ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM DE BAZIN

• COORDONATOR,• Prof. AS. LIMPEDE ANCA

sesiunea 2014

• ABSOLVENT,• STOIAN MARIA

Motto :

,,Aparatul locomotor serveste miscarea,iar miscarea este forma primordială de manifestare a vieţii”

ARGUMENT

Fracturile de bazin sunt foarte frecvente în ultima vreme, prin accidente de circulaţie şi de muncă. Cei interesaţi sunt în majoritatea cazurilor politraumatizaţi.

Lucrarea de faţă abordează studiul pacientului cu traumatism de bazin de la locul producerii incidentului, până la externarea sa din sectia de chirurgie.

Deoarece traumatismele de bazin pot apărea oriunde (pe stradă, la locul de muncă, acasă, în vacanţă etc.), şi sub diverse moduri: accidente de circulaţie, căderi de la înălţime, calamităţi naturale, agresiuni umane etc., cunoaşterea şi aplicarea unor măsuri şi proceduri simple de prim ajutor la locul accidentului, pot reduce consecinţele accidentului şi pot chiar salva vieţi.

De multe ori, traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorită neacordarii primului ajutor sau a efectuării unor manevre greşite, care agravează leziunile existente sau pot chiar produce altele noi.

În cele mai multe cazuri, avem de-a face cu mai multe leziuni traumatice la aceeaşi victimă; în astfel de situaţii, când sunt prezente cel puţin două leziuni traumatice dintre care cel puţin una ameninţă viaţa victimei spunem că avem de-a face cu un politraumatism.

Astfel în cazul unui traumatism de bazin scopul principal al primului ajutor trebuie să fie salvarea vieţii şi acolo unde acestea sunt posibile fără a produce leziuni suplimentare: îndepartarea factorului de agresiune şi evacuarea rapidă a victimei dintr-un mediu periculos.

Descrierea bazinului.

Bazinul osos este format din cele două oase iliace unite posterior prin sacru şi formează o consolă ogivală pe care se sprijină trunchiul. Anterior, cele două oase pubiene, unite printr-un solid ligament pubian formează o arcadă care conferă rigiditate arcului anterior al bazinului.

În staţiune verticală, greutatea corpului se repartizează pe 2 direcţii (Fig.1): una orizontală, dirijată pe arcul anterior, ce reprezintă reacţia solului la greutatea corpului şi una verticală transmisă la articulaţia coxo-femurala prin arcul pelvin.

Fig.1.Arhitectura bazinului. Repartitia greutăţii corpului în ortostatismZonele de rezistenţă sunt reprezentate de ansamblul acestor linii de forţă care

formează un inel complet, prin care se transmit solicitările ce traversează inelul pelvin.

Descrierea traumatismului de bazin

Traumatismle de bazin reprezintă doar 3% până la 8,2% dintre toate fracturile, precum şi o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Deşi nu sunt frecvente, sunt riate şi foarte complexe.

Astfel, hemoragia ce însoţeşte aceste fracturi poate ajunge la 1,5-3 litri de sânge, punând în pericol viaţa bolnavului şi fiind frecvent cauza decesului acestor pacienţi prin şoc ireversibil. De asemenea aceste fracturi sunt însoţite de alte leziuni osoase sau viscerale, iar sechelele fracturilor de pelvis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea multipla de organe. Succesul îngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet, precum şi de tratamentul administrat în cel mai scurt timp posibil.

Toate acestea necesita dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente în cadrul unor politraumatisme severe, spre centre specializate de traumatologie, cu experienţă în tratamentul fracturilor de pelvis şi aceulum.În politraumatisme, fracturile inelului pelvin sunt prezente în 20% dintre cazuri, iar fracturile aceulare în 14,5% dintre cazuri.

Factori de risc

Mai ales persoanele sub 20 de ani cât şi cele peste 65 de ani au risc crescut de a prezenta fracturi ale bazinului. După vârsta de mijloc, femeile prezintă un risc major de a-şi fractura oasele, comparativ cu bărbaţii.

Astfel factorii de risc pentru traumatismele de bazin sunt:- activitatea sportivă, în mod special, sporturile de contact;- slăbiciune musculară şi a oaselor ca urmare a sedentarismului;- accidentele rutiere, care sunt cauza cea mai frecventă a fracturilor de

bazin;- boli care fragilizează oasele.Există numeroşi agenţi vulneranţi care pot fi responsabili de

producerea politraumatismelor. Dintre aceştia pot fi enumeraţi:-agenţi fizici;-barotraume;

-electricitate;-leziuni termice.Aceşti agenţi acţionează cel mai adesea solitar dar pot acţiona uneori

şi împreună ceea ce duce la amplificarea traumei (ex.: un electrocutat pe un stâlp de înaltă tensiune care suferă ulterior şi o cădere de la înălţime).

