INSTITUTO SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE EGAS

MONIZ

Cincias Farmacuticas

COMO PREVENIR A DIABETES TIPO 2

Trabalho submetido por

Joana Arajo Mira Godinho

para a obteno do grau de Mestre em Cincias Farmacuticas

Trabalho orientado por

Professora Doutora Maria Fernanda de Mesquita

30 de Outubro de 2014

2

minha Famlia e Amigos,

3

Agradecimentos

Neste espao de abertura, algumas palavras de agradecimento. Em primeiro lugar, palavras de

gratido, as primeiras das quais para a mentora da minha dissertao. Professora Doutora Fernanda

Mesquita, que foi uma grande influncia na escolha deste tema e que me encorajou a aprender e a

refletir sobre o mesmo.

Um especial agradecimento

aos professores do meu instituto com quem tive a sorte de aprender.

a todos os meus colegas que me acompanharam neste perodo de aprendizagem, e que

jamais esquecerei.

ao Dr.Lus Matias pelo apoio incondicional e pela experincia transmitida no mbito

profissional e pessoal.

ao Dr.Joo Gonalves por toda a ajuda e disponibilidade incondicional na realizao desta

tarefa.

Dr.Jaquelina Ouakinin pelo tempo passado em torno desta monografia.

Finalmente, uma agradecimento profundo minha famlia por terem apoiado em todos os

momentos as minhas escolhas e pelo carinho que sempre me dispensaram.

Em segundo lugar, assumo que, apesar de todo empenho colocado na realizao deste trabalho, sou

responsvel por quaisquer falhas que o mesmo possa apresentar.

4

Resumo

As mudanas comportamentais da civilizao e alteraes do estilo de vida, aumentaram a

incidncia da Diabetes Mellitus por todo o mundo. O controlo da Diabetes e dos seus riscos tardios,

micro e macro vasculares, sero o principal objetivo de modo a diminuir a morbilidade e

mortalidade desta doena.

A preveno e controlo da Diabetes Mellitus envolve uma srie de cuidados importantes. A prtica

de exerccio fsico com regularidade, adoo de regras para uma alimentao equilibrada e

saudvel, e o controlo, com frequncia, dos nveis de glicmia, so pontos chave para evitar

problemas tardios.

O conhecimento da Diabetes enquanto doena crnica, permite saber como lidar na identificao de

indivduos de risco e, como no caso de ser diabtico, poder usufruir de uma vida normal,

beneficiando do sucesso no tratamento. 1

Palavras-chave: diabetes; epidemiologia da diabetes; diabetes tipo 2; sintomas da diabetes

5

Abstract

The behavioral changes of civilization and changes in lifestyle have increased the incidence of

Diabetes Mellitus worldwide. Control of Diabetes and its late micro and macro vascular risks will

be the main objective to decrease the morbidity and mortality caused by the disease.

The prevention and control of Diabetes Mellitus involves a number of important care. The regular

physical exercise adopt rules for a balanced and healthy diet, and control how often is possible the

blood glucose levels, are the key points to avoid problems later.

Once known the behaviour of Diabetes as a chronic disease, not only lets you know how to handle

the case of being an individual risk, such as being diabetic and has a normal life, and, thus succeed

in treatment.

KEYWORDS: diabetes; epidemiology of diabetes; prevention of diabetes; type 2 diabetes;

diabetes symptoms

6

Como prevenir a Diabetes Tipo 2

ndice

Introduo 12

1. Histria e Definio da Diabetes Mellitus 15

1.1. Classificao da Diabetes Mellitus 16

1.1.1. Diabetes Mellitus Tipo 1 16

1.1.2. Diabetes Mellitus Tipo 2 17

1.1.3. Diabetes Mellitus Gestacional 18

1.1.4. Outros Tipos Especficos de Diabetes 19

1.1.4.1. Defeitos Genticos da Funo das Clulas 19

1.1.4.2. Defeitos Genticos na Ao da Insulina 19

1.1.4.3. Endocrinopatias 19

1.1.4.4. Diabetes Induzida por Frmacos ou Qumicos 19

1.1.4.5. Infees 20

1.1.4.6. Formas Especficas Pouco Comuns de Diabetes Mellitus Imunomediada 21

1.1.4.7. Outros Sndromas Genticos por vezes associados com Diabetes 21

1.2. Apresentao Clnica da Diabetes 21

1.2.1.Diagnstico 21

1.3. Evidncias Epidemiolgicas 25

1.4. Complicaes Tardias da Diabetes 28

1.4.1. Complicaes Macrovasculares 29

1.4.2. Complicaes Microvasculares 29

1.5. Tratamento da Diabetes 30

1.5.1. Teraputica Farmacolgica da Diabetes Mellitus ADO 30

1.5.1.1. Secretagogos 30

1.5.1.2. Inibidores da Absoro 31

1.5.1.3. Sensibilizadores 32

1.5.1.4. Gliptinas 34

1.5.2. Teraputica Farmacolgica da Diabetes Mellitus Insulinas 34

1.5.2.1. Tipos de Insulina 36

7

1.6. Fatores de risco para a Diabetes 37

2. Como Prevenir a Diabetes Tipo 2 38

2.1. Modificaes no Estilo de Vida 39

2.1.1. Planos de Nutrio 39

2.2. Programa Nacional de Controlo da Diabetes 41

2.2.1. Objetivos do Plano Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes 42

3. Estratgias do Plano Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes 43

3.1. Estratgias de Interveno 43

3.1.1. Preveno Primria 43

3.1.2. Preveno Secundria 43

3.1.3. Preveno Terciria 43

Concluso 45

Bibliografia 46

8

ndice de Figuras

Figura 1 - Incidncia de DMT1 em crianas de 14 anos de idade (por cada 100000 ao ano) 26

Figura 2 - Sequncia de aa da insulina humana, bovina, suna, de longa ao e de curta ao. 35

Figura 3 - Perfil das insulinas ao longo do tempo (horas) 36

Figura 4 - Roda dos Alimentos 2014 40

9

ndice de Tabelas

Tabela 1 - Factores de risco para DMT2 18

Tabela 2 - Valores de referncia para a glicmia em jejum 22

Tabela 3 - Valores de referncia para a glicmia ps-prandial 22

Tabela 4 - Valores normais da hemoglobina no Homem e na Mulher 23

Tabela 5 - Valores normais para hemoglobina glicada 24

Tabela 6 - Valores normais para o colesterol para indivduos com ou sem Diabetes 24

Tabela 7 - Valores normais para os triglicridos no Homem e na Mulher 24

Tabela 8 - Valores normais para o hematcrito no Homem e na Mulher 24

Tabela 9 - Resumo das principais caractersticas dos Segretagogos 31

Tabela 10 - Resumo das principais caractersticas dos Inibidores da Absoro 31

Tabela 11 - Resumo das principais caractersticas dos Inibidores dos Sensibilizadores 32

Tabela 12 - Resumo das principais caractersticas das Gliptinas 34

Tabela 13 - Resumo das principais caractersticas das Insulina 36

Tabela 14 - Resumo dos principais estudos que envolveram mudanas no estilo de vida 39

10

ndice de Abreviaturas

Ac - Anticorpo

ADA - American Diabetes Association

ADO - Antidiabticos Orais

AMPK Protena Quinase Dependente de AMP

ATPase Adenosina Trifosfato

AVC- Acidente Vascular Cerebral

Ca++ - Io Clcio

DGS Direo Geral de Sade

DMG - Diabetes Mellitus Gestacional

DMID - Diabetes Mellitus Insulinodependente

DMNID - Diabetes Mellitus No Insulinodependentes

DMT1 - Diabetes Mellitus Tipo 1

DMT2 - Diabetes Mellitus Tipo 2

DNA cido desoxirribonucleico

DPP-4 Diptetil Peptirase 4

DRT - Doena Renal Terminal

11

EAM - Enfarte Agudo do Miocrdio

GAD - Descarboxilase do cido Glutmico

GJA - Glicmia em Jejum Alterada

HbA Hemoglobina Glicada

HC Hidratos de Carbono

IMC - ndice Massa Corporal

K+ - Io Potssio

LADA - Diabetes Latente Auto-Imune do Adulto

OMS - Organizao Mundial de Sade

PPAR Peroxisome Proliferator-Activated Receptor gamma

PTGO - Prova de Tolerncia Glucose

SNS Sistema Nervoso Simptico

SPD Sociedade Portuguesa de Diabetologia

TFG - Taxa de Filtrao Glomerular

TG Taxa Glomerular

TGA - Tolerncia Glucose Alterada

12

Introduo

Esta monografia ir centrar-se no estudo da Diabetes enquanto doena endcrina, encontrando-se

dividida em duas partes. Na primeira, ser feita uma introduo patologia e realizada uma reviso

da literatura sobre a temtica com especial incidncia na sua definio e classificao. De seguida,

ser descrita a forma clnica da Diabetes, incluindo os principais sintomas, o seu diagnstico e as

suas complicaes. Por fim, sero observados a sua evoluo e comportamento, em vrios pases no

mundo, atravs de uma anlise de estudos epidemiolgicos.

Na segunda parte ser abordado o objectivo principal deste trabalho, atravs da apresentao e

discusso das formas mais apropriadas para prevenir a Diabetes. Temas como o papel do

profissional de sade, nomeadamente do farmacutico na gesto e acompanhamento da doena, a

existncia de estratgias de interveno ou de preveno e planos de nutrio, sero focados como

fazendo parte do grupo de fatores de excelncia no acompanhamento do doente, assim como a

importncia do mesmo em conhecer a doena e as formas como deve proceder para usufruir de

certa qualidade de vida.

