INSUFICIENŢA RENALĂ

INSUFICIENŢA RENALĂ

DEFINIŢIEsindrom clinic determinat de variate cauze şi caracterizat de incapacitatea rinichiului de a menţine homeostazia organismului şi care se manifestă ca retenţie a produşilor azotaţi de metabolism şi volum variabil al diurezei.

INSUFICIENŢA RENALĂ

CLASIFICARE: Insuficienţă renală prerenală

Scăderea fluxului sanguin renal Insuficienţă renală intrinsecă

Agresiune de diverse tipuri (toxică, ischemică, imunologică,etc) a parenchimului renal

Insuficienţă renală postrenalăObstrucţie în calea fluxului urinar

INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ(insuficienţă renală funcţională, azotemie prerenală)

CAUZE: Scăderea volumului sanguin circulant efectiv

Hipovolemia prin pierderi hemoragice Hipovolemia prin pierderi non-hemoragice(vezi şocul hipovolemic)

Scăderea debitului cardiac Şocul cardiogen sau obstructiv extracardiac Insuficienţa cardiacă cronică Cardiomiopatii ischemică, toxică, dilatativă Tulburări de ritm cardiac, etc.

Maldistribuţie a fluxului sanguin Vasodilataţie excesivă (şoc septic, exces de

antiHTA) Ciroza hepatică

IRA prerenală (IRA funcţională, azotemia prerenală) –

tulburare funcţională renală generată de alterări ale perfuziei renale.

Caracteristici generale: Alterările sunt funcţionale, fără substrat lezional; Corectarea promptă a perfuziei renale restabileşte

funcţia renală; Vindecarea se face cu recuperarea completă a funcţiei

renale; Prognostic bun; Nu necesită folosirea mijloacelor de epurare

extrarenală; Este forma de IRA în care profilaxia şi tratamentul în

fazele precoce au maxima eficacitate şi cele mai mari şanse de succes;

Fără corecţia precoce a deficitului de perfuzie renală, progresează către IRA intrinsecă prin mecanism ischemic (necroză tubulară acută).

INSUFICIENŢA RENALĂ INTRINSECĂ

CAUZE: Ischemie a parenchimului renal

Insuficienţa renală prerenală necorectată la timp Toate stările de şoc tratate tardiv

Nefrotoxice Substanţe de contrast iodate (folosite în

radiologie) Antibiotice (aminoglicozide, vancomcina,

ciclosporina) Toxice (metale grele: Pb, Cd, Hg, etilenglicol,

ciuperci otrăvitoare) Afecţiuni ale glomerulilor şi vaselor

Glomerulonefrite Vasculite Nefropatia diabetică

Afecţiuni interstiţiale Pielonefrite Antibiotice (cefalosporine)

IRA renală (IRA intrinsecă) agresiune a parenchimului renal prin diverse

mecanisme: ischemic, nefrotoxic, imunologic, etc.

Caracteristici generale: Prezintă alterări morfologice ale rinichilor; Timp lung de evoluţie; Necesită cel mai frecvent măsuri de epurare

extrarenală; Are prognosticul rezervat (se însoţeşte de

mortalitate variabilă funcţie de cauză); Vindecarea poate fi completă sau cu deficit

funcţional restant.

INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ(insuficienţa renală obstructivă)

CAUZE: Litiaza renală Adenomul de prostată Tumori pelvine Procese patologice retroperitoneale

(fibroza retroperitoneală, tumori, abcese, hematom)

Ligatura accidentală a ureterelor,etc.

IRA postrenală (IRA obstructivă) este generată de obstrucţia bilaterală a

căilor de excreţie a urinii sau de obstrucţie unilaterală în caz de rinichi unic funcţional.