Agenţii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat în producerea politraumelor; ei pot acţiona: prin impact direct (compresie, strivire, tăiere etc), prin undă de şoc (în accidente rutiere, explozii etc.) sau prin acceleraţie/deceleraţie. Rezultatele acestora sunt:

-contuzii;-plăgi;-hemoragii;-entorse;-luxatii;-fracturi;-amputatia de membre;-traumatisme cranio-cerebrale

Diagnostic de certitudine

Bazinul se explorează, în principal, prin examene radiologice convenţionale. Adesea se realizează o scanografie pentru a face un bilanţ mai precis al fracturilor cotilului.

Complicaţii

1. Leziunile nervoase sunt dominate de paralizia nervului sciatic. Ele apar în unele fracturi verticale ale aripioarei sacrate, în fracturile verticale posterioare ale aripii iliace şi în marile luxaţii sacro-iliace.

Leziunea poate fi tronculara sau radiculară prin elongaţia plexului de către fragmentele osoase deplasate. Afectarea izolată a sciaticului popliteu extern are un prognostic bun, deoarece recuperarea este frecventă. Asocierea cu leziuni ale sciaticului popliteu intern este un factor de gravitate.

2. Complicaţiile urinare se întâlnesc în 10-15% din fracturile de bazin. Ele pot pune în pericol viaţa pacientului imediat după accident (mortalitate 30%) sau ulterior pot afecta funcţiile urinare, iar la bărbat şi funcţia genitală.

3. Complicaţiile vasculare sunt practic singurele leziuni care pun în pericol viata accidentatului, deoarece 75% din decese li se datorează.

Prognosticul a fost ameliorat prin diagnosticul mai exact datorat arteriografiei, ca şi tratamentului prin embolizare vasculară.

Pot fi rupte sau înţepate numeroase trunchiuri vasculare (iliaca primitivă, hipogastrică, femurală comună) sau colaterale (fesieră).

Aceste leziuni vasculare vor determina apariţia precoce a hematomului retro-peritoneal care difuzează favorizat de spaţiile largi: pelvi-rectal, apoi în tot micul bazin sau uneori până la diafragm. El produce un şoc hemoragic agravat de un reflex neuro-vegetativ, dar şi de un ileus paralitic cu subocluzie intestinală, de tulburările respiratorii, compresia venoasă, compresia uretrei.

Diagnosticul leziunilor vasculare se poate face prin angiografie realizată prin cateterism retrograd femural sau pe cale axilară. Mai întâi se obţine o aortografie globală de orientare spre o leziune viscerală sau vasculară, care este urmată de o arteriografie selectivă abdomino-pelvină ce poate identifica leziunile tronculare sau colaterale.

Embolizarea este unul din gesturile terapeutice ce are scopul de a suprima printr-un embol fluxul sangvin în arterele de calibru mic (arterele fesieră, ruşinoasă, obturatoare).

Ligatura chirurgicală a axului ilio-femural, a arterei hipogastrice sunt gesturi “disperate” care pot salva viaţa pacientului dacă sunt practicate precoce, când reanimarea pacientului nu este eficace deoarece sursa de sângerare persistă.

4. Complicaţiile viscerale sunt mult mai rare şi apar în fracturile bazinului cu mare deplasare. Putem întâlni ruptura rectală, asociată de obicei cu ruptura uretrei posterioare, perforaţia colonului sau a intestinului subţire prin fragmente 16 uterina (uterul fiind mai vulnerabil in caz de graviditate) şi leziuni ale vaginului.

TratamentRepausul la pat este rezervat fracturilor stabile, fără deplasare

importantă. Ridicarea pacientului este permisă după 3-4 săptămâni, în funcţie de dispariţia durerilor.

Suspensia în hamac utilizează un sistem de chingi trecute pe sub bazin şi suspendate pe un cadru, ce permite reducerea deplasărilor transversale (exemplu: disjuncţie pubiană - Fig. 2). Aceasta se menţine 45 zile-2 luni.

Dacă reducerea deplasării nu se obţine în 48 de ore, cazul trebuie chirurgicalizat.

Metoda nu reduce deplasarea verticală a hemibazinului. Tracţiunea continuă este efectuată prin intermediul femurului, cu greutăţi ce pot depăşi 15 kg pentru a obţine reducerea ascensiunii hemibazinului (exemplu: fracturi duble verticale homolaterale- Fig. 4).

