Insufficienza renale cronica e malattia cardiovascolare, due facce della stessa medaglia:

il nefrologo ed il cardiologo a confronto

Dott. Achille Gaspardone, Roma Dott. Stefano Bianchi, Livorno

La malattia renale cronica aumenta la mortalità e la

morbilità in tutti i quadri clinici di cardiopatia

Clinica Studio Anno x Rischio Presenza di FdR HOPE 2001 1.5

CAD stabile PEACE 2006 2-3.2

SCA GRACE 2009 5

PCI STONE 2001-2007 2.7

CABG BEST 2003-2008 4.5

POST-IMA CATS 2003 2

FE < 35% PRIME II 1997 3

IM+FE <50% VALIANT 2004 2.5

Incremento Relativo del Rischio Cardiovascolare in Presenza di MRC Moderata-Grave*

* Pazienti con creatinina > 2.5 mg/dl o eGFR < 30 esclusi

Prevalenza di Malattia Renale ≥ Stadio 3 (eGFR < 60 ml/min per 1.73 m2 s.c.)

0

20

40

60

80

100

Tutti i Pazienti Pazienti con disfunzioneventricolare sinistra

SIO database U.O.C. Cardiologia - S. Eugenio ASLRMC (Marzo 2008-Marzo 2010)

(n= 2354 ricoveri in U.O.C. di Cardiologia)

(n=452) 19%

22%

65%

%

FE ≤ 45%

1,1 1,3

19,9

45,7

24,319,5

0

15

30

45

60

2 3 4

ESRDCV Death

Cardiovascular death is far more common than ESRD in CKD patients

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004

% o

f pat

ient

s

27998 CKD patients followed up for up to 66 months

Stadio della malattia renale

Caso clinico del Sig. Ottorino Uomo, 58 anni, ex autista di mezzi pubblici, sposato con due figli. Anamnesi familiare: Padre diabetico tipo 2 ed iperteso, mamma dislipidemica. Anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa dal 2006 in terapia con atenololo 50 mg+HCT 12.5 mg/die con riferito buon controllo della PA. Negli ultimi anni riscontro di valori di colesterolemia elevati. Da 5 anni diabete mellito tipo 2 in terapia con metformina 1000 m x 2/die Anamnesi patologica prossima: ndr (“mi sento benissimo, sono qua da lei dottore solo per l’insistenza di mia moglie”)

Caso clinico del Sig. Ottorino E.O. : nessun reperto obiettivo degno di nota P.A. 155/98 mmHg Altezza 168 cm; Peso corporeo 88 Kg BMI 31,2 Esami ematochimici ed urinari: Glicemia a digiuno 114 mg/dl, HbA1c 7.2% Colesterolo totale 259, Colesterolo HDL 52, Colesterolo LDL 165, Trigliceridi 148 Creatinina 1.39, eGFR 52 mL/min/1.73m2 (MDRD abbreviato) Esame urine. PS 1018, Ph 5, proteine assenti, sedimento:ndr Determinazione albumina/creatinina urinarie 188 mg/gr

Domanda n.1 Come giudicate la funzione renale del Sig. Ottorino: a. Nella norma b. Alterata c. Sono necessari altri esami per rispondere a questa domanda d. Preferisco non esprimermi, al momento

Domanda n.1 Come giudicate la funzione renale del Sig. Ottorino: a. Nella norma b. Alterata c. Sono necessari altri esami per rispondere a questa domanda d. Preferisco non esprimermi, al momento

130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0

Danno renale con

valori di GFR normale o

Danno renale con lieve GFR

Moderata GFR

Severa GFR

ESRD

Filtrato glomerulare (GFR, mL/min/1.73 m2)

ESRD= insufficienza renale terminale Danno renale= presenza di proteinuria e/o microematuria da almeno tre mesi

STADIO I STADIO II STADIO III STADIO IV STADIO V

Stadi della malattia renale cronica

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002

STADIO DESCRIZIONE VFG ml/min/1,7m2

1 Danno renale con normale o incrementata VFG

>90

2 Danno renale col lieve decremento del VFG

89-60

3a Decremento moderato del VFG 59-45 3b 44-30 4 Severo decremento del VFG 29-15 5 Insufficienza renale allo stadio

finale <15 (o dialisi)

Stadiazione della Malattia Renale Cronica

Stadiazione della Malattia Renale Cronica

Come classificare nella pratica clinica la malattia renale cronica?

