75
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU FRACTURI DE CLAVICULA DESCHISA Coordonator ştiinţific: Autor: SINDILE MARIANA

INGRIJREA CU FRACTURA DESCHISA 2015.doc

Embed Size (px)

Citation preview

DIPLOM

3LUCRARE DE DIPLOM FRACTURI DESCHISE

NGRIJIREA PACIENILOR CU FRACTURI DE CLAVICULA DESCHISA

Coordonator tiinific: Autor: SINDILE MARIANA 2015CUPRINS

MOTTO.....................PARTEA GENERAL

1. Importana efecturii studiului...............................................2. Particulariti ale afeciunii............................................................................................2.1. Etiopatogenie. Frecven................................................................................2.2. Definiie. Clasificare.......................................................................................2.3. Surse de dificultate.........................................................................................2.4. Manifestri de dependen..............................................................................2.5. Investigaii...................................................................................................... 2.6. Diagnosticul medical ..................... 2.7. Tratamentul fracturilor deschise..................................................................... 2.8. Evoluie. Complicaii. Prognostic. .........................3. Particulariti de ngrijire a pacienilor cu fracturi deschise..........................................

3.1. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu fracturi deschise........................................................................................................3.1.1. Promovarea sntii....................................................................................3.1.2. Recunoaterea modificrilor clinice.............................................................3.1.3. ngrijiri specifice..........................................................................................PARTEA SPECIAL

I. Studiu statistic................................................................................................................II. Studiu de caz.................................................................................................................Concluzii finale.................................................................................................................BIBLIOGRAFIE....................................

PAG.3

MOTTO:Actul medical, dac este cu siguran n majoritatea cazurilor un act tiinific, dac el este n grade diferite un act social, este ntotdeauna un fapt psihologic. Acesta este caracterul su, dac nu cel esenial, cel puin mai constant, cel care asigur medicinei de-a lungul timpului i n toate locurile, extraordinara sa unitate... El este o dram cu dou personaje.

PORTESPARTEA GENERAL1. Importana efecturii studiului

Omul a fost creat s fac minuni. Una dintre ele este arta; ea a reunit totdeauna ceea ce-i mai bun i frumos, ncercnd s redea esena fiinei umane.

ngrijirea unui semen reprezint i ea o art, deoarece omul suferind are nevoie suplimentar de afeciune i ncredere din partea celor din jur. Fiind att de puternici cnd suntem sntoi, devenim att de vulnerabili la suferin

A face art cnd ngrijeti pe cineva Aa cum o poezie i mngie sufletul, aa i tu poi, prin vorb, s mngi sufletul bolnavului. Aa cum privirea i se-nsenineaz admirnd un tablou, aa s fie i privirea ta druit celui n suferin. Aa cum sculptorul e mndru vzndu-i sfrit lucrarea n piatr, aa i tu s fii cnd cel pe care l-ai ngrijit este din nou sntos.

i nu trebuie s uitm niciodat Dac greeti un tablou, pnza poate fi schimbat cu alta la fel. Dac pe o hrtie ai compus o poezie i nu-i mai place, poi s o arunci, cci vei gsi o alt hrtie. Sau cnd sculptezi o bucat de lemn i materialul crap, l poi nlocui oricnd.

Numai cnd ngrijeti un semen i greeti, pe acesta nu-l vei mai putea nlocui niciodat.

i cred c dac toate acestea le poi face, iar ceea ce faci nu i se pare zadarnic, atunci, ntr-adevr, a ngriji reprezint o art.

Avnd n vedere unicitatea fiinei umane, trebuie s inem cont i de specificul afeciunii fiecrui caz n parte, care poate reprezenta o adevrat art din cadrul procesului de ngrijire. Fracturile deschise sunt o adevrat provocare pentru profesionitii din traumatologie, datorit gravitii i a riscurilor, a complexitii manifestrilor de dependen i a multiplelor ngrijiri pe care le necesit. Aceste considerente au stat la baza alegerii ca subiect pentru lucrarea mea de diplom ngrijirea pacienilor cu fracturi deschise .2. Particulariti ale afeciuniiTraumatologia este tiina care se ocup cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor (entorse, luxaii, fracturi), recente sau sechele.

Traumatismele sunt leziuni complexe ale corpului omenesc provocate de un agent traumatic extern: mecanic, fizic, chimic, electric, radiaii, etc. Etiologia traumatismelor i politraumatismelor este legat n zilele noastre n special de creterea imens a traficului rutier (cele mai frecvente victime), industrializarea puternic a foarte multor ri, folosirea n agricultur a unor substane chimice pentru combaterea duntorilor, folosirea ntr-o gam larg a curentului electric n scopuri industriale sau casnice.

Marile calamiti naturale (cutremure, inundaii etc.) i sporturile furnizeaz un numr mare de accidente, iar automobilul, a provocat cele mai numeroase traumatisme i politraumatisme (comparabil cu rzboaiele).Locurile de producere ale accidentelor sunt multiple: drumuri publice, locuri de munc, locuri publice, terenuri sportive i de agrement, mediu casnic, mediu agricol i forestier. Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, determinat de un traumatism.

Traumatismul acioneaz asupra ntregului organism i nu numai asupra segmentului n care determin fractura. Putem vorbi deci despre boala fracturar, fapt care reiese nu numai din aspectul bolnavului (care este ocat), dar i din procesul de reparaie al fracturii. Prin aciunea agentului traumatic au loc modificri locale i la distan. Durerea de la locul fracturii semnalizeaz sistemului nervos trauma, iar aceasta, pe cale hormonal i neurovegetativ, declaneaz reflexe cu scop reparator. Fracturile afecteaz toate vrstele i totui, ntre 20 i 45 de ani survin cele mai multe fracturi (vrsta cea mai activ), n special la brbai . Sunt n numr mare i la copii, i la btrni. La copii, dei elasticitatea osului este mai mare, fracturile sunt destul de frecvente. Involuia senil fiziologic a btrnului face ca fracturile s aib loc la traume minore.

Se apreciaz c fracturile reprezint cam 10% din totalul traumatismelor i c sunt de 10 ori mai frecvente dect luxaiile. n timpul conflictelor armate sau a cataclismelor naturale, frecvena fracturilor este mult mai mare.

n etiopatogenia fracturilor este descris existena unor factori favorizani (intrinseci) i a unor factori determinani (fore extrinseci ce acioneaz printr-un tip anume de mecanism asupra osului).

Factori favorizani:

vrsta (vrsta cea mai activ i vrsta a treia);

stri dismetabolice, careniale generalizate (osteo-poromalacie) sau localizate (tumori osoase);

anumite regiuni anatomice, care sunt expuse mai frecvent traumatismelor = diafiza tibial este de cele mai multe ori sediul fracturilor, adesea deschise, n cadrul accidentelor de circulaie.

Factor predispozant este profesiunea: muncitorii din transporturi, muncitorii forestieri, minerii, sportivii etc. sunt mai predispui la fracturi.

Factor determinant este traumatismul, care poate aciona asupra osului printr-un mecanism direct sau printr-un mecanism indirect.

Mecanismul direct fora mecanic acioneaz chiar n locul producerii fracturii; mecanismul indirect agentul traumatic acioneaz la o oarecare distan.

Modul n care acioneaz mecanismele indirecte este diferit:

prin flexie (ndoire) aplicarea forei axiale simultan pe cele dou extremiti ale osului, fornd curbura fiziologic;

prin torsiune (rsucire) un exemplu ar fi fractura spiroid a gambei la schiori, atunci cnd legtura nu sare, piciorul este fixat de schiuri, iar n cdere, sub greutatea corpului, gamba se torsioneaz;

prin traciune (smulgere) la electrocutai prin contractura violent a muchilor; inseriile musculare rup pastile din os;

prin compresiune sau presiune (turtire) au loc accidente uneori grave, cum ar fi la nivelul oaselor scurte (calcaneu, vertebre) prin cdere de la nlime.Tipuri de fracturi

n funcie de agentul cauzal se deosebesc: fracturi traumatice (lovituri, cderi, smulgeri, striviri etc.) i fracturi patologice (tumori, boli de oase, boli endocrine etc.).

Fracturile traumatice pot fi: nchise (tegumentul care acoper fractura este intact) sau deschise (fractura este nsoit de o plag care intereseaz pielea i muchii, ajungnd pn la os); incomplete = n lemn verde (soluia de continuitate intereseaz numai o parte a osului) sau complete (soluia de continuitate intereseaz n totalitate grosimea osului).

n raport cu traiectul fracturii, acestea se mpart n: transverse, oblice, spiroide, longitudinale, cu dublu sau mai multe traiecte, cominutive (cu multe fragmente).

Unele fracturi pot fi fr deplasare (cnd capetele oaselor sunt n contact aproape total), dar cele mai multe sunt cu deplasare.Dup localizare, fracturile se clasific n: epifizare, metafizare, diafizare (treimea superioar, treimea mijlocie, treimea inferioar). ( dr. Baier ) 2.1. Etiopatogenie. Frecven

Ca vrst, remarcm faptul c frecvena fracturilor deschise este maxim n perioada cea mai activ a vieii.

Datorit particularitilor anatomice ale copiilor, numrul fracturilor este proporional mai mic, iar evoluia lor mult mai favorabil.

La btrni, osteoporoza i lipsa de elasticitate a oaselor, precum i involuia unor organe de sim care determin reducerea ateniei i ncetinirea reflexelor de aprare, reprezint factori favorizani obinuii.

n vreme ce la adulii viguroi, accidentele de munc ocup un loc de frunte n etiologia fracturilor deschise, la btrni i copii, pe primul loc se situeaz accidentele de circulaie.

Repartizarea cazurilor pe sexe arat c, n ansamblu, sexul masculin furnizeaz de trei ori mai multe fracturi deschise dect cel feminin, cu toate c peste vrsta de 65 70 de ani, numrul fracturilor deschise crete la femei.

Factorii favorizani care in de individul nsui i nu de profesia sa: starea de oboseal sau de ebrietate, lipsa de disciplin n munc, necunoaterea sau nerespectarea normelor de protecia muncii, abaterile de la normele de circulaie, lipsa de experien n conducere.

Tarele organice anterioare (diabet, boli endocrine, hepatice, cardiovasculare, pulmonare, supuraii cronice diverse, etc.), precum i sechelele locale ale unor traumatisme mai vechi (tulburri trofice, cicatrici aderente, varice) reprezint factori agravani pentru orice fractur deschis.

Tot n grupa factorilor favorizani figureaz condiiile atmosferice nefavorabile, care ngreuneaz circulaia rutier i reduc vizibilitatea pe strzi, drumuri, n ateliere i hale industriale: ghea, polei, ntuneric, cea, fum, praf etc.

2.2. Definiie. ClasificareComunicarea focarului de fractur cu exteriorul printr-o soluie de continuitate a pielii se numete fractur deschis.

Deschiderea focarului de fractur se poate face fie de la exterior (agentul mecanic sparge sau taie pielea, muchii, fasciile i stabilete o comunicare a focarului cu exteriorul), fie de la interior, printr-un fragment de os ascuit. Posibilitile de poluare a acestor plgi i implicit ale fracturii, sunt imense.

Se nsoete de obicei, cu rupturi ale muchilor, fasciilor, nervilor, arterelor i venelor. Cnd se rup vasele, viaa victimei este pus n pericol. (Gorun, N. i Troianescu, O.)

