Interventiile Comportamentale in Adhd

  • Upload
    cleo700

  • View
    243

  • Download
    3

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    1/24

    Bd. Unirii nr. 43-45, Sector 3, Bucureti. Tel. 021 321 0050, Fax 021 321 0070

    INTERVENIILE COMPORTAMENTALE N ADHD

    A. EFICACITATEA TEHNICILOR COMPORTAMENTALE N ADHD

    Studiile de psihiatrie i psihologie clinic a copilului i adolescentului indic

    c cea mai eficace modalitate de intervenie n ADHD este abordarea

    multidisciplinar: medical, psihologic i educaional.

    Intervenia psihosocial cuprinde terapia comportamental, programele

    educaionale, formarea i implicarea prinilor n intervenie.

    Un alt scop al interveniilor psihosociale este i abordarea tulburrilor asociate

    cu ADHD care scad calitatea vieii copilului cu ADHD.

    Intervenia precoce printr-un program de identificare timpurie n perioada de

    precolaritate ar minimaliza impactul negativ al tulburrii asupra dezvoltrii

    cognitive, sociale, emoionale i academice a copilului.

    Vom ncerca s descriem cele mai eficiente modaliti de intervenie

    psihosocial asupra copiilor cu ADHD i n mod special interveniile

    comportamentale cu aplicaii n mai multe contexte (acas i la coal). Construirea

    unui program terapeutic individualizat necesit colaborarea cu un specialist n terapia

    comportamental adresat ADHD-ului.

    Proiect finanat din fonduri acordate de ctre Guvernul Norvegiei prin intermediulProgramului Norvegian de Cooperare pentru cretere economic i dezvoltare sustenabil n

    Romnia

    1

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    2/24

    Terapia se realizeaz prin construirea unui program particularizat de

    intervenie prin colaborarea urmtorilor specialitilor:

    medicul specialist n psihiatria copilului i adolescentului,

    psihologul clinician, terapeutul comportamental,

    pediatrul

    profesorul.

    Terapia comportamental reprezint un set specific de intervenii care au ca

    scop comun modificarea mediului fizic i social care acioneaz la nivelul

    comportamentului.Interveniile comportamentale sunt implementate de prinii i profesorii

    pregtii s realizeze acest lucru prin sesiuni de formare i nvare. Utilizarea unor

    tehnici comportamentale cum ar fi sistemul de ntriri modific parametrii unui

    comportament dezirabil n termeni de frecven, intensitate, laten i/sau durat.

    Alte intervenii psihologice cum ar fi terapia cognitiv-comportamental sau

    terapia prin joc au ca scop modificarea unui pattern cognitiv disfuncional sau a

    unor stri emoionale negative.

    Rolul prinilor i al profesorilor este esenial n aplicarea interveniilor

    adresate copilului cu ADHD. Cea mai mare parte din tehnicile comportamentale sunt

    aplicate de printe n mediul de acas i de ctre profesor n mediul colar (Dopfner,

    2004). n timpul sesiunilor de consiliere sau psihoterapie copilul este nvat

    diversele metode prin care i poate optimiza viaa de zi cu zi, ns are nevoie de

    sprijinul consecvent i constant al prinilor i profesorilor. Un exemplu relevant este

    faptul c un copil cu o problem cum este ADHD are nevoie permanent de un sistem

    de ntriri imediate ale comportamentelor dezirabile, pozitive. Acest lucru nu poate fi

    realizat fr ajutorul adulilor care interacioneaz cu copilul.

    Oferirea unor resurse informaionale pentru prini faciliteaz adaptarea

    copilului cu ADHD la mediu i scade probabilitatea unor relaii disfuncionale i

    conflictuale n familie datorate nenelegerii mecanismului tulburrii. Pregtirea

    prinilor variaz ca durat i intensitate a programului.

    2

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    3/24

    Studii care au evaluat eficacitatea unor programe de training al prinilor

    au identificat un numr minim de ore de formare sau training i un set de baz de

    cunotine i abiliti (Duvall, 2004, Gonzalez, 2002, Bor, 2002). Numrul optim de

    edine adresate pregtirii prinilor a fost identificat ca fiind n medie 8-12 edine

    sptmnale de grup, de o or i jumtate edina.

    Scopul acestor edine este informarea prinilor despre ce este tulburarea

    numit ADHD, care sunt mecanismele explicative ale tulburrii, identificarea i

    contraargumentarea miturilor existente privind ADHD-ul (ex. copilul meu este

    hiperactiv pentru c mnnc prea mult ciocolat, eu sunt vinovat/ de problemele

    de hiperactivitate ale copilului pentru c l-am rsfat), nelegerea comportamentului

    copilului i nvarea tehnicilor comportamentale prin care printele s intervin ntr-

    un mod eficient asupra comportamentelor problematice.

    Un program de training implic:

    nvarea tehnicilor de modificare comportamental.

    nvarea tehnicilor de scdere sau cretere a frecvenei unui comportament.

    nvarea tehnicilor de ntrire a comportamentelor dezirabile.

    nvarea tehnicilor de reducere a comportamentelor indezirabile.

    Prinii sunt nvai care sunt modificrile necesare n interaciunile lor zilnicenecesare pentru optima funcionare comportamental i social a copilului lor.

    De exemplu, printele este nevoie s ofere copilului structur, rutine i ntriri

    imediate ale comportamentului i s minimizeze distractorii.

    Formarea profesoriloreste focalizat pe:

    Aplicarea tehnicilor de management comportamental.

    Crearea unui mediu stucturat de activiti i sarcini de lucru (Schwiebert,2002).

    nvarea i aplicarea sistemului de ntriri cum ar fi sistemul de puncte sau

    economia de jetoane au ca scop ntrirea comportamentelor dezirabile i

    reducerea celor indezirabile.

    Profesorul trebuie s utilizeze un sistem periodic (n prima etap zilnic) de

    notare a progresului la nivel comportamental al copilului pe care s l

    comunice att copilului ct i printelui (Antrop, 2005, Hoff, 2005).