A Diabetes Mellitus uma doena metablica caracterizada por elevados nveis de glucose no

sangue, com diversos sintomas associados e em que a insulina, hormona responsvel por controlar a

glicmia, se encontra em valores nulos ou baixos. Apresenta-se como uma patologia comum e de

incidncia crescente por estar associada a factores como sedentarismo, obesidade e envelhecimento

da populao.

Esto definidas diferentes categorias de Diabetes tais como Diabetes mellitus tipo 1, Diabetes

mellitus tipo 2, Diabetes gestacional e outros tipos especficos mas tambm as vrias complicaes

de curto e de longo prazo associadas. Assim, como complicaes agudas podem observar-se

cetoacidose diabtica e estado hiperosmolar hiperglicmico, enquanto que as complicaes crnicas

incluem:

Retinopatia diabtica no proliferativa ou proliferativa e/ ou edema da mcula.

Proteinria, doena renal terminal (DRT), acidose tubular renal tipo IV.

Polineuropatia simtrica distal, polirradiculopatia, mononeuropatia, neuropatia autonmica

(neurovegetativa).

Gastroparesia, diarreia, obstipao.

Cistopatia, disfuno erctil, disfuno sexual feminina.

13

Coronriopatia, insuficincia cardaca congestiva, doena vascular perifrica, AVC.

Deformao dos ps (dedo em martelo, dedo em garra, p de Charcot), ulcerao,

amputao.

Epidemiologicamente, verificam-se evolues diferentes na DMT1 e na DMT2. Na Diabetes Tipo

1, a incidncia varivel entre populaes no s do mesmo pas como entre pases. Estas

diferenas sugerem que os fatores ambientais e/ou tnico-genticos possam influenciar o

surgimento da doena. Estudos revelam uma predominncia dos fatores ambientais sobre os

genticos no desencadear da doena, observando-se ainda uma variao sazonal no aparecimento de

DMT1 em algumas populaes. Alguns fenmenos migratrios tambm parecem estar relacionados

com o aumento do risco de desenvolvimento de DMT1.

A incidncia de DMT1 em Portugal, nos ltimos 10 anos, tem vindo a aumentar nas crianas e

jovens. A literatura sugere que a prevalncia de DMT1 na Europa pode ser maior em 2020 do que

em 1989. Estes dados mostram a possibilidade das mudanas verificadas nos fatores ambientais

operarem em idade prematura, enquanto que os fatores genticos demoram mais tempo a causar

impacto.

Quanto DMT2 existem referncias s ltimas dcadas que demonstram uma ligao entre o

consumo de bebidas aucaradas e o aumento da obesidade. As projeces da Organizao Mundial

de Sade (OMS) mostram um aumento na prevalncia da obesidade e sobrepeso.

Verificou-se tambm um aumento da prevalncia nas populaes urbanas em comparao com as

rurais e um aumento dramtico nas populaes jovens particularmente entre os adolescentes. Os

estudos relacionados com a Diabetes tipo 2 demonstram que a obesidade apresenta uma ligao

forte para o desenvolvimento da DMT2 devido a uma resistncia ao da insulina.

Relativamente ao tratamento, e em particular teraputica farmacolgia, sero abordados os anti-

diabticos orais (ADO), que se podem organizar de acordo com o seu mecanismo de ao,

dividindo-se em quatro grandes grupos: Secretagogos (ou insulinotrficos); Inibidores da Absoro;

Sensibilizadores e Gliptinas) e; as Insulinas.

Por fim, estudar e reflectir sobre como prevenir a diabetes implica focar o plano de controlo

nacional da diabetes e a importncia para a sade pblica dos seus principais objetivos nas

14

estratgias de interveno e de identificao de grupos de risco no esquecendo a relevncia da

formao na aptido para a resoluo de problemas relacionados com os doentes e com a prpria

doena.

Recomenda-se a adopo de hbitos saudveis como forma de prevenir a doena, pelo que se

assumem de especial relevncia as estratgias de alimentao, a prtica de exerccio fsico e a perda

de peso, quando assim faz sentido.

15

1. Histria e definio de Diabetes Mellitus

O termo Diabetes foi primeiramente utilizado por Araetus de Cappodocia (81-133AD) mas os

primeiros registos que descrevem algumas caractersticas da doena datam da poca Egpcia, cerca

de 1500 A.C. Mdicos indianos chamaram-lhe madhumeha (urina doce) devido sua capacidade

de atrair formigas, tendo o mdico Sushruta e o cirurgio Charaka (400-500 A.C.), ambos indianos,

conseguido identificar os dois tipos de diabetes que mais tarde seriam designados de Tipo 1 e Tipo

2. Sculos mais tarde, em 1675, Thomas Willis (Gr-Bretanha) introduziu a palavra mellitus que

significa mel doce para descrever a doura que verificou na urina e sangue de pacientes, o que foi

confirmado em 1776 por Dobson com a constatao do excesso de glicose na urina (glicosria) e

sangue. [1,2]

Um marco importante na histria da Diabetes Mellitus foi o estabelecimento do papel do fgado na

glucognese, e o conceito proposto por Claude Bernard em 1857, de que a diabetes ocorre devido

ao excesso de produo de glucose. Consequentemente, em 1869, Paul Langerhans, com apenas 22

anos de idade, identificou, ao estudar o pncreas, um grupo de clulas espalhadas pelo tecido

excrino e que viriam a ficar conhecidas como ilhus de Langerhans. A funo deste grupo de

clulas era inicialmente desconhecida mas Edoard Laguesse sugeriu que poderiam produzir alguma

secreo que participasse no processo da digesto. Vinte anos mais tarde, Mering e Minkowski

(ustria) descobriram, em 1889, o papel do pncreas na digesto de alimentos ao remover o rgo

de um co saudvel. Dias depois, e para espanto do seu guarda, observou-se uma enorme

quantidade de moscas que procurava alimentar-se da urina do animal. Aps um teste, verificou-se a

existncia de acar nesta, o que permitiu estudar a patognese da diabetes, constituindo a base para

o isolamento da insulina e sua utilizao clnica. [1,2]

Segundo Lakhtakia R., Banting, Best e Collip (Canad), durante testes com animais, em 1921,

ligaram o ducto pancretico, causando a destruio do pncreas excrino mas deixando intactos os

ilhus de Langerhans. No decorrer dos seus testes, em que foi utilizada insulina de co para reverter

a diabetes induzida, foi estabelecido que a causa da diabetes residia numa deficincia na quantidade

de insulina. Os mesmos ensaios permitiriam anos mais tarde, preparar um agente hipoglicemiante

administrado por via oral e culminaram com a colocao bem sucedida no mercado da tolbutamida

e carbutamida. [1,2]

16

Mais recentemente, em 1997, a American Diabetes Association (ADA) patrocinou uma comisso

internacional de peritos, Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus que atribuiu uma nova definio Diabetes o termo diabetes mellitus descreve uma

desordem metablica de etiologia mltipla, caracterizada por uma hiperglicmia crnica com

distrbios no metabolismo dos hidratos de carbono, lpidos e protenas, resultantes de deficincias

na secreo ou ao da insulina ou de ambas. Em 1999 a Organizao Mundial de Sade (OMS)

sob a forma de Report of W.H.O. Consultation publicou as novas recomendaes onde evidenciou

como vrios os mecanismos patognicos envolvidos no desenvolvimento da diabetes. Estes

incluem mecanismos que destroem as clulas pancreticas, com consequente deficincia de

insulina, e outros que resultam na resistncia ao da insulina. As perturbaes no metabolismo

dos hidratos de carbono, dos lpidos e das protenas devem-se deficiente aco da insulina nos

tecidos alvo, resultante da insensibilidade ou da falta de insulina.[3]

1.1. Classificao de Diabetes Mellitus

Actualmente, a Diabetes Mellitus classifica-se com base no processo patognico que conduz

hiperglicemia, tendo os termos Dibetes Mellitus Tipo 1 (DMT1) e Diabetes Mellitus Tipo 2

(DMT2) substitudo os termos diabetes mellitus isulinodependente (DMID/ IDDM) e diabetes

mellitus no insulinodependente (DMNID/ NIDDM). Assim, a nova classificao contm estadios

que refletem os vrios nveis de hiperglicmia, independentemente dos mecanismos que podem

conduzir ao aparecimento da doena, e estabelece a existncia de quatro tipos clnicos de diabetes

tais como Diabetes Mellitus Tipo 1 (DMT1), Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2), Diabetes Mellitus

Gestacional (DMG) e Outros Tipos Especficos de Diabetes.[4][5][7]

1.1.1. Diabetes Mellitus Tipo 1

A DMT1 caracteriza-se por insuficincia de insulina e tendncia para desenvolver cetose

verificando-se destruio das clulas do pncreas levando a uma insulinopenia absoluta. Tal pode

ocorrer atravs de um mecanismo auto-imune especfico das clulas pancreticas com presena de

auto-acs (Ac anti-GAD descarboxilase do cido glutmico) que esto presentes em 85 a 90% dos

indivduos com DMT1, ou devido a causa idioptica. Esta classificao etiolgica s pode ser

utilizada em certas circunstncias, pelo facto da mesma ser muito pouco frequente (asiticos,

africanos) e com maior tendncia ao desenvolvimento de cetoacidose. Pode surgir em qualquer

17

idade, mas maioritariamente diagnosticada em crianas e adolescentes. Verifica-se tambm, uma

predisposio gentica para a destruio auto-imune das clulas, que est diretamente relacionada

com fatores ambientais ainda pouco definidos.[7]

