INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING

DSOG GUIDELINE 2014

ARBEJDSGRUPPENS MEDLEMMERChristine Buus Bertelsen, ÅUH, Skejby; Hellen Edwards, Herlev Hospital; Jens Langhoff-Ross, Rigshospitalet; Julie Rasmussen, Sygehus Vendsyssel; Lars Høj, Sygehus Vendsyssel (Tovholder); Marianne Johansen, Rigshospitalet; Mathilde Maagaard, Rigshospitalet (Pædiatri); Morten Beck Sørensen, Odense UniversitetshospitalSpecial guest:Jens Christian Tofteby Knudsen, Hosp.Enhed Midt, Viborg

OPDATERING AF GUIDELINE FRA 2003Anne Schantz, Beth Lilja Pedersen, Carsten Henriques, Charlotte Wilken-Jensen, Frank Pedersen, Kirsten Pilsgaard, Lis Brooks, Lone Hvidman, Marianne Johansen, Nini Møller.

EN REEL ’OPDATERING’ODON

KOPFORLØSNING I DK2003-2012

10%

4,2%

MATERNELLE KOMPLIKATIONER

INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014

Smerte ved forløsning 72% Traumatisk fødselsoplevelse ?Febrilia 6%Vaginale lacerationer og hæmatomer 1-42%Grad 3 og 4 bristninger i perineum (OASIS) 2-33%(kop)

4,7-71% (tang)PPH 4-7%Svær PPH (>1500ml) 1,7%Urininkontinens og –retention 16-34%Fæces- og flatusinkontinens 4%-22%

UMIDDELBARE MATERNELLE KOMPLIKATIONER

REDUKTION AF SPHINCTERRUPTUR:INTERVENTIONSSTUDIERFrederikstad 2002-4: 8353 fødsler

2006-7: 4467 fødsler Laine K et al. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Obstet Gynecol 2008.

Tromsø 2003-6: 24469 fødsler Stavanger 2006-7: 22573 fødsler LillehammerÅlesundHals E et al. A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstet Gynecol. 2010

Oslo Universitetshosp 2003-5: 14787 fødsler 2008-10: 16922 fødsler

Laine K et al. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: cohort study. BMJ Open 2012.

REDUKTION AF SPHINCTERRUPTURINTERVENTION

1. Tæt kontakt fødselshjælper/fødende. Den fødende instrueres i at gispe/undlade at presse når caput kroner2. Opbremsning af caputs passage gennem gennemskæringen ved hjælp af manuel støtte3. Beskyttelse af perineum med Rietgens/’det finske håndgreb’4. Fokus på episiotomi-teknik.

REDUKTION AF SPHINCTERRUPTURRESULTATER

REDUKTION AF SPHINCTERRUPTURRESULTATER PRIMIPARA

10,8

5,0 P<0,001

REDUKTION AF SPHINCTERRUPTURRESULTATER PRIMIPARA SHV

12,3

3,8

2012 2013

6,9

1,7

Tak

til S

tine

Leen

skjo

ld!

SPHINCTERRUPTURV INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNINGPRIMIPARA DK 2012

14,1%

315 primipara skånet for sphincterruptur

1010 primipara skånet for sphincterruptur

5 %

REDUKTION AF SPHINCTERRUPTURKONKLUSION

Anvendelse af kop- og tangteknik, der kontrollerer caputs passage gennem gennemskæringen og håndgreb der reducerer trækket på bageste del af perineum, reducerer incidensen af alvorlige perineale læsioner. Evidensgrad 2 b

Ved instrumentel forløsning på maternel indikation bør det tilstræbes at eftergøre den i indledningen beskrevne teknik. Ved instrumentel forløsning på føtal indikation er det op til obstetrikerens skøn om tiden tillader hensynstagen til sphincterbeskyttende foranstaltninger.Rekommandationsgrad B

REKOMMANDATION

NEONATALE KOMPLIKATIONER

INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014

HVAD DREJER DET SIG OM ?

OPDELING

Alvorlige og sjældnesubgalealt hæmatomintrakranielle blødningerskulderdystocikraniefraktur

Hyppigere og mindre alvorligechignon (fødselssvulst)kefalhæmatomlacerationer og andre skalpmærkerretinale blødninger

FOREKOMSTEN

Generelt sjældne

Generelt dårlige absolute tal

De alvorlige generelt under 1%

De mindre alvorlige optil 100%

HVAD HAR BETYDNING ?Teknisk udførelse

placering af koppenantal træk – tidpop-offspumpestangs bevægelsertrækkraftkoptype – tja..erfaring ..