    3

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    4/24

    Eficacitatea tehnicilor comportamentale este studiat de diverse studii (Reid,

    2005, Barkley, 2002). Tehnicile cele mai eficiente sunt cele corelate cu cercetrile

    privind mecanismele cognitive ale tulburrii. Informaii relevante au fost obinute prin

    studiile realizate de Barkley (1997, 2000, 2002) i prin modelul cognitiv dezvoltat de

    acesta. Un exemplu este cel legat de studiile asupra memoriei de lucru (Geurts, 2005)

    a copiilor cu ADHD care recomand utilizarea ntririlor imediate, fizice, a

    promterilor vizuali n locul ntririlor verbale care sunt mai puin eficiente.

    Pentru ca interveniile s fie eficiente este necesar o monitorizare atent i

    riguroas a progreselor obinute n termeni de comportamente sau abiliti

    nvate i adaptarea la contextul colar, impactul asupra performanelor

    colare i asupra funcionrii sociale. Informaiile obinute de la prini,

    profesori i copil pot fi integrate n evaluarea periodic a progresului copilului.

    Monitorizarea este recomandat s aib o form grafic pentru a avea o

    reprezentare mai bun a modului n care evolueaz achiziiile

    comportamentale (Academy of American Pediatrics, 2001).

    Evaluarea periodic a progresului trebuie s in cont de stadiul normal de

    dezvoltare al copilului sau adolescentului, solicitrile i constngerile colii,

    relaia de comunicare ntre prini i copii.

    Manifestrile cognitive i comportamentale ale ADHD variaz n funcie de

    vrsta copilului i n funcie de momentul de timp n care se face evaluarea din

    punctul de vedere al colii (Wolraich, 2005).

    De exemplu sunt multe studii care evideniaz eficacitatea unor programe de

    vacan adresate special copiilor cu ADHD care au ca obiective dezvoltarea

    unor abiliti de autocontrol comportamental i dezvoltarea abilitilor sociale

    i emoionale (Miranda, 2002). n cadrul acestor programe de vacan prinii

    nva tehnicile comportamentale i exerseaz aplicarea lor ntr-un nou

    context.

    B. MECANISMELE COGNITIVE ALE ADHD

    ADHD este o tulburare care afecteaz funcionarea sistemului cognitiv.

    Aplicarea unor tehnici de intervenie eficiente pornete de la cunoaterea

    4

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    5/24

    mecanismelor explicative ale tulburrii. Mecanismele explicative ale ADHD ne

    sugereaz care sunt tehnicile cele mai eficiente i modul n care acestea pot fi aplicate.

    Aplicarea unor metode de intervenie fr cunoaterea i nelegerea mecanismelor

    explicative ale ADHD-ului face intervenia ineficace.

    Deficitele cognitive din ADHD apar datorit unor disfuncii la nivelul

    funciilor executive, a proceselor neuropsihologice care intervin n

    autoreglare (Barkley, 2002).

    Problemele de inatenie care caracterizez tulburarea pot fi un rezultat al

    procesrii deficitare la nivelul funciilor executive, n special a componentei

    numit memorie de lucru (reprezentri mentale ale evenimentelor care sunt

    activate temporar n minte pentru a putea ghida comportamentul curent).

    Aceste deficite cognitive se regsesc n fiecare dintre cele 2 dimensiuni

    caracteristice ADHD-ului, inatenia i hiperactivitatea-impulsivitatea.

    n inatenie apare inabilitatea de a-i menine atenia ntr-o sarcin, de a-i

    aminti i a urma regulile sau instruciunile i de a rezista stimulilor distractori

    n tot acest timp (Barkley, 1997, 2002).

    n hiperactivitate cu reacii comportamentale impulsive apar dificulti la

    nivelul inhibiiei voluntare sau executive a rspunsului prepotent. Problemele

    de inhibiie apar n jurul vrstei de 3-4 ani naintea celor legate de inatenie (5-

    7 ani) (Barkley, 2002).

    Aceste deficite cognitive sunt expresia funcionrii deficitare a unor procese

    cognitive. Sistemul nostru cognitiv este format dintr-o serie de procese

    (atenie, memorie de lucru, memorie de lung durat), care se afl n

    interaciune unele cu celelalte, iar funcionarea deficitar a unuia dintre ele

    afecteaz automat i funcionarea celorlalte. Mai mult, atenia are rolul de a

    susine energetic celelalte procese, ceea ce va afecta cu att mai mult

    funcionarea celorlalte procese cognitive.

    n 1997 Barkley propune un model cognitiv al ADHD, model care este

    considerat de referin n ceea ce privete explicarea deficitelor cognitive care

    determin cele dou tipuri de simptome principale, inatenia i hiperactivitatea.

    5

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    6/24

    Barkley afirm c datorit problemelor de inhibiie esteafectat funcionarea a

    patru procese cognitive executive: memoria de lucru, reglarea afectiv i

    motivaional, limbajul intern i reconstituirea.

    Acestea la rndul lor influeneaz controlul motor al comportamentului,capacitatea de a elabora rspunsuri complexe, orientate spre un scop.

    Astfel, deficitul este la nivel de output, adic apar probleme n inhibarea

    rspunsului prepotent, rspunsul predominant cnd un comportament este

    ntrit, stoparea unui comportament atunci cnd el e neadecvat i n controlul

    interferenei ntre stimulii relevani i cei irelevani.

    Prin urmare, comportamentul acestor persoane va fi influenat de contextul

    imediat. n consecin o metod relevant de intervenie este managementul

    contingenelor, a antecedentelor i consecinelor unui comportament.

    O metod eficient este de exemplu controlul stimulilor, cum ar fi

    organizarea spaiului n care copilul realizeaz o sarcin (de coal sau

    joc) prin minimizarea distractorilor.

    Memoria de lucru (ML) reprezint cunotinele din memoria de lung durat

    care sunt activate la un moment dat. Astfel, din mulimea total de cunotine de care

    dispune o persoan la un moment dat temporar sunt mai activate doar acele cunotine

    de care el are nevoie ntr-un anumit context. De exemplu, atunci cnd vine la

    consultaie un copil cu ADHD, unui medic i se activeaz toate cunotinle despre

    aceast tulburare, dei el are cunotine despre toate tulburrile psihiatrice. Dac la un

    copil cu ADHD sunt afectate susinerea i selectivitatea ateniei atunci nseamn c

    vor fi accesibile n memoria de lucru informaii irelevante. Acest lucru afecteaz

    performana deoarece comportamentul se va afla mereu sub controlul stimulilor

    externi.