♦eGFR – GFR stimato con formule matematiche (MDRD abbreviato, CKD-EPI etc)

♦UACR – Rapporto albumina(proteine)/creatinina nel primo campione urinario del mattino

Botev & Cirillo C-JASN 2009, 4: 899

Creatininemia poco sensibile per gradi iniziali di riduzione GFR

Tale inaccuratezza è dovuta per lo più alle differenze interindividuali nella generazione di creatinina, cioè nella massa muscolare

Creatininemia e filtrato glomerulare

GFR stimato come indice di funzione renale

0 1 2 3 4 5 6 7 80

20

40

60

80

100

120

140

160

0 20 40 60 80 100 120 140 1600

20

40

60

80

100

120

140

160

R=0.753 R=0.856

GFR

mis

urat

o, m

L/m

in x

1,7

3 m

2

Creatininemia, mg/dL GFR stimato, mL/min x 1,73 m2

~ 2/3 delle stime hanno errore < 30% del GFR misurato

(equazione MDRD) Botev & Cirillo C-JASN 2009, 4: 899

MDRD E SOGGETTI SANI O CON NEFROPATIA LIEVE

Rule, Ann Intern Med 2004

Levey, Ann Intern Med 2009

Measuring MAU: Sampling

1. De Jong PE, Curhan GC. J Am Soc Nephrol. 2006;. 2. Busby DE , et al. J Clin Hypertens 2004;

Methods for sampling/measuring albumin:1

Measures Practicalities

Morning spot-urine sample (mg/gr creat) Recommended, most practical, reliable and easy to use method

24-hour urine collection (mg/24h) Still gold standard but not practical and subject to collection errors

Timed overnight urine collection (µg/min) Easy but not practical

Albumin:creatinine ratio in a morning spot-urine sample is the recommended method for initial screening2

Linee Guida Nefropatia Diabetica, Regione Toscana, 2013

Domanda n.2 I dati relativi al eGFR ed al valore della albuminuria sono sufficienti per la stratificazione del rischio CV (e renale) del Sig. Ottorino? a. No b. Si, patto che si includano nel calcolo del rischio altri fattori che contribuiscono a determinarlo c. Si d. Questi dati stratificano solo il rischio renale, non ci danno alcuna indicazione sul rischio CV

Domanda n.2 I dati relativi al eGFR ed al valore della albuminuria sono sufficienti per la stratificazione del rischio CV (e renale) del Sig. Ottorino? a.No b.Si, patto che si includano nel calcolo del rischio altri fattori che contribuiscono a determinarlo c.Si d.Questi dati stratificano solo il rischio renale, non ci danno alcuna indicazione sul rischio CV

Go AS et al. N Engl J Med. 2004.

Kaiser Permanente Renal Registry; N = 1,120,295

Estimated GFR

Age-standardized rate of CV events/ 100 person-years

No. of events 73,108 34,690 18,580 8809 3824

0 ≥60 45–59 30–44 15–29 <15

35

40

30

25

20

15

10

5 2.11 3.65

11.29

21.80

36.60

Rate of CV events with progressively ↓ GFR

↓

>90 89-60 59-30 ≤29 Age

stan

dard

ized

CV

mor

talit

y

Haz

ard

Rat

io

1 1.57

3.45

8.51

0

2

4

6

8

10

12

The South Tees Diabetes Mortality Study 3288 diabetic subjects, 56% males, 10.6 year follow-up

Bilous R et al., EDNSG 2005

36% (n=1193) had died with a CV cause in 60%

eGFR, ml/min

Cardiovascular mortality in diabetic subjects increases significantly with declining GFR

↓

Association between albuminuria level and the risk for renal and CV outcomes in different populations

Heerspink HJL et al, Diabetes Care, 2011

General population, Prevend Study (Circulation; 106:1777,2002); Type 2 Diabetes, Advance (JASN;20:1813, 2009); Hypertensive nefrosclerosis, AASK (NEJM; 363:918, 2010); Hypertensive subject: LIFE (Diabetes Care;29:595, 2006 )

Annual renal event rate (%) Annual CV event rate (%)

Markers CV predictive value Availability Cost ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Electrocardiography ++ ++++ + Echocardiography +++ +++ ++ Carotid Intima-Media Thickness +++ +++ ++ Arterial stiffness (Pulse wave velocity) +++ + ++ Ankle-Brachial index ++ ++ + Coronary calcium content + + ++++ Cardiac/Vascular tissue composition ? + ++ Circulatory collagen markers ? + ++ Endothelial dysfunction ++ + +++ Cerebral lacunae/White matter lesions ? ++ ++++ Est. Glomerular Filtration Rate or Cr Cl +++ ++++ + Microalbuminuria +++ ++++ +

Tabella I Availability, prognostic value and cost of some markers of organ damage (scored from 0 to 4 pluses)

1. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-87. 2. Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-58. 2. Mancia G et al. J Hypertens. 2013;31:1925-1938.