Paritetmindre væsentlig

Applikations-niveau i fødselskanalenfra lav til høj og værst ved mislykket

VALG AFFORLØSNINGSMÅDE OGINSTRUMENT

INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014

Obstare = to stand by or next to

En god obstetriker “i gamle dage”En der kunne udføre vanskelige vaginale

forløsninger

En god obstetriker anno 2013Bl.a. en som undgår vanskelige vaginale forløsninger

Akut kejsersnitOperativ VaginalForløsning

Tang

Kop

Kop & Tang i DK? (Lene Eskildsen, RH)RH (1. dec. 2012 – 30. nov. 2013)

4897 vaginale fødslerDK

Kopforløsninger Førstegangs fødende Fleregangs fødende

10,1% (n=496) af vaginale fødsler16,5% (n=446)

2,3% (n=50)(8,8% af intenderede vaginale fødsler)

Ca. 8% af en årgang22%1,5%

Frustran kop 7,5% af alle forsøg (n=40) Ca. 10% (2012)

Høj og middelhøj kop Førstegans fødende Fleregangs fødende

61% af alle9,8% (n=264)1,8% (n=39)

Udgangs kop Førstegans fødende Fleregangs fødende

38,9% af alle6,8% (n=182)

0,5% (11)

Kop + sphincter

13,1%, heraf > 9/10 hos førstegangs fødende

Episiotomi + kop

14,7%, heraf > 9/10 hos førstegangs fødende

Tangforløsninger ? Ca. 0,05%

Frustran tang Ca. 16% (2003-2012)

Indikationer for kopforløsninger RH, 1. dec 2012 – 30. nov 2013

Forlænget pressefase 42 % (210)STAN event 22 % (109)Påvirket scalp-pH 13 % (66)

Indikationer for de resterende 23% (111): - Udtrættet mor- vesvækkelse- epilepsi- påvirket CTG- etc.

Vanskelige forløsningerOperativ forløsning på fuldt dilateret orificium på operationsstue

Engelsk prospekptiv cohorte undersøgelse10,106 fødsler (2 hospitaler), 12 mdr, 1999-2000

393 ~ ca. 4% af alle 102 (26%) direkte til C/S

291 (74%) til OVF

107 (37%) til C/S

184 (63%) lykkedes

OVF-fordelingenTang 58 (32%), heraf 27 rotations tang, 5 Kjellands Kop 67 (36%), heraf 26 med rotationFlere instrumenter 59 (32%)

Murphy et al, BJOG, 2003

Resultater Murphy et al, BJOG, 2003

Frustran OVF efter forlænget 2. stadie (> 3 timer) associeret med øget maternel morbiditet (OR 4.1; 95% CI 1.1, 16.5)> 3 træk associeret med neonatal traume - succesfuld OVF (OR 4.2, 95% CI 1.6, 9.5)

- frustran OVF (OR 7.2, 95% CI 2.1, 24.0)Børn født ved C/S efter frustran OVF og > 3 træk havde øget risiko for at ende på neonatal afdeling (OR 6.2, 95% CI1.6, 22.8)Brugen af flere instrumenter var associeret med øget risiko for neonatalt traume

- succesfuld OVF (OR 3.1, 95% CI 1,5, 6.8)- frustran OVF (OR 4.4, 95% CI 1.3, 14.4)

Mange træk (>3) og brug af flere instrumenter var associeret med et første forsøg på OVF ved ikke erfaren operatør

InstrumentvalgDet instrument, som med størst sandsynlighed fører til vaginal

forløsning – med mindst mulig skade for mor og barn

Hvilken kop?

• Udgangskop: her vælges fortrinsvis blød kop (Silikone, blød Kiwi)

• Ved mellemhøj eller høj kop, betydende fødselssvulst og/eller manglende rotation: fortrinsvis hård kop (Malmstrøm, Bird, hård Kiwi, Omnikop)

• Ved occiput posterior: vælges hård kop med sidestuds (Bird Posterior) eller hård Kiwi

TANG FORLØSNING

OverlægeJens Christian Knudsen

Viborg sygehus

Piper straight forceps

Kiellands Rotational Forceps

Kejsersnit 1973-2005 (Sundhedsstyrelsen)

Chalmers JA, Chalmers I. The obstetric vacuum extractor is the instrument of first choice for operative vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:505–6

2,5%

5,5%

2012 : gr 1+2 = 4,7% (fødselsregistret)

GUIDELINE 2003

Der er ikke fundet evidens for systematisk at genindføre tangen på de afdelinger, hvor tangen reelt er afskaffet til instrumental forløsning når barnet er i hovedstilling

Ved denne anbefaling er indgået en overvejelse af, at det findes uetisk at træne i tangforløsning af kvinder, hvor træningen begrundes med, at andre kvinder efterfølgende kan få brug for at blive tangforløst

Altså : Vi har mistet håndelaget (som ved UK!!)

