Ingrijirea si alimentatia prematurului si nou-nascutului cu greutate mica

8/16/2019 Ingrijirea si alimentatia prematurului si nou-nascutului cu greutate mica

1/13

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIII, NR. 3, AN 2014238

GENERAL PAPERS

3

Corresponding author:

Oana Temneanu, „Gr. T. Popa“ University of Medicine and Pharmacy, 16 Universitatii Street, Iasi

E-mail: [email protected]

CURRENT TRENDS IN FEEDING AND CARING FORPREMATURE AND LOW BIRTH WEIGHT INFANTS

Laura Florescu, Oana Temneanu, Dana Mindru„Gr. T. Popa“ University of Medicine and Pharmacy, Iasi

ABSTRACT

Low weight at birth is an important indicator of infant health due to the tight relationship between birth weight

and infant mortality and morbidity. The diminishing of the mortality and morbidity rate requires information on

the growth characteristics and caring requirements for this category of children. Regardless of the category they

are in – prematures, Small for Gestational Age, delay in intrauterine growth – these children, due to their low

weight at birth present a high risk to develop malnutrition, a reason why there should be known the energy re-

quirements and the optimum nutrition principles, specific to them. Ensuring an early most favourable diet is the

essential element in their care assistance.

Keywords: low birth weight, premature, small for gestational age, delay in intrauterine

growth, malnutrition

We define an infant with low birth weight (Wb)any child smaller than 2,500 g. These children forma heterogenous group of new-born infants: prema-ture infants, born on term but with smaller Wb for

the gestational age (Small for Gestational Age-SGA), both premature as well as low Wb for thegestational age. The premature infant is the newborn with the gestational age (GA) smaller than 37weeks, Wb smaller than 2,500 g and the birth height(Hb) under 47 cm. The newborn with intrauterinegrowth retardation (IUGR) is the infant with Wbunder 10 percentile on the standards of intrauterinegrowth or smaller than 2 standard deviations (SD)than the corresponding weight.

It is estimated that approximately 15 million in-

fants are born under the normal gestational age ev-ery year. This means more than one in 10 children.Approximately 1 million children die every yeardue to premature birth complications. Many survi-vors face a real life handicap, including learningdisabilities and visual and hearing problems.(1)

In almost all the countries with fiable data, the premature birth rate is growing. Worldwide, pre-mature birth is the main cause of death in new bornand a second cause of death after pneumonia in

children under 5. The inequalities as regards thesurvival rate in these children differ from one coun-try to another; in the underdeveloped countries,half of the new born infants with gestational age

under 32 weeks die because of the improper careconditions and nutrition. More than three thirds ofthe premature children can be saved, maintainingthe balance between costs and ef ficient care, for ex-ample antenatal steroids (administered to pregnantwomen presenting risks of premature birth, aimingto help lung development), using the ”kangaroomother care” method (the baby is carried by themother close to her skin and the baby is breastfedfrequently) and administering antibiotics to treatneonatal infections – even without the possibility to

benefit from intensive neonatal care.(1) Low birth weight is an important indicator for

the infantile health due to the close relationship be-tween birth weight and infant mortality. There aretwo categories of small birth weight: those who are born as consequence of reduced fetal growth andthose who are born before the term. (2) New-borns(n.b) with small Wb present a higher risk to have a precarious health or to die, they need a longer hos- pitalization period after birth and are more suscep-


2/13

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIII, NR. 3, AN 2014 239

tible to develop significant disabilities.(3) Depend-ing on the gestational age and the birth weight thereare three prematurity degrees (Table 1).

TABLE 1. Degrees of prematurity – International

Classi fi cation of Diseases (ICD)

Gestatonal age Birth weight

LBW (low birth weight) GA < 37 weeks 2,499 g – 1,500 g

VLBW (very low birth

weight)

GA < 32 weeks 1,499 g – 1,000 g

ELBW (extremely low

birth weight)

GA < 28 weeks < 1,000 g

The causes for premature birth are numerous:most of them are spontaneous, but some can be dueto pre-term birth, spontaneous birth or cesarian sec-tion. Prematurity is influenced by several social andeconomical factors such as unchecked pregnancy,

low level of education of the mother, low incomeand precarious life conditions, drug addiction,smoking and alcohol consumption. To all these weadd the maternal pathology, respectively conditions prior to the pregnancy (system diseases, TB infec-tions, heart defects); diseases during the pregnancy(arterial hypertension, diabetes, pneumonia, uri-nary tract infections and vagina infections); diseas-es of the female genital apparatus (fi broma, uterusabnormalities); twin pregnancy (frequently met af-ter in vitro fertilization); short period between pregnancies and lack of adequate sexual hygiene;in spite of all these, sometimes no clear cause isidentified. There is also a genetic influence.(4)Women, especially teenagers should be included infamily planning programs, and also be monitored before and during the pregnancy. A better under-standing of the causes and mechanisms will triggeradvances in finding solutions to prevent premature birth.

More than 60% of births are in Africa and South

Asia, but premature birth is really a global issue. Inthe countries with lower incomes, in average, 12%of the babies are born too early, in comparison to9% in the countries with bigger incomes. In all thecountries, poor families present a higher risk.”These babies are born too early, but they do notcome to this world to die”, says Dr. Joy Lawn, MDof Save the Children International.(5) According tothe data provided by ”Save the Children” Romania,approximately 20,000 children are prematurely born in Romania. The figure is based on the statis-

tics made by the Romanian Association of Neona-tology and it is different from that of the NationalInstitute of Statistics.

According to a statement made by ”Save theChildren”, even though the infant mortality rate in

Romania has dropped significantly during 1990-2010, in percentage as well as in numbers, 8,471deaths in 1990, 2,250 in 2009 respectively 2,078 in2010 (the figures show that the level in 2010 ismore than two thirds lower than in 1990), Romaniaremains on top in the European Union, with an in-

fant mortality rate of 9,8 in 1,000 babies born alivein 2010, according to the National Institute of Sta-tistics. (6)

In 2011, the infant mortality rate registered inRomania (according to the National Institute ofStatistics) was again the highest in Europe, mean-ing 9,4 in 1,000 babies born alive, the main cause being premature birth. One third of these deathscan be prevented by supporting programs for preg-nant women and babies, as well as improving thequality of care assistance for the patients with im-

minent pre-term birth and equipping the hospitalsand maternity departments. In Romania, more than20,000 children are born premature and with low birth weight, prematurity being one of the maincauses of neonatal mortality on national level. Theof ficial data of the National Institute of Statisticsshow that in 2009, out of the 222,388 new born in-fants, 17,383 had less than 2,500 grams and 10,635children had a gestational age smaller than 36weeks. (7)

A study made by Save the Children Romania, part of the program ”Every Child Matters” under-taken during 2010-2015, on a sample of 200 re-spondents from the counties of Iaşi, Vaslui,Botoşani, Neamţ, Suceava, 37% of the mothersstate they did not go to any gynecological checkduring the pregnancy and approximately 36% ofthe mothers gave birth to the first born before theage of 18. The average age of the mother at birth is18, significantly lower than the average of the total population. (8)

Diminishing the mortality and morbidity rate re-quires knowledge on the growing demands andcare-assistance characteristics for this category ofchildren and they start even from the birth ward:

• Take measures against breathing deficiency:lateral decubitus positioning; unblocking theoropharynx, then the nose using a rubbertube; vacuum the gastric contents in intesti-nal stasis to ease the movements of the dia- phragm; supply heated humidified discontin-uous flow of oxygen, 2 – 4 l/min, using the

cephalic technique, nose cannula, CPAP(Continuous Positive Airway Pressure), tra-cheal intubation;

• Take measures against the thermoregulationdeficit: 26C temperature in the birth ward;


3/13


taking the newborn in sterile napkins, on atable with radiating heat, 26-28C tempera-ture in wards; premature infants with Wb <1,800 g will stay in neonatal incubators: forWb = 1.000 g → t = 34C; for each 250 gmore, the temperature decreases by 1°C; for

each 250 g less, it increases by 1C.• Take measures against acidosis: oxygen +

glucose serum 5% + serum bicarbonate forthe mother in labour and then to the prema-ture newborn, during the first days, depend-ing on the Astrup parameter values.

