Slide 1

NGRIJIREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM DE BAZINCOORDONATOR,Prof. AS. LIMPEDE ANCA

sesiunea 2014 ABSOLVENT,STOIAN MARIA

Motto :

,,Aparatul locomotor serveste miscarea,iar miscarea este forma primordial de manifestare a vieii

ARGUMENT

Fracturile de bazin sunt foarte frecvente n ultima vreme, prin accidente de circulaie i de munc. Cei interesai sunt n majoritatea cazurilor politraumatizai. Lucrarea de fa abordeaz studiul pacientului cu traumatism de bazin de la locul producerii incidentului, pn la externarea sa din sectia de chirurgie.Deoarece traumatismele de bazin pot aprea oriunde (pe strad, la locul de munc, acas, n vacan etc.), i sub diverse moduri: accidente de circulaie, cderi de la nlime, calamiti naturale, agresiuni umane etc., cunoaterea i aplicarea unor msuri i proceduri simple de prim ajutor la locul accidentului, pot reduce consecinele accidentului i pot chiar salva viei. De multe ori, traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorit neacordarii primului ajutor sau a efecturii unor manevre greite, care agraveaz leziunile existente sau pot chiar produce altele noi.n cele mai multe cazuri, avem de-a face cu mai multe leziuni traumatice la aceeai victim; n astfel de situaii, cnd sunt prezente cel puin dou leziuni traumatice dintre care cel puin una amenin viaa victimei spunem c avem de-a face cu un politraumatism.Astfel n cazul unui traumatism de bazin scopul principal al primului ajutor trebuie s fie salvarea vieii i acolo unde acestea sunt posibile fr a produce leziuni suplimentare: ndepartarea factorului de agresiune i evacuarea rapid a victimei dintr-un mediu periculos.

Descrierea bazinului.Bazinul osos este format din cele dou oase iliace unite posterior prin sacru i formeaz o consol ogival pe care se sprijin trunchiul. Anterior, cele dou oase pubiene, unite printr-un solid ligament pubian formeaz o arcad care confer rigiditate arcului anterior al bazinului.

n staiune vertical, greutatea corpului se repartizeaz pe 2 direcii (Fig.1): una orizontal, dirijat pe arcul anterior, ce reprezint reacia solului la greutatea corpului i una vertical transmis la articulaia coxo-femurala prin arcul pelvin.Fig.1.Arhitectura bazinului. Repartitia greutii corpului n ortostatismZonele de rezisten sunt reprezentate de ansamblul acestor linii de for care formeaz un inel complet, prin care se transmit solicitrile ce traverseaz inelul pelvin. Descrierea traumatismului de bazin

Traumatismle de bazin reprezint doar 3% pn la 8,2% dintre toate fracturile, precum i o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Dei nu sunt frecvente, sunt riate i foarte complexe. Astfel, hemoragia ce nsoete aceste fracturi poate ajunge la 1,5-3 litri de snge, punnd n pericol viaa bolnavului i fiind frecvent cauza decesului acestor pacieni prin oc ireversibil. De asemenea aceste fracturi sunt nsoite de alte leziuni osoase sau viscerale, iar sechelele fracturilor de pelvis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea multipla de organe. Succesul ngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet, precum i de tratamentul administrat n cel mai scurt timp posibil. Toate acestea necesita dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente n cadrul unor politraumatisme severe, spre centre specializate de traumatologie, cu experien n tratamentul fracturilor de pelvis i aceulum.n politraumatisme, fracturile inelului pelvin sunt prezente n 20% dintre cazuri, iar fracturile aceulare n 14,5% dintre cazuri. Factori de risc

Mai ales persoanele sub 20 de ani ct i cele peste 65 de ani au risc crescut de a prezenta fracturi ale bazinului. Dup vrsta de mijloc, femeile prezint un risc major de a-i fractura oasele, comparativ cu brbaii. Astfel factorii de risc pentru traumatismele de bazin sunt:- activitatea sportiv, n mod special, sporturile de contact;- slbiciune muscular i a oaselor ca urmare a sedentarismului;- accidentele rutiere, care sunt cauza cea mai frecvent a fracturilor de bazin;- boli care fragilizeaz oasele.Exist numeroi ageni vulnerani care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor. Dintre acetia pot fi enumerai:-ageni fizici;-barotraume;-electricitate;-leziuni termice.Aceti ageni acioneaz cel mai adesea solitar dar pot aciona uneori i mpreun ceea ce duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stlp de nalt tensiune care sufer ulterior i o cdere de la nlime).Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n producerea politraumelor; ei pot aciona: prin impact direct (compresie, strivire, tiere etc), prin und de oc (n accidente rutiere, explozii etc.) sau prin acceleraie/deceleraie. Rezultatele acestora sunt:-contuzii;-plgi;-hemoragii;-entorse;-luxatii;-fracturi;-amputatia de membre;-traumatisme cranio-cerebrale Diagnostic de certitudine

