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Lyon – 22.3.2011 - DIUE Lyon
P. Coti Bertrand
Nutrition clinique - EDM
Nutrition et
Insuffisance cardiaque
Introduction
A propos de la cachexie cardiaque observée sur l’ile de Cos
« La chair se consume et devient de l’eau,… l’abdomen se remplit d’eau, les pieds et les jambes suintent… les épaules, clavicules, la poitrine et les cuisses fondent...
Cette maladie est fatale »
Hippocrate – 460 av JC
Brefs rappels sur l’insuffisance cardiaque
Incapacité du cœur à assurer dans les conditions normales le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes
Evolution chronique, progressive ou aiguë … voie potentielle finale de toutes les cardiopathies
Causes principales • insuffisance coronaire, HTA, valvulopathie, cardiomyopathie,
diabète … • septiques, traumatiques, inflammatoires, …
Sévérité de l’insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque
Stades NYHA Activité physique
Stade I Pas de gêne fonctionnelle
Légère à modérée
Stade II Efforts modérés (monter des marches, lessive au sous-sol, …)
Modérée à sévère
Stade III Efforts légers (monter ½ étage, marcher dans son appartement, …)
Sévère Stade IV Tout effort et même au repos
Epidémiologie de l’insuffisance cardiaque
– 1-2 % de population générale – 120 000 nouveaux cas… 150 000 hospitalisations …
32 000 décès /an en France – prévalence accrue avec l’âge
• 10% population âgée • x2 après 55 ans tous les 10 ans (homme), 7 ans (femme) • x6 entre 65-74 ans / 45-54 ans
– survie moyenne à 5 ans de 50%
Van Jaarsveld CH. Eur J Heart Fail 2006
– impact sur état nutritionnel ?
ICC et atrophie musculaire
n=62 ICC ambulatoires
% poids ideal Créatininurie / 24h CMB – PCT Pic VO2 Masse et métabolisme musculaire de la
cuisse (IRM et SRM au P31)
⇓ masse musculaire 68% ⇓ volume musculaire ⇓ masse grasse 8%
Corrélation faible entre métabolisme et volume musculaire (r = -0.42, p <0.05)
Mancini DM. Circulation 1992
Définition de la cachexie cardiaque
Cachexie • syndrome métabolique complexe • pathologie sous-jacente • sarcopénie avec ou sans fonte de la masse grasse
Consensus européen. Age and ageing 2010
Cachexie cardiaque est définie par une perte de poids • > 6% du poids pré-morbide sur les 6 derniers mois • non volontaire • en l’absence d’oedème
Anker SD. Lancet 2003. SOLVD et V-HeFT
Epidémiologie de la cachexie cardiaque
• 12-15% des patients avec ICC
• Le + souvent irréversible et progressive
pp > 6 %
SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction)
RCT n=1929 2.5 à 20 mg/j d’enalapril vs placebo
Cachexie cardiaque 28% Mortalité à 35 mois 39%
SOLVD
Pro
po
rtio
n d
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atie
nts
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ert
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e
po
ids
(%)
Pronostic de la cachexie cardiaque
V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial)
RCT n=619 Enalapril vs isosorbide dinitrate+
hydralazine
Mortalité à 9 mois 30%
V-HeFT II
31% 24% 15%
pp > 6%
34%
pp < 6%
Cachexie cardiaque
Mo
rta
lité
(%
)
Perte de poids > 6% =
Facteur prédictif de mortalité le + puissant (x 2 à 3)
indépendamment de l’âge, FE, NYHA, pic de VO2,
natrémie
• La cachexie cardiaque est un facteur de mauvais pronostic
• Lors de transplantation cardiaque …. hypoalbuminémie – Facteur indépendant de mortalité
OR = 0.541 [IC 95%: 0.36-0.82] p=0.004
– Facteur indépendant de succès de tranplantation cardiaque OR = 1.38 [IC 95%: 1.12-1.71] p=0.003
Desseigne PP. Ann Fr Anesth Reanim 2006
• La prise de poids lors de traitement ICC est un facteur de bon pronostic ? – Étude COMET de 3029 patients NYHA II-IV sous 1 à 2
bétabloquants pdt 5 ans • Survie accrue • Hospitalisation réduite
Anker SD et al. Guidelines ESPEN 2009
Cachexie cardiaque et muscle cardiaque
• Altération structurelle et fonctionnelle myocardique … SRI lors d’anorexie mentale – Bradycardie et allongement du QT – Masse musculaire et index cardiaque diminués
• Altération de masse VG lors de cachexie cardiaque – Suivi 15 mois – Baisse de masse VG
Casiero D. Cardio Rev 2006 Florea VG. Int J Cardiol 2004.
Pronostic de l’IMC ?