Fig. 127. Sinteza fracturilor bazinului: a) disjuncţia simfizei şi a celor două articulaţii sacroiliace şi fractura corpului sacrului; b) încălecare simfizară asociată unei fracturi posterioare iliace; c)-

Fractura Malgaigne (aripa iliacă) A – vedere anterioară, B- vedere superioară; d) fractura Voillemier

Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru explorări specifice

Procesul de îngrijire reprezintă un set de acţiuni prin care se îndeplinesc îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.

Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt:•Culegerea de date;•Analiza şi sinteză datelor;•Planificarea îngrijirilor;•Implementarea îngrijirilor;•Evaluare.

1. Culegerea de date este etapa iniţială a procesului de îngrijire, aceasta reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la internarea bolnavului şi reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obţinerea acceptului colaborării acestuia.

Asistentul medical prin comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competenţe şi să contribuie la îngrijirea sa.

2. Analiza şi sinteză datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor în independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate.

Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza problemei ca prin acţiunile proprii să acţioneze asupra acestei cauze

3. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune a etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform unei strategii bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi tratamentele prescrise de medic.

4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independenţă, de satisfacerea nevoilor.

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcţie de rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.

Scopul mobilizării este mişcarea pacientului pentru a prevenii complicaţiile ce pot apărea din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei.

Obiectivele urmărite:

normalizarea tonusului muscular; menţinerea mobilităţii articulare; asigurarea stării de bine şi independenţa pacientului; stimularea metabolismului; favorizarea eliminării de urină şi fecale (pacientul poate

să urineze şi să-şi evacueze scaunul mai bine în afara patului decât în prezenţa altora sau în poziţia culcată pe bazinet);

stimularea circulaţiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumoniilor,escarelor,contracturilor.

Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic, în funcţie de afecţiune sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescând treptat gama de mişcări.

Examene de laborator

Asistenta medicală execută recoltările de produse biologice şi patologice, sondaje, pregăteşte bolnavii în examinările paraclinice (radiologice, endoscopice), efectuează formele legate de internarea şi ieşirea bolnavului din spital, ţine la curent evidentele administrative şi medicale ale bolnavului. Pe baza indicaţiilor prescrise de medic în foaia de observaţie, pregăteşte condica de medicamente. Administrează medicamentele şi urmăreşte efectul lor, anunţă orice schimbare s-ar ivi în starea bolnavului.

Radiologie

Rolul asistentei medicale la acest subpunct se concretizează în investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necesita o pregătire prealabilă deosebită.

Pansamentele vor fi ridicate de pe porţiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi îndepărtate prin spălare cu alcool căci prin substanţele rasioopace pe care eventual le conţine, ele pot produce opcitate de imagine.

Pentru executarea radiografiilor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili poziţia adecvată bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui să ajute bolnavul pentru ocuparea şi menţinerea acestei poziţii. Dacă mişcările îl provoacă dureri, atunci înainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgezic.

Tabloul clinic este al unui pacient politraumatizat în stare grava, iar fractura de bazin este mascată de alte leziuni mai zgomotoase. Şocul traumatic şi hemoragic este important şi agravat de celelalte leziuni asociate.

La examenul clinic, durerea este vie la mobilizarea aripilor iliace care uneori sunt mobile (fractura dublă verticală). La nivelul pubisului poate apare un hematom voluminos. Examenul uro-genital este obligatoriu si poate depista o ruptură de vezică sau uretră.

Examenul radiologic cuprinde incidente de faţă, oblice alare, obturatoare dar mai ales tomografia computerizata şi rezonanţa magnetică nucleară care evidenţiază amploarea leziunilor osoase şi deplasarea fragmentelor, ca şi leziunile asociate ale organelor intrapelviene (Fig.6) .

Fig. 6. Tomografie computerizata. Disjuncţie sacro-iliacă şi deplasare posterioară a ilionului fracturat

Examinarea bazinului

Bazinul se examinează pentru a observa echimoze, hemoragie sau tumefiere. Dacă pacientul nu acuza durere, apăsam uşor pe crestele iliace, oasele bazinului, observând dacă acesta prezintă sau nu mobilitate. Dacă pacientul acuza durere sau sensibilitate sau dacă am oservat o mişcare anormală, putem suspiciona o leziune severă la acest nivel.

O importanţă deosebită la examinarea bazinului trebuie să o acordăm hainelor pacientului, dacă acestea sunt îmbibate cu urina sau fecale poate fi un semn important pentru diagnosticarea unor boli sau leziuni, cum este atacul vascular cerebral.