La nivelul membrului pelvin fractura deschis se poate produce la:

IMAG. 1Clasificare

n cadrul fracturilor deschise pot fi ntlnite aspecte lezionale extrem de diferite, mergnd de la simple deschideri punctiforme produse prin mecanism indirect, pn la marile striviri ce pun sub semnul ntrebrii nsi viabilitatea membrului respectiv, uneori chiar viaa accidentatului.

n aceast diversitate lezional se impune stabilirea unui criteriu care s permit ierarhizarea gravitii diverselor cazuri i s ofere o baz practic pentru terapia fracturilor deschise.

O clasificare ideal ar trebui:

s fie simpl, dar s sugereze o atitudine chirurgical precis;

s in cont att de leziunile prilor moi, ct i de leziunile osoase;

s ofere criterii selective terapeutice att pentru intervenia primar, ct i pentru etapele chirurgicale ulterioare;

pentru cazurile grave s aprecieze att posibilitile, ct i riscurile salvrii membrului respectiv, dar mai ales performanele funcionale finale;

s fie acceptat de toi chirurgii traumatologi;

s ofere o baz juridic de apreciere a rezultatelor.

Aadar, o clasificare trebuie s fie i funcional, dar i util. Clasificrile simple, dei uor de manevrat (funcionale), nu sunt utile n traumatismele severe. Pe de alt parte, clasificrile complexe sunt dificil de manevrat dar utile, n special n cazul acestor traumatisme severe.

La ora actual cele mai folosite clasificri sunt:

Clasificarea Gustilo (1984);

Scala Hanovra (1989) asociat cu scala Tscherne (1982);

Clasificarea AO (1990).

Clasificarea Gustilo (1984)

Aceast clasificare propune o graduare de complexitate medie a fracturilor deschise, este relativ uor de aplicat i are o cert valoare prognostic. Dei criteriul de baz al gradurii rmne tot starea tegumentelor, ea ine cont i de gradul de contaminare, mecanismul de producere al traumatismului, acoperirea focarului de fractur cu pri moi viabile sau de cointeresarea axului vascular principal.

Fracturile deschise se mpart astfel:

TIP I = fracturi deschise ce prezint plgi de cel mult 1 cm., curate, cu contuzie marginal minor;

TIP II = fracturi deschise ce prezint plgi mai mari de 1 cm., anfractuoase, cu moderat strivire sau decolare n imediata apropiere;

TIP III-A = fracturi deschise ce prezint leziuni ntinse tegumentare cu dilacerri i devitalizri de pri moi, dar cu focarul de fractur bine acoperit de esuturi viabile (osul nu este expus);

TIP III-B = fracturi deschise ce prezint leziuni ntinse de pri moi, inclusiv cu lezarea periostului i expunerea osului. n cazul acestor fracturi, contaminarea este de obicei masiv;

TIP III-C = fracturi deschise ce prezint leziuni ntinse de pri moi asociate cu o leziune vascular major (Tomoaia, Gh.).

Clasificarea Gustilo a fracturilor deschise (gamba dreapt, faa intern, treimea medie)

IMAG. 22.3. Surse de dificultate

Cauze determinante. n ordinea descrescnd a frecvenei, pe lista acestor cauze figureaz accidentele de circulaie, de munc, casnice, sportive. La acestea se mai adaug accidentele prin arme de foc i cele produse de calamiti naturale (cutremure, inundaii, furtuni, incendii, avalane, surpri de teren etc.).

Conductorii de automobile, ca i pasagerii prezint deseori fracturi deschise dinuntru n afar, pe cnd pietonii, ciclitii i motociclitii prezint de obicei fracturi deschise din afar nuntru.

Fracturile deschise din timp de rzboi pot fi grupate n fracturi prin arme de foc (gloane, schije, grenade, mine, bombe) i fracturi produse prin diverse traumatisme la oferi, aviatori, parautiti, marinari; acestea din urm nu se deosebesc de fracturile deschise din timp de pace. Din punct de vedere etiopatogenic, fracturile prin arme de foc prezint ns un mare interes att pentru natura agentului vulnerant i ocul antrenat de fora proiectilului, ct i pentru riscul aproape cert de infecie secundar. (dr. Baier )

2.4. Manifestri de dependen

Simptomatologia fracturii deschise este legat direct de existena a dou leziuni asociate: fractura i plaga. Ca urmare, pe plan clinic, fractura deschis ntrunete semnele fracturii i semnele plgii.

Simptomele funcionale sunt comune tuturor leziunilor traumatice: durere i impoten funcional.

Uneori, bolnavul acuz ns i alte tulburri legate de leziunile vasculonervoase asociate: amoreli, furnicturi, senzaie de cald sau rece n degete etc.

Semne locale obiective (fizice). Primul semn local este soluia de continuitate la nivelul pielii i esuturilor subcutanate. Cu excepia plgilor prin nepare, prin aceast soluie de continuitate se observ esuturile subiacente i uneori fragmentele fracturate sau chiar cartilajul articular (exteriorizare).

Hemoragia extern, al doilea semn obiectiv, se traduce prin pierderea unei cantiti variabile de snge. Intensitatea hemoragiei este legat de natura agentului vulnerant, vascularizaia regiunii, importana vasului sau vaselor lezate i posibilitile de hemostaz spontan. Hemoragia este deseori cauza dezechilibrului hemodinamic.

n fractura deschis prin strivire sau prin arme de foc, se pot produce rupturi de ax vascular principal cu hemoragie grav, uneori fatal.

Celelalte semne obiective locale nu se deosebesc prin nimic de acelea ale fracturilor nchise. Amintim doar faptul c nu rareori crepitaia osoas lipsete din cauza interpoziiei periostomusculare i chiar tegumentare.

n ceea ce privete semnele generale ale fracturii deschise, subliniem c ele reprezint rspunsul organismului traumatizat la impulsurile nervoase plecate din focarul de fractur, la hemoragie, resorbia produilor de dezintegrare tisular i infecia eventual a focarului. Clinic i biologic, se descriu: agitaie, anxietate, paloare, tahicardie, tahipnee, modificri tensionale (hipertensiune sau hipotensiune), febr, leucocitoz, hiperglicemie etc. (Antonescu, D. i colaboratorii).

2.5. Investigaii

Investigaiile n cazul pacienilor cu fracturi ale membrului pelvin constau n: examinarea posturii i a micrii, recoltri sanguine i urinare, explorarea radiologic a membrului pelvin afectat.Explorarea radiologic a sistemului osteo articular fr substan de contrast ofer date despre morfologia i funcionalitatea unor articulaii, a unei structuri osoase.

Examenul radilogic standard fa i profil este criteriul absolut pentru a stabili existena fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractur i prezena i tipul deplasrilor. Radiologiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru de fa i profil, cu articulaiile supra i subiacente. n cazurile de incertitudine se vor efectua incidene oblice i tomografii.

Radiologia nu are numai importana de dignostic de fractur, adic dac osul este sau nu fracturat. Ea d relaii complete privind forma traiectului de fractur, poziia fragmentelor, numrul lor, prezena unor eventuali corpi strini radioopaci metalici.Investigaiile paraclinice obinuite, de laborator, au importan n special n cazul politraumatismelor, a bolilor asociate, a unor complicaii sau n vederea investigrii preoperatorii.

Pe lng radiografia simpl se poate recomanda i tomografia computerizat.

2.6. Diagnosticul medicalDiagnosticul medical de fractur deschis presupune o anamnez amnunit, cu scopul de a se preciza natura accidentului, proprietile agentului traumatic, direcia de lovire, mecanismul deschiderii tegumentare. Cercetarea semnelor de fractur, inspecia comparativ i descrierea plgii prilor moi, palparea i msurtorile, precum i cercetarea pulsului, motilitii i sensibilitii segmentelor distale ale membrelor, constituie elementele de baz ale diagnosticului pozitiv de fractur deschis.

Dac prin plag se observ sau iese un fragment osos, dac din plag se scurge snge amestecat cu particule de grsime i eventual microcheaguri sanguine, aceast comunicare este evident i diagnosticul prezumptiv de fractur deschis devine un diagnostic de certitudine.

n cazul cnd un traiect de fractur deschide articulaia vecin, prin plag se scurge un lichid vscos i filant, care nu este altceva dect lichidul sinovial, element deosebit de important pentru diagnosticul de fractur deschis articular.

Cnd comunicarea plgii cu focarul de fractur nu este evident, explorarea instrumental a plgii, cu scopul de a preciza existena comunicrii, este absolut contraindicat, deoarece nu numai c crete riscul de infecie a focarului prin vehicularea agenilor microbieni de la suprafa n profunzime, dar poate crea traiecte false.

O leziune de ax vascular principal se manifest prin sindrom ischemic acut al segmentului distal; n acest caz, cercetarea pulsului periferic i oscilometria ofer date utile pentru diagnostic.

Dac plaga intereseaz un trunchi nervos important (sciatic popliteu extern, tibial anterior, etc.), n funcie de tipul leziunii nervoase i topografia sa, pot aprea hipoestezii, anestezii sau parestezii, pareze i paralizii n teritoriul senzitivomotor al nervului respectiv.

Orict de riguros ar fi examenul clinic, el nu poate preciza direcia i aspectul traiectului de fractur, sensul i gradul deplasrii fragmentelor osoase. De aceea, examenul radiografic efectuat din cel puin dou incidene (fa i profil) este absolut indispensabil, ntruct furnizeaz indicaii precise despre sediul exact al fracturii, tipul i stabilitatea ei, precum i asupra unor eventuali corpi strini radioopaci, antrenai de agentul traumatic n focarul de fractur.

Datele radiografice, care completeaz examenul clinic cu elemente de cert utilitate pentru diagnostic, au valoare i pentru stabilirea conduitei de tratament. (Restian, A.)2.7. Tratamentul fracturilor deschise

Conduit general

Viitorul unei fracturi deschise se joac n primele ase ore, motiv pentru care trebuie considerat o urgen traumatologic.Scopul tratamentului este dublu:

1.consolidarea osoas i

2.cicatrizarea leziunilor esuturilor moi, prin tratamentul ct mai precoce i definitiv al leziunilor cutanate i osoase.

Scopul pe care trebuie s-l urmrim este combaterea infeciei i transformarea pe ct ne st n putin a unui mediu septic sau pe cale de a se infecta ntr-unul aseptic (Psculescu, 1928).

Tratamentul fracturilor deschise are ca obiectiv prevenirea complicaiilor posibile, dintre care cea mai important este infecia focal i perifocal.

Progresele deosebite se datoreaz osteosintezei primare, antibioticelor i, n special, respectrii cu strictee a unor principii de baz, care sunt urmtoarele: imobilizarea provizorie fr explorare intempestiv a fracturii la locul accidentului;

transportul de urgen al rnitului ntr-un spital cu confort ireproabil i echip complex bine antrenat;

transformarea fracturii deschise ntr-o fractur nchis, prin transformarea plgii accidentale murdare ntr-o plag chirurgical curat;

acoperirea imediat sau secundar a defectelor tegumentare;

imobilizarea strict a focarului de fractur din momentul reducerii pn la consolidare;

recuperarea precoce prin mobilizri active i pasive n toate articulaiile.

Pregtirea preoperatorie

Pregtirea preoperatorie a pacientului const ntr-o pregtire general i o pregtire local, pacienii care prezint risc operator primind ngrijiri suplimentare speciale.