    Intervenia implic n acest caz fragmentarea sarcinilor de lucru n

    subsarcini i implicarea copilului treptat ntr-o subsarcin urmat imediat de o

    ntrire fizic.

    Copiii cu ADHD sunt influenai doar de consecinele imediate i nu de cele

    distanate n timp i vor avea dificulti n a reine informaii care s le fie

    utile n formularea unor planuri viitoare (Barkley, 1997).

    6

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    7/24

    De asemenea, copiii cu ADHD au dificulti n a nva un comportament

    prin observarea comportamentului unei alte persoane. Acest lucru se

    explic prin dificultatea lor de a reine secvenele comportamentale observate

    i prin dificultile de percepie a timpului sau de relaionare social. Copiii au ADHD au nevoie de ntriri imediate dup realizarea fiecrei

    secvene de comportament (vezi economia de jetoane sau sistemul de

    recompense).

    Este important oferirea unor repere externe de percepie a timpului (ex.

    calendar zilnic, sptmnal, ceas, clepsidr).

    Autoreglarea afectiv i motivaional. Mecanismele de inhibiie joac un

    rol important n dezvoltarea autoreglrii emoionale (Kopp, 1989, apud Barkley,

    1997). Emoiile noastre au dou componente, o component motivaional i una de

    arousal, iar abilitatea de autoreglare emoional presupune reglarea fiecrei dintre

    aceste componente (Lang, 1995, apud Barkley, 1997).

    Astfel copiii pot nva autoreglarea emoional prin manipularea uneia

    dintre aceste variabile, fapt care le permite s i ating scopul dorit.

    Procesele care intervin n autoreglarea emoional sunt reglarea reaciilor

    comportamentale, a motivaiei, percepia perspectivei celuilalt ntr-o situaie

    social, reglarea arousalului n scopul orientrii spre scop.

    Emoiile care constituie cel mai frecvent obiectul autoreglrii sunt emoiile

    negative i asta deoarece consecinele lor n plan social sunt mai puin

    acceptate dect ale emoiilor pozitive.

    innd cont de problemele de inhibiie copiii cu ADHD vor avea o

    reactivitate emoional mai ridicat fa de un eveniment, dificulti n a

    anticipa reacii emoionale viitoare, dificulti n a aciona innd cont de

    impactul comportamentului su asupra altor persoane, probleme de

    autoreglare motivaional, a arousalului i dependen fa surse de

    motivaie extern.

    Dezvoltarea abilitilor de autoreglare emoional i social reprezint un

    obiectiv al interveniei prin adaptarea lor la specificul deficitelor cognitive ale

    copilului cu ADHD. De exemplu, verbalizarea emoiilor este realizat prin

    utilizarea unor promteri fizici (ex. imagini cu expresii emoionale).

    7

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    8/24

    Limbajul intern. Limbajul are un rol major pe care asupra controlul

    comportamentului unei persoane (Vygotsky, 1978, 1987; Berk, 1991; Kopp, 1982,

    apud Barkley, 1997).

    Berk i Potts precizeaz c influena limbajului intern asupra

    autocontrolului este reciproc: controlul inhibiiei contribuie la internalizarea

    limbajului care la rndul lui duce la creterea autocontrolului.

    Controlul comportamentului prin limbaj a fost denumit controlul

    comportamentului prin reguli (rule-governed behavior) (Cerutti 1989,

    Hayes, 1989, Skinner, 1953, apud Barkley, 1997) i el se manifest n mai

    multe situaii: controlul comportamentului prin limbajul celorlali,

    controlul comportamentului prin limbaj intern i crearea de noi reguli.

    Regulile sunt structuri verbale care exprim relaia dintre un

    comportament i o consecin i determin persoana s realizeze un

    comportament pentru a atinge un scop. Astfel, prin intermediul acestui proces

    un om iese de sub influena total a controlului de ctre stimulii externi.

    Copiii cu ADHD au ns dificulti n a interioriza regulile dintr-un context

    i a-i ghida comportamentul n funcie de acestea mai ales atunci cnd aceste

    reguli concureaz cu unele recompense imediate.

    n consecin apar dificulti n rezolvarea de probleme (Douglas, 1983,

    Hamlett, 1987, Tant, 1982, Barkley, 1997) in rezolvarea unor sarcini care

    se amn n lipsa unei recompense imediate (Rapport, 1986, apud Barkley,

    1997).

    Intervenia implic crearea unor reguli care s fie n permanen

    reamintite, reactualizate prin prompteri externi (ex. afiarea regulilor n

    mediul n care copilul are nevoie de regul, de exemplu n baie avem un afi

    cu periua de dini st n suportul ei).

    Important este ca adultul s i ofere copilului sprijin n reamintirea regulii

    atunci cnd are nevoie de ea i s nu aterpe ca el s i-o reaminteasc sigur

    fr suport extern.

    8

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    9/24

    Reconstituirea. Abilitile de comunicare eficient i acurat a unor

    informaii, comunicare n cadrul grupului, argumentare i confruntare verbal reflect

    procesul de reconstituire.

    Copiii cu ADHD au dificulti de fluen verbal, comunicare corect,rezolvare de probleme verbale i sintetizarea informaiilor (Barkley, 1997) .

    Copiii cu ADHD au nevoie de suport fizic i nu verbal n rezolvarea unor

    probleme comportamentale sau sociale.

    Este mai puin recomandat aplicarea unor ntriri verbale din partea

    adultului dup realizarea unei sarcini.

    Controlul motor. Cele patru funcii executive ajut la transferul controlulului

    comportamentului de la stimulii externi la stimulii interni (Doyon, 1995, Goldberg,

    1995; Goldman, 1995, apud Barkley, 1997).

    Toate informaiile din mediu care nu au legtur cu scopul unui comportament

    sunt minimalizate.

    n urma realizrii unui comportament consecinele acestuia sunt pstrate n

    memorie prin intermediul memoriei de lucru (funcie retrospectiv) i ele

    vor influena comportamentele viitoare (funcie prospectiv) ceea ce ajut

    persoana s fie sensibil la posibilele erori.

