INVAGINATIA INVAGINATIA INTESTINALAINTESTINALA

DEFINITIEDEFINITIE-Invaginatia este o forma particulara de ocluzie -Invaginatia este o forma particulara de ocluzie

caracterizata prin telescoparea unui segment caracterizata prin telescoparea unui segment intestinal proximal in cel situat distal ( hernie a intestinal proximal in cel situat distal ( hernie a intestinului in intestin )intestinului in intestin )

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE-Afectiunea se intalneste la toate varstele , dar -Afectiunea se intalneste la toate varstele , dar

mai frecvent la sugar si copilul micmai frecvent la sugar si copilul mic

-Sexul masculin este mai afectat-Sexul masculin este mai afectat

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

1.Invaginatia la sugar1.Invaginatia la sugar

--factorii favorizantifactorii favorizanti ai invaginatiei la sugar sunt ai invaginatiei la sugar sunt reprezentati de reprezentati de

-cresterea anormala a regiunii cecocolice in jurul -cresterea anormala a regiunii cecocolice in jurul varstei devarstei de

4-5 luni in raport cu intestinul subtire4-5 luni in raport cu intestinul subtire

- intarzierea in fixarea cecocolonului drept , fapt - intarzierea in fixarea cecocolonului drept , fapt care iicare ii

confera o mobilitate anormalaconfera o mobilitate anormala

-schimbarea regimului alimentar – trecerea de la -schimbarea regimului alimentar – trecerea de la

alimentatia lactata la cea diversificata care alimentatia lactata la cea diversificata care determina odetermina o

crestere a peristalticii intestinuluicrestere a peristalticii intestinului

-viroze care produc adenopatii mezenterice ce -viroze care produc adenopatii mezenterice ce determinadetermina

tulburari vasomotorii intestinale tulburari vasomotorii intestinale

--factorul determinant este hiperperistaltismulfactorul determinant este hiperperistaltismul – – explicat de Reilly prin alergizarea ganglionilor explicat de Reilly prin alergizarea ganglionilor mezenterici cu toxine bacteriene , virale ; aceste mezenterici cu toxine bacteriene , virale ; aceste reactii alergice determina o adenopatie reactii alergice determina o adenopatie mezenterica tumorala , ulceronecrotica , va creste mezenterica tumorala , ulceronecrotica , va creste peristaltismul intestinal si apar tulburarile peristaltismul intestinal si apar tulburarile vasculare cu transsudat in cavitatea peritonealavasculare cu transsudat in cavitatea peritoneala

2. Invaginatia la copilul mare ( 2-16 ani )2. Invaginatia la copilul mare ( 2-16 ani )

--factorii favorizantifactorii favorizanti sunt reprezentati de diverticulul sunt reprezentati de diverticulul Meckel , tumori benigne intestinale ( polipul Meckel , tumori benigne intestinale ( polipul intestinal ) , tumori maligne intestinale intestinal ) , tumori maligne intestinale (limfoamelor, limfosarcoamelor si melanoamelor), (limfoamelor, limfosarcoamelor si melanoamelor), ghem de ascarizi , tuberculoza intestinala, ghem de ascarizi , tuberculoza intestinala, duplicații intestinale, hamartoamele din sidromul duplicații intestinale, hamartoamele din sidromul Peutz-Jeghers. Peutz-Jeghers.

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA- Din punct de vedere anatomopatologic unei invaginatii i se Din punct de vedere anatomopatologic unei invaginatii i se

descriu descriu -un “cap de invaginatie”-zona de intestin care progreseaza in -un “cap de invaginatie”-zona de intestin care progreseaza in intestinul receptorintestinul receptor -un “inel de invaginatie”-zona din intestinul receptor prin care -un “inel de invaginatie”-zona din intestinul receptor prin care

se face se face progresiunea capului progresiunea capului -Capul si inelul pot fi fixe sau mobile , astfel incat se descriu :-Capul si inelul pot fi fixe sau mobile , astfel incat se descriu : 1.invaginatia prin prolaps1.invaginatia prin prolaps (hernia intraintestinala) la care (hernia intraintestinala) la care

