Ingrijirea Pacientului Cu Hernie de Disc Lombara

Ingrijirea Pacientului cu Hernie de Disc Lombara

Motto:

S ajui individul i acesta bolnav sau sntos s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul fie bolnav sau sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aibe tria, voina sau cunoaterea necesar pentru a o face i s acioneze n aa fel nct s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil

Virginia Henderson

INTRODUCERELombalgia i sciatica reprezint unele din cele mai des ntlnite i nregistrate patologii n istoricul medicinii. Primele relatri scrise referitoare la anatomia creierului, plexului brahial i nervului sciatic le ntlnim n lucrrile lui Hipocrate. Dei n lucrrile sale, efectuate pe animale, avea dificulti ndiferenierea nervilor periferici de tendoane. Hipocrate a atribuit printre primiiparesteziile, slbiciunile musculare n membre i tulburrile sfincterienepatologiilor nsoite de compresie medular.

n ceea ce privete terminologia folosit pentru suferinele coloaneilombare, nu exist nici pe departe unanimitate de preri. Afectarea discului intervertebral este denumit de unii autori hernie de disc iar de alii discopatie. Ultimul termen cu neles mai larg pare mai apropiat de realitateaanatomoclinic deoarece discul nu sufer doar prin herniere existnd o ntreagpatologie discal, diferit de hernia de disc, care determin suferine ale coloaneilombare. Pe de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un tot unitar care cuprinde pe lng segmentul vertebro-discal i esuturile moi adiacente (muchi,ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n sediul unei suferine.

Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezint oproblem medico-social cu impact economico-financiar sugestiv. Estebinecunoscut faptul c peste 80% din populaie suport de-a lungul vieii celpuin un episod de durere lombar dizabilitant. Pe lng faptul c este omaladie incapacitant, hernia discal este prea frecvent invalidant. Sechelele neurologice cu handicap fizic definitiv reprezint o complicaie obinuit a acestui domeniu. Strns legate de aceast afeciunecosturile individuale i sociale aplicate sunt imense.

Tratamentul conservator al herniei discale include administrare aantiinflamatoarelor nesteroidiene, terapie manual, msuri fizioterapeutice i administrarea epidural a corticosteroizilor. Cu toate c majoritatea celor care au fcut un acces de lombosciatic se amelioreaz n 3 luni de zile, pn la 20% dinpacieni ajung s fie operai pe motivul herniei discale.

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebral ocup o poziie central n cadrul aparatuluilocomotor.

Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de piese osoase numite vertebre repartizate n cinci grupe:

- vertebre cervicale (7),

- vertebrele toracice (12),

- vertebrele lombare (5),

- sacrum (5),

- coccis (4-5).

Corpii vertebrali sunt legai prin discurile intervertebrale care suntarticulaii nesinoviale, n timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulaiisinoviale. ntre vertebre se mai gsesc i ligamente care mpreun cu disculintervertebral i cu capsulele articulare formeaz segmentul de mobilitate.1. VERTEBRELE LOMBARERahismul lombar ocup poriunea bazal a conului superior osos al organului axial, ceea ce face ca solicitrile mecanice n static i dinamic s fie mai mari la acest nivel.

Componena osoas a rahisului lombar este reprezentat de cele 5 vertebre lombare care prezint caractere regionale specifice, iar prima i a cincea sunt caractere speciale.

Caracterele regionale ale vertebrelor lombare

Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale rahismului. Diametrul transversal al corpului vertebral depete evident diametrul antero-posterior, i crete de la o vertebr la alta n sens cranio-caudal. Bureletul marginal al feelor corpurilor vertebrale este pronunat, cel de la faa inferioar fiind ntotdeauna mai gros i mai evident. Partea central a feei corpurilor vertebrale prezint dou zone i anume una periferic, lng bureletul marginal care este ciuruit, i alta central care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt rotunjite i destul de ieite n afar pe prile laterale ale corpului vertebral. Suprafaa circumferenial a corpului vertebral e mai scobit transversal, fapt ce se datoreaz bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se afl ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stlpul diafragmatic drept, iar pe cel stng numai primele dou. Pe feele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului i pe vertebra a doua lombar, arcada psoasului.

Pediculii vertebrali pleac de pe partea superioar a corpului vertebral i sunt orizontali, groi i scuri. Marginile lor superioare i inferioare sunt scobite, delimitnd prin suprapunere.

Lamele vertebrale au forma patrulater, sunt groase i sunt orientate uor oblic de sus n jos, dinainte-napoi i dinuntru n afar. Pe marginea superioar a feei posterioare, ca i pe marginea inferioar a feei anterioare, se prind ligamentele galbene.

Apofiza spinoas este o lam osoas groas, patrulater, ndreptat orizontal dinainte-napoi. Scade ca dimensiune la ultimele dou vertebre lombare. Pe feele laterale se gsete cte o creast osoas care le divizeaz n dou cmpuri. Pe cmpul superior se inser muchiul interspinos lombar i trans-verso-spinos. Pe cmpul inferior se prinde muchiul interspinos lombar subiacent. Marginea superioar d inserie ligamentului interspinos. Marginea inferioar prezint un tubercul i o creast pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent. Vrful apofizei spinoase i marginea ei posterioar dau inserie ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice i muchiului dorsalul mare. Pe primele trei apofize spinoase se mai prinde i muchiul dinat posterior i inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare se prinde poriunea lombo-dorsal a muchiului lungul spatelui.

Apofizele transversale care mai sunt numite i apofize transversale L2 i L3 sunt mai bine reprezentate. Pe faa anterioar i spre rdcina apofizei transverse se inser muchiul psoas, iar spre vrf, tot pe aceeai fa, inser muchiul ptratul lombelor. La baza feei posterioare se gsete un tubercul numit tubercul accesoriu sau apofiza stiloid Broca, pe care se inser fascicole mediale ale lungului dorsal. De la tuberculul accesoriu pleac o creast care mparte faa posterioar a apofizei costiforme ntr-un cmp superior pe care se inser muchiul intercostal i fascicole externe din poriunea lombar a lungului spatelui. Pe marginea superioar a apofizei se inser muchiul intertransversal lateral al lombei, iar pe marginea inferioar se inser muchiul intertransversal lateral al lombei din spaiul urmtor. Pe vrful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioar a muchiului transvers abdominal, ptratul lombelor pe primele patru lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele dou lombare i ligamentul iliolombar pe ultimele dou lombare.

Apofizele articulare au forma specificat de segment de cilindru plin sau gol. Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai departe una fa de apofizele articulare inferioare. n schimb cele ale vertebrelor L4 i L5 se gsesc la egal distan cu cele inferioare. Apofizele articulare superioare pleac n direcie sagital de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale i a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o direcie ce deviaz puin n afar. Pe marginea posterioar a apofizei articulare se gsete un tubercul numit tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se inser fascicule ale muchilor intratransversali lombari ct i fasciculele interne ale lungului dorsal. Apofiza articular inferioar pleac de pe marginea inferioar a lamei vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin i privete nainte i n afar.

Gaura vertebral este triunghiular i mai mic n raport cu dimensiunile corpului vertebral.

Caracterele speciale la vertebre lombare

Se ntlnesc la prima i la a cincea vertebr. Prima vertebr lombar are unele caractere morfologice de trecere i anume: apofiza costiform scurt, pe care se inser arcada psoasului, iar spre vrf arcada ptratului lombelor. ntre cele 2 arcade se inser fasciculul Weber din muchiul diafragm. Uneori n locul apofizei transverse putem gsi o coast lombar suplimentar, articulat cu prima vertebr lombar.

Vertebra a 5-a lombar se mai numete i vertebra presacrat datorit aezrii ei n vecintatea conului osos inferior. Deoarece suport greutatea trunchiului, prezint unele modificri morfologice adaptive. Astfel, corpul vertebral este foarte voluminos, mai nalt anterior dect posterior, avnd astfel un aspect cuneiform.

Bordurile marginale sunt foarte evidente, lund forma unor creste. Pendiculii sunt scuri i groi, iar lamele vertebrale sunt oblice n jos i napoi. Pe faa posterioar a fiecrei lame imediat sub apofiza articular superioar, apare cte o depresiune numit foset digital, ca la vertebrele sacrale.

Apofizele costiforme sunt de obicei mai scurte, mai groase i mai unite cu pediculul cu care se formeaz o mas comun. Pe vrful lor se prinde ligamentul iliolombar i ligamentul sacro-vertebral Bichat.

Apofizele articulare sunt aezate mediosagital, cele inferioare fiind mai laterale ca cele superioare.

Gaura vertebral crete dimensional fa de celelalte vertebre lombare i are forma unui triunghi echilateral cu unghiuri rotunjite.2. DISCURILE INTERVERTEBRALEGeneraliti:

Aceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahismului articulat. Ele sunt n numr de 23, primul gsindu-se ntre axis i cea de-a 3-a vertebr cervical, iar ntre corpul celei de a-5-a vertebr lombar i faa articular a bazei sacrului.

n general, la fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se muleaz n spaiul intervertebral prin comprimarea sa de ctre suprafeele articulare. Datorit acestui fapt, poriunea mijlocie a discului este mai bombat, iar circumferina apare pe faa anterioar i pe feele laterale ale vertebrelor n forma unei benzi transversale. Marginea posterioar a circumferinei discului este uor scobit i rspunde canalului rahidian. Pe faa anterioar a circumferinei discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. n schimb, pe faa posterioar a circumferinei sale, deci n canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior ader foarte puin de circumferinele discului, favoriznd astfel hernierea nucleului pulpos n canalul rahidian.

nlimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia nlimea este variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel n regiunea lombar discul este mai nalt (10-12 mm la nivelul celei de a 3-a i a 4-a vertebr lombar).

Date fiziopatologice ale discului intervertebral

Caracteristicile discului intervertebral: e constituit din cartilaj i e strns integrat cu vertebrele. Sub aciunea unor factori nocivi este perturbat fie dezvoltarea i creterea discului (dac se acioneaz n cursul dezvoltrii), fie se produc procese degenerative discale localizate sau generalizate. Noxele patogene care se adreseaz discului intervertebral pot fi grupate n: genetice, metabolice, mecanice i distructive.

