Intervenção Nutricional em cirurgia bariátrica

Interveno Nutricional em Cirurgia Baritrica

Rachel Horta Freire

[email protected]

Curso Grannutrille Cirurgia Baritrica: como atuar efetivamente em equipe

Abordagem diettica no perodo de preparo para a cirurgia

Acompanhamento nutricional: periodicidade e objetivos

Avaliao Nutricional: monitoramento atravs da antropometria e

bioimpedncia

Evoluo diettica no ps-operatrio de diferentes procedimentos

cirrgicos

Tratando as queixas e intercorrncias nutricionais no ps-operatrio:

intolerncias alimentares, Sndrome de Dumping, vmitos e alteraes

do funcionamento intestinal

O problema da reaquisio de peso

Apresentao de casos clnicos reais

Interveno Nutricional em Cirurgia Baritrica

Equipe

Multidisciplinar

Cirurgia

Nutrio Endocrinologia

Psicologia

Psiquiatria

Consenso Brasileiro Multissocietrio em Cirurgia da Obesidade, 2006

Acompanhamento nutricional

Pr-operatrio

Objetivos e rotina

Ps-operatrio

Objetivos e rotina

Reunies em grupo

Preparo pr-operatrio

Conjunto de condutas e cuidados a fim de se

otimizar a segurana e os resultados da cirurgia

baritrica.

Consenso Brasileiro Multissocietrio em Cirurgia da Obesidade, 2006



Objetivos:

Incentivar o emagrecimento ( 10% at a cirurgia)

Detectar as principais complicaes relacionadas nutrio

Iniciar o processo de mudanas comportamentais

(reeducao alimentar e exerccio fsico)

Esclarecer e informar sobre a operao (benefcios, riscos

e consequncias)

Obesidade grave: contraindicao cirrgica

Pacientes obesos: maior incidncia de complicaes e morte

Obesidade grave: fator independente para recorrncia de

hrnia incisional

Moderada reduo do peso (10%):

Melhora do risco cardiovascular, risco tromboemblico e

controle glicmico

tempo gasto na operao e de internao aps a operao

Benefcios da perda de peso


Periodicidade

Informaes sobre a cirurgia

Anamnese

Exames bioqumicos

Avaliao diettica

Avaliao antropomtrica

Avaliar a prtica de exerccio fsico

Orientaes nutricionais e plano individualizado

ROTINA DE CONSULTAS

Plano alimentar individualizado

VCT: dficit de 500 a 1000 kcal

Protena: 1g/kg de massa magra

Lipdeo: 25%

Carboidratos: 50 a 60%

Colesterol: 200 a 300mg

Fibras: 20 a 30g

Exerccio Fsico

Respeitar os limites impostos pela obesidade

EF assentado

EF na gua

Reeducao alimentar

Mastigao adequada

Fracionamento das refeies

Qualidade da alimentao: adequar consumo de macro e

micronutrientes

Introduo de adoante, alimentos light, preparaes de

baixo valor calrico, etc

Terapia comportamental


Procedimento cirrgico

Benefcios: emagrecimento, melhora das

comorbidades e qualidade de vida

Riscos e consequncias da operao

Distrbios gastrointestinais, intolerncias alimentares,

capacidade gstrica, deficincias nutricionais, uso de

suplementos, risco de reaquisio de peso, etc


No tratamento esttico

Perda de peso real: 56,7 66,5%

KALY et al. Surg Obes Relat Dis 2008;4(6): 6-10

284 pacientes

DGYR ou BGA

89 8%

77 9%

67 10%

49 14%

Operao no soluo definitiva

O sucesso da cirurgia depende do paciente

(mudanas de hbitos)

Interveno diettica no pr e ps-operatrio melhora

os resultados da perda de peso

Acompanhamento ps-operatrio

Padro-ouro

80% do total de procedimentos

Derivao Gstrica em Y de Roux

CIRURGIA BARITRICA

Alterao dos hbitos

alimentares

Deficincias nutricionais

Reaquisio de peso

Perda do excesso de peso

Melhora das comorbidades

Melhora da qualidade de vida

Rotina de consultas

1 ms

2 meses

4 meses

6 meses

9 meses

1 ano

1 ano e 6 meses

Anual (caso no haja intercorrncias)

Objetivos

Promover PEP mnima de 50% no primeiro

ano e garantir a manuteno dessa perda

Prevenir deficincias nutricionais

Reduzir ou abolir as comorbidades

Aumentar a atividade fsica diria

Melhorar a qualidade da alimentao e a

qualidade de vida

Acompanhamento ps-operatrio

Avaliao das comorbidades

Exames bioqumicos

Avaliao de queixas


Avaliao diettica

Suplementao

Avaliar e incentivar a prtica de atividade fsica

Orientaes Nutricionais

ROTINA DE CONSULTAS

Avaliao diettica

Recordatrio 24h

Registro alimentar

QFCA

Anamnese alimentar

Investigar consumo hdrico

Investigar intolerncias alimentares

Investigar consumo de bebida alcolica


Aferio do peso

IMC

Classificao IMC (kg/m2)

