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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - FMRPUSP Paulo Evora Paulo Evora

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Page 1: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - FMRPUSP Paulo Evora

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

FISIOTERAPIA - FMRPUSP

Paulo EvoraPaulo Evora

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É a incapacidade do coração É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às em adequar sua ejeção às

necessidades metabólicas do necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões através de elevadas pressões

de enchimento.de enchimento.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACAConceitoConceito

Eugene Braunwald,1980Eugene Braunwald,1980

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IntroduçãIntrodução o

Aumento da incidência de IC no Brasil e Aumento da incidência de IC no Brasil e no mundo - problema de saúde pública.no mundo - problema de saúde pública.

Prevalência: 2,9% da população.Prevalência: 2,9% da população. SUS: 339.770 internações com 26.000 SUS: 339.770 internações com 26.000

óbitos (2004) - custo > R$ 200 milhões óbitos (2004) - custo > R$ 200 milhões Principal causa de internação em > 60 Principal causa de internação em > 60

anos – prevalência 7,5%anos – prevalência 7,5% Desafio: prevenção (HAS, DM, DLP, Desafio: prevenção (HAS, DM, DLP,

Tabagismo, Obesidade e IAM)Tabagismo, Obesidade e IAM)

Page 4: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - FMRPUSP Paulo Evora

Doença CardiovascularDoença CardiovascularPRINCIPAL CAUSA DE MORTE PRINCIPAL CAUSA DE MORTE

NO MUNDONO MUNDO

The World Health Report 2001. Geneva: WHO; The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.2001.

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Hospitalizações - BrasilHospitalizações - Brasil20042004

DATASUSDATASUS

Doenças Doenças RespiratóriasRespiratórias

NeoplasiasNeoplasias

Internações DCVInternações DCV

179.108.134179.108.134 51% Mulheres51% MulheresPopulaçãPopulaçãoo

585.552585.552

2ª2ª

1.713.9961.713.9961ª1ª

339.770 (28%)339.770 (28%)

1.205.0671.205.067

ICCICC

3ª3ª

Homens : Mulheres Homens : Mulheres 1:11:1

1ª causa entre as 1ª causa entre as DCV DCV

Page 6: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - FMRPUSP Paulo Evora

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaPrognósticoPrognóstico

McMurray JJV, Stewart S. McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58; 4 (suppl D): 50-58

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Relação entre hospitalizações Relação entre hospitalizações e sobrevida anuale sobrevida anual

World Health Statistics, World Health Organization, World Health Statistics, World Health Organization, 1999.1999.

American Heart Association, 2002 Heart and Stroke American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.Statistical Update.

SOBREVIDA

HOSPITALIZAÇÕES

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EpidemiologiEpidemiologiaa

IC é a via final comum da maioria IC é a via final comum da maioria das cardiopatiasdas cardiopatias

1/3 dos pacientes é hospitalizado 1/3 dos pacientes é hospitalizado anualmenteanualmente

Taxa de readmissão em 90 dias > Taxa de readmissão em 90 dias > 30%30%

Hospitalizações: aumento > 50% nos Hospitalizações: aumento > 50% nos próximos 25 anos.próximos 25 anos.

Mortalidade: 40 a 50% (CF IV NYHA)Mortalidade: 40 a 50% (CF IV NYHA) Adultos: a maioria ( 70% ) tem IC Adultos: a maioria ( 70% ) tem IC

sistólica, 30% IC diastólicasistólica, 30% IC diastólica

Page 9: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - FMRPUSP Paulo Evora

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaEtiologiaEtiologia

Principais causas de insuficiência cardíaca dos pacientes internados no INCOR - 1995

1,6622,1

32,6

25,8

6,97

7,41

3,4

Mioc. RestritivaValvopatiaMioc. IsquêmicaMioc. DilatadaHipertensçãoCard. CongênitaOutros

Arq Bras Cardiol vol 71, (nº 1), 1998Arq Bras Cardiol vol 71, (nº 1), 1998

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CardiomiopatiaCardiomiopatia Sobrevida de acordo com a Sobrevida de acordo com a