Relativamente velocidade de destruio celular, esta bastante varivel, sendo a progresso rpida

observada nem crianas. Por outro lado, a forma de progresso lenta, geralmente acontece nos

adultos e, referida como diabetes latente auto-imune do adulto (LADA). No que diz respeito

classificao idioptica, no se conhece a sua etiologia, sendo que os portadores apresentam valores

de insulinopenia permanente e tendncia para cetoacidose, conforme referido anteriormente.[8]

1.1.2. Diabetes Mellitus Tipo 2

A DMT2 constitui um grupo heterogneo de afeces que se caracterizam por diferentes graus de

resistncia insulina, secreo de insulina e produo heptica excessiva de glucose. Observa-se

uma ocorrncia predominantemente uma insulino-resistncia com uma insulinopenia relativa, sendo

esta caracterizada por distrbios na ao e secreo da insulina. a forma mais comum de diabetes

e as razes especficas para o desenvolvimento destas alteraes ainda no so conhecidas.[8][9][10]

Este tipo de diabetes pode permanecer durante muitos anos sem ser diagnosticada porque a

hiperglicmia no suficientemente elevada para causar os sintomas da doena. Assim, estes

doentes, apresentam um risco aumentado de desenvolverem complicaes macro e microvasculares

sendo normalmente obesos o que por si s provoca ou agrava a insulinorresistncia. [8][10]

So factores de risco (vide tabela1) para o desenvolvimento de DMT2 aumenta com a idade, com

obesidade e ausncia de atividade fsica. mais frequente em indivduos com dislipidmia e/ou

hipertenso, e em mulheres que sofreram de diabetes gestacional, estando associado a uma

predisposio familiar de origem gentica. [8][10]

Observa-se a existncia de auto-anticorpos caractersticos da DMT1 em pacientes com quadro

clnico de DMT2. Neste caso, a cetoacidose tambm pode ocorrer e, est normalmente associada ao

stress causado pela existncia de uma outra patologia. [8][10]

18

Inactividade fsica habitual

Raa/etnia (afro-americanos, hispano-americanos, americanos nativos, asitico- americanos, nativos

das ilhas do Pacfico)

GJA ou TJA j conhecida

Histria de DM gestacional ou nascimento de beb com peso superior a 4Kg

Hipertenso arterial ( 140/ 90 mmHg)

Concentrao de colesterol HDL 35mg/dl (0,90 mmol/L) e/ ou concentrao de triglicridos

250 mg/dl (2,82 mmol/L)

Sndrome de ovrio poliqustico ou acanthosis nigricans

Histria de doena vascular

Tabela 1 - Factores de risco para DMT2. Adaptado de American Diabetes Association 2004.

1.1.3. Diabetes Mellitus Gestacional

A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) define-se como intolerncia aos carbohidratos

resultando em hiperglicemia de gravidade varivel, com incio ou primeiro reconhecimento durante

a gravidez. Esta definio no exclui a possibilidade da intolerncia aos hidratos de carbono

anteceder a gravidez, verificando-se ainda que as mulheres com maior risco de ocorrncia so

normalmente mais velhas ou que pertencentes a grupos de risco, ou ainda cujos bbs so

demasiado grandes para a idade gestacional. [5][8] [10][11]

Van Poppel MN et al. refere que o maior impacto da DMG para a sade pblica se verifica atravs

do seu papel no desenvolvimento futuro de diabetes na me e de obesidade e diabetes na criana,

apresentando como possvel soluo o aumento da atividade fsica. Por outro lado, Boyle KE et al.,

constata um aumento da prevalncia de diabetes mellitus gestacional que afeta at 18% das

mulheres grvidas com consequncias metablicas imediatas e de longo prazo para a sade da me

e beb (captao de glicose anormal e oxidao lipdica). Os mesmos autores sugerem que este tipo

de diabetes est associado a uma reduo da fosforilao oxidativa do msculo-esqueltico e

19

desregulao da homeostasia do clcio. Tal relao representa um novo factor de risco para o

desenvolvimento de DMG e pode ter implicaes na eficcia das intervenes de atividade fsica

em ambas as estratgias de tratamento para o GDM e para a preveno de diabetes tipo 2 aps o

parto. [2,3]

1.1.4. Outros Tipos Especficos de Diabetes

1.1.4.1. Defeitos Genticos da Funo das Clulas

Nos casos de diabetes associados a defeitos genticos da funo das clulas B existe uma

diminuio na secreo de insulina por mutaes genticas em determinados cromossomas.

Observam-se tambm outros casos em que existe uma mutao gentica a nvel do DNA

mitocondrial. Foram detetadas alteraes genticas em algumas famlias que resultam na

incapacidade de converter pr-insulina em insulina. [8][10] [14]

1.1.4.2. Defeitos Genticos na Ao da Insulina

Existem mutaes genticas no recetor da insulina que podem originar hiperinsulinmia e

hiperglicmia ligeira e resultam na diabetes. [8][10] [14]

1.1.4.3. Endocrinopatias

Doenas associadas secreo excessiva de hormonas como cortisol, hormona do crescimento,

glucagon ou adrenalina, podem provocar diabetes por terem ao antagonista da insulina. [8][10] [14]

1.1.4.4. Diabetes Induzida por Frmacos ou Qumicos

Frmacos hormonais podem comprometer a ao da insulina, outros tm a capacidade de diminuir a

secreo de insulina. So alguns deles o cido nicotnico, glucocorticides, agonistas alfa-

adrenrgicos e beta-adrenrgicos, tiazidas, fenitona, teraputica com interfero alfa, etc. [8][10] [14]

20

1.1.4.5. Infees

Existem vrus responsveis pela destruio das clulas como o da rubola congnita e

citomegalovrus. [8][10] [12] [13][14]

1.1.4.6. Formas Especficas Pouco Comuns de Diabetes Mellitus Imunomediada

Stiff man syndrome consiste numa doena do sistema nervoso central de carcter auto-imune.

Normalmente, os indivduos afectados por este sndrome tem elevados ttulos de auto-anticorpos

GAD. [8][10] [12] [13][14]

1.1.4.7. Outros Sndromas Genticos por vezes associados com Diabetes

Existem sndromas como o de Down, o de Klinefelter e o de Turner em que a incidncia de diabetes

mellitus est aumentada. [8][10] [12] [13][14]

1.2. Apresentao Clnica da Diabetes

Elevados nveis de acar no sangue podem causar alguns sintomas sendo os mais comuns poliria

(aumento do volume de urina), polidipsia (sede excessiva), polifagia (fome excessiva) e perda de

peso, fadiga, fraqueza, viso turva, infeces superficiais frequentes, infeces urinrias ou fngicas

de repetio, e m cicatrizao de feridas, A anamnese dever ser completa e exaustiva com

especial incidncia no peso, exerccio, consumo de lcool, histria familiar de diabetes mellitus e

factores de risco para patologia cardiovascular. [10] [15] [16]

Num paciente com DM estabelecida dever obter-se valores de HbA, resultados de glicemia

automonotorizada, frequncia de hipoglicmia e conhecimentos do doente sobre diabetes mellitus.

Deve dar-se especial ateno ao exame objectivo da retina, tenso arterial ortosttica, exame dos

ps, pulsos perifricos e locais de injeco da insulina.[61]

Num paciente com DM estabelecida dever obter-se valores de HbA, resultados de glicemia

automonotorizada, frequncia de hipoglicmia e conhecimentos do doente sobre diabetes mellitus.

21

Deve dar-se especial ateno ao exame objectivo da retina, tenso arterial ortosttica, exame dos

ps, pulsos perifricos e locais de injeco da insulina. [61]

1.2.1. Diagnstico

O diagnstico da diabetes no apenas feito a partir dos sintomas que o indivduo possa manifestar.

importante a realizao de exames complementares de diagnstico como anlises urina e ao

sangue. [8] [12] [16] [17] [61]

Existem diferentes mtodos para determinao das substncias no sangue e na urina. A medio de

glucose fornece informao sobre o metabolismo do acar. Quando se trata de determinar a

presena de glucose no sangue faz-se um teste de reao cor. Neste teste o indicador (a glucose)

esta presente na amostra misturado com outras substncias e vai ser revelado atravs de uma reao

de cor. amostra adicionada uma outra substncia que tem a capacidade de reconhecer o

indicador. Aps adio da substncia detectora, esta vai reagir com o indicador formando-se uma

nova substncia com uma nova cor. feita uma medio da quantidade de substncia colorida onde

a quantidade de cor proporcional quantidade de indicador, isto , quanto mais cor mais

indicador. [8] [12] [16] [17] [61]

Com a ajuda de tecnologia no controlo da diabetes, possvel fazer uma avaliao da glicemia

apenas em segundos. Existem kits contendo sistemas de puno capilar, tiras, e aparelho de

medio. Estes aparelhos tm a capacidade de alertar hiperglicmia atravs de um sinal sonoro, e

apenas necessitam de uma gota de sangue com cerca de 0,6 L de sangue. [8] [12] [16] [17] [61]

A determinao da glicosria na anlise urina, apesar de indicativa de elevados nveis de acar

no sangue, isoladamente no serve de diagnstico para a diabetes.

A anlise urina tem-se demonstrado importante para se avaliar a funo renal. Deste modo,

procede-se quantificao de albumina na urina e ao controlo da TFG.

22

A presena da albumina, protena responsvel pela presso osmtica necessria para regular os

movimentos da gua nos tecidos e sangue, indica o bom ou mau funcionamento do rim. A doena

renal pode ser classificada em 5 fases, que aumentam de gravidade consoante a diminuio da TFG.