Caracteristici generale: În timp obstrucţia fluxului urinar duce

la alterări parenchimatoase renale; Prognosticul depinde major de

precocitatea reinstituirii fluxului urinar şi de prezenţa infecţiei urinare;

Dezobstrucţia precoce duce la recuperarea funcţiei renale la valorile anterioare;

INSUFICIENŢA RENALĂ

FORME: Insuficienţă renală anurică

flux urinar < 100ml/24 ore Insuficienţă renală oligurică

flux urinar < 500ml/24 ore Insuficienţă renală cu diureză păstrată

flux urinar >1000ml/24 ore

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ

Monitorizare respiratorie Număr de respiraţii pe minut Tip de respiraţie Pulsoximetrie Analiza gazelor sanguine

Monitorizare cardio-vasculară TA şi frecvenţa cardiacă ECG Pulsoximetrie Culoarea şi temperatura tegumentelor PVC

Monitorizare neurologică Starea de conştienţă

Monitorizarea temperaturii Măsurarea periferică /centrală a temperaturii

Monitorizarea diurezei Măsurarea orară a diurezei – sondă urinară

Monitorizarea acido-bazică Analiza gazelor sanguine

INSUFICIENŢA RENALĂ

PRINCIPII DE TRATAMENT Corectarea cauzei Refacerea volumului sanguin circulant

Soluţii volemice (vezi şocul hipovolemic) Corectarea debitului cardiac şi a perfuziei renale

Substanţe inotrope (dobutamină, dopamină) Îndepărtatrea medicamentelor nefrotoxice Asigurarea aportului hidro-electrolitic şi nutriţional Evitarea infecţiilor Epurare extrarenală (la nevoie) Îndepărtarea obstacolului (la nevoie)

PROFILAXIA INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE

Identificarea pacienţolor cu risc crescut Corectarea precoce a tulburărilor

hemodinamice care pot determina sau agrava alterarea funcţiei renale

Promovarea fluxului urinar prin diuretice

Folosirea catecolaminelor în protecţia renală

Alte droguri folosite în protecţia renală

INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ

INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ

DEFINIŢIEformă de IRA care apare atunci

când perfuzia renală este insuficientă pentru menţinerea filtrării glomerulare la un nivel adecvat.

INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ

MECANISME: hipovolemia

pierderi hemoragice pierderi gastro-intestinale pierderi renale pierderi cutanate

scăderi ale volumului sanguin circulant efectiv prin redistributie vasodilataţie periferică edeme periferice formare de „spaţiu trei”

scăderea debitului cardiac alterări ale autoreglării renale.

INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ

SCĂDEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT EFECTIV PRIN HIPOVOLEMIE•pierderi hemoragice

traumatismehemoragii digestive superioare sau inferioareepistaxishemoptizie,etc.

•pierderi gastro-intestinale vărsături

diaree drenaje chirurgicale

•pierderi renalediureticesubstanţe osmoticeboli renale cu pierdere de sareinsuficienţa suprarenaliană

•pierderi cutanatearsuritranspiaţii excesive

INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ

scăderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistribuţie

vasodilataţie perifericăterapie vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis, anestezice

edeme perifericehipoalbuminemie, sindrom nefrotic, ciroza hepatică

formare de „spaţiu trei”peritonite, pancreatite, ocluzia intestinală,etc.

scăderea debitului cardiactamponada pericardică, infarctul miocardic acut,

valvulopatii, cardiomiopatii, aritmiialterări ale autoreglării renale

tratamentul cu droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinogenului

IRA PRERENALĂ - PATOGENIE

Scăderea volumului sanguin circulant efectivscăderea debitului cardiac

hipotensiunea arterială sistemică, care scade presiunea de perfuzie renală;

mecanismele compensatorii: stimularea simpatică, stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, stimularea secreţiei de ADH.

scăderea perfuziei renale

IRA PRERENALĂ - PATOGENIE

Scăderea perfuziei renale vasoconstricţia arteriolelor aferente

presiunii hidrostatice la nivel glomerular

filtrării glomerulare predominent corticala renală.

Stimularea SRAA şi ADH vasoconstricţiei renale, reabsorbţiei de sodiu, apă şi bicarbonat.

IRA PRERENALĂ - PATOGENIE

În IRA prerenală rinichiul are tendinţa să conserve apa şi sodiul realizând o urină concentrată, cu volum mic, cu excreţie scăzută de Na.