Pregtirea preoperatorie se face n funcie de:

felul interveniei;

starea general a pacientului;

afeciunile concomitente (anemie, diabet zaharat, boli hepatice, pulmonare, cardiovasculare etc.);

timpul avut la dispoziie : unele intervenii permit o pregtire preoperatorie de cteva zile sau o perioad mai ndelungat, iar altele impun actul chirurgical de urgen.

Fractura deschis fiind o urgen major a traumatologiei, ea trebuie rezolvat n primele 6 8 ore de la producerea accidentului.

La prezentarea accidentatului n spital se face un bilan general rapid i minuios i se ntocmete foaia de observaie.

Examenul clinic general va fi completat de examinrile paraclinice: se recolteaz de urgen snge pentru determinarea hemoglobinei, hematocritului, leucocitelor, VSH-ului, timpului de sngerare i timpului de coagulare, ureei, glicemiei, grupului sanguin i factorului Rh;

se vor efectua examinrile radiologice cu ajutorul unui aparat Rntgen mobil pentru a evita manipularea intempestiv a membrului fracturat.

n situaia n care membrul traumatizat a fost imobilizat pe un mijloc ntmpltor, acesta va fi nlocuit cu o atel temporar.

Pregtirea psihic const n: linitirea i ncurajarea pacientului; suprimarea a tot ceea ce ar putea s produc o stare de nelinite; reducerea strii de anxietate prin informaii sumare privind intervenia chirurgical; crearea unei stri de confort psihic prin oferirea unui mediu ambiant plcut, a unui microclimat corespunztor (camer aerisit i bine nclzit, optimum termic fiind 18-22 C).

Pacientul va fi informat despre necesitatea interveniei chirurgicale, riscuri, eventuale mutilri (amputri) i i se cere consimmntul. Pentru minori prinii dau n scris consimmntul; la fel se procedeaz n cazul bolnavilor incontieni, comatoi sau fr discernmnt rudele cele mai apropiate i vor da consimmntul.

Pregtirea fizic: se dezbrac hainele cu grij pentru a nu traumatiza pacientul i pentru a nu-i accentua durerile (factor ocogen), eventual se taie hainele; se ndeprteaz atela i pansamentul provizoriu; se efectueaz toaleta pe regiuni; pielea din jurul plgii va fi splat, brbierit i dezinfectat cu tinctur de iod sau alcool iodat; pacientul va fi mbrcat n pijama sau cma de noapte; la femei prul lung va fi prins ntr-o bonet sau basma; protezele dentare mobile vor fi ndeprtate; bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului; este necesar ndeprtarea ojei de pe unghii ca i a fardului, a rujului de pe buze, deoarece prezena ojei face dificil depistarea semnelor de anoxie manifestat prin cianoz la nivelul extremitilor; pacientul va fi atenionat pentru miciune voluntar sau se va efectua sondaj vezical cu sond demeure; se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, iar la apariia oricrei modificri n starea pacientului, se anun imediat medicul.

Se efectueaz serovaccinarea antitetanic (1500 UI ser i 1ml anatoxin), eventual seroterapia antigangrenoas (10 ml ser antigangrenos polivalent) i se instaleaz o perfuzie cu antibiotice n doze mari.

Un obiectiv terapeutic esenial este prevenirea i tratamentul ocului, la a crui baz st dezechilibrul neuroendocrin. De aici rezult necesitatea vitaminoterapiei i hormonoterapiei cu hormoni corticoizi, mai ales hemisuccinat de hidrocortizon.

Calmarea durerii prin administrare de novocain, xilin, Algocalmin, Mialgin i sedarea pacientului cu Diazepam, Romergan, constituie unul din elementele de baz ale tratamentului antioc.

Hipovolemia produs de hemoragie i de pierderea de plasm pe zonele denudate se va corecta prin efectuarea unei hemostaze perfecte i administrarea de perfuzii de plasm, seruri clorurate sau glucozate i transfuzii cu snge izogrup, izoRh.

Reechilibrarea presupune i restabilirea echilibrului proteic al sngelui prin administrare de soluii proteinate (Aminosteril, Aminoplasmal, Salviamin, etc.).

Dozele i ora injectrii premedicaiei vor fi indicate de medicul anestezist. Se va administra un hipnotic-opiaceu (Mialgin) sau un barbituric (Fenobarbital), un vagolitic (Atropin) i un antihistaminic (Romergan).

Se va efectua testarea sensibilitii la xilin sau novocain i, cu ajutorul unei brancarde, se va transporta pacientul n sala de operaie. Fixarea osoas i stabilizarea fracturii deschiseFixarea determin scderea stimulilor inflamatori, a spaiilor moarte, a durerii, edemelor i permite mobilizarea precoce scznd riscul complicaiilor trombembolice.Crete confortul pacientului, iar ngrijirea general a acestuia devine mai uoar.Dei fixarea primar imediat este recomandat de majoritatea autorilor, exist nc discuii privind alegerea celei mai bune metode pentru fiecare tip de deschidere n parte.n scopul stabilizrii unei fracturi, traumatologul poate opta ntre: imobilizarea n aparat gipsat;

extensie transcheletic urmat de imobilizare n gips;

osteosintez cu plac (rigid sau cu autocompactare);

osteosintez centromedular (cu tije rigide sau elastice);

utilizarea diferitelor variante de fixatoare externe.

Imobilizarea gipsat metod folosit n trecut, care nu se mai folosete astzi deoarece: nu asigur meninerea unei reduceri mulumitoare;

mpiedic accesul la plaga traumatic i urmrirea evoluiei ei;

chiar n prezena unor leziuni simple de pri moi complicaiile consolidrii sunt frecvente iar sechelele funcionale constante.

Extensia continu aplicarea ei reprezint de fapt o amnare a lurii deciziei de fixare primar i de alegere a unui anumit mijloc de fixare. Principalele dezavantaje ale extensiei sunt: traciunea nefiziologic exercitat asupra prilor moi traumatizate poate agrava starea acestora;

amnarea propriu-zis a fixrii duce la efectuarea acesteia ntr-un timp ulterior n care de obicei condiiile locale sunt mai proaste.

Placa nurubat dei asigur o foarte bun meninere imediat a reducerii i stabilizare mecanic a focarului, experiena a evideniat c n fractura deschis de gamb, aceast metod este nsoit de un procent inacceptabil de infecii.Tije endomedulare elastice tip Lotters sau Ender Metoda a fost folosit cu succes n fractura deschis de gamb, cu un procent de infecii postoperator mic. Dei asigur o axare bun a focarului i permit un acces foarte bun la prile moi, acest tip de fixare nu poate fi folosit n fracturile instabile, procentul de consolidri vicioase (scurtri) a fost inacceptabil.

IMAG.3 Fixare elastic tip Ender IMAG. 4 Fixare elastic tip Ender + o bucl de srm n 8 Fixare cu tije endomedulare cu alezaj i blocaj static Aceast metod a rezolvat problema fracturilor instabile, a sczut frecvena calusurilor vicioase n fractura cominutiv, dar a crescut frecvena infeciilor severe.

Alezarea canalului medular distruge suplimentar reeaua vascular osoas endocortical rmas n urma traumatismului. Expresia clinic a acestei distrugeri suplimentare este reprezentat de frecvena mare a infeciilor profunde postoperatorii. Majoritatea autorilor contraindic astzi folosirea lor n fracturile deschise de gamb de gradul III.

IMAG. 5 Fixare cu tije elastice cu alezaj i blocaj staticFixarea cu tije elastice fr alezaj cu blocaj static, tip LifoPrin modificrile aduse, acest tip de fixare ncearc s extind indicaia tijelor elastice i pentru fracturile cominutive, ns experiena acumulat este foarte mic.

IMAG. 6 Fixare tip Lifo Fixatorul extern clasic Acest mijloc de fixare a fost i este nc privit de muli autori ca mijloc ideal de fixare a fracturii deschise de gamb.

Avantaje: asigur att o fixare imediat bun a focarului cu un abord chirurgical minim ct i un acces larg pentru ngrijirea prilor moi traumatizate;

realizeaz compresia sau neutralizarea fracturii;

permite mobilizarea imediat a genunchiului i a gleznei;

este adaptabil la orice tip de fractur;

permite mobilizarea precoce a pacientului;

Dezavantaje: risc de infecie la nivelul fielor;

cadrul este greoi i greu de acceptat de unii pacieni;

se complic frecvent cu pseudartroze i calusuri vicioase.

Fixatorul Hoffmann Poate fi monoplanar sau multiplanar. Exist adepi ai utilizrii fixatorului monoplanar (unilateral), susinnd aceast opiune prin faptul c aceasta asigur stabilitatea focarului fracturar i permite un acces facil la plag.Fixatorul multiplanar pare s fie cea mai bun metod pentru folosirea la o fractur de tibie instabil. Cresctor, a fost cel mai stabil sistem n torsiune, ndoire i compresie axial dar, ngreuneaz considerabil accesul la prile moi.

IMAG.7 Fixator Hoffmann Fixatorul tip Pinless Fixatorul Pinless este un dispozitiv cu o stabilitate mecanic acceptabil i a fost conceput ca mijloc de fixare temporar, urmat de conversie spre fixare endomedular. El se aplic primar, ca mijloc provizoriu de fixare, pn cnd prile moi nu se mai afl n stare critic. Este fixat doar n corticala extern i las cavitatea medular intact i necontaminat. Aceast fixare primar tip Pinless, urmat de conversie cu tij centromedular fr alezaj, d un procent foarte mic de infecii. IMAG.8 Fixator tip PinlessFixatorul tip Ilizarov Pentru a se evita infeciile persistente de pe traiectul fielor convenionale au fost nlocuite cu broe Kirschner de mici dimensiuni (Ilizarov) sau cu gheare aplicate pe corticala osoas, fr a o perfora complet. Un avantaj deosebit l are n tehnica transportului osos. Metoda reprezint o form de regenerare osoas sub influena unor tensiuni imaginate de Ilizarov. Infecia osoas este aproape sigur eradicat dac osul necrotic este rezecat complet. Aceasta a demonstrat c osul are un potenial nelimitat de regenerare, care este supus unor solicitri continue, n condiiile unor leziuni minime ale prilor moi i a pstrrii circulaiei endostale. Autorul a imaginat un distractor, care permite aplicarea n practic a acestui fenomen biologic. O abordare nou a concepiei lui Ilizarov o constituie conceperea fixatoarelor externe circulare care utilizeaz multiple broe flexibile pentru fixarea osului.Restabilirea circulaiei locale i vindecarea esuturilor moi dup abordul chirurgical sunt cei mai importani factori n regenerarea esutului osos.

IMAG. 9 Fixator tip IlizarovFixarea centromedular n fracturile deschise de gamb Utilizarea tijei centromedulare concepute de Kntscher, are o larg rspndire. Metoda are indicaie n special n tratamentul fracturilor deschise de gamb tipul I i II Gustilo, cu localizare n 1/3 medie a tibiei, asigurnd o fixare solid a focarului de fractur.Dezavantajul principal al metodei const n faptul c nu poate controla instabilitatea rotatorie n focar, n majoritatea cazurilor fiind necesar o imobilizare gipsat postoperatorie de securitate.