• Lors de chirurgie cardiaque – Facteur mauvais pronostic de la dénutrition
• mortalité accrue si IMC bas • morbidité infectieuse accrue si hypoalbuminémie • réhospitalisation: perte > 2 kg en post-opératoire
Rapp-Kesek D. Clin Nutr 2004 DiMaria-Ghalili RA. Biol Res Nurs 2004
– Facteur protecteur si IMC élevé Davos CH. J Cardiol Fail 2003
Horwich TB. J Am Coll Cardiol 2001
Horwich. J Am Coll Cardiol. 2001 Curtis JP. Arch Intern Med 2005
n=1203
Relation entre IMC et mortalité lors d’ICC
n=7767
IMC > 30 HR, 0.81; 95% CI, 0.72-0.92 IMC < 18 HR 1.21; 95% CI, 0.95-1.53
Curtis JP. Arch Intern Med 2005
Pronostic à court terme = dénutrition Pronostic à long terme = obésité
Physiopathologie
• Déséquilibre énergétique – Anorexie … PYY – Non adaptation à dénutrition – Inactivité physique
• Déficits nutritionnels – Vitamine B1 – Sélénium – Coenzyme Q10, …
• Déséquilibre métabolique – Anabolisme ↘ – Catabolisme ↗
Anorexie
• Anorexie serait responsable de 10-20% des cachexies cardiaques
Guidelines EN. ESPEN 2006
• Mais ingesta énergétiques et protéiques réduits
Aquilani R. J Am Coll Cardiol 2003
ICC stable contrôle
n 57 49
Ingesta caloriques kcal/kg/j 28.2 ± 5.4 29.7 ± 8.4
Ingesta protéiques g/kg/j 1.1 ± 0.2 1.2 ± 0.4
Balance énergétique kcal/j
-186 + 305 70% 104.2 + 273 *
Balance azotée g/j
-1.7+ 3.2 59.6% 2.2 + 3.6 *
Energie disponible pour act. phys. kcal/j 292.5 ± 284.9 - 41% 497.1 ± 289.1 *
Anorexie (TNFα, digoxine, …)
Dysgueusie, nausées
Dépression
Satiété précoce
… 2 repas/j
Déficits nutritionnels
• Vitamine B1 – Métabolisme énergétique – Déficit induit par diurétiques, hémodialyse,
alcoolisme chronique • Sélénium
– Relaxation du muscle cardiaque – Maladie de Keshan … cardiomyopathie dilatée
fatale causée par virus Coxsackie et déficit sélénium … lésions oxydatives de fibrose VG
• Coenzyme Q10, Vitamine B6 ou B12, C, D, calcium, magnésium, …
Barras AC. Nutr Clin Metabol 2011
Dépenses énergétiques totales
Toth MJ. Am J Physiol 1997
A B C
Activités physiques (kcal/j)
269 416 728
75 ICC
Cachexie cardiaque =
Perte de poids > 10%
DEXA
Calorimétrie indirecte – Eau doublement marquée
A B C
n 12 13 50
Âge 73 * 67 69
BMI 21 * 27 26
Masse grasse (kg) 12 * 25 21
Masse maigre (kg) 50 * 59 58
Dépenses énergétiques totales
Toth MJ. Am J Physiol 1997
A B C
Activités physiques (kcal/j)
269 416 728
75 ICC
Cachexie cardiaque =
Perte de poids > 10%
DEXA
Calorimétrie indirecte – Eau doublement marquée
A B C
n 12 13 50
Âge 73 * 67 69
BMI 21 * 27 26
Masse grasse (kg) 12 * 25 21
Masse maigre (kg) 50 * 59 58
Cachexie cardiaque
Diminution de 10-20% des dépenses énergétiques par
baisse des activités physiques
Dépense énergétique de repos augmentée
• 60 personnes ~69 ans • DEXA – Calorimétrie indirecte
Poehlmann ET. Ann Intern Med 1994
DER (Kcal / kg poids /j) 1543+ 219 1828+ 275 p<0.01
Dépense énergétique de repos augmentée
• 60 personnes ~69 ans • DEXA – Calorimétrie indirecte
Poehlmann ET. Ann Intern Med 1994
DER (Kcal / kg poids /j) 1543+ 219 1828+ 275 p<0.01
Cachexie cardiaque
Augmentation de la dépense énergétique de repos de
18%
~ 283 à 354 kcal/j normalisation / muscle
73 ICC suivis pendant 6 mois Cachexie cardiaque
Incidence 19%
Causes A T0 • TNFα (pg/ml) 7 vs 5.6 ns • Act. Phys. (kcal/kg/j)
2006 vs 2628 *
Entre T0 et T6 • Ingesta +
3% ns
• Act. Phys. - 6.9% *
Conséquences • CMB - 7.5% * • Σ plis - 22.9% *
• Tour taille/hanche + 2.1% *
% p
atie
nts
ave
c
CM
B <
pe
rc 2
5
% p
atie
nts
ave
c
« o
bé
sité
sa
rco
pé
niq
ue »
Castillo-Martinez L. Int J Cardiol 2005
Sarcopénie
73 ICC suivis pendant 6 mois Cachexie cardiaque
Incidence 19%
Causes A T0 • TNFα (pg/ml) 7 vs 5.6 ns • Act. Phys. (kcal/kg/j)
2006 vs 2628 *
Entre T0 et T6 • Ingesta +
3% ns
• Act. Phys. - 6.9% *
Conséquences • CMB - 7.5% * • Σ plis - 22.9% *
• Tour taille/hanche + 2.1% *
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Castillo-Martinez L. Int J Cardiol 2005
Cachexie cardiaque
baisse des ingesta
augmentation des dépenses énergétiques (activités