[8] [12] [16] [17] [61]

A determinao da glicmia pode ser feita em jejum ou no ps-prandial. Assim, os valores de

referncia da glicemia em jejum so para:

Hipoglicmia < 70 mgdl-1

Valor normal 70 mgdl-1 a 100 mgdl-1

Pr-diabetes 100 mgdl-1 a 126mgdl-1

Diabetes > 126 mgdl-1

Tabela 2 Valores de referncia para a glicmia em jejum

Os valores de referncia da glicmia ps-prandial (2h aps a refeio):

Hipoglicmia < 70 mgdl-1

Valor normal 70 mgdl-1 a 140 mgdl-1

Pr-diabetes 140 mgdl-1 a 200 mgdl-1

Diabetes > 200 mgdl-1

Tabela 3 Valores de referncia para a glicmia ps-prandial

23

Estes resultados devem ser confirmados com a repetio da prova num dia diferente, excepto se

existir hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda. Foram tambm

identificadas duas categorias intermdias: Glicmia em jejum alterada (GJA) para um nvel

plasmtico de glucose em jejum entre 6,1 e 7,0 mmol/L (110 e 126 mg/dl) e; Tolerncia glucose

alterada (TGA) para glicemias entre 7,8 e 11,1 mmol/L (140 e 200 mg/dl) duas horas aps uma

sobrecarga oral de 75g de glucose. [8] [12] [16] [17] [61]

Indivduos com GJA e TJA no tm Diabetes Mellitus, mas correm risco substancial de desenvolver

DMT2 e doena cardiovascular. Recomenda-se o rastreio da glicemia em jejum em perodos

compreendidos de trs em trs anos para indivduos com idade superior a 45 anos de idade, bem

como para indivduos jovens com factores de risco adicionais. [8] [12] [16] [17] [61]

A sndrome metablica, sndrome de resistncia insulina e a sndrome X so termos usados para

descrever um conjunto de perturbaes metablicas que incluem resistncia insulina (com ou sem

DM), hipertenso, dislipidmia, obesidade central ou visceral e disfuno endotelial e est

associada a doena cardiovascular acelerada. [8] [12] [16] [17] [61]

Alm da glicemia, existem outros parmetros importantes no diagnstico da diabetes como a

hemoglobina, a hemoglobina glicada, o colesterol, os triglicridos e o hematcrito. Estes so

avaliados atravs de anlises ao sangue e tm os seguintes valores de referncia: [8] [12] [16] [17] [61]

Hemoglobina normal

Homem > 13,8 mgdl-1 e < 17,2 mgdl-1

Mulher > 12,1 mgdl-1 e < 15,1mgdl-1

Tabela 4 Valores normais da hemoglobina no Homem e na Mulher

24

Hemoglobina Glicada

Deve ser controlada trimestralmente, pois avalia a glicmia num pero do de 60 a 90 dias

Homem e Mulher > 6,5% e < 7,5%

Tabela 5 Valores normais para hemoglobina glicada

Colesterol

No Diabticos < 190 mgdl-1

Diabticos < 170 mgdl-1

Tabela 6 Valores normais para o colesterol para indivduos com ou sem Diabetes

Triglicridos

Homem e Mulher < 150 mgdl-1

Tabela 7 Valores normais para os triglicridos no Homem e na Mulher

Hematcrito

Homem > 40,7% e < 50,3%

Mulher > 36% e < 44%

Tabela 8 Valores normais para o hematcrito no Homem e na Mulher

25

A PTGO outro teste utilizado. um exame importante no diagnstico da resistncia insulina.

Esta resistncia indicada quando os nveis de glicmia so superiores a 126 mgdl-1 em jejum. [8] [12]

[16] [17] [61]

1.3 Evidncias Epidemiolgicas

A diabetes bastante comum e de incidncia crescente. No mundo ocidental, uma das principais

causas de morbilidade e mortalidade, afetando fortemente a qualidade de vida. Em 1997, a OMS

estimou que em 15 anos de doena 2% dos indivduos afetados estaro cegos e 10% com

deficincia visual.

A DMT1 uma das muitas patologias endcrinas auto-imunes com base familiar e gentica, apesar

da maioria dos casos ocorrer espontaneamente. As taxas de incidncia variam desde < 5 at > 40

por cada 100000 (vide figura 2), sendo geralmente maiores nas zonas de maior latitude. [18]

26

Figura 1 Incidncia de DMT1 em crianas de 14 anos de idade (por cada 100000 ao ano). Adaptado Handbook of

Diabetes

De acordo com Pickup & Williams (2003) verifica-se uma grande diferena na variao da

incidncia de DMT1 entre e dentro das populaes com maior frequncia na Finlndia, Sucia, e

frequncias menores na China, Venezuela e Ucrnia. Tambm se encontram diferenas marcantes

dentro de um mesmo pas, como o caso da Sardenha que apresenta uma incidncia 3 a 5 vezes

superior registada no resto de Itlia. Estas diferenas sugerem que os fatores ambientais e/ou

tnico-genticos possam influenciar o surgimento da doena.

Verificam-se tambm diferenas na incidncia em pases geneticamente semelhantes como a

Noruega, a Finlndia e a Islndia. [18]

27

Os mesmos autores sugerem que a prevalncia de DMT1 na Europa aumente de 94000 (2005) para

160000 em 2020, o que sugere a predominncia dos fatores ambientais sobre os genticos no

desencadear da doena. Tambm se verifica uma variao sazonal no aparecimento de DMT1 em

algumas populaes, com maior frequncia nos meses de Outono e Inverno, o que se pensa estar

diretamente relacionado com a exposio a vrus, mas a alimentao e outros produtos qumicos

tambm podem estar envolvidos. Fenmenos migratrios tambm parecem estar relacionados com

o aumento do risco de desenvolvimento de DMT1 pois verificou-se que pessoas que se deslocaram

de uma zona de menor incidncia para outra de maior adotaram o mesmo nvel de risco dessa

populao. [18]

Em Portugal, a prevalncia de DM em 2010 entre os 20 e os 80 anos de 12,4% da populao

portuguesa. A DOCE, em 2010, registou que a DMT1 afetava mais de 2800 crianas e jovens, no

intervalo de idades 0 aos 19 anos, que correspondente a 0,1% da populao portuguesa neste

escalo etrio. A incidncia de DMT1 em Portugal, nos ltimos 10 anos, tem vindo a aumentar nas

crianas e jovens. [20]

A incidncia de DMT1 esta a aumentar em diversos pases. No caso da Europa verifica-se um

aumento de 3,4% ao ano, mas esta percentagem pode ser maior se a doena for diagnosticada at

aos 5 anos onde se verifica um aumento de 6,3% ao ano. A literatura sugere que a prevalncia de

DMT1 pode ser maior em 2020 do que em 1989. Estes dados mostram a possibilidade das

mudanas verificadas nos fatores ambientais operarem em idade prematura, enquanto que os fatores

genticos demoram mais tempo a causar impacto. [18]

Num estudo epidemiolgico realizado por Frank B. Hu & Vasanti S. Malik (2010), existem

referncias s ltimas dcadas que demonstram um paralelismo estreito entre o consumo de bebidas

aucaradas, particularmente os refrigerantes, e o aumento da obesidade. Segundo este estudo, estas

bebidas podem aumentar o riso de Diabetes DMT2 levando resistncia insulnica com alterao da

funo das clulas . As projeces da Organizao Mundial de Sade (OMS) mostram um

aumento na prevalncia da obesidade e sobrepeso. [19] [20] [21]

Dados mais recentes, mostram que crianas e adultos consomem cerca de 172 a 175 kcal por dia

respectivamente, de bebidas aucaradas. A ingesto destas, aumentou de 4,8% para 10,3% do

consumo total de energia entre os 2 e 19 anos, e aumentou de 5,1% para 12,3% entre os 19 e os 39

28

anos. O mesmo se verificou no Mxico, Alemanha, Austrlia, Espanha e Gr-Bretanha.

Um artigo de reviso de Vasanti S Malik, Matthias B Schulze, and Frank B Hu (2006) mostrou que

o consumo de refrigerantes por adultos contribui para o excesso de peso. Os autores analisam as

evidncias da associao entre o consumo de bebidas contendo sacarose e refrigerantes com o

respetivo ganho de peso com consequente desenvolvimento de obesidade. Como o efeito das

bebidas contendo sacarose e refrigerantes na DMT2 parcialmente avaliado pelo ndice de Massa

Corporal (IMC), uma vez que este aumenta possvel que o consumo destas bebidas seja

diminudo. No entanto, so necessrias mais pesquisas para comprovar esta hiptese (Malik e Hu,

2010). [19]

Assim, os dados das pesquisas sugerem uma ligeira associao entre o consumo de bebidas

contendo sacarose e refrigerantes. Os resultados da avaliao de risco mostram que a remoo de

mquinas de venda automtica nas escolas no afeta o IMC visto representarem uma pequena

frao do consumo total de refrigerantes (Malik et al., 2006). Podemos considerar a diabetes como

uma doena crnica e progressiva, com maior crescimento nos pases em desenvolvimento e com

tendncia para afetar cada vez mais populao mais jovem. [19]

Segundo Bilous R. (2010) a prevalncia de DMT2 ir aumentar para 380 pessoas no mundo inteiro

em 2025, com as maiores taxas a registarem-se no Mediterrneo do Leste, Mdio Oriente, Amrica

do Norte e do Sul. Verificou-se tambm um aumento da prevalncia nas populaes urbanas em

comparao coma rurais e um aumento dramtico nas populaes jovens particularmente entre os

adolescentes. [18]

Para Bilous R. (2010), a obesidade apresenta uma ligao forte para o desenvolvimento da DMT2

devido a uma resistncia ao da insulina mediada por hormonas e citoquinas como adiponectina,

fator de necrose tumoral e possivelmente resistina. [18]

1.4. Complicaes Tardias da Diabetes

Ao fim de muitos anos, a diabetes pode levar a problemas de sade graves. Estes problemas so

denominados de complicaes da diabetes. Podem ser complicaes a nvel macrovascular ou

microvascular.

