MOTTONoiuni despre conceptul de nursing.

Nursingul este o art. Deci necesit devotament exclusiv, pregtire temeinic, ca orice sculptor sau pictor. Ce este mai mult: s ai de-a face cu pnza de pictur sau marmur, fa de a avea de-a face cu un organism viu - templul duhului lui Dumnezeu. FLORENCE NIGHTINGALE

Funcia specific a nursei este de a asista individul bolnav sau sntos, n a fi capabil de activiti ce contribuie la sntatea sau nsntoirea(sau moartea n pace) pe care le-ar face fr ajutor dac ar avea puterea necesar, voina sau cunotina, i de a-l ajuta n aa fel nct acestuia i va crete independena pe ct de repede posibil. Acesta parte a funciei sale ia o iniiaz i controleaz, ea este elementul principal Asistenta medical VIRGINIA HENDERSON (definirea asistentei medicale)

Nursa este............. contiina celor fr contiin, iubirea de via a celui care a ncercat s se omoare, piciorul celui care i-a fost amputat un picior, ochii unui nevztor, puterea de a se mica a sugarului, cunotinele i ncrederea tinerei mame, gura celor care sunt prea slbii s vorbeasc sau se tem s vorbeasc. VIRGINIA HENDERSON 1987

1

NGRIJIREA COPILULUI PREMATUR

2

MOTIVAIE

Pornind de la motto-ul: Sntatea este singura bogie pentru care merit s faci orice pentru a o castra", eu cred c noi, cadrele medicale, contribuim la mbuntirea calitii sntii si trebuie s ne organizam munca n aa fel nct s fim un sprijin pentru cel bolnav. Eu, fcnd practic la secia prematuri timp ndelungat, am avut timp suficient s prind drag de cei mai mici si nevinovai, printre care si un nepoel de-al meu nscut prea timpuriu, deoarece mama sa nu a inut cont de multe cauze care au favorizat aceasta. Atunci cnd micuul a avut mari probleme, mama sa aflndu-se ntr-o situaie limit, ar fi dat orice, chiar si viaa, ca s nu se fi ajuns acolo. Eu mi-am dat seama c viitoarele mame au nevoie de o mai bun informare, de o educaie pentru sntate pentru a nu se mai ajunge la asemenea situaii, deoarece copii sunt cele mai nevinovate fiine care vin pe lume i trebuie protejate i mulumesc lui Dumnezeu, c, mi-a dat puterea i nelepciunea spre a acorda ngrijire i ajutor acelora care au nevoie.

3

PLANUL LUCRRIII. INTRODUCERE Motto..................................................................................................... Motivaie................................................................................................ II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Definiie ....................................................... Etiologia prematuritii . Caracteristici morfo-funcionale.......................................................... Particulariti funcionale...................................................................... Metabolismul prematurului.................................................................. Tehnica gavajului.................................................................................. Baia sugarului i copilului mic.......................................................... Educaia pentru sntate.................................................................... Prognostic........................................................................................... Drepturile pacientului III. PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL NR.1 ...................................................................................... 1. Culegerea datelor.......................................................................... 2. Identificarea problemelor............................................................. 3. Planificarea ngrijirilor.................................................................... 4. Aplicarea n practic...................................................................... 5. Evaluare......................................................................................... CAZUL NR.2...................................................................................... 1. Culegerea datelor........................................................................... 2. Identificarea problemelor.............................................................. 3. Planificarea ngrijirilor................................................................... 4. Aplicarea n practic..................................................................... 5. Evaluare....................................................................................... CAZUL NR.3....................................................................................... 1. Culegerea datelor............................................................................ 2. identificarea problemelor............................................................. 3. Planificarea ngrijirilor.................................................................... 4. Aplicarea n practic....................................................................... 5. Evaluare...........................................................................................

3 5 7 7 7 9 10 19 20 21 23 23 25 26 26 26 30 32 34 48 49 49 51 52 53 60 61 61 63 64 67 76

CONCLUZII 78 IV. BIBLIOGRAFIE........................................................................................ 79

4

PREMATURULNOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE1. DEFINIIA PREMATURITII

- este dat de anumite criterii: 1.1. Criteriul temporal: - orice copil rezultat dintr-o gestaie egal sau mai mic de 37 sptmni cu dezavantajul c nu ntotdeauna se poate afla cu exactitate data cert a ultimei menstruaii. 1.2. Criteriul ponderal: - copii nscui cu o greutate egal sau mai mic de 2500 g. O definiie simplificat a prematuritii este dat de Shakespeare n piesa "Richard al III-lea" Prematurul este o fiin neisprvit i prea timpuriu zvrlit n lume. Pe baza criteriului ponderal se poate face urmtoarea clasificare: CLASIFICAREA PREMATURILOR Prematuritate gr.I. - nou-nscut cu greutate la natere sub 2500-2000 g. Prematuritate gr.II. - nou-nscut cu greutate la natere ntre 20001500g. Prematuritate gr.III.- nou-nscut cu greutate la natere ntre 15001000g. Prematuritate gr.IV. - nou-nscut cu greutate la natere sub 1000g. Ali autori mbin cele 2 criterii, mprind copii n 3 categorii: 1. normal pentru vrsta lor; 2. supraponderal pentru vrst; 3. subponderal pentru vrst. Talia este cea mai rar folosit n aprecierea prematuritii considerndu-se totui c, un nou-nscut cu talia sub 47 cm poate fi nscut prematur.2.ETIOLOGIA

Cauzele prematuritii sunt numeroase, n general se asociaz i sunt greu de depistat. Se apreciaz c, naterea prematur este determinat de incapacitatea uterului de a reine ftul, care este urmat de decolarea placentei prematur i de declanarea unor contracii uterine eficace nainte de termen.5

Cauzele favorizante pot fi: a) cauze obstetricale: - inseriile vicioase ale placentei(placenta praevia - rupere precoce a membranelor - decolarea prematur a placentei - prezentaii anormale - hidramnios - boli n sfera genital care implic distensiunea uterului - tumori - malformaii uterine - primiparitate - gemelaritate b) cauze fetale: - gemelaritate - incompatibilitate grup RH sau ABO - malformaii congenitale - boli ale cordonului ombilical c) mbolnviri ale mamei: - TBC evolutiv - hemopatii - toxicoza gravidic d) starea de nutriie a mamei - exist o relaie ntre prematuritate i alimentaia carenat n proteine, vitamine i sruri minerale e) condiii economico-sociale: - prematuritatea este mai frecvent nregistrat n urmtoarele cazuri: - nateri nelegitime - copii nedorii - mame cu activitate profesional grea - stare economic precar - igiena personal deficitar - nivel sczut de cultur - locuin insalubr - fumat f) cauze mecanice - traumatisme diverse: - loviri - tuse persistent - raporturi sexuale - traumatism chirurgical g) factori ereditari: - anomaliile cromozomiale par s influeneze durata sarcinii care poate fi mai scurt - predispoziii familiale - frecvena unor grupe sangvine

6

3. CARACTERISTICI MORFO-FUNCIONALE Prematurul se caracterizeaz prin imaturitate funcional i anatomic a organelor sale. La examenul clinic se constat urmtoarele: Dispoziia dintre diferite segmente ale corpului este mult mai accentuat dect a copilului la termen. - capul reprezint o treime din lungimea total - craniul este voluminos cu un perimetru ce depete pe cel toracic cu peste 3 cm - fontanelele i suturile craniene sunt larg deschise - faa este mic, triunghiular, cu aspect de facies de btrn - gtul lung i subire - toracele este ngust, cilindric i cu coastele uor deprimabile n inspir Tirajul prematurului - abdomenul mare, revrsat - membrele sunt subiri i scurte - pielea este roie subire, lucioas, zbrcit, acoperit cu lanugo abundent - esutul adipos subcutanat este foarte redus sau lipsete, evideniinduse astfel relieful scheletului osos - prul de pe pielea capului este mai lung i mai des, dect la copii nscui la termen - unghiile sunt slab dezvoltate, foarte subiri, foarte moi, la mini au lungime corespunztoare, iar la picioare sunt foarte scurte, nu depesc pulpa degetelor - urechile sunt mari cu relieful pavilioanelor absente i au cartilajele foarte moi - musculatura este insuficient dezvoltat, cu o hipotonie accentuat care explic tendina de hernie ombilical sau inghinal - cordonul ombilical este implantat mai aproape de simfiza pubian, mumificarea este mai lent, iar detaarea este mai trzie dect la nou nscutul la termen - testiculii sunt cobori n scrot - labiile mari nu le acoper pe cele mici - criza genital nu are loc sau se produce cu slab intensitate