Noxele genetice. Anomaliile genetice se manifest prin diferite perturbri n segmentarea coloanei vertebrale ca de exemplu; blocul de dissegmentaie, vertebre fluture, hemivertebre sau modificri ale discului intervertebral ce nsoesc malformaii mai intense ale coloanei vertebrale. Factorii predispozani se suprapun pe de o parte constituiei, pe de alt parte manifestrilor de tip distrofic ale spatelui alb dintre care cele mai importante sunt anomaliile tranziionale ale jonciunii lombo-sacrale i defectelor de includere a arcului posterior.

Noxele metabolice pot fi congenitale, manifestndu-se cel mai frecvent n adolecen sau dup natere.Astfel de anomalii sunt: alcaptonuri diferite, mucopolizaharidoze, cistimuria, hipofosfatazemia, dereglri hormonale congenitale. Printre factorii postnatali care favorizeaz anomaliile metabolice, un rol important l joac nutriia discului intervertebral precum i diverse influene toxice i climatice.

Noxele mecanice. Factorii mecanici acioneaz deja n cursul creterii dup cum arat deformaiile vertebrale din scolioze. Sediul preferenial al leziunilor degenerative discale se afl n segmentele de maxim mobilitate ale rahismului (L4-L5). Hernia de disc e mai des ntlnit la brbai, la persoane care depun eforturi fizice mari. Factorul mecanic este legat de anumite micri cu mare coeficient de traumatizare discal: hiperflexia cu torsiunea trunchiului, micrile de flexie i extensie i sarcina. Traumatismele mici i repetate grbesc evoluia proceselor degenerative discale. Poziiile defectuoase meninute un timp mai ndelungat n timpul efecturii unei munci, scaune cu o construcie incorect, suspensia deficitar a unor autovehicule, sunt o serie de factori ce influeneaz discul vertebral. De asemenea i ortostatismul. Lordoza lombar sacrific funcional discurile respective ale cror solicitri devin extreme. Mecanica coloanei lombare se modific datorit miopatiilor, membrului inferior amputat, anchilozei coxo-femurale, sechele de poliomielit, inegalitatea membrelor inferioare, obezitate.

Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea acestora ntr-o infecie specific sau nespecificat pornit de la capul vertebral sau prin invadarea lor tumoral. Indiferent de natura proceselor patologice progresive ale discului intervertebral, acestea cauzeaz modificrii macroscopice discale, deseori modificri vizibile ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei poate duce diverse schimbri anatomice la nivelul discului fr a cauza simptome sau poate cauza suferine fr modificri discale decelabile. Forma i funcia discului intervertebral reprezint dou entiti inseparabile, att din punct de vedere descriptiv, ct i terapeutic.3. NERVUL SCIATIC (L4-S3)

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitur sciatic, sub muchiul piriform, trece ntre trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic i coboar apoi pe faa posterioar a coapsei, pn n spaiul popliteu, unde se termin prin bifurcarea n nervii sciatici popliteu extern i sciatic popliteu intern. nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi nervi, strni ntr-o teac conjunctiv comun. Uneori, diviziunea sciaticului se face n partea superioar a coapsei.

n regiunea coapsei, trunchiul sciatic d ramuri musculare pentru:

- semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.

- poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). Dup ce se desface din trunchiul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul prii posterioare a bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului, aflndu-se n anul peroneal ntre os i muchiul lung peronier i apoi se mparte n ramuri terminale. n spaiul popliteu, nervul d ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaia genunchiului i nervul cutanat peronier, pentru faa lateral a gambei, maleola extern i partea lateral a piciorului i a degetului-V.

Ramurile terminale se distribuie astfel:

- ramura recurent articular inerveaz articulaia genunchiului i tibioperoniera; accesoriu, muchiul tibial anterior.

- ramura tibial anterioar (nervul peroneal profund) inerveaz muchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulaia gleznei i suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou degete.

- ramura musculocutanat (nervul peroneal artificial) inerveaz muchii poronieri, suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a halucelui i poriunile din degetele II-V pn la a doua falang.

Nervul sciatic popliteu intern (ramuri anterioare L4-L5) coboar n spaiul popliteu, n continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului (de unde este denumit nerv tibial posterior) n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul gleznei cele dou ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului i plantar lateral, echivalentul cubitalului.

Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaz muchii gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanat peronier, inerveaz pielea poriunii dorsolaterale a gambei i marginea lateral a piciorului, precum i articulaiile gambei.

Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui i primii lombricali: ramurile senzitive inerveaz partea medial a plantei i primele III-IV degete, precum i falanga lor unghiular

Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului plantar, abductorul degetului mic, interosoii plantari i dorsali; ramurile cutanate inerveaz partea lateral a plantei i ultimele dou degete (cu falanga lor unghiular).

Sciaticul are funcii motorii, senzitive i trofice la motilitate el comand flexia gambei pe coaps prin ramuri, care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a degetelor i piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticul popliteu extern, care merge la pedioi i extensorii degetelor ca i flexia plantar a piciorului i a degetelor, adducia, rotaia intern i abducia degetelor.

Marele nerv sciatic d natere celor dou ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, i sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rdcinile L4 ale sciaticului comand fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5 acioneaz pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rdcinile S1-S2 execut flexia, inerveaz tricepsul sural i flexorii degetelor, iar rdcina S3 inerveaz numai partea inferioar a fesei.FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALEColoana vertebral normal nu este rectilinie ci prezint o serie de curburi n regiunea cervical, toracal i lombar. La nivelul coloanei toraciceexist o curbur cu concavitate anterioar denumit cifoz. La nivelui coloanei lombare exist o curbur cu concavitate posterioar care se numete lordoz. Apare la sfritul primului an de via cnd copilul ncepe s mearg, dar nu seconsolideaz dect la vrsta de adult. n regiunea pelvian (la nivelul bazinului) exist o curbur cu concavitate orientat anterior i este format de sacru i oasele coccigiene. Curburilecoloanei vertebrale sunt condiionate mecanic de nclinaia bazinului.

Ortostatismul (statul ndelungat n picioare) i mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din poziia orizontal (la patruped) spre vertical.Verticalizarea bazinului nu este ns complet. Pentru a putea realiza o construcie echilibrat, coloana lombar aezat pe bazinul uor nclinat nainteeste forat s se curbeze aprnd lordoza lombar. Dac coloana lombar ar rmne rectilinie atunci proiecia centrului degreutate a corpului s-ar face n faa poligonului de susinere, iar drept urmaretrunchiul ar cdea nainte. Aceleai condiii mecanice necesare echilibrriicorpului antreneaz mai departe cifoza toracic i lordoza cervical.

Coloana vertebral ndeplinete n organismul omului urmtoarele funcii:

- funcia de susinere (susine trunchiul imprimnd individului o posturcaracteristic)

- funcia de protecie (apr mduva spinrii mpotriva agresiunilormecanice)

- funcia de mobilitate (prin complexitatea construciei sale confercorpului posibilitatea de a se mica i de a se deplasa n spaiu)

- funcia morfogenetic (particularitile mecanicii coloanei vertebrale sersfrng asupra formei i a aezrii viscerelor toraco-abdominale)

Organul axial este un complex structural i funcional la realizarea cruiaparticip:

- componenta dur osoas (vertebrele care alctuiesc coloana vertebral)

- componenta conjunctiv format din structuri fibroase i elastice de legtur dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente)

- componenta muscular (muchii coloanei vertebrale)

- componenta neuro-vascular (mduva spinrii, rdcinile nervoase, vase de snge).

Alterarea oricrei din aceste componente se rsfrnge negativ asupra funciei ntregului organ axial. Se nelege astfel ct de alarmante pot fiperturbrile produse de modificrile patologice ale vertebrelor sau ale discurilorintervertebrale.

CAPITOLUL II

HERNIA DE DISCDEFINIIEHernia de disc, cunoscut i sub numele de ruptur a discului intervertebral, este o afeciune prin care o parte din discul intervertebral apas pe elementele anatomice din canalul spinal (rdcinile nervoase i mduva spinrii). Acest lucru se intampl atunci cnd inelul fibros care menine discul pe loc se rupe, permind nucleului central s alunece n afar. Rezultatul este hernierea nucleului pulpos n canalul spinal.

Protruzia discala este o alunecare unilaterala a discului spre canalul spinal i rdcina nervoas, cauznd durere, amoreala i slbiciune muscular pe acea rdcin nervoas pe care o afecteaz.

ETIOPATOGENIE

Vrsta de predilecie este ntre 40-50 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepional se observ hernii de disc la copii sub 10 ani i la btrni.

Este mai frecvent la brbai (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unic, hernia de disc este localizat mai ales lombar, apoi cervical i rareori dorsal. Se pot gsi la acelai bolnav hernii lombare i cervicale. Uneori pot exista hernii multiple n aceeai regiune sau n regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezena mai multor hernii n aceeai regiune explic persistena durerilor dup operaie.

Regiunea lombar i mai ales ultimele 2 discuri lombare (L4, L5) prezint sediul de predilecie al herniei posterioare de disc din urmtoarele cauze: ocurile traumatice sunt transmise mai ales n segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, ngust n regiunea lombar i redus la o band subire situat pe linia median, este mai slab dezvoltat la L4-L5 i ntr-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici nlimea maxim i un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi i subiri; coloana vertebral prezint o lordoz mare i o mobilitate deosebit.

Poziia lateral a herniei este frecvent (65%), (mai rar median-33% i excepional bilateral-2%), astfel c se produce n regiunea de mai mic rezisten a ligamentului comun posterior comprimnd rdcina subadiacent, cu dureri vii prin dereglarea circulaiei venoase.

Hernia de disc lombar e mai frecvent pe partea stng pentru c n cursul micrilor obinuite, fac flexiunea coloanei spre dreapta i traciunile cele mai mari le suport muchii vertebrali i segmentul lombar n stnga. Din aceleai motive hernia de disc cervical este mai frecvent la dreapta.ETIOLOGIA HERNIEI DE DISC

Hernia unui disc este cauzat n general de degenererarea inelului fibros. Pe msur ce trec anii aceste discuri ncep s se deshidrateze i astfel i pierdflexibilitatea.

