Instabilità vertebrale lombare

Diagnostica per immagini

Alberto Zerbi Dipartimento di Radiologia

Diagnostica

e di Bioimmagini

IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Milano

Lumbar spine Xray survey

• Standing AP De Seze view

• Standing LL

• Recumbent AP

• Standing whole spine

• Lateral bending

• Sagittal bending

• Reduction test

• Obliques

Standard Lumbar X-Rays AP and lateral views (12T to S1)

De Seze (lumbopelvic XR)

• Flexion-extension views – ROM

– Olistesys

– Disc shape

– Vacuum phenomenon

Sagittal instability

Discs shape

extension flexion standing

Standard Lumbar X-Rays Lateral bending

Postural roundback – kyphosis reduction test

33° 71°

Stiff kyphosis (as in Scheuermann)

17-year-old boy risser 3

65° presence of vertebral body changes

80°

Oblique views

Scottish terrier image

Nose: tr. process

Eye: pedicle

Ear: sup. art. proc.

Neck: pars.interart.

Fr.leg: inf. art. proc.

spondylolisthesis

Isthmic lysis

Pseudoherniation

with isthmic lysis Wide spinal canal

Narrow foramina

Narrow lateral recesses

without isthmic lysis Narrow spinal canal

Narrow foramina

Narrow lateral recesses

Spondylolisthesis

-a: aumento del diametro A-P per lisi istmica

-b: ipertrofia delle faccette articolari

-c: non lisi istmica, compressione posteriore

Rotatory spondylolisthesis

Orientamento faccette

Stenosi per listesi o

listesi rotatoria

Stenosis

Rotatory listhesis

Facets orientation

post-surgery instability:

adjacent levels

post-surgery instability:

screws mobilization

standard

AL-CT

Axial-load TC

standing and dynamic MRI

Flexion-extension Lateral bending

Stenosis dynamic: standing MRI

MRI degenerative stenosis and instability

Instability RED FLAGS

• X-Rays – Disc vacuum – Traction spur osteophites – Facet joints arthritis

• MRI – Facet joint effusion in supine position

(CT and MRI)

– Interspinous effusion

Traction

spur

Disc vacuum

Red flags

Instability and joint effusion: changes with patient’s position

• Standing (X-Ray): – Degenerative

Anterolystesis

– Facet joints space reduction

• Supine (CT-MRI): – Better or normal

alignement

– Facet joints effusion

Standing X-Ray Supine MRI

joint effusion joint effusion joint effusion

Supine MRI

joint effusion

conclusions

• Complete X-Ray survey with standard and dynamic views

• MRI

• Check for red flags

hard stenosis

Suspected instability

soft & hard stenosis

extension flexion

Instability - dynamic stenosis

• Often linked to foraminal or central stenosis

• Diagnosis with dynamic study

– dynamic X-Rays, AL-CT, standing MRI

• Indirect signs: – Facet joint effusion in supine position (CT and

MRI)

– Irregular aspect of the caudal roots (MRI)

Annular bulges – protrusions – epidural hematoma

– degenerative spondylolisthesis – facet arthritis

Instability - dynamic stenosis

• Often linked to foraminal or central stenosis

• Diagnosis with dynamic study

– dynamic X-Rays, AL-CT, standing MRI

• Indirect signs: – Facet joint effusion in supine position (CT and

MRI)

– Irregular aspect of the caudal roots (MRI)

Instability and joint effusion: changes with patient’s position

• Standing (X-Ray): – Degenerative

Anterolystesis

– Facet joints space reduction

• Supine (CT-MRI): – Better or normal

alignement

– Facet joints effusion

Standing X-Ray Supine MRI

joint effusion joint effusion joint effusion

Supine MRI

joint effusion

Stenosis dynamic: standing MRI

hard stenosis

Suspected instability

soft & hard stenosis

Patologia degenerativa del rachide

• Cascata degenerativa

– Discopatia

– Artrosi interapofisaria

– Ispessimento legamenti gialli

– Osteofiti somatici

• Instabilità metamerica circonferenziale

• Stenosi acquisita centrale e laterale

2008 2011

sacral endplate angle

lordosis kyphosis 42°-74°

kyphosis 18°-51°

gravity line

Stagnara, 1982

SAGITTAL BALANCE

ALLINEAMENTO BILANCIATO DELLE CURVATURE

SAGITTALI, CHE PRODUCE UNA LINEA A PIOMBO CHE

PARTE DAL SOMA DI C7 E ARRIVA A LIVELLO DEL

PROMONTORIO SACRALE (+/- 2 CM)

Imaging

• RX lombopelvica di De Seze – Vertebre – Bacino

• RX LL colonna lombosacrale • RX PA e LL in ortostasi del rachide in toto

– Dal meato acustico a 10 cm di femore – Scoliosi - curve sagittali

• RX funzionali in bending laterale e FL-EST • RM dorso-lombare • CT lombare o segmentaria

Standard Lumbar X-Rays

AP and lateral views (12T to S1)

De Seze (lumbopelvic XR)

Konin

normale

Antiverso (inlet) retroverso (outlet)

43

64

89

CT – RM valutazione dell’osso e dei tessuti molli

Equilibrio sagittale

• Ogni bacino possiede una costante anatomica peculiare: l’incidenza pelvica (Pelvic Incidence) che ne riflette la morfologia sagittale