29

As complicaes microvasculares podem aparecer 10 a 20 anos aps o diagnstico da diabetes em

doentes jovens, envolvem fatores genticos e podem surgir em doentes j idosos. [6] [10] [12] [22]

1.4.1. Complicaes Macrovasculares

As complicaes macrovasculares so o EAM, a angina de peito, o AVC e as doenas arteriais

perifricas. [6] [10] [12]

1.4.2. Complicaes Microvasculares

As principais complicaes microvasculares so a retinopatia, nefropatia e neuropatia. No caso da

retinopatia diabtica, esta aparece na maioria dos casos (cerca de 80%,dos casos) na forma de

glaucoma, alteraes transitrias da refrao e neuropatia.

Nefropatia por hipertenso arterial, tabagismo ou factores genticos. [6] [10] [12] [22]

A neuropatia pode ser de vrios tipos:

Neuropatia simtrica sensitiva distal com reduo da sensibilidade nas extremidades dos

membros mais conhecida como neuropatia do p diabtico;

Neuropatia aguda dolorosa com sensao de queimadura, agravando durante a noite;

Mononeuropatia diabtica com oftalmoplgia e paralisia dos msculos do olho;

Amiotrofia diabtica, mais frequente no idoso, acompanhada de dor, com destruio

muscular;

Neuropatia autonmica onde existe hipotenso ortosttica e alteraes da funo cardaca,

alteraes gastrintestinais, alteraes urinrias (incontinncia, urgncia na mico), impotncia e

ejaculao retrgrada;

O p diabtico a complicao mais problemtica. Surgem alteraes neuropticas e isqumicas.

Deste modo, simples leses podem resultar em complicaes graves como a lcera do p com

resoluo cirrgica com amputao. [23]

30

1.5. Tratamento da Diabetes

Os objetivos da teraputica so a obteno de valores de glicmia to prximos da normalidade

quanto tolerveis pelo doente e o ajuste da teraputica consoante a evoluo da doena.

importante ter em conta na escolha da teraputica fatores como o horrio de trabalho ou aulas, os

hbitos alimentares, os horrios das refeies, e se existe ou no a prtica de exerccio fsico, a

existncia de viagens associadas a um estilo e vida ou exigncias laborais, a motivao do doente, a

idade e capacidade de aprendizagem e as complicaes da diabetes existentes. [24] [25] [26]

1.5.1. Teraputica Farmacolgica da DM - ADO

Os ADO podem organizar-se de acordo com o seu mecanismo de ao. Deste modo, dividem-se em

4 grandes grupos de nome Secretagogos (ou insulinotrficos), Inibidores da Absoro,

Sensibilizadores e Gliptinas. [26]

1.5.1.1. Secretagogos

As sulfonilureias tm um efeito insulinotrfico e atuam sobre o pncreas endcrino.

Neste grupo os recetores aumentam a afinidade para as sulfonilureias nos canais K+/ATPase e vo

inibir o efluxo de K+. Existe uma despolarizao e o influxo de Ca++ aumenta. H exocitose de

grnulos secretrios de insulina pr-formada e finalmente secreo de insulina. So absorvidas

rapidamente no intestino, tm metabolismo heptico, e excreo renal. Pelo seu efeito no aumento

de apetite, necessria especial ateno em indivduos obesos. Caracterizados por um sabor

metlico. [26]

31

Sulfonilureias

1G Clorpropamida

Tolbutamida

- Ao

hipoglicemiante

- Estimulao da

secreo da insulina

resdual endgena

Mecanismo

de Ao

SU+Recetor

Inibio efluxo

K+

Despolarizao

Influxo Ca++

Secreo de

Insulina

2G Glibenclamida

Gliclazida

Glipizida

3G Glimepirida

Meglitinidas Nateglinida

- Incio de Ao Rpido

- Administrar

imediatamente antes

das refeies

Mecanismo

de Ao Mecnismo

Sulfonilureias

Tabela 9 Resumo das principais caractersticas dos Segretagogos[26]

1.5.1.2. Inibidores da Absoro

Os inibidores da absoro diminuem a absoro intestinal dos HC. Estes no sendo absorvidos

ficam no intestino, fermentam e produzem gs, so por isto teraputica evitada em indivduos com

doenas inflamatrias intestinais. Assim, os inibidores da alfa-glucosidades inibem o enzima -

glucosidade que hidrolisa os HC, retardando a absoro dos mesmos e diminuindo, por isto, a

hiperglicmia ps-prandial. [26]

Inibidores das

Alfa-glucosidades Acarbose

- Diminuio da

absoro intestinal de

HC

- Ao local no

intestino

- Reduo de 0,5-0,8%

da Hba1c

Mecanismo de

Ao

Inibio do

enzima -

glucosidade

Atraso na

absoro de HC

Hiperglicmia

ps-prandial Tabela 10 Resumo das principais caractersticas dos Inibidores da Absoro

[26]

32

1.5.1.3. Sensibilizadores

Os sensibilizadores tm ao direta nos tecidos insulino-dependentes como o tecido adiposo,

msculo e fgado. Dividem-se em dois grupos biguanidas, que no modificam a secreo de

insulina, e as glitazonas, que mimetizam os efeitos da insulina nos metabolismo dos HC e dos

lpidos, e diminuem a resistncia do organismo ao da insulina ao facilitar a sua ao ao nvel do

fgado, msculos e tecido adiposo. Deste modo, a metformina ativa o enzima AMPK, reduzindo os

nveis de glicmia e aumentando a sensibilidade insulina. Consequentemente, diminui a produo

heptica de glucose (glucognese), e aumenta a utilizao perifrica, pelo msculo-esqueltico, da

mesma. As glitazonas ligam-se a um recetor nuclear PPAR, e no fgado reduzem a produo

heptica de glucose e diminuem os TG, no tecido adiposo fazem diferenciao de adipcitos e

aumentam a lipognese (aumento de peso entre 1 a 4 Kg), no msculo aumentam a utilizao de

glucose pelo mesmo (vide tabela 11). [26]

33

Tabela 11 Resumo das principais caractersticas dos Inibidores dos Sensibilizadores

Biguanidas Metformina

- No modificam a secreo de insulina

- Apetite Diabtico obeso

- Previne a hiperglicmia

- No provocam hipoglicmia

Mecanismo de Ao

Metformina ativa o enzima AMPK

Utilizao perifrica da glicose

(msculo esqueltico)

Produo heptica de glucose

(gluconeognese)

Glitazonas

(tiazolidine

dionas)

Rosiglitazona - Mimetizam os efeitos da insulina no

metabolismo dos HC e lpidos

- Ao lenta (efeitos 1 a 2 meses aps

incio da teraoutica)

- Peso

- Reteno de lquidos

Mecanismo de Ao

Fgado - Reduo da produo heptica de glucose

- TG

Tec.Adiposo - Diferenciao de adipcitos e lipognese

Msculo - Utilizao de glucose pelo msculo

Pioglitazona

34

1.5.1.4. Gliptinas

As Incretinas foram identificadas como hormonas intestinais com um papel importante na regulao

dos nveis de glucose. Estas hormonas na DMT2 encontram-se diminuidas.

A DPP-4 um enzima que degrada as incretinas. Ao haver inibio da DPP-4 as incretinas vo

aumentar no epitlio do intestino delgado e deste modo vai haver uma estimulao da sntese e

secreo de insulina, inibio da secreo de glucagon e preservao da funo das clulas beta

pancreticas. [25]

Incretinas

Sitagliptina

- DPP-4 inativa as incretinas

responsveis pela estimulao da

maior parte da produo de insulina

- Inibio da DPP-4

Vildagliptina

Saxagliptina

Inibidores DPP-4

Tabela 12 Resumo das principais caractersticas das Gliptinas[25]

1.5.2. Teraputica Farmacolgica da DM - Insulinas

A insulina sintetizada e secretada a partir das clulas dos ilhus de Langerhans localizados no

pncreas endcrino, que tambm contm clulas (produtoras de glucagon) e controlam a

homeostasia da glucose, que tambm funciona como estmulo para a sua produo. [25]

Foi descoberta em 1921 no Canad tendo sido iniciada a sua comercializao em 1923. Do ponto de

vista molecular constituda por duas cadeias polipeptdicas (cadeia A com 21 aminocidos e

cadeia B com 30 aminocidos) ligadas por ponte dissulfdicas. A estrutura terciria da insulina na

forma diluda, e em circulao, consiste num corpo hidrofbico situado sob uma superfcie

hidroflica, exceto para as duas regies no polares envolvidas na agregao de monmeros em

dmeros e hexmeros. Em solues concentradas e em cristais, a insulina apresenta 6 monmeros

auto-associados a dois ies de zinco para formar um hexmero. Este aspeto tem relevncia do ponto

de vista teraputico na medida em que faz a diferena nas velocidades de ao. [26] [27]

35

A insulina comercializada tem vrias origens tais como a bovina (extrada do pncreas de vaca)

semelhante humana em trs aminocidos, a suna, (extrada do pncreas do porco) que apenas

difere em um aminocido. A insulina Semi-sinttica apresenta-se idntica humana mas com um

menor risco causador de alergias devido substituio do aminocido ALA por Treonina. A

