Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

  • View
    74

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

intervensi

Text of Intervensi Keperawatan Sisa Implementasi

KLASIFIKASI DATADATA SUBJEKTIFDATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri kepala hebat2. Klien mengatakan mengalami demam dan kejang3. Klien mengatakan mual dan muntah.4. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan.5. Klien mengatakan bahwa penyakitnya disebabkan penyakit suaminya yang berpindah.6. klien mengatakan terkadang menolak dibesuk tetangganya7. Klien mengatakan sulit bernapas

1. BB : 45 Kg. TB: 155 cm.2. Hasil IMT : 18,73 % (normal)3. Tanda-tanda vitala. TD : 140/100 mmHgb. N : 130 x/i, reguler.c. Suhu badan : 40 C4. Pernapasan : 21 x/i5. Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga.6. Bibir klien nampak pucat, kering, dan pecah-pecah7. Klien nampak meringis kesakitan8. Klien nampak lemah.9. Klien nampak tegang.10. Klien sering menanyakan penyakitnya.

ANALISA DATANO.DATAETIOLOGIMASALAH

2.DO: Klien nampak lemahDS: Klien mengatakan mual dan muntahKlien mengatakan tidak nafsu makan

Mual, muntah

Tidak nafsu makan

Kurang asupan nutrisi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhKetidak seimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh.

3.

DO: bibir klien nampak pucat, kering, dan pecah-pecahDS: klien mengatakan mual dan muntah

Muntah

Intake cairan inadekuat

Resiko kekurangan volume cairanResiko Kekurangan Volume Cairan

4.

DO: Klien nampak meringis kesakitan

DS: Klien mengatakan nyeri kepala hebat

Peradangan

Pelepasan prostaglandin, bradikinin

Aferent

Hipotalamus

Eferent

Dipersepsikan

nyeriNyeri akut

6.DO: Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga.klien nampak lemah

DS: Klien mengatakan tidak nafsu makan

Tidak nafsu makan

defisit energi

lemah

intoleransi aktifitas

Intoleransi aktivitas

7.DO: -

DS: klien mengatakan terkadang menolak dibesuk tetangganyaKurang pengetahuan tentang penyakit

Ketakutan, perasaan tidak berdaya, putus asa

isolasi sosialIsolasi sosial

8.DO: klien nampak tegangDS: klien sering menanyakan penyakitnya

perubahan status kesehatan

kurang pengetahuan inividu tentang penyakitnya

stressor meningkat

koping tiak efektif

cemasCemas

11. DO: suhu 400 CDS: klien mengatakan demam tinggi.Proses inflamasi

Reaksi peradangan

Hipertermi Hipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN:1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai dengan klien mengeluh sakit kepala terus menerus2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi3. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan hilangnya nafsu makan.4. Risiko cedera berhubungan dengan kejang tonik klonik, penurunan kesadaran5. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidak adekuatan asupan cairan sekunder akibat muntah6.

INTERVENSI KEPERAWATAN(HARUS SMART)

Nama Pasien: Ny. MNama Mahasiswa: Kelompok IRuang: Infection CenterNPM: No. M R: No.Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria EvaluasiIntervensiRasional

1.Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai dengan klien mengeluh sakit kepala terus menerusDefinisi : Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dengan istilah.DO : Klien nampak meringis kesakitanDS : Klien mengatakan sulit nyeri kepala hebatTujuan: Menunjukkan tingkat nyeri, dibiktikan dengan nyeri sedang dapat berkurang ke tahap nyeri ringan.Kriteria Hasil:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam diharapkan: nyeri klien dapat berkurang dibuktikan dengan ekspresi wajah rilex dan klien tenang.Intervensi NICa. lakukan pegkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, larakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor presipitasinyab. observasi isyarat nyeri non verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak bisa berkomunikasi efektif.c. Ajarkan penggunaan tekhnik nonfarmakologis misalnya (hipnosis relaksasi, imajinasi terbimbing, distraksi, kompres hangat atau dingin, ataupun massase)d. Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai.e. Kolaborasi dengan mengelola nyeri pasca awal dengan pemberian opiat yang terjadwal (misalnya, setiap 4 jam selama 36 jam).a. Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan tanda- tanda perkembangan komplikasi.

b. Dapat membantu untuk intervensi yang dapat mengurangi ansietas dan rasa takut terhadap nyeri.c. Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat.

d. Dapat memudahkan untuk intervensi selanjutnya

e. Memberikan penurunan nyeri/ ketidak nyamanan.