• PI condiziona l’inclinazione sacrale (Sacral Slope) e la

rotazione della pelvi (Pelvic Tilt) che determinano, a loro

volta,la lordosi lombare e la cifosi dorsale oltre alla

flessione delle anche e delle ginocchia

Pelvic Incidence:

somma algebrica

tra due angoli:

Pelvic Tilt

e

Sacral Slope

Standing whole spine positioning

EOS

1- Takes two simultaneous digital planar radiographs in the standing position with very low dose : 2D

2- Creates a three dimensional bone envelope weight bearing image : 3D

EOS Full spine

Stenosi da cisti sinoviale

T1 T1 + Gad T2

Stenosi dinamica

Stenosi dinamica: RM eretta

Patologia degenerativa:

Instabilità

• Spesso associata alla stenosi canalare e/o foraminale

• A volte evidenziabile unicamente nello studio dinamico (Rx dinamiche, AL-CT, RM eretta)

• Segni indiretti: – Versamento articolare a livello delle

faccette posteriori (TC, RM)

– Aspetto irregolare delle radici della cauda (RM)

Instabilità: protrusione discale

• Nello scivolamento dei metameri instabili il disco, già degenerato, spesso protrude posteriormente ad ampio raggio

Instabilità: pseudoprotrusione discale

• In alternativa si può avere

una pseudoprotrusione:

• Il profilo discale non

oltrepassa il bordo del

piatto somatico

• Tuttavia lo scivolamento

anteriore del soma

sovrastante simula la

protrusione del disco

Instabilità: degenerazione delle

faccette articolari

• 1: normale

• 2: riduzione interlinea articolare (riduzione ampiezza canale rachideo)

• 3: iniziale sublussazione anteriore delle faccette articolari inferiori della vertebra craniale, con ipertrofia capsulare e stenosi centrale del canale

• 4: ipertrofia artrosica delle faccette articolari (C-shaped) che previene ulteriori scivolamenti degli elementi posteriori ma determina stenosi laterale

Orientamento faccette articolari

Instabilità: importanza

orientamento delle faccette

Stenosi per

olistesi

sagittale o

olistesi

rotatoria

Olistesi rotatoria

Olistesi rotatoria

Instabilità e versamento articolare:

modificazioni con il decubito del Pz

• ORTOSTASI:

– Anterolistesi degenerativa

– Artrosi faccette, collabite

• CLINOSTASI:

– Scomparsa dell’anterolistesi

– Artrosi faccette con

versamento articolare

SOSPETTARE INSTABILITA’!

Stenosi degenerativa e instabilità

T1

T1

T2

T2

RX Oblique

Mielografia

Discografia

TC

MieloTC – DiscografiaTC

ALCT RM

Dinamica o

RM eretta

RX standard + RX dinamiche, TC e/o RM

Stenosi e instabilità

Valutazione RX dell’instabilità e della stenosi

• Possibili segni radiografici:

– Vacuum discale

– Traction spur (spine anteriori a decorso orizzontale a 2-3 mm dal piatto somatico)

– Olistesi in posizione neutra

– RX dinamiche:

• Instabilità sagittale

• Angolazione segmentale

Vacuum discale e traction spur

standing flexion extension

Discografia

Mielografia

CT: stenosi degenerativa e instabilità

Mielografia e mielo-TC

in carico standard

AL-disco-TC

GRAZIE E BUON LAVORO!

Discopatia

Artrosi interapofisaria

Forami di coniugazione

Definizione instabilità (?) • Rotazione sagittale di 10°

• Traslazione sagittale di 4 mm

• Scivolamento anteriore > 8% ampiezza soma sottostante (da L1 a L5)

• Scivolamento anteriore > 6% ampiezza soma sottostante (L5-S1)

• Scivolamentoposteriore > 9% ampiezza soma sottostante (da L1 a S1)

• Rotazione sagittale in max flex > -9° (L1-L5)

• Rotazione sagittale in max flex > 1° (L5-S1)

Posner et al.

1982

-GRADO 1 scivolamento vertebrale < 1/3 della lunghezza

della limitante somatica

-GRADO 2 scivolamento vertebrale = 1/3-2/3 della

lunghezza della limitante somatica

-GRADO 3 scivolamento vertebrale > 2/3 della

lunghezza della limitante somatica

Spondilolistesi anteriore

Proiezioni oblique

Mielografia nello studio della spondilolistesi

Scoliosi de novo

• Breve raggio di curvatura primaria

• Entità angolare importante

• Laterolistesi

• Artrosi, discopatie, stenosi acquisita

• Strapiombo sagittale e laterale

• Retroversione pelvica, iperestensione delle anche, flessione delle ginocchia

- Da lisi istmica

- Senza lisi istmica

(da malorientamento o da artrosi vertebrale)

- Displasica

(agenesia-ipoplasia articolare)

- Post-traumatica

(frattura peduncoli, articolazioni)

- Secondaria ad alterazioni ossee (M. Paget)

- Iatrogena (da laminectomia)

Spondilolistesi

Secondary or “Dynamic”

Stenosis

• Anterolysthesis (causing canal stenosis)

• Retrolysthesis (predominantly causing foraminal stenosis)

• Multisegmental deformity

Sagittal instability

LISI ISTMICA- FORAME DI CONIUGAZIONE OCCUPATO

Olistesi in posizione neutra

Instabilità post-chirurgica:

i segmenti adiacenti