Bazinul se exploreaz, n principal, prin examene radiologice convenionale. Adesea se realizeaz o scanografie pentru a face un bilan mai precis al fracturilor cotilului. Complicaii

1. Leziunile nervoase sunt dominate de paralizia nervului sciatic. Ele apar n unele fracturi verticale ale aripioarei sacrate, n fracturile verticale posterioare ale aripii iliace i n marile luxaii sacro-iliace.Leziunea poate fi tronculara sau radicular prin elongaia plexului de ctre fragmentele osoase deplasate. Afectarea izolat a sciaticului popliteu extern are un prognostic bun, deoarece recuperarea este frecvent. Asocierea cu leziuni ale sciaticului popliteu intern este un factor de gravitate.2. Complicaiile urinare se ntlnesc n 10-15% din fracturile de bazin. Ele pot pune n pericol viaa pacientului imediat dup accident (mortalitate 30%) sau ulterior pot afecta funciile urinare, iar la brbat i funcia genital. 3. Complicaiile vasculare sunt practic singurele leziuni care pun n pericol viata accidentatului, deoarece 75% din decese li se datoreaz.Prognosticul a fost ameliorat prin diagnosticul mai exact datorat arteriografiei, ca i tratamentului prin embolizare vascular.Pot fi rupte sau nepate numeroase trunchiuri vasculare (iliaca primitiv, hipogastric, femural comun) sau colaterale (fesier).Aceste leziuni vasculare vor determina apariia precoce a hematomului retro-peritoneal care difuzeaz favorizat de spaiile largi: pelvi-rectal, apoi n tot micul bazin sau uneori pn la diafragm. El produce un oc hemoragic agravat de un reflex neuro-vegetativ, dar i de un ileus paralitic cu subocluzie intestinal, de tulburrile respiratorii, compresia venoas, compresia uretrei.Diagnosticul leziunilor vasculare se poate face prin angiografie realizat prin cateterism retrograd femural sau pe cale axilar. Mai nti se obine o aortografie global de orientare spre o leziune visceral sau vascular, care este urmat de o arteriografie selectiv abdomino-pelvin ce poate identifica leziunile tronculare sau colaterale.Embolizarea este unul din gesturile terapeutice ce are scopul de a suprima printr-un embol fluxul sangvin n arterele de calibru mic (arterele fesier, ruinoas, obturatoare).Ligatura chirurgical a axului ilio-femural, a arterei hipogastrice sunt gesturi disperate care pot salva viaa pacientului dac sunt practicate precoce, cnd reanimarea pacientului nu este eficace deoarece sursa de sngerare persist.4. Complicaiile viscerale sunt mult mai rare i apar n fracturile bazinului cu mare deplasare. Putem ntlni ruptura rectal, asociat de obicei cu ruptura uretrei posterioare, perforaia colonului sau a intestinului subire prin fragmente 16 uterina (uterul fiind mai vulnerabil in caz de graviditate) i leziuni ale vaginului. TratamentRepausul la pat este rezervat fracturilor stabile, fr deplasare important. Ridicarea pacientului este permis dup 3-4 sptmni, n funcie de dispariia durerilor.Suspensia n hamac utilizeaz un sistem de chingi trecute pe sub bazin i suspendate pe un cadru, ce permite reducerea deplasrilor transversale (exemplu: disjuncie pubian - Fig. 2). Aceasta se menine 45 zile-2 luni.Dac reducerea deplasrii nu se obine n 48 de ore, cazul trebuie chirurgicalizat. Metoda nu reduce deplasarea vertical a hemibazinului. Traciunea continu este efectuat prin intermediul femurului, cu greuti ce pot depi 15 kg pentru a obine reducerea ascensiunii hemibazinului (exemplu: fracturi duble verticale homolaterale- Fig. 4).

