interzis cretinilor !!! PSIHOPATOLOGIA ŞI PSIHOTERAPIA.rtf

Embed Size (px)

DESCRIPTION

big brother

Citation preview

PSIHOPATOLOGIA I PSIHOTERAPIA COPILULUI I ADOLESCENTULUICurs 1Fondul de timp:n56 ore de cursn28 ore de seminarObiective:1INFORMATIONALE : nfamiliarizarea cu simptomele tulburarilor psihice la copilncunoasterea modalitatilor de diagnosticare clinica a tulburarilor psihice la copilncunoaterea modalitatilor de analiza a eficientei psihoterapiei la copilnfamiliarizarea cu principalete curente si orientari psihoterapeutice in terapia copilului si adolescentului2OPERATIONALE : nformarea unor capacitati de diagnostic clinic al tulburarilor psihice la copilnformarea unor deprinderi de intervenie psihoterapeutic primar Teme:1.Psihogeniile la copil: reaciile nevrotice, nevrozele copilriei, tulburrile anxioase ale copilriei. Modaliti de abordare a cazurilor cu tulburri psihogene. 2.Devierile comportamentale la copil. Clasificarea tulburrilor de comportament. Tulburarea de conduit i opoziionismul provocator. Hiperactivitatea cu deficit de atenie. Modaliti de abordare a copiilor cu devieri comportamentale. 3.Psihozele la copil. Depresia n copilrie. Schizofrenia infantil. Modaliti de abordare a cazurilor de tulburri psihotice la copil. 4.Metodologia de diagnosticare clinic a copiilor cu tulburri psihice: anamneza. interviul clinic, scalele de evaluare cu ancore comportamentale, examenul fizic, neurologic i biochimic, examenul psihofiziologic, examenul psihologic 5. Eficiena psihoterapiei la copil: paradigma evidence-based, cercetarea procesului terapeutic, aliana terapeutic n psihoterapia copilului 6. Psihoterapiile cognitiv-comportamentale n tratamentul copiilor cu tulburri psihice: psihoterapiile comportamentale, tehnicile de relaxare, psihoterapiile cognitive. 7. Psihoterapiile psihodinamice n tratamentul copiilor cu tulburri psihice 8. Psihoterapiile experieniale n tratamentul copiilor cu tulburri psihice: Tehnici gestalt utilizabile n psihoterapia copiilor (desenul, exerciii de creare a unor lucruri, povestirile, poeziile, ppuile, experiena senzorial, dramaterapia). tehnici metaforice utilizabile n psihoterapia copilului (utilizarea ericksonian n terapia copilului, cele trei nivele ale comunicrii). Jocul n psihoterapia copilului.9. Psihoterapia familiei cu copilul Modul de notare:150% - Examen final scris220% - Activitatea la seminar310% - Proiect: prezentarea lucrrilor de laborator410% - Prezena la curs i seminar510% - Test de evaluare n sptmna a 8-aCondiii ale intrrii n examen1Prezena la minim 80% dintre cursuri i seminarii2Prezena la testul de evaluare din saptamana a 8-aBibliografie obligatorie:1Geanina Cucu-Ciuhan, Psihologia colarului mic: dezvoltare normal, psihopatologie i psihoterapie, Editura SYLVI Bucureti, 2000, (ISBN: 973-9488-44-7).2Geanina Cucu-Ciuhan, Psihoterapia copilului hiperactiv: o abordare experienial, Editura SYLVI Bucureti, 2001, (ISBN: 973-9488-93-5). 3Geanina Cucu-Ciuhan, Sorina Doina Trofin, Educarea copilului cu devieri comportamentale, Editura SYLVI Bucureti, 2003, (ISBN: 973-628-051-9).4Iolanda Mitrofan, Psihopatologia, consilierea i psihoterapia copilului, Editura SPER, Bucureti, 2001, (ISBN: 973-99221-9-8). 5Iolanda Mitrofan, Cursa cu obstacole a dezvoltrii umane, Editura Polirom, 2003, (ISBN: 973-681-440-8).6American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition), Washington, D.C. Author. Clasificarea tulburrilor psihice la copil:1.Psihogeniile2.Devierile comportamentale3.Tulburrile de dezvoltare 4.PsihozeleDSM1American Psychiatric Association1. Psihogeniile1.Reaciile nevrotice 2.Nevrozele 3.Tulburrile anxioase 2. Devierile comportamentale1.Tulburarea de conduit2.Opoziionismul provocator3.Hiperactivitatea cu deficit de atenie 3. Tulburrile de dezvoltare 1.Retardarea mintal2.Tulburrile de dezvoltare de tip pervaziv: tulburarea autist3.Tulburrile de dezvoltare specifice:1.Tulburrile aptitudinilor colare discalculia, disgrafia, dislexia2.Tulburrile de limbaj i vorbire: tulburarea de dezvoltare a articulrii (dislalia de dezvoltare), tulburarea de dezvoltare a limbajului expresiv (disfazia expresiv de dezvoltare), tulburarea de dezvoltare a limbajului receptiv (disfazia receptiv de dezvoltare)4. Psihozele1.Depresia2.Schizofrenia infantilREACIILE NEVROTICE- PSIHOGENII-Caracterizare general1Aceste tulburri psihice se apropie foarte mult de nevroze la vrsta copilriei i adesea se confund cu ele prin faptul c ambele categorii sunt n ultim instan tot reacii patologice declanate psihogen. 2Strile reactive sunt acele tablouri de suferin psihic care urmeaz imediat unei traume psihice de intensitate mare i de durat scurt. 3Prin traum psihic nelegem orice situaie ocant i cu adnci rezonane negative pe plan afectiv pe care copilul o triete acas, la coal sau n grupul de prieteni. Nevroza1Nevroza este o reacie psihogen la o stare de conflictualitate psihic, n care conflictul este de intensitate mic sau medie i de durat lung. 2Acest conflict perturb echilibrul cortico-diencefalic i ca expresie a acestei perturbri apar tulburrile neuro-vegetative (trite ca boli organice) i o scdere a randamentului i posibilitilor generale.Caracteristicile principale ale reaciilor psihogene sunt:1au o durat scurt; 2au un prognostic mai bun dect nevrozele - adic ansele de recuperare complet i fr urmri n activitatea viitoare a copilului sunt mari; 3nu presupun neaprat existena i a unor factori favorizani, deci este suficient doar situaia traumatizant n sine pentru a declana reacia; 4de obicei trauma psihic este att de mare, nct oblig copilul s treac la un stereotip nou de via; 5legtura dintre traum i reacie (cauz-efect) este imediat, cu alte cuvinte, copilul reacionnd patologic la foarte scurt timp dup producerea evenimentului traumatizant. Reacia1Este un rspuns patologic al copilului ale crui capaciti de adaptare sunt depite din cauza vitezei, intensitii i caracterului neateptat al traumei. 2Este un rspuns paradoxal, disproporionat, din cauza perturbrii brute a dinamicii activitii nervoase superioare. 3Reaciile sunt cu att mai frecvente cu ct vrsta copilului este mai mic datorit structurilor insuficient dezvoltate. 4Cu ct copilul este mai mic, rezistena lui la traume este mai sczut, capacitatea de generalizare este mai mare, iar reacia va avea un caracter mai primitiv. 1Trauma care declaneaz astfel de reacii este de obicei de intensitate foarte mare, producnd modificri de contiin, motorii i vegetative.2Mecanismul patogenetic prin care se produc aceste reacii este unul de scurtcircuitare, rspunsul fiind paradoxal sau ultraparadoxal la starea de conflictualitate.Clasificare1Reaciile psihogene se mpart n dou categorii dup tabloul lor clinic:nReacii acute:nDe ocnDe subocnReacii subacute: nReacia depresivnReacia paranoidnReacia pseudocatatonicnForma de protest1. Reaciile acute1Sunt mai frecvente la copiii mici, precolari, datorit imaturitii funciilor corticale. 2Ele pot aprea ns i la copii de vrst colar mic, mai frecvent la oligofreni, deoarece acetia au o cu capacitate de deliberare slab i cu tendine marcate spre reacii primitive. 3La baza prezenei reaciilor acute la copiii mici i oligofrenii de vrst colar st incapacitatea lor de a delibera, de a aprecia valoric semnificaia traumei. 4Intensitatea acestei reacii este foarte mare, lsnd impresia: fie unei mori aparente n formele inhibitorii, fie manifestndu-se cu agitaie psihomotorie mare n formele de excitaie. Clasificare1Dup gravitate avem reacii acute: nde oc nde suboc. 2Acestea se deosebesc doar prin vitezele de instalare i prin intensitatea simptomelor. 3n ambele cazuri apare o dereglare cortico-visceral grav i o perturbare a mecanismelor centrale de reglare. 1Ambele forme pot evolua n dou moduri: ncu proeminena proceselor de excitaie, manifestndu-se cu agitaie psihomotorie i avnd un aspect de panicncu proeminena proceselor de inhibiie, n acest caz lsnd impresia de moarte aparent.2Durata unei reacii acute psihogene este de cteva zile.Evoluia reaciilor nevrotice1n evoluia reaciilor acute psihogene se pot descrie trei fazeFaza I:1Are cu o durat de la cteva ore la cteva zile. 2n aceast faz se produce o dereglare profund a activitii psihice. Apare disoluia contiinei, care poate merge pn la obnubilare, pn la pierderea complet a sa. 3Datorit suprasolicitrii emoionale la care a fost supus copilul se dezvolt o stare, de anxietate, de team fr obiect, pe fondul creia apar accesele de panic. 4Copilul prezint tulburri de somn profunde. 5Apar iluzii, halucinaii i idei delirante nestabile. 1Acest tablou psihic este nsoit de tulburri motorii: fie excitaie la copii mari, fie inhibiie la copii mici. 2Alterarea strii psihice este nsoit i de o serie de tulburri psihisomatice: tulburri senzoriale (vz, auz), tulburri de reglare viscero-vegetative (tahicardie pronunat, tensiune arterial crescut, transpiraii, diurez, vrsturi, febr) i tulburri de vorbire (care mpreun cu cele de contiina fac imposibil contactul cu copilul). Faza a II-a:1ncepe atunci cnd organismul i-a recptat echilibrul viscero-vegetativ n mare, tulburarea de conduit a trecut i starea general s-a mbuntit. 2Copilul este acum ntr-o permanent stare de tristee, este astenic i acuz dureri de cap (cefalee) i nelinite interioar. 3i scade foarte mult randamentul intelectual, capacitatea de memorare i capacitatea de concentrare a ateniei. 4Prin cap i trec tot felul de idei cu caracter depresiv, adesea de suicid. 1La unii copii, pe fondul acestei stri depresive apar tulburri de comportament: grosolnii, impulsivitate, iritabilitate, tendine la vagabondaj. Acestea ns au un caracter trector i nu au semnificaia alterrii personalitii copilului. 2Durata acestei faze este mai mare dect cea a primei faze. 3Copiii devin receptivi (reactivi) la propria lor suferin. 4Ei pot trece ntr-o stare de conflict care s stea la baza organizrii unui tablou nevrotic ulterior.Faza a III-a:1Este faza de covalescen. 2Acum are loc un proces de vindecare progresiv. 3Copilul continu s fie astenic, ns fr elemente depresive. 4Este nc labil pe plan emoional i foarte iritabil. 5Caracteristic acestei faze este apariia unor semne cu caracter nevrotic: pavor nocturn, ticuri, enurez i balbism. 6Abia acum personalitatea copilului ncepe s participe activ la situaie, s o triasc contient. Din aceast cauz este posibil ca unii copii s rmn cu anumite sechele n organizarea ulterioar a personalitii. 2. Reaciile subacute1Sunt caracteristice copiilor mai mari i cu organizare psihic mai bun. 2Traumele care proveoc acest tip de reacii sunt de intensitate i vitez mai redus. 3O alt caracteristic important este aceea c nu se altereaz starea de coniin a copilului. 4Se cunosc patru forme ale reaciilor nevrotice subacute ce se pot manifesta ntre 6 i 10 ani.Forme:1Reacia depresiv2Reacia paranoid3Reacia pseudocatatonic4Reacia de protest1. Reacia depresiv1Seamn cu nevroza depresiv, dar intensitatea simptomelor este mai mare i pericolul suicidului este mai prezent. Tulburarea se manifest prin:1tulburri de afectivitate (tristee de mare intensitate, pregnant exprimat n expresia feei i n activitatea general a copilului: mimica redus, faa palid, ochii umezi gata permanent de plns, glasul stins, micri ncetinite), 2copilul adopt o atitudine de izolare, devine necomunicativ, 3are idei delirante cu caracter depresiv (fie de devalorizare a propriei persoane, fie de suicid), 4are tulburri de somn i vise cu caracter terifiant, chiar refuz s mnnce (anorexie), fapt ce duce la alterarea strii generale i la scderea randamentului intelectual, 5acuz dureri de cap (cefalee) i constipaie. 