7

PREMATURUL Definiia prematurului Clasificarea: Prematurul este copilul nscut la mai puin de 37 sptmni de gestaie (mai puin de 285 zile). Prematurul poate fi eutrofic ntre 10-90 percentile pentru vrsta gestaional, hipotrofic cnd greutatea sub 10 percentile pentru vrsta gestaional, i mare pentru vrst cnd greutatea este peste 90. EXAMENUL CLINIC: - La natere pielea este acoperit de vermix cazeoza, iar la nivelul frunii i spatelui se observ lanugo. - eritemul fiziologic este mai pronunat dect la noul nscut matur, iar pliurile plantare sunt superficiale, reduse la 1-2 i numai pe partea anterioar a plantei. - dup 3-4 zile de la natere, eritemul fiziologic este nlocuit de icterul fiziologic i o tent mai pal a tegumentelor. Marii prematuri, cu esut celular subcutanat absent, tegumente subiri, uscate i largi i craniul ceva mai voluminos fa de talie, cu nfiarea asemntoare copiilor cu malnutriie. 1.1. CRANIUL: Constituie aproximativ 1/3 din talie, pare mai puin voluminos dect la distrofie, suturile sunt dehiscente i oasele parietale pergamentoase; -Gtul este subire i pare mai lung -Prul este vtos, greu de distins un fir de altul; faciesul este similar copilului atrepsic , pielea este subire -pavilionul urechii este mai moale i inform din cauza esutului cartilaginos nc nedezvoltat. Toracele este mai ngust i contrasteaz cu abdomenul mai voluminos -cordonul ombilical este mai subire i este implementat mai jos dect la nou-nscut la termen. ORGANELE GENITALE: externe sunt incomplet formate: - la fetie labiile mari nu acoper labiile mici - la bieei testiculii nu sunt cobori n scrot, scrotul este rudimentar, mic puin plicaturat i nepigmentat 1.2. CRITERII NEUROLOGICE postura la prenatur, membrele superioare sunt n extensie, iar cele inferioare n flexie - manevra clcie-urechi posibil la vrsta gestaional mic - unghiul poplitei 150 spre deosebire de nou nscutul la termen 90

8

- semnul fulerului pune n eviden laxitatea articular mai mare i hipotoria musculaturii centurii scapulo-humerale, membrul superior al prematurului putnd fi deplasat pasiv pn la poriuneainterscapulovertebral - aprecierea tonusului activ 1.3. SISTEMUL NERVOS: - este puin dezvoltat i gradul de maturizare se poate evalua prin examenul tonusului muscular pasiv i a reflexelor. La prenatur examenul neurologic este greu de evaluat deoarece variaz mult cu vrsta i strile patologice, care sunt frecvente la mari prematuri, i pentru c nc nu s-au stabilit parametrii care s poat fi luai ca termen de referin. 1.4. ACTIVITATEA MOTORIE: - a marilor prematuri este slab i de scurt durat. TONUSUL MUSCULAR i reflexele se remarc de la o anumit vrst gestaional i se perfecteaz ulterior n timp. PREMATURUL este expus imediat dup natere la o patologie particular: - rezervele mici cu care se nate cauzeaz apariia hipoglicemiei, hipocalcemiei i hipotermiei - IMATURITATEA: morfo-funcional polivisceral cauzeaz prematurului apariia bolii membranelor hialine, icterului, hemoragiei, intraperiventriculare i crizelor de apnee, cancerului arterial latent, enterocolitei ulcero-necrotice i infeciei - aceste aspecte fac din prematur un nou nscut cu risc crescut i impun o supraveghere riguroas n primele ore i primele zile de viat. Prematurul poate avea greutate mic la natere (2500 g), foarte mic la natere 1500 g i extrem de mic sub 1000 g. Prematurul cu greutate extrem de mic la natere pune aceleai probleme de risc, dar ntr-un grad mult mai accentuat. La aceast categorie de copii se va menine temperatura corporal peste 35; pentru mai mare de 7,20, PaCo2 mai mic de 60 mmHg Pa O2 bilirubinemia liber sub 9 mh% ml. n primele zile de viat, pierderile mari de lichide prin perspiraie insensibil cauzeaz apariia deshidratrilor, hipernatremia care vor fi prevenite prin aportul adecvat de lichide i controlul ionogramei. ETIOLOGIE: Prematuritatea reprezint 5-9% din totalul naterilor. Aproximativ 20% din naterile premature rezult dintr-o decizie a medicului n cazurile de hipertensiune arterial la mam subdezvoltarea intrauterin, izoimunizare, diabet zaharat; placenta praevia cu hemoragie, hematom retroplacentar i suferin fetal. Restul de 80% rezult din naterile premature spontane. Acestea pot avea cauze multiple: - cauze materne: - Traumatism ocazional, sau traumatism psihic, dezlipirea prematur a placentei, sirechi post-abortum, contracii uterine dureroase nainte

9

de termen, uter reptat. Mama tuberculoz, toxoplasm Hiv toate acestea duc la natere prematur; - infecii, disgravidii, ictere; anemie, diabet, fibroame, beant de col, malformaii uretro-anexiale, vrst sub 18 ani, vrst peste 35 ani, tabagismul; condiii socio-economice precare, multiparietatea; talia mamei sub 150 cm, uter infantil - cauze fetale: - gemelaritate, incompatibilitatea sangvin feto-matern n sistemul (ABO sau Rh). Toate aceste cauze trebuie cunoscute de medic n stadiile incipiente de sarcin pentru o bun cuantificare a riscului prematuritii. Ritmul examinrilor medicale pentru aceste femei ncadrate n grupa gravidelor cu risc va fi ridicat. - malformaii, malnutriie - cauze anexiale, placenta praevia, insuficient placentar hidramnios, predispoziie genetic pentru natere prematur PREVENIREA PREMATURITII este dificil i are n vedere depistarea a 4 grupe de factori: -socio-economice precare -antecedente ginecologice i obstetricale evocatoare -modul de via -semnele examenului clinic MSURI DE NGRIJIRE: - n seciile de ngrijire intensiv a nounscutului prematur supravegherea va avea sub control 5 aspecte fundamentale: - respiraia - termoreglarea - icterul - alimentaia - relaia mam-copil.

RESPIRAIARespiraia este de tip abdominal, neregulat i uneori apar crize de apnee. - schimburile gazoase la nivelul plmnilor sunt limitate de incompleta capilarizare a alveolelor. Alveolele i capilarele apar n jurul sptmnii 20-a de gestaie. La aceast vrst ns, schimburile gazoase nu sunt posibile din cauza pereilor alveolari groi i din cauza unei distane mrite ntre pereii alveolelor i reeaua de capilare. Respiraia aerian devine relativ posibil spre sptmna 24-a 28-a de gestaie, cnd celulele cuboidale, care formeaz epiteliul alveolar tind s se aplatizeze, iar reeaua de capilare se dezvolt i intr n contact mai strns cu pereii alveolari.