Hernia de disc poate fi rezultatul unor rniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltndu-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi mpins n afar prin fisurile din capsul sau se poate rupe n buci. Traumatizarea discului se poate datora urmtoarelor cauze:

- o tensionare puternic sau o presiune crescut la nivel lombar. Uneori o ntoarcere brusc sau chiar strnutul poate determina protruzia nucleului.

- activitile zilnice care supun spatele unui stres, incluznd ridicri vicioase, expuneri prelungite la vibraii sau accidentri la sport.FACTORI DE RISC

Factorii de risc care nu pot fi evitai:

- naintare n vrst. Procesul de mbtrnire a discurilor n regiunea lombar inferioar, la fel ca i accidentrile frecvente a discurilor sau muchilorspinali cresc predispoziia pentru apariia durerilor de spate, proces ce ncepe ntimpul perioadei de adult,- sexul masculin,

- istoric de accidentri la nivel lombar, hernii de disc sau operaii la nivellombar.Factori de risc ce pot fi evitai:

- serviciul sau alte activiti ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc,

cum ar fi poziia eznd pentru o perioad lung de timp, ridicarea de obiectegrele, rsuciri sau aplecri frecvente, exerciii fizice grele, micri repetitive sau vibraii constante (cum ar fi condusul mainii).

- exerciii executate neregulat sau efectuarea de exerciii cu ncordarecrescut pentru o perioad lung de timp, sau efectuarea de exerciii pretenioasedup o perioad lung de inactivitate.

- fumatul - nicotina i alte toxine pot deteriora capacitatea discurilorintervertebrale de a absorbi substanele nutritive necesare din snge, crescndastfel posibilitatea de distrugere a discurilor.

- obezitatea - creterea greutii corporale cauzeaz o sarcin crescutasupra discurilor de la nivel lombar

- tusea frecvent care solicit musculatura abdominal, pelvin i implicitcrete presiunea la nivelul coloanei vertebrale.MECANISM FIZIOPATOLOGIC

Solicitrile maxime ale coloanei lombare prin ridicare greutilor npoziii incorecte (cu spatele flexat sau n hiperextensie) solicit la maximuminelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violent care-l imobilizeaz i care nu-i mai permite redresarea coloanei sau micri deflexiune, rotaie sau extensie. n acest moment, nucleul pulpos, aflat n stare detensiune, migreaz pe fisurile inelului fibros, provocnd iritarea filetelornervoase, care provoac durerea violent. Acesta este primul simptom al deteriorrii discului. Dac dup acest moment acut se continu activitatea, atunci nucleul pulpos mrete dimensiunilefisurilor inelului fibros, putnd aluneca mai departe, iritnd rdcinile nervilorcare ies din mduva spinrii. n stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie ctre cavitatea medular sau n interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea i migrareanucleului pulpos reprezint "hernia de disc", stare de deteriorare a discului caree ste ireversibil, necesitnd chiar i tratament neuro-chirurgical.

Hernia discului - o parte din materialul gelatinos care umple discul poate refula n fisurile din capsul. Discul se umfl i depete vertebrele. De multeori hernia nu afecteaz mduva spinrii i rdcinile nervoase i astfel nu aparsimptome. Primul stadiu de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil ieste cunoscut sub numele de "discopatie" beneficiind de tratament medical.

Ruptura de disc - materialul din interiorul discului trece de capsul.

Fragment liber - fragmente de disc rupt se pot desprinde n totalitate i sajung n canalul vertebral (unde se afl mduva spinrii).Toate aceste stadii pot pune presiune pe rdcinile nervoase i vordetermina durere i amoreal. Fisurile de la nivelul capsulei discale nu se reparde la sine, ns durerea poate ceda ncet cu trecerea vremii. Aproape 50% dinpacienii cu hernie de disc i revin dup o lun, dup 6 luni, majoritatea i-aurevenit. Deseori componentele unui disc herniat sunt fragmentate i absorbite dectre organism, proces numit reabsorbie.

Probleme ce pot apare cu trecerea timpului:

- durere intermitent (vine i pleac). Perioadele n care durerea dispare(remisie) sunt ceva mai rare

- durerea cronic (de durat) i recurent se poate dezvolta datorit iritriitisulare continue, cauzat de presiunea unui disc asupra unei rdcini nervoase

- sindromul de durere cronic se datoreaz unei dureri continue i poatecauza depresie, anxietate i dificulti la viaa zilnic.

- simptomele cauzate de compresia de durat a unor rdcini nervoase constau n pierderea agilitii, a puterii sau a sensibilitii n unul sau amndoupicioarele.

- compresia mai multor rdcini nervoase n regiunea lombar inferioarpoate duce la pierderea controlului vezical, fecal i dereglarea funciilor sexuale.Aceast condiie apare mai rar i se numete sindromul de coad de cal,necesitnd intervenie medical imediat.

STADIALIZAREA HERNIEI DE DISC LOMBARE

Faza I

Este faza de instabilitate discal cu uoar laxitate a nucleului pulpos ninelul fibros, determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste dureri dispar,pentru a reapare n condiii variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza II

Faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruziapostero - central a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a crui manifestare clinic se prezint astfel:

+ Subiectiv:- debut brusc- dureri lombosacrate uni-sau bilaterale- caracter mecanic - durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o face, nu trece de genunchi

+ Obiectiv:

- deformarea lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fr scolioz- limitarea dureroas a flexiei trunchiului (indice Schber mic)- semnul Laseque pozitiv bilateral.

Faza III

Se mai numete i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral adiscului herniat, care va intercepta n calea sa o rdcin nervoas. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral.

Aceast faz are trei stadii:

Stadiul I - Iritativ

Discul herniat ajunge la rdcina, pe care doar o atinge, fr a o comprima sau leza n vreun fel. De aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul rdcinii, dar fr s apar semne neurologice.

+ Subiectiv:

- durere lombo-sacrat unilateral

-iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5,S1,L4,L3,L2)

- caracter mecanic al durerii care de obicei este calmat de repaus

+ Obiectiv:

- sindrom vertebral static cu:

- scolioz lombar

- diminuarea lordozei lombare

- contractura muscular paralombar

- sindrom vertebral dinamic cu:

- indice degete-sol nalt

- indice Schber mic

- semnul Laseque pozitiv de partea afectat.

Stadiul II - Compresiv

Materialul herniat ajunge la rdcina nervoas, pe care dei nu o lezeaz,o comprim. Acum se adaug la simptomatologia deja menionat paresteziilepe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectulunei rdcini, diminurile sau dispariiile unor reflexe osteotendinoase: reflexulrotulian n afectarea rdcinii L4 i reflexul achilian n afectarea rdcinii S1.

Stadiul III - De ntrerupere

n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente nstadiul I i II i semnele rezultate din secionarea unor axoni din rdcin, sau antregii rdcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia rdcinii S1, sau c nu poate sta pe clcie n paralizia rdcinii L5.Faza IV

Este faza modificrilor de tip degenerativ, cu apariia discartrozei ia artrozei interapofizare, dup vrsta de 40 de ani. Odata cu vrsta, nucleulpulpos i pierde mbibaia normal cu ap, se ratatineaz i devine friabil. nacelai timp, inelul fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelorsolicitri mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivete probabil maibine termenul generic de discopatie lombar, i aceasta datorit multiplelor saleforme de manifestare. n aceast faz vom putea ntlni urmtoarele aspecte clinice:- fr acuze subiective; 60-70% din subieci sunt purttori ai unei discopatii lombare de faz IV asimptomatice;- lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombarei parasacrate, a cror activitate are un net caracter psihoemoional imeteorotrop;- lumbabo acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cupseudo-sciatic (durere difuz n membrul inferior, fr caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un efort fizic cu ridicare de greuti, fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei lombare n special penclinaiile laterale, care sunt intens dureroase;- sciatica prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelu lforamenului. Este aa - numita "sciatica vrstnicului", cu semnul Laseque negativ;- stenoza de canal vertebral, mult mai puin diagnosticat, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie pn la sindromul de coad de cal.TABLOUL CLINIC

Simptomele variaz foarte mult n funcie de localizarea exact a herniei, precum i n funcie de esutul moale implicat i afectat.

Uneori pacienii au hernie de disc ns sunt asimpotmatici. Aceast situaie este posibil n cazul n care nucleul pulpos nu apas pe esut moale sau nervi.Durerea resimit de pacient poate varia de la moderat la foarte intens, lancinant, i poate s iradieze de-a lungul tracturilor nervoase - ea se extinde din spate spre coaps pe poriunea posterioar, pn la nivelul gambei i piciorului, uneori numai unilateral. Adesea, herniile nu sunt diagnosticate imediat deoarece pacienii amn prezentarea la medic sau simptomele sunt nespecifice.Tabelul urmtor ilustreaz localizarea deficitului motor, a deficitului de sensibilitate i a modificrii de reflexe n funcie de diferitele nivele ale herniei de disc lombare:

DISCULDEFICIT MOTOR

REFLEX MODIFICAT DEFICIT SENZITIV

L3 - L4

Flexia coapsei, extensia genunchiului

Reflexul rotulian diminuat sau abolit

Partea anterioara a coapsei, regiunea tibiala

L4 - L5

Picior si dorsiflexia halucelui

-

Partea dorsala a piciorului

L5 - S1

Picior si flexia plantara

Reflexul achilian diminuat sau abolit Partea laterala a piciorului si talpii

Simptomele descrise de pacient includ:

1. Spasm muscular;

2. Hipotrofie sau atrofie musculara n teritoriul afectat;3. Durere iradiat de-a lungul nervilor;4. Agravarea durerii la tuse, strnut, rs (prin creterea presiunii n canalul vertebral);

5. Parestezii i alte tulburri senzitive la nivelul membrului inferior.

6. Slbiciune n ambele picioare i pierderea controlului vezicii urinare i/sau a colonului, ceea ce se numete sindromul de coad de cal, o form severde compresiune a rdcinilor nervoase.