Markers CV predictive value Availability Cost ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Electrocardiography ++ ++++ + Echocardiography +++ +++ ++ Carotid Intima-Media Thickness +++ +++ ++ Arterial stiffness (Pulse wave velocity) +++ + ++ Ankle-Brachial index ++ ++ + Coronary calcium content + + ++++ Cardiac/Vascular tissue composition ? + ++ Circulatory collagen markers ? + ++ Endothelial dysfunction ++ + +++ Cerebral lacunae/White matter lesions ? ++ ++++ Est. Glomerular Filtration Rate or Cr Cl +++ ++++ + Microalbuminuria +++ ++++ +

Tabella I Availability, prognostic value and cost of some markers of organ damage (scored from 0 to 4 pluses)

1. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-87. 2. Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-58. 2. Mancia G et al. J Hypertens. 2013;31:1925-1938.

Cardiovascular death is far more common than ESRD in CKD patients

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004

1.1

19.5

1.3

24.3 19.9

45.7

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

2 (>60<90 ml/min)

3 ( >30<60 ml/min)

4 (>15<30 ml/min)

K/DOQI CKD Stage

% o

f pat

ient

s 27998 CKD patients followed up for up to 66 months

ESRD

Death

Caso clinico del Sig. Ottorino

Il medico di famiglia del Sig. Ottorino modifica

la terapia farmacologica. Sospeso il beta bloccante

+diuretico, prescrive Atorvastatina 10 mg/die,

Ramipril 10 mg ed Amlodipina 5 mg/die, oltre ad un

programma di stringenti misure igienico-dietetiche

(dieta ipocalorica, iposodica, ad introito proteico

controllato-1gr/Kg/die, regolare attività fisica etc)

Caso clinico del Sig. Ottorino

Al successivo controllo dopo circa 3 mesi: La PA=144/83 mmHg Glicema a digiuno 108 mg/dL HbA1c 7.1% Colesterolo totale 222 mg/dL, Colesterolo HDL 50 mg/dL Colesterolo LDL 134 mg/dL, Trigliceridi 178 mg/dL Creatinina 1.36 mg/dL, eGFR 54mL/min/1.73 m2 AST 32 U/L, ALT 31 U/L, CPK 102 U/L

Domanda n.3 Come giudichi l’approccio terapeutico dell’ipertensione arteriosa ed i risultati raggiunti? a. I valori di PA sono più elevati di quanto raccomandato dalle Linee Guida, la scelta dei farmaci è corretta b.Valori pressori a target ma altri farmaci rappresentano quelli di prima scelta in presenza di CKD nel diabetico c.Target e farmaci utilizzati entrambi condivisibili d.Target e farmaci utilizzati entrambi non condivisibili

Domanda n.3 Come giudichi l’approccio terapeutico dell’ipertensione arteriosa ed i risultati raggiunti? a. I valori di PA sono più elevati di quanto raccomandato dalle Linee Guida, la scelta dei farmaci è corretta b.Valori pressori a target ma altri farmaci rappresentano quelli di prima scelta in presenza di CKD nel diabetico c.Target e farmaci utilizzati entrambi condivisibili d.Target e farmaci utilizzati entrambi non condivisibili

Goal BP should be <140/85 mmHg (140/80mmHg?) (<130/80 mmHg, ESH-ESC 2007).