6Uneori intensitatea tririi dureroase i a anxietii este att de mare nct poate aprea un comportament de demisie (nu mai vrea s triasc). 2. Reacia paranoid1Pentru apariia acestui tip de reacie este necesar, pe lng trauma psihic, i prezenta unor particulariti constituionale de tip paranoid, care permit trecerea mai uoar la nelegerea greit a realitii. Personalitatea paranoid se caracterizeaz prin:1sensibilitate exagerat, 2suspiciune i nencredere, fapt ce o determin s presupun c adevrul se ascunde dincolo de vorbele interlocutorului, dincolo de faptele care i se nfieaz; 3aspectele aparent ntmpltoare sunt corelate ntr-un sistem i sunt argumentate adeseori ntr-o manier plauzibil. Mecanismul de formare1n ceea ce privete mecanismul prin care se formeaz acest caracter interpretativ, prerile sunt mprite. 2Astfel, unii autori consider c el se poate forma n timp sub aciunea unor situaii stresante de durat care genereaz o permanent stare de team. 3Aceste situaii stresante pun copilul ntr-o permanent stare de ateptare anxioas. 4n antecedentele acestor copii de cele mai multe ori se remarc prezena unor aciuni nedrepte ndreptate asupra lor. 5Aceti copii au n general o sugestibilitete crescut. 1Ali autori susin c insomnia de durat poate fi o cauz a formrii unei personaliti premorbide de tip paranoiac. 2Astfel, insomnia duce la epuizarea sistemului nervos central i implicit la amplificarea anxietii. 3Drept urmare, are loc o scdere a capacitii de integrare i corecie i apare prelucrarea paranoid a realitii. Reacia de tip paranoid are urmtoarea evoluie:1ncepe cu o alterare acut a strii generale, nsoit de elemente confuzive; 2se modific comportamentul fa de coal i familie; 3copilul se retrage din viaa obinuita; 4i scade randamentul colar; 5apare o inversare afectiv fa de prini i prieteni; 6devine bnuitor i interpretativ (ideile de acest tip fiind ntrite de tulburrile de percepie iluzorii); 7nu vede n jurul su dect dumani care coalizeaz n urmrirea lui. 8Tulburarea apare la copiii mai mari. 9Durata este mai mare dect la forma depresiv. 3. Reacia pseudocatatonic1Este o form mai rar, ea aprnd n special la copiii mai mari i la oligofreni. 2Tulburarea se instaleaz lent, dar n cteva zile ajunge la intensitatea unui tablou catatonic (se instaleaz greu fa de alte tulburri catatonice de origine toxi-infecioas sau schizofrenic). 3Apar pusee de hipertimie i elemente delirante, care duc la alterarea strii generale. 4Copilul manifest o anxietate constituional. 5De obicei copilul a avut o reacie anxioas n antecedente. 6Durata reaciei este mai mare dect cea a formelor anterioare i copilul necesit asisten medical intens.4. Reacia de protest1Se manifest printr-o alterare comportamental brusc ce mbrac caracterul unui protest fa de situaie. 2Copilul are atitudini deliberate de opoziie. 3Tulburarea se manifest ca reacie la o situaie traumatizant. 4naintea traumei copilul nu a manifestat tulburri de comportament. 5Protestul copilului ia forma unor crize de furie cu tendine agresive, el i poate abandona obligaiilor colare i poate recurge chiar la vagabondaj, furt, consum de alcool, etc.Nevrozele copilriei Curs 2Persoana care sufer de nevroz manifest lips de energie i elan, triete o permanent stare de nelinite interioar, nesiguran a memoriei, incapacitate de concentrare a ateniei, insomnie i un disconfort general pe plan biologic. NevrozaNevroza este o reacie psihogen la o stare de conflictualitate psihic, n care conflictul este de intensitate mic sau medie i de durat lung. Acest conflict perturb echilibrul cortico-diencefalic i ca expresie a acestei perturbri apar tulburrile neuro-vegetative (trite ca boli organice) i o scdere a randamentului i posibilitilor generale.Principalele particulariti ale nevrozei sunt:Este o boal de intensitatea cea mai mic, nu perturb calitativ contiina i personalitatea, nu presupune niciodat o leziune biologic (este pur psihogen i are o reversibilitate absolut), n timpul manifestrii ei nu apar tulburri de reflectivitate (halucinatii, delir, etc.). Individul are aparena de normalitate, dar cum a intrat n conversaie se plnge de suferina lui, mai exact se plnge de tulburrile vegetative ce sunt numai expresia dereglrii vieii psihice i nu tulburri organice propriu-zise. Bolnavul i amplific suferina, dar are contiina bolii.Aceast stare de conflictualitare presupune o suferin psihic de lung durat. Izvorul suferinei la copil const n atitudinea persoanelor semnificative fa de el. Gama posibilitilor lui de a se organiza clinic este mai mare. Modul de manifestare a nevrozei, semnele sale, sunt dependente de faza de dezvoltare n care se gsete copilul. Este greu de stabilit momentul de debut al nevrozei, deoarece unele simptome pe care le considerm n timp ca expresia unei nevroze monosimptomatice, n anumite perioade au caracter fiziologic (ex: enurezisul, balbismul, etc.). Este necesar s inem cont de faptul c dezvoltarea personalitii copilului este neterminat. Deoarece nu tim cum se va dezvolta n viitor, nu putem stabili nici perspectiva nevrozei dect cu mare probabilitate, prin raportare la mediu. Nu o putem considera caracteristic pentru o anumit simptomatologie nevrotic. La copil, spre deosebire de adult, tulburarea nevrotic nu constituie izvorul primar al suferinei. Apare rar sentimentul de invaliditate pe care l triesc adulii n raporturile lor sociale, determinat mai ales de scderea randamentului. Simptomele nevrotice la copil sunt mai puin nchegate ntr-o structur unitar complex ca la adult. La copil nevrozele evolueaz mai sarac, adesea monosimptomatic. Cauzele nevrozelor la copil:Exist trei categorii de cauze: Declanante: conflictulFavorizante: in de condiiile mediului n care triete copilul. Aceste condiii, prin insuficiena lor, cauzeaz o anumit epuizare a sistemului nervos central, crend condiiile pentru posibilitatea decompensrii nevrotice a copilului.Predispozante: in de constitutie (sensibilitate exagerat, tip slab de sistem nervos, copii timizi, care se rnesc sufletete foarte uor sau copii cu leziuni encefalopatice,etc). Notiunea de conflictCuprinde toate situaiile care presupun o tensiune psihic negativ determinat de concomitena a cel puin dou motive de mare semnificaie subiectiv pentru individ, care depesc capacitatea de adaptare a copilului i l pun n imposibilitatea de a se elibera de aceast tensiune. Conflictul (tensiunea) dureaz o perioad scurt i este de intensitate mic sau medie. Vrsta determin semnificaia mai mare a unora sau altora dintre conflicte pentru dereglarea activitii psihice a copilului. Fiecare vrst i are conflictele caracteristice. Nu toate conflictele duc la nevroze. Exist mecanisme de compensare. Euarea lor duce la nevroz. Cele mai frecvente mecanisme de compensare la copiii colari se localizeaz fie la nivelul fanteziei (caut soluii n fantezia sa), fie n planul realului (d vina asupra altuia sau fuge din situaie). Siuatii conflictuale se pot dezvolta la copil nc din primele zile de via extrauterin. Mecanismul de instalare a nevrozei infantile Putem vorbi despre nevroz numai atunci cnd dezvoltarea personalitii copilului a atins un aa nivel, nct este capabil s reacioneze nu numai la tensiunea conflictual, dar i s triasc subiectiv aceast tensiune, s o interiorizeze i s-i elaboreze mecanisme de aparare mpotriva ei. Aceste lucruri sunt posibile abia dup 7 ani.Nevroza apare cnd mecanismele de aprare au euat.La copil putem vorbi despre trei forme ale nevrozei:dereglrile regimului de via deprinderile nevrotice nevrozele propriu-zise 1. Dereglrile regimului de viaSurvin n domeniul activitii instinctive, sub influena conflictelor i a condiiilor de via nesatisfctoare. Aceste dereglri sunt:1. Anorexia2. Bulimia 3. Constipaia4. Diareea5. Vrsturile.1. AnorexiaLipsa poftei de mncare.Are dou forme:a) Simpl b) MentalAnorexia simplPierderea poftei de mncare fr o cauz digestiv; este o consecin a dereglrii activitii secretorii digestive sub influena strii de tensiune negativ; apare ca expresie a unei stri tensionale subiacente.Anorexia mentalPe fondul subnutriiei cronice tulburarea psihic iniial se accentueaz: pacientul devine apatic, depresiv (idei de inutilitate), umil i pierde controlul contient asupra strii sale, fapt ce complic posibilitatea de redresare a funciei alimentare. Are la baza o stare de conflictualitate, mai ales cu prinii. Merge la 25% mortalitate. Copilul i controleaz tot mai bine motivaia de foame. Este mai frecvent la fetie n perioada pubertii (11-15 ani). Se deformeaz imaginea corporal. i produc manevre prin care i controleaz alimentaia (diaree, vrsturi, arunc mncarea). De multe ori viaa endocrin nu se mai reface, apar tulburri trofice la nivelul pielii i scade secreia digestiv. Apare pervertirea instinctului alimentar. Cea mai mare tulburare este n percepia propriei imagini corporale. Au i comportamente de tip depresiv.2. BulimiaExagerarea poftei de mncare. Uneori vine dup o stare de anorexie mental, n faze mai grave de trecere a anorexiei mentale. Rar apar dereglri hipotalamice.II. Deprinderile nevroticeUneori tensiunea conflictual duce la gsirea unor ndeletniciri cu ajutorul crora copilul se degajeaz de tensiune. Sunt mai bine inserate i prind contur asupra personalitii.Prezint dou forme:Dureroase - caut prin deprinderi s-i produc dureri, pentru rezolvarea unor conflicte. Caut astfel s scape de tensiunea produs de starea de conflict (tensiune subiacent produs de situaiile normale de via).Ex: scobitul n nas, mucarea buzelor, smulgerea prului, frecarea unor leziuni cutanate pn la leziune.De plcere - cautarea plcerii, care vine s reechilibreze starea tensional.Ex: sugerea degetului, onanie, etc.III. Nevrozele propriu-ziseAu forme diferite n funcie de vrsta copilului:Precolarcolar micPuberi i adolesceniLa precolari Stri prenevroticeAu un caracter paroxistic, constituind dezechilibre psihice de scurt duratRidic mai mult probelma diagnosticului diferenial cu epilepsia sau cu alte tulburri cu substrat organic.Forme la precolari (sub 7 ani):Spasmul hohotului de plnsCrize de negativism, furieFenomene de tip anxiosManifestri funcional-istericeEx: se nate un frate i nu-l acceptNu sunt nevroze, dar exist un tip de organizare!!!La colarul mic mbrac urmtoarele forme:Ticurile Enurezisul Encopreza Balbismul Tulburrile cardiace, respiratorii i digestive CefaleeaTicurileSunt micri sau vocalizri involuntare, brute, rapide, nonritmice i stereotipe. Aceste micri apar n starea de veghe fr a exista un scop care s motiveze aciunea. Sunt repetitive, localizate i pot fi controlate prin concentrarea ateniei. Ticul este experimentat de copil ca irezistibil, dar poate fi suprimat pentru intervale variabile de timp. Ticurile pot aprea fie n urma unor traume de natur psihologic, fie prin imitaie, fie prin fixarea unor mecanisme de aprare. Ticurile pot fi de dou tipuri:motorii vocale La rndul lor, fiecare dintre acestea pot fi simple complexeFormeTicuri motorii simple sunt clipitul, ridicatul din umeri sau grimasele faciale. Ticuri motorii complexe sunt gesturile faciale, comportamentele de