10

La prematuri, se mai constat a fi deficitar i mecanica pulmonar. ntre cauzele care tulbur mecanica respiratorie pe lng incompleta dezvoltare capilaro-alveolar mai amintim: FORA SCZUT a musculaturii toracice care nu permite s se realizeze o presiune negativ intratoracic suficient. - osificarea mai slab a cutiei toracice care permite retracii exagerate ale sternului n timpul inspiraiei - secreia insuficient de surfactat la nivelul alveolelor pulmonare care limiteaz expansiunea i stabilitatea alveolar i imprim o accentuat tendin la colabarea alveolelor. Surfactatul secretat de prematur este deficitar att cantitativ, ct i calitativ (imaturitatea cilor de sintez a lecitinei). Astfel numai ftul mai mare de 35 sptmni este capabil s sintetizeze lecitina diplanitic, factorul cel mai tensioactiv care intr n compoziia surfactatului. ntre 22 i 35 sptmni, ftul sintetizeaz lecitin palnitic i niristic mai puin tensioactiv i uor inactivabil prin hipoxie i hipotermie. MATURITATEA NERVOAS A APARATULUI RESPIRATOR se realizeaz destul de precoce, aa se explic c s-au evideniat micri respiratorii, chiar i la ftul de 11 sptmni. Analgezicele i anestezicele care trec prin placent, inhib efortul respirator mai mult la prematur dect la matur. n atelectazia primar cauzat de factorii enumerai mai sus, se adaug imaturitatea reflexelor de tuse i de deglutiie, ceea ce permite aspirarea lichidelor alimentare i a secreiilor nazofaringiene, ducnd la atelectazia pulmonar secundar. Prin ngrijirea atent i supravegherea continu a prematurilor se poate stvili progresiunea atelectaziei i a defeciunilor respiratorii. Se va face aspirarea secreiilor nazofaringiene, alterarea n pat a poziiilor de decubit i stimularea fizic prin masaj uor al feei, compresiuni ritmice ale toracelui. Evacuarea stomacului n caz de staz gastric uureaz excursiile diafragmului i previne regurgitarea i aspirarea coninutului gastric. Se va aeza prematurul n pat cu partea superioar a corpului mai ridicat pentru uurarea respiraiei. Instalarea i progresia insuficienei respiratorii se apreciaz pe baza microexaminrilor sangvine (PO2, PCO2, PH) i a simptomelor clinice prezente n tabelul de mai jos (PERINATAL MEDIZIN 1972, pag. 230, PSCHIREMBEL). Aceast schem are valoare prognostic mai ales ntre a 2-a i a 18-a zi de viat. Peste scorul de 8 decesul va surveni cu mult probabilitate cnd ph este sub 7,05. Sub scorul 6 copilul va supravieui. La scorul 7 prognosticul este nesigur.

11

SCORRESPIRAII/ MINUT RESPIRAII MINUT TIRAJ INTERCOSTAL SUPRA I SUBSTERNAL GEAMT VEZICULAR MURMUR VEZICULAR PE LINIA MEDIOCLAVICULAR

060 ABSENT ABSENT ABSENT CLAR

160-80 LA RESPIRAREA DE AER OBSERVABIL SE AUDE CU STETOSCOPUL DIMINUAT

280 SAU PERIOADA DE APNEE LA RESPIRAREA DE OXIGEN 40% MIJLOCIU PN LA PUTERNIC SE AUDE FR STETOSCOP ABIA PERCEPTOBIL

n sindromul de insuficient respiratorie al prematurului administrarea de oxigen vizeaz pe plan clinic dispariia cianozei, iar paraclinic normalizarea presiunii puritate a oxigenului din sngele arterial. Pentru evitarea hipoxemiei i a fibroplaziei retroientale, tratamentul cu O2 se face sub control pO2 sanguin. De reinut c hipoxemia poate aprea cnd oxigenul din atmosfera incubatorului depete concentraia de 40%. n incubator, un aport de oxigen de 2-4 l/minut realizeaz o concentraie de oxigen de 30%. TERMOREGLAREA Defeciunile de termoreglare sunt bine cunoscute la prematur. Termogeneza este sczut. ngrijirea nou-nscutului cu grad mare de prematuritate sub temperatur de confort este endogen. Rspunsul metabolic la frig, care accelereaz ritmul arderilor n muchii scheletului, nu apare la prematuri. esutul brun grsos interscapular, cu rol termogenetic este diminuat la prematuri i aproape absent la nou-nscuii ngrijii la o temperatur mai joas dect cea optim. Termoliza este favorizat de suprafaa corporal mare (raport de proporionalitate invers ntre volum i suprafa) i de esutul celular subcutanat diminuat. Avnd n vedere aceast termolabilitate a prematurului se va avea n vedere urmtoarele msuri de ngrijire. - nc de la natere, copii vor fi primii n scutece nclzite, cu o surs de cldur n apropiere, se va umbla n mal blnd cu ei, se vor respecta cele mai severe condiii de asepsie. Patul i lenjeria vor fi nclzite n prealabil la 37-38. n salonul de prematuri va fi de 26-28. Aerul va fi sterilizat cu lamp de cuar, iar

12

formolizarea saloanelor se va face ntre 17-10 zile. Prematurilor nu li se face baie la natere i nu se ndeprteaz vermixul. Toaleta prematurilor se efectueaz cu vat steril mbibat n ap fiart i rcit. Nou nscuii cu greutate mai mic la natere 2300 g vor fi ngrijii n incubator cu confort termic, umiditate i aport adecvat de oxigen. Cei cu greutate 1000 g vor fi ntre 10 zile la temperatura de 35 34 i 33 i apoi n continuare la 32 cei de 1500 g la natere cte 10 zile la 34-33, apoi la 32, cei nscui cu 2000 g 2 zile la 34, 20 zile la 33 i n continuare la 32, iar cei mai mici de 32. Valorile temperaturii din incubator variaz n raport cu temperatura redat sau cutanat a prematurului care trebuie s fie 37, respectiv 36,6. Umiditatea relativ nu va fi mai mare de 6. Tendina de hipotermie i capacitatea de a se apra de supranclzire impune ngrijirea marilor prematuri n incubator autoreglabil. nclzirea prin iradiere nu este recomandat deoarece crete pierderile de lichide prin perspiraie cu peste 50%. Condiiile de transport trebuie s respecte exigenele n ceea ce privete confortul termic cu ambulana care trebuie s fie dotat cu incubator i oxigen. n cazurile n care nu exist incubator se va avea grij cu temperatura de confort s fie realizat n timpul transportului cu ajutorul unor sticle cu ap cald puse n jurul prematurului. REZISTENA LA INFECII Prematurii au o rezisten mai sczut, prin marea uurin de ptrundere a agenilor infecioi prin prile obinuite, scderea transferului de Acest (anticorpi) de la mam asociat cu o capacitate redus de producere a Acest, ph-ul acid al pielii, permeabilitatea mare a mucoaselor. De remarcat c la nou-nscui cu 1500 g activitatea fagocitar este de 51-60% din cea normal, ceea ce face s existe tendina de generalizare a infeciilor. Factorii serici de adaptare sunt n proporie de 17-50% din valorile normale. Imunitatea celular i celulele imunocompetente sunt reduse, singurele celule din ganglioni fiind linfocitele. Profilactic se impune asigurarea unor ngrijiri deosebite n scopul prevenirii infeciilor, tiind faptul c mortalitatea prin infecii bacteriene i virale este de 2-3 ori mai mare la aceast categorie de nou-nscui. ICTERUL SIMPLU Icterul simplu al prematurului este prezent n mod constant i prelungit 10-15 zile. Utilizarea fototerapiei a permis s se elimine nevoia exangvino perfuzie. ALIMENTAIA. La prematuri mici la care reflexul de supt este absent, este necesar hrnirea prin gavaj. Aceasta implic introducerea unor sonde13