capul este capul este mobil iar inelul este fixmobil iar inelul este fix --invaginatia ileocolicainvaginatia ileocolica –valvula lui Bauhin este inelul fix , iar –valvula lui Bauhin este inelul fix , iar segmentul ileal care progreseaza este capul mobil ; in acest segmentul ileal care progreseaza este capul mobil ; in acest

tip de tip de invaginatie , intestinul impreuna cu mezenterul progreseaza invaginatie , intestinul impreuna cu mezenterul progreseaza

relativ relativ putin si apar tulburari importante vasculare in mezenterul putin si apar tulburari importante vasculare in mezenterul

anseiansei invaginate invaginate

2.invaginatia prin rasturnare2.invaginatia prin rasturnare la care inelul este mobil , iar capul la care inelul este mobil , iar capul este fixeste fix

-invaginatia ileocolica-capul fix este reprezentat de valvula lui -invaginatia ileocolica-capul fix este reprezentat de valvula lui Bauhin Bauhin

progresiunea intestinului se face rapid , tulburarile vasculare sunt progresiunea intestinului se face rapid , tulburarile vasculare sunt reduse si se produc lentreduse si se produc lent 3.invaginatii combinate3.invaginatii combinate -atat prin rasturnare cat si prin prolaps -atat prin rasturnare cat si prin prolapsLeziunile anatomopatologice Leziunile anatomopatologice se instaleaza in timp , astfel icat se se instaleaza in timp , astfel icat se

disting 3 stadii - disting 3 stadii - stadiul de ischemie reversibilastadiul de ischemie reversibila – ansa invaginata de – ansa invaginata de culoare rosie-culoare rosie-

violacee , inel de strangulare marcat , seroasa cu luciu pastrat ,violacee , inel de strangulare marcat , seroasa cu luciu pastrat , transudat serocitrin in ansa si/sau peritoneutransudat serocitrin in ansa si/sau peritoneu - - stadiul de ischemie probabil reversibilastadiul de ischemie probabil reversibila – ansa invaginatade – ansa invaginatade culoare violaceu-negricioasa , inel de strangulare ischemic ,culoare violaceu-negricioasa , inel de strangulare ischemic , albicios ; seroasa cu luciu opac , lichid serocitrin sau hematic inalbicios ; seroasa cu luciu opac , lichid serocitrin sau hematic in ansaansa - - stadiul de ischemie ireversibilastadiul de ischemie ireversibila – ansa invaginata de culoare – ansa invaginata de culoare neagra-verzuie , inel de strangulare sidefiu , seroasa fara neagra-verzuie , inel de strangulare sidefiu , seroasa fara

luciu ,luciu , lichid din ansa si peritoneu negricios , uneori stercorallichid din ansa si peritoneu negricios , uneori stercoral

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

-Fiziopatologic , la nivelul intestinului si al mezenterului invaginat se produc leziuni vasculare cauzate de compresiunea inelului pe ele

-Datorita strangularii , venelor mezenterice comprimate devin turgescente , determina congestie si edem intstinal , se produc astfel sangerari la nivelul mucoasei intestinale ( determinand hemoragiile digestive caracteristice )

-Daca leziunile avanseaza , se poate produce ischemie cu necroza si perforatie intestinala cu peritonita

MANIFESTARILE CLINICEMANIFESTARILE CLINICEA.A. Invaginatia acuta a sugaruluiInvaginatia acuta a sugarului

1.1. SimptomatologieSimptomatologie

- durerea – survine brusc , in plina sanatate , sugarul - durerea – survine brusc , in plina sanatate , sugarul este este

agitat , crizele dureroase survin paroxistic agitat , crizele dureroase survin paroxistic intrerupte de intrerupte de

perioade de acalmie ; sugarul este palid , faciesul perioade de acalmie ; sugarul este palid , faciesul este este

alterat , refuza alimentatia ( semnul biberonului )alterat , refuza alimentatia ( semnul biberonului )