curire, autolovirea, mucarea, sritul, etc. Ticuri vocale simple sunt tuitul, dresul vocii, murmuratul, etc. Ticuri vocale complexe sunt repetarea de cuvinte sau de expresii n afara contextului, utilizarea de cuvinte inacceptabile social, chiar obscene (coprolalia), repetarea ultimului sunet auzit (ecolalia), etc. (DSM-III-R). O form particular de tic ntlnita destul de frecvent la copii este tulburarea Tourette. Aceasta combin ticuri motorii simple cu unul sau mai multe ticuri vocale.EnurezisulSau discontrol urinar poate aprea la copii de peste 2-3 ani, cu pierdere involuntar de urin. Cnd enureza se manifest la un copil de vrst colar, ea este o regresie pe scara achiziiilor generat de o situaie conflictual. Este o form de aprare patologic, o modalitate prin care copilul ncearc incontient s atrag atenia anturajului asupra unei situaii pe care n-o poate tolera. Atitudinea anturajulul are darul de a ntri simptomul. Astfel, pe msur ce tolerana celor din jur scade, manifestrile copilului ctig n complexitate, aprnd elemente astenice i obsesiv-fobice ce se reflect in personalitatea copilului (devine timid, nesigur, i chiar fricos). Enurezisul poate fi diurn, nocturn sau mixt.EncoprezaAre o perturbare a deprinderilor complexe, pirederea scaunului; poate sa mearga in comun cu enureza sau separat. Fragilizeaza psihicul si devine ca un handicap producator de rusine.BalbismulEste o deteriorare n fluena vorbirii caracterizat prin repetri frecvente sau prelungiri de sunete sau silabe. Este o problema mai ales dac apare dup o perioad de dezvoltare normal a limbajului (3-4 ani). Copilul triete dureros aceast disritmie, deoarece pn la apariia tulburrii el i formase deja o relaie cu lumea, relaie pe care o vede acum cltinndu-se. Tulburrile cardiace, respiratorii i digestivesunt cauzate de tensiuni conflictuale proiectate pe aparatul cardio-vascular, respirator sau digestiv.Cefaleeasau durerea de cap manifestat cronic este considerat un simptom al nevrozei infantile; ea se rezolv atunci cnd se descoper starea de conflictualitate care a generat-o i se soluioneaz.La puberi i adolesceniNevroza astenic (neurastenia)Nevroza obsesivNevroza istericNevroze mixteNevroze astenicForma cel mai des ntlnitStare de epuizare psihic, nervoasApare atunci cnd tabloul clinic este dominat de trepiedul:AstenieCefaleeInsomnie Fr s apar alte manifestri tipice obsesiv-fobice, motorii sau istericeMai frecvent la copiii care au crescut foarte mult n aceeast perioad i n special la feteAsteniaSimptom esenialAre dou componente (laturi):Prima latur se manifest prin:Epuizare rapid a potenialului nervosFatigabilitate exagerat la efort fizic i intelectualSenzaie penibil de oboseal permanent, care nu se amelioreaz la repaos ci, dimpotriv, este mai accentuat dimineaaA doua laturPe fondul de sleire psihic descris apar:Excitabilitate pe plan vegetativ i afectivIritabilitate crescutEste vdit deranjat de tot ceea ce se ntmpl n jur, ca i cum ar solicita de la el un efort de adaptare exageratPe plan afectiv apariia unor reacii emoionale cu caracter exploziv, cu mare tendin de generalizare i exteriorizare, asupra crora nu-i poate exercita controlulCefaleeaVariabil ca intensitate i localizareCaracter variabil de la o zi la altaSe accentueaz la emoii i efort intelectualContribuie la scderea capacitii de concentrare a atenieiCnd atinge valori mai mari este acompaniat de intense fenomene vegetative sau chiar de vrsturi, dup care are tendin de ameliorare parialInsomniaAstenia i cefaleea urmeaz de obicei insomnieiAdesea constituie semnalul de alarmSe manifest la nceput prin tulburri de adormire, urmate apoi de un somn superficial, agitat, cu multe vise, somn care nu odihneteDimineaa are senzaia de oboseal mai mare dect la culcare, cu o trire penibil de vap greuVisele au caracter neplcutPerioada de somn se reduce treptatAdoarme greu dar se trezete foarte uor i devremeAcest trepied se asociaz cu o alterare progresiv a strii generale:InapetenLabilitate vascular cu tendina la colapsTremurri la extremitiTranspiraii accentuateCianoza extremitilorReflexe osteotendinoase exagerateScderea randamentului colarDiscrete tulburri auditive, vizuale i de memorieElemente depresive i anxioase:Stare de nemulumire permanentIncapacitatea de a lua singur o hotrreNencredere n propriile posibilitiTeama nejustificat de ntunericConinut de idei depresivTulburrile anxioase ale copilriei Curs 3AnxietateaAnxietatea este o stare afectiv vag, difuz, de nelinite, de apsare, tensiune, ngrijorare i team nemotivat, fr obiect, care este neconformant din punct de vedere psihologic (Dicionar de psihologie). Persoana n cauz triete sentimente intense de insecutritate. Tulburrile anxioase ale copilriei sunt o categorie ce include strile nevrotice n care anxietatea este elementul clinic predominant. Putem vorbi despre trei forme de manifestare la copil: anxietatea de separaie, tulburea evitant a copilrieianxietatea excesiv n primele dou categorii anxietatea este centrat pe situaii specifice. n cea de-a treia categorie anxietatea este generalizat la o varietate de situaii. Alte formeAdiional acestor trei forme specifice copilriei, putem vorbi i despre alte tulburri anxioase care apar i la aduli: fobia simpl fobia social panica tulburarea obsesiv-compulsiv tulburarea stresului posttraumatic Anxietatea de separaiePrincipalul simptom dup care se recunoate aceast tulburare este anxietatea excesiv n legtur cu separarea de cei de care copilul este ataat. Cnd survine supararea, copilul poate experimenta o anxietate mergnd pn la panic. Reacia depete pe cea ateptat la nivelul de dezvoltare al copilului. Copilul care sufer de anxietate de separareEste incomodat cnd cltorete departe de cas sau de alte locuri familiare. El refuz s-i viziteze prietenii, s mearg n tabar sau la coal, s doarm la un prieten. Poate fi incapabil s stea singur ntr-o camer. Prezint un comportament adeziv, strns lipit de prini, urmrindu-i prin toat casa.Pe lng aceste simptome comportamentale, atunci cnd copilul anticipeaz o eventual separare apar i o serie de acuze somatice: dureri gastrice, cefalee, grea. La copiii mai mari i la adolesceni apar simptome cardiovasculare: palpitaii, ameeal, leinuri. Cnd sunt separai de persoanele de care sunt ataai aceti copii sunt adesea preocupai de frici morbide, cum c acestor persoane sau lor nii le poate surveni o boal sau un accident. i exprim teama de a nu fi pierdui i de a nu se mai ntlni niciodat cu persoanele respective. Copiii mici au preocupri mai puin specifice, mai amorfe. Pe msur ce copilul crete, fricile se pot sistematiza n jurul unor pericole poteniale identificabile. Majoritatea copiilor mai mici acuz anxietate pervasiv n legtur cu pericolele unei anumite maladii sau n legtur cu moartea. Cnd separarea este amenintoare sau iminent apare anxietatea anticipatorie. Copiii mici sufer numai cnd separarea survine realmente.Copiii cu aceast tulburare au adesea frici de animale, de montri i de situaii care sunt percepute ca prezentnd pericol pentru integritatea familiei i a lor nii - pot avea frici exagerate de hoi, sprgtori, rpitori de copii, de accidente de automobil sau de cltoria cu avionul, preocupri n legtur cu agonia i moartea.Ei au dificulti n a merge la culcare i insist ca cineva s stea cu ei pn adorm. i pot face drum spre patul prinilor sau al unui frate; pot dormi lng ua de la dormitorul prinilor sau pot avea comaruri al cror coninut exprim fricile morbide ale copilului.Pot s nu experimenteze toate acestea, dar n schimb s fie cuprini de dor de cas i de nostalgie , mergnd pn la disconfort sau chiar panic, atunci cnd se afl departe de cas; doresc fierbinte s se ntoarc acas i sunt preocupai de fantezii de reunire.Aceti copii pot prezenta episoade recurente de retragere social, apatie, tristee sau dificultate de concentrare n munc sau n joc. Ocazional pot deveni violeni fa de o persoana care foreaz separarea. Pe lng aceste simptome, pot aprea o serie de elemente asociate:frica de ntuneric - poate relata c vede ochi aintii asupra lor n ntuneric, c animale mitice i privesc feroce, ori c nite creaturi sngeroase se reped la el;dispoziia depresiv - devine mai persistent n decursul timpului, justificnd diagnosticul adiional de distimie sau de depresie major;sunt pretenioi, intrusivi i cu o necesitate de atenie constant;se plnge c nimeni nu-l iubete sau nu are grij de el i c dorete s fie mort, n special dac separarea este forat;alii sunt extrem de contiincioi, supui i dornici s plac;cnd nu sunt fcute nici un fel de cereri de separare, copiii cu anxietate de separare nu au de regul dificulti interpersonale.n formele sale severe, tulburarea poate fi foarte incapacitant, copilul fiind incapabil s frecventeze coala i s funcioneze independent.Aceast tulburare se dezvolt dup unele stresuri de via , de regul o pierdere, moartea unei rude sau a unui animal iubit, o maladie a copilului sau a unei rude ori o schimbare n ambiana copilului. Este mai frecvent n familiile strns unite i afectuoase. ntr-un studiu realizat n 1987, Francis, Last & Strauss (Turnsr, S.&colab., 1992) au investigat simptomele anxietii de separaie pe un lot de 45 copii cu vrste cuprinse ntre 5 i 12 ani. Ei au constatat existena unor diferene semnificative ntre copiii de 5-8 ani fa de cei de 9-12 ani.Copiii mai mici prezint o simptomatologie mai bogat, din care nu lipsesc comarurile din timpul nopii i distresul n urma separrii. Tulburarea evitant a copilrieiAceast tulburare se manifest printr-o timiditate excesiv la contactul cu persoane nonfamiliare, care este de suficient severitate pentru a interfera cu activitatea social n relaiile cu egalii, pe o durata de cel puin 6 luni. Aceast timiditate este cuplat cu dorina clar de implicare social cu oameni familiari. Relaiile cu membrii familiei i cu alte persoane familiare sunt calde i satisfctoare. Un copil cu aceast tulburare apare ca fiind retras social, jenat i timid cnd se afl n compania unor persoane nonfamiliare i va deveni anxios cnd i se face chiar i cea mai banal cerere de a interaciona cu strinii. Cnd anxietatea social este sever, copilul poate deveni incoerent sau mut, chiar dac aptitudinile sale comunicaionale nu sunt alterate.Aceti copii nu sunt agresivi, dar sunt lipsii de ncredere n ei. Tulburarea apare rar singur, fiind nsoit de regul de o alt tulburare anxioas, cum ar fi anxietatea excesiv.Aceste probleme ncep de regul s se manifeste n primii ani de coala, n cadrul contextului de oportuniti crescute de contact social. Cu timpul, la unii copii se amelioreaz spontan, n timp ce alii experimenteaz o evoluie episodic sau cronic. n cazurile grave apare o deteriorare sever n activitatea social. Anxietatea excesivCopilul care sufer de anxietate excesiv tinde s fie extrem de sfios, se teme de evenimente viitoare, cum ar fi examinrile, posibilitatea unei vtmri sau includerea n activitile de grup ale egalilor. Se teme n legatur cu satisfacerea ateptrilor, cum ar fi punctualitatea, respectarea dispoziiilor date, efectuarea unei activiti de rutin. Este extrem de preocupat de comportamentul su anterior. Copilul poate pierde mult timp interogndu-se despre disconfortul sau pericolul unei varieti de situaii i necesit mult reasigurare. Poate fi extrem de anxios n legtur cu competena sa ntr-o serie de arii i n special n legtur cu ce vor crede alii despre