    Prin faptul c un comportament este ghidat de un scop face posibil

    ntreruperea efecturii acelui comportament i reluarea ulterioar a acestuia

    fr nici o problem.

    n figura 3 este prezentat sintetizat modelul cognitiv descris de Barkley

    (1997).

    Toate deficitele cognitive descrise mai sus se manifest n relaiile pe care

    copilul cu ADHD le stabilete cu ceilali i n performanele obinute n diverse

    sarcini. De exemplu, la coal dei copiii cu ADHD au un nivel normal al inteligenei,

    datorit problemelor de concentrare i meninere a ateniei au dificulti n urmrirea

    i notarea sarcinilor i a instrunciunilor. n consecin, performanele lor colare vor

    fi mai sczute, chiar dac au cunotine sau abiliti. De asemenea, datorit

    9

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    10/24

    problemelor de impulsivitare i hiperactivitate au mai frecvente probleme cu

    respectarea regulilor i cu disciplina.

    Intensitatea simptomelor ADHD sunt influenate de o serie de factori

    contextuali i de particularitile sarcinii pe care un copil le realizeaz. De exemplu,

    comportamentul copiilor cu ADHD este mult mai problematic pe parcursul

    activitilor prelungite (ex. efectuarea temelor) sau n contexte care implic

    respectarea unor reguli, mai ales dac este implicat scrutinizarea public (ex.

    biseric, restaurant), dect n situaii de joc liber (ex. pauze, excursii) (Barkley, 2002).

    n acest sens, orice modificare comportamental trebuie s nceap cu o analiz

    funcional a acelei manifestri (DuPaul, 1991, Bohlmeyer, 1998, Yehle,1998). Noi

    nu facem nimic la ntmplare, comportamentele noastre au o anumit funcie i ele

    sunt determinate de antecedente i meninute de consecine. Ele pot fi explicate pe

    baza modelului denumit de behavioriti modelul ABC.

    Dup realizarea analizei funcionale se poate trece la aplicarea unor tehnici

    comportamentale pentru modificarea comportamentelor neadecvate.

    Terapia comportamental s-a dovedit a fi foarte eficient pentru diminuarea

    simptomelor ADHD-ului. De-a lungul timpului au fost recomandate numeroase

    tratamente pentru ADHD, dar doar 3 au fost validate empiric ca fiind eficiente:

    Terapia medicamentoas care acioneaz asupra sistemului nervos central;

    Tehnicile de modificare comportamental;

    Combinaia dintre cele dou tipuri de intervenii (Swason, 1995, Pelham,

    1998).

    C. PRINCIPII DE INTERVENIE

    Planificarea interveniei comportamentale are mai multe etape, prima etap

    fiind redefinirea problemei (Carr, 1999). De cele mai multe ori modul n care copilul

    i familia i definesc i i explic cauzele problemei influneeaz aderena la

    tratamentul recomandat. Separarea problemei de persoan, reformularea i

    10

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    11/24

    redenumirea sunt tehnici utilizate n terapia cognitiv-comportamental prin care

    cretem aderena la tratament.

    Separarea problemei de persoan. Cea mai frecvent greeal este asociereaidentitii copilului cu problema pe care acesta o are, fr s contientizm

    i alte resurse, abiliti, competene pe care le are copilul separate de

    problem. De exemplu, un printe cu un copil cu ADHD poate face asocierea

    acestuia cu problema George este obraznic, e impulsiv i neastmprat! i s

    minimalizeze comportamentele pozitive, abilitile deosebite pe care copilul le

    are. Recomandarea pe care o facem prinilor i profesorilor este s nu

    asocieze comportamentele problematice ale copilului cu identitatea copilului,

    iar n loc de George este impulsiv s foloseasc George are dificulti de

    susinere a ateniei.

    Reformulareaeste etapa urmtoare n care i oferim printelui, profesorului i

    copilului o explicaie tiinific, coerent asupra cauzelor i mecanismelor

    problemei sale. Este important s identificm i s discutm care sunt

    explicaiile pe care deja printele i copilul le au despre ADHD. Un printe

    poate s aib convingerea c un comportament al copilului este determinat de

    cauze nerealiste, cum ar fi este dezordonat pentru c este lene i

    neasculttor. Este foarte important s oferim prinilor i copiilor acele

    informaii corecte care le ofer o explicaie real asupra cauzelor

    comportamentului copilului. Dac printele nelege c un comportament al

    copilului se datoreaz lipsei unor abiliti de organizare i planificare i

    nu unei trsturi personale care nu poate fi schimbat atunci aderena lui

    la prescripiile comportamentale va fi mult mai mare.

    Redenumirea este etapa final n care printele i copilul au informaii prin

    care pot s schimbe eticheta comportamentului (ex. nu i-a fcut

    ghiozdanul pentru c este lene) cu o explicaie real, coerent asupra

    comportamentului (George are o problem care este denumit tulburare

    hiperchinetic cu deficit de atenie).

    11

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    12/24

    Acest redefinire a problemei ofer copilului i prinilor moduri

    constructive de abordare a comportamentelor problematice i le ofer sugestii de

    intervenii care faciliteaz adaptarea optim a copilului i familiei cu problema pe

    care o are.

    D. STRATEGII COMPORTAMENTALE DE INTERVENIE

    Pentru a interveni la nivel comportamental (de exemplu s scdem frecvena

    reaciilor impulsive ale unui copil) este necesar ca ntr-o prima faz s identificm

    comportamentele specifice pe care ne propunem s le modificm.

    Nu putem aciona direct asupra comportamentului complex cum ar fi asupra

    impulsivitii sau hiperactivitii dect dac aceste comportamente complexe le

    operaionalizm n comportamente simple, uor de observat i msurat.

    Identificarea comportamentelor specifice se realizeaz prin monitorizarea

    atent a indicatorilor unui comportament: frecvena, intensitatea, latena i durata

    comportamentului.

    Monitorizarea are ca obiective identificarea antecedentelor i consecinelor

    unui comportament datorit unui principiu de modificare comportamental care spun

    c un comportament poate fi modificat prin aciunea la nivelul antecedentelor i

    la nivelul consecinelor comportamentului.

