CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN AL PARTO

FISIOLÓGICO

LETICIA PICO DE LAS HERASMatrona (Enfermera especialista en Obstetricia y

Ginecología) y Psicóloga

TÉCNICA DEL PROYECTO FUDEN EN LA UNIDAD DE ENFERMERÍA

SAN SALVADOR - EL SALVADOR, 2011

Hacer el bien es como vestir al alma de fiesta. Y en todos los casos, es más bendecido quién da que quién recibe. Así pues, nuestra salud se basa

también en el bienestar de los demás."

Stella Maris Maruso

ÍNDICE DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN ………………………………………………………..…………………4

OBJETIVOS………………………………………………………………………………...5

GLOSARIO………………………………………………………………………………….6

CONCEPTO PARTO FISIOLÓGICO O NORMAL……………………………………..7

ETAPAS DEL PARTO: FISIOLOGÍA Y CUIDADOS DE ENFERMERERÍA……….8-

PRIMERA FASE DEL PARTO O PERIODO DE DILATACIÓN………………..11-33

- FISIOLOGÍA DE LA PRIMERA ETAPA DEL PARTO……………...……..11-14- CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL PERIODO DE

DILATACIÓN…………………………………………………………………..14-33o Valoración inicial de enfermería, exploración de la mujer y del feto en el

ingreso de parto…………………………………………………………...15-18 Anamnesis Medición de signos vitales Exploración abdominal

- Altura uterina- Maniobras de Leopold- Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y de la

dinámica uterina- Exploración genital

Valoración del riesgo y del Ingreso

o Cuidados de enfermería encaminados a satisfacer las necesidades físicas y emocionales de la mujer durante el periodo de dilatación…18-21

o Seguimiento de la progresión de la dilatación…………………………21-31 Posición y movimientos durante la fase de dilatación, Exploración vaginal, Monitorización de la FCF Monitorización de la Actividad uterina, Control de constantes vitales Rotura de la bolsa amniótica: amniorrexis espontánea y electiva Estimulación de oxitocina

o Registro de la evolución del parto: Partograma…………….………….31-33

SEGUNDA FASE DEL PARTO O PERIODO EXPULSIVO…………………….34-44

- FISIOLOGÍA DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PARTO……………………34-37- CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO.37-44

o La preparación…………………………………..……………………………38o La posición……………………………………..……………………………..39o Asistencia al parto espontáneo…………………………………………40-43

Control de la progresión del periodo de expulsión Los pujos La protección del periné Extracción de la cabeza Salida de los hombros Desgarros perineales y episiotomía.

TERCERA FASE DEL PARTO O PERIODO DE ALUMBRAMIENTO…………..…….45-49

- FISIOLOGÍA DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO………………………..45- CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL PERIODO DE

ALUMBRAMIENTO…………………………………………………………...46-48

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………50-52

ANEXOS : LISTA DE TABLAS, FIGURAS Y ANEXOS

- LISTA DE TABLAS:

Tabla I: Diagnostico del periodo y la fase del trabajo del parto.Tabla II: Duración de cada etapa del parto.Tabla III: Duración de la primera fase del parto.Tabla IV: Características diferenciales de las contracciones del verdadero y falso trabajo departo. Tabla v: Signos vitales a revisar durante la primera etapa del parto.Tabla VI: Resumen de los cuidados de Enfermería durante el periodo de dilatación. Tabla VII: Resumen cuidados de enfermería durante el período expulsivoTabla VIII: Resumen intervenciones de enfermería en el alumbramiento

- LISTA DE IMÁGENES:

Imagen I. Etapas del Parto.Imagen II: Borramiento y dilatación cervical.Imagen III: Esquema de la altura uterina durante la gestación. Imagen IV: Maniobras de Leopold.Imagen V: Planos de Hodge.Imagen VI: Posición occípito anterior u occípito púbica.Imagen VII: Rotación de la cabeza fetal.Imagen VIII: Técnica de palpación abdominal.Imagen IX: Rombo de MichaelisImagen X: Partograma modificado según la OMS.Imagen XI: DescensoImagen XII: FlexiónImagen XIII: Rotación internaImagen XIV: ExtensiónImagen XV: Rotación externa Imagen XVI: Mecanismo del partoImagen XVII: Parto en cuclillasImagen XVIII: Salida de los hombros.Imagen XIX: Tipos de episiotomía.