subiri atraumatice pe o lungime egal cu distana nas-ureche apendice xifoidian, controlnd obligatoriu dac sonda instalat se afl n stomac sau a ptruns n cile respiratorii. Prin sonda de gavaj se introduce lapte n stomac la un interval de 2-3 ore. Dup 2-3 sptmni i n funcie de depirea dificultilor de adaptare ale copilului se va trece progresiv la alimentaia cu linguria sau biberonul. Dup ce a fost probat posibilitatea de deglutiie se poate trece la 1-2 mese la sn, iar restul cu linguria sau cu tetina. Laptele ideal pentru prematur este cel de mam, doar c uneori este necesar suplimentarea cu sruri minerale, calorii i proteine din formulele industriale de lapte pentru prematuri MILUPA, APTAMIL, HUMANA 0,15%. ALIMENTAIA. Alimentaia trebuie s in cont de nevoile fiziologice ale prematurului. Prematurul este alimentat gavat cu sond din cauza imaturitii; s nu depun efort. Copilul este alimentat din 3 n 3 ore, se cntrete zilnic i se consemneaz pe foaia de evoluie alturi de temperatur, numrul de scaune i aspectul lor, reziduul gastric, balonarea abdominal. Cantitatea alimentaiei se calculeaz dup kg/cap i zile de via. RELAIA PRINTE COPIL se realizeaz prin participarea prinilor la ngrijirea prematurului. Aceasta favorizeaz apropierea sufleteasc a prinilor de copil i diminueaz problemele relaionale ulterioare care se pot ivi n snul familiei. Alte particulariti morfofuncionale ale prematurului: Aparatul cardio-vascular - zgomote cardiace care sunt mai slabe la prematur dect la nou-nscutul matur. Frecvena cardiac este de peste 140 b/min. rezervele de glicogen, mai sczute n miocardul nou-nscuilor cu prematuritate accentuat, alturi de nivelul sczut al oxemiei, favorizeaz instalarea insuficienei energodinamice a cordului. La prematuri, trecerea de la circulaia fetal la circulaia de tip adult este mai frecvent perturbat dect la matur de tulburrile de expansiune a plmnului i de stresul hipoxic. Aceasta face ca untul prin orificiile fetale s persiste mai mult timp i s prejudicieze circulaia visceral. Aninergia vasomotorilor cu cianoza prilor declive, i paloarea prilor supradiacente a corpului, poate fi un semn de gravitate caracteristic prematurilor cu grad mare de prematuritate. Tensiunea arterial este mic. Pereii vaselor ndeosebi cele cerebrale, au tunica conjunctivo-elastic slab dezvoltat, ceea ce favorizeaz frecvena hemoragiilor intracraniene.

14

FUNCIA RENAL: Capacitatea funcional renal este diminuat la prematuri. Defeciunile vizeaz acidogeneza, amicaiogeneza, economisirea apei i a bazelor. Irigarea renal la prematuri este mai sczut, la fel capacitatea de concentraie i diureza osmotic la prematuri este mai sczut, la fel capacitatea de concentraie. Clearence-ul ureei, clorului, sodiului, potasiului i a fosfatului sunt sczute. La prematuri n primele 5-7 zile de viat, schimburile gazoase sunt mai deficitare, capacitatea funcional renal la prematuri este mai sczut, este limitat hipercatabolismul , azotemia crescut, kalenia crescut, sunt factori care realizeaz o deviere a echilibrului acido-bazic spre acidoz. Combaterea acidozei la prematuri se realizeaz nc din perioada travaliului, prin administrarea de oxigen, glucoz, bicarbonat de sodiu i evitarea administrrii de opiacee, analgezice, anestezice, sau parturientei. SISTEMUL NERVOS CENTRAL Se consider c exist o strns coresponden ntre gradul de maturare a SNC i localizarea leziunilor la acest nivel. Este mai vulnerabil zona sub eperdinar, cu intensitate activitate miotic i zona profund periventricular cu substan alb nemielinizat i slab vascularizat. Dup primul trimestru de viat embrionar care este dominat de un intens proces de multiplicare i migrare celular, necesar formrii marilor structuri ale encefalului, urmeaz fenomenul de apariie treptat a zonelor germinative i nceputul mielinizrii antul optostriat de la nivelul gurilor. Mama este mediul hemoragiilor, deoarece aici persist zona germinativ pn la vrsta gestaional de 35-36 sptmni. n cazurile grave, hemoragia penetreaz peretele ventriculului i cauzeaz moartea subit prin inundaia ventricular. Tot la aceast vrst s-a constatat c sediul necrozelor ischemice, cu sechele ulterioare datorit sclerozelor i formrii unor caviti, este substana alb slab vascularizat n zona periventricular. Nu s-au evideniat dect cu totul excepional leziuni corticale la prematuri de aceast vrst, care au decedat n primele zile de viat postnatal. Mai trziu dup 36 sptmni de vrst de gestaie, odat cu avansarea procesului de maturare i difereniere celular i de dispariia zonelor germinative, mediu leziunilor se comut la nivelul celulelor corticale. Astfel cu ct maturizarea sistemului nervos central este mai avansat, hipoxia fetal genereaz, ca tip lezional, necroza cortical. La nivelul cerebelului s-a constatat c dup vrsta gestaiei de 36 sptmni, mediul predilect al leziunilor este stratul granular intern.

15

PROGNOSTICPrematuritatea prezint aproape din mortalitatea neonatal i aproximativ 80% din mortalitatea primelor 10 zile de via. Prognosticul tardiv este gravat de sechele mai mult sau mai puin grave ale tulburrilor din perioada neonatal sau ale bolilor responsabile de naterea prematur. Dup externarea din centrele de ngrijire intensiv, consultaiile ulterioare vor urmri: - dezvoltarea staturo-ponderal - depistarea unui deficit senzorial oftalmologic 20% din prematuri sub 1500 g sau auditiv - verificarea absenei sechelelor psihomotorii i integrarea familiar normal. Majoritatea tulburrilor respiratorii care afecteaz nou-nscutul sunt rezultatul dificultilor de adaptare de la viaa intrauterin la cea extrauterin. Imaturitatea plmnului, incluznd producia inadecvat de surfactat pulmonar este responsabil de cel mai mare procent de mortalitate la nounscutul prematur. Tulburrile care afecteaz n principal nou nscutul includ aspiraia meconial, aspiraia lichidului amniotic, persistena hipertensiunii pulmonare i diverse anomalii congenitale. n general infeciile perinatale afecteaz sistemul respirator i contribuie la creterea semnificativ a morbilitii i mortalitii perinatul att la nou nscutul prematur, ct i la nou-nscutul la termen. Scopul terapiei pentru nou-nscui cu disfuncii respiratorii este de a furniza suportul necesar pentru realizarea schimbului adecvat de gaze i transportul oxigenului necesar pentru supravieuire pe toat perioada bolii.

16

METABOLISMUL PREMATURULUIMetabolismul apei, a electroliilor i echilibrului acido-bazic Apa se gsete n proporie de 70-80% n organismul prematurului, datorit proporiei mari de ap n esuturi fr grsime i cantiti reduse de esut adipos. De aceea prematurul are nevoie de cantiti mari de ap, hidrolabilitatea este dat de imaturitatea funciei renale. Echilibrul acido-bazic este labil cu tendine la acidoz metabolic. Metabolismul fosfocalcic Resorbia intestinal a calciului este bun, n schimb aportul prin lapte este mic fa de nevoi, ceea ce favorizeaz apariia precoce a rahitismului. Metabolismul fierului - rezervele sunt srace, hematopoeza intens favoriznd tendina la anemii hipocrome. Metabolismul lipidelor este deficitar, utilizarea acestora este redus. Metabolismul intermediar al hidrocarbonailor este incomplet, rezultnd creteri ale concentraiei de acid lactic i piruvic. Metabolismul proteinelor este activ. Glicemia este mai sczut fa de cea a noului nscut la termen. Depozitele de glicogen hepatic sunt sczute. NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE NOULUI NSCUT PREMATUR Considernd particularitile morfofuncionale ale prematurului prezentate anterior, n ngrijirea acestuia vom ine cont de urmtoarele: 1. Noului nscut prematur trebuie s i se asigure un mediu mai cald dect noului nscut la termen. Temperatura ncperii va fi cu cteva grade mai ridicat (26 - 28 C) la prematurii aezai n ptu(cei peste 2000 g), iar n incubator, temperatura mediului va fi ntre 30 - 32 C. O msur important pentru meninerea temperaturii o constituie mbrcmintea. Ea va fi confecionat din materiale moi, clduroase. 2. Nou nscutul prematur va fi izolat, precum i tot echipamentul de ngrijire individual, datorit rezistenei slabe la infecii. Astfel prematurii de grad mare (sub 2000 g) vor fi izolai n incubatoare, care se dezinfecteaz sptmnal. Ceilali vor fi izolai n saloane speciale cu 2-4 paturi. Rufele vor fi fierte i clcate pentru prematurii mici n primele zile. ngrijirea tegumentelor se face cu mare precauie, baia general se evit pn la 3-4 zile dup cderea bontului ombilical. 3. Li se va asigura o bun ventilaie n incubatoare prin asigurarea unei atmosfere bogate n oxigen(2-4 l/min.) iar n ncperi prin aerisirea periodic a