Simptomele la distan. Discul edematiat d tulburri de circulaie n rdcina respectiv i tulburri supraiacente corespunztoare vaselor comprimate pe rdcin; congestie venoas i ischemie arterial n partea superioar a rdcinii comprimate n segmentul medular corespunztor explic apariia simptomelor respective. Pot s apar simptome la distan prin tulburri vasculare reflexe la distan.

EXPLORRI PARACLINICE

Lichidul cefalorahidian obinut prin puncie lombar ntre L5-S1, este adesea normal, rareori se constat hiperalbuminoza.EXAMENE RADIOLOGICESe vor face radiografii simple din fa i din profil, a ntregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afeciuni ale coloanei vertebrale i pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor i a discurilor se face lund n consideraie eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existena coastei a XIII-a), care pot face s se considere, din greeal prima vertebr lombar drept a XII- toracal. Astfel fcndu-se o localizare greit, hernia aflndu-se mai sus sau mai jos.

Examenul radiologic simplu arat modificrile care indic o hernie de disc; astfel, scolioza, dispariia curburii lombare i pensarea global a discului intervertebral constituie triada Barr care n forma n complet se ntlnete mai rar (maxim 15%); n aceast eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alctuiesc triada se ntlnesc fie izolate, fie asociate cte dou. La aceast triad trebuie s se adauge i modificrile reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei i atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse n eviden radiografic.

Pensarea discului intervertebral este foarte frecvent; de cele mai multe ori e global, uneori este numai unilateral (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori exist pensri multiple cu o herniere unic, iar rare ori se constat numai pensri multiple ale discurilor vecine, spaiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot aprea normale sau modificate n ceea ce privete conturul. Pensarea discului poate fi nsoit i de: osteofite pe marginea dorsal a vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei articulare datorit unei rupturi provocate de hernie, fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral i calcificri ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociat cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absena pensrii discului nu exclude hernia de disc.

Adesea trebuie s se fac un diagnostic diferenial radiologic ntre hernia de disc, morbul Pott i cancerul vertebral. n mordul Ptt, radiografia simpl (fat i profil) a rahismului arat dispariia spaiului intervertebral, cu modificarea imaginii corpului vertebral (aspecte distructive, decalcificri), de cele mai multe ori fiind prinse dou sau mai multe vertebre, pensri multiple. n morbul Pott, discul intervertebral e precoce i frecvent lezat, pensarea este asimetric, n timp ce n hernia de disc, pensarea e de cele mai multe ori global i abia mai trziu apar modificrile vertebrale.

Diagnosticul diferenial cu tumorile vertebrale este uor, deoarece n tumori leziunea este ntotdeauna vertebral, vertebra este turtit, iar discul rmne respectat chiar ntr-o faz avansat.

Semne radiologice asociate. Examenul radiologic simplu poate arta diverse modificri vertebrale care din greeal pot face s se exclud o hernie de disc.

Modificri ce apar:

- sacralizarea uni/sau bilateral (uneori cea unilateral este de partea opus herniei);

- osteofite ale feei dorsale ale marginilor vertebrale;

- modificri n cadrul reumatismului vertebral;

- artrite i artroze;

- conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocat de hernie);

- spina bifid;

- lombalizarea;

- fracturi vertebrale (fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral, n herniile nsoite de fractura corpului vertebral);

- hernii intraspongioase, hernii calcificate;

- pseudopondilolistezis;

Aceste modificri asociate se ntlnesc n 80% din cazuri.EXAMENUL RADIOLOGIC CU AJUTORUL SUBSTANELOR DE CONTRAST (mielografia i radiculografia) arat, n cazul herniilor de disc, semne de certitudine, care n acelai timp permit i localizarea leziunii.

O hernie poate provoca o oprire total, parial, imagini lacunare i amputaii radiculare ale substanei opace. Oprirea total se face la nivelul discului herniat i denot o hernie mare i median, deosebit de stopul dat de o tumoare medular, dup sediul opririi i dup forma imaginii craniale. Oprirea parial se ntlnete n herniile care nu obtureaz complet spaiul subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice ntlnite n hernia de disc. Marginile substanei pace delimiteaz marginile herniei de disc. Aceste imagini lacunare variaz dup sediul herniei (lombar, median, bilateral, sau multipl), dup regiunea n care se afl (lombar, toracic, cervical) i dup dimensiunile herniei.

n herniile laterale apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur reglat i conturnd hernia. Dac hernia e mai mic i foarte lateral apare o amputaie a rdcinii, care poate fi uor deplasat n spre partea opus herniei, fr a prezenta o imagine lacunar.

n herniile mediane mici apare o imagine n insul sau butonier (migrarea se va face n strat subire); hernia este vizibil mai ales la nceputul i sfritul migrrii lipidolului. n herniile mediane mari se observ opriri totale, pariale sau n ceas de nisip (lipidolul trace median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare).

n herniile multiple, modificrile se ntlnesc la mai multe niveluri; dac sunt localizate de aceeai parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, n herniile multiple alterne, iar n herniile multiple mediane se observ imagini mtnii, substana opac prezentnd tangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi combinaii cu o hernie lateral sau ntre mai multe hernii laterale etc.,i pot fi localizate n aceeai regiune a coloanei vertebrale (mai frecvent lombar) sau n regiuni deosebite ale rahismului (cervical, toracal, lombar).

Hernia de disc n regiunea lombar dau imagini caracteristice. Herniile lombare laterale produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu att mai mare, cu ct hernia este mai voluminoas. Intr-o hernie mare lipidolul migreaz numai pe latura canalului rahidian opusa heniei, lund un aspect filiform. Cu ct hernia este mai mic, cu att defectul este mai mic, iar banda de lipidol apare mai lat, apropiindu-se de dimensiunile normale. Migrarea poate fi normal, cnd hernia este lateral i canalul vertebral este larg.

n herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mrimea herniei; stop total (hernie mare), n ceas de nisip sau butonier (hernie mai mic).

n herniile lombare bilaterale se obine o imagine n mtnii. Pe radiografiile din profil, n herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea complet a substanei opace sau deplasarea dorsal la nivelul discului herniat.

Amputaia radicular. Radiculografia poate evidenia herniile foarte laterale care scap metodelor mielografice obinuite. O hernie de disc, orict de mic, comprimnd rdcina, produce o amputaie, pe radiografie sau o deplasare a rdcinii. Dac pe lng amputaia rdcinii exist o imagine lacunar diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil.

Cnd imaginea mielografic este neconcludent pentru o hernie de disc se recomand executarea unui clieu cu bolnavul decubit ventral cu oldul pe partea sntoas ridicat cu civa centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze Rotgen orizontal i centrul pe discul afectat. Substana de contras se adun astfel n cantitate mai mare la nivelul defectului.

Mielografia cu aer este mai avantajoas i se poate utiliza n orice localizare a herniei: n hernia lombar, imaginile pozitive sunt in proporie de 98%.

DISCOGRAFIA LOMBAR

Metoda const n introducerea n centrul unuia din discurile L3, L4, L5 a unei cantiti de substan de contras a crei rspndire n interiorul i n afara discului este vizibil pe radiografii. Discografic se pot ntlnii trei aspecte: disc normal, hernie discal sau disc degenerat (protuzie discal).

Electromiografia prezint cteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de hernie de disc: poate prezena modificri n absena oricror semne neurologice, poate arta interesare radicular la un nivel, n timp ce examenul clinicoeurologic sugereaz leziuni la dou dou niveluri; poate prezenta modificri n prezena unei mielografii normale, ntrind, n acest fel, concluzia neurologic i contribuind la decizia operatorie; modificrile electromielografiei se resimt considerabil dup intervenia chirurgical i reparaia constituie un indiciu de valoare n depistarea recidivelor.

irm coloana lombara

HERNIE DE DISC l5-s1

Mielo irm coloana lombara

Imaginea RMN si ilustrarea arata o hernie de disc intre vertebra L5 si sacrum. Pe o imagine RMN discurile sanatoase sunt albe si robuste in timp ce discurile afectate si atrofiate au o culoare spre gri si sunt aplatizate.DIAGNOSTIC POZITIV

Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza (eforturi fizice), evoluia n dou etape: (lumbago, apoi sciatic), apoi crize, modificarea durerilor n raport cu poziia corpului.

Diagnosticul de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se asociaz examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R), vor fi rezervate unor cazuri care prezint circumstane speciale.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Se face cu urmatoarele afeciuni: ntinderea musculara, leziunile tendoanelor si ligamentelor, sindromul articulatiei sacroiliace, durerea de coapsa, fractura de compresie, spondiloza, spondiloartropatia, sindrom Marfan, fibromialgia, durerea miofascial, dischita, boala neoplazic.Afeciunile medulare dau dureri mai mari noaptea n decubit, din aceast cauz bolnavul prefer s mearg sau s doarm n fotoliu (durerile nocturne se ntlnesc doar excepional n herniile de disc). Evoluia lent i progresiv a simptomelor, absena modificrilor radiologice caracteristice pentru hernie, durerile n decubit, care se amelioreaz cnd bolnavul merge, disocierea albuminocitologic, oprirea lipiodulului la nivelul corpului vertebral, sunt elemente pe care se poate pune diagnosticul de tumoare medular.

Granuloamele spaiului epidurar (tuberculoza, bruceloza) se deosebesc uor de herniile de disc prin evoluia bolii alterarea strii generale; toate aceste afeciuni avnd o origine infecioas.

Arahnoiditele simple au evoluia lent, progresiv cu dureri radiculare sau cordonale, manifestate printr-o sciatic continu. Exist n plus tulburri de sensibilitate, pareze, tulburri sfincteriene, care dau un tablou clinic de compresiune. Lipsete contractura muscular, ca i scolioza.

Hematomielita apare dup un traumatism vertebral, o cdere sau un efort mare. Semnele neurologice apar rapid (pareza, tulburri de sensibilitate disociate).

Scleroza n plci, n forma dureroas, prezint dureri radiculare n membrele inferioare, asociate cu contractura musculaturii lombare i limitarea micrilor. n evoluia bolii se pot ntlni perioade de resimire. Absena traumatismului iniial, prezena altor semne discrete neurologice uureaz diagnosticul. Uneori datorit eforturilor, un bolnav de screloza n plci poate face i o hernie de disc.

