Instabilità vertebrale lombare - f DICEMBRE/1015... · Instabilità vertebrale lombare Diagnostica…

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  • Instabilit vertebrale lombare

    Diagnostica per immagini

    Alberto Zerbi Dipartimento di Radiologia

    Diagnostica

    e di Bioimmagini

    IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Milano

  • Lumbar spine Xray survey

    Standing AP De Seze view

    Standing LL

    Recumbent AP

    Standing whole spine

    Lateral bending

    Sagittal bending

    Reduction test

    Obliques

  • Standard Lumbar X-Rays AP and lateral views (12T to S1)

    De Seze (lumbopelvic XR)

  • Flexion-extension views ROM

    Olistesys

    Disc shape

    Vacuum phenomenon

  • Sagittal instability

  • Discs shape

  • extension flexion standing

  • Standard Lumbar X-Rays Lateral bending

  • Postural roundback kyphosis reduction test

    33 71

  • Stiff kyphosis (as in Scheuermann)

    17-year-old boy risser 3

    65 presence of vertebral body changes

    80

  • Oblique views

    Scottish terrier image

    Nose: tr. process

    Eye: pedicle

    Ear: sup. art. proc.

    Neck: pars.interart.

    Fr.leg: inf. art. proc.

    spondylolisthesis

  • Isthmic lysis

  • Pseudoherniation

  • with isthmic lysis Wide spinal canal

    Narrow foramina

    Narrow lateral recesses

    without isthmic lysis Narrow spinal canal

    Narrow foramina

    Narrow lateral recesses

    Spondylolisthesis

  • -a: aumento del diametro A-P per lisi istmica

    -b: ipertrofia delle faccette articolari

    -c: non lisi istmica, compressione posteriore

  • Rotatory spondylolisthesis

  • Orientamento faccette

    Stenosi per listesi o

    listesi rotatoria

  • Stenosis

    Rotatory listhesis

    Facets orientation

  • post-surgery instability:

    adjacent levels

  • post-surgery instability:

    screws mobilization

  • standard

    AL-CT

    Axial-load TC

  • standing and dynamic MRI

    Flexion-extension Lateral bending

  • Stenosis dynamic: standing MRI

  • MRI degenerative stenosis and instability

  • Instability RED FLAGS

    X-Rays Disc vacuum Traction spur osteophites Facet joints arthritis

    MRI Facet joint effusion in supine position

    (CT and MRI)

    Interspinous effusion

  • Traction

    spur

    Disc vacuum

    Red flags

  • Instability and joint effusion: changes with patients position

    Standing (X-Ray): Degenerative

    Anterolystesis

    Facet joints space reduction

    Supine (CT-MRI): Better or normal

    alignement

    Facet joints effusion

  • Standing X-Ray Supine MRI

    joint effusion joint effusion joint effusion

    Supine MRI

    joint effusion

  • conclusions

    Complete X-Ray survey with standard and dynamic views

    MRI

    Check for red flags

  • hard stenosis

    Suspected instability

    soft & hard stenosis

  • extension flexion

  • Instability - dynamic stenosis

    Often linked to foraminal or central stenosis

    Diagnosis with dynamic study

    dynamic X-Rays, AL-CT, standing MRI

    Indirect signs: Facet joint effusion in supine position (CT and

    MRI)

    Irregular aspect of the caudal roots (MRI)

  • Annular bulges protrusions epidural hematoma

    degenerative spondylolisthesis facet arthritis

  • Instability - dynamic stenosis

    Often linked to foraminal or central stenosis

    Diagnosis with dynamic study

    dynamic X-Rays, AL-CT, standing MRI

    Indirect signs: Facet joint effusion in supine position (CT and

    MRI)

    Irregular aspect of the caudal roots (MRI)

  • Instability and joint effusion: changes with patients position

    Standing (X-Ray): Degenerative

    Anterolystesis

    Facet joints space reduction

    Supine (CT-MRI): Better or normal

    alignement

    Facet joints effusion

  • Standing X-Ray Supine MRI

    joint effusion joint effusion joint effusion

    Supine MRI

    joint effusion

  • Stenosis dynamic: standing MRI

  • hard stenosis

    Suspected instability

    soft & hard stenosis

  • Patologia degenerativa del rachide

    Cascata degenerativa

    Discopatia

    Artrosi interapofisaria

    Ispessimento legamenti gialli

    Osteofiti somatici

    Instabilit metamerica circonferenziale

    Stenosi acquisita centrale e laterale

  • 2008 2011

  • sacral endplate angle

    lordosis kyphosis 42-74

    kyphosis 18-51

    gravity line

    Stagnara, 1982

  • SAGITTAL BALANCE

    ALLINEAMENTO BILANCIATO DELLE CURVATURE

    SAGITTALI, CHE PRODUCE UNA LINEA A PIOMBO CHE

    PARTE DAL SOMA DI C7 E ARRIVA A LIVELLO DEL

    PROMONTORIO SACRALE (+/- 2 CM)