- ANEXOS:…………………………………………………………………………..53-61

Anexo I: Riesgo obstétrico……………………………..…………………………………………..53Anexo II: Historia Clínica de embarazo…………………………………………………………...54Anexo III: Posiciones que puede adoptar la mujer durante el período de dilatación…….55-58Anexo IV: Partograma………………………………………………………………………………59Anexo V: Ventajas y posiciones que puede adoptar la mujer durante el expulsivo……..60-61

INTRODUCCIÓNLa situación de Salud Sexual y Salud Reproductiva en El Salvador se caracteriza por

altas tasas de mobimortalidad materna, perinatal e infantil. Como sabemos, la mortalidad materna es un problema enraizado en la pobreza extrema y la exclusión social femenina, unido a un abordaje inadecuado de los riesgos reproductivos y al incumplimiento de los derechos sexuales. Así mismo, es importante recordar que estas muertes afectan el núcleo de la familia, no solo por la muerte de la madre sino también porque se aumenta en un 50% la probabilidad de que sus hijos menores de cinco años fallezcan después de ellas.

En respuesta a esta situación, el presente documento nace en el marco de un proyecto de cooperación entre FUDEN y ANES, con la pretensión de ser una guía técnica encaminada a responder las necesidades formativas del personal de enfermería en la atención integral de la embarazada y su acompañante en el momento del parto.

Esperamos que el manual pueda ser una herramienta de trabajo que permita incidir en el cumplimiento del quinto Objetivo del Milenio. La Declaración del Milenio (ODM) es uno de los compromisos asumidos por el Estado salvadoreño para mejorar la calidad de vida de las mujeres y disminuir los casos de morbimortalidad materna perineonatal.

Consideramos que para intentar alcanzar este objetivo, toda mujer debe ser atendida por personal con conocimiento técnico-científico actualizado y orientado a ofrecer servicios de calidad con atención humanizada. En este sentido, el texto defiende el derecho que tienen toda mujer y su familia a ser informados y respetados en la toma de decisiones que ayuden a dar respuestas a sus necesidades, garantizando su protagonismo durante la atención de su propio parto.

Durante los últimos tiempos se está produciendo en El Salvador un cambio conceptual en la asistencia al parto. Este cambio tiene como eje fundamental la institucionalización del parto. Es indudable que la atención hospitalaria del parto está permitiendo que el nacimiento sea un proceso más seguro. Sin embargo, somos conscientes de que este hecho también está trayendo consigo un abanico de prácticas ideadas para iniciar, acelerar y adaptar el proceso fisiológico del parto a la rutina hospitalaria. Este documento trata de describir, a la luz de la evidencia científica, los cuidados del personal de enfermería ante una evolución normal del parto (El tratamiento de partos fuera de la normalidad no es el propósito de este texto.)

Basándonos en la premisa de que “en el parto normal debe existir una razón válida para interferir con el proceso natural”, el objetivo de los cuidados de enfermería expuestos a continuación, tratan de lograr el mayor bienestar materno y fetal, con el menor nivel posible de intervención. De esta forma y para garantizar una atención preventiva y oportuna, se han priorizado las necesidades biológicas, psicológicas y sociales de las mujeres. Consideramos este modo de atención como la vía única para reducir no sólo los niveles de mortalidad sino también de morbilidad materna y perinatal, que como ya mencionamos, están mermando el desarrollo del pueblo salvadoreño.

OBJETIVOS EN EL CUIDADO DEL PARTO FISIOLÓGICO

GENERALES

Fortalecer los conocimientos, habilidades y destrezas del personal de enfermería atención al parto normal con calidad y calidez.

Fomentar la habilidad de observación y respeto por la fisiología en la atención hospitalaria al parto normal, evitando toda intervención innecesaria y perjudicial.

Empoderar al personal de enfermería como futuras facilitadoras, convirtiéndolas en los agentes educativos de referencia para su comunidad.

ESPECÍFICOS

Definir el concepto de parto fisiológico o normal.

Describir los procesos fisiológicos que ocurren en el trabajo de parto.

Describir el proceso de valoración e intervención de enfermería en el proceso del parto, promoviendo el uso de prácticas clínicas basadas en evidencias clínicas.

Establecer líneas básicas para una atención integral y humana a la embarazada y su familia, de tal manera que al sentirse protagonistas y responsables, vivan el parto como acontecimiento único y satisfactorio.

Identificar y manejar oportunamente las eventuales complicaciones que surjan en el proceso.