Tabesul dorsal d dureri fulgerante n unul sau n ambele membre inferioare. Infecia specific n antecedente, modificri neurologice, reflexele ahiliene abolite, absena traumatismului i contracturii muchilor paravertebrali sunt elemente care arat originea bolii.

Periradiculita cronic sau fibroza tecii radiculare, datorit unor procese inflamatoare, degenerative sau vasculare, prezint aceleai simptome ca i n hernia de disc n puseuri, dar totdeauna d numai simptome iritative i niciodat de compresiune.

TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARETabloul clinic de hernie de disc trebuie ncadrat n una din cele dou grupe nosografice: hernie de disc simptopatica i hernie de disc boala. Aceast ncadrare este foarte important n cea ce privete tratamentul i prognosticul.

Hernia de disc boala, reprezint forma clasic, n care traumatismul are rolul declanator predominant, iar hernia la rndul ei are rolul determinant n manifestarea clinic. Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare i minore. La radiografia coloanei vertebrale se constat de cele mai multe ori o coloan normal. Se poate vedea o pensare cu o discartroz secundar, ciocuri osteofitice uni / sau bilaterale la nivelul herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie operate, iar rezultatele sunt bune n 95% din cazuri.

Hernia de disc simptomatic sau atrodiscopatia vertebral este o manifestare secundar, n cazul unor leziuni situate n defileul interdisco-ligamento-apofizar sau care pot cuprinde ntreaga coloan vertebral. Leziunile pot fi de natur inflamatoare, degenerativ sau circulatorii. La nceputul bolii, simptomele de lobosciatic sunt iritative fiind o consecin a procesului anatomopatologic situat n regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Discul intervertebral, dei sufer un proces de involuie poate face fa funciei sale, dar apariia leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuat a discului i la orice mic efort fizic se produce o hernie de disc care d simptome de compresiune. Prin urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un efect asupra procesului inflamator din zona interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o hernie de disc secundar.

Hernia de disc simptomatic se bnuiete cnd traumatismul lipsete i exist deteriorarea mascat a discurilor intervertebrale. Se va opera doar dac tratamentul conservator este ineficace sau dac fenomenele de compresiune i de deficit sunt nete. Dup operaie leziunea primar anatomopatologic se poate extinde sau poate lua chiar o aliur acut, astfel se explic de ce unii bolnavi au dureri mari n perioada postoperatorie. n asemenea cazuri tratamentul operator se completeaz cu un tratament post operator medical i fizioterapic corect, intens i de lung durat. Herniile de disc simptomatice operate sau vindecat n mai puin de 50% din cazuri.

n unele forme de hernie de disc simptomatic n faza iritativ, care nu cedeaz dup tratament medical se face laminectomie decompresiv (ridicarea lamelor vertebrale, extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc.), care ntrerupe unele arcuri reflexe i astfel este posibil ca durerea s cedeze.

Tulburrile de circulaie de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea interdisco-ligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatic iritativ care apare dup un efort, frig, etc., la bolnavii operai de hernie de disc cu luni sau ani nainte. Tratamentul herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical, depinznd de faza n care se gsete boala i modul ei de evoluie (dac progreseaz, este staionar sau regreseaz). La instituirea tratamentului se va avea n vedere de cnd dateaz ultima criz i ct a durat.

1. Tratamentul conservator

Indicaiile acestui tratament sunt: hernia de disc n faza lombagie, hernia de disc n faza de lombosciatic in primele trei sau patru puseuri nu sunt tulburri de sensibilitate sau de motilitate iar puseul este (sub dou luni) in timp ce puseul anterior a fost de scurt i intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).

2. Tratamentul medicamentos

Se vor administra analgezice sau antiinflamatorii. Acestea sunt eficiente datorit fenomenelor congestive periherniare i radiculare. Se folosesc att antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibufrofen, ct i glucocorticoizi administrai oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epitular). Se mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan.

Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorit eficienei mari i a toxicitii reduse. Efecte adverse: deoarece Aspirina prelungete timpul de sngerare 4-7 zile este contraindicat cu o sptmn nainte interveniilor chirurgicale: cel mai frecvent efect advers este iritaia gastric, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat n lichid.

Se poate face rahianestezie (cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru aduli) cu repaus total pe pat tare timp de 3 zile n poziie de relaxare muscular complet. Rahianestezia face s dispar contractura lombar, cedarea edemului rdcinii i a discului, amelioreaz tulburrile vasculare. Criza poate trece complet, parial sau poate persista neinfluenat. Dac unele simptome persist se ateapt cteva zile n repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dac o parte din simptome persist, se recomand poziia de suprarepaos (cu genunchi flectai), adic o poziie de lordoz mionim sau chiar de cifoz lombar. Aceasta este poziia de relaxare minim a muchilor lombari i o deschidere a spaiilor lombosacrate. Pentru a obine dispariia contracturii musculare, se fac infiltrai paravertebrale cu Novocain (40-100 ml., soluie 1%) de 2-3 ori pe sptmn Novocaina soluie 1% n rdcina suspectat de compresiune la 2 zile (n total 4-6 injecii). Novocaina se poate asocia cu iod i sulf (Thyiodocain). Injeciile paravertebrale cu Novocain au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administreaz: antinevralgie, vitamina B1-200mg, hidrocortizon intramuscular epidural sau n disc.

3. Tratamentul fizioterapeutic

n cazurile n care cldura aplicat diminueaz durerile, se pot face 12 edine de raze ultra-violete sau 6 edine de radio-terapie n doz antiinflamatoare (o edin la 2 zile); la femeile sub 45 de ani nu se face radio-terapie, disternie, ionizri cu Histamin, ultra-sone-terapie radicular. Cel mai utilizat este curentul galvanic avnd efecte analgetice, sedative, vasomotorii, trofice i de stimulare a excitabiliti musculare. Are avantajul c se poate aplica n orice stadiu de evoluie a bolii. La aplicarea electrozilor se va folosi un strat hidrofil umezit n apa cldu.

Curentul diadinamic are efecte analgetice, hiperemiate i dinamogene.

Dintre formele de cureni diadinamici sunt utilizai:

- difazatul fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicnd pragul sensibilitii la durere. Are efect de mbuntire a circulaiei arteriale prin inhibarea simpaticului. Din aceste motive este utilizat ca form de introducere n aplicaiile cu scop primordial analgetic.

- perioada scurt (PS) are efecte excitator, tonicizant, acionnd ca un masaj profund mai intens, are efect resorbutil iar dup mai multe minute, produce o analgezie secundar cu o durat destul de lung.

- perioada lung (PL) prezint un efect analgetic i miorelaxant evident i persistent, de asemenea anticongestiv. Este preferat n strile dureroase pronunate i persistente.

- ritm sincopat (RS) are cel mai pronunat efect excito-motor, realiznd o adevrat gimnastic muscular i fiind astfel cel mai indicat n atoniile musculare (normoinervate) post-operatorii.

Se va folosi strat hidrofil iar la sfritul aplicaiei se va urmri reacia cutat.

Curenii de medie frecvent au aciune analgetic, vasomotorie cu efect hiperemizat i aciune resortiv; cu efecte decomtracturante, vasomotori-vasculotrofice, miorelaxante (prin vasodilataiile produse). Frecvenele mijlocii (12 Hz) activeaz funciile celulare, regleaz tonusul modificat patologic, hiperemie activ a vaselor profunde, hiperlimfemie, resorbie rapid i evident a edemelor i excudatelor perineurale, mai ales post-traumatice, realiznd un micromasaj activ de profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice n contracturi i retracturi musculare.

4. Masaj

Masajul spatelui i regiunii lombosacrate. Regiunea lombosacrat corespunde peretelui posterior al trunchiului (toracelui i abdomenului) i este format din coloana vertebral i toate prile moi care sunt situate napoia coloanei. n mare, regiunea dorsolombar are forma cubat cu convexitatea principal napoi. Pe linia median, n dreptul coloanei vertebrale exist un an vertical, n fundul cruia proeminena apofizelor spinoase ale vertebrelor. Coloana vertebral prezint mai multe curburi n plan sagital care sunt normale: prima este cervical i are convexitatea nainte, a doua este dorsal cu convexitatea napoi, a treia lombar cu convexitatea nainte i a patra corespunde regiunii sacrococcigiene i are convexitatea napoi. n stri patologice pot s apar devieri de la normal ale acestor curburi. De obicei o deviere ntr-o anumit regiune este nsoit i de modificri compensatoare n celelalte regiuni nvecinate ale coloanei vertebrale. De o parte i de alta a spaiului median se afl masele musculare paravertebrale, care se terg treptat lateral, continundu-se cu reliefurile costale.

Planurile profunde sau musculare cuprind patru planuri de muchi: un plan format din muchi trapez i marele dorsal, al doilea plan alctuit din romboid i ptrat, al treilea din micii dinai i planul cel mai profund cuprinde muchii spinali care sunt distinci n regiunea dorsal i fac mas comun n regiunea lombosacral. n ansamblu, formaiunile musculare formeaz o mas care umple anul costovertebral avnd cea mai mare grosime ctre linia median i subiindu-se ctre unghiul coastelor.

Mesajul spatelui se face la bolnav n decubit vertical, cu braele n abducie. Se ncepe cu netezirea de jos n sus, de la crestele iliace i sacru n regiunea cervical, spre umeri i acsile. Dup netezire se trece la apsarea i netezirea pieptene, apoi la manevre de frmntare, geluire cu patru i ficiune. La nivelul spaiilor interspinoase se pot face friciuni i vibraii. Se execut baterea, fie cu palmele, fie cu partea cubital a minii, fie cu pumnul sau cu partea dorsal a falangelor. n spaiile intercostale se face un masaj sub forma de netezire, apsare i geluire, friciune i vibrai, executate cu un deget sau cu dou.

Masajul regiunii lombosacrate se ncepe cu netezirea de regiunea fesier n sus i n afar, spre creasta iliac i continund regiunea lomabar executat cu palma i cu degetele ntinse n sus, apoi lateral. Se continu cu frmntarea, care se face mai energic, sub form de geluire cu baza minii, pornind de la coloan de o parte i de cealalt. Se execut i friciuni ale crestei osului iliac, combinate cu vibrai, se contiunu cu baterea regiunii lombare.

