Intervensi keperawatan

  • View
    5.676

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Intervensi keperawatan

  • 1. C. INTERVENSI NO 1DIAGNOSA KEPERAWATAN Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terjadinya herniasi batang otak ditandai dengan dispnea.TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN HASIL Mempertahankan pola pernapasan Pantau frekwensi, irama, normal/efektif, bebas sianosis kedalaman pernapasan. Catat dengan GDA dalam batas normal ketidak teraturan pernapasan. pasien Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif jika pasien sadar. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret. Kolaborasi : - Pantau atau gambarkan analisa gas darah, tekanan oksimetri - Lakukan ronsen toraks ulang - Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.RASIONAL Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi /luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas. mencegah/menurunkan atelektasis. Penghisapapan pada trachea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati, karena hal tersebut dapat mengakibatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar terhadap perfusi serebral. - Menentukan kecukupan pernapasan. Keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan15

2. terapi. - melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang (seperti atelektasis atau bronkopneumonia). - Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut namun tindakan ini seringkali berguna pada pada akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan memberikan jalan napas dan menurunkan risiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. 2Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penekanan vaskuler serebral ditandai dengan hipoksia dan iskemia jaringan.Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sesnsorik. Kriteria hasil : Tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK. Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya Skala Coms Glascow) Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketjaman, kesamaan antara kiri dan kanan, dan 16menentukkan pilihan intervensi, penurunan tanda gwjala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal mungkin menunjukan bahwa pasien itu perlu dipindahkan ke perawatan intensif untuk memantau TIK dan atau pembedahan Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan 3. reaksinya terhadap cahaya. Kaji perubahan pada penglihatan, seperti adanya penglihatan yang kabur, ganda, lapang pandang menyempit dan kedalaman persepsi. Kaji l;etak/gerakan mata, catat apakah pada posisi tengah atau ada deviasi pada satu sisi atau kebawah. Catat pula hilangnya refleks DOLLS EYE. Catat ada tidaknya refelks-refleks tertentu seperti refleks menelan, batuk dan Babinski dan sebagainya Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah/posisi netral, sokong dengan gulungan handuk kecil. Hindari pemakaian bantal besar pada kepala.17lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP Gangguan penglihatan, yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak, mempunyai konsekwensi terhadap keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan intervensi. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (N.III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkoordinasi dari saraf cranial optikus dan okulomtorius Posisi dan gerakan mata membantu menemukan lokasi area otak yang terlibat. Tanda awal dari peningkatan TIK adalah kegagalan dalam kegagalan dalam abduksi pada mata, mengindikasikan penekanan/trauma pada saraf cranial V.Hilangnya DOLLS EYE mengindikasikan adanya penurunan pada fungsi batang otak dan prognosisnya jelek. 4. 3Nyeri berhubungan dengan Tujuan : Mandiri : peningkatan tekanan intrakanial Nyeri hilang/terkontrol Kaji keluhan nyeri, perhatikan ditandai dengan wajah Kriteria hasil : lokasi, intensitas,( skala1-10 menyeringai dan merintih Menunjukan ),ferkuensi, dan waktu.menandai ekspresi kesakitan. gejala nonverbal mis: kenyamanan. gelisah,takikardia, meringis. Dapat melakukan istrahat dengan Dorong pengungkapan perasaan. baik. Berikan aktivitas hiburan,mis: membaca, berkujung, dn menonton telivisi Lakukan tindakan paliatif, mis: pengubahan posisi, masase, rentang gerak pada sendi yang sakit. Berikan kompres hangat/lembab pada sisi injeksi pentamidin/IV selama 20 menit setelah 18Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap pasien. Refleks Babinski positif mengindikasikan adanya trauma sepanjang jalur piramida pada otak Kepala yang miring pada satu sisi akan menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena.yang selanjutnya akan meningkatkan TIK. Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan /refelusi komplikasi Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut, sehingga mengurangi presepsi akan ansietas rasa sakit. Memfokuskan kembali perhatian; mungkin dapat meningkatkan kemampuan untuk menanggulangi. Meningkatkan relaksasi/menurunkan ketegangan otot Injeksi ini diketahui sebagai penyebab rasa sakit dan akses steril Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat menurunkan 5. 4pemberian Instrusikan pasien/dorong untuk menggunakan visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi progesif, tehnik napas dalam Berikan perawatan oral Kolaborasi : Berikan analgetik/antipiuretik, analgesik narkotik. Gunakan ADP ( analgesik yang dikontrol pasien) untuk memberikan analgesia 24 jam dengan dosis prn. Resiko obstruksi jalan napas Tujuan : Kaji adanya gangguan bunyi berhubungan dengan Aktivitas perawatan diri dapat /pola nafas dan kelemahan immobilisasi, penumpukan terpenuhi dengan baik secar Catat sianosis atau perubahan secret. mandiri warna kulit, tmasuk membran Kriteria hasil : mukosa dan kuku.kebutuhan narkotik analgesik ( depresan SSP) dimana telah terjadi proses degeneratif neuro motorik Ulserasi/lesi oral mungkin menyebabkan ketidak nyamanan, Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman ; mengurangi demam. Obat yang dikontrol pasien berdasarkan waktu 24 jam mempertahankan kadar analgesia darah tetap stabil, mencegah kekurangan ataupun kelebihan obat-obatan. Adanya gangguan bunyi pernapasan menunjukkan adanya obstruksi jalan napas. Akumulasi sekret atau pengaruh jalan napas dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan.Tingkatkan tirah baring/batasiMenurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan selama periode penurunan pernapasan dapat menurunkan beratnya gejala.Berikan tambahan oksigen yang sesuaiAlat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/menurunnya penurunan19 6. alveolar paru. 5Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan fraktur mandibula, anoreksia ditandai dengan penurunan berat badan.Mendemonstrasikan kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan. Tidak mengalami tandatanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam batas-batas normal.Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif. Timbang berat badan sesuai indikasi. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan atau selamam pemberian makan lewat NGT Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur. Tingkatkan kenyaman, lingkungan yang santai termasuk sosialisasi saat makan. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai pasien. Kolaborasi : - Konsultasi dengan ahli gizi. - Pantau pemeriksaan laboratorium seperti albumin darah, zat besi, ureum/kreatinin, glukosa, AST/ALT dan elektrolit darah. - Berikan makan dengan cara 20menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien terlindung dari aspirasi Bising usus membantu dalam menentukan respons untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus. mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi menurunkan risiko regurgitasi atau terjadinya aspirasi meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan yang dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. Dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan - merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, dan keadaan penyakit sekarang. - mengidentifikasi defisiensi 7. yang sesuai seperti melalui NGT, melalui oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental.6Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit berhubungan dengan terjadinya herniasi batang otak, perangsangan saraf mual muntah ditandai dengan mual muntah.Tujuan : Klien menunjukkan keseimbangan cairan dan elektrolit, Kriteria hasil : - Anak mau makan sedikitsedikit tapi sering. - Klien tidak demam lagi, suhu tubuh dalam batas normal S : 37,7 . - Porsi makan dan minum dihabiskan. - Klien tidak sesak lagi. - Turgor kulit baik.Kaji perubahan tanda vital, contoh : peningkatan suhu/demam memanjang, takikardia, hipotensi ortostatik. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah). Pantau masukan dan haluaran, catat warna, karakter urine. Hitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tampak. Ukur berat badan setiap hari. Anjurkan kepada orang tua klien agar memberi minum 11/2-2 liter perhari sesuai kondisi individual. Kolaborasi dengan tim medis pemberian anti pire