EtiologiaEtiologiaCurvas de Kaplan Meier de acorco com a causa da

Cardiomiopatia

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15

anos

Prop

orçã

o de

pac

ient

es

sobr

eviv

ente

s (%

) PeripartoIdiopatiaIsquêmicaDoxirubicinaInfiltrativaAIDS

Felker GM et al N Eng J Med 2000; 342:1077-84Felker GM et al N Eng J Med 2000; 342:1077-84

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Fisiopatologia da Fisiopatologia da Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca

Disfunção ventricular

Hipoperfusão tecidual

Ativação neuro humoral

CrescimentoRemodelação

Alteração da expressão gênica

Toxicidade, isquemia depleção energética

Apoptose Necrose

Morte celular

Bristow MR. Am J Cardiol 1997; 80 (11A): 26L-40LBristow MR. Am J Cardiol 1997; 80 (11A): 26L-40L

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Insuficiência cardíaca esquerdaInsuficiência cardíaca esquerda

– É a mais comumÉ a mais comum– A dispnéia é o principal sintomaA dispnéia é o principal sintoma

Insuficiência cardíaca direitaInsuficiência cardíaca direita– Geralmente secundária a ICEGeralmente secundária a ICE– Pode ser ocasionada por doenças Pode ser ocasionada por doenças – pulmonarespulmonares

Insuficiência cardíaca congestiva ou globalInsuficiência cardíaca congestiva ou global

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CaracterísticasCaracterísticas

Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticialintravascular e intersticial

DispnéiaDispnéia Estertores crepitantesEstertores crepitantes EdemaEdema

Manifestações de perfusão tissular inadequadaManifestações de perfusão tissular inadequada

Capacidade de exercícioCapacidade de exercício Disfunção renalDisfunção renal FadigaFadiga

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACAInsuficiência cardíaca agudaInsuficiência cardíaca aguda

Infarto agudo do miocárdio extensoInfarto agudo do miocárdio extensoMiocardite agudaMiocardite aguda

Insuficiência cardíaca crônica (a mais Insuficiência cardíaca crônica (a mais comum)comum)

Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatadaHipertensão arterialHipertensão arterialValvopatiasValvopatiasInfarto do miocárdioInfarto do miocárdio

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACAInsuficiência Cardíaca de baixo débitoInsuficiência Cardíaca de baixo débito

A mais comum.A mais comum. No início a diminuição do débito pode ocorrer No início a diminuição do débito pode ocorrer somente no exercício.somente no exercício.

Insuficiência Cardíaca de alto débitoInsuficiência Cardíaca de alto débito

O débito cardíaco está normal ou mesmo O débito cardíaco está normal ou mesmo aumentado.aumentado. O débito cardíaco é insuficiente para as O débito cardíaco é insuficiente para as necessidades metabólicas que estão necessidades metabólicas que estão aumentadas.aumentadas.

Ex. Beriberi, Hipertireoidismo, Anemia graveEx. Beriberi, Hipertireoidismo, Anemia grave

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACAInsuficiência cardíaca sistólicaInsuficiência cardíaca sistólica

É a mais comum, correspondendo a 70% dos casos de É a mais comum, correspondendo a 70% dos casos de IC. IC. Ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica,Ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica, do volume de ejeção, do volume de ejeção, Dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica Dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica de VE de VE

Ex. Cardiomiopatia dilatadaEx. Cardiomiopatia dilatada

Insuficiência cardíaca diastólica Insuficiência cardíaca diastólica

Corresponde a 30% dos casos de IC.Corresponde a 30% dos casos de IC. O ventrículo não se relaxa adequadamenteO ventrículo não se relaxa adequadamente A ejeção é normal, porém, as custas de uma elevada A ejeção é normal, porém, as custas de uma elevada pressão de enchimento ventricularpressão de enchimento ventricular

Ex. Isquemia, Hipertensão arterial, Doenças infiltrativas Ex. Isquemia, Hipertensão arterial, Doenças infiltrativas miocárdicasmiocárdicas

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Insuficiência Cardíaca – Insuficiência Cardíaca – FisiopatologiaFisiopatologia

Respostas NeuroendócrinasRespostas Neuroendócrinas

Sistema Nervoso SimpáticoSistema Nervoso SimpáticoSistema Renina-AngiotensinaSistema Renina-Angiotensina