Examinarea continuua cu examinarea zonei genitale pentru a observa leziuni externe. Deşi aceasta examinare este neplăcută pentru pacient, trebuie efectuată dacă există orice suspiciune de leziune la acest nivel. Exemple: scurgeri de sânge prin meatul urinar indica o leziune la nivelul uretrei, scurgerea de sânge prin anus denota lezarea rectului.

Obţinerea istoricului medical al pacientului

Cunoaşterea stării sănătăţii pacientului înaintea incidentului poate ajuta personalul medical să acorde tratamentul adecvat şi să evite măsurile care pot pune în pericol pacientul. De aceea este important să obţinem cât mai multe informaţii legate de istoricul medical al pacientului.

În cazul unui pacient conştient vom pune întrebări cu referire la: - vârsta; -daca pacientul se ştie suferind de vreo boală(cardiaca, diabet etc); -daca este în timpul unui tratament; -daca este alergic la ceva.

Dacă pacientul este inconştient, putem cere date de la un membru al familiei, un prieten său coleg. Mai nou, informaţii importante se găsesc pe brăţări sau medalioane medicale.

Transportul pacientului cu fractură de bazin

După ce au fost acordate măsurile de prim ajutor traumatizatului o etapă importantă ulterioară este reprezentată de evacuarea şi transportul celui accidentat.

Transportul accidentatului cuprinde:- pregătirea politraumatizatului pentru transport;- ridicarea de la locul accidentului şi amplasarea pe targa a politraumatizatului sau

pe alt mijlocimprovizat şi apoi în cursul transportului;- poziţia accidentatului pe targa în funcţie de leziunile suferite;- poziţia în decubit lateral la traumatizaţii în comă;- poziţia Trendelenburg inversata cu înclinarea de 10 -15maxima, la cei cu fracturi

ale bazei craniului;- poziţia în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, la traumatizaţii în stare

de şoc datorită hemoragiei;- poziţia în decubit ventral la cei cu leziuni craniofaciale;- poziţia Trendelenburg cu înclinarea de 10-15° la traumatizaţii cu stare de şoc;- poziţia în decubit dorsal la traumatizaţii conştienţi suspectaţi de fracturi ale

coloanei vertebrale sau ale bazinului;

- poziţia semisezanda la accidentaţii toracopulmonari sau la cei cu funcţie de viteză de deplasare, confortul pe care îl oferă, utilarea cu aparatura, instrumentar şi medicamente necesare reanimării pacientului (sistemul de suspensie pentru bolnav, trusa antişoc şi instalaţia pentru legătură radio) s-au realizat :

- autosanitare de transport şi de reanimare;- elicoptere de legătura şi de transport;- avioane sanitare de transport.

Concluzii

Sondajele arată că doar anul trecut a marcat un record negativ pentru ultimii nouă ani, fiind înregistrate la noi în ţară peste 1000 de persoane care au suferit accidente rutiere, în urma cărora pacienţii au suferit traumatisme de bazin datorită utilizării necorespunzătoare a centurii de siguranţă, în special.

Statisticile mai arată că 4 din 10 adulţi trecuţi de vârsta de 65 de ani suferă de fracturi de bazin, deoarece pe măsura înaintării în vârstă, oasele pierd mineralele componente şi devin mai puţin dense (osteoporoza). Pierderea treptată a densităţii slăbeşte oasele şi le face mai sensibile la fracturi. Femeile sunt mai predispuse la fracturile de şold deoarece osteoporoza le afectează mai mult decât pe bărbaţi. Fractura de şold este o vătămare gravă şi complicaţiile care apar, pot pune viaţa în pericol.

Lucrarea expusă este o tentativă de contribuţie la evidenţierea unor aspecte actuale traumatismelor de bazin, subliniind importanţa evitării accidentelor rutiere şi a celor din viaţa de zi cu zi, fapt ce ar contribui la scăderea mortalităţii în România.

Acestea sunt motivele pentru care am ales ca temă îngrijirea pacientului cu traumatism de bazin, precum şi datorită faptului că în activitatea practică pe care am desfăşurat-o în timpul stagiului clinic în cei trei ani am acordat îngrijiri de nursing mai multor pacienţi care sufereau de aceast traumatism.

Consecinţele şi rapiditatea instalării complicaţiilor, precum şi tendinţa frecventa la recidive m-au impresionat, iar empatia manifestată faţă de pacienţii cu traumatism de bazin m-a ajutat să înţeleg mai bine această afecţiune.