Antihypertensive drug treatment should be started started promptly when BP is >140/85 mmHg

2013 ESH-ESC Guidelines for the management of Arterial Hypertension.

Box 14: antihypertensive treatment in diabetics

NKF, 2008 KDIGO, 2014, NKF

A randomised controlled trial of the prevention of CHD and other vascular events by BP and cholesterol

lowering in a factorial study design

Study design

atenolol ± bendroflumethiazide

amlodipine ± perindopril

19,257 hypertensive

patients

PROBE design

ASCOT-BPLA Stopped after 5.5 yrs

Investigator-led, multinational randomised controlled trial conducted in hypertensive patients, 40 -79 yrs, with no prior history of CHD, but with 3 additional cardiovascular risk factors (male sex, > 55 yrs, smoking etc )

Treatment algorithm to BP targets < 140/90 mmHg or < 130/80 mmHg in patients with diabetes

amlodipine 5-10 mg atenolol 50-100 mg

perindopril 4-8 mg bendroflumethiazide-K 1.25-2.5 mg

doxazosin GITS 4-8 mg

add

add add

additional drugs, eg, moxonidine/spironolactone add

Median follow up was for 5.5 years

Baseline characteristics

Amlodipine ± perindopril n = 9639

Atenolol ± thiazide n = 9618

Demographic and clinical characteristics Male 7381 (76.6%) 7361 (76.5%) White 9187 (95.3%) 9170 (95.3%) Current smoker 3168 (32.9%) 3110 (32.3%) Age (years) 63.0 (8.5) 63.0 (8.5) SBP (mmHg) 164.1 (18.1) 163.9 (18.0) DBP (mmHg) 94.8 (10.4) 94.5 (10.4) Heart rate (bpm) 71.9 (12.7) 71.8 (12.6) BMI (kg/m2) 28.7 (4.6) 28.7 (4.5) Diabetes 2567 (27%) 2578 (27%) Other vascular disease 2169 (23%) 2162 (22%) Total cholesterol (mmol/L) 5.9 (1.1) 5.9 (1.1)

Drug therapy Previous antihypertensive treatments 1841 (19.1%) 1825 (19.0%)

0 1 4280 (44.4%) 4283 (44.5%) ≥2 3518 (36.5%) 3510 (36.5%)

Lipid-lowering therapy 1046 (10.9%) 1004 (10.4%) Aspirin 1851 (19.2%) 1837 (19.1%)

Values are number of patients (%), or mean (SD)

Systolic and diastolic blood pressure B

lood

pre

ssur

e (m

mH

g)

60

80

100

120

140

160

180

Follow-up (years)

Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

amlodipine ± perindopril atenolol ± bendroflumethiazide

137.7

136.1

79.2

77.4

Mean difference 1.9

Last visit

Mean difference 2.7 SBP

DBP

163.9 164.1

94.8 94.5

ASCOT-BPLA: summary of all endpoints

The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information

Amlodipine ± perindopril better Atenolol ± thiazide better 0.50 0.70 1.00 1.45

Primary Non-fatal MI (incl. silent) + fatal CHD

Secondary Non-fatal MI (excl. silent) + fatal CHD Total coronary endpoint Total CV events and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure

Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment Post hoc Primary endpoint + coronary revasc procs CV death + MI + stroke

2.00

Unadjusted hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02)

0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05)

1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-0.78) 0.85 (0.75-0.97)

0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92)

Messages

• Amlodipine ± perindopril-based therapy conferred an advantage over atenolol ± thiazide-based therapy on all major CV endpoints, all-cause mortality and new-onset diabetes

• Additional statistical analyses demonstrated that adjusting for blood pressure differences between treatment groups early on in the trial, did not account for the observed differences in cardiovascular outcomes

Domanda n.4 Come giudichi il target di colesterolo LDL raggiunto dalla terapia con Atorvastatina 10 mg/die?: a. Troppo elevato, l’obiettivo terapeutico è <100 mg/dL b. Troppo elevato, l’obiettivo terapeutico è ~70-80 mg/dl c. Corretto, l’obiettivo terapeutico è <130 mg/dL d. Non avrei somministrato un farmaco ipolipemizzante al Sig. Ottorino

Domanda n.4 Come giudichi il target di colesterolo LDL raggiunto dalla terapia con Atorvastatina 10 mg/die?: a. Troppo elevato, l’obiettivo terapeutico è <100 mg/dL b. Troppo elevato, l’obiettivo terapeutico è ~70-80 mg/dl c. Corretto, l’obiettivo terapeutico è <130 mg/dL d. Non avrei somministrato un farmaco ipolipemizzante al Sig. Ottorino

Total cardiovascular risk estimation Those with: 1. known CVD 2. type 2 diabetes or type 1 diabetes with microalbuminuria 3. very high levels of individual risk factors

Target C-LDL : <70 mg/dl in patients with very high CV risk

<100 mg/dl in patients with high Cv risk

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemia, 2011

4. chronic kidney disease (GFR <60 ml/min/1.73 m2 or presence of proteinuria/hematuria ) are automatically at VERY HIGH or HIGH TOTAL CARDIOVASCULAR RISK and need active management of all risk factors.

