Institut National de la Transfusion Sanguine Thierry … CHAUX DE FONDS RH_K2.pdf · •Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Sazama. Transfusion 1990;7:583-590

Thierry PEYRARD+ [email protected]

Centre National de Référence pour les Groupes Sanguins (CNRGS) - INTS/INSERM U665 - PARIS

Colloque scientifique du Service Régional Neuchâtelois et Jurassien de Transfusion Sanguine

de la Croix-Rouge Suisse

La Chaux-de-Fonds – 14 septembre 2006

Institut National de la Transfusion Sanguine

LE SANG PHENOTYPÉ RH-K

• Sang phénotypé Rh-Kell : respect en dehors du groupe ABO/D de la compatibilité vis-à-vis des antigènes C (RH2), E (RH3), c (RH4), e (RH5), K (KEL1)

•• Il ne s’agit pas d’un produit de phénotype Il ne s’agit pas d’un produit de phénotype identique à celui du patient, mais d’un identique à celui du patient, mais d’un produit produit phénocompatiblephénocompatible (ou (ou antigénoantigéno--compatiblecompatible))

•• Considéré comme uneConsidéré comme une qualification qualification particulière d’unparticulière d’un concentré érythrocytaireconcentré érythrocytaire

DEFINITION

• Prévention des accidents hémolytiques transfusionnels chez le receveur ayant, ou ayant eu, des anticorps anti-érythrocytaires (anticorps non détectés lors des tests pré-transfusionnels, réactivés et responsables d’une réaction hémolytique retardée)

•• Prévention de l’alloPrévention de l’allo--immunisationimmunisation antianti--érythrocytaire chez le receveur à risqueérythrocytaire chez le receveur à risque

INTERET (1)

• En dehors du RH1 (D), les anticorps les plus fréquents par ordre décroissant chez le sujet transfusé sont : KEL1 (K), RH3 (E), RH4 (c),FY1 (Fya), JK1 (Jka) et MNS3 (S). Ordre variable selon les études et les pratiques transfusionnelles.

• Les anticorps considérés comme les plus toxiques dans l’incompatibilité foeto-maternelle sont l’anti-RH1 (D), anti-KEL1 (K) et anti-RH4 (c).

INTERET (2)

• Delayed hemolytic transfusion reaction : an immunological hazard of blood transfusion. Pineda & al. Transfusion 1978;18:1-7

• Etude Mayo Clinic de 23 cas de réactions hémolytiques retardées (1/11’652) : 74% de femmes

• Tous les patients avec historique transfusionnel et/ou obstétrical

RH/K ET REACTIONS HEMOLYTIQUES TRANSFUSIONNELLES (1)

ETUDE MAYO CLINIC 1964-1973 : PRINCIPALES SPECIFICITES RESPONSABLES DE REACTIONS HEMOLYTIQUES

POST-TRANSFUSIONNELLES RETARDEES (%)

Anti-Jka35%

Anti-E17%

Anti-c17%

Anti-D13%

Anti-K4%

Divers14%

Total anticorps antiTotal anticorps anti--RHRH--K : 38 %K : 38 %

• Accidents immuno-hémolytiques observés au cours de la transfusion de plus de deux millions d’unités de sang. Juron-Dupraz & al. Rev Fr Transf 1982;4:439-450

• Etude de 33 cas de réactions hémolytiques retardées par anticorps autres qu’anti-D (1/62’000)

• Anti-c et anti-E dans 50 % des cas• Anti-K dans 21 % des cas

RH/K ET REACTIONS HEMOLYTIQUES TRANSFUSIONNELLES (2)

• Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Sazama. Transfusion 1990;7:583-590

• Etude de 256 décès liés à la transfusion• 26 cas liés à hémolyse retardée

– 3 décès par anti-c isolé– 1 décès par anti-c+E sans autre spécificité associée– 1 décès par anti-E isolé– 2 décès par anti-K isolé

•• 27 % des cas de décès par hémolyse retardée 27 % des cas de décès par hémolyse retardée concernent un (des) concernent un (des) AcAc antianti--RH/KRH/K

RH/K ET REACTIONS HEMOLYTIQUES TRANSFUSIONNELLES MORTELLES

• Incidence of red cell antibodies after multiple bloodtransfusion. Fluit & al. Transfusion 1990;30:532-5

• Etude de l’allo-immunisation post-transfusionnelle chez patients polytransfusés

• 186 patients ayant reçu au moins 6 CE sur période > 3 mois

• Anticorps anti-E et anti-K les plus fréquents : représentent à eux deux 81,8% des 33 anticorps détectés