Eutrofia 18,5 - 24,9

Sobrepeso 25,0 - 29,9

Obesidade Grau I 30,0 - 34,9

Obesidade Grau II 35,0 - 39,9

Obesidade Grau III 40,0

WHO Obesity: Preventing and managing the global epidemic, 2000

%MG, MG (kg) MM (kg), H2O e TMB

Relao perda MG:MM ideal 3:1

Composio corporal por bioimpedncia eltrica

Circunferncias

Circunferncia do brao, cintura, abdome, quadril...

Podem ser utilizados para acompanhamento

da evoluo do paciente

No so muito representativas

Difcil aferio

Circunferncias

Perda do excesso de peso (PEP)

Sendo: PPr = Peso corporal pr-operatrio PAtual = Peso corporal avaliado EP = Excesso de Peso (Peso pr Peso para IMC de 24,9)

Observao: para pacientes idosos (>60 anos) utilizar para o clculo do excesso de peso o IMC de 27kg/m2

Perda do excesso de peso (PEP)

Primeiro ano: perda acentuada

1 ms: 18 a 30%

3 ms: 37 a 41%

1 ano: 54 a 60%

Segundo ano: perda de peso menor

Aps 2 anos: estabilizao e manuteno

- Risco de reaquisio de peso

Sucesso: PEP > 50% mantido em longo prazo

70

80

90

100

110

120

130

140

150

0 3 meses 9 meses 1 ano 2 anos 5 anos 10 anos

M

dia

do

pe

so a

p

s a

op

era

o

Variao mdia do peso aps a DGYR

FREIRE et al., 2009

Evoluo da dieta no ps-operatrio

Introduzir a dieta gradativamente.

Alimentar-se bem devagar e mastigar muito bem os alimentos.

Beber gua e outros lquidos em pequenos goles.

Alimentar-se 3/3h, respeitar horrios das refeies.

Hidratao adequada.

Servir as refeies em pratos e vasilhas menores.

Utilizar adoante e alimentos light. No usar acar.

Evitar alimentos industrializados.

No fazer uso de bebida alcolica e bebidas gasosas.

Respeitar a tolerncia individual.

Recomendaes gerais

Te m p o d e PO D i e t a C a r a c t e r s t i c a

1 e 2 semanas

Lquida restrita

A dieta deve conter apenas lquidos claros. No deve ter carne ou fibras de legumes e frutas, que devem ser coados Quantidade: 30 a 50mL por vez (mx. 150mL/refeio)

3 semana

Lquida completa

Exemplos: vitaminas de frutas com leite desnatado, caldo de feijo, feijo batido, iogurte light, coalhada de leite desnatado, mingau, sopa liquidificada

4 semana

Pastosa

Alimentos em consistncia de pur Exemplos: fruta raspada ou amassada, arroz papa, feijo batido, pur de legumes Manter pequenas quantidades

5 semana Orientao individualizada

Evoluo da dieta no ps-operatrio

Exemplo de Cardpio (1 e 2 semana)

7h Ch sem acar

10h Gelatina diet

12h Caldo de legumes e de carne coado

15h Suco de fruta coado sem acar

18h Caldo de legumes e de carne coado

21h gua de coco

Exemplo de Cardpio (3 semana)

7h Leite desnatado

10h Suco de fruta sem acar

12h Sopa liquidificada

15h Mingau sem acar

18h Sopa Liquidificada

21h Ch sem acar

Exemplo de Cardpio (4 semana)

7h Fruta raspada ou amassada

10h Iogurte light

12h Caldo de feijo, pur de legumes e carne moda

15h Vitamina de fruta

18h Po macio com requeijo light

21h gua de coco

Dieta normal: a partir da 5 semana

Introduzir apenas se o paciente no apresentar

queixas como vmitos ou nuseas frequentes

Elaborada individualmente

Horrios,

Preferncias e intolerncias alimentares

Comorbidades presente

Dieta normal: a partir da 5 semana

VCT: 1.000 a 1.200kcal/dia

Protena: 60 a 70g (25%)

Carboidratos: 50%

Lipdeo: 25%

Am J Med Sci 2006; 331(4):207-213


Orientaes nutricionais gerais

Mastigao adequada

Respeitar os limites individuais

Usar adoante e alimentos light/diet

Preferncia aos alimentos proteicos

Evitar alimentos calricos

No consumir bagaos e sementes de frutas

Pirmide alimentar

CONSUMO PREFERENCIAL - Protenas - Dar preferncia s carnes magras e peixes: 2 pores por dia - Preferir os leites e derivados desnatados: 2 a 3 pores por dia - Leguminosas: 1 poro por dia - Ovos: at 2 unidades por semana

CONSUMO PREFERENCIAL Frutas e verduras - Recomendado: 2 a 3 pores por dia - Todos os tipos de legumes

CONTROLAR A INGESTO - Carboidratos - Recomendado: 2 pores por dia - Preferir os alimentos integrais

EVITAR O CONSUMO leos, gorduras e acares - Gorduras saturadas e gorduras trans - Alimentos ricos em colesterol - Alimentos ricos em acar - Bebidas alcolicas e gaseificadas

Queixas e intercorrncias comuns no ps-operatrio

Presena de distrbios gastrointestinais

48

26 25

11

0

10

20

30

40

50

60

Vmito/Nusea Dumping Constipao Diarreia

Pre

sen

a d

os

dis

trb

ios

gast

roin

test

inai

s (%

)

100 pacientes submetidos DGYR no HC/UFMG

Tempo ps-operatrio: 30 dias a 10 anos

FREIRE et al., 2009

Nuseas e vmitos

Ingesto muito rpida e mastigao inadequada

Ingesto de quantidade superior capacidade gstrica

Ingesto de alimentos que podem causar intolerncia

Complicaes cirrgicas (estenose ou obstruo)

Vmitos persistentes: possibilidade de desidratao,

K+ e Mg2+ e tiamina (B1)

Nuseas e vmitos

Orientaes nutricionais:

Mastigar bem devagar os alimentos

Ateno quantidade suportada pela bolsa gstrica

Reintroduzir os alimentos de vagar, experimentando

um de cada vez

Observar orientaes para desidratao

Intolerncia alimentar

importante considerar a individualidade

Sintomas: dor epigstrica, nuseas e vmitos

Mais comuns no inicio do ps-operatrio

Principais alimentos causas de intolerncia alimentar aps a DGYR

3

28

6 11

5 6

27

1

41

56

23

17

3

28

65

24 24

7 12 10 8

0

10

20

30

40

50

60

70

90% dos pacientes relatou intolerncia a pelo menos um alimento FREIRE et al., 2009

Intolerncia alimentar


Observar a tolerncia individual

Introduzir os alimentos gradativamente

Experimentar novos tipos de preparaes

Substituir por outros alimentos do mesmo grupo

Sndrome de Dumping

Resposta fisiolgica do organismo chegada de lquido hiperosmolar ao intestino

Pode ser considerado eficiente para o tratamento

Sintomas: dor abdominal, tremores, sudorese, taquicardia, tonteira e mal-estar Em alguns casos hipoglicemia

Fisiopatologia do dumping precoce e tardio

(IMERICH, 2004)

Sndrome de Dumping


Considerar a individualidade

Evitar a ingesto de alimentos concentrados: acar e

doces em geral e alimentos gordurosos

Fracionamento das refeies e mastigao adequada

Evitar a ingesto de lquidos junto com as refeies

consumo de fibras

Desidratao

Atribuda principalmente reduo da ingesto hdrica

Sintomas: debilidade, cansao, cefaleia e viso turva

Orientaes nutricionais:

consumo hdrico pequenos goles

Ideal: 1,5 a 2 litros por dia

Priorizar a ingesto de gua de coco, bebidas isotnicas

e soro caseiro para reposio dos eletrlitos.

Alteraes no funcionamento intestinal

Diarreia: Muito comum nos primeiros meses

Considerar desidratao

Considerar intolerncia lactose

Constipao: Cuidado com suplementao de fibras

Pode ser agravada pelo uso de suplementos (carbonato de clcio e sulfato ferroso)

O problema da reaquisio de peso

Taxas da perda e da reaquisio de peso aps DGYR

Estudo Observaes

Odom et al., 2010

Obes Surg 20:349-56 Reaquisio de peso: 79% dos pacientes

Faria et al., 2010

Obes Surg 20:135-9 Reaquisio: 19% (1.200 pacientes avaliados)

Barhouch et al., 2010

Obes Surg 20:1479-83

Dois anos PO: PEP > 70%

Cinco anos PO: 50% dos pacientes mantiveram a

perda

Magro et al., 2008

Obes Surg 18:648-51

Dois anos PO: 46% dos pacientes (reaquisio)

Quatro anos PO: 63,6%

Pajecki et al., 2007

Obes Surg 17:601-7

Dois anos: PEP foi de 80,2%

Sete anos PO: PEP = 71,8%

Sjstrm et al., 2004

N Engl J Med 351:2683-93

Maiores taxas de perda de peso foram

observadas com um ano de ps-operatrio.

Surgeman et al., 2003

Ann Surg 237:751-6

Entre um e dois anos aps a operao a PEP foi

de 66%, entre cinco e sete anos de 59% e de 10

a 12 anos de 52%.

Reaquisio de peso

0

31,1

69,7

84,8

0

20

40

60

80

100

At 1 ano 1 a 2 anos 2 a 5 anos Aps 5 anos

Fre

qu

n

cia

da

Re

aqu

isi

o d

e p

eso

(%

)

Tempo do ps-operatrio

4,9 4,5kg

8,8 8,1kg

13,5 7,3kg

FREIRE et al., 2009

Possveis mecanismos envolvidos na reaquisio de peso

consumo energtico

Qualidade da alimentao inadequada

Sedentarismo

TMB

sintomas do dumping e

intolerncias alimentares

Ausncia do acompanhamento

multidisciplinar

Dilatao da bolsa gstrica e da anastomose gastrojejunal

Presena de desordens

alimentares

Adaptao cirurgia

Requisio de peso p

Sim No

Acompanhamento nutricional Sim 35,8% (19) 64,1% (34)

< 0,01 No 78,7% (37) 21,3% (10)

Exerccio fsico pr-operatrio Sim 25% (7) 75% (13)

< 0,05 No 61,2% (49) 38,7% (31)

Exerccio fsico ps-operatrio Sim 45,4% (25) 54,5% (30)

< 0,05 No 68,9% (31) 31,1% (14)

Influncia do acompanhamento nutricional e prtica de exerccio fsico no pr e ps-operatrio sobre a reaquisio de peso

FREIRE et al., 2009

1.182,3

948,7

0,0

400,0

800,0

1.200,0

1.600,0

Reaquisio de peso: sim Reaquisio de peso: no

Inge

sto

cal

ri

ca s

egu

nd

o o

R

eco

rdat

ri

o d

e 2

4 h

ora

s (k

cal/

dia

) INGESTO CALRICA

*

Influncia da ingesto calrica a reaquisio de peso

FREIRE et al., 2009

QUESTIONRIO DE FREQUNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR

11,5

6,8 6,3

21,2

8,5

13,9

3,1*

20,8*

10,9

5,9 5,3

18,8

6,6

12,7

1,5

14,0

Leite e derivados

Carnes e ovos

Leguminosas Carboidrato Vegetais Frutas Salgadinhos, doces e

guloseimas

leos e gorduras C

on

sum

o s

em

anal

em

po

r

es

segu

nd

o o

Q

FCA

(M

ed

ian

a)

Reganho de peso: sim Reganho de peso: no

FREIRE et al., 2009

Influncia da ingesto calrica a reaquisio de peso

Hipometabolismo

PO: rpida perda de peso perda de MM

TMB: menor em pacientes que apresentaram reaquisio

de peso (260kcal)

TMB: 300kcal menor que estimada por clculos

kg de MM = 10,8kcal

Como lidar com a reaquisio de peso?

Abordar o risco desde o pr-operatrio

Trs pilares principais:

Acompanhamento multidisciplinar

gasto energtico

Controle da ingesto alimentar

Estr

at

gias

par

a ab

ord

age

m d

a

reaq

uis

io

de

pe

so

Acompanhamento multidisciplinar

Cirurgio, endocrinologista,

psiclogo/psiquiatra, nutricionista

Rotina de retornos Pr e ps

Controle da ingesto alimentar

Reeducao alimentar

- Identificar e corrigir erros no padro alimentar

- Adequar os horrios

- Melhorar a qualidade da alimentao

Aumento do gasto energtico

Exerccio fsico

- Respeitar os limites impostos pela obesidade e doenas associadas

- Aumentar a intensidade, frequncia e durao do exerccio

- Incentivar o gasto com atividades dirias

TMB

- %MG e MM

- Adequar ingesto de protena (60-70g/dia)

- Fracionar as refeies

Fator trmico dos alimentos

consumo de alimentos ricos em protenas e fibras

consumo de alimentos ricos em gordura

Casos clnicos

PS-OPERATRIO 4 anos e 7 meses

15/07/09

Paciente SAP, 28 anos

Peso pr-operatrio: 127kg

IMC: 47,2kg/m2

Peso mnimo: 68kg

IMC: 25,2kg/m2

PO: 2 anos

Peso atual: 121,4kg

IMC: 45,1kg/m2

PR-OPERATRIO 206kg (IMC 80,4kg/m2)

PS-OPERATRIO (1 ano)

Peso: 175,3kg (IMC: 58,5kg/m2)

PEP: 22,7%

Paciente SAPP, 26 anos

Paciente JCO, 53 anos

PR-OPERATRIO 165kg (IMC 57,7kg/m2)

PS-OPERATRIO (1 ano e 9 meses)

Peso: 85,0kg (IMC: 31,3kg/m2)

PEP: 81,2%

Documents

Intervenção Nutricional em cirurgia bariátrica