Pentru corectarea deficitului de stabilizare al tijei K au fost concepute i realizate variante de tije perfecionate, de tipul tijelor zvorte. Aceste tije blocate cu ajutorul mai multor uruburi la unul sau ambele capete, asigur o stabilizare extrem de solid a focarului de fractur, prin aceasta evitndu-se imobilizarea gipsat postoperatorie i deci, apariia redorilor articulare secundare imobilizrii. Este util asocierea secvenial a fixatorului extern cu osteosinteza centromedular cu tij zvort n tratamentul fracturilor deschise de tip II i III. Fractura este stabilizat primar cu ajutorul fixatorului extern (permindu-se astfel practicarea n aceast perioad a diverselor procedee de acoperire plastic a focarului fracturar) dup care, dup un interval de timp variabil, fixatorul extern este ndeprtat i se practic osteosinteza centromedular cu tij zvort.Trebuie menionat faptul c ntre momentul ndeprtrii fixatorului i cel al osteosintezei centromedulare trebuie s se asigure un interval de timp liber de implant (710 zile), interval necesar pentru a se asigura granularea traiectelor fielor i eventual sterilizarea infeciilor de fi. Prelungirea excesiv a intervalului de timp ntre ndeprtarea fixatorului i osteosinteza centromedular conduce la o rat a infeciilor extrem de ridicat. Reconstrucia tegumentarExist mai multe maniere de abordare a reconstruciei. Diversele procedee se deosebesc unele de altele pe baza a trei criterii principale: dificultatea de execuie, valoarea biologic i valoarea estetic. Grefele de piele Se pot prezenta sub dou variante: grefa de piele liber despicat;

grefa de piele liber total.

Plastia de piele liber despicat const n detaarea unei poriuni de piele dintr-o zon donatoare i transferarea ei pe un pat receptor apt s-i asigure integritatea i nutriia n dou, trei zile.

n funcie de grosimea lor, grefele cutanate pot fi de dou tipuri: grefe dermo-epidermice subiri au 2/10 mm, din grosimea pielii, sunt bacteriostatice, opresc deperdiia plasmatic, mpiedic nmugurirea exuberant a plgilor; ele nu sunt viabile aplicate direct pe os i prin aderenele create pot mpiedica culisarea tendoanelor subiacente;

grefe mai groase care cuprind ntreaga grosime a pielii, necesit pentru a fi viabile un pat receptor bine vascularizat; ele sunt rezistente, au un aspect estetic i nu dau aderen la tendoane.

n funcie de proveniena lor, putem vorbi de autogrefe i homogrefe.Grefa de piele liber despicat are avantajul simplitii tehnice i a unei foarte bune prize, inclusiv pe periost. Acest tip de grefare nu este recomandabil pe faa anterointern a tibiei, pe condilii tibiali. Ea nu poate fi folosit pe osul cortical deperiostat, nu permite reintervenii chirurgicale ulterioare i nu este considerat a fi o acoperire definitiv. Grefa de piele liber total are anumite avantaje fa de grefa de piele liber despicat. Ea nu este recomandabil pentru acoperirea osului deperiostat. IMAG.10 IMAG.11ngrijirile postoperatorii

ngrijirile postoperatorii ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la vindecarea complet a pacientului.

ngrijirile postoperatorii se acord n funcie de felul anesteziei, natura interveniei, complicaiile care au survenit intraoperator i starea general a pacientului.

Scop: ngrijirile postoperatorii se acord pentru restabilirea funciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea complicaiilor.

Dup intervenia chirurgical pacientul poate fi transferat la: serviciul de terapie intensiv (reanimare); sala de trezire; salon patul su. ngrijiri acordate dup anestezie general

A. ngrijiri acordate pn la instalarea pacientului n pat

Pregtirea camerei (se efectueaz n timpul interveniei): se aerisete ncperea; se schimb patul cu lenjerie curat i se plaseaz astfel nct operatul s poat fi ngrijit din toate prile; se protejeaz patul cu o muama de cauciuc acoperit cu o alez de pnz; se controleaz temperatura camerei i se menine la 18-20 C; se atenueaz lumina.

Pregtirea materialelor n vederea reanimrii postoperatorii: se pregtesc materialele pentru perfuzii (garou, soluii de perfuzat, seringi, ace, trus de perfuzii); se verific sursa de oxigen; se pregtesc aspiratorul i sondele; se pregtete material pentru tratamentul medicamentos (analeptice cardiovasculare i respiratorii).

Pregtirea materialului pentru supravegherea pacientului presupune pregtirea: termometrului, cronometrului, tensiometrului, borcanului pentru diurez, a foii de temperatur i a foii de terapie intensiv.

Transportul pacientului operat: brancarda este pregtit cu cearaf, alez, ptur; pacientul este aezat n poziie de decubit dorsal cu capul ntr-o parte; transportul se efectueaz silenios, cu blndee, fr zdruncinturi; asistenta medical nvelete pacientul pentru a-l proteja mpotriva schimbrilor brute de temperatur; i supravegheaz faciesul, respiraia, pulsul la carotid, eventuala vrstur, apariia cianozei, funcionarea perfuziei i a drenajului.

Instalarea pacientului n pat: pn la trezire, pacientul este aezat n decubit dorsal cu capul ntr-o parte sau n decubit lateral; flaconul de perfuzie va fi plasat pe stativ, se verific poziia acului i ritmul perfuziei; drenurile vor fi racordate la borcane i se supravegheaz cantitatea i calitatea secreiilor. (Balt, G.A.)

B. Supravegherea i ngrijirile imediate

Pacientul operat sub anestezie general trebuie supravegheat cu toat atenia pn la apariia reflexelor (de tuse, de deglutiie, faringian i cornean), pn la revenirea complet a strii de contiin, ct i n orele care urmeaz. Transportul din sala de operaie se execut dup revenirea acestor reflexe.

Supravegherea faciesului: apariia palorii nsoit de transpiraii reci i rcirea extremitilor indic starea de oc; apariia cianozei, chiar redus, indic insuficiena respiratorie sau circulatorie; n aceast situaie se administreaz oxigen pe sond endonazal.

Supravegherea comportamentului: comportamentul va fi supravegheat, deoarece operatul poate s prezinte la trezire o stare de agitaie, poate s-i smulg pansamentul, drenurile i perfuzia.

Supravegherea respiraiei: respiraia trebuie s fie ritmic, de amplitudine normal; dac apare jena respiratorie, ea poate trda ncrcarea bronic cu mucoziti, situaie care impune aspiraie faringian; cderea limbii este prevenit prin meninerea pipei Gueddel pn la trezirea complet a pacientului; inundarea cilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziia corespunztoare a pacientului, aspiraie, eventual intubaie traheal.

Supravegherea pulsului: pulsul trebuie s fie bine btut, regulat, puin accelerat, rrindu-se n mod progresiv; pulsul filiform este semn de hemoragie sau de alt stare critic.

Supravegherea tensiunii arteriale: tensiunea arterial va fi controlat n mod ritmic; prbuirea tensiunii arteriale, nsoit de accelerarea pulsului, indic starea de oc provocat de hemoragie; situaie n care se efectueaz oxigenoterapie i transfuzie.

Supravegherea pansamentului: pansamentul trebuie s rmn uscat, s nu se mbibe cu snge sau serozitate.

Schimbarea poziiei pacientului: dup trezire, va fi aezat n poziie semieznd.

ngrijirea mucoasei bucale: se terge mucoasa bucal cu tampoane umezite n soluii diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric; se cur stratul existent pe limb, cu tampoane umezite cu o soluie preparat dintr-o lingur de bicarbonat de sodiu, o linguri de glicerin la un pahar de ap; dac starea general este bun, i se permite s-i clteasc gura; se ung buzele cu vaselin.

Prevenirea escarelor: se efectueaz masaj profund prin micri circulare, timp de 10 minute, la nivelul zonelor predispuse escarelor, cu alcool diluat, apoi se aplic pudr de talc; se schimb des poziia (la dou ore) i se evit umezeala lenjeriei.

Evacuarea vezicii: se stimuleaz miciunea spontan prin aplicarea pe regiunea pubian a unei buiote, se las apa de la robinet s curg sau se introduce bazinetul nclzit sub bolnav; n situaia cnd miciunea spontan nu este posibil, se evacueaz vezica urinar prin sondaj.

Asigurarea somnului: asigurarea confortului termic corespunztor (temperatur i umiditate optime); administrarea un hipnotic slab. (Balt, G.A.)

C. ngrijiri acordate n primele trei zile

Supravegherea funciilor vitale i vegetative: temperatura se msoar dimineaa i seara; n prima zi se poate produce o uoar hipertermie (febra de resorbie); hipertermia dac persist n urmtoarele zile este semnul unei infecii locale (limfangit, infecia plgii operatorii) sau al unei complicaii infecioase generale (pulmonare, urinare).

Pulsul i tensiunea arterial se urmresc cu atenie dimineaa i seara; ocul i hemoragia reprezint complicaiile care pot surveni n primele dou zile dup intervenie; creterea frecvenei pulsului n a treia zi indic prezena flebitei; se vor controla timpul de coagulare i timpul de protrombin; se va institui tratament cu anticoagulante (Clexane, Fraxiparin).

Supravegherea respiraiei: eventuala apariie a dispneei asociat cu cianoz indic o complicaie pulmonar infecioas sau atelectazia datorat obstrurii unei bronhii cu un dop de mucus; se efectueaz gimnastic respiratorie.

Urmrirea diurezei i stabilirea bilanului hidric: n prima zi operatul va ine o diet hidric cu ceai nendulcit; dup evacuarea spontan a gazelor (semn de reluare a tranzitului intestinal), pacientul va primi ceaiuri ndulcite, sup de legume strecurat, lapte, sucuri neacidulate; diureza va fi msurat i notat n foaia de temperatur.

Supravegherea tranzitului intestinal: pentru a combate meteorismul (care se accentueaz n noaptea primei zile a interveniei chirurgicale), va fi introdus tubul de gaze lubrifiat, timp de o or; a doua zi se efectueaz o clism cu ap cu sare pentru a mri peristaltismul intestinal i pentru reluarea tranzitului; primul scaun apare aproximativ n ziua a patra.

Supravegherea plgii postoperatorii: primul pansament se efectueaz a doua zi postoperator, ocazie cu care se suprim tuburile de dren i n funcie de aspectul plgii se stabilete ritmul i tipul pansamentelor ulterioare.

Mobilizarea pacientului: prima mobilizare a pacientului (pasiv) va avea loc n prima zi pentru a preveni flebita; schimbarea poziiei din dou n dou ore, freciile, masajul i pudrajul se vor efectua n vederea prevenirii complicaiilor tromboembolice i a escarelor de decubit.

ngrijiri igienice: se va efectua toaleta pe regiuni zilnic; se reface patul de mai multe ori pe zi, schimbnd lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este necesar.

Alimentaia: se reia progresiv; n prima zi diet hidric; a doua zi (dup reluarea tranzitului intestinal) regim hidrozaharat i lactofinos vegetarian; a treia zi se introduc carnea alb, piureurile; ncepnd din ziua a patra poate fi reluat alimentaia normal, conform toleranei digestive. (Balt, G.A.)

2.8. Evoluie. Complicaii. Prognostic.

Evoluia focarului de fractur deschis este influenat de starea local i general a organismului, de eventualele boli organice sau tare preexistente (diabet, afeciuni cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, deficiene hormonale i enzimatice, alcoolism cronic), precum i de precocitatea i calitatea tratamentului aplicat.

Consolidarea fracturilor se realizeaz printr-o formaiune denumit calus care etimologic provine de la latinescul callum nsemnnd ngroare. Formarea calusului este un proces complex care reface continuitatea osului fracturat.

Osul este unicul organ care are o capacitate total de vindecare dup un traumatism printr-o regenerare complet i nu prin producerea unei cicatrici.