- varsaturile – la inceput alimentare , ulterior capata - varsaturile – la inceput alimentare , ulterior capata

aspect bilios ( in stadiile tardive devin fecaloide ); aspect bilios ( in stadiile tardive devin fecaloide ); sese

adauga oprirea tranzitului dupa cateva oreadauga oprirea tranzitului dupa cateva ore

- sangerarea – apare tardiv sub forma de sange - sangerarea – apare tardiv sub forma de sange proaspatproaspat

sau sange digeratsau sange digerat

2. Examenul clinic al abdomenului2. Examenul clinic al abdomenului

- initial abdomenul este de aspect normal , suplu , - initial abdomenul este de aspect normal , suplu , elastic ,elastic ,

usor sensibil difuz ,mai accentuat periombilicalusor sensibil difuz ,mai accentuat periombilical

- se poate palpa tumora de invaginatie in flancul - se poate palpa tumora de invaginatie in flancul drept , drept ,

mai frcvent subhepaticmai frcvent subhepatic

- fosa iliaca dreapta poate fi goala ( semnul Dance - fosa iliaca dreapta poate fi goala ( semnul Dance ))

- tuseul rectal – pe degetul explorator se poate - tuseul rectal – pe degetul explorator se poate observa observa

sange proaspat sau sange digeratsange proaspat sau sange digerat

3.Evolutie – starea generala se agraveaza , varsaturile 3.Evolutie – starea generala se agraveaza , varsaturile devin fecaloide , faciesul este suferind , abdomenul se devin fecaloide , faciesul este suferind , abdomenul se meteorizeaza , rectoragiile apar spontan ; ulterior se meteorizeaza , rectoragiile apar spontan ; ulterior se instaleaza socul toxicoseptic , decesul survine prin instaleaza socul toxicoseptic , decesul survine prin tulburari mari hidroelectro-litice sau datorita peritonitei tulburari mari hidroelectro-litice sau datorita peritonitei secundara perforatieisecundara perforatiei

B . Invaginatia la copilul mareB . Invaginatia la copilul mare- Se intalneste mai rar , descriindu-se urmatoarele forme clinice :Se intalneste mai rar , descriindu-se urmatoarele forme clinice : a. forma tumorala – copilul acuza dureri de intensitate variabila , a. forma tumorala – copilul acuza dureri de intensitate variabila ,

nunu varsa , nu se opreste tranzitul intestinal varsa , nu se opreste tranzitul intestinal -la examenul abdomenului se poate pune in evidenta tumora -la examenul abdomenului se poate pune in evidenta tumora

dede invaginatie , nedureroasa , mobila , care isi modifica locul siinvaginatie , nedureroasa , mobila , care isi modifica locul si uneori dispare ( tumora fantoma )uneori dispare ( tumora fantoma ) b. forma pseudoapendiculara – copilul acuza dureri in fosa iliacab. forma pseudoapendiculara – copilul acuza dureri in fosa iliaca dreapta sau in flanc , insotite de greturi , varsaturi , dreapta sau in flanc , insotite de greturi , varsaturi ,

afebrilitate ,afebrilitate , de cele mai multe ori tranzitul este prezent ; la palparea foseide cele mai multe ori tranzitul este prezent ; la palparea fosei iliace drepte si a flancului drept se evidentiaza o impastareiliace drepte si a flancului drept se evidentiaza o impastare sensibilasensibila c. forma cronica – tumora este fantoma , poate fi evidentiata si c. forma cronica – tumora este fantoma , poate fi evidentiata si apoi dispare , insotita de dureri de tip colicativ,dar de apoi dispare , insotita de dureri de tip colicativ,dar de

intensitateintensitate redusaredusa d. forma acuta – asemanatoare celei descrise la sugard. forma acuta – asemanatoare celei descrise la sugar

