Insuffisance  cardiaque  et  Assistance  circulatoire  

AER  -­‐  2013  

 Dr  SIBELLAS  franck  

Clinique  de  la  sauvegarde  -­‐  Lyon  

Histoire  de  l’assistance  circulatoire  �  1966  :  1ère  assistance  circulatoire  post  CEC  

�  1969  :  1er  cœur  artificiel  en  pont  vers  la  transplantation  

�  1970-­‐80  :  CPBIA  

�  1988  :  Hémopompe  

�  1986  :  HeartMate  IP      

�  1987-­‐91  :  Thoratec  PVAD,  HeartMate  XVE  

�  ≥  2000  :  HeartMateII,  Jarvik2000,  Abiocor,  Abiomed,  TandemHeart,  Impella  

�  >  2010  :  coeur  artificiel    total...  

Concept  de  l’assistance  

� Bridge  to  transplantation  

� Bridge  to  recovery  

� Bridge  to  decision  

� Destination  therapy  

Le  greffé  cardiaque  (1982  –  2007)  

ISHL  2009  

NUMBER OF HEART TRANSPLANTS  

 REPORTED BY YEAR

NOTE: This figure includes only the heart transplants that are  reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the  presented data may not mirror the changes in the number of  heart transplants performed worldwide ISHLT 2011

J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

 HEART TRANSPLANTS:  

Donor Age by Year of Transplant

ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

AGE DISTRIBUTION OF HEART TRANSPLANT    RECIPIENTS BY ERA

ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

L’avenir de la Transplantation ?

   Optimisation de l’état du patient par une préparation sous assistance circulatoire  

  - LVAD - bridge to transplant, ESC 2012, IB  

- Baisse de la PAP sous BiVAD

QUI  ?  Choc  cardiogénique  :  une  définition  floue  

�  Par  définition  �  IC<2,1/min/m²,  PAPO>18mmHg,  PAS<90mmHg  �  Réduction  clinique  de  la  perfusion  périphérique  �  Dégradation  des  fonctions  rénales  et  hépatiques  

�  Installation  brutale  ou  progressive  

�  Forme  trompeuse…  �  Sujet  jeune  avec  une  bonne  extraction  périphérique  �  Tachycardie  sinusale  compensatrice  �  Dysoxie  (lactate)    importante  malgré  une  PAM  «  normale  »  

Comment  sortir  du  choc…  �  Outils  du  contrôle  hémodynamique  pour  un  ajustement  de  

la  pré  et  post  charge  

�  Ventilation  assistée  

�  Outils  du  diagnostic  et  suivi  �  Invasif:  Cathéter  de  SG,  PICCO  �  Non  invasif:  ETT  -­‐  ETO  �  Biologique  :rein,  foie,  lactates…  

Évolution  et  extrême  labilité  des  profils  hémodynamiques  • SIRS  et  vasoplégie,  sollicite  le  couplage  ventriculo-­‐artériel  • Evolution  vers  le  choc  réfractaire  

• Ne  pas  «  louper  »  le  bon  moment  pour  proposer  une  assistance  !  

Préserver  la  faisabilité  d’une  assistance  

�  Éviter  ce  qui  peut  gêner  la  greffe  cardiaque  ou  l’assistance  circulatoire  

�  Infection    �  Profil  hémodynamique  vasoplégique/septique  �  Anurie  �  Insuffisance  hépatique  -­‐  troubles  de  coagulation  /  risque  hémorragique  �  ACR  et  encéphalopathie  post  anoxique  �  Immunisation  lors  de  transfusion  �  Thrombus  intraVG  (exploration  chirurgicale,  risque  thrombose  

assistance  et  embolique)  �  Valve  mécanique  (prévoir  un  redux  par  valve  biologique)  �  Préserver  les  voies  d’abords  

Quand  et  Comment  Infarctus  aigu  du  myocarde  (VG)  Ø   Bridge  to  recovery  

Quelle  assistance  ?  Ø CPBIA  

Ø ECMO  

Ø Tandem  Heart  

Ø Impella  

Ø Pulsecath  

Assistance  mini-­‐invasive  Bridge  to  recovery…  

• CPBIA    «  la  base  »  ?  

• Impella,  la  valeur  montante  

• PulseCath  (IVAC  3),  la  petite  nouvelle  

 

CPIBA

l  Ballon helium 25-34-40-50 cc–

�  Système  d’assistance  cardiaque  temporaire  conçu  pour  augmenter  la  perfusion  coronaire  et  diminuer  la  consommation  d’O2  du  myocarde  

�  1ère  utilisation  chez  l’homme  en  1967  (Kantrowitz,  JAMA  1968)  

�  Abord  chirurgical  pour  insertion  jusqu’en  1979  

�  Fémorale  ,  exceptionnellement  axillaire  

�   Diminution  progressive  de  la  taille  des  désilets  jusqu’à  7F  actuellement,  PAS  de  désilet  dans  notre  centre  (iatrogénie)  