Consolidarea fracturii desfoar n linii generale un proces obinuit de cicatrizare conjunctiv i n particular sinteza unui proces de osificare encondral interfragmentar. Vindecarea fracturii se produce n ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste stadii are o caracteristic histologic i fiziologic. Cele ase stadii au fost descrise de Mc Kibben i sunt: impactul, inducia, inflamaia, calusul moale, calusul dur i remodelarea.

Impactul are loc n momentul producerii fracturii i continu pn cnd energia este complet. Impactul cuprinde att momentul producerii fracturii, ct i nceputul vindecrii osoase.

Inducia este un stadiu relativ scurt i apropiat de fenomenele biologice care induc regenerarea osoas. Fenomenele inductive se produc n primele minute pn la cteva ore de la fractur.

Inflamaia. Acest stadiu ncepe nc de la impact cu formarea precoce a hematomului postfracturar i persist pn la apariia calusului moale. Faza inflamatorie corespunde clinic cu dezvoltarea tumefierii i durerii i se ncheie cnd acestea ncep s cedeze.

Calusul moale este format din esut fibros i esut cartilaginos. Micarea la nivelul fracturii este un stimul mecanic important pentru formarea calusului. Calusul moale furnizeaz un suport mecanic pentru formarea calusului dur i produce o stabilizare i o unire a fragmentelor osoase. Clinic, calusul moale este marcat printr-o reducere semnificativ a durerii i tumefierii, iar micrile capetelor de fractur nceteaz.

Calusul dur. Tranziia de la calus moale la calus dur survine n 3-4 sptmni de la producerea fracturii cu apariia cartilajului calcifiat i continu pn la unirea ferm a capetelor osoase. La sfritul acestei faze fractura este considerat vindecat, ntregul calus moale cartilaginos fiind convertit prin osificare encondral n os lamelar nestructuralizat.

Remodelarea cuprinde o nlocuire lent a ntregului os lamelar nestructuralizat n os lamelar structuralizat haversian. Procesul ncepe la 6 sptmni de la fractur i poate dura cteva luni pn la civa ani, producnd o nlocuire a osului lamelar, reconstrucia canalului medular i restaurarea diametrului osos. Clinic, fractura este complet vindecat cnd rezistena osului se restabilete. Acest fapt nu se produce mai repede de 6 sptmni de la fractur. Radiografic, evidenierea vindecrii fracturii se poate observa cel mai devreme la 6-8 sptmni de la fractur. Biologic, o fractur este considerat vindecat cnd toate procesele regenerative au ncetat.

Fractura deschis corect tratat are evoluie asemntoare cu cea a fracturilor nchise, cu specificaia c formarea calusului este mai lent. ntrzierea consolidrii fracturilor deschise este rezultatul evacurii spontane a hematomului fracturar i procesului septic local, care tulbur toate verigile formrii calusului. (Pop, Al.)Complicaiile fracturilor deschise se mpart n trei grupe: imediate, secundare i tardive.

ntre complicaiile imediate ale fracturilor deschise se numr: complicaiile vasculare, nervoase i viscerale.Sindromul ischemic al segmentului distal survine n traumatisme grave i fracturi cu mari deplasri. n unele cazuri, acest sindrom compromite de la nceput vitalitatea segmentului, ducnd obligatoriu la amputaie primar. Alteori, ischemia antreneaz tulburri i infirmiti severe, chiar atunci cnd fractura a fost corect tratat. Arteriografia este indispensabil n fracturi deschise cu ischemie, deoarece , graie acestui examen, un spasm poate fi deosebit de o ntrerupere anatomic.

Dac ruptura i contuzia arterial sunt complicaii grave, care antreneaz tromboze extensive, compresiunea arterial este fenomenul cel mai frecvent ntlnit la nivelul focarului de fractur. Compresiunea este produs n ordine, de un hematom profund, de edem sau de un aparat gipsat.

Chiar n absena unei leziuni arteriale directe, factorii de compresiune indirect pot ntrerupe complet circulaia, ducnd la ischemie masiv, care intereseaz toate esuturile.

Aceste leziuni vasculare se pot vindeca (cu restitutio ad integrum), pot evolua spre gangren, sindrom de compartiment sau alte tulburri trofice. Putem ntlni de asemenea tromboze, embolii venoase, embolii gazoase, etc.

Al doilea grup de complicaii imediate l constituie leziunile nervoase: elongaie, contuzie, seciune parial sau total. n raport cu efectul leziunii nervoase i evoluia sa n timp se cunosc trei posibiliti fiziopatologice: neurapraxie, axonotmesis i neurotmesis.

ocul prezent uneori la rniii cu fracturi deschise poate fi rezultatul impulsurilor culese de proprioceptori i interoceptori, precum i al hipovolemiei brute. Este vorba deci de oc traumatic, hemoragic sau mixt, cu tabloul clinic cunoscut, sau de un oc prin compresiune, n cazul strivirilor de membre.

O alt form de oc, deosebit de grav, este ocul de garou. Amploarea ocului de garou este direct proporional cu durata ntreruperii circulaiei i volumul segmentului de membru izolat de circulaia general. n timpul n care un segment de membru se afl sub garou, ischemia tisular altereaz metabolismul celular i crete permeabilitatea capilar. Ca rezultat, la 10-15 minute dup ridicarea garoului, are loc o plasmexodie masiv, iar produsele metabolice toxice trec n circulaia sanguin contribuind la instalarea ocului. ocul de garou este legat de momentul ridicrii garoului i nu de momentul traumatismului.

Tabloul clinic este acela al unui mare intoxicat: debut brusc, tulburri de intensitate maxim de la nceput, stare general grav alterat, facies teros sau plumburiu, polipnee, deseori vrsturi i dureri epigastrice, transpiraii reci, puls imperceptibil, hipotermie, midriaz. Evoluia este rapid i ireversibil, moartea survenind n 10-15 minute.

Una din complicaiile secundare deosebit de importante este necroza tegumentar: suprafeele cutanate supuse compresiunii ntre dou corpuri dure (os i agent vulnerant), sau forfecrii i plgile suturate sub tensiune, duc deseori la necroze secundare. Cel mai des aceste necroze sunt plasate pe faa antero intern a gambei, la nivelul maleolelor, n acele zone unde osul este superficial.

Necroza secundar este favorizat i agravat de o alt leziune anatomopatologic, i anume de decolarea tegumentar cu hematom subcutanat variabil ca volum, deschis incomplet sau aflat sub tensiune.

Dezvoltarea treptat a necrozei secundare, de la eritem i flictene la placarde negre, uscate, dure (cartonate) i net delimitate, cu deschiderea secundar a focarului, cere un interval variabil de timp, deseori imprevizibil. De aceea, este aproape imposibil de a aprecia de la nceput ntinderea necrozei finale.

Evoluia oricrei fracturi deschise este dominat ns de pericolul permanent al infeciei focarului de fractur, soluia de continuitate cutanat fiind o veritabil poart de intrare pentru toi germenii, iar esuturile moi contuzionate, zdrenuite, hemoragice i devitalizate, un excelent mediu de cultur pentru proliferarea acestor germeni. Din numrul total al fracturilor deschise, aproximativ 25% se infecteaz.

Dei incidena complicaiilor septice dup fracturi deschise a sczut semnificativ, ca urmare a aplicrii msurilor de asepsie i antisepsie i a tratamentului cu antibiotice, numrul lor este nc relativ mare. Contaminarea bacterian a fracturilor deschise are dubl origine: heterogen i autogen.

Cea mai grav complicaie infecioas a unei fracturi deschise este gangrena gazoas, mai frecvent n timp de rzboi. Ea este produs de flora microbian asociat: germeni anaerobi i germeni aerobi. Condiii favorizante de ordin local i general: plgi anfractuoase i murdare, distrugeri ntinse cu mari zdrobiri musculare, leziuni vasculare cu hemoragie abundent, prezena corpilor strini n focarul de fractur, lipsa de igien local, gips constrictiv, starea de oc, subalimentaia, surmenajul. Majoritatea cazurilor de gangren gazoas apar n prima zi, dar mai ales n a doua zi de la accident.

Subliniez c, fractura deschis cu plag punctiform se poate complica mai frecvent cu gangren gazoas.

Aspectul clinic obinuit al gangrenei gazoase const n: tegumente ntinse i lucioase, cu pete mari livide (aspect marmorat caracteristic) i, pe alocuri, vezicule pline cu exsudat serosanghinolent murdar sau negricios cu miros fetid, emfizem subcutanat extensiv care d la palpare crepitaii fine, caracteristice sau zone sonore de decolare cutanat, rceala membrului. Fiziopatologic, aceste semne clinice se explic prin: edem masiv, care cuprinde rapid ntreg membrul fracturat, necroza i sfacelarea muchilor, formarea i acumularea de gaze n esuturi. Prezena gazelor este ns tardiv i inconstant. Din primul moment, scena este dominat constant de gangren.

Uneori, la modificrile anatomopatologice locale se adaug leziuni la distan: exsudate serohematice n diverse organe, hemoragii tisulare.

Pe plan general, gangrena gazoas se traduce prin: febr mare (40-41), frisoane repetate, delir, agitaie, puls accelerat, tahipnee, ca rezultat al strii de septicemie toxemic. Unii rnii prezint, n faza final, hipotermie i adinamie. n aceste cazuri fulgertoare, bolnavii sucomb dup 1-2 zile sau numai n cteva ore.

n formele mai puin grave, zona fracturii deschise devine un flegmon gazos cu necroz tisular local, plag de aspect murdar i urt mirositoare, cu emfizem subcutanat moderat.

n tratamentul fracturii deschise complicat cu gangren gazoas, conduita este de a inciza pentru a nu rezeca, de a rezeca pentru a nu amputa i de a amputa, pentru a nu lsa s moar. Seroterapia polivalent antigangrenoas, dar mai ales tratamentul cu penicilin, au ameliorat prognosticul acestei complicaii.

Tetanosul reprezint o alt complicaie infecioas grav a fracturii deschise; semnele clinice obiective sunt trismusul i crizele clonice subintrante. Vaccinrile profilactice i seroterapia preventiv au contribuit la scderea incidenei acestei boli.

Infecia osoas posttraumatic. O prim trstur a acestei infecii este mecanismul exogen, infecia cuprinznd mai nti spaiile subcutanate, intermusculare i periosoase, dup aceea muchii i n cele din urm osul.

Prezena stafilococilor n osteoplaste i canalicule a fost pus n eviden prin tehnica microangiografiei, care a artat c aceti germeni, odat ajuni n sistemul canalicular al osului, antreneaz leziuni endoteliale i microtromboze vasculare. Difuziunea toxinelor microbiene pn la nivelul osteocitului provoac moartea acestuia i anularea aciunii sale de pomp metabolic i pomp mecanic. n osteoplastele cu osteocite moarte, stafilococii cantonai se nmulesc nestingherii.

A doua trstur caracteristic o constituie etiologia monomicrobian. n majoritatea cazurilor, n culturi cresc stafilococul auriu i uneori stafilococul alb. Urmeaz, ca frecven, bacilul piocianic, de obicei foarte rezistent la antibiotice. Mult mai rar descoperim ageni gramnegativi: streptococ, enterococ, proteus, colibacil. Natura germenului cauzal nu are prea mare importan pentru gravitatea infeciei osoase, ntruct antibioterapia intit i dirijat, conform antibiogramelor repetate la anumite intervale de timp, mpiedic generalizarea infeciei, aceasta rmnnd limitat la focarul de fractur.