INVESTIGATII PARACLINICEINVESTIGATII PARACLINICE

1.Explorarile imagistice1.Explorarile imagistice a. a. Radiografia abdominala simplaRadiografia abdominala simpla – realizata in – realizata in

ortostatism si in clinostatism ortostatism si in clinostatism evidentiaza imaginile hidroaerice ( in tuburi de evidentiaza imaginile hidroaerice ( in tuburi de

orga – in ocluziile ileonului ; orga – in ocluziile ileonului ; imagini hidroaerice mari in ocluziile colonuluiimagini hidroaerice mari in ocluziile colonului bb. Irigografia. Irigografia – furnizeaza semne nete de invaginatie – furnizeaza semne nete de invaginatie - clisma baritata se efectueaza cu apa calduta in - clisma baritata se efectueaza cu apa calduta in

care se dizolva bariu in concentratie care se dizolva bariu in concentratie de 8-10% , in cantitate de 1-1,5 litri ; presiunea cu de 8-10% , in cantitate de 1-1,5 litri ; presiunea cu

care se introduce nu trebuie sa care se introduce nu trebuie sa fie mare ( pentru a reduce riscul perforatiei fie mare ( pentru a reduce riscul perforatiei

intestinale )intestinale ) - substanta radioopaca se poate opri brusc si apare o - substanta radioopaca se poate opri brusc si apare o

imagine de imagine de amputatieamputatie ; daca ; daca substanta baritata patrunde printre cilindri , din substanta baritata patrunde printre cilindri , din

profil va apare imaginea deprofil va apare imaginea de semilunasemiluna , din fata apare imaginea de , din fata apare imaginea de cocardacocarda

c. ecografia – ofera informatii despre sediul si dimensiunea tumorii de invaginatie-imaginea caracteristică e o imagine ecografică transversală a intestinului ce constă în inele alternative cu ecogenitate diferită, reprezentând peretele intestinal și grăsimea mezenterică din interiorul invaginației - imagine în “cocardă”.

-Imaginea de “pseudorinichi” este evidentă în secțiunile longitudinale și apare ca o supraimpunere de straturi hipo- și hiperecogene.

Se mai pot efectua – tomografia computerizata ( utila in suspiciunea de tumori maligne ), arteriografia mezenterica

2.Examene de laborator – pot pune in evidenta : leucocitoza , modificarea ionogramei (hiponatremie , hiperpotasemie ) , acidoza metabolica

DIAGNOSTICUL DIFERENTIALDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL1.1. Enterocolita dizenteriforma – scaunele sunt mai Enterocolita dizenteriforma – scaunele sunt mai

numeroase , cu mucozitati si sange , reduse numeroase , cu mucozitati si sange , reduse cantitativ ; debutul este mai putin brutal , cantitativ ; debutul este mai putin brutal , durerile mai putin violente , fara periodicitatea durerile mai putin violente , fara periodicitatea din invaginatie ; examenul radiologic si din invaginatie ; examenul radiologic si irigografia stabilesc diagnosticulirigografia stabilesc diagnosticul

2.2. Diverticul Meckel sangerand – sangerarea este Diverticul Meckel sangerand – sangerarea este mai abundenta prin anus , cu aspect de sange mai abundenta prin anus , cu aspect de sange digerat sau sange proaspat ; nu exista semne de digerat sau sange proaspat ; nu exista semne de ocluzie intestinalaocluzie intestinala

3.3. Apendicita acuta – starea de agitatie este mai Apendicita acuta – starea de agitatie este mai redusa , fara perioade de acalmie ; copilul este redusa , fara perioade de acalmie ; copilul este febril , aredureri in fosa iliaca dreapta cu aparare febril , aredureri in fosa iliaca dreapta cu aparare musculara ; scaunele pot fi diareice ; leucocitozamusculara ; scaunele pot fi diareice ; leucocitoza

4.4. Polipoza rectocolica – prin anus se elimina sange Polipoza rectocolica – prin anus se elimina sange relativ proaspat , mai laes dupa defecatie ; relativ proaspat , mai laes dupa defecatie ; lipseste starea de agitatielipseste starea de agitatie