physiques) X
Sarcopénie
Berger MM. Traité Nutrition Clinique
Désordre énergétique - métabolique
Désordre métabolique – endocrinien - immunologique
Berger MM. Traité Nutrition Clinique
Pathophysiologie
Déséquilibre neuroendocrinien
• Système sympathique – ↘adrénaline et noradrénaline– ↘métabolismedebase,lipolyseetcor5sol/DHEA
• Système rénine-angiotensine – ↗aldostérone
– réten5onhydro‐sodée– angiotensineII…anorexie
• Insuline – résistance liée à inflammation
Berger MM. Traité Nutrition Clinique
Anker SD. Circulation 1997
Facteurs anaboliques
16 sujets sains vs
53 ICC
Anker SD. Circulation 1997
16 sujets sains vs
53 ICC
Facteurs cataboliques
Pathophysiologie
Déséquilibre immunologique
• Cytokines pro-inflammatoires produites par le myocarde lui-même – TNFα rôle établi dans cachexie et anorexie
• Cytokines produites lors de translocation bactérienne et endotoxines – Perte de l’intégrité de barrière digestive
Krack A. Eur Heart J 2005
Anker SD. Circulation 1997
Système digestif
Lors d’une ICC • réduction de la perfusion cardiaque • production d’un œdème de la muqueuse
digestive / mal- digestion et absorption des graisses
• altération de la barrière intestinale / translocation bactérienne et d’endotoxines
• activation de cytokines inflammatoires / altération de l’état nutritionnel
Hypothèse digestive
Berger MM. Traité Nutrition Clinique
Rôle du tube digestif dans l’ICC
Anker SD. Am J Cardiol 1997
Interventions thérapeutiques
• Evaluation nutritionnelle – Cachexie cardiaque – Facteurs de risque cardiovasculaire
• Traitement cardiaque – Bétabloquant / IEC
• Traitement nutritionnel – Conseils diététiques – Nutrition entérale – Nutrition parentérale – Exercice physique
Traitement cardiaque
Bétabloquant: préserve la masse maigre
Herndon DN. NEJM 2001
RCT 25 enfants, >40% brûlure
Propanolol vs contrôle pdt > 2 sem
…. Baisse de ~20% fréquence cardiaque
= Baisse hypermétabolisme et inverse le catabolisme protéique musculaire
+ 82%
- 27%
- 9 % ~stable
• IEC = réduit la mortalité – 13% si perte de poids > 7.5 % – 16% si perte de poids > 6%
Réduction de 19% du risque
de perte de poids > 6%
Anker SD 2003 . SOLVD
Conseils diététiques
• Diète méditerranéenne …. Privilégie – les sources d’antioxydants, graisses
végétales, poissons…
• Style de vie +++ – stress réduit … sieste – activité physique – pauvre en sel = attention à effet anorexigène
chez personne âgée !
• CNO … jusqu’à la cachexie cardiaque
Exercice physique + AA pdt 30j
Aquilani R. Am J Cardiol 2008
RCT 95 patients ambulatoires NYHA II à IV placebo vs CNO 4g AA x 2/j pdt 30 j
Tolérance accrue de l’exercice physique et récupération ? A J30 ↗enintensitéetdurée* ↘
J0 J30 J0 J30 J0 J30 J0 J30
Nutrition entérale
• NE est recommandée pour stopper ou corriger une perte de poids (C)
• NE n’est pas recommandée pour prévenir une perte de poids (C)
ESPEN 2006
Nutrition parentérale
• NP est recommandée pour stopper ou corriger une perte de poids (C) – NP préopératoire Paccagnella A. JPEN 1994
• Mais la NE est la première approche • NP est recommandée lors de malabsorption
(B)
• NP n’est pas recommandée pour prévenir une perte de poids (C)
ESPEN 2009
Nutrition entérale / parentérale
– Bénéfice sur fonction cardiaque ? • Risque de vol mésentérique contrôlé par débit entéral
continu qui minimise la consommation 02 du myocarde
– Bénéfices sur évolution de l’ICC ? – Bénéfice sur survie et morbidité ?
• RCT russe – 34 ICC stade NYHA III et IV vs 32 contrôles – NE avec 25% DEE pendant 24 semaines – Amélioration de capacité à la marche et de masse
maigre (p=0.03) Arutiunov GP. Kardiologiia 2003
Heymsfield SB. Am J Clin Nutr 1989
Conclusion
La cachexie cardiaque est caractérisée par une baisse
• du poids >6% poids pré-morbide • de la masse musculaire • des activités physiques
C’est une maladie chronique … éducation thérapeutique / place de l’alimentation adaptée et de l’assistance nutritionnelle en complément du traitement cardiaque