Cea de a treia particularitate a infeciei osoase posttraumatice o constituie aciunea necrozant a microbilor piogeni asupra esutului osos, cu formarea de sechestre osoase variabile. Apariia, aspectul clinic i evoluia infeciei posttraumatice sunt strns legate de caracterul patogen al agentului microbian, pe de o parte, i de reactivitatea organismului accidentat, pe de alt parte. Exist o serie de factori favorizani de mediu: frig, umezeal, condiii grele de transport, etc.

Terenul pe care apare i se dezvolt infecia posttraumatic intervine n mecanismul patogenic prin:

factori favorizani generali: oc traumatic, oc hemoragic, pierderea de lichide i electrolii cu descrcarea masiv i rapid a suprarenalelor, tare i infecii anterioare, tratament ndelungat cu hormoni corticoizi, diabet decompensat, leziuni hepatice, boli endocrine, deficiene enzimatice, etc.;

factori favorizani regionali: arterit, flebit, varice, edem limfatic;

factori favorizani locali: devitalizri importante ale pielii, esuturilor moi subcutanate i osului, care duc la hematoame i necroze musculare, prezena corpilor strini n focarul de fractur.

Septicemia se ntlnete, de obicei n fracturile deschise grave, cu distrugeri tisulare importante, complicate cu flegmon al focarului de fractur, i n fracturile deschise articulare cu artrit secundar.

O fractur deschis se poate complica cu abces sau flegmon, dac toaleta focarului a fost insuficient sau plaga a fost suturat fr drenaj.

Alteori, infecia cantonat n focarul de fractur deschis se propag centripet pe ci limfatice i venoase, provocnd limfangite sau flebite. Frecvent la membrele inferioare, flebita poate mbrca aspectul clinic cunoscut, poate trece neobservat, prima sa manifestare fiind embolia pulmonar, sau poate fi afirmat retrospectiv, n momentul cnd se instaleaz sindromul posttrombotic.

n unele fracturi deschise articulare, procesul infecios invadeaz rapid structurile articulare dnd artrit, complicaie a crei gravitate crete n fracturile deschise ale marilor articulaii (old, genunchi etc.).

De cele mai multe ori, infecia rmne localizat la focarul de fractur i mbrac o evoluie cronic, lent i atenuat, cu necroza fragmentelor osoase i pseudartroz consecutiv sau calus exuberant de slab calitate, cu osteit fistulizat, trenant. n evoluia unei fracturi deschise infectate, ntlnim uneori o asociaie microbian foarte rezistent la antibioticele uzuale (piocianic plus proteus), a crei suprimare cere eforturi deosebite.

n orice fractur deschis infectat, alturi de un examen clinic riguros, se va recurge obligatoriu la radiografia de fa i profil, fistulografie i eventual tomografie, pentru a preciza sediul leziunilor, stadiul lor evolutiv i conduita de tratament. De asemenea, sunt absolut indispensabile: hemoleucograma, V.S.H., electroforeza i examenul bacteriologic cu antibiogram ct mai complet ca set de antibiotice i chimioterapice.

n grupa complicaiilor tardive se includ cteva sechele de temut: osteite postfracturare cronice fistulizate, ntrzieri de consolidare, pseudartroze aseptice i supurate, calusuri vicioase, retracii cicatriceale cu atitudini vicioase, aderene tendinomusculare, redori articulare, sindroame algodistrofice.

Dintre complicaiile tardive, pseudartroza supurat a oaselor lungi este complicaia cea mai grav i cea mai frecvent. Ea survine, de obicei, dup fracturi deschise grave, cu zdrobiri tisulare i devitalizri ntinse, avulsii tegumentare i hematoame voluminoase.

Din punct de vedere clinic, pseudartrozele pot fi strnse, laxe sau flotante n raport direct cu lipsa de substan osoas.

Consecinele acestor pseudartroze sunt invalidante: scurtarea membrului lezat (foarte important n cazul membrelor inferioare), tegumente compromise, scleroz i atrofie muscular, redori articulare.

Uneori, supuraia cronic amenin viaa rnitului prin instalarea procesului ireversibil de amiloidoz i a insuficienei renale. n fracturile deschise cu leziuni tegumentare de tipul I, corect tratate, prognosticul este relativ bun. n fracturile deschise de tipul II i III, prognosticul rmne rezervat, problema tegumentar i infecia eventual fiind elemente hotrtoare.3. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU FRACTURI DESCHISE

3.1. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu fracturi deschisengrijirile speciale se acord n funcie de starea general a pacientului, starea local a membrului traumatizat i tipul fixrii folosite n vederea interveniei chirurgicale.

ngrijirile speciale au ca obiectiv recuperarea funcional a mobilitii articulare, a forei musculare i recomandrile privind anumite interdicii. Acestea au ca scop reeducarea posturii, a staticii i a mersului, n condiii de siguran i de performane ct mai apropiate de cele normale.

3.1.1. Promovarea sntiiEducaia sanitar const n :

1. Msuri de profilaxie primar

asigurarea unei alimentaii echilibrate

- trebuie s conin factorii necesari meninerii bunei funcionri a organismului (nici un aliment nu conine toi factorii, fiind necesar combinarea alimentelor de origine cu cele de origine vegetal)

- acizii grai nesaturai acioneaz asupra troficitii cartilagiului

- glucidele n exces, datorit creterii ponderale, acioneaz asupra articulaiilor

- profilaxia osteopatiei de caren impune i eventuala terapie a afeciunilor digestive ce mpiedic absorbia vitaminei D

- alimentaia bogat n vitamina D (glbenu de ou, lapte, unt. ficat) asociat cu helioterapia previne apariia rahitismului la copii

- evitarea fumatului, a consumului excesiv de cafea

educarea pacientului s-i menin o poziie corect n timpul activitilor

educarea pacientului s evite ortostatismul prelungit sau misrile brute

educarea pacientului s previn traumatismele:

- datorate accidentelor de circulaie sau casnice

- datorate nerespectrii regulamentelor de protecia muncii

- ce pot aprea la pacienii cu tulburri de vedere, de echilibru

folosirea unor mijloace de susinere: bare de susinere montate pe perei, ndeprtarea obstacolelor

educarea pacientului privind efectuarea exerciiior fizice pentru ntreinerea capacitii de efort a organismului (evitarea mersului pe jos pe teren accidentat, alunecos i a nclmintei necorespunztoare)

colaborarea cu profesolul de gimnastic medical, fizioterapeutul

2. Msuri de profilaxie secundar

articulaiile sensibile se vor proteja cu fa elastic (n timpul eforturilor excesive)

contientizarea populaiei pentru:

- efectuarea controlului medical de specialitate la apariia simptomelor specifice (evitarea tratrii acestora cu leacuri bbeti)

- respectarea tratamentului prescrisi efectuarea controlului periodic impus de afeciune

tratarea corect a infeciilor microbiene (inclusiv profilaxia antitetani a plgilor ) i virale

3.1.2. Recunoaterea modificrilor clinice

Examenul clinic este efectuat de medicul specialist care apreciaz starea morfo-funcional a aparatului locomotor prin evaluarea:

intergritii osteo-articulare

poziiei corpului membrelor mobilitii articulaiilor

Se determin:

- greutatea, nlimea

- perimetru toracic

- perimetru abdominal

- la membrul inferior

- la coaps

- la gamb unde e mai groas

- la genunghi, n regiunea median

- la membrul toracic

3.1.3. ngrijiri specificeObiective:- s asigure condiiile de mediu

- s pregteasc materialele i instrumentele necesare

- s pregteasc pacientul psihic i fizic(zona interesat, poziia corespunztoare)

- s susin pacientul n timpul examinrii

- s serveasc medicul cu instrumentele / materialele solicitate

- s efectueze eventualul pansament sau imobilizarea provizorie a regiunii afectate

- s reorganizeze locul de munc

Pacieni imobilizai n aparat gipsat

Urmrirea periodic a strii segmentelor distale (degetele membrului inferior afectat, neacoperite de aparatul gipsat) i ale micrilor active la acest nivel.

Educarea pacientul s efectueze micri active periodice n toate articulaiile libere, acestea avnd rolul de a menine tonusul, volumul i fora muscular n parametrii normali, mobilitatea articular activ n limitele normale i s previn apariia focarelor de tromboz.

Observarea periodic a culorii tegumentelor din jurul aparatului gipsat; apariia palorii (ischemie) sau a cianozei (staz) se semnaleaz imediat medicului specialist, deoarece poate reprezenta un semn al instalrii unui edem posttraumatic rapid, care transform un aparat gipsat aplicat corect iniial, ntr-unul constrictiv (un veritabil garou), ce impune despicarea lui pe toat lungimea i n toat grosimea (pn la piele).

Dac sub aparatul gipsat exist o plag suturat, se urmrete culoarea aparatului gipsat iar dac se sesizeaz apariia unei pete, care poate sugera prezena sngelui sau a secreiilor purulente sub gips, se anun medicul specialist; n situaia n care medicul stabilete c nu este necesar ndeprtarea aparatului gipsat, asistenta medical va urmri n zilele urmtoare, creterea dimensiunii petei iniiale.

Monitorizarea periodic a durerii; n mod normal, dup aplicarea aparatului gipsat, durerea traumatic scade n intensitate; creterea difuz a intensitii durerii va fi considerat un simptom de alarm i va fi semnalat de urgen medicului specialist; durerea la nivelul clciului poate fi determinat de poziia ndelungat n decubit dorsal, motiv pentru care n aceast situaie, se ajut pacientul s-i schimbe poziia n decubit ventral sau lateral.

Sesizarea imediat a medicul specialist, n cazul n care pacientul acuz furnicturi, amoreli, senzaie de constricie sau presiune la nivelul membrului afectat, deoarece aceste simptome pot sugera agravarea edemului posttraumatic, debutul unui sindrom de compartiment sau comprimarea nervului sciatic popliteu extern ntre marginea supero-extern a aparatului gipsat i colul peroneului.

Sesizarea de urgen a medicului specialist la apariia oricrui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat, deoarece mirosul fetid denot prezena escarei de decubit sau apariia unei infecii la nivelul tegumentelor aflate sub ghips.

Aezarea obiectelor de strict necesitate la ndemna pacientului i nlturarea obstacolelor, precum i deservirea lui n satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale.

Supravegherea strii generale a pacientului i acordarea de ajutor la efectuarea primelor pai, deoarece datorit emoiei, a nendemnrii iniiale n folosirea dispozitivelor de mers sau a scderii brute a tensiunii arteriale la trecerea din decubit dorsal n ortostatism, exist riscul lipotimiei.

Educaia continu a pacientul n privina necesitii respectrii indicaiilor medicului specialist i a echipei de ngrijire, solicitndu-i o colaborare constant.

Aplicarea msurilor de combatere a efectelor imobilizrii la pat; educaia pacientului privind:

modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziiei n pat; verificarea nelegerii recomandrilor fcute;

necesitatea folosirii mecanismelor auxiliare (cadru, crje, baston) n deplasare pentru protejarea membrului lezat, n timpul consolidrii;

modul de efectuare a unor micri fr a prejudicia procesul de vindecare;

consecinele sprijinirii precoce pe membrul afectat;

necesitatea respectrii repausului la pat i a indicaiilor medicului;

exerciii n perioada de recuperare.

Pacieni imobilizai pe extensie continu

Instalarea pacientului imobilizat pe extensie continu ntr-un pat poziionat la distan de ua salonului (de preferin lng fereastr), unde aparatul de extensie este ferit de eventuale traumatisme.