Proporcionar el mayor bienestar físico y emocional para la madre y el recién nacido, sin renunciar a las posibilidades de control y rapidez de actuación que se ofrecen en la atención hospitalaria del parto

Fomentar el desarrollo de investigaciones orientadas a mejorar los modelos de provisión de servicios para la atención a la mujer.

Promover la interacción precoz y la formación del vínculo de los padres con su hijo/a.

GLOSARIO:ANAMNESIS: Información proporcionada por el propio paciente al médico durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar datos personales y familiares en la historia clínica del paciente.

AMNIORREXIS: Rotura de las membranas. Es lo que habitualmente llamamos «rotura de bolsa» o «romper aguas». Puede suceder de forma espontánea o provocada por el personal sanitario.

BORRAMIENTO DEL CÉRVIX: Fenómeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcanzar las condiciones del inicio del parto (3-4 cm, centrado y blando).

DILATACIÓN: Grado de apertura del orificio cervical, pasando de estar cerrado hasta alcanzar los 10 cm.

DISTRÉS FETAL: Sinónimo de sufrimiento fetal agudo (SFA). Se refieren al estado que altera la fisiología fetal, generalmente causado por un déficit de oxígeno, antes o durante el parto, poniendo en riesgo la vida del feto. Se asocia a situaciones de insuficiencia en la circulación útero-placentaria, compresión del cordón umbilical y complicaciones fetales como la sepsis o las hemorragias.

FCF: Frecuencia Cardíaca Fetal. Número de latidos del corazón fetal en un minuto, oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.

HIPERDINAMIA: Contracciones del útero excesivamente intensas.

OXITOCINA: Hormona relacionada con los patrones sexuales y con la conducta maternal. Durante el parto permite la contractibilidad uterina. Posteriormente favorece el enamoramiento entre la madre y el hijo.

PARTOGRAMA: Herramienta de trabajo que permite realizar una adecuada evolución del trabajo de parto y reducir el número de intervenciones, así como registrar todos los datos que pueden ser de interés en la evolución del proceso.

PRESENTACIÓN FETAL: Polo fetal que se encuentra en contacto con la pelvis materna.

PRÓDROMOS: Deriva del griego “pródrmow”, que significa el predecesor de un evento. En medicina, un pródromo se refiere a los signos y síntomas que preceden a las manifestaciones agudas, en este caso, al parto. Se caracterizan porque la gestante comienza a sentir contracciones o molestias que aún no son regulares y el cuello del útero no tiene modificaciones o no llega a los definidos para el trabajo de parto, (cuello borrado y 3-4 cm. de dilatación).

VDRL: En inglés, Venereal Disease Research Laboratory. Prueba serológica para la detección de la sífilis. Mide los anticuerpos que pueden ser producidos por el Treponema

pallidum, la bacteria causante de esta enfermedad. Un VDRL positivo puede sugerirnos pero no afirmarnos el diagnóstico de sífilis, por lo que debe evaluarse en combinación con la historia clínica del sujeto y sus antecedentes epidemiológicos

CONCEPTO DE PARTO FISIOLÓGICO O NORMAL

Según la OMS, se define el Parto Normal como el trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo1 durante la gestación, que se inicia de forma espontánea, en presentación cefálica, entre la 37ª-42ª semana y que tras una evolución fisiológica de la dilatación y el parto, termina con el nacimiento de un recién nacido normal que se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. El alumbramiento y el puerperio inmediato deben, igualmente, evolucionar de forma fisiológica.

Al mismo tiempo, el parto constituye una vivencia única en la vida de la mujer y la pareja. Por eso, la atención hospitalaria debe garantizar las condiciones asistenciales, posturales o ambientales que sean respetuosas con el proceso fisiológico del parto y los deseos de la mujer, a la par que permitan realizar una vigilancia exhaustiva del estado materno y fetal.

Se considera el parto normal como el único tipo de parto que es susceptible de ser atendido con el máximo respeto a la fisiología del mismo, realizando, por tanto, el menor número posible de procedimientos invasivos. Sin embargo, como el parto y alumbramiento de muchas gestantes catalogadas como de alto riesgo tienen un curso normal, numerosas recomendaciones de este documento pueden ser aplicadas al cuidado de estas mujeres.