Arginina VasopressinaArginina Vasopressina

VasoconstriçãoVasoconstriçãoRetenção de sódio e águaRetenção de sódio e água

Fator natriurético atrialFator natriurético atrialProstaglandinasProstaglandinas

BradicininaBradicininaDopaminaDopamina

VasodilataçãoVasodilataçãoExcreção de sódio e águaExcreção de sódio e água

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Estágios da Estágios da Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

Estágios da ICEstágios da IC Estágios da ICEstágios da IC ExemplosExemplosAA Pacientes de Pacientes de

alto risco para alto risco para ICIC

Pacientes com alto risco de Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de desenvolver IC pela presença de condições clínicas associadas ao condições clínicas associadas ao desenvolvimento dessa desenvolvimento dessa enfermidadeenfermidade

HAS, DAC, DM, FR, HAS, DAC, DM, FR, uso de drogas e uso de drogas e álcool, história de álcool, história de miocardiopatia miocardiopatia familiarfamiliar

BB Disfunção Disfunção

assintomáticaassintomática

Pacientes que já desenvolveram Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural cardiopatia estrutural sabidamente associada a IC, mas sabidamente associada a IC, mas que nunca exibiram sinais ou que nunca exibiram sinais ou sintomas de ICsintomas de IC

HVE, valvopatia, HVE, valvopatia, IAM prévio, IAM prévio, disfunção sistólica disfunção sistólica do VEdo VE

CC IC sintomáticaIC sintomática

Pacientes com sintomas prévios Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural com cardiopatia estrutural subjacentesubjacente

Dispnéia ou fadiga Dispnéia ou fadiga por disfunção por disfunção ventricular ventricular esquerda sistólicaesquerda sistólica

DD IC refratáriaIC refratária

Pacientes com cardiopatia Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima, e que terapia clínica máxima, e que requerem intervenções requerem intervenções especializadasespecializadas

Pacientes com IC Pacientes com IC refratária ao refratária ao tratamento clínicotratamento clínico

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Classe IClasse I– – sem limitaçõessem limitaçõesClasse IIClasse II– – discreta limitação à atividade físicadiscreta limitação à atividade físicaClasse IIIClasse III– – limitação significativa da atividade físicalimitação significativa da atividade físicaClasse IVClasse IV– – inabilidade em realizar qualquer atividade inabilidade em realizar qualquer atividade física sem desconforto física sem desconforto

CLASSIFICAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DA NYHANYHA

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Diagnóstico clínico da Diagnóstico clínico da Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

Critérios de BostonCritérios de Boston

Categoria I – HistóriaCategoria I – HistóriaNº Nº ptoptoss

Categoria II – Exame Categoria II – Exame físicofísico

Nº Nº ptoptoss

Dispnéia em repousoDispnéia em repousoOrtopnéiaOrtopnéiaDispnéia paroxística Dispnéia paroxística noturnanoturnaDispnéia ao andar no Dispnéia ao andar no planoplanoDispnéia ao subir Dispnéia ao subir escadasescadas

4444332211

Taquicardia: 91-110 Taquicardia: 91-110 bpmbpm> 110 bpm> 110 bpmElevação da pressão Elevação da pressão venosa PV < 6 cm de venosa PV < 6 cm de H2OH2O> 6 cm de H2O> 6 cm de H2O+ hepatomegalia ou + hepatomegalia ou edemaedemaDor membros Dor membros inferioresinferioresCrepitação pulmonar Crepitação pulmonar basalbasalCrepitação pulmonar Crepitação pulmonar acima das basesacima das basesTerceira bulhaTerceira bulhaSibilosSibilos

1122

2233333311

334422

Categoria III – Raios X de Categoria III – Raios X de tóraxtóraxEdema alveolar pulmonarEdema alveolar pulmonarEdema intersticial Edema intersticial pulmonarpulmonarDerrame pleural bilateralDerrame pleural bilateralÍndice cardiotorácico > Índice cardiotorácico > 0,50,5Inversão do padrão Inversão do padrão vascular pulmonarvascular pulmonar