2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasiDefinisi :Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normalDO = Suhu Tubuh = 40CDS =Klien mengatakan demam tinggiTujuan :Pasien menunjukkan TermoregulasiKriteria Hasil :1. Suhu tubuh dalam rentang normal2. Nadi dan RR dalam rentang normal3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

Intervensi NICa. Pantau suhu minimal setiap dua jam, sesuai dengan kebutuhanb. Pasang alat pantau suhu inti tubuh kontinu, jika perluc. Pantau warna kulit dan suhud. Berikan obat antipiretik, jika perlue. Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut sajaf. Gunakan waslap dingin di aksila, kening, tengkuk, dan lipat paha

a. Dapat memberi intervensi dengan cepat dan tepat.mengidentifikasi perubahan suhu akibat aktivitasb. Memonitori perubahan suhu klienc. Memantau integritas kulit dan perubahan suhu tubuh. d. Menurunkan demam.e. Membantu menormalkan suhu tubuh pasien.f. Meningkatkan perasaan nyaman pada klien.

3.

Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan hilangnya nafsu makan.Definisi: Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.DO : Klien nampah lemahDS : 1. Klien mengatakan mual dan muntah2. Klien mengatakan malas makan.

Tujuan:Memperlihatkan status Gizi yang optimal pada asuhan makanan.Kriteria Hasil:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan: asupan makanan dapat adekuat melalui oral.Intervensi NICa. Pemantauan Nutrisi.b. Managemen nutrisi (NIC): ketahui makanan kesukaan pasien, tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.c. Ajarkan klien/ keluarga tentang makanan bergizi dan tidak mahal.d. Tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi, jika diperlukan untuk jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.a. Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah dan meminimalkan kekurangan gizi.b. Memudahkan perencanaan makanan.c. Memastikan kebutuhan terhadap pendidikan nutrisi: membantu intervensi individual.d. Memberikan dukungan nutrisi jika pasien tidak megkonsumsi jumlah peroral.

4. Risiko cedera berhubungan dengan kejang tonik klonik, penurunan kesadaranDefinisi : Berisiko mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber-sumber adaptif dari pertahanan individuDO = Klien nampak lemahDS = Klien mengatakan demam dan kejangTujuan : Klien tidak mengalami cedera fisik

kriteria hasil :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan : 1. klien terbebas dari cedera2. klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera

a. Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasienb. Identifikasi kebutuhan kemanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit yang terdahulu.c. Menghindarkan lingkungan yang berbahayad. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasiene. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakitf. Mendidikpasien danpengunjung tentang perubahan/tindakanpencegahana. Dapat memberikan rasa nyaman bagi pasienb. Dapat menurnkan resiko jatuh/traumac. Melindungi pasien jika kejang terjadid. Meningkatkan rasa tenange. Keluarga dapat melakukan tindakan ketika kejang terjadif. Untuk meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit meningitis tersebut., sehingga dapat dilakukan tindakan lebih lanjut.

5.Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidak adekuatan asupan cairan sekunder akibat muntahDefinisi: Kondisi individu yang berisiko mengalami dehidrasi vaskuler, seluler, atau intravaskuler.DS: Klien mengatakan mual dan muntah

Tujuan: Kekurangan volume cairan akan teratasi.Kriteria Hasil:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan: Hidrasi adekuat, asupan makanan dan cairan adekuat.Intervensi NICa. Pemantauan cairanb. Pemantauan Tanda Vital.c. Managemen cairan.d. Anjurkan klien menginformasikan kepada perawat jika haus.e. Kolaborasi Untuk Terapi IV.a. Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan.b. Indikator dari volume cairan sirkulasi.c. Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar harapan.d. Mempertahankan keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus, dan melebabkan mucosa mulut..e. memberikan dan memantau cairan dan dapat mengatasi dehidrasi vaskuler.

6.Intoleransi aktivitas b/d kelemahanDefinisi: ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas sehari- hari yang ingin atau harus dilakukan.DO: Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga.DS: Klien mengatakan malas makan. Tujuan:Menunjukkan Toleransi aktivitasKriteria Hasil:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selaama 2x 24jam diharapkan: mampu mentoleransi aktivitas dan dapat memenuhi aktivitasnya.Intervensi NICa. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas.b. Managemen energic. Terapi latihan fisik: mobilitas sendi.d. Ajarkan tentang tekhnik ADL yang menghemat energi.

a