performana sa.Tulburarea este nsoit de o serie de simptome pe plan somatic:nod n gt durere gastrointestinal cefalee scurtarea respiraiei grea ameeal dificulti n adormire!!! Copilul este n permanen nervos i tensionat. Acest elev poate manifesta fobie social, poate refuza s mearg la coal. El poate fi un copil extrem de zelos i conformist, care caut cu orice pre aprobarea. Are chiar tendine perfecioniste. Este nelinitit pe plan motor i poate avea obiceiuri nervoase (i roade unghiile sau i smulge prul). Poate manifesta preocupri precoce sau poate refuza s se angajeze n activitile corespunztoare vrstei n care exist cerine de performan.Debut se produce brusc sau gradual, cu exacerbari asociate cu stresul; poate persista si in viata adulta ca tulburare anxioasa sau ca fobie sociala.Tulburarea apare mai frecvent la copiii care sunt unici la prini sau sunt nscui primii i n grupurile socioeconomice medii superioare, n familiile n care exist preocupare n legtur cu performana (Last, Strauss & Francis, 1987).Avem de-a face cu anxietatea excesiv atunci cnd copilul manifest cel puin patru dintre urmtoarele comportamente:Este ngrijorat n mod nerealist n legtur cu evenimentele viitoare;Este preocupat exagerat n legtur cu un eveniment trecut;Are preocupri nerealiste legate de propria sa competen;Manifest simptome somatice;Este exagerat de contiincios;Are o nevoie excesiv de aprobare;Este incapabil s se relaxeze;FobiileFobiile sunt tulburri psihice care se manifest printr-o team persistent, evitare, o stare intens de anxietate.Copilul recunoate faptul c teama este excesiv i nerezonabil. ClasificareFobiile pot fi simple sau sociale. La copii, fobiile simple cele mai frecvente cuprind teama de animale i trama de proceduri medicale. Fobiile sociale cele mai frecvente la copii includ teama de a vorbi sau de a mnca n public.Cercetrile n domeniu au artat (Aras, Chapin & Olivesu, 1972) c numrul fobiilor simple scade odat cu naintarea copilului n vrst (copilul se teme mai puin de creaturi imaginare, de ntuneric, de animale), n timp ce numrul i complexitatea fobiilor sociale crete. De asemenea, s-a constatat (Graziano & colab, 1979) faptul c frecvena fobiilor este mai mare la fetie dect la biei (Turner, S., 1992). PanicaPanica cu sau fr agorafobie se diagnosticheaz la copii dup aceleai criterii ca i la aduli. Panica fr agorafobie se caracterizeaz prin atacuri spontane de anxietate, cu multiple simptome fiziologice. Panica cu agorafobie cuprinde atacuri de panic nsoite de comportamentul de evitare a situaiilor care consider c i-ar putea provoca atacuri de panic. Agorafobicul este acea persoan care evit anumite situaii de team ca acestea s nu-i provoace un atac de panic.Tulburarea obsesiv-compulsivSe caracterizeaz prin apariia unor gnduri i/sau ritualuri comportamentale obsesive i deranjante. ntreruperea acestor gnduri sau ritualuri provoac o stare de stres dus la extrem. Gndurile obsesive cele mai frecvente sunt cele legate de ndoial, moarte sau contaminare. Comportamentele obsesive cele mai des ntlnite cuprind splarea, verificarea, atingerea, ritualuri de numrare. Aceast tulburare este extrem de rar la copil (aproximativ 2% din totalul tulburrilor psihice ale copilriei).Stresul posttraumaticEste tulburarea anxioas ce apare la copil pe fondul unei perioade de stres continuu i intens n urma unui eveniment traumatic (dezastru natural, abuz fizic, etc.). Tulburarea se manifest prin retrirea repetat a evenimentului traumatic, evitarea situaiilor asociate cu acest eveniment i simptome de excitaie persistent.DEVIERILE COMPORTAMENTALE LA COPILCurs 4Tulburrile de comportament1Tulburrile de comportament reprezint apariia unor manifestri de conduit care depesc limita normalitii la vrsta respectiv. 2Aceste abateri exprim atitudinea structurat a copilului fa de munc, alte persoane, autoritatea educativ, lucruri, propria persoan. 3Ele sunt numeroase n perioada copiliei. 4Datorit cadrului foarte larg de manifestare i interferenelor posibile, tulburrile de comportament se confund adesea la aceast vrst cu psihopatia sau cu delicvena juvenil.5Tulburrile de comportament pot constitui expresia mai multor tulburri psihice, avnd i anumite particulariti n funcie de acestea. 6Cu alte cuvinte, ele pot aprea i sub alte forme dect de sine stttoare. Se pot manifesta:1.Numai ca un simptom n cadrul unei boli psihice de ordin psihotic sau a unei boli neuropsihice cu substrat lezional organic (encefalopatie, epilepsie, tumori, etc.);2.Pot avea un caracter reactiv nevrotic - sub forma unor reacii de protest, demisie sau alte modalitti de manifestare comportamental care traduc prezena unor forme de aprare nevrotice;3.Sub forma unor deprinderi negative de comportament, pe fondul unor condiii negative insuficiente i care, dac dureaz mai mult vreme, pot duce la psihopatie;4.Sub forma unui sindrom n cadrul anomaliilor de personalitate n acest caz, copilul ocheaz prin tendina de organizare dizarmonic a personalitii. Aceste forme sunt foarte rezistente la tratament, constituind de obicei sursa psihopatiei adultului.Sunt 4 ipostaze care duc la tulburri de comportament - de aici 4 categorii de tulburri de comportament:1.Sub raportul izvorului putem vorbi despre tulburri de comportament de ordin criz bio-psiho-social. Aceast categorie de tulburri comportamentale sunt numai expresia trecerii prin starea de criz. Ele sunt raportate la anumite etape critice de vrst;2.Tulburri de comportament de tip carenial, care sunt determinate de carene afective sau carene materiale. Carenele, indiferent de natura lor, duc la insuficiene care nu le satisfac copiilor n cauz nici trebuinele elementare. Aceste insuficiene duc la tulburri de comportament;3.Tulburri de comportament de tip sociopatic. n acest caz, comportamentul deviant i are originea ntr-un eveniment extrafamilial cu influene asupra individului;4.Tulburrile de comportament pot aprea ca simple simptome n cadrul unor tulburri psihice mult mai complexe.Dac ne referim la fenomenologia clinic de manifestare tulburrile de comportament se mpart n dou categorii:1.Tulburri de comportament neepizodice. Acestea se nlnuiesc, trec una din alta i aproape c nu le poi sesiza nceputul. Ele nu au caracter de boal, ci pur i simplu un ru duce la alt ru;2.Tulburri de comportament epizodice. Acestea se caracterizeaz printr-o evoluie sinusoidal. Astfel, dup o perioad de echilibru, apar perioade de dezechilibru i comportamentul se modific.Clasificarea tulburrilor de comportament n funcie de fenomenologia clinic de manifestare:Tulburrile de comportament neepizodice1n categoria tulburrilor de comportament neepizodice intr cinci tipuri de comportamente deviante: neascultarea, agresiunea, minciuna, furtul vagabondajul.Neascultarea1Cea mai simpl definiie a neascultrii este refuzul autoritii, n primul rnd familial, care apoi se generalizeaz la nivelul altor forme de autoritate, n special social. 2Acest refuz al autoritii genereaz conflicte permanente. 3Neascultarea apare n special la copiii cu o dezvoltare dizarmonic, cu leziuni ale sistemului nervos central sau la copiii retardai mintal.4Un rol important l are climatul educaional. 5Neascultarea este mai frecvent la copiii educai ntr-un climat de nedreptate i lips de respect. 6Apare mai ales n familiile n care nu exist un echilibru ntre dragoste i puniie, familiile cu restricii excesive, cu libertate excesiv i n familiile cu disensiuni n educaia copilului.7De partea cealalt, supunerea este reacia pozitiv a copilului la solicitrile celor din jur i depinde de relaia lui emoional cu persoanele respective. 8Ascultarea depinde foarte mult de natura relaiei printe-copil. 9Cu ct relatiile copilului cu prinii sunt de natur pozitiv, cu att copilul va fi mai asculttor. 10Specialitii consider c orice puniie nainte de 4 ani crete tensiunea interioar i duce la neascultare. Agresiunea1Este tendina spre comportamente ncrcate de reacii brutale, destructive i de atacare. 2Agresiunea se poate datora i unor idei delirante sau anxietii. 3Nevroticii agresioneaz total, pentru a nu fi ei agresionai.Putem vorbi despre dou tipuri de agresiune:1.Agresiunea care vine dintr-un sentiment de ur i este asociat cu acesta; n aceast caz trebuie s se in seama de faptul c n spatele sentimentului de ur exist o anumit stare de conflictualitate care genereaz tensiune psihic; astfel, pentru a reduce agresivitatea, trebuie rezolvat mai nti conflictul care genereaz o astfel de reacie i, n acest fel, redus tensiunea psihic; 2.Agresiunea care izvorte din tendina pulsional a individului; n acest caz avem de a face cu un copil cu o structur dizarmonic, nclinat spre ru, care chiar simte bucurie atunci cnd face ru.Minciuna1Este o reacie de afirmare neconform cu adevrul. 2Ea poate fi o minciun intenional, un delict (copilul minte pentru a se rzbuna, pentru a denigra sau pentru a devaloriza pe cineva), sau poate fi expresia tendinelor de autoaprare. 3Copilul poate mini i din dorina de a atrage atenia sau pentru c imit atitudini similare ale adulilor. 4Minciuna este asociat de obicei i cu alte tulburri de comportament, mai ales cu furtul. 5Este foarte important s facem deosebirea ntre minciun i acele greeli pe care copilul le face ca efect al nedezvoltrii (ex: spune tata la toi care se apropie de el). 6De asemenea, minciuna trebuie izolat de tendina de transformare mitomanic, a crei cauz este insuficienta discriminare ntre realitate i fantezie, i de cofabulaie. 7Nu se poate spune despre un copil c minte nainte de 7 ani deoarece pn la aceast vrst nu este asimilat conceptul de minciun.8 O persoan care minte are contiina adevarului i urmrete un scop sau un avantaj.Furtul1Este un comportament deviant care se structureaz foarte repede n deprinderi la copii; acetia ncep de la mici furtiaguri, i pot merge pn la furturi selective, furturi prin efraciune, spargere, tlhrie. 2Exista situaii n care copilul nu are noiunea valorii morale a actului (copiii sub 5-6 ani ). 3Putem spune despre un copil c fur abia atunci cnd suntem siguri c acesta poate deosebi lucrurile care i aparin lui de ale altora i are fixate normele etice elementare. Acest comportament poate fi generat de o multitudine de cauze.1El poate fi un comportament nvat, acesta fiind cazul copiilor provenii din familii ce se ocup cu furtul. 2Copilul poate fura din dorina de a se impune celor din jur, de a-i asigura prestigiul, sau pur i simplu din dorina de posesiune. 3Este mai grav ns cnd cauzele furtului sunt de natur patologic. 4Astfel, furtul poate aprea ca simptom in tulburrile isterice (furturi cu caracter impulsiv) sau pot fi cauzate de insuficiena psihic (copilul respectiv nu a achiziionat valorile morale). 5Un caz aparte este cel al fetiei aflate n perioada instalrii ciclului menstrual. Cleptomania1Este tendina patologic de a fura fr ca persoana n cauz s urmreasc un profit. 2Se caracterizeaz prin apariia brusc i obsedant a impulsului de a-i nsui un obiect, concomitent cu o stare de nelinite i de lupt mpotriva acestei dorine. 3Realizarea efectiv a furtului duce la o reacie de uurare.Fuga1poate fi de dou feluri: fuga de la coal cu caracter impulsiv.a) Fuga de la coal.1coala n general trebuie s se constituie ntr-un context de satisfacie (ntlnire cu colegii, valorizare personal etc.). 