TRATAMENTTRATAMENT1.1.TRATAMENTUL CONSERVATORTRATAMENTUL CONSERVATORA. Dezinvaginarea prin clisma baritata –se face in anumite A. Dezinvaginarea prin clisma baritata –se face in anumite

conditii : conditii : - intervalul de timp de la debut la efectuarea - intervalul de timp de la debut la efectuarea

tratamentului sa tratamentului sa fie sub 24 orefie sub 24 ore - sa fie facuta de medic radiolog cu experienta- sa fie facuta de medic radiolog cu experienta - sa nu se faca cu mare presiune prin ridicarea - sa nu se faca cu mare presiune prin ridicarea

irigatorului cu irigatorului cu substanta de contrast mai mult de 1,5 m deasupra substanta de contrast mai mult de 1,5 m deasupra

mesei mesei radiologiceradiologice - sa nu se insiste manual prin exercitarea de presiune - sa nu se insiste manual prin exercitarea de presiune

mare pe mare pe colon , pentru a favoriza avansarea bariului pe colon , pentru a favoriza avansarea bariului pe

cadrul coliccadrul colic- Consideram ca dezinvaginarea s-a produs in momentul in care - Consideram ca dezinvaginarea s-a produs in momentul in care

apare conturul cecului si bariul injecteaza ultima ansa ileala apare conturul cecului si bariul injecteaza ultima ansa ileala - Invaginatia ileoileala nu poate fi tratata prin clisma baritata Invaginatia ileoileala nu poate fi tratata prin clisma baritata

deoarece bariul nu ajunge cu presiune pana acolodeoarece bariul nu ajunge cu presiune pana acolo

B. Dezinvaginarea prin insuflare cu aer -ee insuflă aer în rect cu o presiune maximă de 80 mm Hg pentru sugari și 110-120 mm Hg la copiii mai mari. În locul aerului poate fi utilizat CO2. Reducerea cu aer durează mai puțin și are o rată de succes mai mare decât reducerea hidrostatică

2. 2. TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICALa. Pregatirea preoperatoriea. Pregatirea preoperatorie - se incearca corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice- se incearca corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice - se monteaza sonda nazogastrica , sonda uretrovezicala- se monteaza sonda nazogastrica , sonda uretrovezicala-aceasta pregatire preoperatorie nu trebuie sa depaseasca 2-3 ore-aceasta pregatire preoperatorie nu trebuie sa depaseasca 2-3 oreb. Interventia chirurgicalab. Interventia chirurgicala 1) dezinvaginarea manuala – prin manevra de stoarcere1) dezinvaginarea manuala – prin manevra de stoarcere 2) rezectie intestinala cu anastomoza terminoterminala in 2) rezectie intestinala cu anastomoza terminoterminala in

cazul in cazul in care ansa este devitalizatacare ansa este devitalizata 3) ileostomie sau colostomie – in cazurile in care 3) ileostomie sau colostomie – in cazurile in care

invaginatia esteinvaginatia este veche si copilul se aflamin stare foarte gravaveche si copilul se aflamin stare foarte grava- Dupa manevra de dezinvaginare manuala – ansele se acopera cu - Dupa manevra de dezinvaginare manuala – ansele se acopera cu

comprese umede cu ser fiziologic caldut , se infiltreaza comprese umede cu ser fiziologic caldut , se infiltreaza mezenterul cu solutie de xilina 1% si in functie de aspectul mezenterul cu solutie de xilina 1% si in functie de aspectul anselor intestinale se adopta in continuare conduita anselor intestinale se adopta in continuare conduita terapeuticaterapeutica

- In postoperator se continua reechilibrarea hidroelectrolitica , - In postoperator se continua reechilibrarea hidroelectrolitica , aspiratia gastrica , antibioterapieaspiratia gastrica , antibioterapie

- Prognosticul este strans legat de cauza care a determinat - Prognosticul este strans legat de cauza care a determinat producerea invaginatieiproducerea invaginatiei