Humana Biossinttica produzida por tecnologia de ADN recombinante a partir de bactrias de

E.coli e de leveduras Saccharomyces cerevisae e, devido ao risco de hipoglicmias sugerida a sua

administrao 30 a 45 minutos antes das refeies. Os Anlogos da insulina tm uma estrutura

modificada de modo a obter-se o efeito desejado em termos de rapidez de ao. [26] [27]

Figura 2 Sequncia de aa da insulina humana, bovina , suna, de longa ao e de curta ao. Adaptado de

Handbook[26] [27]

36

1.5.2.1. Tipos de Insulina (durao da ao)

Tipos de

Insulina Insulina Pico de

Ao

(horas)

Durao

(horas) Administrao Particularidades

Ao

Rpida Regular 3 5 a 8

Meia hora antes da

refeio Complemento das

outras insulinas

AoUltra-

Rpida

Lispro 1/2 a 11/2 3 a 5 Aspart 1 a 3 3 a 5

Ao

Intermdia

Isofnica

ou

NPH

4 a 10 18 a 24

Fora das refeies,

durante o perodo

basal

Presena de critais de

insulina-Zn com

protamina Aparncia

turva

Ao

Lenta 6 a 14 20 Uso noturno

Presena de cristais de

insulina precipitada

com ZN Aparncia

turva

Ao

Ultra-Lenta Glargine 8 a 16 20 a 24

Estvel e translcida

a pH 4

A pH 7 formao de

precipitados

Aspeto translcido

no possui Zn

Detemir 6 a 8 20 Tabela 13 Resumo das principais caractersticas das Insulinas

[26] [27]

Figura 3 Perfil das insulinas ao longo do tempo (horas) [26] [27]

37

Existem cuidados essenciais na administrao da insulina. Trata-se de uma injeo subcutnea onde

se verifica uma absoro irregular para a corrente sangunea. A insulina, mais rapidamente

absorvida, quanto mais quente o local de injeo e quanto mais baixa for a dose da mesma. So

necessrias agulhas, de dimetro varivel consoante a idade e estrutura do doente (normal/obeso), e

dispositivos de administrao como canetas e seus cartuxos, bombas de insulina e seringas. [26] [27]

Quanto ao local de administrao, este deve variar de forma a evitar distrofias (lipodistrofa

hipertrofia do tecido gordo) no local da injeo. A prpria distrofia pode retardar a absoro da

insulina por alterao de tecido cutneo. [26] [27]

1.6. Fatores de risco para a Diabetes

Consideram-se fatores de risco no modificveis as doenas do pncreas ou doenas endcrinas que

no so passveis de controlar. Contudo, importante conhecer os fatores de risco modificveis

como a hipertenso arterial, obesidade e sedentarismo, privao do sono e tabagismo que aumentam

a predisposio para a diabetes. Existem ainda outros fatores como a idade (superior a 25 anos),

etnia e histria de diabetes gestacional ou recm-nascido com mais de 4kg. [26] [27]

A obesidade constitui um dos principais fatores de risco. Deve ser controlado o IMC com alguma

regularidade, considerando-se com excesso de peso as pessoas com IMC25, e obesas as que

apresentam valores de IMC30. A obesidade visceral no Homem com permetro abdominal superior

ou igual 94cm, e na Mulher igual ou superior a 80cm, idade superior a 45 anos (se europeus), ou

idade superior a 35 anos (se de outra regio do mundo), sedentarismo, histria familiar de diabetes,

diabetes gestacional prvia, histria de doena cardiovascular prvia (doena cardaca isqumica,

doena cerebrovascular, doena arterial perifrica), hipertenso arterial, dislipidmia, anomalia da

glicmia em jejum e tolerncia diminuda glicose, so tambm fatores de risco. [9] [30]

O sedentarismo no s por falta de exerccio mas tambm pelo desenvolvimento urbano das

civilizaes considerado um fator de risco. Mais uma vez a prtica de exerccio fsico

aconselhada, pois considerado um protector da doena pelo facto deste estimular a produo de

insulina para a glucose ser utilizada, na medida em que por mecanismos diferentes o exerccio fsico

aumenta a captao de glucose mediada pela insulina no msculo esqueltico. [9] [30]

38

A privao do sono, dormir mal e/ou no dormir constitui um fator de risco para desenvolver

DMT2, pois diminui a tolerncia glucose. A falta de sono pode, tambm, interferir com a funo

da insulina. A leptina, uma hormona, produzida pelos adipcitos, tem efeito no controlo do apetite.

Esta hormona produzida durante o descanso, logo se este inexistente ou reduzido existe mais

apetite. A atividade do SNS (simptico) encontra-se aumentada, que, para alm de muitos estmulos,

eleva a concentrao de acar no sangue por diminuio da produo de insulina no pncreas. O

SNS aumenta a frequncia cardaca e a presso arterial, contribuindo desta forma para o risco de

complicaes cardiovasculares. [9] [30]

O tabagismo constitui um fator de risco pois o mecanismo de ao da nicotina parece estar

diretamente ligado ao aumento da rigidez arterial, que potencia uma srie de problemas

macrovasculares ao nvel renal, ocular e membros inferiores nomeadamente nos ps. [9] [30]

2. Como Prevenir a Diabetes Tipo 2

Como citado previamente, a DMT2 uma doena metablica, multifatorial e de incidncia

crescente que afeta a qualidade de vida, podendo conduzir a uma reduo acentuada do nmero de

anos da mesma. [8] [35-61]

A Diabetes representa tambm um grande impacto econmico para as naes com custos diretos e

indiretos associados. Apesar da introduo no mercado de novos frmacos e do melhor

entendimento da doena o controlo da Diabetes ainda no satisfaz a maioria das populaes

afetadas. Reduzir a incidncia da doena significa, tambm, antecipar o seu aparecimento atravs de

medidas preventivas, principalmente em indivduos que apresentam maior susceptibilidade de a

desenvolver. Alteraes no estilo de vida tais como o controlo da dieta, a prtica regular de

exerccio fsico e a utilizao de medicamentos tem-se verificado eficaz na preveno da Diabetes.

[8] [35-61]

Assim, uma estratgia eficiente de controlo da DMT2 deve incidir nos fatores de risco considerados

modificveis, isto , na obesidade, fatores dietticos, sedentarismo, tabagismo, stress e episdios

depressivos. Desta forma, os programas de preveno da Diabetes tm como base a alterao de

comportamentos, o uso de frmacos ou o tratamento cirrgico. [8] [35-61]

39

2.1. Modificaes no Estilo de Vida

Diferentes estudos, tais como 6-year Malmoe Feasibility Study, Da Qing Study, Finnish Diabetes

Prevention Study (DPS) e Diabetes Prevention Study (DPP), demonstraram que modificaes no

estilo de vida e alterao de hbitos e comportamentos so eficazes como forma de prevenir o

aparecimento da DMT2 (vide tabela 14). [8] [35-61]

Estudo Nmero de pessoas Durao

(anos) Tipo de interveno

Reduo da incidncia

de Diabetes

Malmo 181 6 Dieta, exerccio 37%

Da King 577 6 Dieta, exerccio ou ambos

31% (dieta)

46% (exerccio)

42% (ambos)

DPS 522 3,2 Dieta, exerccio 58%

DPP 3234 2,8 Dieta, exerccio 58% Tabela 14 Resumo dos principais estudos que envolveram mudanas no estilo de vida. Adaptado de Preveno da

Diabetes Mellitus Tipo 2

Mais recentemente, num estudo realizado por Kazua,Y et.al (2005), foram avaliadas alteraes no

estilo de vida (dieta e exerccio) que evidenciaram uma reduo da glucose plasmtica aps a

PTGO de aproximadamente 0,84 mmol/L com uma reduo da incidncia da Diabetes em cerca de

50%.[8] [35-61]

2.1.1. Planos de Nutrio

Apesar da Diabetes ser uma doena crnica, perfeitamente possvel conviver com a doena de

uma forma natural, considerando possvel um estilo de vida tambm normal. Isto ser conseguido

atravs de um bom controlo metablico com a prtica de exerccio fsico dirio e uma escolha certa

na alimentao. [8] [35-61]

A hipertenso juntamente com a diabetes aumenta o risco de doenas cardiovasculares. No s

importante evitar o sal nos alimentos, como molhos e picantes. Deve beber-se muita gua e praticar

exerccio fsico. A presso arterial deve ser controlada.

40

Figura 4 - Roda dos Alimentos 2014 Adaptado de DGS

Quanto alimentao, no existe uma dieta especfica, no entanto, importante seguir algumas

orientaes, e adaptar a cada situao, e a cada indivduo, isto , fazer uma avaliao

individualizada[8] [9] [35-61]

Jejum nocturno inferior a 8 horas;

Fracionamento dos alimentos ao longo do dia de modo a fazer vrias refeies pelo menos 6

a 8 vezes ao dia. Ao repartir os alimentos por estas refeies dirias permite um melhor

controlo do apetite e evita variaes acentuadas de glicmia.

Aumento do consumo de fibras. Estas ajudam a controlar as glicmias durante as refeies.

Reservar para ocasies especiais o consumo de refrigerantes, bolos, chocolates, etc.

Os hidratos de carbono devem constituir cerca de 60% do total de calorias a ingerir. A

ingesto dos hidratos de carbono deve ser feita a partir de vegetais, frutas, legumes e

leguminosas, e produtos lcteos, em detrimento das fonte que contm gorduras, sal e

41

acares adicionados.