�  80  000  ballons/an  USA  –  400€  /ballon  

Contre-pulsion par ballon intra-aortique

�  ↑  Pao  diastolique,  ↓  Pao  systolique,  ↑  Pao  moyenne  

�  ↓  PTDVG  

�  ↑  Volume  éjection  systolique,  ↑  index  cardiaque  

�  ↓  FC  

�  ↓  Consommation  O2  myocarde  

�  ↓  [lactates]  intra-­‐coronaire  

�  ↑  flux  artériel  cérébral  

�  ↑  débit  artériel  rénal  

�  ↑  flux  coronaire  

Effets  hémodynamiques  démontrés    chez  le  patient  en  état  de  choc  

Complications:  Benchmark  Registry  n  =  16909  

�  IABP-­‐related  mortality  ……………………………..………….0.05%  

�  Amputation  ………………………………………………….…0.1%  

�  Major  limb  ischemia  (requering  surgery)………………………0.9%  

�  Severe  access  site  bleeding  …………………………………….0.8%  

�  Any  access  site  bleeding  ….……………………………………2.4%  

�  Balloon  leak…………………………………………………….1.0%  

�  Major  IABP  complication  :  balloon  leak  or  severe  bleeding  or  major  limb  ischemia  or  IABP-­‐related  death  …………….………….2.8%  

�  Any  IABP  complication………………………………………...7.0%  

Ferguson J Am Coll Cardiol

mmHg C

D

A

B

E

F

Réduction de la demande  myocardique en O2

120

100

80

B

Pression Artérielle Augmentation de la perfusion coronaire

Inflation Tardive

Systole assistée

Diastolique augmentée

Onde dicrote

Télédiastole assistée

Systole non assistée

aortique

- æ- æ

Inflation Prématurée

Systoleassistée

Augmentationdiastolique

Télédiastole assistée

Systole non assistée aortique

- ä- ä- äØ 

Indications  «  habituelles  »  

� þ  Etat  de  choc  cardiogénique  post  IDM  aigu  (registre  Shock  trial)  

�  Complications  mécaniques  post-­‐infarctus  (CIV,  rupture  myocardique,  rupture  de  pilier  de  la  valve  mitrale)    

�  Angor  réfractaire  en  attente  de  revascularisation  

�  Myocardiopathie  de  stress,  «takostubo»  

�  Orage  rythmique  

�  Assistance  pré  et  post-­‐opératoire  en  chirurgie  cardiaque  

Meta-analysis of cohort studies of IABP therapy  in STEMI complicated by cardiogenic shock

Sjauw K D et al. Eur Heart J 2009

Impella  Pompe  axiale  flux  continue  de  taille  réduite  

• Placée  dans  le  VG  

• Outflow  canule  dans  l’aorte  

• Permet  une  décharge  du  VG  

• äCO,  perfusion  coronaire  

• æMVO2  

Impella  § Impella  2.5  

Ø implantation  percutanée  par  voie  fémorale  

Ø débit  2.5  l/mn  théorique  

 

§ Impella  5  

Ø abord  chirurgical  de  l’artère  fémorale  /  sous-­‐clavière  

Ø débit  5  l/mn  théorique  

Impella  5,0  

Pulsecath,  IVAC  3L  �  Assistance  pulsatile,  sous-­‐clavière  

�   console  CPBIA  

�  >  8  mm  �  TCA  2-­‐3  

�  Anastomose  dacron  �  transllumination  

Pulsecath,  IVAC  3L  

Quand  et  Comment  

PostCEC  

Ø Ischémie    

Ø IVD  

Ø Dysfonction  de  greffon  

Mortalité : 50-70%

Ø CPBIA  

Ø ECMO  

Ø Pompe  axiale  ou  centrifuge  de  courte  durée  

Ø VAD  paracorporel  

Quelle  assistance  ?  

 

ü assistance  de  courte  durée  /  attente  récupération  

 

Pennington  DG,  AnnThorac  Surg  2001  

ECMO  • Pompe  centrifuge  +  oxygénateur  

• Assistance  droite-­‐gauche  /  droite-­‐droite  

• Canulation  A-­‐V  ou    V-­‐V  (SDRA)  

Ø OD-­‐Aorte  

Ø par  voie  percutanée  fémorale  

ECMO  �  Avant  tout  une  assistance  droite    

�  Rétabli  une  oxygénation  

�  IVD  post-­‐transplantation  �  ECMO>RVAD  

�  Survie  43%  �  RVAD  33%  �  ECMO  54%  

�  Sevrage    �  RVAD  13%  �  ECMO  77%  

�  Mortalité  sous  assistance  �  RVAD  47%  �  ECMO  15%  

Taghavi  S.  Ann  Thorac  Surg  2004;78:1644-­‐9  

ECMO-­‐  Inconvénients  �  Pas  de  décharge  VG  !!  

�  ä  postcharge  VG  �  Aggravation  ischémie  �  OAP  �  è  Pour  décharger  les  cavités  gauches  

�  septostomie  atriale  •  Voie  percutanée  ou  chirurgicale  (ECMO  centrale  avec  canule  OG  associée)  

�  CPBIA  associé  

�  Ischémie  aigue  du  MI  �  Perfusion  distale  systématique  par  canule  de  reperfusion  

�  Thrombus  intraVG  (apex)  surtout  si  valve  aortique  reste  fermée  (++  si  coeur  arrêté)  –  AVC…  �       

ECMO-­‐  Avantages  

�  Facilité  de  mise  en  place,  possibilité    tout  percutané  

�  Transport  SAMU  du  patient  possible,  ECMO  mobile  

Quelle  Assistance  ?  