    Antecedentele se refer la (Miclea, 2004):

    Situaia saustimulii care imediat preced comportamentulsau sindromul

    int (unde, cnd, cu cine apare/nu apare un comportament).

    Ce se ntmpl imediat nainte de iniierea comportamentului respectiv, n

    plan mental sau n realitatea fizic.

    Care sunt expectanele subiectului, convingerile, scopurile, interesele i

    planurile sale.

    De exemplu, comportamentul de hiperactivitate este mult mai intens n

    anumite situaii (antecedente): cnd copilul este obosit, plictisit, i este somn sau

    foame sau nu a avut o structurare a contextului.

    Copilul cu ADHD are nevoie de rutine i structuri ceea ce nseamn un bun

    control al stimulilor, a antecedentelor comportamentelor lui.

    12

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    13/24

    Recomandarea pentru prini este s identifice acele situaii, contexte care

    cresc intensitatea comportamentului hiperactiv i s intervin la nivelul lor prin

    reducerea sau eliminarea acelor stimuli. De exemplu nu mergem la cumprturi ntr-

    un supermarket cnd tim c avem un copil obosit sau cruia i este foame. De

    asemenea, copilul cu ADHD are nevoie n mod frecvent s i fie reamintite regulile de

    comportament n diverse contexte: Acum intrm n magazin. Te rog s stai aproape

    de mine.

    Consecine. Relaiile dintre un comportament i efectele sale, care exercit o

    funcie de ntrire sau penalizare a comportamentului respectiv se numesc

    contingene.

    O mare parte din comportamentele noastre sunt determinate de contingene,

    de ntririle pozitive sau negative (care ntresc, perpetueaz un

    comportament) i de pedepse (care diminueaz comportamentul n cauz).

    Nu orice consecin este o contingen, ci numai acelea care au efectele mai

    sus menionate. De exemplu, persistena n sarcin, obinerea unor

    performane mereu mai bune pot fi rezultatul unor recompensri sistematice a

    comportamentelor vizate (Miclea, 2004).

    Interveniile comportamentale au ca obiective specifice pentru un copil cu

    ADHD:

    Dezvoltarea abilitilor de organizare i planificare.

    Dezvoltarea abilitilor de minimizare a distractorilor.

    Restructurarea cognitiv.

    Managementul furiei.

    Dezvoltarea abilitilor sociale i emoionale (Pelham, 1998; Wolraich,

    2005). Aceste obiective pot fi atinse prin aplicarea tehnicilor

    comportamentale. Cele mai relevante pentru intervenia n ADHD sunt

    descrise n tabelul 3.

    Copiii i n mod special adolescenii cu ADHD manifest dificulti

    academice datorate simptomelor specifice tulburrii.

    13

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    14/24

    Gimnaziul i liceul devin mai solicitante pentru elevi din punct de vedere al

    sarcinilor colare.

    Tot n aceast perioad expectanele adulilor (profesori i prini) fa de

    adolescent sunt din ce n ce mai mari n termeni de independen, autonomie ifuncionare social.

    O atenie special trebuie acordat adolescenilor care au ca simptome

    dominante dificultile de susinere i meninere a ateniei (subtipul

    predominant cu inatenie) i care sunt mai dificil de identificat dect cele

    comportamentale, de hiperactivitate i impulsivitate.

    Inabilitatea adolescenilor de a face fa sarcinilor colare, dezorganizarea i

    dificultile de meninere a ateniei sunt simptome care necesit o abordarespecial.

    Cele mai eficiente metode prin care i oferim adolescentului suport pentru

    optimizarea performanelor colare identificate n literatura de specialitate sunt

    strategiile cognitive (Ellison, 1994; Wolraich, 2005)- vezi tabelul 4.

    Tabelul 4. Strategii comportamentale de intervenie n ADHD (adaptat dup

    Ellison, 1994, Wolraich, 2005).

    Strategiile de intervenie care se adreseaz simptomelor de inatenie au ca scop

    schimbarea parametrilor unei sarcini, de redefinirea a acesteia.

    1. Prima etap este fragmentarea unei sarcini complexe n sarcini

    comportamentale mici uor de realizat.

    Dup fiecare sarcin realizat copilul sau adolescentul este nvat s i ofere

    o recompens.

    Utilizarea unui calendar sptmnal i lunar este o metod de structurare a

    sarcinilor i evenimentelor relevante, de exemplu, notam n fiecare zi la ce or

    mergem la coal, orarul de la coal, activitile extracolare, activitile de

    relaxare i timpul liber petrecut cu prietenii, activitile din timpul weekend-

    ului.

    Calendarul sau promterul vizual se realizeaz de ctre copil sau adolescent

    mpreun cu printele i este structurat pe intervale de ore.

    14

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    15/24

    Un astfel de tabel care prezint o gril de automonitorizare i un sistem de

    autorecompensare pentru copil este prezentat mai jos (tabelul 5).

    Tabelul 3. Sistem de recompense n ADHD.

    2. Gruparea sarcinilor de lucru este o alt metod de management

    comportamental.

    Alegerea unei sarcini plcute i realizarea ei imediat dup ce realizm o

    sarcin mai puin plcut este o metod prin care cretem frecvena sau

    probabilitatea executrii sarcinii mai puin plcute. Acest tehnic este

    denumit Principiul lui Premack, asocierea unui comportament cu

    probabilitate sczut cu un comportament cu probabilitate crescut. De

    exemplu, realizarea unor sarcini colare comportamentul cu probabilitate

    sczut (ex. citim un text pentru coal 15 minute) nainte de a ne uita la

    emisiunea preferat, desenul preferat comportamentul cu probabilitate

    crescut.

    Pentru c nu este practic i nici realist ca de fiecare dat cnd un copil

    realizeaz un comportament cu o probabilitate sczut s fie asociat imediat

    un comportament cu o probabilitate ridicat, este recomandat utilizarea

    punctelor sau simbolurilor (vezi economia de jetoane) care adunate pot fi

    trasformate ntr-un comportament cu o probabilitate crescut. De exemplu, 10

    puncte pot fi transformate n 10 minute de joc pe calculator sau 30 de not

    accesibile ntr-un anumit moment al zilei negociat de copil mreun cu prinii.

