Insulinitzaci : inici i ajust de dosi

Insulinització : inici i ajust de dosi

Dr. Joan Barrot de la PuenteCAP Jordi Nadal, Salt ( Girona )GEDAPS

24 maig de 2013

Actualització en DM GEDAPS- Girona

Temari

1. Què fem , Catalunya 2012 ?

2. Cas clínic ( fa 7 dies )....

3. Algoritmes ( ADA/ EASD )

4. Idees per portar a casa


Temari





Insulines. envasos 2012

39%

24%

21%

16%

In. Prolongada Combinacions anàlegs ràpids intermitja

Insulines. envasos 2012

29%

24%

23%

12%

10%2%

Glarg ina Humana Aspar t L isproDetemir Glu l i s ina


Quan insulinitzeu els vostres pacients?

1. Fallo monoteràpia

2. Fallo terapia combinada

3. HbA1c molt elevada ( > 9% )

4. Objectiu HbA1c > 1,5%

5. Hiperglucemia simptomàtica


Algoritme


Algoritme


Temari






Cas clínic 1


Cas clínic 1

Pèrdua de pèsPolidipsiaPoliuria......

G. capil.lar 385

Cetonuries +++


Cas clínic 1. Insulinitzar

Quina Insulina ?

Quina dosi ?

Quan administrar ?

Quins controls capil.lars ?


Temari






Què fem ?

4S:

Safe - segurSuccess - exitósSensible - sensatSimple - simple


% HbA1c < 7% en 8 AHGs en DM2revisio sistemàtica de 218 AC , 78.945

Diab obe Metab 2012;14:228-233

Insulines : ràpides , prolongades, barreges No insulínics : Met, SU ,Glin, Glitaz, IDPP4,anàlegs GLp1

insulínics no insulínics


Tipus Insulina

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

!

Long (Detemir)

Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine)

Hours

Long (Glargine)

0"" " " " ""2 " " " " "4" " " " "6" " " " "8" " " " "10"" " "12"" " "14"" " "16"" " "18"" " "20"" " "22"" " "24"

Short (Regular)

Hours&a(er&injec.on

Insulin

&level

3.&ANTI7HYPERGLYCEMIC&THERAPY"

•  Therapeu.c&op.ons:&Insulin&&

& &&

&& Intermediate (NPH)


Consens ADA/EASD

INSULINIZACIÓN : Fracaso tratamiento oral. Asintomático

Inicio insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna , o por la mañana 10 UI o 0,2 UI / Kg

HbA1c ≥ 7%

Mantener Metformina ±

Sulfonilureas

Control Glucemia basal (GB) diario

↑ 2UI cada 3 dias hasta GB 70 - 130 mg

Puede ↑ 4 UI si GB > 180 mg/dl

Control glucemia (GC) antes Desayuno / comida / cena Añadir 2ª dosis , comenzando por 4 UI Ajustar con 2 UI cada 3 dias hasta alcanzar el objetivo

Si GC antes de la comida ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes del desayuno

Si GC antes de la cena ≥ 150 mg/dl Añadir Interm antes desayuno o IR antes comida

Si GC antes de acostarse ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes de la cena

HbA1c ≥ 7%

Evaluar glucemias post-pandriales 2h después de comidas Ajustar con insulina rápida antes de las mismas

Si hipolgucemia o GB < 70 mg/dl

Reducir ≥ 4 UI o 10 % si dosis > 60 UI sí

Continuar

No

Sí No Interm = Insulina Intermedia GC= glucemia capilar IR = insulina rápida

Nathan.Diab Care.2006; 29 :1963-1972


Farmacocinètica

Ajust de dosis Glucosa en dejuni durant 3 dies ( mg/dl )

Ajust de dosis Insulina basal ( UI )

> 180 8 U 160 - 180 6 U 140 - 159 4 U 120 - 139 2 U 80 - 119 mateixa dosi 60 - 79 -2 U < 60 -4 U

HbA1c < 7%

+ 2 UI

+ 2 UI

+ 2 UI

3 dies

3 dies

3 dies

Objectiu de tractament Objectiu titulació diaria

GB 70-130 mg/dl


Algoritmes


Estratègia tractament


Algoritme ( simptomàtic)

