Interdisziplinäre Institutionenanalyse

SOMMERSEMESTER 2008

RUPRECHT-KARLS-UNIVERSITÄT HEIDELBERGProf. Dr. Lars P. FeldProf. Dr. Jürgen KohlProf. Dr. Manfred G. Schmidt

Alfred-Weber-Institut, Institut für Soziologie, Institut für politische Wissenschaften

Interdisziplinäre Institutionenanalyse

Wohlfahrtsstaat

Das System der sozialen Sicherung: Gesundheitssystem


PROF. DR. LARS P. FELD PROF. DR. JÜRGEN KOHL PROF. DR. MANFRED G. SCHMIDT

2 SOMMERSEMESTER 2008

Literatur

Friedrich Breyer und Peter Zweifel (XXXX), Gesundheitsökonomie, Springer, Berlin et al.

Stefan Felder (2006), Lebenserwartung, medizinischer Fortschritt und Gesundheitsausgaben: Theorie und Empirie, Perspektiven der Wirtschaftspolitik 7 (Sonderheft), 49–73.

Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2004), Nachhaltige Finanzierung der Renten- und Krankenversicherung, Schriftenreihe des Bundesministeriums der Finanzen, Band 77, Stollfuß Verlag, Bonn.

Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2005), Zur Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung: Ein Konsensmodell, Stellungsnahme, Berlin.




Das System der sozialen Sicherung: Gesundheitssystem

Aufbau der Vorlesung:

» Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen

» Warum steigen die Gesundheitsausgaben an?

» Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV

» Fazit




Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen

Wie bisher: Es müssen gute Gründe vorliegen, wenn der Staat im Gesundheitswesen eingreift.

Woraus lässt sich Marktversagen begründen? Probleme asymmetrischer Information

» Versicherte können ihre Risiken und ihre Lebenserwartung besser abschätzen als die Versicherungsgesellschaft.

» Ex post Opportunismus: Moral Hazard.

―Ist der Versicherungsvertrag abgeschlossen, lässt die Anstrengung des Versicherungsnehmers nach, den Eintritt des Versicherungsfalls zu vermeiden.

―Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, Zahnversorgung.

―Lösung durch Selbstbeteiligung?





Probleme asymmetrischer Information» Ex ante Opportunismus: Adverse Selektion.

―Schlechte Risiken verheimlichen vor Vertragsabschluss, welche gesundheitlichen Probleme sie haben.

―Versicherungen mit für schlechte Risiken günstigen Prämien ziehen diese an, müssen aber nach Vertragsabschluss die Prämien erhöhen, weil sie mehr schlechte Risiken als erwartet im Pool haben.

―Prämiensteigerungen schrecken gute Risiken ab.

―Es kommt zu einem Separierungsgleichgewicht, in dem es keine vollständige Versicherung gibt.

―Welche institutionellen Vorkehrungen – im Vertrag, in den Regulierungen – behebt das Problem?





Angebotsinduzierte Nachfrage.» Arzt als Anbieter von Gesundheitsleistungen ist der

Spezialist, dem seine Patienten vertrauen.» Bei tragischen Entscheidungen unter Unsicherheit für

die Patienten akzeptieren diese weniger kritisch als in anderen Fällen der Arbeitsteilung die Vorschläge des Mediziners.

» Der Arzt bestimmt die Nachfrage in erheblichem Maße.

Externe Effekte?» Nur in Ausnahmefällen (Epidemien usw.). » Ansonsten sind Gesundheitsleistungen durch

Privatgutcharakter gekennzeichnet.

Gerechtigkeitsaspekte?» Mindestsicherung.





Die Rolle des Wettbewerbs» Vertragswettbewerb löst die Probleme adverser

Selektion und des Moral Hazards nicht. » Lösung der angebotsinduzierten Nachfrage?

Wettbewerbsprobleme im Gesundheitswesen» Ärzte: Kassenärztliche Vereinigungen als Kartell» Apotheker: dito» Arzneimittelmarkt als vermachteter Markt mit

Monopolrenten, die durch Patentschutz gesichert.» Krankenhauswesen: Immer noch vorwiegend

staatlich organisiert, Wettbewerb unzureichend.




Warum steigen die Gesundheitsausgaben an?

Gesundheitsausgaben sagen noch nichts über die Effizienz des Systems.