2Atunci cnd nu se ntmpl acest lucru apare o grav alterare a raporturilor sociale ale copilului. Cauze1Exist trei categorii de cauze ce pot determina fuga copilului de la coal: in de copilin de coalin de familieCauze care in de copil:1el nu face fa cerinelor (fapt ntlnit n special la copiii cu intelect de limit colarizai n coala de mas), 2are un defect ce ine de sntatea somatic i este blamat de colegi 3nivelul preteniilor fa de rezultatele lui colare depete cu mult nivelul dotrii intelectuale a copilului (n acest caz copilul triete un sentiment acut de insucces i caut alt mediu de valorizare personal, de regul extracolar). 4Un caz aparte este atunci cnd ruperea total de coal este un nceput de schizofrenie, refuzul colii nsemnnd tocmai intrarea n boal.Cauze care in de coal:1caracterul psihopat al pedagogilor; 2lipsa unei atitudini pedagogice difereniate fa de copiii suferinzi psihic sau senzorial, 3atitudinea agresiv a colegilor (bti, etc.).Cauze care in de familie:1devalorizarea contient a colii din partea prinilor, 2grija excesiv a prinilor pentru copii ( prinii au tendina de a crete exagerat dependena copiilor fa de ei i, drept consecin, acetia nu se pot adapta cerinelor colare)3transformarea colii ntr-o surs de anxietate (copilul este pedepsit aspru pentru cel mai mic insucces, etc.).b) Fuga cu caracter impulsiv1Este un comportament repetitiv i vine pe neateptate. 2Copilul simte un impuls i o chemare puternic de a se duce undeva. 3Elementul distinctiv l constituie ngustarea strii de contiin n momentul n care ncepe fuga. 4Aceast ngustare a strii de contiin are o durat i o intensitate variabile. 5Copilul se trezete dup cteva ore sau chiar zile. 6Aceast form apare n special la epileptici, idioi, imbecili, psihopai impulsivi i isterici. Are acelai mecanism de descrcare ca al unei crize epileptice i copilul rmne cu amnezie ulterioar.Vagabondajul.1Ambele forme de fug pot continua cu vagabondaj. 2Vagabondajul este o atitudine deliberat fa de mediul familial i fa de munc. 3Copilul are contiina ntregii sale conduite. 4Se caracterizeaz prin lipsa de domiciliu (nu simte nevoia), accept privaiuni, svrete acte antisociale. 5La colarul mic vagabondajul poate aprea ca o reacie de rzbunare fa de atitudinea sau pedeapsa nejust, poate fi o atitudine deliberat cauzat de anumite stri de panic, fric, anxietate, pe motivul unor insuccese colare (evitarea pedepsei) sau poate aprea la colarii introvertii, sensibili, care suport cu greu micile privaiuni familiale.Tulburrile de comportament epizodice1Tulburrile de comportament epizodice se caracterizeaz printr-o ntrerupere brusc a modului de via. 2Dup o perioad de echilibru apar perioade de dezechilibru.Aceast categorie de tulburri se mparte n dou subcategorii1.Tulburri caracterizate printr-o stare de inhibiie a comportamentului general. 2.Tulburri caracterizate printr-o stare de dezinhibiie a comportamentului general. 1. Tulburri caracterizate printr-o stare de inhibiie a comportamentului general.1mutismul2narcolepsia 3catalepsia 4catatoniaMutismul1Apare datorit sistrii vorbirii din orgoliu. 2Cu alte cuvinte, copilul se nfurie i nu mai comunic. 3El poate fi unul electiv (copilul nu comunic cu cineva anume), sau unul de tip isteric (dup o criz, copilul nu mai comunic o perioad lung). 4Mecanismul de producere are la baz anxietatea.Narcolepsia1Este procesul de intrare n inhibiie brusc, n strile cele mai nepotrivite. 2Copilul simte nevoia subit i imperioas de a dormi n timpul zilei. 3Se poate instala somnul mergnd pe strad, n situaii neobinuite, n rs, etc.Catalepsia (catatonia)1Se manifest printr-o stare de rigiditate i creterea tonusului postural. 2Aceast hipertonie mpiedic mersul, faa copilului ia forma de masc, fiind lipsit total de orice comunicare cu lumea. 3Catalepsia se poate asocia fie cu o stare de negativism (copilul execut invers comenzile), fie cu o stare de flexibilitate ceroas (poate sta ore ntregi n poziia n care l pui), fie uneori cu o sugestibilitate foarte mare.Cataplexia1Este tot o stare de inhibiie, dar se produce o parez generalizat n toi muchii striai (suspendarea total a tonusului muscular i a micrilor voluntare, cu cdere). 2Copilul are senzaia c pic n gol n stare treaz i nu are nici un fel de control asupra muchilor. 3Aceast tulburare apare brusc, copilul trind un sentiment de anxietate pentru c nu poate face nimic.2. Tulburri caracterizate printr-o stare de dezinhibiie a comportamentului general.n aceast categorie de tulburri prevaleaz patologic procesul de cretere a excitabilitii i se clasific dup cum urmeaz:1Disconfortul epizodic, care poate avea caracter critic primar i secundar. 2Reaciile epizodice: sunt de fapt tulburrile de comportament ce apar ca simptome n celelalte tulburri psihice (nevroze, psihopatii, insuficiene psihice, psihoze).I) Discomfortul epizodic primar poate aprea sub dou forme: epileptic i instinctiv.1Discomfortul epileptic se caracterizeaz prin faptul c i nceputul i sfritul crizei este extrem de brusc, copilul pierde contactul cu realitatea, iar comportamentul ulterior este haotic. Descrcarea fa de lumea nconjurtoare este neselectiv (copilul se descarc pe obiecte, pe persoana apropiat). Starea afectiv este nedifereniat. Intenia este difuz, nu poate fi bnuit. Contiina este ngustat i apar amnezii ulterioare. Terminarea aciunii nu determin satisfacii.2Discomfortul instinctiv se caracterizeaz prin faptul c att nceputul, ct i sfritul crizei sunt tot brute, fr ntrziere ntre momentul instalrii impulsului i reacia afectiv. Copilul triete o stare afectiv nedifereniat. Spre deosebire de epilepsie ns, el i satisface nevoile primare i obiectul pe care se descarc este cel cutat.II) Discomfortul epizodic secundar are de asemenea dou forme: impulsiv i de acting-out.1Forma impulsiv se caracterizeaz prin aspect critic, durat scurt, nceput i sfrit brusc, exist o distan de la impuls la rspuns, nu se ngusteaz contiina, iar copilul n cauz acioneaz, dei i d seama c nu face bine (aciunea este antisocial).2Forma acting-out - sunt copiii care, n ciuda unui comportament supus, i schimb comportamentul, devin agresivi ncep s consume alcool; n general, sunt i ei ocai de ceea ce fac; actul n sine nu are caracter haotic, ci este o aciune obinuit care apare la un om neobinuit (aciunea este o surpriz pentru toat lumea, inclusiv pentru autor).HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENIECurs 5Caracterizare general1Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare de comportament cu o foarte mare inciden ale crei simptome caracteristice sunt impulsivitatea, neatenia i hiperactivitatea. 2Aceast tulburare debuteaz n copilrie i persist la un numr important de persoane i la vrsta adult. 3Tulburarea are efect negativ asupra nvrii colare i are darul de a deteriora relaiile sociale ale copilului.Caracteristicile majore ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt1.Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului la sarcin, n special la copiii care sunt relativ dezinteresai i delstori. 1Aceasta se vede frecvent la indivizii ce se plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecnd de la o activitate neterminat la alta, frecvent pierzndu-i concentrarea n timpul sarcinii i greind la sarcinile de rutin fr supraveghere;2. Controlul impulsurilor nrutit sau ntrzierea satisfaciei.1Aceasta se manifest n special n inabilitatea individului de a se opri i gndi nainte de a aciona, de a-i atepta rndul cnd se joac sau discut cu alii, de a lucra pentru recompense mai mari i pe termen mai lung dect de a opta pentru recompense mai mici dar imediate i de a-i inhiba comportamentul n funcie de cerinele situaiei;3. Activitate excesiv irelevant pentru sarcin sau slab reglat de cererile situaionale1Copiii hiperactivi se mic excesiv, realiznd foarte multe micri suplimentare, nenecesare pentru executarea sarcinilor pe care le au;4. Respectarea deficitar a regulilor1Copiii hiperactivi au frecvent dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special fr supraveghere. 2Aceasta nu se datoreaz unei slabe nelegeri a limbajului, neascultrii sau problemelor de memorie. Se pare c nici n cazul lor instruirea nu regleaz comportamentul; 5. O varietate mai mare dect normal n timpul executrii sarcinii.1Nu este nc un consens n legtur cu includerea acestei caracteristici ntre celelalte ale tulburrii. 2Mult mai multe cercetri sugereaz ca indivizii hiperactivi prezint o foarte mare instabilitate n privina calitii, acurateei i vitezei cu care i realizeaz sarcinile. 3Aceasta se oglindete n performanele colare fluctuante, unde persoana nu reuete s menin un nivel de acuratee n timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare i neinteresante. 4O parte a acestor caracteristici pot fi prezente i la persoane normale, n special la copiii mici. 5Ceea ce distinge copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie de indivizii normali este gradul i frecvena mult mai mare cu care aceste caracteristici se manifest. Alte cteva caracteristici sunt asociate cu aceast tulburare:1.Manifestare timpurie a caracteristicilor majore. 2.Variaia situaional. 3.Evoluia relativ cronic. 1. Manifestare timpurie a caracteristicilor majore1Muli copii hiperactivi au demonstrat aceste probleme nc din copilaria timpurie (3-4 ani), iar marea majoritate de la 7 ani.2. Variaia situaional.1Caracteristicile majore prezint o variabilitate situaional foarte mare. 2Astfel, performana este bun n activitile de tip unu la unu cu alii, n special atunci cnd se implic tatl sau o alt autoritate. 3De asemenea, performanele indivizilor hiperactivi sunt mai bune cnd activitile pe care le fac sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau implic consecine imediate ce i afecteaz. 4Situaiile de grup sau activitile relativ repetitive, familiare i neinteresante par s fie mai problematice pentru ei.3. Evoluia relativ cronic.1Muli copii hiperactivi manifest caracteristicile n timpul copilriei i adolescenei. 2Principalele simptome se nrutesc cu vrsta, majoritatea copiilor hiperactivi rmnnd n urma celor de vrsta lor n abilitatea de a-i sustine atenia, de a-i inhiba comportamentul i de a-i regla nivelul de activitate.Prevalen i evoluie 1Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare frecvent, ea instalndu-se n medie la 3-5% dintre copii. 2Studiile estimative au artat existena unor diferene ntre diferite culturi n privina frecvenei tulburrii. Astfel, n Statele Unite (Sandberg & colab., 1980) s-a estimat c pn la 10% din bieii de coal elementar prezint aceast tulburare, n timp ce n Anglia i China frecvena raportat este de 2-3%. Rata sexului1Rata sexului este de 3:1 (biei-fete) pe eantioane comunitare i 6/9:1 (biei-fete) pe eantioane clinice. 2La fete tulburarea este mai greu de recunoscut datorit nivelului mai sczut de hiperactivitate i de comportament disruptiv. 3La aduli ns, simptomele reziduale ale tulburrii sunt mai evidente la femei dect la brbai.4Hiperactivitatea cu deficit de atenie se ntlnete n aproape toate rile i grupurile etnice. 5Este mai des ntlnit la indivizii cu precedent n tulburrile de conduit, dificulti de nvare, ticuri sau sindromul Tourette. 6Tulburarea debuteaz n 50% din cazuri nainte de 4 ani, dar de cele mai multe ori nu este recunoscut pn la nceperea colii.7Manifestrile persist ntreaga copilrie. Mai trziu apare opoziionismul provocator i tulburrile de conduit. 