Masa muscular lombar este deseori sediul unor lombagii care se caracterizeaz prin contractur i dureri vii. n cazul de contracturi dureroase se intervine cu netezirea uoar prelungit, urmat de masaj vibrator.

Pe osul sacrat se insereaz o serie de muchi prin intermediul a numeroase ligamente i tendoane, care sunt deseori sediul nodulilor reumatismali.

Dup masajul efectuat in regiunea spatelui sau lombosacrat este necesar s se efectueze micri pasive i active ale coloanei i uneori gimnastic prin corectarea diferitelor deformaii ale coloanei (lordizei) precum i ntrirea musculaturii paravertebrale. n caz de lordoz accentuat se urmrete ntrirea musculaturii anterioare a coloanei vertebrale din regiunea lombosacrat i a musculaturi abdomenului. Sunt indicate urmtoarele exerciii:

- bolnavul n decubit dorsal pe pat cu genunchi uor flectai i fixai de un ajutor, execut micri de flexiune a trunchiului pe bazin;

- bolnavul n decubit dorsal ridic membrele inferioare, flectnd coastele pe bazin, genunchi fiind extini;

- n aceeai poziie cu genunchi extini, execut micri de flexiune a trunchiului pe bazin i napoi;

- n aceeai poziie bolnavul execut micri de ciclism cu membrele inferioare.

n formele acute este indicat crioterapia, iar cura balnear este contraindicat. Riscurile balneoterapiei se datoresc presiunii hidrastatice care deplaseaz masa sanguin a membrelor inferioare i din abdomen spre torace i concomitent presiunea venoas central crete pn la dublu fa normal. n aceste condiii exist risc de edem pulmonar. Temperatura ridicat a bii mai ales cnd bolnavul face micri n ap, poate determina creterea temperaturii centrale i s accentueze mai mult solicitarea circulatori. Cldura la rndul ei este susceptibil de a reactiva fenomene inflamatori articulare latente i de a stimula infecii discerale sau procese neoplazice.

Reguli de igien a coloanei vertebrale: la ridicarea unei greuti coloana vertebral se va menine dreapt, flectndu-se doar genunchii; luarea unui obiect de la nlime nu se va face de deasupra capului ci cu obiectul n fa astfel nct minile s fie paralele cu soldul;

5. Tratament ortopedic

n hernia de disc fr semne neurologice, in primele trei puseuri cu durat scurt, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin traciuni lente intermitente (n axul corpului), pe o mas special pentru a extinde un segment vertebral, reglementnd fora i viteza de traciune. Traciunea este progresiv pentru ca n 10 min. s se ajung al 250 kg. Se va menine aceast greutate 10 min. i apoi se va relaxa lent n decurs de alte 10 min. Se renun la vertebroterapie dac bolnavul prezint dureri n timpul acesteia sau dac dup prima edin nu s-a obinut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv pe pat nclinat. Dup extensiune se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dac bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedic are ca scop limitarea micrilor segmentului lombosacrat i corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face extensiune n cazurile vechi deoarece nu dau rezultate bune; aceste manopere sunt contraindicate n hernia de disc cu semne neurologice.

Dup cedarea durerilor, bolnavului i se va permite s mearg dar va sta n repaus 4-6 sptmni dup profesie timp n care va evita micrile brute ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidaiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic n activitatea profesional, va fi reluat lent i progresiv. n cazul de dureri suportabile fr a se ivi complicai neurologice tratamentul medical se poate prelungii 3 luni.

6. Tratamentul chirurgical

Indicaia interveniei chirurgicale se pune atunci cnd bolnavul este invalid prin suferina sa. Indicaiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de ntrerupere uni/sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice mari: sindrom de coad de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernie de disc cu tulburri sfincteriene; hernii de disc cu parestezi n plante; hernie de disc cu semnul Laseque controlateral; hernie de disc cu sindrom de iritaie radicular, cu dureri mari, contracturi i cu imobilizarea coloanei, scolioz dar far semne neurologice.

Indicaiile operatorii relative sunt: hernii de disc dup 3-4 puseuri dureroase; hernii de disc n faza de lombalgie cu contractur, fr alte semne neurologice, care rezist la tratament i redoare care a persistat dup un puseu accentuat de lombosciatic.

Contraindicaii: nu se opereaz herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile, deficit motor, atrofie muscular, tulburri sfincteriene.

Dup 3 sptmni de la operaie bolnavul ncepe s fac micri dese coloana vertebral timp de o lun, pentru a evita redoarea coloanei. Dup 3 luni poate relua munca de birou i nu ridica greuti timp de un an.

Complicaiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nul.

Recidivele apar n 5-10% di cazuri.

Rezultatele operatorii depind de:

- vrsta bolnavului (rezultate n 60% din cazuri sub 40 de ani i n 30% din cazuri peste 50 de ani);

- sexul (la femei n climacterium se obin rezultate slabe);

- durata bolii (rezultate slabe dac debutul e rede sub un an, sau peste 10 ani n forme cronice cnd leziunile de vecintate persist i dup extirparea hernie);

- forma clinic (rezultate foarte slabe n forma de lombalgie, iar n forma de sciatic rezultatele sunt bune);

- leziunile anatomopatologice (herniile mari sau sub rdcini libere sau nu, dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundar dau rezultate slabe);

- sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe fa de L5).

7. Tratamentul paraliziei de nerv sciatic

Programul de recuperare funcional n paralizia nevului sciatic va urmrii schema reeducrii funcionale a neuropatiilor.Prevenirea devierii piciorului, mai ales cea n equin prin retractura tendonului (S.P.E) se va menine poziia n unghi drept a piciorului printr-o atel, mai ales noaptea, iar n cursul zilei piciorul va fi nclat cu o ghiat cu carmb dur. n paralizia sciaticului popliteu intern (S.P.I) prbuirea bolii este regula, motiv pentru care de la nceput trebuie pus un susintor plantar.

Meninerea mobilitii articulare a gleznei i degetelor mai ales n paraliziile de S.P.E. Micrile pasive n toate articulaiile piciorului i de asemenea n articulaia genunchiului se vor repeta de cteva ori pe zi.

Reeducarea musculaturii paralizate:pentru meninerea tonusului i creterea acestuia pe msur ce se produce reinervarea prin:

- aplicarea tehnicilor de facilitare reflexul de reiniiere, inversarea lent, secvenialitatea pentru ntrire, contraciile repetate etc. ca i exerciiile imaginative.

- exerciii controlaterale de promovare a induciei pozitive n musculatura paralizat

- exerciii de activare muscular n cadrul schemelor Kabat;

Recuperarea funcionalitii piciorului n cadrul Kineticii de mers i stabilitii ortostatice. n acest scop se execut exerciii n lan kinetic nchis i deschis, ca i felurite exerciii de mers pe peren virant. Att paralizia SPE, ct i mai ales , n cea a SPI o atenie deosebit se va flexiei degetelor funcie de mare importan pentru ortostatism i mers.

Ortezarea invalidului, n cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia SPE, pentru care se confecioneaz orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului n mers). Pentru pareze este suficient aplicarea unui pantof sau ghete cu carmb dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine suportat.

8. Tratamentul recidivelor

Este acelai ca n hernia primar. Exist bolnavi (10-15%) n special femei, care dup operaie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiaz ntr-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produs de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. n aceste cazuri se aplic un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecii locale i tratament etiologic. Dup operaie bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate n special n gambe. Acestea se trateaz cu chinina 0.25 g dup amiaz (dac are crampe noaptea) timp de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o sptmn la 3 zile. Dac durerile apar i ziua se va administra la nceput aceeai cantitate i dimineaa.

Sarcina i hernia de disc. Se poate opera de hernie de disc gravida pan la luna a cincea. Cnd fenomenul herniei de disc apare spre sfritul sarcinii se recurge la operaie cezarian.

PARTEA SPECIAL

CAPITOLUL IIIROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR CU HERNIE DE DISC

Nursingul este o profesie ce se concentreaz pe indivizi, familii, comuniti i pe realizarea, ntreinerea i recuperarea sntii i funcionriioptime.

Asistena medical este definit ca o tiin i o art care se concentreaz pe promovarea calitii vieii la persoane i familii pe ntreaga lor via de la natere pn la sfritul vieii.

Suferina modific total omul care pe lng asistena medical de specialitate are nevoie i de cldur uman att n familie ct i n spital.

Fr caliti morale remarcabile, activitatea asistentului medical nu este posibil. Numai priceperea, orict de mare ar fi ea este insuficient. Ideal arfi ca asistentul medical cnd vine n contact cu bolnavul s aib un mod de comportament adecvat mbinnd profesionalismul cu umanismul. Bolnavul este atent la felul cum se prezint un asistent medical. Comportamentul etic, general al asistentului medical include o atitudine colegial, prieteneasc fa de restul personalului medical. El va evitaorice afirmaie care ar putea submina autoritatea sau scdea prestigiul cuiva. Vatrebui s fie desciplinat i animat de un adevrat spirit de echip, s cultive spiritul de ordine i de economie, s respecte regulile de igien i sterilizare, nude teama unei sanciuni ci din raiune i convigere, contribuind astfel la reducerea infeciilor nosocomiale.

n persoana bolnavului este lovit inevitabil i familia. Fa devizitatori asistentul trebuie s-i cunoasc bine obligaiile, s fie politicos isftuitor, dar s interzic scenele zgomotoase. Nu va manifesta o atitudine deplasat sau dezgust n unele ngrijiri ale bolnavului si nu-l va lsa pe acesta n voia sorii sub pretextul terminrii programului. Violarea secretului profesional,nstrinarea obiectelor pacienilor i folosirea bunurilor instituiei n scopuripersonale indic incorectitudine i o abdicare de la principiile deontologiei i dela comportamentul etic. Asistentul medical are responsabiliti individuale, de grup precum i specificul unde lucreaz. El i desfoar activitatea n cadrul echipei dengrijire bazndu-se pe relaii de parteneriat i solidaritate profesional, complementaritate. Activitatea n echip presupune respectarea autonomiei,profesiei ct i buna colaborare pentru realizarea scopului propus ducnd astfella satisfacia profesional. Asistentele au posibilitatea de a propaga drepturilepacientului:

- s-i asigure o ngrijire adecvat n orice condiie,

- ngrijirea s fie echitabil, uman i fr discriminri privind rasa,culoarea, naionalitatea, resursele financiare ori convingerile etice

- s informeze pacientul despre tratament, riscurile aferente n termeni pe care el i familia lui s-i neleag cu uurin, iar el s-i dea consimmntuldup ce s-au informat i a neles tot,

- s-i informeze i s-i fac s participe la toate deciziile legate desntatea lor,

- s li se asigure confidenialitate n timpul discuiilor, examinrilor i tratamentelor,

- s le respecte decizia privind refuzul tratamentelor, participarea la cercetri sau experimente fr s recurg la aciuni primitive mpotriva lor,

- pacienii au dreptul s fie educai, informai de ctre personalul care ingrijete n aa fel nct s fie capabili s-i asigure un nivel optim de stare debine i s neleag care sunt nevoile de baz.