• Take measures against intracranial hemor-rhage risks: soft manoevres, avoiding theTrendelemburg position (the risk to intracra-nial hemorrhage increases); administer capil-larotrophic agents (C and E vitamine); ad-

minister vitamine K during the first days(Phytomenadione).• Prevent infections: small wards with their

own reduced circuit; strictly forbidden accessfor people outside the family; limit the con-tact between the sick newborn babies and thehealthy ones; continuous and current decon-tamination of the wards, beds, incubators; thehumidifier liquid and oxygenator will bechanged daily; prevent the contamination ofthe air in the wards; the medical staff will be

periodically checked; the hands will bewashed before each contact with the newborn; the cloths, dishes and instruments will be sterilized before each use; there will betaken all the measures to prevent the contam-ination of the milk.(9)

Criteria to leave the hospital for the newborn:• he receives the full nutrition ratio (breastfed

or bottle);• he presents a constant growth and has reached

2,500 g;

• His temperature is stable outside the incuba-tor;• Has not suffered from recent apnea or brady-

cardia.Regardless of the category they belong to – pre-

matures, SGA, IUGR – these infants, due to smallWb have a risk to malnutrition. In order to properlyassess their development there should be usedgraphs/growth curves typical to the age (age inweeks, since their birthday, out of which the number of weeks the newborn was prematurely born is

taken out). High incidence of malnutrition in thesechildren requires information on the energy and nu-tritional maximum needs, in their particular case.Ensuring an optimum nutritional intake is the keyelement in their care.

The digestive system should adapt in the short postnatal period so as to meet the nutritional andmetabolical needs of the extrauterine life. In intra-uterine life, the intestine is somehow adapted tothis function by the daily passage of amniotic liq-uid which contains immunoglobulins, enzymes,

growth agents, hormones, absorbing a certain quan-tity of proteins through the digestive mucuousmembrane. The gastrointestinal tract is completelydeveloped in 20 weeks of gestation; part of the gas-trointestinal functions begin to take effect after birth, regardless of the gestation age (for example,gastrointestinal permeability), while others seem to be programmed to function starting from post-con-ceptional ages (such as the suckling – deglution co-ordination which appears between 33 and 36weeks). Even if the premature baby presents ana-

tomical and functional immaturity of the digestivetract which might require parential nutrition in thefirst stage, it is recommended to start early and in-crease gradually the enteral nutrition by specialtechniques so as to ensure the calory intake and themetabolical and hydroelectrolytic equilibrium ofthis category of vulnerable infants.(10)

The “composition” of the premature body grownin extrauterine environment should be similar tothat of the baby grown in utero. On term, the bodyof the newborn contains 75% water (40% extracel-

lular and 35% intracellular) and he loses 5-10% ofthe Wb in the first week of life; at 23 weeks GA, the body of the premature contains 90% water, (60%extracellular), he might lose 10-15% of the Wb inthe first week of life. SGA premature babies havemore water in their body composition than the AGA premature infants, 90% versus 84%, in the period25-30 weeks GA.(11)

A premature infant has increased metabolicalneeds (Table 2), inadequate nutritional reserves, or-ganic and functional immaturity, associated multiple

pathology, all these having negative effects on the proteic, energetic, mineral and vitamin needs, as wellas on the capacity to absorb and digest them.(12)

TABLE 2. Energy needs and the principle of maximum

nutrients for low Wb (13):

Energy needs 110-135 kcal/kg/day

proteins 4-4,5 g/kg/day (G < 1,000 g)

3,5-4 g/kg/day (G = 1,000-1,800 g)

lipids 4,8-6,6 g/kg/day linoleic acid 350-1,400

mg/100 kcal

linolenic acid

50 mg/100 kcal

medium – chain

triglycerides – up to 40% of

the total quantty of lipids

carbohydrates 11,6-13,2 g/kg/day


4/13


It is initially recommended to ensure the neces-sary of energy and proteins by parenteral nutritionto which we can add from the first 24 hours of lifethe enteral one (trophic feeding) if the clinical con-dition allows it. Total parenteral nutrition meanssupplying the necessary nutrients for the metabolic

processes and growth through a catheter in the vein,aiming to provide the necessary energetic require-ments and prevent catabolism and also reach a pos-itive nitrogen balance.

Proteins:• from the first 12-24 hours of life, to avoid ca-

tabolism• minimum 1,2 g proteins/kg/day, according to

the losses• maximum 4 g proteins/kg/day to ensure a de-

creasing rhythm similar to the intrauterine

one• minimum intake of 30 kcal/kg/day to main-

tain proteic homeostasis.Lipids:• parenteral administration since the first 24

hours of life to provide the essential fat acids• it is temporized in case infections are associ-

ated and/or hyperbilirubinemia• minimum intake of 0,5 g/kg/day• depending on tolerance: 1-4 g/kg/day (2,5 g/

kg/day)• lipids emulsions of 20%, administered slowly.Carbohydrates:• the minimum intake of glucose should supply

the metabolic basic needs and the energyrequired for proteic synthesis

• a rhythm of 9 mg/kg/min is the minimumrequirement of glucose for the energy needed by the brain and the proteic synthesis. (14,15)

Prolonged parenteral nutrition increases the riskof colestasis and hypertriglyceridemia. (16) That is

why it is necessary to assess periodically the he- patic function and the triglycerides. All the solu-tions of parenteral neonatal nutrition include traceelements (Zn, Cu, Mn, Cr, Se), but actually there issuggested an additional quantity of Mo and Co, especially in the children who receive longer paren-teral nutrition.(17) Parenteral nutrition in more ex- pensive, it requires technical skills, it has sideeffects, it also requires specially trained staff to setup and maintain the venous lines, there is neededspecial equipment in the neonatology department

(such as luminar medical beam to prepare solu-tions, radiologic scan unit to check the position ofthe catheters, perfusion pumps, laboratory). (18)

It is recommended to start the enteral nutritionas soon as possible after birth (24-48 hours of life),

in order to prevent intestinal atrophy – ”trophic”nutrition (2,5-20 ml/kg/day, with an average of 10ml/kg/day). This quantity will be increased gradu-ally, since the 8th day -11th day of life (depending onthe digestive tolerance) by 10-20 ml/kg/day, up tothe complete oral ratio (135-200 ml/kg/day).(13,19)

Among the advantages of the enteral nutritionwe count the physiological stimulation and main-taining the intestinal mucuous membrane, increasethe width of the intestinal mucuous membrane andstimulate the development of intestinal villi, de-crease permeability of the mucous membrane toforeign antigens, increase the quantity of peptidesand intestinal hormones, decrease complicationsdue to parenteral feeding, reduced cost. Early en-teral feeding allowed the reduction of the necessarydays to reach complete nutrition, the signs of diges-

tive intolerance, hospitalisation period, osteopeniain the premature infants, the risk of cholestasis as-sociated to parenteral nutrition.(20)