8La adult se manifest tulburri de personalitate de tip antisocial. 9O treime dintre copii prezint semnele tulburrii i n perioada adult. 10Hiperactivitatea cu deficit de atenie are o evoluie defavorabil, prezis n special de coexistena tulburrii de conduit, IQ sczut i tulburarea mental sever la prini. 11Determin o deteriorare n activitatea social i colar, iar principala complicaie este eecul colar. 12S-a estimat c (Barkley, 1991) ntre 15-50% dintre copiii hiperactivi prezint cu timpul o scdere a simptomelor sau cel puin ating un punct n via cnd simptomele lor nceteaz a mai fi maladaptive. 13Cei mai muli indivizi hiperactivi vor continua s prezine simpomele i n tineree. Literatura de specialitate a recunoscut abia cu civa ani n urm faptul c adulii pot prezenta aceste simptome i c ele s-au manifestat din copilrie.14ntre 35-60% dintre indivizii hiperactivi vor avea probleme cu agresivitatea, conduita i cu violarea normelor legale i sociale n timpul adolescenei, iar aproximativ 25% au tendina de a avea comportament antisocial ca aduli.15Cea mai comun arie de inadaptare este n activitatea colar, unde indivizii hiperactivi au tendina s repete clasa, necesit educaie special, sunt suspendai pentru conduit inadecvat, exmatriculai etc.16Indivizii hiperactivi cel mai adesea ating un nivel educaional inferior persoanelor normale cu aceeai vrst i capacitate intelectual.17Aproximativ 35% dintre copiii hiperactivi vor prezenta dificulti de nvare (ntrziere la citit, matematic, scris, limbaj) n afara simptomelor specifice tulburrii.18n urma studiilor longitudinale s-a constatat c la majoritatea copiilor care au simptome asociate hiperactivitii cu deficit de atenie, tulburri de conduit i comportament antisocial, n adolescen s-a nregistrat abuz de substane, n special tutun i alcool. 19La indivizii hiperactivi fr tulburri de conduit aceast tendin este n limitele populaiei normale. Etiologie 1Hiperactivitatea cu deficit de atenie are att o determinare genetic, ct i de mediu. 2Evoluia tulburrii este afectat de relaiile interpersonale, evenimentele de via i tratament. 3Tulburarea are o puternic baz neurologic i este asociat cu complicaii prenatale sau din timpul naterii mai mari dect normal, iar n unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau traume la nivelul sistemului nervos central. Factorii genetici.1Studiile de psihopatologie n familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenie, studiile de adopie i studiile pe gemeni sugereaz prezena unei contribuii genetice n etiologia acestei tulburri. 2Evidena primar este la taii copiilor hiperactivi, care prezint o inciden crescut de alcoolism, sociopatie, i un istoric al copilriei ncrcat de dificulti de nvare i comportamentale (Cantwell, 1976; Wender, 1981; Satterfield & colab., 1974). 3Astfel, ntr-un studiu realizat n 1971, Mendelson & colab. au constatat c 25% dintre taii copiilor hiperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie ncrcat de dificulti de nvare. 4ntr-un studiu similar realizat n 1980, Stewart & colab. au constatat c, din 37 copii hiperactivi, jumtate aveau o rud de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatric serioas, fie dificulti legale sau la locul de munc (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988). 1n 1975, studiind incidena factorilor genetici asupra hiperactivitii cu deficit de atenie, Cantwell a constatat c 50% dintre prinii copiilor hiperactivi luai n studiu ndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburri psihice. 2Aceste tulburri erau mai ales alcoolism i sociopatie la tai i isterie la ambii prini. n plus, 16% dintre taii copiilor hiperactivi suferiser i ei de hiperactivitate cu deficit de atenie n copilrie. 3n 1973 Willerman a ncercat s demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoi i dizigoi, c exist o component genetic important care determin nivelele de activitate (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988).Factorii de mediu.1Capacitatea de a susine un nivel eficient de concentrare intelectual i afectiv deriv, cel puin n parte, din abilitatea prinilor de a ntri urmrirea unor scopuri cu sens. 2S-a constatat c copiii ce provin din cmine haotice nu reuesc s-i dezvolte aceast capacitate. 3Atenia unui copil poate fi fragmentat de un mediu extrem de distractil sau de anxietate (n special legat de performana la sarcinile colare dificile). 4De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina preocupare, orientarea ateniei spre interior i deci disturbane ale mecanismelor atenionale. 5Descoperirile recente din domeniul neurochimiei i psihologiei cognitive ncep s clarifice o parte dintre mecanismele ce stau la baza acestei tulburri, mecanisme care afecteaz procesarea informaiei i modulrile afectelor. 6Aceste metode este posibil s duc n viitor la definirea de noi dimensiuni ale diagnosticului acestei tulburri, care s permit clinicienilor diferenierea ntre posibilele tratamente educaionale i medicale.7Chiar dac aceast idee nu este acceptat astzi, cu mai muli ani n urm se considera c exist o relaie ntre hiperactivitate i diet. Acest teorie cptase un grad destul de mare de credibilitate n urma unor relatri ale prinilor, care descriau reaciile comportamentale ale copiilor lor hiperactivi la anumite alimente. 8Cercetarea curent ns nu a gsit existena nici unui suport tiinific pentru aceast teorie. Este ns important de notat faptul c exist subgrupuri de copii hiperactivi care manifest senzitivitate i alergii fa de anumite medicamente (n particular fa de coloranii alimentari) care pot crete simptomele de hiperactivitate, impulsivitate i meninerea slab a ateniei (Parker, 1988). 9Indivizii epileptici sau alii care trebuie s ia sedative sau medicamente anticonvulsive pot s dezvolte tulburarea ca un efect secundar al medicaiei sau aceast medicaie le exacerbeaz simptomele preexistente. Baza neurologic1Cele mai importante rezultate sunt cele aduse de cercetrile efectuate asupra bazei neurologice a hiperactivitii cu deficit de atenie. 2Contribuiile recente ale cercetrilor bazate pe disecii la nivelul creierului (Ellenberg & Sperry, 1982) i ale psihologiei cognitive (Posner, 1988; Posner &colab., 1988) sugereaz faptul c atenia nu este un construct unitar i c structurile corticale i subcorticale n conjuncie cu emisferele cerebrale specifice lucreaz la unison pentru a procesa variatele componente ale sistemului atenional.3Evidena localizrii lateralizate a funciei ateniei vine de la diferite surse. Heilman & Van Den Abell (1980) raporteaz descreteri n EEG ritmul alpha la nivelul emisferei drepte, indicnd faptul c emisfera dreapt este dominant pentru atenie. 4La adulii cu disturbri ale emisferei drepte s-a constatat neglijen hemispaial (Vallar & Perani, 1986), vigilen i atenie sczut (Mesulem, 1981) i impersisten motorie (Kertesz & colab., 1985). Voeller si Heilman au obinut rapoarte similare la copii. 5n revista lor despre mecanismele neurologice ale hiperactivitii cu deficit de atenie, Zametkin & Rapoport (1987) arat c datele existente sugereaz faptul c n aceast tulburare sunt implicate regiuni neuroanatomice variate i mai muli neurotransmitori. 6i mai recent, Hydn, Hern & colab. (1991) au listat 18 ipoteze neuroanatomice implicnd regiunea septal, sistemul reticulat, lobii frontali i localizarea hemisferic n hiperactivitatea cu deficit de atenie. Aceste rezultate disparate arat complexitatea substraturilor neurologice ale tulburrii. Contextul psihologic este variabil.1Mai nti, instabilitatea poate face parte dintr-o stare reacional la o situaie traumatizant. 2Cu ct copilul este mai mic, cu att modul n care el exprim o dificultate motorie sau o tensiune psihic trece mai uor prin corp, determinnd o tensiune reacional. 3Copilul de 2-3 ani i chiar mai mare prezint o instabilitate natural, obinuit, manifestat prin atenie labil i motricitate exploziv, legat adesea de multiplicarea experienelor i descoperirilor. 4Anturajul ns nu accept cu uurin aceast conduit i nu o tolereaz. n faa atitudinilor intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motorie i poate exacerba simptomele i manifestrile, instalndu-se o veritabil instabilitate reacional. 5Deci se pune problema gradului de toleran al anturajului, n special familiar, fa de simptomele psihomotorii.1Unii copii au ns o instabilitate cu semnificaie patologic mai net, prezentnd conduite cvasiprovocatoare i periculoase. Copilul se pune n situaii primejdioase sau de reprimare, ca i cnd ar face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el nsui.2Alteori instabilitatea poate fi un rspuns la o angoas permanent, n particular atunci cnd predomin mecanismele mentale proiectiv - persecutive. De asemenea, poate fi un echivalent al aprrii maniace fa de angoasele depresive sau de abandon.3Sunt cazuri cnd instabilitatea psihomotorie este doar un element al unei organizri prepsihotice sau psihotice. Tabloul simptomatologic al hiperactivitii cu deficit de atenie Criteriile de diagnostic1Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association n 1987 (D.S.M.III-R) un copil poate fi diagnosticat ca avnd hiperactivitate cu deficit de atenie dac prezint cel puin 8 din urmtoarele simptome nainte de vrsta de 7 ani.A. O perturbare de cel puin 6 luni, n timpul creia sunt prezente cel puin 8 dintre urmtoarele simptome:11. Adesea d din mini sau din picioare sau se foiete pe scaun (la adolesceni poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite);22. Are dificulti n a rmne aezat atunci cnd i se cere s fac astfel;33. Este uor de distras de stimuli externi;44. Are dificulti n a-i atepta rndul n jocuri sau n activiti de grup;55. Adesea trntete rspunsuri la ntrebri nainte ca acestea sa fie complet formulate;66. Are dificulti n a urma instruciunile date de alii (i nu datorit unui comportament sau lipsei de nelegere), de exemplu, eueaz n a termina o activitate de rutin;77. Are dificulti n a-i menine atenia concentrat asupra temelor sau activitilor ludice;88. Adesea trece de la o activitate neterminat la alta;99. Are dificulti n a sta linitit;1010. Adesea vorbete excesiv de mult;1111. Adesea ntrerupe sau deranjeaz pe ceilali. Exemplu: se amestec n jocurile altor copii;1212. Adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune;1313. Adesea pierde lucruri necesare pentru teme sau activiti acas sau la coal. Exemplu: pierde creioane, cri, teme, jucrii;1414. Adesea se angajeaz n activiti periculoase corporal, fr a lua n consideraie consecinele posibile (nu cu scopul de a da emoii). Exemplu: alearg pe strad fr a fi atent.1Simptomele de mai sus sunt citate n ordinea descresctoare a puterii de discriminare bazat pe datele unei testri naionale n teren a criteriilor D.S.M.III-R pentru tulburrile de comportament de tip disruptiv.B. Debut nainte de etatea de 7 ani.C. Nu satisface criteriile pentru o dezvoltare de tip pervasiv.D. Criterii pentru severitatea tulburrii:nuoar: puine dac nu chiar nici un simptom n plus fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul; numai o deteriorare minim sau nici o deteriorare n activitatea colar sau social;nmoderat: simptome de deteriorare funcional ntre uoar i sever;nsever: multe simptome n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul; deteriorare semnificativ i pervasiv n activitate acas, la coal i cu egalii.Manifestarea hiperactivitii cu deficit de atenie 1Elemementele eseniale ale acestei tulburri sunt gradele neadecvate din punct de vedere al dezvoltrii, ateniei, impulsivitii i hiperactivitii. Subiectul prezint o tulburare n fiecare dintre aceste arii, dar n grade diferite (D.S.M.