17

acestora. De asemenea este important pstrarea umiditii aerului 65% prin vase cu ap nclzit sau cearceafuri umede. 4. Alimentaia prematurului se va ncepe mai trziu dect a noului nscut la termen(24-36 h de la natere). Alimentul optim este laptele matern. Dac acesta lipsete este nlocuit cu preparate de lapte umanizate, speciale pentru aceast categorie de nou nscui. Prematurii mai mari de 2000 g care prezint reflex de supt i deglutiie vor fi pui la sn sau vor fi alimentai cu tetina. Cei sub 2000 g care nu prezint reflex de supt i deglutiie vor fi alimentai prin gavaj.

TEHNICA GAVAJULUIPrematurul va fi culcat pe partea dreapt cu capul mai ridicat. Se va introdu ce o sond Nelaton moale, nr.10-12 prin cavitatea bucal, la o distan egal cu distana dintre nas/gur, lobul urechii, apendice xifoid. Sonda va fi steril, la captul ei se aeaz o sering steril. Se verific dac sonda a ajuns n stomac prin aspirarea coninutului gastric. Se va pune n sering cantitatea de lapte pe care trebuie s o administrm, lsnd s curg, fr a fora cu pistonul , evitnd astfel refluarea coninutului gastric i aspirarea acestuia n cile respiratorii. Apoi sonda se penseaz i se extrage cu micri blnde, copilul va rmne cel puin 5-10 minute n aceast poziie. Atunci cnd aceast modalitate de alimentare este necesar mai mult timp, sonda poate rmne n stomac, captul exterior fixndu-se pe obraz cu leucoplast. n acest caz sonda va fi splat cu ser fiziologic steril dup fiecare alimentaie. Avnd n vedere capacitatea gastric a prematurului ct i peristaltismul sczut al tubului digestiv, uneori este necesar fracionarea cantitii de lichide n 8-10 mese/24 ore.

18

BAIA SUGARULUI I COPILULUI MIC Toaleta sugarului cuprinde ngrijirea tegumentelor, mucoaselor, prului i unghiilor. ngrijirea tegumentelor se face prin baia zilnic. n primele zile de la natere, pn la cderea bontului ombilical i epitelizarea plgii, curarea tegumentelor se va face cu tampoane de vat nmuiat n ulei de parafin sau undelemn, sterilizate prin fierbere, sau prin baia parial, evitnd bontul ombilical, care ar putea transmite infecii. Dup epitelizarea plgii - de obicei la 2-3 zile dup cderea bontului ombilical - se pot face bi generale. Baia se face dimineaa sau seara, dar totdeauna nainte de alimentaie. Temperatura camerei trebuie s fie de 24 C, iar a apei de 37 C. Pentru toaleta copilului se vor pregti urmtoarele: - cad pentru copii dezinfectat; - termometru pentru ap; - spun neutru; - mnui de baie; - ap fiart i rcit la 37 C; - cearaf de baie; - lenjerie i scutece curate; - tampoane de vat; - ulei de parafin; - pudr de talc; - vas pentru aruncarea tampoanelor i scutecelor murdare; - perie pentru pieptnat; - foarfec dezinfectat pentru tierea unghiilor. Baia parial Se efectueaz pe masa de nfat evitndu-se capul i regiunea ombilical. Tegumentele vor fi terse prin tamponare. Se va da importan plicilor care vor fi bine terse, apoi unse cu ulei cu ajutorul unei comprese. Baia general Se execut n cad. Pe masa de nfat se pregtesc materialele necesare i lenjeria copilului. Pe fundul czii se aeaz un scutec curat, pentru a evita alunecarea copilului. Asistena mbrac mnua de baie i ntoarce copilul n cad. Cu mna stng l ine de umr i braul stng n aa fel, ca pe antebraul asistenei s se sprijine spatele i ceafa copilului, iar cu mna dreapt l apuc de glezne, sau l sprijin de regiunea fesier. Introducerea n ap se face ncet, cu blndee. Dup ce a fost cufundat n ap, copilului i se las membrele inferioare libere. Cu mnua se spunete nti capul, apoi gtul, toracele, membrele superioare i cele inferioare. Apoi se ntoarce copilul, sprijinindu-l cu faa19

anterioar a toracelui i a brbiei pe antebraul stng susinnd cu aceeai mn umrul i axila. Se spal spatele copilului, regiunea fesier i la urm organele genitale. La fetie trebuie acordat o atenie deosebit toaletei vulvare. tergerea organelor genitale se va face ntotdeauna n direcia anteroposterioar, adic de la vulv spre anus. Dup ndeprtarea resturilor de spun, se scoate copilul pe masa de nfat, pe cearceaful nclzit n prealabil. Se terge copilul prin tamponare i se mbrac n lenjerie nclzit. ngrijirea mucoaselor Pentru curirea nasului i a conductului auditiv extern se folosesc tampoane de vat de form alungit i rsucite. Pentru nas, tampoanele vor fi nmuiate n soluie de acid boric, iar pentru ureche tampoane uscate. Se vor folosi tampoane separate pentru fiecare parte i orificiu, pentru evitarea transmiterii de infecii. Ochii sugarilor Se terg cu tampoane nmuiate n acid boric 1-4%. tergerea se face dinspre comisura extern ctre cea intern. Se utilizeaz tampoane separate pentru fiecare ochi. ngrijirea prului Pentru ngrijirea prului capului sugarului se va spla zilnic pe cap cu ocazia bii generale, dup care se va usca prin tamponare. Prul fin al copilului nu necesit pieptnare, ci se va peria cu o perie deas, moale. ngrijirea unghiilor Unghiile copilului se taie scurt cu o foarfec dezinfectat. Tierea unghiilor se face cu grij, innd ntre policele i indexul minii stngi degetul respectiv. Restul degetelor rmn libere. Curirea unghiilor se face zilnic, cu pila, tierea de cte ori este nevoie. ngrijirea cavitii bucale. La nou-nscui i sugari, cu excepia ndeprtrii mucozitilor i a lichidului amniotic ptruns n timpul expulziei - nu se face toaleta cavitii bucale. Se va controla zilnic pentru depistarea unor eventuale stomatite. Splarea i tergerea gurii la aceast vrst este interzis, cci traumatizeaz mucoasele.

20

EDUCAIE PENTRU SNTATEViitoarele mame vor fi educate nc de la primele controale prenatale s exclud factorii citai n introducere, de nateri premature: - s previn infeciile respectnd regulile de igien corporal ct i a alimentaiei; - s evite locurile aglomerate, n special n anotimpurile ce creaz predispoziie la infecii; - s-i asigure un climat familial de calm i nelegere cu evitarea conflictelor fizice i psihice; - s-i asigure un program de munc care s nu o suprasolicite; - s evite oboseala fizic i intelectual; - s se alimenteze echilibrat, aducnd la cunotin acesteia ce anume nseamn aceasta; - s evite locurile de munc n mediu toxic; - s se prezinte la medic la orice modificare a strii de oboseal. Cadrele medicale care supravegheaz gravidele vor avea obligaia de a urmri dac n antecedente acestea au mai nscut prematuri, care a fost cauza i dac se poate elimina. Vor pune la dispoziia acestora brouri i pliante care le dau informaii despre sarcin, natere i riscurile care le implic o natere prematur.