The balanced intake of maximum nutrients ishighly important in early enteral feeding. The stu-dies have shown the existence of a correlation between the increased intake of carbohydrates du-ring the neonatal period, increased weight gain anddecreased tolerance to glucose in children with Wb< 1,000 g. Hence, this category of infants presentsan increased risk of metabolic syndrome. (21)

Enteral feeding uses human milk enriched withfortifiers for Wb < 1,500 g, and in the case of aninadequate milk secretion/contraindications for breastfeeding, there will be used special milk for-mulas for premature infants. The ideal food for en-teral feeding is human milk. There are numerousadvantages for feeding premature infants with hu-man milk and they are widely known: antropome-tric growth and proper development, (22) optimalabsorbtion of nutrients (especially fats, zinc and

iron), decreased osmolarity, proper adjustment ofthe thermal, glycemic equilibrium saturation of thehemoglobin in the oxygen and partial pressure ofoxygen, less variation in the heart and breathingfrequency and less episodes of apnea and bradycar-dia, it stimulates the increase and postnatal intesti-nal differentiation due to the presence of severalgrowth factors (EGF – Epidermal Growth Factor, NGF – nerve growth factor , TGF-α – transforminggrowth factor α and TGF-β – transforming growthfactor β, insulin, relaxin, insulin-like GF – insulin-

like growth factor), protection against oxidativestress by increased content of superoxide dismutaseand glutathione-peroxidase and by the optimalquantity of vitamins, A and E, with role of antioxi-dants, (23,24) protection against infections (25)


5/13


and ulcero-necrotic enterocolitis (UNE) due to in-creased quantity of secretory IgA, (26) lower inci-dence of acute diarrhea induced by Rotavirus, E.coli, Shigella, Salmonella, C. dif ficile, G. lamblia,

Campylobacter, (27) lower incidence of urinary in-fections and meningitis, protection of premature

infants with family history of atopy against aller-gies, low incidence of retinopathy of prematurity(ROP) (28) and improved sight at 2-6 months cor-rected age, superior neurologic development, moreimportant as the period of breastfeeding is longer,the risk to heart diseases in adolescence and matu-rity is lower, the risk to diabetes type 2 is also low-ered and the number of hospitalizations is smaller.(29)

• Digestion and absorbtion of maximum nutri-ents:

• Digestion and absorbtion of milk proteins isthe same as that of newborns.

• Digestion and absorbtion of milk lipids is ef-ficient due to the lipases present in this milk.

Digestion and absorbtion of carbohydrates issatisfactory. The premature baby can use lactosefrom the human milk, although it presents a transi-tory deficit of lactase during the first week of life.

In case the human milk is not produced (agalac-tia/hypogalactia/associated maternal pathology),natural feeding should be administered if there arespecialized milk banks to collect and dispence thismilk.(30,31,32,33,34)

Human milk can be collected and administeredimmediately, it can be kept in the fridge at 4°C for48 hours, or it can be kept frozen at -20°C for 3months. Freezing the human milk leads to the lossof 40% of the quantity of Vitamin C, 40% of thequantity of lysozyme, 30% of the quantity of lacto-ferrin, 40% of the quantity of secretory IgA de-crease by 25% the lipase activity. It is recommend-

ed that the doctor indicates freezing the humanmilk, not boiling or pasteurize it. During the ther-mal treatment of the milk, there are more nutrientsthan by freezing it. Pasteurization leads to the re-duction of IgA and lysozyme percentage, nitrogenretention, lipids absorbtion and lipase destruction,decrease in the concentration of water-soluble vita-mins and anti-infection factors.(10)

“Premature“ milk contains more proteins, cal-cium and phosphor than “mature“ milk, but it doesnot cover the necessary of calories, proteins, vita-

mins and minerals in these children, a reason why itis recommended to increase the quantity of forti-fiers. (35)

They will be used for the children with GA < 34weeks those with Wb < 1,500 g, the moment when

the oral ratio is complete until the baby reaches2,000 g. By fortifying human milk we obtain: improvement of weight gain, improvement of proteinstatus, the seric values of calcium, phosphor, alka-line phosphatase are brought to normal, bone mine-rals are increased.

The potential disadvantages in the use of forti-fiers could be the increase of osmolarity, a reasonwhy it is not recommended for the children suspi-cious of UNE, the risk of bacterial contamination.(36)

The special milk formulas for premature andlow weight babies are the best substitute for humanmilk; they are used until the baby reaches 2,500 g,they have a bigger intake of calories (80 kcal/100ml) and an increased quantity of proteins (2,25-3,10 g/100 kcal), whey predominant (the whey/

casein ratio is 70/30), they have an increased ab-sorbtion rate. The quantity of lactose is lower thanthat in the standard formulas, according to the di-minished activity of lactase in these infants. Thelipids are represented by a mixture of medium-chain triglycerides and vegetable oils, rich in longchain polyunsaturated fatty acids – LC-PUFA. Thevitamins, oligelements and minerals are needed in agreater quantity to cover the increased needs ofthese children. (37)

When the babies weigh 2,500 g, there are re-commended the transitional formulas, Nutrient-en-riched post-discharge formulas – NEPDF); (38)they contain a greater quantity of proteins, calcium, phosphor, vitamins and minerals in comparison tothe standard formulas, they have a greater caloricvalue (70 kcal/100 ml vs 68 kcal/100 ml), theycontribute to an improved growing rhythm and bone mineralization in comparison to the standardformulas. If Wb = 1,000-2,000 g, there will be usedtransitional formulas up to 9 months of corrected

age, later the standard formulas will be used, shouldincreased values of calcium and phosphor be no-ticed or excessive weight gain; when Wb > 2,000 gthere are recommended the standard formulas en-riched with iron, up to 1 year of corrected age.

Regardless of the type of feeding (natural or ar-tificial), in the context of an accelerated postnatalgrowth during the first year of life (catch-up growth)it is necessary to supplement the diet with vitaminsuntil the catch-up growth is reached and the childreceives an equilibrated diet, including solid food.

Vitamin D: 800-1,000 UI/day, during the first mon-ths, considering the increased recurrence of pre-gnant women lacking vitamins. (39, 40)

In order to ensure a proper bone mineralizationand supply an adequate intake of calcium (120-140


6/13


mg/kg/day) and phosphor (60-90 mg/kg/day), it isrecommended to increase the dosage of vitamin A,700-1500 UI/kg/day until the baby weighs 2,000 g(there are practically used multivitamin solutions).Vitamin K is administered in intramuscular injec-tion, at birth, in a dosage of 1mg for the infants of

Wb ≥ 1,000 g and 0,3 mg/kg for those with Wb 34weeks), as at this age there is a good coordi-nation between the deglutition, suckling and breathing mechanisms.

Continuous gavage feeding means using a tubeto administer the whole quantity of milk for 24hours, distributed in 4-8 syringes; it is used forELBW newborn infants (limited gastric volume). Itis indicated in case the intermittent gavage feedingis not tolerated, or in case of severe respiratorydistress, gatroesophageal reflux, persistent gastric

residuum.Intermittent gavage feeding means 8-10 meals

in a day, depending on the weight, GA, the clinicalcondition; the milk can be administered in free flow(the recommended method) or using a piston.(49,50)

The aim of correct and proper nutrition of the premature infant is to ensure an optimum develop-ment, from the weight-height as well as neurologi-cal point of view. There is no universal recipe forfeeding the premature infant, it all depends on theGA, Wb and pathology. Regardless of the type,method and rhythm of feeding, there should be en-sured a similar rhythm to that of a normal last termof pregnancy.

In conclusion, we consider it is necessary tocontinue studying the nutritional needs of the infantwith low birth weight, considering the impact in thelong run of the feeding errors made during the firstmonths of life.