A quantidade ingerida de lpidos deve ser inferior ou iguais a 30% do valor total de calorias

a ingerir (especial ateno aos enchidos, fritos e refogados).

Para as protenas restam apenas 10 a 20% do total calrico (carne, peixe, ovos)

Assim como recomendado para indivduos normais, o pblico de um modo geral, os que tm

predisposio para a diabetes devem aumentar o nmero de refeies, diminuindo o consumo

calrico. [8] [9] [35-61]

Os pacientes com intolerncia glucose, glicmia em jejum alterada e hemoglobina glicada inferior

a 6,4%, devem ser encaminhados para um programa de apoio com o objectivo de perder cerca de

7% do peso corporal e aumentar a prtica de exerccio fsico. Em indivduos com quadro glicmico

estvel mas que apresentam fatores de risco modificveis, deve ser controlada a hemoglibina

glicada, sendo que duas medies por ano da mesma so mais que suficientes. S em casos de

diagnstico de diabetes com alterao da teraputica se deve considerar fazer o teste da

hemoglobina glicada trimestralmente. [8] [9] [35-61]

sugerida a triagem e tratamento dos fatores de risco modificveis em doenas cardiovasculares,

atravs de uma monitorizao anual para doentes pr-diabeticos para estes no desenvolverem a

diabetes. Nos doentes com IMC35, idade inferior a 60 anos e mulheres com antecedentes de

diabetes gestacional, considerada a terapia com ADO, mais especificamente metformina. [8] [9] [35-

61]

2.2. Programa Nacional de Controlo da Diabetes

O programa nacional de controlo de diabetes existe em Portugal h j 40 anos e um dos mais

antigos programas nacionais de sade pblica. [8] [9] [35-61]

Desde ento, tm vindo a acontecer encontros nos quais foram estabelecidos protocolos de

colaborao no mbito da diabetes com a ajuda de doentes com diabetes, indstria farmacutica,

Ministrio da Sade, farmcias, distribuidores de produtos farmacuticos e comisses cientficas,

com vista melhoria do acesso dos diabticos aos dispositivos de controlo e vigilncia da doena. [8]

[9] [35-61]

42

Foi criado o Guia do Diabtico com vrias normas de boas prticas profissionais no diagnstico

precoce e tratamento das complicaes da diabetes. [8] [9] [35-61]

Com o interesse em inverter a tendncia do crescimento da diabetes e suas complicaes em

Portugal, a Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) e associaes de diabticos com o apoio

da DGS fizeram uma atualizao das estratgias em vigor, originando uma nova verso do

Programa Nacional de Controlo e Preveno da Diabetes. [8] [9] [35-61]

As estratgias de interveno dividem-se em trs ramos, todos com o objetivo de prevenir a

diabetes, Preveno Primria, Secundria e Terciria. [8] [9] [35-61]

O Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes deve complementar-se com outros

programas como o Programa Nacional de Preveno e Controlo de Doenas Cardiovasculares,

Programa Nacional de Combate Obesidade e Plataforma Nacional Contra a Obesidade, de modo a

diminuir o excesso de peso em todos os grupos etrios. [8] [9] [35-61]

Passa a integrar o Plano Nacional de Sade, e deve ser seguido por profissionais de sade de vrias

unidades de sade (hospitais, centros de sade, farmcias). [8] [9] [35-61]

2.1.1. Objetivos do Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes

De um modo geral os objetivos passam pela gesto de forma integrada da diabetes e sua reduo,

atraso do incio das complicaes major e reduo da sua incidncia, e reduo da morbilidade e

mortalidadade por diabetes. [8] [9] [35-61]

3. Estratgias do Plano Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes

Para se conhecer a distribuio da diabetes na populao portuguesa e sua epidemiologia, para

melhorar a qualidade dos servios que prestam cuidados de sade e e haver reduo na incidncia

da diabetes e das suas complicaes, o Plano Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes deve

ser desenvolvido com base em estratgias de interveno, de formao e anlise de informao. [8]

[9] [35-61]

43

3.1. Estratgias de Interveno

As principais estratgias passam pela implementao de programas de interveno e de

identificao dos grupos de risco atravs de inquritos feitos por profissionais de sade e rastreios

de pessoas com diabetes. [8] [9] [35-61]

3.1.1 Preveno Primria

A preveno primria incide na reduo dos fatores de risco, principalmente nos da etiologia da

doena, com implementao de programas de interveno comunitria e com divulgao

populao em geral da informao sobre a diabetes e seus fatores de risco. [8] [9] [35-61]

3.1.2. Preveno Secundria

A preveno secundria tem o objetivo de fazer o diagnstico precoce e estabelecer o tratamento

adequado com base no princpio da justia e igualdade. [8] [9] [35-61]

3.1.3. Preveno Terciria

Na preveno terciria temos de facto a de maior interesse na preveno e controlo da DMT2 pois

consiste na integrao social e reabilitao dos doentes, e na qualidade da prestao de cuidados ao

diabtico.

Este tipo de preveno est focada nos pacientes que esto expostos doena h j um longo

perodo de tempo de modo e previne com o cumprimento de guidelines e normas da DGS, sendo

eficaz nos registos e na continuidade dos cuidados. Tudo isto no domiclio, na prpria comunidade,

nas consultas, no dia-a-dia.

imprescindvel, assim como na Diabetes a monitorizao do doente de forma a avaliar no s a

adeso teraputica como tambm os parmetros clnicos. Assim, deve ser controlada a presso

arterial e colesterol, de modo a reduzir a probabilidade de complicaes graves, controlo dos

problemas de viso e do p, e de 3 em 3 meses deve ser feito o rastreio da hemoglobina glicada.

de extrema relevncia a preparao de profissionais de sade com formao necessria resposta

44

das exigncias da qualidade dos servios, e disponibilizao de tecnologias de informao de forma

a facilitar o acesso informao do programa. Para tudo funcionar devem ser criadas Estratgias de

Formao e esta deve ser direcionada para os profissionais de sade e para as pessoas com diabetes.

Assim, os profissionais de sade devem ter formao contnua, motivao individual, aptido para a

resoluo de problemas, pertinncia na passagem da informao. Em relao ao doente diabtico,

importante que este conhea bem a doena de modo a tornar-se autnomo na gestao da doena no

seu dia-a-dia.

Ainda faz parte desta estratgia de interveno a elaborao e divulgao de uma manual que seja

distribudo aos profissionais dos cuidados de sade primrios com orientaes tcnicas. Este

contm, a promoo de estilos de vida saudveis, a realizao de rastreios, o acompanhamento de

pessoas identificadas com diabetes e hiperglicmia, o aconselhamento da mulher com diabetes, a

deteo precoce da diabetes gestacional, seguimento no ps-parto das mulheres diabticas e das que

desenvolveram diabetes gestacional, preveno e deteo das complicaes macro e micro

vasculares, auto vigilncia da diabetes. [8] [9] [35-61]

45

Concluso

Alteraes comportamentais e o uso de diferentes frmacos tm sido estudados de forma a examinar

a sua eficcia numa possvel reduo na incidncia de Diabetes. Modificaes ao nvel da perda de

peso e da realizao da atividade fsica frequente, mostraram-se eficazes na preveno da DMT2.

Relativamente utilizao de frmacos (ADO, anti-hipertensores, estatinas, fibratos e estrognios)

verificou-se uma reduo na incidncia de Diabetes mas necessria a realizao de estudos futuros

para a sua recomendao como estratgia de preveno em doentes de alto risco.

So conhecidas as competncias dos profissionais de sade no mbito da preveno e controlo desta

doena. No entanto, a prestao de cuidados depende do trabalho conjunto de mdicos,

farmacuticos e enfermeiros, a fim de se diminurem os custos relacionados com teraputicas e

meios de diagnstico mas tambm de aumentar progressivamente a eficcia de todo o trabalho

realizado na gesto de recursos.

atravs da implementao de regras, acesso a informao sobre a doena e seus riscos e, formao

que se obtm melhorias ao nvel da qualidade de vida dos doentes e se consegue proporcionar, no

s aos pacientes comos aos seus familiares, as ferramentas necessrias para que, em conjunto,

possam construir a sua prpria sade.

46

Bibliografia

1. Ahmed, A.M.; (2002) History of diabetes mellitus.; Saudi Med J. ; Apr;23(4):373-8.

2. Lakhtakia, R. (2013) The History of Diabetes Mellitus. Sultan Qaboos Univ Med J.; Aug

13(3): 368-370.

3. Paiva, C.; (2001) Novos critrios de diagnstico e classificao da diabetes mellitus New

diagnostic and classification criteria for diabetes mellitus Vol. 7, N. 4, 2001

4. Van Poppel, M.N., Ruchat, S.M., Mottola, M.F. (2014) Physical activity and gestational

diabetes mellitus. Med Sport Sci.; 60:104-12. doi: 10.1159/000357340. Epub 2014 Sep 9.

5. Boyle, K.E., Hwang, H., Janssen, R.C., DeVente, J.M., Barbour, L.A., Hernandez, T.L.,

Mandarino, L.J., Lappas, M., Friedman, J.E. PLoS (2014) Gestational diabetes is

characterized by reduced mitochondrial protein expression and altered calcium signaling

proteins in skeletal muscle. One. 2014 Sep 12;9(9):e106872. doi:

10.1371/journal.pone.0106872. eCollection 2014.

6. De Fronzo, R.A.; Ferrannini E.; Harry- Keen; Zimmet P. (2004) International textbook of

diabetes mellitus 3edition; Willey.

7. Vialettes, B. (2014). Physiopathologie des tats diabtiques. In Diabtologie (pp. 11-32).

Elsevier.