  • Imaging

    RX lombopelvica di De Seze Vertebre Bacino

    RX LL colonna lombosacrale RX PA e LL in ortostasi del rachide in toto

    Dal meato acustico a 10 cm di femore Scoliosi - curve sagittali

    RX funzionali in bending laterale e FL-EST RM dorso-lombare CT lombare o segmentaria

  • Standard Lumbar X-Rays

    AP and lateral views (12T to S1)

    De Seze (lumbopelvic XR)

    Konin

  • normale

    Antiverso (inlet) retroverso (outlet)

  • 43

    64

    89

  • CT RM valutazione dellosso e dei tessuti molli

  • Equilibrio sagittale

    Ogni bacino possiede una costante anatomica peculiare: lincidenza pelvica (Pelvic Incidence) che ne riflette la morfologia sagittale

    PI condiziona linclinazione sacrale (Sacral Slope) e la

    rotazione della pelvi (Pelvic Tilt) che determinano, a loro

    volta,la lordosi lombare e la cifosi dorsale oltre alla

    flessione delle anche e delle ginocchia

  • Pelvic Incidence:

    somma algebrica

    tra due angoli:

    Pelvic Tilt

    e

    Sacral Slope

  • Standing whole spine positioning

  • EOS

    1- Takes two simultaneous digital planar radiographs in the standing position with very low dose : 2D

    2- Creates a three dimensional bone envelope weight bearing image : 3D

  • EOS Full spine

  • Stenosi da cisti sinoviale

    T1 T1 + Gad T2

  • Stenosi dinamica

  • Stenosi dinamica: RM eretta

  • Patologia degenerativa:

    Instabilit

    Spesso associata alla stenosi canalare e/o foraminale

    A volte evidenziabile unicamente nello studio dinamico (Rx dinamiche, AL-CT, RM eretta)

    Segni indiretti: Versamento articolare a livello delle

    faccette posteriori (TC, RM)

    Aspetto irregolare delle radici della cauda (RM)

  • Instabilit: protrusione discale

    Nello scivolamento dei metameri instabili il disco, gi degenerato, spesso protrude posteriormente ad ampio raggio

  • Instabilit: pseudoprotrusione discale

    In alternativa si pu avere

    una pseudoprotrusione:

    Il profilo discale non

    oltrepassa il bordo del

    piatto somatico

    Tuttavia lo scivolamento

    anteriore del soma

    sovrastante simula la

    protrusione del disco

  • Instabilit: degenerazione delle

    faccette articolari

    1: normale

    2: riduzione interlinea articolare (riduzione ampiezza canale rachideo)

    3: iniziale sublussazione anteriore delle faccette articolari inferiori della vertebra craniale, con ipertrofia capsulare e stenosi centrale del canale

    4: ipertrofia artrosica delle faccette articolari (C-shaped) che previene ulteriori scivolamenti degli elementi posteriori ma determina stenosi laterale

  • Orientamento faccette articolari

  • Instabilit: importanza

    orientamento delle faccette

    Stenosi per

    olistesi

    sagittale o

    olistesi

    rotatoria

  • Olistesi rotatoria

  • Olistesi rotatoria

  • Instabilit e versamento articolare:

    modificazioni con il decubito del Pz

    ORTOSTASI:

    Anterolistesi degenerativa

    Artrosi faccette, collabite

    CLINOSTASI:

    Scomparsa dellanterolistesi

    Artrosi faccette con

    versamento articolare

    SOSPETTARE INSTABILITA!

  • Stenosi degenerativa e instabilit

    T1

    T1

    T2

    T2

  • RX Oblique

    Mielografia

    Discografia

    TC

    MieloTC DiscografiaTC

    ALCT RM

    Dinamica o

    RM eretta

    RX standard + RX dinamiche, TC e/o RM

    Stenosi e instabilit

  • Valutazione RX dellinstabilit e della stenosi

    Possibili segni radiografici:

    Vacuum discale

    Traction spur (spine anteriori a decorso orizzontale a 2-3 mm dal piatto somatico)

    Olistesi in posizione neutra

    RX dinamiche:

    Instabilit sagittale

    Angolazione segmentale

  • Vacuum discale e traction spur

  • standing flexion extension

  • Discografia

  • Mielografia

  • CT: stenosi degenerativa e instabilit

  • Mielografia e mielo-TC

  • in carico standard

    AL-disco-TC

  • GRAZIE E BUON LAVORO!

  • Discopatia

    Artrosi interapofisaria

    Forami di coniugazione

  • Definizione instabilit (?) Rotazione sagittale di