In azienti adulti con MRC stadio 1-4 va considerato un trattamento farmacologico ipocolesterolemizzante ….. con TT per LDl-col almeno<100 mg/dl…….. e <70-80 mg/dl in prevenzione CV secondaria od in presenza di diabete mellito

Domanda n.5 Ritenendo che il target terapeutico debba essere almeno<100 mg/dl, quale strategia terapeutica suggeriresti per il Sig.Ottorino? a. Aumenterei la posologia della Atorvastatina (20-40 mg) b. Aggiungerei Ezetimibe 10 mg ad Atorvastatina 10 mg c. Somministrerei una statina più potente (Rosuvastatina 10-20 mg) d. Renderei più rigida la strategia dietetica

Domanda n.5 Ritenendo che il target terapeutico debba essere almeno<100 mg/dl, quale strategia terapeutica suggeriresti per il Sig.Ottorino? a. Aumenterei la posologia della Atorvastatina (20-40 mg) b. Sommistrerei Ezetimibe 10 mg+Simvastatina 20mg c. Somministrerei una statina più potente (Rosuvastatina 10-20 mg) d. Renderei più rigida la strategia dietetica

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1° 2° 3° 4° RR

maj

or c

oron

ary

even

ts

GFR 15-59 GFR 60-89 GFR>90

Relationship of total cholesterol with major coronary events in 17,898 CKD pts followed for 10.5 yrs

Modificato da Muntner P, J Am Soc Nephrol, 2005 Total cholesterol (quartiles)

*GFR=mL/min/1.73 m2

Association between LDL-C and Risk of Myocardial Infarction in CKD

LDL-C Category (mmol/L)

HR (95% CI) eGFR=15–59.9 ml/min per 1.73 m2(n=47,092)

eGFR=60–89.9 ml/min per 1.73 m2(n=351,849)

eGFR≥90 ml/min per 1.73

m2 (n=437,119) <2.6 0.93 (0.82, 1.04) 0.93 (0.85, 1.01) 0.98 (0.87, 1.12) 2.6–3.39 1.00 1.00 1.00 3.4–4.09 1.22 (1.06, 1.39) 1.20 (1.11, 1.30) 1.35 (1.19, 1.52) 4.1–4.89 1.68 (1.42, 1.99) 1.39 (1.26, 1.54) 1.99 (1.73, 2.29) ≥4.9 2.06 (1.59, 2.67) 2.30 (2.00, 2.65) 3.01 (2.46, 3.69)

Adjusted HRs of MI for eGFR subgroups

Marcello Tonelli et al for the Alberta Kidney Disease Network JASN 2013

836,000 outpatients evaluated

Statins and chronic kidney disease

4Study Pts Statin Follow-

up (years)

LDL reduction RRR% P<

HPS 1329 pts with slightly elevated creatinine

Simva 40 5 29% 28 0.001

ASCOT-LLA

6517 pts with hypertension and “renal dysfunction”

Atorva 10 3.3 29% 40 0.0025

PPP 4491 pts with moderate CKD

Prava 40 5 31% 23 0.02

TNT 1602 pts with CKD stage 3/4

Atorva 80 5 36% 32 0.0003

JUPITER 3267 pts GFR< 60ml/min

Rosuva 20 mg 4 40% 45 0.002

HPS Collaborative Group. Lancet 360: 7-22, 2002 ; ASCOT-Lipid Lowering Arm. Lancet 361: 1149-1158, 2003 Pravastatin Pooling Project. Circulation 110: 1557-1563, 2004 ; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005 Ridker PM et al.. JACC 2010; 55; doi:10.1016

CARDIOVASCULAR END-POINTS

0 1 2 3 4 5 6 Time (years)

0.20

0.10

0.05

0

Prop

ortio

n of

pat

ient

s with

maj

or

card

iova

scul

ar e

vent

* 0.15

Time to First Major Cardiovascular Event By Treatment

Atorvastatin 10 mg (n=3324) Atorvastatin 80 mg (n=3225)

Normal eGFR Relative risk reduction = 15% (Absolute risk reduction = 1.4%) HR = 0.85 (95% CI 0.72, 1.00) P = 0.049

CKD (Stages 3-4) Relative risk reduction = 32% (Absolute risk reduction = 4.1%) HR = 0.68 (95% CI 0.55, 0.84) P = 0.0003

Atorvastatin 10 mg (n=1505) Atorvastatin 80 mg (n=1602)

Shepherd J, et al. Poster presented at: American Society of Nephrology. 2006.