PROGNOSTICEvoluia prematurului este mai dificil dect a noului nscut la termen. Scderea fiziologic n greutate este mai mare(10-25%) dar revenirea la greutatea iniial se face dup 2-3 sptmni. Icterul neonatal este mai intens i mai prelungit. Ritmul creterii staturale i ponderale este mai accelerat: prematurul i dubleaz greutatea de la natere la 2-3 luni, o tripleaz la 5-6 i o cvadrupleaz la un an. Dezvoltarea psihomotorie este normal, dei prematurul furnizeaz procente mari de encefalopatii(dat aceste afeciuni sunt rezultatul cauzelor ce au determinat i naterea prematurului). Prognosticul imediat este rezervat, cel tardiv este bun. n primii 3 ani prematurii rmn n urma celor nscui la termen.

21

ROLUL ASISTENTEI ACTELOR MEDICALE

MEDICALE

N

EFECTUAREA

Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau s-i rectige sntatea sau s-l asiste n ultimele sale clipe prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut fora, voina, cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil.

22

DREPTURILE PACIENTULUI conform normelor legale in vigoare menionate in cap. V art. 37 din codul de etica i de deontologie profesionala Pacientul are dreptul la: 1. INFORMARE -informare privind serviciile de sntate -informare asupra tratamentului, manevrelor si interveniilor ce urmeaz ai fi efectuate -informare asupra strii lor de sntate -informare asupra riscurilor, beneficiilor pe care le deine fiecare procedura -informare asupra identitii si a statutului profesional al personalului de ngrijire cu care intra in contact, cat si asupra regulilor si reglementarilor de rutina la care vor fi supui pe perioada internrii. 2. CONFIDENIALITATE -sa nu i se divulge date cu caracter privat privind starea fizica ,identitatea, boala, etc -toate informaiile cu caracter privat (starea de sntate, condiia sa medicala, diagnosticul, prognosticul, tratamentul precum si alte date de natura personala) au regim de confidenialitate chiar si dup moartea pacientului. -au dreptul de a decide cine poate fi informat in numele lor -au dreptul sa-si dea consimmntul pentru divulgarea informaiilor de natura personala 3. NGRIJIRE SI TRATAMENT -au dreptul si accesul la propriile fise medicale sau la orice evidenta legata de diagnostic, tratament si ngrijire a lor si de a primii o copie dup ntreg dosarul medical sau fia medical; aceste date nu pot fi divulgate unei tere persoane. -au dreptul sa-si dea consimmntul asupra tratamentului manevrelor si interveniilor medicale ce urmeaz ai fi efectuate , consimmntul constituind o condiie preliminar pentru orice act de ngrijire medicala sau intervenie medicala. -au dreptul de a refuza sau de a opri o intervenie medicala, dar, implicaiile refuzului, vor fi explicate pe larg pacienilor. -au dreptul de a primii o ngrijire corespunztoare cerinelor de sntate, inclusiv o asistenta preventiva si alte masuri pentru promovarea sntii. -au dreptul la servicii accesibile permanent si in mod echitabil fr discriminri, in conformitate cu resursele financiare, umane si materiale disponibile intr-o societate dat. -au dreptul sa fie tratai cu demnitate in legtura cu diagnosticul, tratamentul si ngrijirea lor, in respect pentru valorile lor culturale. -au dreptul la confort si intimitate in instituiile in care sunt internai.

23

PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL I 1. CULEGERE DE DATEIDENTIFICARE NUME: BOBDAN PRENUME: Darius NUMELE TATLUI: B.C. 27 ani NUMELE MAMEI: b.d. 35 ani LOCUL NATERII: MATERNITATEA ODOBESCU DOMICILIU: TIMIOARA, STR. POLON 2 DATA TRANSFERULUI DE LA MATERINITATEA ODOBESCU LA SPITALUL CLINIC LUIS URCANU: LA 4 ZILE DE LA NATERE ISTORIC Prematurul de gr. II Cauza: - natere prematur - mama peste 35 de ani - lucru n mediu toxic al mamei - cu fibrom uterin operat n cursul sarcinii la III luni - din cauza anesteziei locale - tata n antecedente cu buloas Antecedente personale: -primul copil -nscut la 37 sptmni -cu greutate la natere de 2000 g -grupa sangvin AII pozitiv -greutate la internare 1850 g MOTIVUL TRANSFERULUI NN cu o greutate la natere 2000 g i la transfer 1850 g -cu scorul APGARD, 8 la 1 minut a la 5 minute -se transfer n secia de NEONATOLOGIE a spitalului clinic Luise urcanu -stare general alterat -cu leziuni buloase n diferite stadii de erupie DIAGNOSTICELE LA NATERE -Epidermoliza buloas form juncional -Suferin cerebral perinatal -crize de apnee cu cianoz -suflu sistolic -septicemie cu stafilococ aureus24

-reflux gastro-esofagian -orfalit acut STARE DE INTERNARE -Stare general mediocr -tegumente icterice -denidare lung pe obrazul stng -numeroase bule cu coninut lichidian -icter clar F. VITALE PULSUL RELATIV NORMAL MECONIU PREZENT CARDIAC Ac 100-120 b/minut FA: STARE LA 72 ORE -TEMPERATUR PERSISTENT -ALTERAREA INTEGRITII TEGUMENTARE MANIFESTAT PRIN COLORAIE ICTERIC -ICTER PRELUNGIT PREMATURITATE GR. II PERSIST CRIZELE DE APNEE CU CIANOZ EXAMENE DE LABORATOR HEMOGRAM HEMATII /mm3 5220000 HEMOGLOBIN G% 17,5 LEUCOCITE /mm3 1049,0 RETICULOCITE 48% LI % 28,5 Sg % 66,1 Mo % 5,4 TS 2 TC 430 TQ 20 TH 3 40 IP 60% ELECTROFOREZA TGO UL/L 8 TGP UL/L 31 BI DIRECT no/l 22,23 BI INRICET no/l 101,38 PROTEINE g/L 54,8 ALBUMINE % 62,1 ALFA 1 % 4,7 ALFA 2 % 10,1 BETA % 10 GAMA % 13,1

25

AST GRUP PH 7,397 PCO2 mmHg 24,0 BE no/1 10,4 HCO3 no hG 109,2 IMUNOCANTITAIE IgA < 0,36 IgM 0,49 Igg 0,85 IONOGRAM Na mol/1 142 K mol/l 4,38 Ca mol/L 2,5 Cl mol/L 105 LDH U/L 895 Ac lactic ny % 11 Glicemie nmol/l 4,11 Uree nmol/l 3,85 Creatinin mol/l 54

26

OBICEIURI DE VIA 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: - dispnee - cianoz 2. Nevoia de a bea i a mnca. Manifestri de dependen: - disfagie - semne de dezechilibru - regurgitaii 3. Nevoia de a elimina. Manifestri de independen: - frecvena miciunilor este prezent - cantitatea de urin este de 30-300 ml/24 h - scaunul are culoarea galben-auriu - 3-4 scaune pe zi - mirosul este uor acru, reacia acid Manifestri de dependen: - nu prezint. 4. Nevoia de a se mica i a menine o bun postura. Manifestri de independen: - sugarul, dac este aezat pe spate, poate ridica umerii i capul pentru cteva momente - culcat pe abdomen, i poate ridica bine capul i toracele, sprijinindu-se pe antebrae - rotete capul s priveasc n jur - se mic mult, d din mini i pedaleaz - apuc cu micri nesigure obiectele care i se ofer - st n ezut sprijinit - ntinde mna dup obiectele care i se ofer 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. Manifestri de dependen: - somn perturbat. 6. Nevoia de a mbrca i dezbrca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se mbrca i dezbrca. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Manifestri de dependen: - creterea temperaturii peste limite normale 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.27