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en2. Health at a Glance 2013, OECD Indicators3. UNICEF and WHO, 20044. US Department of Health and Human Services | National Institutes of

Health. What are the risk factors for preterm labor and birth?

5. http://www.comunicatemedicale.ro6. http://www.agerpres.ro/sanatate/2012/06/27/organizatia-salvati-copiii-in-romania-cel-mai-mare-numar-de-decese-in-randul-copiilor-se-

inregistreaza-la-nou-nascuti-16-37-14

7. http://www.ferring.ro/proiecte-granturi8. http://www.salvaticopiii.ro

9. Care of the newborn in the delivery room. BMJ 1999; 31810. Colecţia ghiduri clinice pentru neonatologie Ghidul 15/Revizia 1,

4.12.2010

11. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Neonatologie/Actualitati_in_alimentatia_prematurului.pdf

12. Ditzenberger G. Nutritional Support for Premature Infants in theNeonatal Intensive Care Unit, Crit Care Nurs Clin North Am. 2014Jun; 26(2):181-198

13. Agostoni et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants:Commentary From the European Society of Paediatric

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition,

REFERENCES


7/13


Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010, Vol. 50,

No. 1

14. Bi C.Y., Ru X.F., Feng Q., Wang Y., Zhang X., Li X., Meng J.W. Thestatus of protein intake and energy supply in the early life of very/

extremely low birth weight infants. Zhonghua Er Ke Za Zhi . 2013 May;51(5):349-55

15. Hay W.W. Jr. Strategies for feeding the preterminfant. Neonatology .2008; 94(4):245-54

16. Levine A., Maayan A., Shamir R., Dinari G., Sulkes J., Sirotta L.Parenteral nutrition-associated cholestasis in preterm neonates:

evaluation of ursodeoxycholic acid treatment. J Pediatr EndocrinolMetab. 1999 Jul-Aug; 12(4):549-53

17. Bougle D., Bureau F., Foucault P., Duhamel J.F., Muller G.,Drosdowsky M. Molybdenum content of term and preterm humanmilk during the first 2 months of lactation. Am J Clin Nutr . 1988 Sep;48(3):652-4

18. Kleiman R.E. Pediatric Nutrition Handbook. Nutritional needs of thepreterm infant. In American Academy of Paediatrics: Paediatric

Nutrition Handbook , 6th Ed 2009:79-11219. Corpeleijn, Willemijn E. van Goudoever, Johannes B. Early

Nutrient Supply and the Preterm Infant. Journal of Pediatric

Gastroenterology & Nutrition, December 201, Volume 5, p S141–S142

20. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versusenteral fasting for very preterm or very low birth weight infants,

Cochrane Database Syst Rev 2013, Mar 28;3:

21. Monroy-Torres R., Macías A.E., Ponce-de-León S., Barbosa-Sabanero G. Weight gain and metabolic complications in preterminfants with nutritional support. Rev Invest Clin. 2011 May-Jun;63(3):244-52

22. Menon G., Williams T.C. Human milk for preterm infants: why, what,when and how? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 Nov; 98(6)

23. Cloetens L., Panee J., Åkesson B. The antioxidant capacity ofmilk--the application of different methods in vitro and in vivo. Cell MolBiol (Noisy-le-grand). 2013 Nov 3; 59(1):43-57.

24. Groer M., Duffy A., Morse S., Kane B., Zaritt J., Roberts S.,

Ashmeade T.Cytokines, Chemokines, and Growth Factors in Banked

Human Donor Milk for Preterm Infants. J Hum Lact . 2014 Mar 24.25. Gephart S.M., Weller M. Colostrum as oral immune therapy to

promote neonatal health Adv Neonatal Care. 2014 Feb;14(1):44-51. 26. Herrmann K., Carroll K. An exclusively human milk diet reduces

necrotizing enterocolitis, Breastfeed Med . 2014 May; 9:184-90.27. Gregory K.E., Walker W.A. Immunologic Factors in Human Milk and

Disease Prevention in the Preterm Infant, Curr Pediatr Rep. 2013 Dec28. Manzoni P., Stolfi I. Human milk feeding prevents retinopathy of

prematurity (ROP) in preterm VLBW neonates. Early Hum Dev. 2013Jun; 89 Suppl 1:S64-8

29. Bhatia J. Human milk and the premature infant. Ann Nutr Metab.2013; 62 Suppl 3:8-14

30. Bertino E., Giuliani F., Baricco M., Di Nicola P., Peila C., Vassia C.,

Chiale F., Pirra A., Cresi F., Martano C., Coscia A

. Benefits of donormilk in the feeding of preterm infants. Early Hum Dev . 2013 Oct; 89Suppl 2:S3-6.

31. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G., Braegger C., Campoy C.,Colomb V., Decsi T., Domellöf M., Fewtrell M., Hojsak I., MihatschW., Mølgaard C., Shamir R., Turck D., van Goudoever J. Donorhuman milk for preterm infants: current evidence and research

directions. ESPGHAN Committee on Nutrition, J Pediatr GastroenterolNutr . 2013 Oct;57(4):535-42.

32. Vázquez-Román S., Bustos-Lozano G., López-Maestro M.,Rodríguez-López J., Orbea-Gallardo C., Samaniego-FernándezM., Pallás-Alonso C.R. Clinical impact of opening a human milk bankin a neonatal unit. An Pediatr (Barc). 2013 Dec 27. pii: S1695-4033(13)00478-5.

33. Chang F.Y., Cheng S.W., Wu T.Z., Fang L.J. Characteristics of thefirst human milk bank in Taiwan. Pediatr Neonatol . 2013 Feb;54(1):28-33.

34. Delfosse N.M., Ward L., Lagomarcino A.J., Auer C., Smith C.,Meinzen-Derr J., Valentine C., Schibler K.R., Morrow A.L. Donorhuman milk largely replaces formula-feeding of preterm infants in two

urban hospitals. J Perinatol . 2013 Jun; 33(6):446-51.

35. Adamkin D.H., Radmacher P.G. Fortification of Human Milk in Very

Low Birth Weight Infants (VLBW


8/13


TENDINŢE ACTUALE ÎN ALIMENTAŢIA ŞIÎNGRIJIREA PREMATURULUI ŞI A COPILULUI

CU GREUTATE MICĂ LA NAŞTERELaura Florescu, Oana Temneanu, Dana Mîndru

Universitatea de Medicinǎ şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Ia şi

REZUMAT

Greutatea mică la naştere este un indicator important al sănătăţii infantile prin prisma relaţiei strânse dintregreutatea la naştere şi morbiditatea şi mortalitatea infantilă. Diminuarea ratei de mortalitate şi morbiditate

presupune cunoaşterea particularităţilor de creştere şi îngijire la aceste categorii de copii. Indiferent de categoriadin care fac parte – prematuri, mici pentru vârsta gestaţională, întârziere în creşterea intrauterină – aceşti copii,prin greutatea la naştere mică, au un risc crescut de a dezvolta malnutriţie, motiv pentru care la aceştia seimpune cunoaşterea necesarului energetic şi de principii alimentare maximale, particular lor. Asigurarea unuisuport nutriţional optim precoce reprezintă elementul esenţial al îngrijirii acestora.