RCOG GUIDELINE JAN. 2011

Obstetricians should be confident and competent in the use of both instruments ( vacuum / Forceps ) for non-rotational delivery.

HVORFOR TANG ??

• Ved supplering med tangen vil sectio frekvensen på fuldt dilateret orificium mindskes betydeligt (fra 10-15% til ca. 1-2 %)

• Tangen er mere skånsom for barnet• UK / Ansigts / premature fødsler

TANG VERSUS VACUUM

Failure rates :

- Cup : 10 % ( 75 % fortsattes med tang)

- Tang efter mislykket cup : 3,5 %

- Tang som 1. valg : 1,3 %

Ved brug af både Cup + Tang -> Sectiofrekvens ca.1-2%

Virkelige andel med Disproportio foetopelvina = 1-2 % ??

Predictors of failed operative vaginal delivery: a single-center Experience; American journal of Obstetrics and Gynaecology; September 2007 (Tel Aviv,

Israel ) (5120 OVD)

VACUUM VERSUS TANGMislykket vaginal forløsning OR 1,7 ( 95% = 1,3 - 2,2 ) Cephalhaematoma OR 2,4 ( 95% = 1,7 - 3,4 )

Retinal Haemorrhage OR 2,0 ( 95% = 1,3 - 3,0 )

Maternal worries OR 2,2 ( 95% = 1,2 - 3,9 )

Perinealt / vaginalt traume OR 0,4 ( 95% = 0,3 - 0,5 ) Johanson RB, Menon V. Vacuum extraction versus forceps for

assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev1999 (10 RCT studier, 2923 OVD)

OG HVAD MED SENFØLGERNE TANG VERSUS CUP ??

Øget risiko urin inkoninens på kort sigt men ens på lang sigt

Øget risiko faecal incontinens på kort sigt mens ens efter 5 års follow up

Prolaps ?? (ikke påvist forskel/sparsom litteratur)

Chiarelli P, Cockburn J. Promoting urinary continence in women after delivery: randomised controlled trial. BMJ 2002

Johanson RB, Heycock E : Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomised controlled study comparing forceps and ventouse. Br J Obstet Gynaecol 1999

PROFYLAKTISK MEDIOLATERAL EPISIOTOMI VED OVD ??

Holland 28.732 OVD :

- For vacuum : OR 0,11 ( 95% = 0,09 – 0,13 ) NNT 12

- 9.40% versus 1.36%

- For Tang : OR 0,28 ( 95% = 0,13 – 0,63 ) NNT 5 - 22.73% versus 2.6%

de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG 2008

TAKE HOME MESSAGE

• Vacuum oftest 1.valg• Ved supplering med tangen vil sectio frekvensen på

fuldt dilateret orificium mindskes betydeligt (fra 10-15% til ca. 1-2 %)

• Tangen er ikke farligere for barnet ( tværtimod ) - men for moderen

• UK / Ansigts / premature fødsler

DISKUSSIONKan vi anbefale og beskrive en speciel metode til ’skånsom forløsning)?Formulering af anbefalinger omkring oplæring, træning, vedligeholdelse af kompetencer ved kop og tang?

Hvor ofte kan man identificere flexionspunktet?Perineal ultralyd forud for kop eller tang?

Max for tid og træk?

Dublin:Er du speciallæge i obstetrik / gynækologi??Har du mod på at arbejde et sted med ca. 9500 fødsler/årEr du interesseret i bl.a at lære tang forløsninger??Kan du arbejde i Irland fra den 1/7-14 og et år frem??Jens.knudsen@viborg.rm.dk

REKLAMER

Hjørring:Temadag om forebyggelse af sphincterrupturMød nogle af bagmændene bag de norske interventionsstudier Obstetriker Jouko Pirhonen og jordemoder Tiina Pirhonen og få demonstreret ’de finske håndgreb’Torsdag d 23. januar kl 12.30 – 15.30leenskjold@hotmail.com