Fig. 127. Sinteza fracturilor bazinului: a) disjuncia simfizei i a celor dou articulaii sacroiliace i fractura corpului sacrului; b) nclecare simfizar asociat unei fracturi posterioare iliace; c)- Fractura Malgaigne (aripa iliac) A vedere anterioar, B- vedere superioar; d) fractura Voillemier Rolul asistentei medicale n pregtirea pacientului pentru explorri specifice

Procesul de ngrijire reprezint un set de aciuni prin care se ndeplinesc ngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate avnd ca scop obinerea unei stri mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de ngrijiri individualizate adaptate fiecrui pacient.Aceste etape sunt:Culegerea de date;Analiza i sintez datelor;Planificarea ngrijirilor;Implementarea ngrijirilor;Evaluare.1. Culegerea de date este etapa iniial a procesului de ngrijire, aceasta reunete toate informaiile necesare ngrijirii unui pacient. Se ncepe de la internarea bolnavului i reprezint primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obinerea acceptului colaborrii acestuia.Asistentul medical prin comportamentul su trebuie s-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competene i s contribuie la ngrijirea sa.2. Analiza i sintez datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor n independente i dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de ngrijire i a prioritilor i stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate.Asistentul medical trebuie s cunoasc exact cauza problemei ca prin aciunile proprii s acioneze asupra acestei cauze 3. Planificare ngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de aciune a etapelor, mijloacelor ce se impun n ngrijire, adic organizarea ngrijirilor conform unei strategii bine definite innd cont n mod deosebit de ngrijirile i tratamentele prescrise de medic.4. Implementarea sau aplicarea ngrijirilor constituie momentul realizrii interveniilor. Scopul este aducerea pacientului ntr-o stare optim de independen, de satisfacerea nevoilor.5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical n funcie de rezultatele obinute. Se face evaluarea dup o anumit perioad; n general un obiectiv indic n ce ritm trebuie fcut evaluarea.Scopul mobilizrii este micarea pacientului pentru a prevenii complicaiile ce pot aprea din cauza imobilizrii i pentru rectigarea independenei. Obiectivele urmrite:

normalizarea tonusului muscular; meninerea mobilitii articulare; asigurarea strii de bine i independena pacientului; stimularea metabolismului; favorizarea eliminrii de urin i fecale (pacientul poate s urineze i s-i evacueze scaunul mai bine n afara patului dect n prezena altora sau n poziia culcat pe bazinet); stimularea circulaiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumoniilor,escarelor,contracturilor.Mobilizarea face parte din terapia prescris de medic, n funcie de afeciune sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescnd treptat gama de micri. Examene de laborator

Asistenta medical execut recoltrile de produse biologice i patologice, sondaje, pregtete bolnavii n examinrile paraclinice (radiologice, endoscopice), efectueaz formele legate de internarea i ieirea bolnavului din spital, ine la curent evidentele administrative i medicale ale bolnavului. Pe baza indicaiilor prescrise de medic n foaia de observaie, pregtete condica de medicamente. Administreaz medicamentele i urmrete efectul lor, anun orice schimbare s-ar ivi n starea bolnavului. Radiologie

Rolul asistentei medicale la acest subpunct se concretizeaz n investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necesita o pregtire prealabil deosebit. Pansamentele vor fi ridicate de pe poriunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi ndeprtate prin splare cu alcool cci prin substanele rasioopace pe care eventual le conine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografiilor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili poziia adecvat bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui s ajute bolnavul pentru ocuparea i meninerea acestei poziii. Dac micrile l provoac dureri, atunci nainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgezic.Tabloul clinic este al unui pacient politraumatizat n stare grava, iar fractura de bazin este mascat de alte leziuni mai zgomotoase. ocul traumatic i hemoragic este important i agravat de celelalte leziuni asociate.La examenul clinic, durerea este vie la mobilizarea aripilor iliace care uneori sunt mobile (fractura dubl vertical). La nivelul pubisului poate apare un hematom voluminos. Examenul uro-genital este obligatoriu si poate depista o ruptur de vezic sau uretr.Examenul radiologic cuprinde incidente de fa, oblice alare, obturatoare dar mai ales tomografia computerizata i rezonana magnetic nuclear care evideniaz amploarea leziunilor osoase i deplasarea fragmentelor, ca i leziunile asociate ale organelor intrapelviene (Fig.6) .