Manifestri de dependen: - eritem fesier. 9. Nevoia de a evita pericolele. Manifestri de dependen: - vulnerabilitate fa de pericole. 10. Nevoia de a comunica. Manifestri de independen: - gngureti cnd i se vorbete - ncearc manevre de nviorare - facies expresiv - privire semnificativ - finee gustativ i a mirosului 2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de dependen: - dificultate sau incapacitatea de a respira - secreii dense sau abundente Sursa de dificultate: - anxietate - prezena secreiilor - lipsa cunoaterii mijloacelor eficace de degajare i expectoraie Probleme: - dificultate n eliberarea cilor respiratorii 2. Nevoia de a bea i a mnca. Manifestri de dependen: - disfagie - regurgitaii Sursa de dificultate: - durerea Probleme: - dificultate n a se hidrata i alimenta 3. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Manifestri de dependen: - creterea temperaturii peste limitele normalului - piele roie, fierbinte Sursa de dificultate: - imaturitatea sistemului de termoreglare - rezistena sczut la infecii Probleme: - hipertermia 4. Nevoia de a dormi i a se odihni. Manifestri de dependen: - somn perturbat Sursa de dificultate: - tuea - obstrucia nazal - secreii abundente28

Probleme: - dificultate i incapacitate n a se odihni 5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca. Manifestri de dependen: - dificultate n a se mbrca i dezbrca Sursa de dificultate: - vrsta Problema: - vrsta 6. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele. Manifestri de dependen: - eritem fesier Sursa de dificultate: - incapacitatea de a se mica Problema: - atingerea integritii tegumentelor 7. Nevoia de a evita pericolele Manifestri de dependen: - vulnerabilitate fa de pericole Sursa de dificultate: - vrsta - spitalizarea Problema: - anxietate - durere

29

3. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR Problema - durerea - dificultatea de a mnca i hidrata Obiectivul - combaterea durerii - copilul s mnnce i hidrateze corespunztor Diagnostic de ngrijire - deficit al capacitii de a mnca i hidrata Problema - cianoz perioronazal Obiectivul - copilul s aib o respiraie i o circulaie normal - recolorarea tegumentelor - diminuarea cianozei Diagnostic de ngrijire - diminuarea schimbului de gaz Problema - atingerea integritii tegumentelor Obiectivul - copilul s prezinte tegumente suple, elastice - evitarea infeciilor nasocomiale Diagnostic de ngrijire - alterarea integritii tegumentelor - deficit total de autongrijire Problema - hipertermia Obiectivul - meninerea temperaturii corporale n limite normale Diagnostic de ngrijire - risc de infecii - alterare potenial a temperaturii corpului (a termoreglrii) Problema - vrsta Obiectivul - sugarul s fie mbrcat corespunztor vrstei - meninerea temperaturii corporale n limite normale prin folosirea de mbrcminte corespunztoare Diagnostic de ngrijire - deficit al capacitii de a se mbrca Problema - dificultate i incapacitate de a se odihni Obiectivul - sugarul s aib un somn linitit, regenerator, fr ntreruperi Diagnostic de ngrijire - alterarea modului de somn Problema - anxietate, durere Obiectivul - sugarul s aib un mediu de siguran fr accidente i infecii Diagnostic de ngrijire - copilul s prezinte o stare de bine fr durere - risc de traumatizare30

NECESARUL PRIVIND MATERIALELE I APARATURA SALONULUI DE REANIMARE A NOU-NSCUTULUI nainte de a ncepe, se verific preventiv instrumentarul dac este complet i funcionarea aparatelor: - unitatea de reanimare cu nclzire, iluminare i ceas - cmpuri calde, folie de argint - aparat pentru aspiraie (reglare 0,2 bar) i cateter pentru aspiraie mrimea (6-12) sau aspirator bucal cu membran - balon cu ventilaie cu autoumplere, ventil i masc (Lecerdeul Penlon) cu limitare de presiune la 30-35cu H2O i legtur cu masca de oxigen, oxigenul pe ct posibil s fie nclzit i umectat. Masc de oxigen mrimea 0,2 - aparat de ventilaie cu reglaj n timp, cu flux constant, pe ct posibil cu amestec gazos - monitor ECG - laringoscop cu lame drepte mrimea 0 i 1 - stetoscop - pulsiometru i aparat de msurare de msurare TA oscilometric - sonde traheale mrimea 2,0;2,5;3,0;3,5 - soluie de umectare i lubrifiere a sondei - Mandren pentru sonda traheal - Pensa Mugill - Soluii de perfuzat - glucoz 10% - soluie de proteine plasmatice - 5% albumine umane - Medicaie - adrenalin (mg/kg corp) n brandicardie IU NONCO3 0,4% (ml kg) IU Nalaxan ml kg IU - Seringi sterile, ac de unic folosin - Canule - Truse de perfuzie - Canule venoase permanente 24G i dispozitive de nchidere i conectare - Plasture pentru fixarea sondelor i canulelor venoase - Sticlue pentru hemocultur; materiale pentru frotiu, eprubete, pipete pentru recoltare de snge - Set de cateter pentru venele ombilicale - Sond gastric - Asistenta are rolul de a menine salonul de reanimare cu tot necesarul de mai sus n ordine, s nu lipseasc nimic - S se implice n munca de echip, s serveasc medicul - i s colaboreze cu echipa

31

APLICAREA N PRACTIC - ZIUA I PROBLEME1. Alterarea strii generale Cauze Temperatur 39,5 -Tulburri de termoreglare -Prematuritatea -imaturitatea centrilor termoreglori ai organismului -Epidermolize buloase -suprainfecia leziunilor buloase cu E coli -septicemie cu stafilococ aureus

OBIECTIVENN se urmrete temperatura -NN s prezinte o uoar ameliorare n urmtoarele 48h -Lum temperatura din 2 n 2 ore -Urmrirea strii generale pe parcursul a 24 h -stabilizarea funciilor vitale -alimentarea i hidratarea nou-nscutului Recoltarea de probe biologice

INTERVENII AUTONOME I DELEGATENou-nscutul este instalat ntr-un salon cu un singur loc (izolator). -Este aezat n incubator pe aleze sterile i nclzite -Se regleaz temperatura incubatorului la 27-28 -asistenta i ia haine suplimentare de protecie -se lucreaz cu o maxim atenie, NN fiind cu leziuni buloase cu coninut lichidian -se lucxreaz cu stricte msuri de asepsie cu suplimentarea echipamentului de protecie -tot ce vine n contact cu NN trebuie s fie steril, pentru a combate infeciile nosocomiale -urmrirea FUNCTIILOR VITALE -URMRIREA PALORII TEGUMENTARE -cateterizarea unei vene -Materialele necesare cmpuri sterile pe care se aeaz NN catetere sterile tampoane sterile trus de perfuzie injetometru -soluie de perfuzie NaCl 9 -urmrirea perfuziei s nu mearg paravenos

EVALUAREObiectivul a fost nerealizat temperatura persist URMRIREA FV T = 39,5 P 120b/minut FR 18/20 resp/minut Persist tegumentaia icteric TEMPERATURA luat rectal 9h = 39,5 10h = 39 12h = 39 14h = 38,5 16h = 38

-administrm medicaia prescris de medic

Colaborm cu echipa de lucru

Pt temperatura persistent t 39,5 luat rectal - 0,5 La indicaia medicului administrnd medicaie antipiretic intrarectal supozitoare cu novovalmin 0,125ny

32

ZIUA I PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME I DELEGATEAdministrm i medicaie prescris pentru celelalte afeciuni CEFORT 2x0,4 ml/kg corp 4 zile GENTAMICIN 2X0,3 ml/kg corp 4 zile PIERAMI 2X0,3 ml/kg corp 10 zile CIPRINOL 2X0,2 ml/kg corp 9 zile Fenobarbital pentru combaterea convulsiilor febrile Barisam 3x5 pic la fiecare mas VITAMINA B1 B6 COLIR CU GENTAMICIN VIGANTOL pentru profilaxia rahitismului -orice modificare se anun medicul de gard -se verific i se trec n FO funciile vitale t = 39,5 P = 120 bat/minut FR = 18 resp/minut AL = artificial cu Milupa mbuntit cu formula de Fier -se noteaz scaunele: - consistena - mirosul - culoarea Recoltarea de probe biologice HEMOLEUCOGRAM ELECTROFOREZ ASTGRUP IONOGRAMA IMUNOCANTITATIA