Es

Glucèmies capilars

Iniciar , insulines intermitges o anàlegs d’acció llarga: 0,3 UI/Kg

bed time

Objectiu titulació diaria

55Kg

18 UI basal12 UI NPH-NPL -0- 6 UI

So


Algoritme ( HGO+Insulina)

Es

Glucèmies capilars

Iniciar , insulines intermitges o anàlegs d’acció llarga: 10 UI o 0,2 UI/Kg + HGO

70 - 130 mg/dl

bed time


> 200 mg/dl ...↑4UI> 160 mg/dl ....↑2UI

Metformina 2c/diaGlipizida 2c/dia , HbA1c 8,4%

75 Kg


Algoritme ( HGO+Insulina )

Es

Glucèmies capilars


70 - 130 mg/dl

bed time


HbA1c ≤ 7%GB 70 - 130 mg/dl


Algoritme ( HGO+Insulina )

Es

Glucèmies capilars


70 - 130 mg/dl

bed time


HbA1c > 7%GB 70 - 130 mg/dl


Consens ADA/EASD

INSULINIZACIÓN : Fracaso tratamiento oral. Asintomático

Inicio insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna , o por la mañana 10 UI o 0,2 UI / Kg

HbA1c ≥ 7%

Mantener Metformina ±

Sulfonilureas

Control Glucemia basal (GB) diario

↑ 2UI cada 3 dias hasta GB 70 - 130 mg

Puede ↑ 4 UI si GB > 180 mg/dl

Control glucemia (GC) antes Desayuno / comida / cena Añadir 2ª dosis , comenzando por 4 UI Ajustar con 2 UI cada 3 dias hasta alcanzar el objetivo

Si GC antes de la comida ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes del desayuno

Si GC antes de la cena ≥ 150 mg/dl Añadir Interm antes desayuno o IR antes comida

Si GC antes de acostarse ≥ 150 mg/dl Añadir IR antes de la cena

HbA1c ≥ 7%

Evaluar glucemias post-pandriales 2h después de comidas Ajustar con insulina rápida antes de las mismas

Si hipolgucemia o GB < 70 mg/dl

Reducir ≥ 4 UI o 10 % si dosis > 60 UI sí

Continuar

No

Sí No Interm = Insulina Intermedia GC= glucemia capilar IR = insulina rápida

Nathan.Diab Care.2006; 29 :1963-1972


Pautar 2na dosi

Es Di So 2h

Pauta Basal-Plus

Dosi inicial fixaDosi segons In. BasalDosi segons pèsDosi segons GPP

4 UI10% In. Basal0,05 UI/ KgGlucèmia ( mmol/l ) / 2 1 mmol/l= 18 mg/dl

36-40 UI basal , intermitja


Pautar 2na dosi

Es

Posar una 2na dosi ± 4 UIajustos ( 2 en 2 UI ) cada 3 dies

Di So 2h

Pauta Basal-Plus


Pautar 2na dosi

Es


Di So 2h

Pauta Basal-Plus


Pautar 2na dosi

Es


Di So 2h

Pauta Basal-Plus


Ajustar i optimitzar Insulina pandrial

Es Di So 2h

Pauta Basal-Plus

Ajustar “ 1 a 1” si GPP > objectiuSegons I. prandial, GPP > objectiu

Segons GPP

GPP > 140 mg/dl ↑ 1UIDosi ≤ 10 UI ↑ 1 UIDosi 11-20 UI ↑ 2 UIDosi > 20 UI ↑ 3 UI

GPP 136-153 mg/dl ↑ 1 UIGPP 154-180 mg/dl ↑ 2 UIGPP > 180 mg/dl ↑ 3 UI


Consens tires reactives ( ICS/SED)

Av. Diabetologia 2012; 28: 3-9


Temari






Conclusions

1. L’opció que dóna més avantatges és afegir una dosi d’insulina bed time

2. Evitar l’inèrcia terapètucia i les barreres

3. Insulinització ajuntant GB (pauta mòbil)

4. Monitorització capil.lar amb seny

5.Control de “màquines” vs. llibretes

Documents

Insulinitzaci : inici i ajust de dosi