• Suivent les anticorps anti-C (6%), anti-c (6%), anti-e (3%) et anti-Jka (3%)

• Total pour anticorps anti-RH/K : 96,8%

IMMUNISATION RH/K ET POLYTRANSFUSES

• Patiente de 63 ans

• ABO:-1,-2,-3 (O) RH:1,2,-3,-4,5 (DCCee) KEL:-1

• Cirrhose biliaire primitive

•• Patiente polytransfusée du 27.11.05 au Patiente polytransfusée du 27.11.05 au 23.12.05, alors connue avec anti23.12.05, alors connue avec anti--RH3 (E) et RH3 (E) et antianti--RH4 (c) d’origine transfusionnelle RH4 (c) d’origine transfusionnelle hautement probablehautement probable

IMMUNISATION RH/K ET « EXPLOSION IMMUNE » (1)

• Demande de transfusion le 10.01.2006 pour rupture de varices œsophagiennes

• Résultat RAI : 6 alloanticorps– Anti- FY1 (Fya)– Anti-JK2 (Jkb)– Anti-MNS2 (N)– Anti-MNS3 (S)– Anti-RH8 (Cw)– Anti-CO2 (Cob)

• Anti-RH3 (E) et RH4 (c) non retrouvés


• Total de 8 (6+2) anticorps chez cette patiente• Véritable « explosion immune »• Phénomène particulièrement rencontré dans

hémopathies et pathologies hépatiques,d’autant plus chez individu de sexe féminin

• Origine mal connue• Initiateur probable de la poly-immunisation :

immunisation dans le système RH (c et E dans le cas présent)


• Ac à haut risque–– AntiAnti--D, D+C, D+C+ED, D+C, D+C+E–– AntiAnti--cc–– AntiAnti--KellKell

• Ac à risque modéré– Duffy, Kidd, M (si IgG), Ss, E, C, e, Cw, G, Lu– Rares cas graves rapportés– Ac anti-privé (cas graves rapportés)

• Ac avec risque « nul » à ce jourLewis, P1, H, HI, Auto-Ac, Bg, Xga, JMH, Ch/Rg…

RH-K ET INCOMPATIBILITE FOETO-MATERNELLE

IMMUNISATION ANTI-RH4• Mme S.C. H. 1978. RAI négative le

25.05.04• Transfusion le jour même d’un CE suite à

chirurgie orthopédique• 5 mois plus tard le 02.11.04 : enceinte 9 SA

avec découverte d’un anti-c titrant 16.• Enquête : poche transfusée le 25.05

porteuse de l’antigène c• Dosage pondéral (Paris) : < 0.15µg/ml• Demande du phénotype paternel : Cc, mais

grossesse heureusement sans problème

ANTICORPS ANTI-RH4 ET GROSSESSE

• Anticorps anti-c (RH4) à haut risque• Anticorps réputé plus dangereux si d’origine

transfusionnelle• Procréateur avec 80% de chance d’être porteur

de l’antigène.• Attention ! Ac perfide car très mauvaise

corrélation titre/toxicité...• Dosage pondéral si titre anti-c ≥ 4.• Exemple d’un anti-c de titre maxi 16 : Hb

nouveau-né à 79 g/l et hydrops foetalis (Hackney& al. 2004 Obstet. & Gynecol.103 24-30)

• Circulaire DGS 1985 : Les principales indications du sang phénotypé sont les suivantes :- chez femme non ménopausée- chez sujet polytransfusé- avant transplantation- en cas d’existence d’anticorps anti-érythrocytaires

SITUATION FRANCAISE (1)

• AFSSAPS 2002 : le sang phénotypé Rh-Kell est formellement indiqué chez :

Les patients ayant ou ayant eu des alloanticorps anti-érythrocytaires à l’exclusion de ceux jugés sans intérêt transfusionnel, afin de prévenir les accidents hémolytiques transfusionnels (obligation réglementaire)(obligation réglementaire)


• AFSSAPS 2002 : le sang phénotypé Rh-Kell est formellement indiqué chez :– Les patients de sexe féminin, de la naissance

jusqu’à la fin de la période procréatrice, afin de prévenir l’apparition d’allo-anticorps anti-érythrocytaires, qui représentent un risque supplémentaire d’accident hémolytique foeto-maternel en cas de grossesse (obligation (obligation réglementaire)réglementaire)

– Les nouveau-nés, en présence d’un anticorps anti-érythrocytaire (provenant de la mère), quel que soit le sexe


• AFSSAPS 2002 : le sang phénotypé Rh-Kell est recommandé chez :

Les patients atteints d’affection chronique dont la survie prolongée est conditionnée par des transfusions itératives de CE, afin de prévenir l’apparition d’anticorps anti-érythrocytaires (recommandation de grade C)(recommandation de grade C)


• AFSSAPS 2002 : le sang phénotypé Rh-Kell est souhaitable :

Pour tout patient, quel que soit le sexe, ayant une espérance de vie raisonnable (accord professionnel)(accord professionnel)

• Le sang phénotypé Rh-Kell est n’est pas indiqué :

Chez les patients dont la RAI est négative et dont l’espérance de vie est faible.