Legislativ asistenta medical are datoria de a:

- promova ce e cel mai bine pentru pacient,

- s se asigure c toate nevoile pacientului au fost rezolvate,

- a proteja drepturile pacientului,

Standardele de ngrijire pe care asistenta medical trebuie s le respecte:

- standardul de ngrijire profesional: evaluare, diagnostic, identificarea rezultatelor, planning,

- standardul de practic profesional: ngrijiri de calitate, educaie,colaborare, etic, utilizarea resurselor, cercetare, performan, evaluare,

Responsabilitatea profesional este o autoangajare contient ivoit ntr-o aciune. Fiind contieni de fiecare atitudine i aciune nelegem sjustificm i s lum asupra noastr toate consecinele.

CAPITOLUL IVMATERIAL I METOD

Studiul de fa a fost efectuat pe un lot de 13 pacieni din 56 pacieni internai cu diagnosticul de hernie de disc lombar, pe o perioada de 6 luni (septembrie 2012 februarie 2013).

Metoda utilizat a fost metoda de observare directa (interviul-anamneza) examenul clinic si explorari paraclinice uzuale (examenul de sange si urina, examenul radiologic).

Datele folosite au fost obinute din foile de observaie ale bolnavilor.

In acest scop am intocmit pentru fiecare bolnav o fisa de lucru care sa cuprinda:

date personale de identificare ale pacientilor;

motivele internarii;

antecedente heredo-colaterale, APP, APF;

conditii de viata si munca;

starea bolnavului la internare si la externare cu urmarirea gradului de satisfacere a celor 14 nevoi fundamentale;

stabilirea planului de ingrijire cu probleme de nursing, obiective si interventii autonome si delegate ale asistentei medicale;

evaluarea ingrijirilor.

REZULTATE i DISCUII

1. Repartizarea pacienilor n funcie de sex

Din cei 13 pacieni inclui n studiu 9 pacieni au fost de sex masculin i 4 pacieni de sex feminin.

2. Repartizarea cazurilor de hernie de disc lombar n funcie de vrsta bolnavuluiHernia de disc poate aprea la orice vrst, de la 15 la 70 de ani, dar perioada de vrst cu incidena cea mai mare este decada 40-50 de ani.

3. Repartizarea herniei de disc lombare n funcie de mediul de provenienIncidena herniei de disc lombare este crescut n mediul rural fa de mediul urban.

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL I

Date despre pacient:

T.I. n vrst de 38 de ani, sex masculin, deprovenien din mediul urban, necstorit. Lucreaz economist la o firm privataproximativ 10 ore pe zi. Are o diet dezechilibrat, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizic organizat i regulat.

Motivele internarii:pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la coloana lombar, acuznd imposibilitatea de a se mica i deplasanormal. Este internat pentru investigaii i tratament.

Antecedente medicale:

- heredo-colaterale: mama cu probleme medicale legate de coloana vertebral,- personale patologice: nu sunt.Istoricul bolii:pacientul acuz dureri de mai mult timp, aproximativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul c aceste stri dureroase au nceput s devin tot mai frecvente i mai rezistentela medicaie, pacientul a fost ndrumat spre un serviciu de specialitate pentruinvestigaii i stabilirea diagnosticului cu certitudine precum i pentru tratament.

Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii:

- analize sanguine,- radiografii,- RMN.

n urma obinerii rezultatelor, investigaiilor i corelate cu examenulfizic s-a stabilit diagnosticul de:

Hernie de disc, L2-L3, protuzie discal L4-L5.

Evaluarea pacientului:

- simptome generale:

- astenie,- durere,- stare general alterat.Greutatea: 90kg,

Talie 180cm.Stare de contien - este cooperant, contient.Stare de nutriie normoponderal.Tegumente, mucoase normale.

esut celular subcutanat - normal, fr edeme.Sistem osteo articular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebralelombare, cu dificulti de mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebralediminuat, contractur muscular paravertebral

Aparat respirator: normal 16 respiraii/minut.Aparat cardio-vascular: normal, TA 120/70 mmHg, AV 80bti/minut, ritm cardiac regulat.Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS , ROT simetrice.Sistemul urinar: diureza aproximativ 1100 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedurerosla palpare, tranzit prezent.Nevoi identificate:

- nevoia de a se mica i de a avea o bun postur,- nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele,- nevoia de a dormi i a se odihni.PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL T.I.

Nevoia fundamentalProbleme de dependenManifestri de dependen

Diagnostic nursingObiectiveIntervenii

autonomeIntervenii

delegateEvaluare

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Limitarea micrilor datorit impotenei funcionaleImobilizarea la pat i

imposibilitatea

schimbrii

poziiei

datorit aparaiei

contracturii

musculare

paravertebrale.

Durereae prezent la cea mai mic tendin demicare.

Alterarea strii generale de confort, manifestatprin limitarea micrilor.Reducerea durerii.

Creterea amplitudinii

de micare n segmentele afectate.

Relaxarea musculaturii paravertebrale

Pregtireapacientului pentru investigaia

radiologic.

Asigurarea condiiilor de confort n salon.

Poziionareapacientului n pat nposturi antalgice.

Mobilizripasive a membrelorinferioare.

Masaj uor de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesier

i membrele inferioare.

Continuareaprogramului de kinetoterapie la salon.Radiografie coloana vertebral

Administrarea de antalgice i miorelaxanteDiminuarea semnificativ a durerii, musculatur paravertebral relaxat

Nevoia de a fi curat, de a proteja tegumentele i mucoasele.Dificultate n autongrijire, frica de durere.Pacientul este agitat din cauza situaiei

date deboal, c nu-i poateexecuta igiena

personal singur.

Riscul alterrii integritii

tegumentelor datorate imposibilitiiacordrii ngrijirilorde igien corporal.Insecuritate datorit durerii la nivelul coloanei lombare iradiat n membrul inferior.Meninerea integritii tegumentelorCreterea capacitii de autongrijireAcordarea ajutorului n efectuarea ngrijirilorde igien corporal.

nvarea pacientului despre unele msuri ergonomice care s-i uureze activitile de autongrijire.

Pacientul reuete

s-i mbuntaeasc

capacitatea de autongrijirereuete s-i reia activitile

de zi cu zi fr dificultate.

Nevoia de a dormi i a se odihni.

Somn insuficient i neodihnitorInsomnie, somn agitat cu treziri frecvente. Oboseal, iritabilitate, nelinite.Perturbarea

modului de

somn legat

de starea

de criz

(durere,

anxietate).Pacientul s beneficieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ.Linitirea pacientului.Asigurarea condiiilor de mediu (aerisirea camerei, linite n salon).Administrarea medicaiei sedative (Diazepam x10mg 1tb/zi seara nainte de culcare).Pacientul a reuit s adoarm i a avut un somn odihnitor.

CAZUL II


C.M. n vrst de 40 de ani, sex masculin, deprovenien din mediul urban, cstorit, cu 2 copii. Lucreaz muncitor la o firmde construcii aproximativ 12 ore pe zi, n condiii grele, expus n permanen lacurent, frig, trepidaii. Are o diet dezechilibrat, mese neregulate, consum redusde lichide, nu are o activitate fizic organizat i regulat, aceasta fiind intens.

Motivele internrii:pacientul se prezint la spital acuznd dureri mari la coloana lombar, iradiat n membrele inferioare, acuznd imposibilitatea de a se mica i deplasa normal. Este internat n urgen pentru investigaii itratament.Antecedente medicale:

- heredo-colaterale: fr importam

- personale patologice: ulcer gastric n 2000, spondiloz dorsolombar din 2004, scolioz dorsolombar.

Istoricul bolii:pacientul acuz dureri de mai mult timp, survenite npuseuri sub influena muncii prestate i a condiiilor de mediu, dar care subcontrol medicamentos au cedat. La ora actual n timpul serviciului, pacientul a ridicat o greutate prea mare simind o durere violent la nivelul lombar fiinduiimposibil s se mai mobilizeze.Diagnostic:pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii:

- analize sanguine,- radiografii,- RMN.n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu examenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de:

- Discopatie lombar L1 - L2, L4 L5,- Spondiloz dorsolombar cu radiculopatie,- Scolioz sinistro-convex secundar dorsolombar,- Hernie de disc L1-L2, protuzie discal L4 L5.Evaluarea pacientului:

Examen fizic general: simptome generale:- astenie,- durere,- stare general alterat.Greutate 78 kg.

Talie 170 cm..

Stare de contien - este cooperant, contient.

Stare de nutriie - normoponderal.

Tegumente, mucoase - normale.

esut celular subcutanat - normal fr edeme.Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebralelombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificulti n mobilizare, mobilitatearticular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar.

Aparat respirator: normal, 16respiraii/min.

Aparat cardio-vascular: normal, TA: 130/70 mm Hg, AV: 82bti/ min, ritm cardiac regulat.

Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS, ROT simetrice.

Sistemul urinar: diureza pe 24 de ore aproximativ 1100ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale.

Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedurerosla palpare, tranzit prezent.Nevoi identificate:

- Nevoia de a se mica i a avea o bun postur,- Nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele,- Nevoia de a dormi i a se odihni,- Nevoia de a evita pericolele.

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL C.M.



autonomeIntervenii

delegateEvaluare


Impoten funcionalDurere persistent la nivelul coloanei lombare.