    3. Structurarea unei sarcini complexe cum ar fi pregtirea pentru un examen

    de evaluare la coal pe etape i subsarcini de rezolvat. Aceast structurare a

    sarcinilor i a punctelor de reper temporar trebuie s fie ct mai accesibile n

    memoria de lucru a copilului sau adolescentului cu ADHD.

    n acest sens este util realizarea unor repere temporare vizibile, proiectate

    ntr-un spaiu accesibil vizual, de exemplu n faa biroului un afi care semnalizeaz

    etapele i sarcinile realizate i cele care urmeaz s fie realizate.

    15

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    16/24

    4. Suportul din partea unui tutore n realizarea unor sarcini colare este

    foarte important. Tutorele poate fi un alt elev, dintr-o clas mai mare sau un profesor

    voluntar. El are att rolul de a-i reaminti diversele etape ale pregtirii dar l ajut i n

    structurarea materialului de nvat.

    5. Controlul stimulilor este o alt metod comportamental necesar unui

    copil cu ADHD.

    Ea are rolul de a reduce, minimiza distractorii, preveni ntreruperile

    frecvente. Hiperreactivitatea copiilor cu ADHD la stimulii din mediu este o barier n

    realizarea unor sarcini de nvare.

    Controlul stimulilor implic construirea unui mediu de nvare care s

    cuprind ct mai puini distractori fizici, cum ar fi muzica, alte persoane, obiecte

    preferate. Acest lucru ns nu nseamn crearea unui mediu substimulant care este la

    fel de disturbator pentru copil sau adolescent. n clas este recomandat de exemplu ca

    elevul s stea n banc singur n rndul din fa pentru a reduce distractorii. Un elev

    care este aezat n ultimul rnd are mult mai muli stimuli distractori n cmpul vizual

    i va avea mai multe comportamente disturbatoare.

    Tehnicile de restructurare cognitiv sunt utilizate pentru nvarea copilului

    i adolescentului a unui mod de gndire adaptativ, funcional mai ales n condiiile n

    care cei mai muli copii cu ADHD dezvolt tulburri asociate. Modul n care un copil

    cu ADHD i formeaz o reprezentare mental despre tulburarea pe care o are, a

    modului n care i explic comportamentul su diferit de a altor copii crete aderena

    la terapia medicamentoas i comportamental.

    Este recomandat n acest sens oferirea copiilor i adolescenilor a unor brouri

    informative despre ADHD care i ajut s i explice comportamentul i modul

    diferit de a reaciona n diferite situaii i i ajut s nvee ce pot face pentru o

    bun funcionare social i academic.

    Modul de gndire disfuncional pe care un copil sau adolescent i-l poate

    forma prin interaciunile cu adulii i ceilali copii care nu sunt informai

    despre tulburare reprezint o barier important n funcionarea optim a

    acestuia. De exemplu, dac un copil i explic comportamentul su de

    16

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    17/24

    hiperactivitate sau impulsivitate gndind sunt un copil ru i obraznic acest

    lucru are consecine negative asupra sntii lui mentale i emoionale.

    E. APLICAII ALE TEHNICILOR COMPORTAMENTALE N

    CONTEXT COLAR

    Copiii cu ADHD au dificulti colare datorate att problemelor de susinere a

    ateniei ntr-o sarcin ct i datorit dificultilor de inhibiie a rspunsurilor

    comportamentale la stimulii distractori din mediu (Barkley, 1997).

    Pentru a se putea adapta la mediul colar este necesar intervenia constant a

    profesorului n timpul orelor i pe tot parcursul procesului de nvare.

    Tehnicile au ca scop optimizarea performanelor academice i reducerea

    impactului negativ al unor comportamente problematice cum ar fi

    impulsivitatea sau hiperactivitatea.

    n lipsa acestor intervenii copiii cu ADHD obin performane mai sczute n

    raport cu abilitile lor i dezvolt tulburri de tulburri de nvare (citit - 8-

    39 % din cazuri, vorbit - 12-26 % din cazuri, abiliti matematice sczute- 12-

    33% din cazuri). Chiar i n aceste condiii pn pn la 56% din copii au

    nevoie de tutoriat academic i ntre 30-40% au nevoie s fie integrai ntr-

    un program educaional special.

    Datorit problemelor de hiperactivitate apare un comportament disruptiv la

    coal i aproximativ 30% din copii repet o clas, pn la 46% sunt

    suspendai, 10-20% sunt exmatriculai, iar 10-35% nu ajung s finalizeze

    liceul (Barkley, 2002).

    Cercetrile au artat c intervenia comportamental folosit n mod

    constant la clas duce la scderea comportamentelor problematice asociate cu

    ADHD-ul (comportamente disruptive, anxietate, depresie, imagine de sine sczut,

    marginalizarea de ctre ceilali colegi) (Pelham, 1998, Barkley, 2000, Miranda, 2002).

    n construirea programelor de intervenie comportamental trebuie s se in

    cont de particularitile fiecrei clase i s se realizeze n colaborare cu un psiholog

    specializat n interveniile cognitiv-comportamentale (Dulcan, 1997, apud Hall, 2000).

    17

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    18/24

    Modificrile la nivel educional implic adaptarea mediului clasei, adaptarea

    instrumentelor i a sarcinilor de lucru, adaptarea curiculei i a modalitii de predare.

    1. Modificarea i adaptarea ambianei slii de clas.Aceast intervenie este

    esenial pentru facilitarea lucrului cu copii cu ADHD ns poate avea efecte benefic

    asupra ntregului colectiv de elevi.

    n cadrul acestui tip de intervenie, profesorul trebuie s aib n vedere crearea

    i meninerea unui mediu colar stabil, predictibil, structurat,

    comunicarea eficient a expectanelor legate de cerinele colare (teme, alte

    sarcini, munc independent, comunicarea eficient a instruciunilor.

    Crearea i meninerea unui mediu colar stabil, predictibil, structurat

    poate fi realizat prin alctuirea unui orar (desfurtor de activiti) zilnic

    care s fie afiat la vedere (Hall, 2000).

    18

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    19/24

    n cazul n care intervenia vizeaz doar copilul cu ADHD este util s-i oferii

    acestuia o plan pe care copilul s o poat consulta.