IRA PRERENALĂ

TABLOUL CLINIC dominat de simptomele şi semnele clinice

ale afecţiunii cauzatoare (politraumatism, arsuri, abdomen acut chirurgical, infarct miocardic acut, şoc anafilactic, etc.).

anamneza, semnele clinice şi explorările hemodinamice vor identifica statusul hemodinamic caracteristic fiecărui mecanism (hipovolemie, scăderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistribuţie, scăderea debitului cardiac).

Volumul urinar este variabil, dar cel mai frecvent scăzut (oligurie – debit urinar <0,5ml/kg/oră).

IRA PRERENALĂ Diagnosticul:

identificarea cauzei; alterări variabile ale fluxului urinar;

de obicei, oligurie (debit urinar <0,5ml/kg/oră); fluxul urinar poate fi normal sau crescut în cazul

substanţelor osmotice sau al diureticelor; creşteri ale ureei şi creatininei sanguine;

creşterea ureei sanguine este mai accentuată decât creşterea creatininei sanguine;

raportul uree/creatinină plasmatică este crescut (normal 10/1; în IRA prerenală 20/1);

trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu afecţiunile care se însoţesc de creşterea ureei sau creatininei sanguine fără scăderi ale fluxului glomerular (tabelul 3);

tablou urinar caracteristic explorări imagistice pentru excluderea cauzelor

postrenale (radiografie abdominală simplă, ecografie abdominală).

IRA PRERENALĂCauze de creştere a ureei sau creatininei plasmatice fără scăderea filtrării glomerulare:

Creşterea sintezei de uree Sângerări gastr-intestinale Administrare de medicamente: corticoizi, tetraciclină Creşterea ingestiei de proteine Creşterea aportului de aminoacizi Hipercatabolism şi stări febrile

Creşterea sintezei de creatinină Creşterea eliberării de creatinină din muşchi (rabdomioliză) Interferenţe medicamentoase cu secreţia tubulară a

creatininei Cimetidină, trimetoprim

IRA PRERENALĂ

tablou urinar caracteristic: densitatea urinară>1020 sau osmolaritate

urinară>500mOsm/l raportul uree/creatinină plasmatică>20/1 raportul uree urinară/uree sanguină >10 Na urinar <10-20 mEq/l excreţia fracţionată de Na <1%; excreţia

fracţionată de Na exprimă raportul dintre excreţia de sodiu şi excreţia creatininei;

FENa = UNa : PNa / Ucr : Pcr

FENa = UNa x Pcr / Ucr x PNa

IRA PRERENALĂ

PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul precoce şi agresiv a afecţiunii cauzale

pentru normalizarea perfuziei renale înainte de apariţia leziunilor ischemice la nivel renal.

Optimizarea hemodinamică: normalizarea volumului intravascular, a debitului cardiac şi a rezistenţei vasculare periferice. Pentru a realiza aceasta se vor utiliza, la nevoie asociat, repleţia volemică, drogurile inotrope şi substanţele vasoactive.

Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor (vezi IRA renală).

INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ

DEFINIŢIEIRA postrenală este forma de

insuficienţă renală datorată obstrucţiei fluxului urinar.

INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ Cauzele IRA postrenale: Boli maligne: adenocarcinomul renal, limfoame, carcinomul

de vezică urinară, cancerele ginecologice, cancerul de prostată, alte tumori pelvine, metastaze, etc.;

Procese inflamatorii: tuberculoza, abcese retroperitoneale, fibroza retroperitoneală postradică, boli inflamatorii ale colonului, etc.;

Boli vasculare: anevrismul de arteră renală, anevrismul de aortă;

Necroza papilară: diabetul zaharat, hemoglobinopatia C, abuzul de analgetice, inhibiţia prostaglandinelor, ciroza hepatică

Obstrucţia intratubulară: acid uric, fosfat de calciu, proteine Benes-Jones, metotrxat, aciclovir, sulfonamide;

Diverse: nefrolitiaza, ligatura ureterală, pielografia ureterală cu edem ureteral, vezica neurologică, obstrucţia unui cateter urinar,etc.

INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ PATOGENIE Scăderea fluxului urinar se produce prin

mai multe mecanisme: obstrucţia generează hiperpresiune

retrogradă care reduce sau anulează filtrarea glomerulară;

obstrucţia urererală produce vasoconstricţie renală, răspuns mediat prin tromboxani;

în funcţie de durata obstrucţiei pot apare leziuni organice la nivelul parenchimului renal.

INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ

TABLOUL CLINIC Depinde de afecţiunea cauzală.

Adesea este torpid, cu semnele de IRA cu instalare tardivă şi discretă.

Debitul urinar este variabil. Uneori instalarea bruscă a unei anurii complete

domină tabloul clinic şi în acest caz trebuie suspicionată o obstrucţie completă.

Alteori obstrucţia este incompletă, astfel încât debitul urinar este prezent şi chiar, poate apare poliuria.

IRA postrenalăDIAGNOSTICUL

identificarea factorului obstructiv; ecografia abdomino-pelvină este examenul de screening

şi ades, este şi examinarea diagnostică (evidenţiază nivelul obstrucţiei şi dilatarea retrogradă şi frecvent, şi cauza: litiază, tumori pelvine, etc.);

pentru diagnosticul complet al afecţiunii cauzale se vor intreprinde toate investigaţiile necesare;

debit urinar variabil; uneori anurie completă, instalată brusc; alteori poliurie

(prin pierderea capacităţii de concentrare); creşterea ureei şi creatininei sanguine; raportul

uree/creatinină plasmatică crescut; hiperpotasemie; tablou urinar necaracteristic şi variabil:

pierderea capacităţii de concentrare şi diluţie scăderea capacităţii de acidifiere a urinii; excreţia de Na variabilă (FENa<1% în fazele precoce,

FENa>3% în fazele tardive).

IRA postrenală PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul afecţiunii cauzale Îndepărtarea cât mai rapidă a obstrucţiei.

Drenajul de urgenţă a urinii se poate realiza prin sondaj vezical, cistostomie, stenturi ureterale sau nefrostomie percutană.

Optimizarea hemodinamică şi a perfuziei renale pentru recuperarea funcţională renală.

Tratamentul infecţiei urinare, care este frecvent asociată obstrucţiei.

Cauzele IRA intrinseci: Ischemia renală Substanţe nefrotoxice:

Medicamente: antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene, ciclosporina, etc.

Substanţe de contrast iodate Toxice: tetraclorura de carbon, etilenglicol, metale grele,

pesticide, fungicide, etc. Boli glomerulare şi vasculare:

glomerulonefrita poststreptococică, endocardita bacteriană, lupusul eritematos sistemic, hipertensiunea arterială malignă, microangiopatiile trombotice, purpura Henoch-Schönlein, poliarterita nodoasă, glomerulonefrita idiopatică rapid progresivă, sindromul Goodpasture, granulomatoza Wegener, etc.

tromboza bilaterală a venelor renale, disecţia de artere renale, embolismul arterelor renale, etc.

Nefrita interstiţială: antibiotice, furosemid, alopurinol, fenitoin,etc.

INSUFICIENŢA RENALĂ INTRINSECĂ

PRINCIPII DE TRATAMENT: tratament cauzal optimizare hemodinamică promovarea fluxului urinar tratament hidro-electrolotic profilaxia şi tratamentul complicaţiilor suport nutriţional epurare extrarenală

EPURAREA EXTRARENALĂ

Indicaţiile clasice de hemodializă în IRA: Încărcarea hidrică (HTA, edemul pulmonar) Tulburări electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l,

Na>155mEq/l Tulburări acido-bazice (pH <7,20 sau pH >7,54) Retenţie azotată (uree sanguină>200mg%, creatinină >8-

10mg%)

O formulă mnemotehnică schematizează indicaţiile hemodializei(2):A - acidoza metabolicăE - electroliţi: hiperpotasemiaI - intoxicaţiiO - fluid overload- încărcarea hidricăU - uremie

EPURAREA EXTRARENALĂ

DIALIZA PERITONEALĂ TEHNICI CU ABORD PARENTERAL Durata epurării

Intermitent (durată 4-8 ore/zi) Continuu (24 ore/zi)

Tipul accesului vascular Acces arterial şi acces venos Acces venos

Tipul tehnicii de epurare utilizate Hemodializă Hemofiltrare Hemodiafiltrare