-III-R).2Tulburarea se manifest de regul n majoritatea situaiilor (cas, coal, situaii sociale), n grade diferite. Unii pot prezenta semnele tulburrii doar ntr-un anumit mediu.3Simptomele se nrutesc n situaiile ce necesit o atenie susinut (ex: audierea profesorului n clas, efectuarea temelor, etc.). Semnele tulburrii pot fi minime sau absente cnd persoana este stimulat frecvent sau se afl sub control strict, ori se afl ntr-un mediu nou sau ntr-o situaie de unu la unu.n clas1Neatenia i impulsivitatea se manifest prin insuficienta consecven n ndeplinirea sarcinilor i dificulti n organizarea i efectuarea corect a activitii.2Subiectul d impresia c nu ascult sau nu aude ceea ce i se spune iar activitatea sa este dezordonat i efectuat neglijent i impulsiv.3Impulsivitatea se manifest prin rspunsuri precipitate la ntrebri nainte ca acestea s fie complet formulate, comentarii imprudente, nu-i ateapt rndul la sarcinile de grup, nu se concentreaz nainte de a ncepe s rspund la teme, ntrerupe profesorul n timpul leciei, ntrerupe sau vorbete cu ali colegi n timpul perioadelor de activitate n linite. 4Hiperactivitatea se manifest prin dificulti n a rmne aezat, ridicatul excesiv n picioare, alergatul prin clas, neastmpr, manipularea obiectelor, rsucitul i mersul n zig-zag. Acas1Neatenia se manifest prin faptul c nu rspunde la solicitri, nu urmeaz instruciunile celorlali i prin treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta. 2Impulsivitatea se manifest prin ntreruperea sau deranjarea celorlali membri ai familiei i printr-un comportament nclinat spre accidente (ex: apucarea unei tigi ncinse de pe plit). 3Hiperactivitatea se manifest prin incapacitatea de a rmne aezat cnd este de ateptat s fac astfel i prin activiti excesiv de zgomotoase.Cu egalii1Neatenia se manifest prin incapacitatea de a urma regulile unor jocuri structurate i incapacitetea de a asculta ali copii. 2Impulsivitatea se manifest prin incapacitatea de a-i atepta rndul la jocuri, deranj, apucarea obiectelor (fr intenii ru voitoare), angajarea n activiti periculoase fr a lua n consideraie consecinele posibile. 3Hiperactivitatea se manifest prin vorbitul excesiv de mult i prin incapacitatea de a se juca linitit i de a-i regla activitatea n conformitate cu cerinele jocului. Hiperactivitatea cu deficit de atenieCurs 6Elementele specifice vrstei 1Manifestarea clinic a hiperactivitii cu deficit de atenie netratat se modific odat cu vrsta. 2De vreme ce dezvoltarea ateniei este strns legat de ataament, exist o relaie strns ntre comportamentul cognitiv timpuriu al copilului i relaiile lui interpersonale. 3Copilul hiperactiv este nc din primele luni de via un copil neobinuit. El plnge mult, este iritabil i doarme mai puin dect majoritatea copiilor. Nu reuete s se joace cu o singur jucrie sau s o exploreze. Distruge sau pierde pn i cea mai plcut jucrie.Vrsta precolar1La vrsta de 3 ani se observ de regul clar hiperactivitatea, neatenia i imposibilitatea de a disciplina un astfel de copil. 2Tulburarea altereaz interaciunile printe-copil. De obicei copilul este mult mai iritabil i neasculttor fa de mam i, ca o consecin, mamele acestor copii sunt de regul mult mai dominatoare i mai negativiste, fiind greu de interacionat cu ele. 3La precolari apar semnele hiperactivitii motorii grosiere (ex: alergatul sau cratul excesiv), copilul este n continu micare, iar inatenia i impulsivitatea se manifest mai frecvent prin trecerea de la o activitate la alta.La colarul mic1Elementele predominante sunt neastmparul i nelinitea excesiv. 2Inatenia i impulsivitatea pot contribui la eecul n ndeplinirea sarcinilor i instruciunilor trasate sau la efectuarea neglijent a activitii repartizate. 3Copilul manifest frecvent dificulti de nvare. Unii par a avea probleme perceptive primare (cum ar fi tendina de a inversa literele sau numerele). Alii au dificulti n nvarea cititului (dislexie), care de regul sunt secundare impulsivitii cu care ei realizeaz scanarea vizual. Dificultile de nvare pot deriva ns i din slbirea altor aspecte cognitive. n perioada gimnaziului1Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt de regul adncii n conflict. 2Prinii sunt incapabili s-i mai stpneasc, profesorii nu reuesc s-i ajute s se adapteze la regulile clasei, colegii sunt deja plictisii de comportamentul lor imatur i provocativ, ntr-o permanent cerere de atenie, vecinii se plng n permanen c le distrug proprietatea i c le influieneaz negativ copiii. 3Pn acum unii au fost deja greit diagnosticai ca avnd tulburri de conduit sau dificulti de nvare. 4Pe msur ce copilul devine contient de dificultile lui de nvare, de izolarea social n care se adncete, stima de sine scade treptat i devin tot mai pronunate laturile depresiv i sociopatic ale personalitii. 5Stima de sine sczut este n parte reactiv, fiind reflectarea nereuitei n ndeplinirea sarcinilor, rejeciei sociale, sentimentelor de izolare i incapacitii de a susine relaiile de ataament. 6Incapacitatea lor de a-i susine atenia sau de a menine un interes prelungit pentru o activitate duce la sentimente de plictiseal i la o difuzie a identitii. 7Dezorganizarea intern evolueaz n paralel cu comportamentele simptomatice haotice. 8Acestor copii le lipsete angajamentul i direcia i nu reuesc s-i direcioneze eforturile n secvene de reuit cu sens. 9Dezvoltarea continuitii emoionale (realizarea legturii interne dintre percepii i nelegere pe de o parte i sentimente pe de alt parte) poate fi de asemenea dificil pentru aceti copii (Gardner, 1979). PubertateaPentru muli copii hiperactivi, pubertatea se constituie ntr-un punct crucial de tranziie n manifestarea tulburrii. Schimbrile hormonale par s mreasc controlul cortical i s diminueze hiperactivitatea. Cazurile care nu nregistreaz aceast diminuare n simptomatologie se manifest n adolescen prin creterea agresivitii, dificulti de nvare i un neastmpr emoional i comportamental. AdolescenaAdolescenii care urmeaz tratament psihoterapeutic i pot dezvolta mecanisme compensatorii care le permit s-i controleze comportamentul. Ceilali persist ntr-un comportament de continu cutare de stimuli i de asumare a riscului. Studiile au artat o inciden mai mare a abuzului de substane la adolescenii cu hiperactivitate cu deficit de atenie rezidual, posibil ca o metod de a diminua neastmprul motor i anxietatea subiectiv. Adolescenii care au avut n copilrie hiperactivitate cu deficit de atenie asociat cu o tulburare de conduit au tendina de a adopta acum un comportament antisocial i criminal.Adulii1Pe parcursul dezvoltrii, hiperactivitatea motorie diminueaz, atingnd nivele de agitaie controlabile, ns deficitul de atenie i impulsivitatea pot persista pn la vrsta adult. 2Aceste caracteristici pot lua forma abuzului de droguri sau alcool, asumrii riscului, activitilor explozive i antisociale. 3Atenia fragmentar poate duce la o judecat slab, la obiective neatinse. 4Cstoriile pot fi dezbinate, prieteniile pierdute, munca neproductiv. 5De regul aceti aduli sunt prini inconsecveni. 6Ei pot dezvolta tulburri de personalitate. 7Astfel, ntr-un studiu realizat n 1981, R. L. Gomez a constatat c exist o inciden crescut a hiperactivitii cu deficit de atenie n copilrie la pacienii internai cu psihoze sau tulburri caracteriale. 8n studii similare, ali cercettori au demonstrat c un numr substanial de pacieni diagnosticai cu personalitate de tip borderline (Andrulonis, 1982) i atacuri de furie necontrolate (Elliott, 1982) au suferit n copilrie de hiperactivitate cu deficit de atenie. 9De asemenea, o treime dintre brbaii aduli alcoolici s-a gsit c au sindrom hiperkinetic rezidual (Wood, 1983).Elementele asociate1Variaz n funcie de etate: stima de sine sczut, labilitatea afectiv, tolerana redus la frustrare, accesele de mnie, insuccesul colar, simptomele opoziionismului provocator, tulburri de conduit, tulburri de dezvoltare specifice, encomprezisul funcional, semne neurologice minore, nelocalizate, disfuncii perceptiv-motorii. 2Muli copii cu tulburare Tourette au i hiperactivitate cu deficit de atenie. Subtipurile clinice ale hiperactivitii cu deficit de atenie 1Studiile clinice difereniaz ntre mai multe subcategorii de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie (Hunt, R., 1988). Potenialele subtipuri clinice au fost identificate pe baza urmtoarelor criterii:- cei care au un istoric familial ce cuprinde tulburri atenionale, tulburri comportamentale, alcoolism sau tulburri afective (Cantwell, 1976);- cei care au un istoric medical ce cuprinde traume prenatale sau perinatale sau boli (Gillberg & Rasmussen, 1982);- cei care au simptome fizice i neurologice ce cuprind: anomalii fizice minore (Rappaport, 1974), simptome neurologice cum ar fi o ntrziere a coordonrii motorii i fine (Schaffer, 1978);1- vrsta de debut;2- prezena simptomelor comportamentale cum sunt agresivitatea, tulburrile de conduit (Satterfield, 1981) i discontrolul exploziv (Elliott, 1982);3- cei cu dificulti cognitive cum ar fi tulburrile specifice de nvare (OBrien, 1982);4- cei cu simptome afective, inclusiv depresia i anxietatea de separaie (Gordon & Oshman, 1981).1Ali factori care pot afecta abordarea clinic a copiilor cu sindrom hiperkinetic i rspunsul lor la medicamente sunt (Hunt, R., 1988):n- mediul familial i cultural (Idol-Maestas, 1981);n- variabilele psihofiziologice cum sunt anomaliile n EEG (Satterfield, 1973) sau frecvena rspunsului electrocortical (Dykman, 1982).Diagnosticul diferenial 1Conform cu DSM-III-R, diagnosticul diferential se face cu:a)n mediile inadecvate, dezorganizate sau haotice b)cu retardarea mintal c)cu tulburrile de dezvoltare de tip pervasivd)cu tulburrile afectivee)cu tulburarea cu deficit de atenie nondifereniata) n mediile inadecvate1dezorganizate sau haotice copiii pot avea dificulti n meninerea ateniei i n comportamentul orientat spre scop. 2n acest caz este necesar s se determine dac comportamentul dezorganizat este n primul rnd o funcie a ambiiei haotice sau dac se datoreaz hiperactivitii cu deficit de atenie;b) cu retardarea mintal1n care pot aprea elemente ale hiperactivitii cu deficit de atenie; se pune diagnosticul adiional de hiperactivitate cu deficit de atenie doar dac simptomele sunt excesive pentru vrsta mintal a copilului;c) cu tulburrile de dezvoltare de tip pervasiv1caz n care diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie este exclus;d) cu tulburrile afective1unde apare agitaia psihomotorie i dificultatea de concentrare; n aceste cazuri se ia n consideraie diagnosticul de tulburare afectiv nainte de a pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie;e) cu tulburarea cu deficit de atenie nondifereniat1caz n care nu apare impulsivitatea i hiperactivitatea.1Robert Hunt (1988) consider c diagnosticele posibile adiionale ce trebuiesc luate n consideraie atunci cnd se pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie sunt: ntulburrile de nvare, ntulburrile afective, ntulburrile anxioase, ntulburarea de personalitate antisocial, ntulburrile de conduit i opoziionismul provocator.Particularitile colare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie 1n prezent, relaia exact ntre dificultile de nvare i hiperactivitatea cu deficit de atenie este neclar (Silver, 1990, citat de Bender & William, 1993). 