Consideremos factores de riesgo a las edades extremas en la mujer, la paridad, enfermedades añadidas, la falta de educación (analfabetismo o baja escolaridad), mitos perjudiciales arraigados en la cultural, bajo nivel económico,… (Para una descripción más detallada consultar el ANEXO I)

1

? Generalmente entre un 70 a 80 % de todas las gestantes se pueden considerar como de “bajo riesgo” al comienzo del parto. (OMS, Ginebra 1996)

IMPORTANTE: Una gestante que se supone tendrá un parto normal por considerarse de” bajo riesgo”,

cuando comienza el parto puede en cualquier momento tener un parto complicado. Por otra parte, muchas gestantes catalogadas de “alto riesgo” tienen un parto y alumbramiento exento de complicaciones. Por tanto, podemos considerar la atención al parto bajo el concepto general de que el nacimiento es un proceso fisiológico, en el que sólo se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad.

Un diagnóstico incorrecto del trabajo de parto puede conducir a estados de ansiedad e intervenciones innecesarias.

La evaluación de los riesgos NO debemos percibirla como una medida única y estática, sino que es un procedimiento CONTINUO durante todo el embarazo y el parto. En cualquier momento pueden aparecer complicaciones que requieran de una atención especializada.

ETAPAS DEL PARTOEl parto es un fenómeno dinámico en el tiempo, pero por motivos estrictamente

descriptivos se considera subdividido en tres periodos (en algunos manuales se añade una cuarta etapa referida al post alumbramiento).

Debemos considerar que existen tantos tipos de partos como mujeres que dan a luz. Por ello, lejos de someter el proceso de parto a rígidos estándares, debemos considerar siempre que los tiempos que se establecen en cada una de las etapas como una mera orientación.

Primera Etapa del Parto o Período de Dilatación: Esta etapa comienza con el inicio del parto y termina con la dilatación completa. Consta de dos fases: fase latente y activa

Segunda Etapa del Parto o Período de Expulsivo: Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.

Tercera Etapa del Parto o Período del Alumbramiento: Lapso que media entre el nacimiento del recién nacido (RN) y la expulsión de la placenta.

IMAGEN I

IMAGEN 1. Etapas del Parto. Fuente: http://sacaleches.net/etapas-del-parto/ 6 Mayo 2011.

Los signos preliminares del parto pueden ser:

Contracciones irregulares: Pueden durar poco rato o continuar durante horas antes de desaparecer o convertirse en las contracciones de parto.

Expulsión del tapón mucoso: Flujo vaginal viscoso, a veces sanguinolento.

Pérdida de líquido amniótico por la vagina. Provocada por una pequeña rotura de las membranas.

Inicio del borramiento y ablandamiento del cérvix, especialmente en multíparas.

Este conjunto de signos y síntomas se consideran pródromos y tienen lugar días antes de la aparición del trabajo de parto. Los pródromos no se consideran verdadero trabajo de parto.

Consideramos que una mujer está de parto cuando presenta contracciones uterinas regulares que provocan la dilatación progresiva del cuello uterino.Es decir, se cumplen estas tres condiciones:

Hay actividad uterina regular, 2 o más contracciones en 10 minutos. El cuello uterino presenta signos de maduración (ablandamiento y

borramiento). Se ha iniciado la dilatación cervical.

Para finalizar esta breve introducción, presentamos una tabla orientativa sobre el diagnóstico de cada etapa del parto (Tabla I), así como de la duración de cada etapa (Tabla II)

TABLA IDiagnostico del periodo y la fase del trabajo del parto

Signos y Síntomas Periodo Fase

Cuello uterino no dilatado Falso trabajo de parto PródromosCuello uterino dilatado menos de 4 cm. Primer Estadio del Parto LatenteCuello uterino dilatado 4-9 cm. Tasa de dilatación 1cm./hComienzo descenso cabeza fetal

Primer Estadio del Parto Activa

Cuello uterino dilatado (10 cm.)Continua el descenso fetalNo hay deseos de empujar

Segundo Estadio del Parto Temprana (no expulsiva)

Cuello uterino dilatado (10 cm.)La parte fetal que presenta llega al suelo de la pelvisLa mujer tiene deseos de empujar

Segundo Estadio del Parto Avanzada (expulsiva)

* El tercer periodo del parto comienza con el parto del bebé y termina con la expulsión de la placenta

Tabla I: Diagnostico del periodo y la fase del trabajo del parto. Fuente: Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para matronas y médicos. 2002.

TABLA II

Tabla II. Duración de cada etapa del parto. Fuente: SEGO. Fundamentos de Obstetricia. Madrid, 2007.