Gründe für Marktversagen: Ineffizienzen mit überhöhten Kosten.

Wettbewerbsprobleme: Stichwort Monopolrenten mit Ausgabensteigerungen.

Demographisches Problem? Technischer Fortschritt? Rektangularisierung:

» Wahrscheinlichkeit eines männlichen Neugeborenen, mindestens 80 Jahre alt zu werden: vor hundert Jahren bei 5 Prozent; heute bei 45 Prozent.

» Weibliche Neugeborene: Anstieg von 6,5 auf 65 Prozent.




Abbildung 1: Überlebenskurven für Männer seit 1875-2000 (Felder 2006)

Männer

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 20 40 60 80 100

Alter

Üb

erl

eben

sw

kt.

1871-1881 1901-1910 1924-1927

1949-1951 1974-1975 2001-2003




Abbildung 2: Überlebenskurven für Frauen seit 1875-2000 (Felder 2006)

Frauen

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 20 40 60 80 100

Alter

Üb

erl

eb

en

sw

kt.

1871-1881 1901-1910 1924-1927

1949-1951 1974-1975 2001-2003




Tabelle 1: Altersverteilung des Anstiegs der Lebenserwartung von Männern, 1900-2000 (Felder 2006)

Alters-intervall 1900-1925 1925-1950 1950-1975 1975-2000 Total

<1 4,85 3,13 2,86 1,24 12,08

1-14 2,65 1,55 0,67 0,35 5,22

15-34 0,67 1,45 0,40 0,72 3,24

35-54 1,64 0,82 0,25 1,00 3,72

55-74 1,10 1,03 -0,44 2,59 4,28

75+ 0,13 0,28 -0,08 1,45 1,79

Total 11,05 8,26 3,66 7,36 30,32




Tabelle 2: Altersverteilung des Anstiegs der Lebenserwartung von Frauen, 1900-2000 (Felder 2006)

Alters-interval

l1900-1925 1925-1950 1950-1975 1975-2000 Total

<1 4,10 3,02 2,42 1,02 10,56

1-14 3,02 1,59 0,58 0,28 5,47

15-34 0,97 1,80 0,62 0,36 3,75

35-54 0,93 1,43 0,61 0,68 3,64

55-74 0,88 1,50 1,33 1,98 5,69

75+ 0,17 0,36 0,62 2,18 3,32

Total 10,06 9,70 6,18 6,50 32,44




Tabelle 3: Gewonnene Lebensjahre aufgrund reduzierter Sterblichkeit, Ausgewählte Ursachen, 1980-2000 (Felder 2006)

Männer Frauen

Erkrankung 1980 -1990

1990 -2000

Total 1980 -1990

1990 -2000

Total

Säuglingssterblichkeit 0,59 0,31 0,90 0,43 0,30 0,73

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

0,71 1,41 2,12 0,59 1,22 1,82

Krebs 0,13 0,43 0,55 0,32 0,34 0,66

Stoffwechsel-Erkrankungen

-0,01 -0,04 -0,05 0,01 0,02 0,02

Unfälle 0,36 0,41 0,77 0,32 0,38 0,70

Andere 0,22 0,71 0,93 0,08 0,35 0,43

Total 2,00 3,23 5,23 1,75 2,62 4,36




Abbildung 3: Gesundheitsausgabenquote und Lebenserwartung: OECD-Länder, 1970 und 2003 (Felder 2006)

y = 0,49x - 27,9

R2 = 0,60

0

2

4

6

8

10

12

14

16

60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80

Lebenserwartung bei Geburt

Ges

un

dh

eits

ausg

aben

in

% d

es B

IP

1970

2003




Abbildung 4: Geschätztes Altersprofil der Gesundheitsausgaben: mit und ohne Pflegekosten – Verstorbene und überlebende Schweizer Frauen, 1999 (Felder 2006)

a) Gesundheitsausgaben

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

20,000

30 40 50 60 70 80 90Alter

Ge

sc

hä

tzte

Ge

su

nd

he

its

au

sg

ab

en

D_0 D_1 D_2 D_3 D_4 S N




Abbildung 4: Geschätztes Altersprofil der Gesundheitsausgaben: mit und ohne Pflegekosten – Verstorbene und überlebende Schweizer Frauen, 1999 (Felder 2006)

b) Gesundheitsausgaben ohne Pflegekosten

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

20,000

30 40 50 60 70 80 90Alter

Ge

sc

hä

tzte

Ge

su

nd

he

its

au

sg

ab

en

D_0 D_1 D_2 D_3 D_4 S N




Warum steigen die Gesundheitsausgaben an?