Imobilizarea la pat i

imposibilitatea

schimbrii

poziiei

datorit prezeneicontracturii

musculare

paravertebrale.

Durerease accentueaz la cea mai mic tendin demicare.

Alterarea strii generale de confort, manifestatprin imposibilitatea de a se mica.Reducerea durerii.



Relaxarea i tonifierea musculaturii paravertebrale

Suplizarea coloanei vertebrale.

Reeducarea postural


Respectarea orelor de repaus fizic.

Poziionarea

pacientului n pat nposturi antalgice.

Mobilizripasive ale membrelor

inferioare.



Continuarea

programului de kinetoterapie la salon.Pregatirea pacientului pentru radiografia coloanei vertebrale i RMN.Administrarea de antalgice i miorelaxante.Diminuarea semnificativ a durerii, musculatur paravertebral relaxat i tonifiat.Pacientul a nvat exerciiile care-l vor ajuta n protejarea coloanei vertebrale n timpul activitilor

Nevoia de a fi curat, de

a proteja tegumentele i mucoasele.Dificultate n autongrijire Frica de durere.Pacientul este nelinitit i jenat din cauza situaiei

date deboal, c nu-i poateexecuta igiena

personal singur.

Alterarea capacitii de autongrijire datorate persistenei durerii i dificultii de a se mobiliza.

Creterea capacitii de autongrijireAcordarea ajutorului n efectuarea ngrijirilorde igien corporal.


Ajutarea pacientului la mbrcare/ dezbrcare i facilitarea acestor activiti prin aezarea la ndemna pacientului a lucrurilor de utilitate imediat.Pacientul reuete

s-i mbuntaeasc

capacitatea de autongrijire, reuete s-i reia activitile



Somn insuficient i neodihnitor.Insomnie, somn agitat cu treziri frecvente din cauza durerii. Oboseal, iritabilitate, nelinite.Perturbarea

modului de

somn legat

de starea

de criz

(durere,

anxietate).Pacientul s beneficieze de somn corespunztorcantitativ i calitativ.Linitirea pacientului.

Asigurarea condiiilor de mediu (aerisirea camerei, linite n salon).

Executarea unor tehnici de relaxare nainte de a se culca.Administrarea medicaiei sedative (Diazepam x5mg 1tb/zi seara nainte de culcare).Pacientul a reuit s i regleze somnul i

s se odihneasc.

Nevoia de a evita pericolele

Pericolul de a accentua durerea prin unele micri necorespunztoarePersistena durerii la cea mai mic micareAnxietate datorita necunoaterii metodelor de protejare contra durerii.Pacientul s nvee metode de protejare contra durerii n vederea posibilitii de reluare a activitilor curente.Explicarea pericolelor la care se poate expune dac nu respect indicaiile pe care le primete. nvarea unor modaliti de protejare, de evitare a situaiilor nedorite.Pacientul tie s nu se expun la eventualele pericole care i-ar putea periclita sntatea.

CAZUL III


D.P. n vrst de 55 ani, sex masculin, deprovenien din mediu rural, cstorit cu 3 copii. Lucreaz ca miner de suprafa la ora actual, dar a lucrat n subteran 6 ani. Condiiile de munc sunt grele, multumiditate, frig, iar efortul fizic depus este intens. Este consumator ocazional de alcool i fumeaz un pachet de igri pe zi. Se alimenteaz corespunztor.

Motivele internrii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la nivelul coloanei lombare, iradiat n membrul inferior drept, acuznd imposibilitatea de a se mnca i deplasa normal. Este internat n urgen pentruinvestigaii i tratament.

Antecedente medicale:

- heredo-colaterale: fr importan,- personale patologice: discopatie lombar L1-L3 din 2005, tulburri de circulaie periferic din tineree, HTA esenial st.II din tineree.

Istoricul bolii: pacientul acuz dureri la nivelul coloanei lombare, survenite n puseuri sub influena muncii prestate i a condiiilor de mediu.Ulterior durerea a iradiat n membrul inferior drept, pe traseul nervului sciatic. Starea actual dureaz de aproape 2 sptmni, dar pacientul nu a ntrerupt serviciul, fapt care i-a agravat starea. n plus s-a produs i o contracturmuscular puternic paravertebral, fapt care a dus la limitarea posibilitilor demicare i la imposibilitatea de a mai presta orice activitate. A urmat tratament medicamentos la domiciliu, dar durerea nu a cedat.

Diagnostic: Pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii:

- analize sanguine,

- radiografii,

- RMN.

n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu examenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de:

-Discopatie lombar L2-L3- Artroz intervertebral L2-L3, L4-L5 cu pensare n dreapta, osteofitemarginale

- Lombociatic dreapt

- Hernie de disc L2-L3, protuzie discal L4-L5.

Evaluarea pacientului:

Examen fizic general: simptome generale:

- astenie,

- durere,

- starea general alterat,

Greutate: 73 kg,

Talie 173cm.

Stare de contien - este cooperant, contient, anxios.

Stare de nutriie - normoponderal.

Tegumente, mucoase - normale.

esut celular subcutanat - normal fr edeme.

Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebralelombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificulti n mobilizare, mobilitatearticular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar. Sensibilitate redus n sectorul dureros.

Aparat respirator: normal, 18respiraii/minut.

Aparat cardio-vascular: normal, TA: 140/70 mmHg, AV: 82bti/minut, ritm cardiac regulat. Se afl sub tratament pentru controlul TA.

Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, reflexe diminuate, Laseque pozitiv n dreapta.

Sistem urinar: tulburri de miciune, rinichi normali.

Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedurerosla palpare, tranzit prezent.

Nevoi identificate:- nevoia de a se mica i de a avea o bun postur,- nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele,- nevoia de a dormi i a se odihni,- nevoia de a evita pericolele.

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL D.P.



autonomeIntervenii

delegateEvaluare


Limitarea amplitudinii de micare, diminuarea forei musculare.Durere persistent la nivelul coloanei lombare.

Dificultate de deplasare.

Diminuarea micrilor.

Contractur muscular.Alterarea mobilitii fizice i sensibilitii.Reducerea durerii.



Relaxarea musculaturii paravertebrale.Creterea forei i rezistenei musculare.Pacientul s-i rectige autonomia n deplasare


Respectarea orelor de repaus fizic.

Poziionarea

pacientului n pat nposturi antalgice.

Mobilizripasive ale membrelor

inferioare.



Ajutarea pacientului n efectuarea unor micri.Pregatirea pacientului pentru radiografia coloanei vertebrale i RMN.

Administrarea de antalgice i miorelaxante.Diminuarea semnificativ a durerii, musculatur paravertebral relaxat.

Pacientul reuete s se mobilizeze singur.

Nevoia de a fi ngrijit, curat, de

a proteja tegumentele i mucoasele. Dificultate

n autongrijire Frica de durere.Pacientul nu poate s se spele singur, s se mbrace cu anumite haine, s se deplaseze la toalet.

Riscul alterrii tegumentelor datorit imposibilitii efecturii ingrijilor de igien corporal.

Insecuritate datorit durerii la nivelul coloanei lombare, iradiat n membrul inferior

Creterea capacitii de autongrijireMeninerea integritii tegumentelorAcordarea ajutorului n efectuarea ngrijirilorde igien corporal.


Ajutarea pacientului la mbrcare/ dezbrcare i facilitarea acestor activiti prin aezarea la ndemna pacientului a lucrurilor de utilitate imediat.Pacientul reuete

s-i mbuntaeasc

capacitatea de autongrijire

reuete s-i reia activitile



Somn insuficient i neodihnitor.Insomnie, somn agitat cu treziri frecvente din cauza durerii. Oboseal, iritabilitate, nelinite.Perturbarea

modului de

somn legat

de starea

de criz

(durere,

anxietate).Pacientul s

beneficieze

de somn corespunztor

cantitativ i calitativ.Linitirea pacientului.

Aerisirea camerei, linite n salon.

Diazepam x10mg 1tb/zi seara la culcare.Pacientul a reuit s i regleze somnul i

s se odihneasc.

Nevoia de a evita pericolele

Pericolul de a accentua durerea prin unele micri necorespunztoarePersistena durerii la cea mai mic micareAnxietate datorita necunoaterii metodelor de protejare contra durerii.Pacientul s nvee metode de protejare contra durerii n vederea posibilitii de reluare a activitilor curente.Explicarea pericolelor la care se poate expune dac nu respect indicaiile pe care le primete. nvarea unor modaliti de protejare, de evitare a situaiilor nedorite.Pacientul tie s nu se expun la eventualele pericole care i-ar putea periclita sntatea.

CONCLUZII

Sciatica radicular ca urmare a herniei de disc afecteaz cca 1/100.000 locuitori pe an, n populaia adult. Cele mai frecvente localizri sunt la nivelurile L5 sau S1 (aproximativ 95%), afectare dat de o hernie de disc lombar, iar aproximativ 5% din cazurile de sciatic sunt de origine non-discal (prin suferin centro-medular, cordonal, prin afectarea plexului lombosacrat, sau troncular). n cazul copiilor, cea mai frecvent etiologie a sciaticii este de departe tumoral sau (mai puin frecvent) malformativ, degenerarea discal fiind apanajul vrstei adulte, n cele mai multe situaii.

De cele mai multe ori, hernia de disc reprezint faza final de deteriorare a discului deshidratat, fisurat, care, sub influena presiunilor aplicate de corpii vertebrali adiaceni, cedeaz i se fragmenteaz. Degenerarea discal debuteaz n jurul vrstei de 30 de ani, fiind agravat de eforturi susinute, profesional sau sportiv. Apariia unei stenoze de canal vertebral sau a artrozelor interapofizare posterioare poate agrava de cele mai multe ori afectarea discului aflat n proces de denaturare.

Hernia de disc posttraumatic reprezint o entitate patologic destul de rar, datele din literatura de specialitate indicnd o frecven de 11,5% din cazurile diagnosticate.Hernia de disc determin morbiditate severa, caracterizat prin sindrom de durere cronic, pareze segmentale, atrofie, modificri ale reflexelo

Documents

Ingrijirea Pacientului Cu Hernie de Disc Lombara