44333333

22

InsuficiênciInsuficiência Cardíacaa Cardíaca

Definida: 8 a 12 pontosDefinida: 8 a 12 pontosPossível: 5 e 7 pontosPossível: 5 e 7 pontosPouco provável: < 4 pontosPouco provável: < 4 pontos

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Insuficiência Insuficiência CardíacaCardíaca

Valor Valor dosdos Sinais Sinais ClínicosClínicosestase jugular

0102030405060708090

100

0 500 1000 1500

dias

Sem estaseCom estase

terceira bulha

0102030405060708090

100

0 500 1000 1500

dias

Sem B3Com B3

Dados do estudo SOLVDDados do estudo SOLVDDrazner MH et al. N Engl J Med 2001; 345:54-74-81Drazner MH et al. N Engl J Med 2001; 345:54-74-81

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Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial básicabásica

Hemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EASHemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EAS Peptídeo natriurético cerebral (BNP)Peptídeo natriurético cerebral (BNP)

– excelente marcador de disfunção do VE e excelente marcador de disfunção do VE e IC: diagnóstico e prognóstico (gravidade) IC: diagnóstico e prognóstico (gravidade)

Radiografia de tórax em PA e PerfilRadiografia de tórax em PA e Perfil EletrocardiogramaEletrocardiograma Ecocardiograma com dopplerEcocardiograma com doppler

Page 23: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - FMRPUSP Paulo Evora

Radiografia de Radiografia de TóraxTórax

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EletrocardiograEletrocardiogramama

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BNP e a Evolução do BNP e a Evolução do Paciente com Insuficiência Paciente com Insuficiência

CardíacaCardíacaEvolução de acordo com os níveis de BNP durante a

Hospitalização

0

20

40

60

80

100

0 50 100 150

dias

Sobr

evid

a liv

re d

e ho

spita

lizaç

ões (

%)

BNP decresceuBNP elevou

Bettencourt P et al. Am J Med 2002; 113:215-19Bettencourt P et al. Am J Med 2002; 113:215-19

Page 27: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - FMRPUSP Paulo Evora

Avaliação Avaliação ComplementarComplementar HolterHolter Teste da caminhada dos 6 Teste da caminhada dos 6

minutos.minutos. Teste ergo-espirométricoTeste ergo-espirométrico Cardiologia NuclearCardiologia Nuclear Estudo HemodinâmicoEstudo Hemodinâmico Biópsia endomiocárdicaBiópsia endomiocárdica Estudo EletrofisiológicoEstudo Eletrofisiológico

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Disfunção Disfunção VentricularVentricular

Sistólica:Sistólica: Redução da contratilidade/ejeção. Redução da contratilidade/ejeção. Aproximadamente 2/3 dos pacientes com ICCAproximadamente 2/3 dos pacientes com ICC11

Diastólica:Diastólica: Alterações no relaxamento e Alterações no relaxamento e complacência. Cerca de 1/3 dos paciente c/ complacência. Cerca de 1/3 dos paciente c/ ICCICC

1 Lilly, L. 1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Pathophysiology of Heart DiseaseDisease. Second Edition p 200. Second Edition p 200

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Prognóstico e critérios Prognóstico e critérios de gravidadede gravidade

Idade > 65 anos CF III e IV ( NYHA) Cardiomegalia

acentuada FE do VE < 35%

( ECO ) Hipotensão BRE no ECG Consumo de O2 <

15 ml/kg/min no TEE.

Níveis elevados de catecolaminas

IC por Doença de IC por Doença de Chagas ou Chagas ou AmiloidoseAmiloidose

Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial Arritmias complexas Arritmias complexas

(TV ou FV) e/ou (TV ou FV) e/ou síncope.síncope.