Fig. 6. Tomografie computerizata. Disjuncie sacro-iliac i deplasare posterioar a ilionului fracturat Examinarea bazinului

Bazinul se examineaz pentru a observa echimoze, hemoragie sau tumefiere. Dac pacientul nu acuza durere, apsam uor pe crestele iliace, oasele bazinului, observnd dac acesta prezint sau nu mobilitate. Dac pacientul acuza durere sau sensibilitate sau dac am oservat o micare anormal, putem suspiciona o leziune sever la acest nivel.O importan deosebit la examinarea bazinului trebuie s o acordm hainelor pacientului, dac acestea sunt mbibate cu urina sau fecale poate fi un semn important pentru diagnosticarea unor boli sau leziuni, cum este atacul vascular cerebral.Examinarea continuua cu examinarea zonei genitale pentru a observa leziuni externe. Dei aceasta examinare este neplcut pentru pacient, trebuie efectuat dac exist orice suspiciune de leziune la acest nivel. Exemple: scurgeri de snge prin meatul urinar indica o leziune la nivelul uretrei, scurgerea de snge prin anus denota lezarea rectului.Obinerea istoricului medical al pacientului

Cunoaterea strii sntii pacientului naintea incidentului poate ajuta personalul medical s acorde tratamentul adecvat i s evite msurile care pot pune n pericol pacientul. De aceea este important s obinem ct mai multe informaii legate de istoricul medical al pacientului. n cazul unui pacient contient vom pune ntrebri cu referire la: - vrsta; -daca pacientul se tie suferind de vreo boal(cardiaca, diabet etc); -daca este n timpul unui tratament; -daca este alergic la ceva.Dac pacientul este incontient, putem cere date de la un membru al familiei, un prieten su coleg. Mai nou, informaii importante se gsesc pe brri sau medalioane medicale. Transportul pacientului cu fractur de bazin

Dup ce au fost acordate msurile de prim ajutor traumatizatului o etap important ulterioar este reprezentat de evacuarea i transportul celui accidentat.Transportul accidentatului cuprinde:- pregtirea politraumatizatului pentru transport;- ridicarea de la locul accidentului i amplasarea pe targa a politraumatizatului sau pe alt mijlocimprovizat i apoi n cursul transportului;- poziia accidentatului pe targa n funcie de leziunile suferite;- poziia n decubit lateral la traumatizaii n com;- poziia Trendelenburg inversata cu nclinarea de 10 -15maxima, la cei cu fracturi ale bazei craniului;- poziia n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, la traumatizaii n stare de oc datorit hemoragiei;- poziia n decubit ventral la cei cu leziuni craniofaciale;- poziia Trendelenburg cu nclinarea de 10-15 la traumatizaii cu stare de oc;- poziia n decubit dorsal la traumatizaii contieni suspectai de fracturi ale coloanei vertebrale sau ale bazinului;- poziia semisezanda la accidentaii toracopulmonari sau la cei cu funcie de vitez de deplasare, confortul pe care l ofer, utilarea cu aparatura, instrumentar i medicamente necesare reanimrii pacientului (sistemul de suspensie pentru bolnav, trusa antioc i instalaia pentru legtur radio) s-au realizat :- autosanitare de transport i de reanimare;- elicoptere de legtura i de transport;- avioane sanitare de transport. Concluzii

Sondajele arat c doar anul trecut a marcat un record negativ pentru ultimii nou ani, fiind nregistrate la noi n ar peste 1000 de persoane care au suferit accidente rutiere, n urma crora pacienii au suferit traumatisme de bazin datorit utilizrii necorespunztoare a centurii de siguran, n special.Statisticile mai arat c 4 din 10 aduli trecui de vrsta de 65 de ani sufer de fracturi de bazin, deoarece pe msura naintrii n vrst, oasele pierd mineralele componente i devin mai puin dense (osteoporoza). Pierderea treptat a densitii slbete oasele i le face mai sensibile la fracturi. Femeile sunt mai predispuse la fracturile de old deoarece osteoporoza le afecteaz mai mult dect pe brbai. Fractura de old este o vtmare grav i complicaiile care apar, pot pune viaa n pericol.Lucrarea expus este o tentativ de contribuie la evidenierea unor aspecte actuale traumatismelor de bazin, subliniind importana evitrii accidentelor rutiere i a celor din viaa de zi cu zi, fapt ce ar contribui la scderea mortalitii n Romnia.Acestea sunt motivele pentru care am ales ca tem ngrijirea pacientului cu traumatism de bazin, precum i datorit faptului c n activitatea practic pe care am desfurat-o n timpul stagiului clinic n cei trei ani am acordat ngrijiri de nursing mai multor pacieni care sufereau de aceast traumatism. Consecinele i rapiditatea instalrii complicaiilor, precum i tendina frecventa la recidive m-au impresionat, iar empatia manifestat fa de pacienii cu traumatism de bazin m-a ajutat s neleg mai bine aceast afeciune.