CHD death,Nonfatal, non–procedure-related MI Resuscitated cardiac arrest,Fatal or nonfatal stroke

0 1 2 3 4 5 6 Time (years)

0.20

0.10

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0

Prop

ortio

n of

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* 0.15

Time to First Major Cardiovascular Event By Treatment in Patients with CKD

Clin J Am Soc Nephrol 2: 1131–1139, 2007

Atorvastatin 10 mg (n=1505) Atorvastatin 80 mg (n=1602)

CKD Stages 3-4 (*eGFR<60 mL/min/1.73 m2) Relative risk reduction = 32% HR = 0.68 (95% CI 0.55, 0.84) P = 0.0003

CHD death,Nonfatal, non–procedure-related MI Resuscitated cardiac arrest,Fatal or nonfatal stroke

Atorvastatin CV Trials: Overview of Renal Sub-Studies

Study Population Years Comparator Benefit % Change eGFR

ALLIANCE CHD 4 A10–80 vs UC (n=1899)

Yes -0.06 vs -4.4

CARDS T2D

No CHD

4 A10 vs Placebo (n=2148)

Yes +0.86 vs -0.70

GREACE CHD (T2D and non-diabetics)

3 SCA10–80 vs SC no statin

(n=1587)

Yes D +10.9 vs -4.9

No D +12 vs -5.2

TNT CHD 5 A80 vs A10 (n=7965)

Yes +3.3 vs +1.2

Change From Baseline eGFR in All TNT Patients in Renal Analysis

Mean change from baseline at the final visit (LOCF) was +3.5 mL/min/1.73 m2 with atorvastatin 10 mg and +5.2 mL/min/1.73 m2 with atorvastatin 80 mg (P<0.0001)

Mea

n ch

ange

from

bas

elin

e eG

FR (m

L/m

in/1

.73

m2 )

Baseline 12 24 36 48 60 Atorva 80 mg 4827 4700 4580 4400 4240 3659 Atorva 10 mg 4829 4727 4582 4386 4220 3635

Atorvastatin 80 mg Atorvastatin 10 mg

P<0.0001 for all comparisons of atorvastatin 80 mg vs 10 mg

-2

0

2

4

6

8

Months

Clin J Am Soc Nephrol 2: 1131–1139, 2007

Effetti delle Statine sugli Eventi Cardiovascolari e sulla Funzione Renale

Statina Studio MACE GFR Proteinuria

atorva Cards, Alliance, TNT, Greace, Sparcl, Ascot-

LLA, Planet I-II,Bianchi et al,

↓ ↑= ↓

simva HPS, SHARP ↓ = (=)

rosuva Planet I (diabete) Planet II

↓ ↓ ↑

GFR: filtrazione glomerulare; MACE: eventi cardiovascolari maggiori

Caso clinico del Sig. Ottorino

Il medico di famiglia del Sig. Ottorino, valutati

i risultati del profilo lipidico, sostituisce Atorvastatina

10 mg/die con Atorvastatina 40 mg/die.

Aumenta inoltre la posologia della Amlodipina a 10mg/die

Caso clinico del Sig. Ottorino Al successivo controllo dopo 3 mesi: La PA=133/80 mmHg Glicema a digiuno 111 mg/dL HbA1c 7,2% Colesterolo totale 162 mg/dL, Colesterolo HDL 55 mg/dL Colesterolo LDL 88 mg/dL, Trigliceridi 138 mg/dL Creatinina 1.31 mg/dL, eGFR 52 mL/min/1.73 m2 AST 28 U/L, ALT 34 U/L, CPK 119 U/L

Total cardiovascular risk estimation Those with: 1. known CVD 2. type 2 diabetes or type 1 diabetes with microalbuminuria 3. very high levels of individual risk factors

Target C-LDL : <70 mg/dl in patients with very high CV risk

<100 mg/dl in patients with high Cv risk

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemia, 2011

4. chronic kidney disease (GFR <60 ml/min/1.73 m2 or presence of proteinuria/hematuria ) are automatically at VERY HIGH or HIGH TOTAL CARDIOVASCULAR RISK and need active management of all risk factors.