Verificarea frecvent a dispozitivului de traciune: cablurile s treac prin mijlocul rolelor scripetelui, greutile s atrne libere i s fie dozate corespunztor, iar cadrul i barele patului s nu stnjeneasc aparatul.

Ridicarea extremitii distale a patului (n zona picioarelor) n poziie procliv, realiznd astfel contraextensia prin greutatea corpului pacientului.

Poziionarea pacientului corect n decubit dorsal i explicarea faptului c greutile l pot deplasa distal, situaie n care trebuie s revin n poziia iniial folosindu-se de dispozitivele auxiliare cu care este dotat patul.

ncurajarea mobilizrii din decubit dorsal n poziie semieznd i invers, deoarece aceast mobilizare previne apariia complicaiilor pulmonare.

Explicarea micrilor permise i a amplitudinii lor; aceste micri previn instalarea hipotrofiei musculare, a redorilor articulare i apariia trombozei.

Supravegherea pacientul s nu se poziioneze n decubit lateral, deoarece aceasta genereaz o micare de torsiune nociv la nivelul focarului de fractur.

Verificarea poziiei membrului afectat n funcie de traciune i eventual, corectarea poziiei vicioase prin plasarea unei perne sau a unei pturi fcute sul; poziia optim este cea cu genunchiul n flexie uoar i cu axul membrului tangent la spaiul interdigital I.

Supravegherea periodic a strii tegumentelor la nivelul broei i efectuarea toaletei i a pansamentul zonei respective; se prefer fixarea pansamentului cu benzi de leucoplast, evitnd bandajarea, care poate genera efect de garou n prezena edemului posttraumatic.

Urmrirea periodic a culorii i a temperaturii locale a membrului afectat i sesizarea medicului specialist la orice modificare aprut.Aplicarea tuturor msurilor de prevenire a complicaiilor imobilizrii la pat i a infeciilor nosocomiale.

Ajutarea pacientul n satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale i derevirea lui.

Acordarea suportului psihic, explicndu-i necesitatea traciunii pentru vindecarea membrului traumatizat, ncurajndu-l continuu i ndeprtndu-i sentimentul de neputin. IMAG. 12 Pacieni cu amputaie

n cazul amputaiilor, se acord suport psihic pacientului i familiei (ncurajarea pacientului s-i priveasc bontul, mod de abordare a implicaiilor psiho sociale a amputaiei; existena posibilitii de protezare; existena fenomenului de membru fantom care poate fi ignorat n cazul protezrii); educarea pacientului (mod de pansare a bontului; prevenirea contracturilor prin poziionarea corect a segmentului).

Pe toat durata spitalizrii, asistenta medical i va asigura pacientului confortul psihic necesar; i va solicita consimmntul pentru toate tehnicile de ngrijire, i va fi alturi i l va liniti, asigurndu-l c va fi n permanen supravegheat i va fi ajutat ori de cte ori va avea nevoie; va insufla ncredere n echipa operatorie i de ngrijire pentru inducerea unei stri de bine fizic i psihic, necesar participrii lui active la recuperare.

Asistenta medical nu furnizeaz informaii pacientului i aparintorilor despre tipul interveniei chirurgicale sau despre maniera n care aceasta a decurs; aceast sarcin i revine medicului specialist traumatolog care a condus echipa operatorie. (Balt, G.) Recuperarea imediat

Recuperarea trebuie s fie precoce; ncepe din a doua zi postoperator, prin efectuarea micrilor pasive n articulaiile libere ale membrului operat i prin efectuarea de masaj, evitnd incizia; n zilele urmtoare, scade progresiv ponderea micrilor pasive i crete ponderea i amplitudinea micrilor active.

Asistenta medical ridic pacientul n poziie eznd iniial n pat, apoi la 2-3 zile postoperator la marginea patului timp de 5-10 minute, perioad care se prelungete progresiv n zilele urmtoare.

Pentru prevenirea edemelor declive, pacientul este supravegheat i educat s evite flexia ndelungat a gambei pe coaps, att n pat, ct i la marginea patului; cnd este n decubit dorsal, se aeaz membrul pelvin n poziie procliv pe o atel Brown, cu genunchiul n flexie uoar, iar cnd este n poziie eznd la marginea patului, i se aeaz membrul pelvin pe un taburete, cu genunchiul n extensie.

Asistenta medical nva i ajut pacientul n vederea relurii mersului cu ajutorul dispozitivelor de mers; pacientul folosete iniial cadrul de mers, apoi o pereche de crje cu sprijin axilar, apoi bastonul canadian sau o crj scurt; renun definitiv la dispozitivele ajuttoare iniial n cas, apoi afar, n momentul dobndirii siguranei n mers; acest moment variaz de la caz la caz, n funcie de vrsta pacientului, de starea lui general i de gravitatea iniial a afeciunii.

Reluarea sprijinului pe membrul pelvin operat va fi progresiv; momentul i procentul acestuia stabilete medicul specialist.

Dup reluarea mersului, asistenta medical nsoete zilnic pacientul la serviciul de fizioterapie i recuperare.

IMAG. 13 IMAG. 14Msuri igieno-dietetice recomandate la externare

I se explic pacientului necesitatea respectrii controalelor periodice stabilite de ctre medicul specialist, ocazie cu care va primi indicaiile terapeutice i de ngrijire ulterioare.

Educarea pacientului n vederea evitrii obezitii prin respectarea unui regim alimentar raional.

Educarea pacientului n vederea evitrii oboselii articulare prin reluarea progresiv a ortostatismului i a mersului cu evitarea eforturilor fizice excesive.

Sftuirea pacientului s efectueze plimbri n aer liber cu creterea progresiv a duratei acestora, pe distane scurte i pe teren drept, evitnd terenul accidentat, urcrile i coborrile n pant.

ndemnarea pacientul s practice micri n ap cu temperatur de 36C, care are un efect sedativ favorabil; rezistena apei la micare se poate doza n funcie de posibilitile pacientului, mrind sau micornd viteza de execuie a micrii.

Educarea pacientului s respecte un repaus zilnic de 1 2 ore pe zi n decubit dorsal cu membrul pelvin afectat n poziie procliv, atunci cnd edemul este accentuat.

Sftuirea pacientului ca, la reluarea serviciului, s evite ortostatismul ndelungat, frigul i umezeala.

ndrumarea pacientului ctre un serviciu de recuperare, n vederea continurii tratamentului recuperator nceput n perioada internrii. PARTEA SPECIAL

STUDIUL STATISTICINTRODUCERE

Dei tratamentul i ngrijirea fracturilor de clavicula deschisa este amplu analizat i dezbtut n literatura de specialitate, diversitatea deosebit a leziunilor care induc particulariti pentru fiecare caz n parte, determin o permanent necesitate de mbuntire a tehnicilor aplicate. De aceea, subiectul respectiv i pstreaz interesul pentru continuarea cercetrii i rmne o provocare n vederea perfecionrii, att pentru gsirea tipului de intervenie chirurgical ideal, ct i pentru aceea a ngrijirilor acordate.

Riscurile evolutive multiple i prognosticul greu de apreciat, n special n primele zile, genereaz responsabiliti profesionale suplimentare, comparativ cu fracturile nchise. Din aceste considerente, fiecare caz n parte devine o provocare i un examen de maturitate profesional.

ansele unei evoluii fr complicaii sau cu complicaii reduse, cresc pe msur ce tratamentul i ngrijirile sunt acordate cotect n toate etapele, ncepnd cu acordarea primului ajutor la locul accidentului, continund n perioada transportului i n special, dup internarea n spital. Spitalul ideal pentru ngrijirea acestor pacieni este acela, care are dotri tehnice moderne i echip multidisciplinar cu experien. Aceasta va colabora i va reevalua pacientul periodic, n vederea alegerii metodelor terapeutice i a tehnicilor de ngrijire ideale pentru fiecare moment n parte.

SCOPUL STUDIULUI

n vederea mbuntirii tehnicilor de tratament i ngrijire, este necesar iniial o evaluare complex, pe baza creia s se poat aprecia ct mai corect caracristicile i tipurile de pacieni care sunt cei mai expui la riscul producerii unei fracturi deschise.

Am considerat c un studiu statistic amplu, reprezint modalitatea cea mai bun de apreciere a tipului de pacient predispus la aceasta. Un prim scop al studiului a fost acela de evaluare att a sexului, vrstei i mediului social din care provine pacientul, ct i a antecedentelor personale i n special, a asocierii cu alcoolismul.

De asemenea, am evaluat statistic mai muli parametri legai de modalitatea de acordare a primului ajutor i a tratamentului de specialitate, precum i a ngrijirilor acordate n fiecare etap n parte. Scopul evalurii parametrilor medicali a fost acela de a depista, n vederea evitrii ulterioare, elementele favorizante sau generatoare de complicaii.

Legat de procesul de ngrijire al pacienilor, mi-am propus urmrirea efecturii interveniilor n ordinea prioritilor, precum i evalurile i reevalurile periodice, considerndu-le elemente decisive n vederea obinerii unui rezultat corespunztor.

MATERIAL I METOD

Am efectuat dou tipuri de studii: unul statistic, avnd ca material un lot retrospectiv de 148 cazuri cu fracturi deschise de gamb i un studiu de caz prospectiv, avnd ca material patru cazuri. Pacienii analizai n ambele loturi au fost internai, tratai i ngrijii n Secia Ortopedie Traumatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sibiu.Lotul statistic (154 pacieni) a cuprins toi pacienii cu fractur deschis de gamb, internai pe o perioad de 5 ani (2004 2008). Datele primare au fost culese din foile de observaie aflate n arhiva spitalului i au fost analizate statistic, urmrindu-se anumii parametri care sunt considerai importani pentru problema luat n studiu. Datele secundare din tabelele i graficele rezultate ca urmare a prelucrrii statistice, au fost ulterior interpretate i au condus, n final, la elaborarea unor concluzii.