• AFSSAPS 2002 :Recommandations en cas d’urgence vitale immédiate

– Urgence vitale : sang KEL:-1

– Urgence vitale et contexte obstétrical : sang KEL:-1 dans tous les cas, et :• si femme RH:-1, sang RH:-2,-3,4,5 (C-,E-)• si femme RH:1, sang RH:2,-3,-4,5 (c- E-)


• Recommandations STS CRS 2002• Sang phénotypé Rh « complet » recommandé si :

– Présence possible d’anticorps du système Rhésus– Autoimmunisation anti-érythrocytaire– Transfusions itératives probables– Indication transfusionnelle chez une jeune fille ou une

femme en âge de procréer– Détermination du phénotype du conjoint d’une femme

enceinte présentant une immunisation Rhésus afin d’évaluer le risque foetal

• Sang phénotypé Kell recommandé :Chez les jeunes filles et les femmes en âge de procréer, afin d’éviter une allo-immunisation post-transfusionnelle

SITUATION SUISSE

SITUATION INTERNATIONALETRANSFUSION SANG PHENOTYPÉ RH-KELL OBLIGATOIRE

CHEZ LA FEMME EN AGE DE PROCREER : EXEMPLES

obligatoire-Pays-Bas

obligatoireobligatoireAllemagne

obligatoire-Finlande

--Autriche

obligatoire-Royaume-Uni

--Suisse

obligatoireobligatoireFrance

--USA

obligatoire-Norvègeobligatoire-Pologne

--Italieobligatoire-Irlande

--Espagne

KellC, E, c, e

International forum : red cell transfusions and blood groups. Vox Sanguinis 2004,87,210-22 & données personnelles

De plus en plus de pays se posent actuellement la question pour la femme en âge de procréer de recourir obligatoirement, en plus du respect de l’antigène Kell, à du sang phénotypé RH.

CONCLUSION (1)

Is there evidence that girls and premenopausal women who needtransfusion should receive donor RBC units that are phenotype tested and matched for CDE and K antigens, to reduce risk of alloimmunization and prevent future cases of hemolyticdisease of the newborn ?

Mai 2006 – Emirats Arabes Unis

http://www.cbbsweb.org/enf/2006/phenomatch_females.html

• Routine performance of prophylacticphenotype matching

Décembre 2004 – Hongrie

• Why do transfusion services in the US not consider Kell antigen whencrossmatching red cells intended for women of childbearing age?Novembre 2003 – USA

• Problème débattu depuis plus de 20 ans !– Should chronic transfusions be matched for

antigens other than ABO and Rh(D) ? Blumberg & al. Vox Sang 1984,47,205-8

– Beyond ABO and D antigen matching : how far and for whom ? Blumberg Transfusion 1990, 30, 483-4

• France avec recul important en la matière • Etudes coût/efficacité fiables actuellement

inexistantes…

CONCLUSION (2)

•• La prévention RHLa prévention RH--K systématiqueK systématique chez toute chez toute femme < 50 ansfemme < 50 ans et chez le et chez le sujet polytransfusésujet polytransfusésemble parfaitement semble parfaitement cohérente et justifiéecohérente et justifiée ::

ØØ au regard des données de la littératureau regard des données de la littérature

ØØ rapport coût/efficacité sans aucun doute rapport coût/efficacité sans aucun doute incomparable avec les tests de biologie incomparable avec les tests de biologie moléculaire pour les virus HIV et HCVmoléculaire pour les virus HIV et HCV

ceci d’autant plus que la plupart des ceci d’autant plus que la plupart des donneurs ont un phénotype Rhdonneurs ont un phénotype Rh--Kell connu et Kell connu et donc exploitable.donc exploitable.

CONCLUSION (3)

Documents

Institut National de la Transfusion Sanguine Thierry … CHAUX DE FONDS RH_K2.pdf · •Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Sazama. Transfusion 1990;7:583-590