    Orarul trebuie s cuprind toate activitile i sarcinile pe care le are elevul de

    ndeplinit n acea zi, oferind indicii legate de instrumentele necesarendeplinirii sarcinii (Cantwell, 1996, apud Hall, 2000).

    Comunicarea eficient a expectanelor legate de cerinele colare (teme, alte

    sarcini, munc independent) duce la creterea performanei copiilor cu

    ADHD. Eficiena comunicrii expectanelor ine de formularea precis a unui

    set de reguli ale clasei sau proceduri fixe, pe care elevul trebuie s le respecte

    n cadrul orelor sau acas cnd i face temele.

    Regulile clasei sunt stabilite de cadrul didactic mpreun cu elevii.

    Regulamentul clasei cuprinde att regulile ct i penalizrile care sunt

    consecina nerespectrii regulilor. Putei alctui un regulament al clasei

    specific pentru copilul cu ADHD. Acesta va cuprinde regulile clasei i alte

    reguli suplimentare i poate fi lipit pe banca elevului . Formulai regulile

    ntr-o manier simpl, clar, concret i uor de neles. Regulile trebuie

    formulate ntr-o manier pozitiv, adic s prescrie ce are de fcut elevul i nu

    ce nu trebuie sau nu are voie s fac. Pentru a avea impactul dorit copilul

    trebuie s primeasc feedback imediat i de fiecare dat dup ce a respectat

    sau nu o anumit regul (Fabiano, 2003).

    Respectarea unei reguli trebuie s fie o oportunitate de a ctiga cteva

    puncte care la sfritul unei sptmni se nsumeaz i se pot transforma n

    recompense materiale (ex. activiti preferate).

    Cercetrile au artat c normele clasei i atitudinea profesorului fa de

    comportamentele copiilor sunt un indicator pentru eficiena oricrui program

    de managementul clasei.

    Creterea performanei colare a copiilor cu ADHD depinde n mare msur

    de comunicarea eficient a instruciunilor n cadrul activitii de predare. Eficiena

    instruciunilor pe care le dati elevilor este influenat de modul n care instruciunile

    sunt formulate. n cazul copiilor cu ADHD, eficiena instruciunilor este asigurat de

    respectarea urmtoarelor reguli:

    19

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    20/24

    nainte de formularea instruciunii, asigurai-v de atenia copilului.

    Obinei atenia elevului fie prin asigurarea unei proximiti spaiale (v

    apropiai de copil l atingei cu o mn pe umr) sau prin stabilirea contactului

    vizual.Dac copilul este atent, ceea ce i transmitei va fi receptat mai bine.

    Formulai instruciunile ntr-o manier simpl, la obiect.

    Instruciunile trebuie s indice concret comportamentul dorit i s nu fie

    vagi. O instruciune concret de tipul Pune crile n banc i penarul n

    geant! este mai eficient dect instruciunea F-i curat pe banc!,

    deoarece prima specific exact comportamentul, a doua instruciune are un

    caracter mai vag.

    Nu dai mai multe instruciuni n acelai timp! Copilului cu ADHD i va fi

    greu s fie atent i apoi s le execute n ordinea dorit.

    Cel mai eficient este s prezentai instruciunile pe secvene mici de

    comportament. De exemplu, instruciunea ,,Deschide cartea la pagina 45 i

    citete primele trei propoziii, poate fi formulat astfel: Dai mai nti

    instruciunea: ,,Deschide cartea la pagina 45...,, dup care ateptai ca elevul s

    execute comanda. Dac comportamentul este realizat, ludai-l verbal ,,Bravo,

    foarte bine!, sau prin gesturi aprobatoare. Abia apoi formulai ultima

    instuciune Citete primele trei propoziii, ateptai execuia ei i

    recompensi elevul pentru realizare.

    Instruciunile trebuie segmentate n uniti ct mai mici pentru a putea fi

    executate corect.

    Oferii modele de aciune atunci cnd dai instruciuni; dac instruciunea

    este un comportament, ncercai s-l efectuai dumneavoastr sau solicitai

    ajutorul altui elev n timp ce spunei instruciunea. De exemplu

    instruciunea ,,Deschide manualul de citire! este mai eficient dac i

    dumneavoastr realizai n timp ce spunei comanda, comportamentul solicitat.

    Pentru a fi mai bine receptat, oferii aceai instruciune n mai multe

    feluri! Acest lucru nu nseamn repetarea ei, ci exprimarea instruciunii,

    oferirea de indici de comportament pe tabl, verificarea dac elevul a neles

    instruciunea.

    20

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    21/24

    2. Organizarea tranziiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcin

    la alta. Organizarea tranziiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcin la

    alta este deosebit de important n cazul copiilor cu ADHD care frecvent au probleme,

    fie ntrziind trecerea la o alt activitate, fie abandonnd sarcinile noi.

    Aceast problem apare mai ales la trecerea de la pauz la ore.

    De aceea este important ca tranziiile rapide de la o activitate la alta s fie

    recompensate. De exemplu, dac copilul cu ADHD i ntrzie activitatea

    dup pauz deoarece nu are pregtite crile i caietele pentru ora viitoare,

    nainte de nceperea pauzei putei spune elevului c dac atunci cnd sun de

    intrare are deja instrumentele necesare orei viitoare pe banc, primete 5

    minute de joc la calculator la sfritul orei.

    Recompensele trebuie s fie importante pentru copil s fie acordate la scurt

    timp dup efectuarea comportamentului dorit.

    3. Aranjarea clasei (a bncilor i a altor materiale).Amenajarea slii de clas

    este poate una din cele mai importante cerine n lucrul cu copiii cu ADHD i are ca

    obiectiv principal eliminarea posibililor distractori ai ateniei (Hall, 2000).

    Acest lucru se poate realiza prin eliminarea sau reducerea zgomotelor

    exterioare clasei (izolare fonic) sau prin nscrierea copilului n clase cu un

    numr mai redus de elevi.

    Pentru a reduce micrile copilului prin clas, acestuia i se pot da dou bnci

    aezate n faa clasei.

    Profesorul l va instrui pe copil ca de cte ori simte nevoia s se mite prin

    clas s se mute n linite de la o banc la alta mpreun cu toate instrumentele

    necesare activitii.

