Intervensi KeperawatanNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Criteria
Hasil (NOC)Intervensi (NIC)
1Hipertermiaberhubungan denganpeningkatan metabolisme tubuh,
proses penyakit
NOC: ThermoregulationKriteria Hasil :Suhu tubuh dalam rentang
normalNadi dan RR dalam rentang normalTidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing, merasa nyamanNIC :Fever
treatmentMonitor suhu sesering mungkinMonitor IWLMonitor warna dan
suhu kulitMonitor tekanan darah, nadi dan RRMonitor penurunan
tingkat kesadaranMonitor WBC, Hb, dan HctMonitor intake dan
outputBerikan anti piretikBerikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demamSelimuti pasienLakukan tapid spongeBerikan cairan
intravenaKompres pasien pada lipat paha dan aksilaTingkatkan
sirkulasi udaraBerikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigilTemperature regulationMonitor suhu minimal tiap 2
jamRencanakan monitoring suhu secara kontinyuMonitor TD, nadi, dan
RRMonitor warna dan suhu kulitMonitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermiTingkatkan intake cairan dan nutrisiSelimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan tubuhAjarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panasDiskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginanBeritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukanAjarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukanBerikan anti piretik jika perlu
2Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis (proses
penyakit)
NOC :Pain Level,Pain control,Comfort levelKriteria Hasil :Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu
mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital
dalam rentang normal
NIC :Pain ManagementLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor
presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan
analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol
nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeriAnalgesic AdministrationTentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satuTentukan
pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan
analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute
pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
3Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mengabsorbsi zat-zat bergizi karena faktor
bilogis, proses penyakit.
NOC :Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional
Status : nutrient IntakeWeight controlKriteria Hasil :Adanya
peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBerat badan ideal
sesuai dengan tinggi badanMampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisiTidak ada tanda tanda malnutrisiMenunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari menelanTidak terjadi penurunan berat badan
yang berartiNIC :Nutrition ManagementKaji adanya alergi
makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan
yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan
pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan
nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkanNutrition MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor
adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama
makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor
pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake
nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4Defisit volume cairan b.d kekurangan cairan dan elektrolit
aktif
NOC:Fluid balanceHydrationNutritional Status : Food and Fluid
IntakeKriteria Hasil :Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine normal, HT normalTekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normalTidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid managementTimbang popok/pembalut jika
diperlukanPertahankan catatan intake dan output yang akuratMonitor
status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor vital signMonitor
masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harianKolaborasikan pemberian cairan IVMonitor status
nutrisiBerikan cairan IV pada suhu ruanganDorong masukan
oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga
untuk membantu pasien makanTawarkan snack ( jus buah, buah segar
)Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburukAtur
kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusi
5Cemas/ takut berhubungan dengan perubahan kesehatan (penyakit
leptospirosisi)
NOC :Anxiety controlCopingImpulse controlKriteria Hasil :Klien
mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemasMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemasVital sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)Gunakan pendekatan
yang menenangkanNyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedurPahami prespektif pasien terhdap situasi stresTemani pasien
untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi
faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosisDorong keluarga untuk
menemani anakLakukan back / neck rubDengarkan dengan penuh
perhatianIdentifikasi tingkat kecemasanBantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsiInstruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasiBarikan obat untuk mengurangi kecemasan
6Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,
keterbatasan kognitif
NOC :Kowlwdge : disease processKowledge : health
BehaviorKriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanPasien
dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC :Teaching : disease Process1.Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik2.Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.3.Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat4.Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat5.Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat6.Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat7.Hindari harapan yang kosong8.Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat9.Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit10.Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan11.Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan12.Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat13.Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat14.Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
7Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kerja
penyakit, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan
anemia.
NOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil
:Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)Tidak ada luka/lesi
pada kulitPerfusi jaringan baikMenunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangMampu
melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
NIC:Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgarHindari kerutan padaa tempat tidurJaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan
lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekanMonitor
aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi
pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangat
