INTERPRETACIJA EPIDEMIOLOŠKIH

RAZISKAV

Cilj epidemioloških raziskav je ovrednotiti povezanost med izpostavljenostjo in opazovanim izidom. Na žalost se pri tem vrednostenju ne moremo izogniti napakam.

Pri razlagi rezultatov moramo zato biti previdni in upoštevati vpliv možnih pristranosti in drugih napak, ki smo jih morebiti storili med načrtovanjem in izvajanjem raziskave.

Celo če napake niso očitna razlaga za opazovano povezavo med dvema pojavoma, moramo možnost vzročnosti kljub temu zelo previdno ocenjevati.

1. Ali je lahko opazovana povezanost posledica sistematske napake - pristranosti?

2. Ali je lahko opazovana povezanost posledica zaradi prisotnosti neke druge značilnosti - motečega dejavnika?

3. Ali je lahko opazovana povezanost posledica naključja?

4. Ali je verjetno, da je opazovana povezanost vzročna?

Preden zaključimo, da gre pri opazovani povezanosti za vzročen odnos, si moramo zastaviti naslednja vprašanja:

PRISTRANOST

Opredelitev • Pristranost je sistematična napaka, ki jo nehote

uvedemo v raziskavo in povzroča, da se frekvenca opazovanega pojava sistematično razlikuje od dejanske vrednosti

• Pristranost je odstopanje razultatov ali sklepov od resničnega stanja, ali postopek, ki vodi do takšnega odstopanja; je kakršenkoli trend v zbiranju, analiziranju, interpretaciji, publikaciji ali pregledu podatkov, ki bi lahko vodil do zaključkov, ki so sistematično različni od dejanskega stanja

V epidemiologiji lahko nastanejo tudi druge napake, npr. računske napake, slabo sestavljeni vprašalniki, zmešnjave pri osebah, napake pri kodiranju in preurejanju podatkov, napake pri merjenju spremenljivk ipd..

Razlikovati moramo med pristranostjo (sistematično napako, ki vodi do neveljavnosti rezultatov) in naključnimi napakami (ki vodijo v manjšo natančnost ocene parametrov).

Običajno je pristranost hujša kot manjša natančnost.

1. Pristranost izbire: napaka zaradi sistematičnih razlik v značilnostih med izbranimi in neizbranimi v raziskavo oziroma pristranost, ki nastane zato, ker opazovane osebe niso reprezentativne za preučevano prebivalstvo; sem sodijo pristranost nabora, pristranost samoizbire (nesodelovanje v preglednih presečnih raziskavah) in pristranost zaradi izgube iz sledenja.

2. Pristranost razvrščanja: vse tiste sistematične napake, ki se pripetijo ob merjenju pojava. Sem sodijo pristranosti, kot so: subjektivnost izvajalca ankete, anamnestična pristranost in pristranost napačne razvrstitve.

Glavni skupini pristranosti:

Pristranost je posledica nepravilnega načrtovanja ali izvajanja epidemiološke raziskave.

Ne moremo je popravljati v fazi analiziranja podatkov, prav tako praviloma tudi ne z večanjem števila opazovancev.

Kako odpraviti ali zmanjšati pristranost

• z jasno opredeljeno raziskovano populacijo • z jasnimi vključitvenimi in izključitvenimi kriteriji• Z zagotovitvijo najmanjšega možnega števila:

- zavrnitev sodelovanja v raziskavi,

- izgubljenih iz sledenja ...

Pristranost izbire

• z jasno opredeljenimi “vzroki” in “posledicami”,• z zagotavljanjem objektivnosti meritev,• z izobraževanjem izvajalcev raziskave,• z jasno napisanim načrtom raziskave (protokolom),• z randomizacijo, če je potrebna, • s preverjanjem orodij in instrumentov za zbiranje

podatkov (umerjanje laboratorijskih aparatur, preverjanje vprašalnika s pilotno študijo...)

Pristranost razvrščanja

MOTENJE

Če opazujemo povezanost med enim “vzrokom” in “posledico”, se lahko zgodi, da je lahko povezanost, ki jo zasledimo, pomešana z učinkovanjem neke druge izpostavljenosti na isti izid.

Temu pojavu pravimo motenje (confounding).

Zato v večini epidemioloških raziskav nikakor ni dovolj zbirati podatke le za “posledico” in en sam “vzrok”.

Ali uživanje alkohola veča tveganje za nastanek pljučnega raka?

Ali uživanje alkohola veča tveganje za nastanek pljučnega raka?

Alkohol Pljučni rak

“vzrok” “posledica”

Ali uživanje alkohola veča tveganje za nastanek pljučnega raka?

Alkohol Pljučni rak

“vzrok” “posledica”

Predpostavimo, da raziskovalec opazi, da se pljučni rak pojavi pogosteje pri pivcih alkohola. Zaključek raziskave nikakor ne more biti, da izpostavljenost alkoholu veča verjetnost razvitja plučnega raka dokler ne dokaže, da opazovana povezanost ne more biti zaradi dejstva, da pivci alkohola tudi bolj kadijo kot ne-pivci.

Ali uživanje alkohola veča tveganje za nastanek pljučnega raka?

Alkohol Pljučni rak

“vzrok” “posledica”

Kajenje

Ali uživanje alkohola veča tveganje za nastanek pljučnega raka?

Alkohol Pljučni rak

“vzrok” “posledica”

Kajenjemoteči dejavnik

Kajenje v takšnem primeru igra vlogo motečega dejavnika (confounder).

Opredelitev

1. Situacija, v kateri ne moremo ločiti učinkov dveh procesov. Zaradi tega pride do izkrivljanja rezultatov zaradi navideznega učinka opazovanega dejavnika na tveganje za opazovani izid, do katerega pride zaradi povezanosti izida z drugimi dejavniki, ki lahko vplivajo nanj.

2. Odnos med učinki dveh ali več vzročnih dejavnikov, ki ji opazujemo istočasno, zato logično ni moč ločiti in ovrednostiti prispevka posameznega “vzročnega” dejavnika na “posledico”.

3. Situacija, v kateri je mera učinka izpostavljenosti dejavniku tveganja na izid izkrivljena zaradi povezanosti dejavnika tveganja z ostalimi dejavniki, ki vplivajo na opazovani izid.

Motenje je:

Prisotnost motečih dejavnikov vodi do posebne vrste pristranosti - pristranosti zaradi motečih dejavnikov.

Kako nadzorovati motenje

• randomizacija je idealna metoda nadzorovanja motenja, lahko pa jo uporabljamo le v eksperimentalnih raziskavah,

• usklajevanje (matching)je postopek, pri katerem “kontrole” v raziskavah primerov s kontrolami izbiramo na tak način, da je porazdelitev možnih motečih dejavnikov (spol, starost, izobrazba ...) pri njih popolnoma enaka kot pri “primerih”.

Nadzor na nivoju načrtovanja raziskave:

• razslojevanje (stratifikacija)

je postopek, pri katerem moč povezanosti merimo posebej v vsakem sloju (stratumu)STANDARDIZACIJA je poseben primer stratifikacije,

• statistično modeliranje

nadzor motenja s sofisticiranimi statističnimi metodami (multivariatna analiza).

Nadzor na nivoju analize podatkov:

Standardizacija je eden izmed postopkov, s katerimi nadzorujemo vpliv motečih dejavnikov.

Največkrat to metodo uporabljamo za nadzorovanje vpliva starosti kot motečega dejavnika - starostna standardizacija.

Ločimo med postopkoma direktne in indirektne standardizacije. Prvo uporabljamo pogosteje.

Standardizacija

Direktna standardizacija

• primerjane populacije uredimo po starostnih skupinah,• poštejemo število primerov opazovanega dogodka v vsakem

starostnem razredu,• za vsako opazovano populacijo izračunamo stopnjo pojavnosti

dogodka za vsako starostno skupino posebej, prav tako za celotno populacijo - slednja predstavlja grobo mero stopnje pojavnosti dogodka,

• določimo referenčno populacijo (po starostnih skupinah),• stopnjo pojavnosti v posamezni starostni skupini opazovane populacije

pomnožimo s število populacijskih enot v ustrezni starostni skupini pri referenčni populaciji, da dobimo pričakovano število primerov opazovanega dogodka v referenčni populaciji,

• seštejemo pričakovane frekvence - vsota predstavlja standardizirano mero stopnje pojavnosti dogodka

Direktno standardizacijo opravimo s pomočjo referenčne populacije, postopek pa je naslednji :

1A

StopnjaSTAROST umrljivosti

(na 1.000)

0 - 14 1,2

15 - 34 1,2

35 - 54 4,9

55 - 74 24,5

74 - + 112,6

Spl. umrljivost = 8,3 ‰

Teoretično številoumrlih po starosti

0 - 14 492

15 - 34 732

35 - 54 2.695

55 - 74 8.330

74 - + 10.134

Skupaj 22.383

STAROST Število prebivalcev

0 - 14 410.000

15 - 34 610.000

35 - 54 550.000

55 - 74 340.000

74 - + 90.000

Skupaj 2.000.000

Teoretično številoumrlih po starosti

0 - 14 369

15 - 34 854

35 - 54 2.915

55 - 74 8.976

74 - + 10.314

Skupaj 23.428

23.4282.000.000 = 11,7 ‰

2A

1B 2B

3A

3B

Populacija A

StopnjaSTAROST umrljivosti

(na 1.000)

0 - 14 0,9

15 - 34 1,4

35 - 54 5,3

55 - 74 26,4

74 - + 114,6

Spl. umrljivost = 14 ‰

Populacija B

standardiziranastopnja B

22.3832.000.000 = 11,2 ‰

standardiziranastopnja A

Populacija R

NAKLJUČJE

Pri analizi povezanost se lahko zgodi, da je povezanost, ki jo opazujemo, naključna.

Za oceno naključja uporabljamo statistične metode.

VZROČNOST

Kaj je vzročnost?

Vzročnost je postavljanje vzrokov v odnos z učinki, ki jih izzovejo.

Večina epidemiologije se ukvarja z vzročnostjo, vendar je potrebno poudariti, da epidemiološki dokaz vzročnosti sam po sebi še ni dovolj za bi določeno povezanost opredelili kot vzročno, čeprav ima tak dokaz lahko zelo veliko moč.

Ločimo med zadostnimi in nujnimi vzroki.

Vzrok je :

• zadosten

če neizogibno sproži nastanek bolezni • nujen

če se brez njegove navzočnosti bolezen ne more razviti

Posamezni vzrok je lahko samo zadosten, samo nujen, oboje, ali pa ne eno ne drugo.

Koncept vzroka ima različen pomen v različnih kontekstih, zato niso vse definicije enako ustrezne za vsa znanstvena področja.

Vzrok (vzročnost) ima v epidemiologiji poseben pomen - na področju epidemiologije opredelimo nek dejavnik kot vzrok takrat, ko sprememba njegove pogostnosti (ali srednje vrednosti, če je kvantitativno merljiv) povzroči spremembo frekvence bolezni.

Kdaj začnemo razmišljati o vzročnosti?

Ali je možno, da je odnos vzročen začnemo razmišljati takrat, kadar se zdi, da lahko izključimo, da je opazovana povezanost posledica pristranosti, vpliva motečih dejavnikov ali naključja.

Ker dejansko tega nikdar ne moremo izključiti, moramo rezultate pretresti v kontekstu vseh razpoložljivih dokazov.

Možni dokazi vzročnosti• Časovno sosledje dogodkov

da je dejavnik tveganja DT lahko vzrok za nastanek bolezni B, mora delovati preden nastane bolezen B

• Biološka verjetnost (plausibility)

epidemiološka povezanost je bolj verjetno vzročna, če je v skladu z biološkimi spoznanji o povezanosti

• Skladnost rezultatov podobnih raziskav

če pridemo do podobnih rezultatov v različnih populacijah z raziskavami različnega tipa, je povezanost bolj verjetno vzročna, ker je malo verjetno, da bi v vseh študijah prišlo do enake pristranosti in/ali motenja

• Moč povezanostimočnejša, ko je povezanost (merjena z magnitudo relativne mere učinka - RT, RO), težje jo je razložiti s potencialno pristranostjo ali motenjem

• Odnos doza-učinekče so naraščajoče vrednosti DT povezane z naraščanjem incidence bolezni B, pomeni to naslednji dokaz o vzročnosti povezanosti

• Specifičnostdodatno podporo nudi prejšnjemu dokazu lahko še dejstvo, da DT poveča incidenco bolezni B, ne pa incidence drugih bolezni

• Reverzibilnostvzročnost je še bolj verjetna, če se po prenehanju delovanja DT incidenca bolezni B začne zmanjševati