    Reducerea distractorilor prin izolarea fonic a slii de curs nu estentotdeauna posibil din diferite motive, cele mai des invocate de nvtori

    fiind cele de ordin financiar.

    Izolarea de distractori a copilului cu ADHD poate fi ns realizat i prin

    mijloace mai simple i mai puin costisitoare. Astfel se poate amenaja o banc

    cu margini ridicate la care copilul poate s stea atunci cnd realizeaz

    sarcini mai dificile care necesit concentrarea ateniei. Aceast banc nu

    trebuie s fie prezentat copilului ntr-o form negativ sau ca o pedeapsBanca ruinii, sau Banca pentru copii neateni. Mai degrab trebuie

    21

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    22/24

    prezentat ca un fel de birou personal de lucru, ntr-o manier pozitiv,

    recompensatoare.

    Dai posibilitatea elevului s-i pun chiar o plcu cu numele propriu pe

    birou sau s-i aduc unele obiecte personale dar care s nu-i distrag

    atenia.

    4. Poziia copilului cu ADHD n clasa (locul n banc). Poziia elevului n

    clas este de asemenea extrem de imporatant.

    Copiii cu ADHD trebuie aezai n primele bnci, aproape de nvtor. De

    asemenea, copilul trebuie s stea singur n banc sau cu un coleg care s-l

    supravegheze.

    ncercai s-l nconjurai pe copilul cu ADHD cu elevi pe care dumneavostr i

    considerai model de comportament i care s nu-i distrag atenia.

    5. Adaptarea sarcinilor colare pentru lucru cu copii cu ADHD.

    Particularitile copiilor cu ADHD impun cadrelor didactive modificri i la nivelul

    sarcinilor colare. Aceste modificri survin la nivelul dificultii sarcinilor, al lungimii

    sarcinilor, al feedbck-ului legat de desfurarea sarcinii pe care nvtorul/profesorul

    l d elevului.

    Lungimea sarcinii i afecteaz pe copiii cu ADHD mai ales n munca

    independent (teme de cas, compuneri, etc.).

    Sarcinile pe care le dai elevilor trebuie s fie scurte, s combine activiti

    alternative i s conin pauze. De exemplu, n cadrul unei ore, un elev poate

    rezolva 5 exerciii de matematic, iar apoi s coloreze dou figuri geometrice.

    Alternarea tipului de activitate i lungimea redus a sarcinii mpiedic

    distragerea ateniei.

    n ceea ce privete sarcinile scrise lsai elevului cu ADHD, dac e posibil,

    oportunitatea de a utiliza computerul pentru a-i redacta compunerile.

    Lucrul la computer menine atenia copilului i n acelai timp se evit

    redactarea de ciorne i se economisete timp deoarece corectarea textului este

    uor de realizat.

    22

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    23/24

    Temele pentru acas trebuie s fie scurte. Evitai s dai ca i tem de cas

    sarcinile neterminate n clas de ctre copil! Aceleai motive care au

    mpiedicat realizarea sarcinii n clas pot mpiedica realizarea temei acas.

    Feedback-ul pe parcursul realizrii sarcinilor ghideaz execuia corect a

    acesteia, iar n cazul copiilor cu ADHD acesta trebuie s vin imediat dup a

    fost realizat comportamentul (Fabiano, 2003); el poate veni fie de la nvtor

    fie de la un alt coleg. Feedback-ul nvtorului este deosebit de important n

    sarcini dificile n care elevii se blocheaz frecvent.

    Copii cu ADHD trebuie s fie nvai s cear ajutorul nvtorului atunci

    cnd au nevoie i fr a deranja pe ceilali colegi. Acest lucru se poate realiza

    prin utilizarea unui cartona cu inscripia am nevoie de ajutor pe care elevul

    poate s-l ridice ori de cte ori se blocheaz. nvtorul poate rspunde

    imediat la solicitare sau, n cazul n care este implicat n alte activiti, s

    utilizeze la rndul su un cartona cu instruciunea continu cu exerciiul

    urmtor (feedback amnat). n acest mod nvtorul amn rspunsul la

    solicitarea elevului ns nu o ignor i nu o las s treac neobservat.

    nvtorul poate s ofere feedback i indirect, prin alctuirea unei liste cu

    rspunsurile corecte n cazul exerciiilor individuale (de exemplu, la

    matematic). Pe msur ce rezolv exerciiile elevul are posibilitatea de a se

    verifica i autocorecta n permanen.

    Feedback-ul din partea unui coleg este o tehnic foarte eficient deoarece

    ofer un rspuns imediat la solicitarea elevului, este uor de implementat,

    uureaz sarcinile nvtorului i n acelai timp se ofer atenie elevului.

    Principiul de baz este acela al cuplrii elevului cu ADHD cu un partener de

    studiucare s-l ajute n sarcinile mai dificile, s studieze mpreun i s l

    corecteze cnd greete.

    6. Modificarea curriculei i modalitilor de predare. Adaptarea currriculei

    colare este un factor important n creterea performanelor copiilor cu ADHD. Este

    adevrat c de multe ori coninutul curriculei este reglementat oficial i nvtorii au

    puin libertate de micare.

    Este bine ns ca n condiiile n care este posibil, curricula s fie adaptat.

    Acest lucru ar duce la creterea performanei tuturor elevilor din clas i ar eficientizaprocesul de transmitere al cunotinelor.

    23

  • 7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd

    24/24

    Adaptarea curriculei trebuie s aib n vedere dou obiective importante:

    stimularea elevilor, menierea laturii aplicative a cunotinelor stimuleaz atenia

    elevilor, implicarea elevilor n activiti.

    n concluzie,

    Interveniile comportamentale se adreseaz att copilului ct i prinilor

    i cadrelor didactice care interacioneaz cu copilul.

    Construirea unui program de intervenie individualizat se realizeaz de

    ctre specialistul n tehnici cognitiv-comportamentale n colaborare cu

    printele i profesorul copilului.

    Aplicarea tehnicilor comportamentale se realizeaz n mod constant i

    este necesar monitorizarea permanent a progresului copilului n scopul

    readaptrii planului de intervenie.