Níveis elevados de Níveis elevados de BNPBNP

Débito cardíaco Débito cardíaco reduzidoreduzido

Hiponatremia (Na < Hiponatremia (Na < 132 mEq)132 mEq)

Page 30: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - FMRPUSP Paulo Evora

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaCausas de descompensaçãoCausas de descompensação

Michalsen A et al Michalsen A et al Heart 1998Heart 1998; 80: 437-; 80: 437-4141

Page 31: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FISIOTERAPIA - FMRPUSP Paulo Evora

Objetivos do tratamento Objetivos do tratamento da insuficiência cardíacada insuficiência cardíaca

Reduzir a progressãoReduzir a progressão Melhorar os sintomasMelhorar os sintomas Melhorar a qualidade de vidaMelhorar a qualidade de vida Reduzir a mortalidadeReduzir a mortalidade Prevenir a morte súbitaPrevenir a morte súbita Reduzir o remodelamento Reduzir o remodelamento

miocárdicomiocárdico

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Fatores precipitantes Fatores precipitantes da ICda IC

Má aderência à restrição hidrossalina ou à Má aderência à restrição hidrossalina ou à medicaçãomedicação

Hipertensão arterial sistêmica não Hipertensão arterial sistêmica não controladacontrolada

Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.)Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.) Isquemia ou infarto agudo do miocárdioIsquemia ou infarto agudo do miocárdio Infecção, incluindo endocardite infecciosaInfecção, incluindo endocardite infecciosa Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar AnemiaAnemia HipertireoidismoHipertireoidismo Estresse físico ou psíquicoEstresse físico ou psíquico Dosagem insuficiente de medicaçãoDosagem insuficiente de medicação GravidezGravidez ObesidadeObesidade

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Tratamento não Tratamento não farmacológicofarmacológico

Identificar etiologia. Identificar etiologia. Eliminação/correção de fatores Eliminação/correção de fatores

agravantes. agravantes. Modificações no estilo de vida: (IIa/B) Modificações no estilo de vida: (IIa/B)

– DietaDieta– Ingestão de álcoolIngestão de álcool– Atividade FísicaAtividade Física– Atividade SexualAtividade Sexual– Atividades LaborativasAtividades Laborativas– Vacinação: gripe e pneumoniaVacinação: gripe e pneumonia

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Esquema terapêutico para o Esquema terapêutico para o tratamento da ICCtratamento da ICC

Classe I Classe II Classe III Classe IVCirurgia

TransplanteOtimização terapêutica

Nitrato-hidralazinaEspironolactona

DiuréticosDigitálicos

BetabloqueadoresInibidores da Enzima Conservadora Angiotensina

Restrição de sódio (3 a 4

g/dia)

2 g/dia restrição hídrica

Adequação da Atividade Física

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Princípios do tratamento Princípios do tratamento da insuficiência cardíacada insuficiência cardíaca

Manuseio Manuseio não-não-farmacológicofarmacológico

Medidas Medidas farmacológicasfarmacológicas

Cirurgia e Cirurgia e marcapassomarcapasso

Identificação da Identificação da etiologia e remoção etiologia e remoção das causas das causas subjacentessubjacentes

Eliminação ou Eliminação ou correção de fatores correção de fatores agravantesagravantes

Medidas não-Medidas não-farmacológicas e farmacológicas e aconselhamentos aconselhamentos sobre a doença sobre a doença (auto-assistência)(auto-assistência)

Exercício físicoExercício físico Vacinação para Vacinação para

vírus da gripe e vírus da gripe e pneumoniapneumonia

Inibidores da ECAInibidores da ECA DiuréticosDiuréticos Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores Antagonistas dos Antagonistas dos

receptores de receptores de aldosteronaaldosterona

Antagonistas dos Antagonistas dos receptores de receptores de angiotensina IIangiotensina II

DigitálicosDigitálicos Agentes Agentes

vasodilatadoresvasodilatadores InodilatadoresInodilatadores AnticoagulantesAnticoagulantes AntiarrítmicosAntiarrítmicos

RevascularizaçãRevascularização miocárdicao miocárdica

Marcapasso/ Marcapasso/ ressincronizaçãoressincronização

ventricularventricular Cirurgia de Cirurgia de

correção da correção da insuficiência insuficiência mitralmitral

VentriculectomiVentriculectomiaa

CardiomioplastiCardiomioplastiaa

Transplante Transplante cardíacocardíaco

Suporte Suporte mecânicomecânico

Células-troncoCélulas-tronco

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Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaCusto do TratamentoCusto do Tratamento

Inglaterra

HospitalizaçãoInvestigaçãoMedicamentosMédicosCirurgiaHosp/dia

MacMurray J et al Brit J Med Econ 1993; 6:99-110MacMurray J et al Brit J Med Econ 1993; 6:99-110

75%