Abbildung 4a : geschätzte Gesundheitsausgaben in Abhängigkeit vom Alter für die Überlebenden (unterste Kurve) und in aufsteigender Reihenfolge für die Personen vier, drei, zwei, ein Jahr und im letzten Jahr vor dem Tod.

Siebte Kurve (N) als naive Schätzung, welche die Todesvariablen (Nähe zum Tod und Überlebensstatus) nicht einbezieht. Diese Kurve hat einen deutlich höheren Altersgradienten als die anderen.

Abbildung 4b: geschätztes Altersprofil der Gesundheitsausgaben ohne Berücksichtigung der Pflegekosten.

Ausgaben mit zunehmendem Alter in den letzten fünf Jahren vor dem Tod. Die Ergebnisse zeigen insgesamt, dass die Nähe zum Tod einen signifikant

positiven Einfluss auf die Höhe der Gesundheitsausgaben hat und die Erklärungskraft des chronologischen Alters zurückdrängt.

Simulationsrechnungen bis 2060: das allein durch den Anstieg der Lebenserwartung und den Rückgang der Geburten bedingte Wachstum der Gesundheitsausgaben pro Kopf ist nicht dramatisch, aber merklich.




Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV

Staatsdirigismus nimmt zu. Erhöhung der Wettbewerbsintensität: nicht

gelungen. Alle Kostendämpfungsinitiativen hatten nicht den

gewünschten Erfolg. Jüngste Reform zielt auf eine Revision der

Finanzierung des Gesundheitssystems ab. Gesundheitsfonds Hoffnung auf mehr Wettbewerb durch den Fonds.





Grundlage der Finanzierungsdiskussion: Bürgerversicherung vs. Gesundheitsprämie» Beides nach dem Umlageverfahren.

Bürgerversicherung: Ausweitung der Finanzierung der GKV von prozentualem Anteil der Arbeitseinkommen auf andere Einkommenskomponenten.» Neue Einkommensteuer.

Gesundheitsprämie: Einkommensunabhängige Versicherungsprämie» Abfederung sozialer Härten durch aus dem Bundeshaushalt

finanzierte (steuerfinanzierte) Prämienzuschüsse.





Gesundheitsfonds: Kompromissmodell von W. Richter.» Die Beiträge werden nicht unmittelbar an die einzelnen Träger der

GKV, sondern an eine zentrale Inkassostelle überwiesen. Von dieser Inkassostelle erhält jeder Versicherte eine Gutschrift in Höhe des Beitrages, der im Durchschnitt je Versicherten geleistet wird.

» Jeder Versicherungspflichtige muss eine Versicherung bei einem Anbieter seiner Wahl abschließen, wobei er zur Abgeltung seiner Versicherungsprämie seine Gutschrift einsetzt. Liegt der Beitrag der von ihm gewählten Versicherung über dem Betrag seiner Gutschrift, ist eine Zuzahlung zu leisten, im umgekehrten Fall kommt es zu einer Rückerstattung.

» Jeder Versicherungsanbieter legt die Höhe seines Beitrags selbständig fest, ist aber verpflichtet, die medizinisch definierten Standardleistungen (im Sinne des SGB V) abzudecken. Über diesen Standard hinaus gehende Gesundheitsleistungen sind auf freiwilliger Basis individuell abzusichern.




Fazit Gesundheitswesen als personalintensive Wachstumsbranche

mit hohem technischem Fortschritt. Das deutsche Gesundheitssystem versichert und verteilt um. Schwer lösbare Probleme der adversen Selektion, des Moral

Hazard und der angebotsinduzierten Nachfrage.» Lösung über Kontrahierungszwang, Versicherungspflicht und

Selbstbehalte.» Erhöhung des Wettbewerbs im System und Rationalisierung in

allen Bereichen. Risikoäquivalente Krankenkassenbeiträge als sinnvoller Schritt Wettbewerb in einem solchen System nur bei Mobilität der

Versicherten. Mobilität nur bei übertragbaren Altersrückstellungen (GKV und

PKV). Risikostrukturausgleich? Gesundheitsfonds als Übergangslösung.

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