EVALUAREPROBELE BIOLOGICE AU FOST RECOLTATE i duse la laborator -eprubetele au fost etichetate cu Numele, nr. salonului

33

PROBLEME

OBIECTIVE

ZIUA I INTERVENII AUTONOME I DELEGATE MATERIALE NECESARE RECOLTRII - Alez steril - Msuri sterile - Tampoane sterile - Seringi i aceste sterile - Eprubete necesare cu etichete - Pipete de recoltat Recoltarea i ducerea la laborator a probelor de urgen - Recoltarea de urin - Urocultur - Exudat faringian nainte de masa de diminea - Coprocultur - Secreii ombilicale NN este hidratat parenteral cu soluie de NaCl 5,8% Se administreaz uniform pe 24 h nevoile zilnice de lichide i electrolii 500 ml glucoz 10% 10 ml Nacl 5,8% 5 ml KCl 7,4 ritmul este de 7 picturi pe minut, calcularea ritmului la perfuzie se face cu regula de 3 simpl -mai administrm lichide prin gavaj ceaiuri cldue monitorizarea clinic cu renunare la monitorizare paraclinic n primele 30 minute pt a proteja proximum NN.

EVALUARE

2. Risc nalt de deshidratare Cauze -hipertermie -prematuritatea -leziunile buloase -vrsturi n jet din cauza encefalopatiei hipoxice

NN n urmtoarele 24h s prezinte o uoar ameliorare -s fie hidratat corespunztor -s nu mai prezinte pliu cutanat -combaterea vrsturilor -asigurarea asistenei medicale de urgen

Pacientul este hidratat corespunztor -starea de deshidratare nu a prezentat nc o ameliorare coresp. -trat. este n curs de desfurare,obiectivele pot fi nde plinite n urm. zile

34

ZIUA I PROBLEME3) Paloare tegumentar -din cauza icterului accentuat -din cauza hipoxiei neonatale cu cianoz

OBIECTIVENN s nu mai prezinte n urmtoarele 36 h paloare tegumentar accentuat NN s prezinte o uoar ameliorare -urmrirea strii lui generale i notarea n FO orice modificare

INTERVENII AUTONOME I DELEGATENou nscutului trebuie sczut bilimbinemia direct -se face n funcie de gravitatea i de asocierea factorului de risc, prematuritatea la indicaia medicului Nou nscutul va face Fototerapie care const n iradierea NN icteric cu lumin alb-albastr (4200-4500A). Sub aciunea luminii se produce o transformare a BI ntr-un leucoderivat netoxic pentru celul nervoas i care se elimin prin scaune i urin -prematuri fototerapia nu trebuie s depeasc 16 ore din 24 ore: n tot acest timp urmrim FV ale NN i paloarea tegumentar -asigurm alimentaia -asigurm medicaia Fenobarbital n doze de 5ny/kg/zi Administrarea trebuie fcut ct mai precoce ntruct necesit 3-4 zile pentru obinerea efectului Asigurarea climatului corespunztor: T 28-27 -asistenta face toaleta general a nou nscutului n funcie de gravitatea leziunilor cutanate -se face n cea mai strict asepsie i se tamponeaz NN cu pansamente sterile i cu soluii antiseptice, pentru prevenirea complicaiilor ulterioare

EVALUARENN este pus la fototerapie Obiectivul va fi realizat n urmtoarele 36 h. NN i-au administrat medicaia.

35

PROBLEME4) TULBURRI RESPIRATORII cauza: imaturitatea centrilor care regleaz respiraia -crize de apnee manif. -spasmul hohotului de plns

OBIECTIVENou nscutul s fie stabilizat respirator -urmrirea crizelor de apnee -urmrirea spasmului hohotului de plns -urmrirea n continuare a funciilor vitale -urmrirea palorii tegumentare -cooperarea cu echipa de lucru -cadre medicale superioare i cadre medical inferioare NN s nu prezinte stri de vrsturi -s se alimenteze corespunztor i respectarea orarului meselor Respectarea normelor de asepsie n cazul meselor gavate

ZIUA I INTERVENII AUTONOME I DELEGATEAsigurarea de oxigeno-terapie Aspirarea secreiilor nazale cu pompia -administrarea de aer efedrinat n ambele narine -urmrirea FV n special a F respiratorii -OXIGENO-TERAPIE -salonul este dotat cu ventilaie cu autoumplere Oxigenul trebuie s fie nclzit i umectat -masc de oxigen -urmrim atmosferele -oxigenul se pune intermitent fiind desobturate cile respiratorii n prealabil -ochii sunt protejai pentru a nu face dezlipire de retin

EVALUAREPacientului i s-a administrat O2

5) ALIMENTAIE DEFICITAR

Nou nscutul este alimentat prin gavaj din 3 n 3 h cu lapte praf mbuntit cu fier i vitamine. -asigurarea alimentaiei se face de ctre asistenta medical -n condiii stricte de asepsie; tubul de gavaj trebuie sterilizat la fiecare mas l punem pe o alez i mnuim sonda de la lobul urechii pn la comisura gurii i cu micri blnde introducem sonda n cavitatea stomacal i introducem cantitatea de lapte per kg corp.zi Nou nscutul trebuie s aib minim 7 mese maxim 9 mese pe zi. Dup ce l alimentm l punem pe burtic s regurgiteze. -ne asigurm c bebeluul este bine poziionat cu capul nct s nu se nece dup ce mnnc36

Nou nscutul a fost alimentat corespunztor A avut scaune consistente Nu a prezentat alte probleme din cauza alimentaiei Starea de vom nu mai este persistent

ZIUA II PROBLEME1) temperatur -cauze -epidermoliza buloas -septicemie cu stafilococ aureus -suprainfecie a leziunilor de E coli

OBIECTIVEPacientul: -s prezinte o uoar scdere a temperaturii -s nu prezinte deshidratare din cauza febrei nalte -s fie alimentat la timp -s fie schimbat de pampers -asigurarea unui aport alimentar n funcie de nevoile NN

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

EVALUAREAnalizele din ziua I rezultatele hematii/mm314115 Hemoglobina 9% 5.220.000 Reticulocite 48 Li % 28,5 Sg % 66,1 TO% TS 2 TC 430 TQ 2 135 TH 340 IP 60% 80%

La indicaia medicului administrm medicaia din ziua I -asigurm un surplus de atemie a FV i evoluia palorii tegumentare -asigurarea alimentaiei corespunztoare n funcie de necesitatea NN -s urmreasc ieirile, s i schimbe aleza (lenjeria) s aib temperatur optim -se face toaleta local a bebeluului -urmrim FR -orice modificare anunm medicul -hidratarea nou nscutului innd cont de pierderile de lichide -aspirarea secreiilor din cavitatea nazal pentru a favoriza o mai bun respiraie -pensarea cordonului ombilical cu soluie antiseptic 2) Potenialul de Prevenirea complicaiilor -asigurarea condiiilor stricte de asepsie suprainfecie -pentru a nu se infecta cu alte bacterii Cauze -lenjeria trebuie schimbat ct mai des i pe regiunea fesier -leziunile buloase se aplic un unguent prot. -deficiena sistemului -asigurarea tratamentului prescris imunitar -se va verifica temperatura laptelui i ale lichidelor care -prematuritatea urmeaz s i le administrm prin gavaj care se face n stricte metode de asepsie -netulburarea linitii bebeluului -nu se trezete din somn s i dm s mnnce

ELECTROFOREZATgo 8 Tgp 31 BI D ml/12223 BI Ind ml/1101,38

ASTGRUPPH 7,397 PCO2 mmHg 24,0 BE mmol/1-10,4 HCO3 mmol/l 14,5 PO2 mmHg 109,2

IONOGRAMANa mmol/l 142 K ml/l 4,38 Ca mol/l 2,5 Cl mol/l 105,11 LDNU/L 895 Acid lactic my% 11 Glicemie 4,11 Uree mol 3,85 Creastinina mol/l 54 IMUNOCANTITAIE IGA