8. Colette, C.; Monnier, L. (2014). Dsordres glycmiques.. In Diabtologie (pp. 189-201).

Elsevier.

9. Portugal, Ministrio da Sade (2008) Direo Geral de Sade- DGS http://www.dgs.pt/47 -

Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes.

10. DMT2 - Metabolic control and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes mellitus

patients according to diabetes duration- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25194144

http://www.dgs.pt/47%20

47

11. MedlinePluswww.nlm.nih.gov/medlineplus

12. A systematic review of metabolite profiling in gestationaldiabetes

mellitushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25193282

13. Sociedade Portuguesa de Diabetologia

14. ADA American Diabetes Association janeiro 2013

15. Boavida, J. M., Cardoso, M., Duarte, R., Duarte, J., Ferreira, H., Medina, J., Nunes,

J.,Pereira, M., Raposo, J., & Vaz, C. (2010, Fevereiro). Relatrio Anual do Observatrio

Nacional da Diabetes. Diabetes: Factos e Nmeros 2009. Sociedade Portuguesa de

Diabetologia

16. Treatment of diabetes mellitus: the urgent need for multifactorial interventions

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25181565

17. International Diabetes Federation . (2011). Plan Mundial Contra la Diabetes 2011-2021. 24

-International Diabetes Federation. (2007). Recomendaes para o tratamento da glicemia

ps-prandial.

18. International Diabetes Federation. (2009). Atlas da Diabetes da FID. (4a ed)

19. Handbook of Diabetes A John Wiley & Sons, Ltd., Publication Rudy Bilous MD,

FRCPProfessor of Clinical Medicine, Newcastle University Honorary Consultant

Endocrinologist,South Tees Foundation Trust, Middlesbrough, UK Richard Donnelly MD,

PHD, FRCP, FRACP Head, School of Graduate Entry Medicine and Health, University of

Nottingham Honorary Consultant Physician, Derby Hospitals NHS Foundation Trust, Derby,

UK 4th edition

20. Vasanti S Malik, Matthias B Schulze, and Frank B Hu..Intake of sugar-sweetened beverages

and weight gain:a systematic review13

21. Parlamento europeu, Bruxelas (2012). Resoluo do Parlamento Europeu sobre as medidas

48

para fazer face a epidemia de diabetes na EU

22. Frank B. Hua, Vasanti S. Malika Sugar-sweetened beverages and risk of obesity and type 2

diabetes: Epidemiologic evidence

23. Vlassara H, Cai W, Crandall J, Goldberg T, Oberstein R, Dardaine V, Peppa M, Rayfield EJ.

Inflammatory mediators are induced by dietary glycotoxins, a major risk factor for diabetic

angiopathy (published correction appears in Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:763). Proc

Natl Acad Sci U S A. 2002; 99:1559615601.

24. PIRES, V. (2010, Dezembro). Factores de Mau Prognstico no P Diabtico: Anlise de uma

Consulta Multidisciplinar de P Diabtico. Revista Portuguesa de Diabetes. p 148-153;

Volume 5

25. Nascimento, D.,& Loureiro, I. L. (2007) Adeso ao Regime Teraputico da Diabetes.

Artigo Original. Revista Portuguesa de Diabetes. 2007. volume 6 no1, 18-21p.

26. Fundamentos de farmacologia para o tcnico de farmcia W. Rene Acosta

27. Farmacologia H.P. Rang, M.M. Dale; J.M. Ritter, P.K. Moore 5o ediao

28. Avaliao do risco cardiovascular - Metodologias e suas implicaes na prtica clnica Ravi

Dhingra, MD;Lisa Sullivan, PhDPaul F. Jacques, PhD;Thomas J. Wang, MD;Caroline S.

Fox, MD;James B. Meigs, MD, MPH;Ralph B. DAgostino, PhD;J. Michael Gaziano, MD,

MPH;Ramachandran S. Vasan, MDSoft Drink Consumption and Risk of Developing

Cardiometabolic Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Middle-Aged Adults in the

Community

29. Associao Protectora dos Diabticos de Portugal. portal da diabetes

http://www.apdp.pt/index.php/diabetes/risco/prevenir-a-diabetes

30. Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for clinical

diabetes mellitus in women. Ann Intern Med 1995;122:481-6

31. Chan JM, Rimm EB, Colditz Stampfer MJ, Willet WC. Obesity, fat distribution and weight

49

gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 1994; 17:961-9

32. Ramachandran A, Snehalatha C, Shobana R, Vidyavathi P, Vijay V. Influence of life-style

factors in development of diabetes in Indians scope for primary prevention. J Assoc Phys

India 1999;47:761-3

33. Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 diabetes mellitus by diet and physical

exercise.

34. The 6-year Malmo feasibility study. Diabetologia 1991;34:891-8

35. Eriksson K-F, Lindgarde F. No excess 12-year mortality in men with impaired glucose

tolerance who participated in the Malmo Preventive Trial with diet and exercise.

Diabetologia 1998;41:1010-6. 34Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et

al. The Da Qing IGT, Diabetes Study. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in

people with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1997;20:537-44

36. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al.

37. Prevention of type 2 diabetes by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose

tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-50.

38. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al;

39. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes

with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

40. Kazua Y, Tongo T. Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes: a meta-analysis

of randomized controlled trials. Diabetes Care 2005;28:2780-6.

41. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree S, King H. Global prevalence of diabetes Estimates for

the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047.

42. World Health Organization. The World Health Report 2003. Geneva:World Health

Organization;2003.

50

43. Roglic G, Unwin N, Bennett PH, Mathers C, Tuomilehto J, Nag S, et al. The burden of

mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care

2005;28(9):2130-5.

44. American Diabetes Association. Economics costs of diabetes in US in 2002. Diabetes Care

2003;26:917-32

45. ,Absetz, P., Valve, R., Oldenburg, B., Heinonen, H., Nissinen, A., Fogelholm, M., Ilvesmki,

V.Talja, M.,& Uutela A. (2007, Outubro) Type 2 Diabetes Prevention in the "Real World":

one- year results of the GOAL Implementation Trial. Diabetes Care

46. Anderson, R.J., Freedland, K.E., Clouse, R.E., & Lustman, P.J. (2001, Junho) The

prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care.

47. August, G.P., Caprio, S., Fennoy, I., Freemark, M., Kaufman, F.R., Lustig, R.H., Silverstein,

J.H., Speiser, P.W., Styne, D.M.,& Montori, V.M.(2008, Dezembro). Prevention and

treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on

expert opinion. J Clin Endocrino Metab. Endocrine Society.

48. Boavida, J. M., Fragoso, A.J., Cardoso, S., Duarte, R., Ferreira, H., Guerra, F., Medina, J.

Nunes, J., Pereira, M., & Raposo J. (2012, fevereiro). Relatrio Anual do Observatrio

Nacional da Diabetes. Diabetes: Factos e Nmeros 2011. 3a ed. Sociedade Portuguesa de

Diabetologia

49. Cohen, L.,& Sana, C. (2010) . The Imperative for Primary Prevention. Prevention is

primary: strategies for Community Wellbeing. Prevention Institute.

50. Colagiuri, S., Vita, P., Cardona-Morrell, M., Singh, M., Farrell, L., Milat, A., Haas, M., &

Bauman, A. (2010) The Sydney Diabetes Prevention Program: A community-based

translational BMC Public Health.

51. Edwards, M., Wood, F., Myfanwy, M.,& Edwards, A. (2012). The development of health

literacy in patients with a long-term health condition: the health literacy pathway model.

51

52. Department of Primary Care and Public Health. School of Medicine. Cardiff University.

Heath Park. Heath. Cardiff CF14 4XN, UK , School of Social Science. Bangor Univeristy.

NeuaddOgwen. LL57 2DG UK. BMC Public Health.

53. GUERRA, I.,& AMORIM, A. (2001) Construo de um Projecto. Lisboa. p. 3.2.

54. Heideman, W., Nierkens, V., Stronks, K., Middelkoop, B., Twisk, J., Verhoeff, A., Wit, M.,&

Snoek, F. (2011, Setembro). DiAlert: a lifestyle education programme aimed at people with

a positive family history of type 2 diabetes and overweight, study protocol of a randomised

controlled trial. BMC Public Health.

55. Laatikainen, T., Dunbar, J., Chapman, A., Kilkkinen, A., Vartiainen, E., Heistaro, S., Philpot,

B., Absetz, B., Bunker, S., & O'Neil, A. (2007) Prevention of Type 2 Diabetes by lifestyle

intervention in an Australian primary health care setting: Greater Green Triangle (GGT).

Diabetes Prevention Project

56. Mariotti, H., & Zauhy, (2010) C. Gesto da complexidade. Ferramentas Conceituais e

Prticas.

57. Mariotti H. (2010). Pensando diferente. Para Lidar com a Complexidade, a Incerteza e a

Iluso. (1a ed.) Editora Atlas. So Paulo. 320 pg. 43

58. Portugal, Ministrio da Sade (2010). Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS).

Gesto da doena. Lisboa.

59. K.G.M.M., Alberti, Zimmet, P., & Shaw, J. (2007) International Diabetes Federation: a

Consensus on Type 2 Diabetes prevention. Diabetic Medicine, 24, 451-463.

60. Kilkkinen, A., Heistaro, S., Laatikainen, T., Janus, E., Chapman, A., Absetz, P., Dunbar, J.

Vartiainen, E., Philpot, B., Neil, A., Reddy, P., & Best, J. (2007) Prevention of type 2

diabetes

61. Kasper, D., Braunwald, E., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J. (2005) Harrisons

Manual of Medicine; McGraw Hill