REZULTATE I DISCUII

Urmrind numrul fracturilor deschise de-a lungul anilor (vezi tabel, grafic) se observ n anii 2006 i 2008 o cretere uoar a cazurilor, fa de ceilali ani.TABEL 1. Frecvena fracturilor deschise AnNr. cazuri

200629

200724

200835

200927

201039

Total154

FIGURA 1. Frecvena fracturilor deschise

TABEL 2. Distribuia pe vrst i sexVrstaSex

MasculinFeminin

< 2030

20 - 29207

30 - 39255

40 - 49336

50 - 59233

60 - 69115

> 7052

Total12028

FIGURA 2. Distribuia pe vrst i sex

Se remarc o predominan net a sexului masculin (120 cazuri) n comparaie cu cel feminin (28 cazuri). Aceast situaie se poate explica prin faptul c sexul masculin este mai expus unor activiti cu grad de risc mai ridicat n comparaie cu sexul feminin.n ceea ce privete vrsta, decadele III, IV, V, sunt cele mai afectate (la sexul masculin reprezint 68% din totalul cazurilor iar la sexul feminin 50%). Aceasta se explic prin faptul c aceste grupe de vrst sunt cele mai expuse la diverse tipuri de accidentri. Se remarc faptul c 25% din totalul cazurilor de fracturi deschise ntlnite la sexul feminin sunt produse n decada a II-a, fapt ce poate fi explicat de activitatea intens din aceast perioad, iar 36% din fracturi sunt produse dup vrsta de 50 ani ce poate fi explicat prin lipsa de estrogeni instalat odat cu menopauza factor declanator al osteoporozei.TABEL 3. Numrul de cazuri n mediu urban fa de mediu ruralMediuNr. cazuri%

Urban9863%

Rural5037%

Se remarc o inciden aproape dubl a cazurilor n mediul urban fa de mediul rural dovedit prin faptul c n mediul urban unde activitile sunt foarte intense sunt crescute accidentele de circulaie, de munc i sportive fa de mediul rural n care ponderea este deinut de accidentele n mediu casnic. FIGURA 3. Numr cazuri mediu urban / mediu rural

TABEL 4. Etiologia fracturilorEtiologieNr. cazuri%

Accidente de circulatie7651

Accidente de munc53

Accidente n mediu casnic3826

Accidente sportive64

Cauze variate2316

FIGURA 4. Etiologia fracturilorAccidentele de circulaie reprezint principala cauz a fracturilor deschise de gamb (51%, 76 cazuri). Aceast constatare corespunde tuturor statisticilor cercetate, cu meniunea c n rile occidentale, cu un grad de monitorizare ridicat, procentul este mai crescut.Un procent ridicat l au i accidentele n mediu casnic (26%), 38 cazuri, care au crescut foarte mult n ultimii ani i s-au produs n special n mediul rural.Accidente de munc (5 cazuri), reprezint doar 3% din totalul cazurilor de fracturi deschise de gamb.Accidente sportive sunt reprezentate prin 6 accidente survenite la fotbal i schi.Cauze variate (23 cazuri, 16%) cuprind cderile de la nlime i de la acelai nivel, agresiunile.TABEL 5. Numr zile de spitalizareNr. zile spitalizareNr. cazuri

1501

Marea majoritate a cazurilor (111) au necesitat un numr de 7 pn la 30 zile, funcie de gravitatea cazului respectiv i evoluia postoperatorie. S-au remarcat 12 cazuri uoare care au necesitat o ngrijire n spital mai puin de 7 zile. La extrema opus se afl cteva cazuri grave care au necesitat un numr foarte mare de zile de spitalizare i o atenie deosebit, dintre care se remarc un caz cu 207 zile de spitalizare. Astfel ntr-o fractur deschis de tip I, numrul zilelor de spitalizare este mai mic (n medie 5-25 zile) pe cnd ntr-o fractur de tip II sau III numrul de zile de spitalizare crete foarte mult.TABEL 6. Numr zile de la internare la tratamentul chirurgicalNr. zile de la internare la tratamentul chirurgicalNr. cazuri

< 1 zi91

1 6 zile33

7 14 zile13

15 21 zile4

FIGURA 5. Numr zile de la internare la tratamentul chirurgicalLa 91 din cazuri intervenia chirurgical a fost efectuat n urgen n ziua accidentului, respectiv venirii la spital a pacientului.Celelalte cazuri au necesitat temporizarea tratamentului chirurgical chiar pn la 21 de zile (n 4 cazuri), necesitnd toalet mecanic i chimic, debridri succesive, extensie continu transcalcanean, apoi intervenia chirurgical ntru-unul sau mai muli timpi.TABEL 7. Antecedentele pacienilor cu fractur deschisAntecedente personaleNr. cazuri

Varice hidrostatice2

Sarcin1

Etilism cronic12

Boal cardiac ischemic3

Diabet zaharat2

Accident vascular cerebral3

Hipertensiune arterial5

Hepatit cronic6

Litiaz renal4

Ulcer duodenal6

Tuberculoz pulmonar6

Epilepsie3

Delirium tremens1

Prezena n antecedentele pacienilor a unor afeciuni importante poate modifica tratamentul i poate influena prognosticul fracturii. n acest sens intereseaz antecedentele neurologice, cardiovasculare sau afeciuni sistemice de tip diabet zaharat, vasculopatii care pot orienta traumatologul spre oportunitatea de amputare sau de reconstrucie a membrului afectat.TABEL 8. Distribuia cazurilor dup tipul leziunilor cutanate

TipulNr. cazuri%

I7349

II4933

IIIA 26161811

B75

C32

FIGURA 6. Distribuia cazurilor dup tipul leziunilor cutanate

TABEL 9. Distribuia cazurilor dup tipul osuluiTipul de fracturNr. cazuri%

Ambe oase gamb10568

Tibie4231

Peroneu11

FIGURA7

Din totalul fracturilor, 105 sunt fracturi n care sunt interesate ambele oase, tibie i peroneu.42 din fracturi sunt cu interesare doar tibial i numai un caz cu fractur de peroneu.

Tibia este n majoritatea cazurilor lezat datorit siturii ei superficiale subcutanate i din aceast cauz incidena fracturilor de tibie la diferite nivele este mare.

TABEL 10. Distribuia cazurilor dup sediul focarului de fractur

SediuNr. cazuri%

1/3 medie7148

1/3 superioar2618

1/3 inferioar3524

Platou tibial21

Pilon tibial139

FIGURA 8

Se remarc o predominan a sediului fracturii la pragul dintre 1/3 medie i 1/3 inferioar, deoarece aici exist punctul de minim rezisten, att datorit schimbrii de form a tibiei, ct i datorit faptului c, el corespunde celei mai nguste poriuni a diafizei tibiale.TABEL 11. Leziuni asociate fracturii deschise Leziuni asociate localeNr. cazuri

Fracturi peroneu homolateral12

Fracturi femur homolateral5

Fracturi glezn homolateral9

Luxaie old homolateral4

Seciune arter tibial anterioar i posterioar1

TABEL 12Leziuni la distanNr. cazuri

Traumatisme cranio cerebrale20

Traumatisme toracice5

Traumatisme abdominale2

Fracturi clavicul3

Fracturi humerus15

Fracturi antebra7

Fracturi peroneu controlateral4

Fracturi glezn controlateral3

Luxaii5

Plgii delabrante, plgi cu interesare articular, seciuni sau dezinserii musculare6

Ponderea leziunilor la distan asociate fracturilor din totalul cazurilor

FIGURA 9Leziunile la distan se explic prin caracterul violent al traumatismului. Unele politraumatisme au necesitat instituirea unui tratament de deocare, n unele cazuri, acestea mpiedicnd tratamentul primar al fracturii.De asemenea, prezena altor leziuni grave asociate (traumatisme cranio-cerebrale, traumatisme toracice, traumatisme abdominale) au constituit contraindicaii operatorii, n aceste situaii se temporizeaz operaia intervenindu-se n urgen amnat.Transportul accidentailor i acordarea primului ajutorAcordarea primului ajutor n fracturile deschise este o problem de mare importan de care depinde, n mare msur, evoluia ulterioar a cazului. Transportul accidentailor la spital s-a efectuat,n general, cu operativitate satisfctoare, folosindu-se urmtoarele mijloace de transport: Autosanitarele Ambulanei n 71 de cazuri (48%) Alte mijloace de transport n 77 de cazuri (52%)n situaiile n care pacienii au fost transportai n mijloace de transport private (52% din cazuri), victimele nu au beneficiat de o imobilizare a fracturii. La sosirea n spital, unii pacieni erau n stare de oc, exsanghinai, iar leziunile locale, din cauza transportului defectuos, erau mult agravate. Timpul scurs de la producerea accidentului pn la internare are o foarte mare importan pentru viitorul accidentatului cu fractur deschis de gamb.Dac la secia de terapie intensiv sunt luate msuri specifice de resuscitare i deocare, tratamentul propriuzis are loc n sala de operaie, n condiii de asepsie i antisepsie riguroase. Este foarte important administrarea antibioterapiei parenterale cu spectru larg, care trebuie introdus ct mai precoce, nc din timpul interveniei chirurgicale.TABEL 13. Repartiia cazurilor n funcie de timpul scurs accident internareTimpul accident - internareNr. cazuri%

< 1 or3926

1 3 ore8658

3 6 ore149

6 8 ore43

> 8 ore54

FIGURA 10n fractura deschis Tratament efectuatNr. cazuri%

Tratament ortopedic74

Tratament chirurgical14096

FIGURA11

Din totalul cazurilor de fracturi deschise un numr de 140 cazuri (96%) au fost tratate chirurgical i doar 7 cazuri (4%) tratate ortopedic. Tratamentul ortopedic a constat n:

extensie transcalcanean; reducere ortopedic; imobilizare n aparat gipsat femuropodal.Nu au fost necesare intervenii chirurgicale, vindecarea a fost rapid fr redeplasri sub gips. TABEL 14. Evoluie postoperator n spitalEvoluie postoperatorNr. cazuri%

Complicaii postoperator n spital, precoce i evoluie nefavorabil cu necroz tegumentar1812

Complicaii postoperator tardive cu revenire n spital dup evoluie nefavorabil cu sechestrare osoas i pseudartroz32

Fr complicaii12786

FIGURA 13n 127 din cazuri (86%) nu au existat complicaii n spital postoperator, vindecarea a fost precoce i nu au necesitat ngrijiri deosebite. 21 cazuri au necesitat o atenie deosebit cu ngrijiri ulterioare postoperator precoce datorit necrozei tegumentare i tardiv datorit pseudartrozei.

INTERPRETAREA REZULTATELOR

1. Urmrind frecvena fracturilor deschise, constatm o cretere uoar n anii 2008 i 2010, n comparaie cu anii precedeni .

2. n ceea ce privete distribuia pe vrst i sex din totalul de 148 de cazuri se remarc o predominan net a sexului masculin (120 cazuri) n comparaie cu cel feminin (28 cazuri). Aceast situaie se poate explica prin faptul c sexul masculin este mai expus unor activiti cu grad de risc mai ridicat n comparaie cu sexul feminin. Legat de vrst, decadele III, IV, V, sunt cele mai afectate (la sexul masculin reprezint 68% din totalul cazurilor iar la sexul feminin 50%). Se remarc faptul c 36% din totalul cazurilor de fracturi deschise ntlnite la sexul feminin sunt produse dup vrsta de 50 ani ce poate fi explicat prin lipsa de estrogeni instalat odat cu menopauza factor declanator al osteoporozei.3. Se remarc o inciden aproape dubl a cazurilor n mediul urban fa de mediul rural dovedit prin faptul c n mediul urban activitile sunt foarte intense, sunt crescute accidentele de circulaie, de munc i sportive fa de mediul rural n care ponderea este deinut de accidentele n mediu casnic. 4. Accidentele de circulaie reprezint principala cauz a fracturilor deschise (51%, 76 cazuri). Aceast constatare corespunde tuturor statisticilor cercetate, cu meniunea c n rile occidentale, procentul este mai crescut. Un procent ridicat l au i accidentele n mediu casnic (26%, 38 cazuri), care au crescut foarte mult n ultimii ani i s-au produs n special n mediul rural.5. Marea majoritate a cazurilor (109) au necesitat un numr de 7 pn la 30 zile de spitalizare, n funcie de gravitatea cazului respectiv i evoluia postoperatorie. Se remarc un caz cu 207 zile de spitalizare. Astfel, ntr-o fractur deschis de tip I, numrul zilelor de spitalizare este mai mic (n medie 525 zile) pe cnd ntr-o fractur de tip II sau III numrul de zile de spitalizare crete foarte mult.

6. La 95 de cazuri, intervenia chirurgical a fost efectuat n urgen. La celelalte 6 cazuri s-a temporizat tratamentul chirurgical pn la 21 zile, fiind necesar imobilizarea pe extensie continu, apoi intervenia chirurgical