Cuvinte cheie: greutate mică la naştere, prematuri, mici pentru vârsta gestaţională, întârziere în creşterea intrauterină, malnutriţie

REFERATE GENERALE

3

Adresa de corespondenţă:Dr. Oana Temneanu, Universitatea de Medicinǎ şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Str. Universităţii nr. 16, IaşiE-mail: [email protected]

Se numeşte copil cu greutate mică la naştereorice nou-născut cu greutatea la naştere (Gn) maimică de 2.500 g. Aceştia alcătuiesc un grup he-terogen de nou-născuţi: născuţi prematur, născuţi latermen dar cu Gn mică pentru vârsta gestaţională (Small for Gestational Age – SGA), atât prematuri,cât şi cu Gn mică pentru vârsta gestaţională. Pre-maturul este nou-născutul cu vârsta gestaţională (VG) mai mică de 37 de să ptămâni, Gn mai mică de2.500 g şi talia la naştere (Tn) sub 47 de cm. Nou-născutul cu întârziere în creşterea intrauterină (IUGR) este copilul care are Gn sub percentilul 10 pe standardele de creştere intrauterină sau mai mică

cu peste 2 deviaţii standard (DS) faţă de media gre-utăţii corespunzătoare VG.Se estimează că aproximativ 15 milioane de copii

se nasc sub vârsta gestaţională normală în fiecarean. Aceasta reprezintă mai mult de unul din 10copii. În jur de 1 milion de copii mor în fiecare andatorită complicaţiilor de naştere prematur ă. Mulţisupravieţuitori se confruntă cu o durată de viaţă dehandicap, inclusiv dizabilităţi de învăţare şi pro- bleme vizuale şi auditive. (1)

În aproape toate ţările cu date fiabile, rata denaşteri premature este în creştere. La nivel global, prematuritatea este principala cauză a deceselor lanou-născuţi şi a doua cauză de deces după pneu-monie la copii sub vârsta de cinci ani. Inegalităţileîn ceea ce priveşte rata de supravieţuire la aceşticopii sunt mari comparativ în diferite ţări; în ţărilesubdezvoltate, jumătate dintre copii născuţi sub 32de să ptămâni vârsta gestaţională, mor datorită con-diţiilor improprii de îngrijire şi nutriţie. Mai multde trei sferturi dintre copiii prematuri pot fi salvaţi,menţinând balanţa cost-îngrijire eficientă, de exemplu administrarea de steroizi antenatal (administrat

femeilor gravide cu risc de naştere prematur ă însco pul matur ării pulmonare), folosirea metodei„kangaroo mother care“ (copilul este purtat de ma-mă cu contact piele-pe-piele şi ală ptare frecventă)şi administrarea de antibiotice pentru a trata in-fecţiile neonatale, chiar şi f ăr ă disponibilitatea deîngrijire intensivă neonatală. (1)

Greutatea mică la naştere este un indicator important al sănătăţii infantile din cauza relaţiei


9/13


strânse dintre greutatea la naştere şi morbiditatea şimortalitatea infantilă. Există două categorii de copiicu greutate mică la naştere: cei care apar ca urmarea creşterii fetale restrânse şi cei rezultaţi din naş-terea înainte de termen. (2) Nou-născuţii (n.n) cuGn mică au un risc mai mare de sănătate precar ă

sau de deces, necesită o perioadă mai lungă de spi-talizare după naştere şi sunt mai susceptibili de adezvolta dizabilităţi semnificative. (3) În funcţie devârsta gestaţională şi greutatea la naştere există treigrade de prematuritate (Tabelul 1).

TABELUL 1. Gradele prematurit ăţ ii – Clasi fi careaInternaţ ional ă a Bolilor (ICD)

Vârsta gestaţională Greutatea la naştere

LBW

(low birth weight)

VG < 37 săptămâni 2.499-1.500 g

VLBW (very low

birth weight)

VG < 32 săptămâni 1.499-1.000 g

ELBW (extremely

low birth weight)

VG < 28 săptămâni < 1.000 g

Cauzele de naştere prematur ă sunt multiple; celemai multe sunt spontane, dar unele pot fi datoratedeclanşării naşterii precoce, spontan sau prin ceza-riană. Printre cauzele prematurităţii pot fi enumeraţifactori socio-economici – sarcină nedispensarizată,nivelul educaţional redus al mamei, venitul materialşi condiţiile de viaţă precare, consumul de droguri,

tutun, alcool. La acestea se adaugă patologia ma-ternă, respectiv suferinţe preexistente sarcinii (bolide sistem, infecţii TBC, malformaţii cardiace); boliconcomitente sarcinii (hipertensiune arterială, diabet zaharat, pneumonii, infecţii urinare şi vaginale); boli ale aparatului uro-genital matern (fi brom, mal-formaţii uterine); sarcină multiplă (frecvenţă în ca-zul fertilizării in vitro); intervalele mici între sar-cini şi lipsa unei igiene sexuale adecvate; cu toateacestea, de multe ori nici o cauză este identificată.

Există, de asemenea, o infl

uenţă genetică. (4). Estenevoie ca femeile, în special adolescentele, să aibă acces la planning familial, precum şi o supraveghereînainte şi pe parcursul sarcinii. O mai bună înţele-gere a cauzelor şi mecanismelor va avansa dezvol-tarea de soluţii pentru a preveni naşterea prematur ă.

Peste 60% dintre naşterile premature au loc înAfrica şi Asia de Sud, dar naşterea prematur ă estecu adevărat o problemă globală. În ţările cu veniturimai mici, în medie, 12% dintre copii se nasc preadevreme, comparativ cu 9% în ţările cu venituri

mai mari. În toate ţările, familiile mai sărace au riscmai mare. „Aceşti bebeluşi se nasc prea repede,însă ei nu vin pe lume pentru a muri“, spune dr. JoyLawn, MD of Save the Children International. (5)Potrivit statisticilor organizaţiei „Salvaţi Copiii“

România, circa 20.000 de copii se nasc prematur înRomânia. Cifra are la bază statistica Asociaţiei Ro-mâne de Neonatologie şi este diferită de cea a Insti-tutului Naţional de Statistică.

Potrivit unui comunicat al organizaţiei „SalvaţiCopiii“, deşi rata mortalităţii infantile din România

a scăzut semnificativ în perioada 1990-2010, atât ca procent, cât şi ca cifre absolute, 8.471 de decese în1990, 2.250 în 2009 şi respectiv 2.078 în 2010 (încifre absolute se observă că nivelul din 2010 este cumai mult de două treimi mai mic decât în 1990),România se menţine pe primul loc în UniuneaEuro peană, cu o rată a mortalităţii infantile de 9,8la 1.000 de copii născuţi vii în 2010, conform Insti-tutului Naţional de Statistică. (6)

În 2011, rata mortalităţii infantile înregistrată înRomânia (conform Institutului Naţional de Statis-

tică) a fost din nou cea mai ridicată din Europa,fiind de 9,4 la 1.000 de copii născuţi vii, cauza prin-cipală fiind naşterile premature. O treime din acestedecese pot fi prevenite prin dezvoltarea de programesuport pentru gravide şi copii, precum şi prin îm- bunătăţirea calităţii asistenţei medicale la pacientelecu iminenţă de naştere prematur ă şi dotarea mater-nităţilor şi secţiilor. În România peste 20.000 decopii se nasc anual prematur şi cu greutate mică, prematuritatea fiind una din principalele cauze demortalitate neonatală la nivel naţional. Datele ofi-ciale ale Institutului Naţional de Statistică arată că,în 2009, dintre cei 222.388 de copii născuţi, 17.383au avut sub 2.500 de grame, iar 10.635 de copii auavut o vârstă gestaţională mai mică de 36 de să ptă-mâni. (7)

Conform unui studiu efectuat de Salvaţi CopiiiRomânia, în cadrul programului „Fiecare copilcontează“ ce se desf ăşoar ă pe perioada 2010-2015, pe un eşantion de 200 de respondenţi din cadrul ju-deţelor Iaşi, Vaslui, Botoşani, Neamţ, Suceava,