�  Assistance  en  attente  de  récupération  �  Myocardite  Aigue  �  Intoxication  médicamenteuse  (Baud  FJ,  critical  care  2007)  �  Myocardiopathie  du  postpartum  �  Arrêt  cardiaque  

�  ECMO  �  Impella    �  Tandem  Heart  �  Assistance  bi-­‐ventriculaire  

Pont  vers  assistance  de  longue  durée  

Quelle  Assistance  ?  �  Attente  de  transplantation  (suite)  

�  Assistance  monoventriculaire  gauche  implantable  

�  Débit  pulsatile  �  HeartMateI  (Thoratec)  �  Novacor  

�  Débit  continu  (hemopump  =  miniaturisation)  �  HeatMateII  (Thoratec)  �  Incor  (Berlin  Heart)  �  Micromed  (De  BaKey)  �  JarviK  2000  �  VentrAssist  (Ventracor)  

Assistance  monoventriculaire  gauche  pulsatile  

�  Bridge  to  transplantation  –  ESC  2012  :  I  B  �  Périodes  longues  (  2-­‐4  ans)  

� Destination  Therapy  –  ESC  2012  :  IIa  B  �  Etude  Rematch  (HM  I)  Rose  EA,  N  Engl  J  Med  2001;345:1435-­‐43  

�  129  patients  :  68  LVAD/61  Tt  médical  �  Survie  à  1  an  :  52/25%  �  Survie  à  2  ans  :  23/8%  �  Qualité  de  vie  ++  dans  LVAD  groupe  �  Complications  r=  2.35  

�  Infection  �  Hémorragie  �  Dysfonction  de  l’assistance  

Assistance  monoventriculaire  gauche  pulsatile  

§   HeartMate  I  (Rematch)  Systèmes  électromécaniques  

Ø Débit  >10l/mn  

LVAD  non  pulsatiles  Pompes  axiales  

� HeartMateII  (Thoratec)  �  Débit>10l/mn  

§  Micromed  (De  Bakey)  

Ø Débit  :  10l/mn  

Ø Petite  taille  

LVAD HM II

Cliché  thoracique  

Résultat  registre  HM  II  

�  Starling,  JACC  2011  

HM  II  �  Pompe  intracorporelle,  alimentation  paracorporelle  par  un  

cable  abdominale  

Complications  sous  HM  II  �  Maladie  de  Von  Willebrand  acquise  

�  FAV  gastrique  et  hémorragie  digestive  

�  Rupture  du  cable  d’alimentation  

Complications  sous  HM  II    

�  Infection  et  défaut  de  cicatrisation  

�  ATB  antistaph  et  antifongique  

�  Jarvik  2000,  hemopump  -­‐  flux    continue  intermittent    

LVAD  non  pulsatiles  Pompes  axiales  

46  

Jarvik  2000,  hemopump    flux    continue  intermittent    

Heartmate  II  et  qualité  de  vie    

Réadaptation  à  l’effort  

Traitement  anticoagulant  �  Relais  Héparine  –AVK  

�  Vers  J15  

�  Reprise  de  l’alimentation  �  Préviscan  >  Sintrom  

�  Objectif  :  INR  2,5-­‐3,5  

Quelle  Assistance  ?  

�  Attente  de  transplantation,  voir  destination  thérapie  ...  

�  Assistance  biventriculaire  para-­‐corporelle:  iVAD  (thoratec)  

�  Cœur  artificiel  total  intra-­‐corporelle  

Thoratec  VAD  � Assistance  pneumatique  pulsatile  

�  Ventricules  externes  :  65ml  �  Valves  mécaniques  à  l’entrée  et  la  sortie  du  ventricule  �  Mode  automatique  :  full/empty  �  Débit  >  7l/mn  

52  

BiVAD  

Thoratec,  BiVAD  

54  

«Flash  test»  �  VAD  plein  ou  vide,  trans-­‐illumination  

Thoratec  

Console  portable  9,1  kg  Batterie  rechargeable  

56  

«Portabilité»  

Cœur  artificiel  total  

§ Cardiowest  (Syncardio)  

Ø Débit  9l/mn  

Ø BTT  

§ Abiocor  (Abiomed)  

Ø Débità10l/mn  

Ø DT  

58  

Le  coeur  total  intra-­‐corporel  du  futur...  

�  le  «graal»,    �  le  CARMAT  de  Carpentier  

Conclusions  

�  Tout  système  confondu,  70  %  des  patients  assistés  peuvent  être  actuellement  greffés,  le  pronostic  de  la  greffe  n'étant  pas  altéré  

�  Les  possibilités  de  récupération  ventriculaire  sont  en  cours  d'évaluation,  mais  paraissent  importantes  grâce  à  un  mécanisme  de  remodelage  inverse    

�  Avenir  du  coeur  artificiel  total  ?