2Problema major ce intervine n definirea relaiei dintre dificultile de nvare i hiperactivitatea cu deficit de atenie o reprezint criteriile neconsecvente utilizate pentru diagnosticul celor dou tipuri de tulburri. 3Fiecare se presupune c rezult dintr-o tulburare neurologic. 4ntr-o dificultate de nvare sunt afectate principalele procese psihologice implicate n nvare. 5n hiperactivitatea cu deficit de atenie trebuie s se manifeste cel puin trei caracteristici: hiperactivitatea (deficite n controlul nivelului activitii motorii), atenia (deficite n concentrarea i susinerea ateniei) i impulsivitatea (lipsa reflectrii nainte de a aciona) ,(Shaywitz & Shaywitz, 1988, Silver, 1990, n Bender & William, 1993).6The Intergency Commite on Learning Disabilities (Shaywitz, 1987) estimeaz faptul c numrul elevilor americani ale cror dificulti de nvare sunt nsoite de hiperactivitate variaz ntre 5% i 25%. 7n 1990 Silver estimeaz aceste procente ca fiind ntre 15% i 20%. 8De asemenea, un procentaj mare de copii hiperactivi sunt diagnosticai ca avnd i dificulti de nvare. 9Dintre elevii diagnosticati ca hiperactivi, ntre 30% i 40% au nevoie de educaie special (Bender & William, 1993).10Un procent notabil de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie (23-30%) nu au performane colare la nivelul vrstei i capaciii lor intelectuale (Epstein, 1991, Frocl & Lahey, 1991, Shaywitz & Shaywitz, 1991). 11Se speculeaz c problemele legate de hiperactivitate, impulsivitate i atenie interacioneaz i astfel produc dificulti colare (Weiss & Hechman, 1986). 12Aceste dificulti colare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie includ repetarea clasei (Barkley, 1988) i achiziionarea unui numr mult mai mic de cunotine, n ciuda potenialului intelectual ( Coleman, 1992, Bender & William, 1993).13Educarea unui copil cu deficit de atenie (cu sau fr hiperactivitate) este o adevarat piatr de ncercare pentru nvtor (Parker, 1988). 14Copiii cu deficit de atentie fr hiperactivitate sunt incapabili s-i menin atenia la sarcin, sunt dezorientai i adesea uit sarcinile i rutina clasei. 15Aceti copii dau impresia c triesc n alt lume i pot s arate o atitudine pasiv n clas.16Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie au de asemenea dificulti de organizare i uit procedurile colare. 17n plus, prin comportamentul lor impulsiv i hiperactiv, tulbur activitatea normal a ntregii clase. 18Au tendina de a manifesta o neatenie activ, determinnd astfel ntreruperea din activitate i a altor copii din jurul lor. 19Ei devin o figur proeminent n clas, ns n sens negativ. 20Au tendina de a vorbi excesiv, de a nu se adapta, de a nu asculta, de a reaciona excesiv la evenimentele clasei, sunt imaturi, nepregtii, neateni i, n cazurile cele mai serioase, pot fi descrii ca slbatici, agresivi i cu tendina de a discredita autoritatea nvtorului (aceste cazuri exreme este posibil sa fie diagnosticate adiional i cu tulburri de conduit). 21Aceti copii prezint un pattern al acestui comporament nc din grdini i, n lipsa tratamentului, comportamentul lor va fi astfel pentru muli ani de coal.22ntr-un studiu lonitudinal realizat n 1988, Bodreault & colab. au demonstrat faptul c subiecii hiperactivi pervasivi, care se manifest att la coal, ct i acas, prezint semnificativ mai multe dificulti n nvarea citirii dect copiii normali. 23De asemenea, alte studii (Parker, 1988) au artat prezena unor ntrzieri n nvarea scrierii la copiii hiperactivi. TULBURAREA DE CONDUIT Curs 7Caracterizare general 1Alturi de anxietate i depresie, tulburarea de conduit este una dintre cele mai frecvente tulburri psihologice diagnosticate n copilrie (Gale Encyclopedia of Childhood and Adolescence, 2001).2n funcie de populaie, frecvena acestei tulburri variaz ntre 6-16% la biei i 2-9% la fete. 3Simptomele tulburrii de conduit includ: agresiunea, distrugerea proprietii, minciun sau furt, i nclcare grav a regulilor. 4Modalitatea specific n care aceste activiti sunt duse la ndeplinire variaz cu vrsta, mai exact odat cu dezvoltarea cognitiv i fizic. 5Astfel, n copilria timpurie copilul poate manifesta opoziie fa de autoritate (simptom caracteristic opoziionismului provocator), iar apoi, gradat, comportamentul su va deveni din ce n ce mai deviant:n timpul claselor primare va adopta comportamente mult mai grave cum sunt a mini, a fura din magazine sau a a se bate cu colegii la coal.n timpul pubertii i adolescenei va da spargeri, va fura, va viola.Diferene ntre sexe1Bieii au tendina de a manifesta comportamente mai confrontative, cum sunt lupta, furtul, vandalismul i problemele disciplinare, 2Fetele se manifest mai ales prin minciun, abuz de substane i prostituie. Forme ale tulburrii1n funcie de vrsta de debut, au fost identificate dou forme ale tulburrii de conduit: 1.Tipul care debuteaz n copilrie 2.Tipul care debuteaz n adolescen1. Tipul care debuteaz n copilrie1Este mult mai frecvent la biei; individul manifest cel puin unu dintre criteriile tulburrii nainte de vrsta de 10 ani i pn la pubertate va avea de regul o tulburare de conduit cu toate simptomele. 2Aceti copii sunt mult mai predispui s dezvolte ulterior, ca aduli, o tulburare de personalitate de tip antisocial.2. Tipul care debuteaz n adolescen1Are tendina s fie mai blnd i nu manifest simptome nainte de vrsta de 10 ani. 2Adolescenii cu acest tip de tulburare de conduit sunt numai cu puin mai muli biei dect fete, au relaii interpersonale cu grupul de aceeai vrst mult mai normale i au o tendin mai mic de a evolua spre o tulburare de personalitate de tip antisocial ca aduli. 3Comportamentele lor antisociale sunt de regul mai marcante atunci cnd se afl n prezena altora.4Aceast tulburare este n esen de natur social, ceea ce nseamn c pattern-urile comportamentale ale acestor copii sunt diferite. 5Atunci cnd afirmm despre un copil c sufer de tulburare de conduit trebuie s inem cont de rolul lui social, de comportamentele specifice care sunt ateptate de la el i de gradul n care el se adapteaz la aceste cerine.6ntr-o cercetare recent realizat pe un lot de 177 copii cu vrste cuprinse ntre 7 i 12 ani referii spre tratament clinic ambulatoriu (Lahey & colab., 1990) s-a constatat c diagnosticul de tulburare de conduit a acestor copii coreleaz cu un anumit profil de personalitate al tatlui biologic (comportament antisocial, antecedente penale, suspendri de la coal, tulburare de personalitate de tip antisocial) i cu condamnri pe linie criminalistic ale rudelor biologice. 7Studiile de psihologia dezvoltrii au artat (Campbell & Ewing, 1990) c relaiile disfuncionale timpurii dintre prini i copil duc la deficite ulterioare n reglarea afectiv i n formarea aptitudinilor cognitive i sociale. 8Aceste relaii disfuncionale sunt predictori ai unei slabe adaptri colare i sociale n clasele primare.Evoluie1Spre o tulburare de conduit a adolescenei s-au identificat dou trasee distincte: 1.debutul timpuriu al comportamentelor problematice (care este cel mai bun predictor al severitii i frecvenei comportamentul agresiv i antisocial de mai trziu) 2.debutul acestor comportamente la o vrst mai naintat (Dumas, J., 1992).Prevalen1mpreun, tulburarea de conduit i opoziionismul provocator au o rat a prevalenei n populaie ntre 8% i 12%.Diagnostic1Avem de-a face cu o tulburare de conduit atunci cnd copilul manifest cel puin trei dintre urmtoarele comportamente: fur; lipsete de acas peste noapte cel puin de dou ori; minte des; pune foc deliberat; chiulete de la ore des; intr n diferite locuri prin efracie; distruge proprietatea altora; se comport crud cu animalele; foreaz pe altcineva la activiti sexuale; folosete arme n dispute; iniiaz des dispute fizice; se comport crud fizic cu alii.1De la tulburrile de conduit la delicvena juvenil nu este dect un pas.Criteriile de diagnostic 1n conformitate cu Manualul pentru diagnosticul i statistica tulburrilor mintale (The Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders - DSM IV) editat de asociaia Psihiatrilor Americani, tulburarea de conduit este prezent atunci cnd un copil sau un adolescent:1.n mod repetat violeaz drepturile altora sau violeaz regulile i normele sociale potrivite vrstei sale;2.acest pattern comportamental deterioreaz semnificativ funcionarea sa pe plan social, academic sau ocupaional.2Pentru a diagnostica un copil sau un adolescent cu tulburare de conduit este necesar ca trei sau mai multe dintre urmtoarele criterii s fie prezente n ultimele 12 luni, i cel puin un criteriu s fie prezent n ultimele 6 luni: Agresiuneacopilul sau adolescentul:1se lupt, i amenin sau i intimideaz pe alii;2iniiaz lupte fizice;3folosete o arm care poate cauza ru serios; 4este crud din punct de vedere fizic cu oamenii;5este crud din punct de vedere fizic cu animalele;6fur n timp ce-i confrunt victima;7foreaz alt persoan la activiti de natur sexual.Distrugerea proprietiicopilul sau adolescentul:1se angajeaz deliberat n activitatea de a provoca un incendiu, cu intenia de a produce pagube serioase;2distruge deliberat proprietatea altora (altfel dect prin foc)Minciun sau furtcopilul sau adolescentul:1intr prin efracie n casa, cldirea sau maina altcuiva;2minte pentru a obine bunuri, favoruri sau pentru a evita obligaii;3fur obiecte de valoare fr a se confrunta cu victima.Violare serioas a regulilorcopilul sau adolescentul:1st afar pn trziu noaptea nainte de vrsta de 13 ani, n ciuda interdiciei date de prini;2fuge de acas o dat pentru o perioad lung de timp sau de dou ori peste noapte;3chiulete de la coal nainte de vrsta de 13 ani. 4Deoarece copiii i adolescenii cu tulburare de conduit au adesea tendina s minimalizeze seriozitatea comportamentului lor, diagnosticul se bazeaz pe observaiile prinilor, profesorilor, a altor autoriti, a grupului de aceeai vrst i ale victimelor. 5n general, copilul va prezenta o ncpnare exterioar, care ascunde de fapt o stim de sine sczut, va demonstra un grad redus de empatie fa de sentimentele altora sau de remucare pentru propriile aciuni. Tulburarea este asociat cu:1activitate sexual timpurie;2abuz de substane;3acte nesbuite;4ideaie suicidar.De asemenea, de tulburarea de conduit se pot lega:1probleme de sntate cronice, 2hiperactivitate cu deficit de atenie, 3srcie, 4conflict familial, 5istoric familial legat de dependena de alcool, 6tulburri de dispoziie, 7schizofrenie. 8Comportamentele asociate cu tulburarea de conduit pot fi considerate rspunsuri normale n contextul anumitor condiii sociale de o violen extrem. 9Exemple elocvente n acest sens sunt zonele de rzboi sau cartierele cu o rat mare a criminalitii. n aceste zone, ameninrile obinuite la adresa vieii i proprietii pot ncuraja comportamentele agresive i de nelare ca rspunsuri protective. 10Din acest motiv, trebuie ntotdeauna luat n consideraie contextul social i economic n care se produc comportamentele i n unele cazuri se indic utilizarea unui model bazat pe traum. 11Majoritatea copiilor cu tulburare de conduit nceteaz s mai manifeste comportamente extreme pn la vrsta adult, dar un numr substanial dintre ei continu aceste comportamente i dezvolt o tulburare de personalitate de tip antisocial. Subti