37% dintre mame afi

rmă că nu au fost la nici uncontrol ginecologic în timpul sarcinii, iar aproxi-mativ 36% dintre mame au născut primul copilînainte să împlinească 18 ani. Vârsta medie a ma-mei la naştere este de 18 ani, cu mult sub media din populaţia generală. (8)

Diminuarea ratei de mortalitate şi morbiditate presupune cunoaşterea particularităţilor de creştereşi îngrijire la aceste categorii de copii care începîncă din sala de naştere:

• Combaterea deficitului respirator: aşezarea în

decubit lateral; dezobstruarea orofaringelui,apoi a nasului cu ajutorul unei sonde/par ă decauciuc; aspirarea conţinutului gastric în sta-ză pentru uşurarea mişcărilor diafragmului;administrare de oxigen încălzit, umidificat,


10/13


discontinuu, 2-4 l/min, prin cort cefalic, ca-nulă nazală, CPAP (Continuous PositiveAirway Pressure), intubaţie traheală;

• Combaterea deficitului de termoreglare: temperatura de 26°C în sala de naştere; preluarean.n. în câmpuri/scutece sterile, pe masă cu

căldur ă radiantă, temperatura de 26-28°C însaloane; prematurii cu Gn < 1.800 g vor fi puşi în incubatoare: la Gn = 1.000 g → t = 34°C; pentru fiecare 250 g în plus se scadet cu 1°C; pentru fiecare 250 g în minus secreşte t cu 1°C.

• Combaterea acidozei: oxigen + ser glucozat5% + bicarbonat de sodiu la mamă, în trava-liu, şi apoi la prematur, în primele zile, înfuncţie de valorile parametrilor Astrup.

• Combaterea tendinţei la hemoragii: manevr ări

blânde, evitarea poziţiei Trendelemburg (creşteriscul hemoragiei intracraniene); administrarede capilarotrofice (vitamina C şi E); adminis-trare de vitamina K în primele zile (Fitome-nadionă).

• Prevenirea infecţiilor: saloane mici cu circuit propriu; accesul persoanelor str ăine strict in-terzis; limitarea contactului între n.n. bolnavişi cei sănătoşi; decontaminarea ciclică şi cu-rentă a saloanelor, paturilor, incubatoarelor;lichidul din umidificatoare şi barbotoarele deoxigen se va schimba zilnic; prevenirea con-taminării aerului din saloane; personalul dinsecţie va fi verificat periodic clinic şi bacte-riologic; spălarea riguroasă a mâinilor înaintede manevrarea fiecărui n.n.; lenjeria, veselaşi instrumentarul utilizate se vor steriliza îna-intea fiecărei întrebuinţări; luarea tuturor mă-surilor necesare pentru a preveni contamina-rea laptelui. (9)

Criterii de externare a nou-născutului:

• primeşte întreaga raţie alimentar ă (la bibe-ron/la sân);• prezintă o creştere constantă în greutate şi a

ajuns la 2.500 g;• este stabil termic în afara incubatorului;• nu prezintă crize de apnee sau bradicardie re-

cente.Indiferent de categoria din care fac parte – pre-

maturi, SGA, IUGR – aceşti copii, prin Gn mică, auun risc crescut de a dezvolta malnutriţie. Pentruaprecierea corectă a dezvoltării lor este necesar ă

utilizarea graficelor/curbelor de creştere cores pun-zătoare vârstei corectate (vârsta în să ptămâni, de ladata naşterii, din care se scade numărul de să ptămânicu care s-a născut înainte de termen acel copil). In-cidenţa crescută a malnutriţiei la aceşti copii

impune cunoaşterea necesarului energetic şi de principii alimentare maximale, particular lor. Asi-gurarea unui suport nutriţional optim precoce re- prezintă elementul esenţial al îngrijirii acestora.

Tractul digestiv trebuie să se adapteze în pe-rioada postnatală imediată pentru a satisface nevoile

nutritive şi metabolice ale vieţii extrauterine. Intra-uterin, intestinul este adaptat într-o anumită masur ă pentru aceasta funcţie prin pasajul zilnic de lichidamniotic care conţine imunoglobuline, enzime,factori de creştere, hormoni, absorbind o cantitatede proteine prin mucoasa digestivă. Tractul gastro-intestinal este complet dezvoltat la 20 de să ptămânide gestaţie; o parte din funcţiile gastro-intestinalesunt iniţiate după naştere, indiferent de vârsta degestaţie (de exemplu permeabilitatea gastro-intes-tinală), altele par să fie programate să intre în

funcţie la anumite vârste postconcepţionale (deexem plu cordonarea supt – deglutiţie apare între 33şi 36 de să ptă mâni). Chiar dacă prematurul prezintă imaturitate anatomo- funcţională a tractului digestivcare poate necesita într-o prima fază nutriţie paren-terală, se recomandă iniţierea precoce şi creştereatreptată a alimentaţiei enterale prin tehnici speciale pentru asigurarea aportului caloric şi a echilibruluimetabolic şi hidro-electrolitic al acestei categoriivulnerabile de nou-născuţi. (10)

„Compoziţia“ corpului prematurului crescut înmediu extrauterin trebuie să fie similar ă cu cea acopilului dezvoltat in utero. La termen corpul nou-născutului conţine 75% apă (40% extracelular şi35% intracelular) şi pierde 5-10% din Gn în primasă ptămână de viaţă; la 23 să ptămâni VG, corpul prematurului conţine 90% apă (60% extracelular), poate pierde 10-15% din Gn în prima să ptămână deviaţă. Prematurii SGA au în compoziţia corpuluimai multă apă decât prematurii AGA, 90% versus84%, în intervalul 25-30 de să ptămâni VG. (11)

Prematurul este un copil cu nevoi metabolicecrescute (Tabelul 2), rezerve nutriţionale inadecvate,imaturitate organică şi funcţională, patologie mul-tiplă asociată, toate acestea având efecte negativeasupra necesarului energetic, proteic, mineral şi devitamine, precum şi asupra capacităţii de absorbţieşi de digestie a acestora. (12)

Se recomandă iniţial asigurarea necesaruluienergetic şi proteic prin nutriţie parenterală, la carese poate asocia din primele 24 de ore de viaţă şi ceaenterală („nutriţie trofică“), dacă starea clinică per-

mite. Nutriţia parenterală totală reprezintă furniza-rea alimentaţiei necesare proceselor metabolice şicreşterii, pe cale intravenoasă, obiectivul fiind asi-gurarea de energie pentru a preveni catabolismul şi pentru a atinge o balanţă nitrogen pozitivă.


11/13


Proteinele:• din primele 12-24 de ore de viaţă pentru a

evita catabolismul lor • minim 1,2 g proteine/kg/zi, corespunzător

pierderilor

• maxim 4 g proteine/kg/zi pentru asigurareaunui ritm decreştere similar celui intrauterin

• aport minim de 30 kcal/kg/zi pentru menţine-rea homeostaziei proteice.

Lipidele:• administrare parenterală începută în primele

24 de ore de viaţă pentru a asigura acizii graşiesenţiali

• se temporizează în cazul asocierii infecţiei şi/sau hiperbilirubinemiei

• aport minim de 0,5 g/kg/zi• în funcţie de toleranţă: 1-4 g/kg/zi (2,5 g/kg/zi)• emulsii de lipide 20%, administrate lent.Glucidele:• aportul minim de glucoză trebuie să furnizeze

necesarul metabolic bazal şi energia necesar ă pentru sinteza proteică

• un ritm de 9 mg/kg/min reprezintă necesarulminim de glucoză pentru asigurarea supor-tului energetic al creierului şi pentru sinteza proteică. (14,15)

Nutriţia parenterală prelungită creşte riscul apa-riţiei colestazei şi hipertrigliceridemiei. (16) Dinacest motiv se impune evaluarea periodică a funcţieihepatice şi a trigliceridelor. Toate soluţiile de nutri-ţie parenterală neonatală conţin oligoelemente (Zn,Cu, Mn, Cr, Se), dar actualmente se sugerează ne-cesitatea suplimentării acestora cu Mo şi Co, înde-osebi la copiii care primesc nutriţie parenterală maiîndelungată. (17) Nutriţia parenterală este scumpă,necesită abilităţi tehnice, nu este lipsită de efectesecundare, necesită personal special pregătit pentru

montarea şi îngrijirea liniilor venoase, necesită do-tări speciale ale secţiei de neonatologie (ex. fluxlaminar pentru prepararea soluţiilor, serviciu de ra-diologie pentru verificarea poziţiei cateterelor, pom pe de perfuzie, laborator). (18)

Se recomandă iniţierea nutriţiei enterale cât maicurând după naştere (24-48 de ore de viaţă), pentrua preveni apariţia atrofiei intestinale – nutriţie „tro-fică“ (2,5-20 ml/kg/zi, cu o medie de 10 ml/kg/zi).Această cantitate va fi crescută progresiv, din a 8-a – a 11-a zi de viaţă (în funcţie de toleranţa digestivă)

cu câte 10-20 ml/kg/zi, până la raţia orală completă (135-200 ml/kg/zi). (13,19)Printre avantajele alimentaţiei enterale se nu-

mar ă stimularea fiziologică şi păstrarea integrităţiimucoasei intestinale, creşterea grosimii mucoaseiintestinale şi stimularea dezvoltării vilozităţilor in-testinale, scăderea permeabilităţii mucoasei la anti-genele str ăine, creşterea cantităţii de peptide şi hor-moni intestinali, scăderea complicaţiilor datoratealimentaţiei parenterale, costul redus. Alimentaţiaenterală precoce a permis reducerea: numărului de

zile necesare pentru atingerea alimentaţiei complete per os, semnelor de intoleranţă digestivă, durateispitalizării, osteopeniei prematurului, riscului co-lestazei asociate nutriţiei parenterale. (20)

Aportul echilibrat de principii alimentare maxi-male este deosebit de important în alimentaţia ente-rală precoce. Studiile efectuate au subliniat exis-tenţa unei corelaţii între aportul crescut de glucideîn perioada neonatală, creşterea excesivă în greutateşi scăderea toleranţei la glucoză la copiii cu Gn <1.000 g. Astfel, această categorie de copii are unrisc crescut de a dezvolta ulterior sindrom meta bolic.(21)

Nutriţia enterală se face cu lapte uman, la G >1.500 grame, lapte matern îmbogăţit cu fortifianţila G < 1.500 g, iar în cazul unei secreţii lactate ina-decvată/contraindicaţii pentru ală ptare se vor utilizaformule de lapte speciale pentru prematuri. Ali-mentul ideal în nutriţia enterală este laptele uman.Avantajele administr ării laptelui uman la prematurisunt multiple şi unanim recunoscute: creştere antro-

pometrică şi dezvoltare corespunzătoare, (22) ab-sorbţie optimă a nutrienţilor (îndeosebi a gr ăsimilor,zincului şi fierului), osmolaritate scăzută, reglarecorespunzătoare a echilibrului termic, glicemic, asaturaţiei hemoglobinei în oxigen şi a presiunii par-ţiale a oxigenului, mai puţine variaţii ale frecvenţeicardiace şi respiratorii şi mai puţine episoade deapnee şi bradicardie, stimulează creşterea şi dife-renţierea intestinală postnatală prin prezenţa a nu-meroşi factori de creştere (EGF – Epidermal GrowthFactor, NGF – nerve growth factor , TGF-α – trans-

forming growth factor α şi TGF-β – transforminggrowth factor β, insulină, relaxină, insulin-likeGF – insulin-like growth factor), protecţie împotrivastresului oxidativ prin conţinutul crescut de super-oxid-dismutază şi glutation-peroxidază şi prin can-

TABELUL 2. Necesarul energetic şi de principii alimentaremaximale al copiilor cu Gn mic ă (13)

necesar

energetc

110-135 kcal/kg/zi

proteine 4-4,5 g/kg/zi (G < 1.000 g)

3,5-4 g/kg/zi (G = 1.000-1.800 g)

lipide 4,8-6,6 g/kg/zi acid linoleic 350-1.400 mg/100 kcal

acid linolenic 50 mg/100 kcal

trigliceride cu lanţ mediu – până la

40% din canttatea totală de lipide

glucide 11,6-13,2 g/kg/zi


12/13


titatea optimă de vitamine A şi E, cu rol antioxidant,(23,24) protecţie împotriva infecţiilor, (25) şi en-terocolitei ulcero-necrotice (EUN) prin cantitateacrescută de IgA secretorie, (26) incidenţă scăzută a bolii diareice acute determinate de Rotavirus, E.coli, Shigella, Salmonella, C. dif ficile, G. lamblia,

Campylobacter, (27) incidenţă scăzută a infecţiilorde tract urinar şi a meningitelor, protecţia prematu-rilor cu istoric familial de atopie împotriva aler-giilor, incidenţă scăzută a retinopatiei prematurităţii(ROP) (28) şi acuitate vizuală îmbunătăţită la 2-6luni vârstă corectată, dezvoltare neurologică supe-rioar ă, cu atât mai importantă cu cât durata ală ptăriieste mai mare, scăderea riscului de boli cardiovas-culare în adolescenţă şi la vârsta adultă, scădereariscului de diabet zaharat tip 2, rată scăzută a res pi-talizărilor. (29)

Digestia şi absorbţia principiilor alimentare maxi-male:

• Digestia şi absorbţia proteinelor din lapte estela fel cu cea a n.n. la termen.

• Digestia şi absorbţia lipidelor din laptele umanse realizează eficient datorită lipazelor exis-tente în acest lapte.

• Digestia şi absorbţia glucidelor este satisf ă-cătoare. Prematurul poate utiliza lactoza dinlaptele matern, deşi prezintă un deficit tranzi-tor de lactază în prima să ptămână de viaţă.

În situaţia în care laptele uman nu este disponibil(agalactie/hipogalactie/patologie maternă asociată),alimentaţia naturală poate fi administrată, acolo undeexistă „bănci“ specializate pentru depozitarea aces-tui lapte. (30-34)

Laptele uman colectat poate fi administrat ime-diat, poate fi refrigerat la 4°C timp de 48 de ore, sau poate fi congelat la -20°C timp de 3 luni. Refrige-rarea laptelui uman determină pierderea a 40% dincantitatea de vitamina C, 40% din cantitatea de li-

zozim, 30% din cantitatea de lactoferină, 40% dincantitatea de IgA secretorie şi scăderea cu 25% aactivităţii lipazei. Se recomandă ca medicul să in-dice congelarea laptelui matern şi nu fierberea sau pasteurizarea acestuia. În timpul tratării termice alaptelui, se pierd mai multe substanţe nutritive decâtîn timpul congelării. Pasteurizarea determină redu-cerea concentraţiei de IgA şi lizozim, a retenţieiazotului, absorbţiei lipidelor prin distrugerea lipa-zei, scăderea concentraţiei de vitamine hidrosolubileşi factori antiinfecţiosi. (10)

Laptele „prematur“ conţine mai multe proteine,calciu şi fosfor decât laptele „matur“, dar nu aco- per ă necesarul de calorii, proteine, vitamine şi mi-nerale la aceşti copii, motiv pentru care se reco-mandă suplimentarea cu fortifianţi. (35)

Aceştia vor fi utilizaţi la copiii cu VG < 34 desă ptămâni şi la cei cu G < 1.500 g, din momentul încare s-a ajuns la raţia orală completă până la atin-gerea greutăţii de 2.000 g. Prin fortifierea lapteluiuman se obţine: îmbunătăţirea creşterii ponderale,îmbunătăţirea statusului proteic, normalizarea va-

lorilor serice ale calciului, fosforului, fosfatazei al-caline, creşterea mineralizării osoase.Potenţialele dezavantaje ale utilizării fortifian-

ţilor ar fi creşterea osmolarităţii, motiv pentru carenu se recomandă la copiii la care se suspicionează EUN, riscul contaminării bacteriene. (36)

Formulele de lapte speciale pentru prematuri şicopii cu greutate mică la naştere reprezintă cel mai bun substitut în absenţa laptelui matern; se folosesc până la atingerea greutăţii de 2.500 g, au un aportmai mare de calorii (80 kcal/100 ml) şi cantitate

crescută de proteine (2,25-3,10 g/100 kcal), cu pre-dominanţa celor din zer (raport zer/cazeină de70/30), acestea având o rată de absorbţie crescută.Cantitatea de lactoză este mai scăzută comparativcu cea din formulele standard, în concordanţă cuactivitatea mai scăzută a lactazei la aceşti copii. Li- pidele sunt reprezentate de un amestec de trigli-ceride cu lanţ mediu şi uleiuri vegetale, bogate înacizi graşi polinesaturaţi (long chain polyunsatura-ted fatty acids – LC-PUFA). Vitaminele, oligoele-mentele şi mineralele într-o cantitate mai mare, pen-tru a acoperi nevoile crescute ale acestor copii. (37)

După atingerea greutăţii de 2.500 g, se reco-manda formulele de tranziţie (Transitional For-mulas, Nutrient-enriched post-discharge formulas – NEPDF); (38) acestea conţin o cantitate mai marede proteine, calciu, fosfor, vitamine şi minerale comparativ cu formulele standard, au valoare calorică mai mare (70 kcal/100 ml vs 68 kcal/100 ml), con-tri buie la îmbunătăţirea ritmului de creştere şi amineralizării osoase comparativ cu formulele stan-

dard. În situaţia când Gn = 1.000-2.000 g, vorfi

utilizate formule de tranziţie până la 9 luni vârstă corectată, ulterior se va trece la formulele standarddacă se constată valori crescute ale calciului şi fos-forului şi/sau o creştere ponderală excesivă; cândGn > 2.000 g se recomandă administrarea formu-lelor standard îmbogăţite cu fier până la 1 an vârstă corectată.

Indiferent de tipul de alimentaţie (naturală sauartificială), în contextul unei creşteri postnatale ac-celerate în primul an de viaţă (catch-up growth)

este necesar ă suplimentarea cu vitamine până înmomentul în care catch-up growth este obţinut şicopilul primeşte o alimentaţie echilibrată, care in-clude solide. Vitamina D: 800-1.000 UI/zi, în pri-mele luni de viaţă, având în vedere prevalenţa cres-


13/13


cută a deficitului acestei vitamine la femeile însăr-cinate. (39,40)

Pentru asigurarea unei bune mineralizări osoaseeste necesar ă şi furnizarea unui aport zilnic adecvatde calciu (120-140 mg/kg/zi) şi fosfor (60-90 mg/kg/zi). Se recomandă suplimentarea cu vitamina A,

700-1.500 UI/kg/zi până ce copilul atinge greutateade 2.000 g (în practică se utilizează preparate demultivitamine). Vitamina K se administrează intra-muscular, la naştere, în doză de 1 mg la cei cu Gn ≥ 1.000 g şi 0,3 mg/kg la cei cu Gn < 1.000 g. (41)

Administrarea profilactică a preparatelor oralede fier (fumarat feros sau gluconat feros), 2-3 mg/kg/zi, începând cu vârsta de 2-6 să ptămâni (LBW şiVLBW) şi 2-4 să ptămâni (ELBW), cel puţin până la vârsta de 6-12 luni. (42,43)

Nu se va depăşi doza de 5 mg fier/kg/zi din

cauza riscului de apariţie a retinopatiei prematu-rităţii. Administrarea fierului va fi temporizată lacei care au primit multiple transfuzii.

Sugarii premature care primesc nutriţie paren-terală cu conţinut ridicat de acid folic nu au nici unrisc de deficit de acid folic în timpul primelor două luni de viaţă; prematurii cu nutriţie enterală de lanaştere cu lapte uman (cu sau f ăr ă fortifianţi) sauformule pentru premature cu un conţinut scăzut deacid folic ar putea avea risc crescut pentru deficit deacid folic, mai ales atunci când mamele sunt fumă-tore şi/sau nu beneficiază de suplimentarea cu acidfolic în timpul sarcinii. (44)

Studiile efectuate până în prezent au evidenţiat beneficiile suplimentării formulelor standard cusim biotice (pre şi probiotice). Formulele îmbogăţitecu probiotice (bifidobacterii, lactobacili) au efectsemnificativ de prevenire a diareilor comunitareacute infecţioase, în special rotavirale şi reduc sem-nificativ durata episoadelor diareice. (45,46,47)

De asemenea, formulele îmbogăţite cu probiotice

au demonstrat modularea r ăspunsului imun şi redu-

cerea incidenţei alergiilor în cazul prematurilor predispuşi la atopii, scăderea fiind semnificativă statistic în ceea ce priveşte incidenţa dermatitei ato- pice. (48)

Modalităţi de administrare a alimentaţiei:• prin gavaj continuu (gastrocliză) sau gavaj

intermitent (VG < 34 să ptămâni)• cu linguriţa/biberonul/direct la sân (VG > 34de să ptămâni), deoarece la această vârstă pu-tem vorbi de o bună coordonare între meca-nismele de deglutiţie, supt şi respiraţie.

Gavajul gastric continuu (gastrocliză) reprezintă administrarea, cu ajutorul unei pompe, a întregiicantităţi de lapte pentru 24 ore, distribuită în 4-8seringi; se instituie la nou-născuţii ELBW (volumgastric limitat). Este indicat în intoleranţă la gavajulgastric intermitent, detresă respiratorie sever ă, re-

flux gastro-esofagian, reziduu gastric persistent.Gavajul intermitent reprezintă administrarea a

8-10 prânzuri pe zi, individualizat înfuncţie de gre-utate, VG, starea clinică; administrarea se poate re-aliza prin cădere liber ă (cea mai indicată metodă)sau împingerea cantităţii de lapte cu pistonul. (49,50)

Scopul nutriţiei corecte a prematurului este de aasigura o dezvoltare optimă, atât staturo-ponderală,cât şi neurologică. Nu există o reţetă universal va-labilă pentru alimentarea nou-născutului prematur,aceasta realizându-se în funcţie de VG, Gn şi pa-tologie. Indiferent de tipul, modul şi ritmul de ad-ministrare al alimentaţiei trebuie asigurat un ritmde creştere similar celui din ultimul trimestru desarcină.

În concluzie, consider ăm necesar ă continuareastudierii nevoilor nutriţionale ale copilului cu greu-tate mică la naştere, având în vedere impactul petermen lung al erorilor alimentare în primele lunide viaţă.

Documents

Ingrijirea si alimentatia prematurului si nou-nascutului cu greutate mica