INGRIJIREA BOLNAVULUI.docx

Embed Size (px)

Citation preview

INGRIJIREA BOLNAVULUI

PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU EPISTAXISCUPRINSUL LUCRRII DE DIPLOMAN COLAR 2014-2015CUVINTE CHEIE Nas, Sinusuri, Patologie rinosinusal, Endoscopie, Imagistic, Algoritm diagnostic i terapeutic Argument Decizia i intervenia reprezint esena aciunii; reflecia i presupunerea reprezint esena gndirii; esena medicinii const n mbinarea aciunii i a gndirii n folosul pacientului. Acesta fiind scopul oricrei specialiti medicale, deci i al otorinolaringologiei, mi-am ndreptat atenia spre problematica complex i vast a patologiei epistaxuluiPatologia rinosinusal ocup unul din primele locuri ca inciden, costuri aferente i impact asupra calitii vieii, fiind implicat n aproape toate suferinele din sfera otorinolaringologic. Interpretarea i cunoaterea corect a acestei patologii n contextul dezvoltrii ei actuale, n relaie direct cu patologia zonelor de grani i cu participarea ei la suferina ntregului sistem respirator, este necesar i util n interesul unei corecte atitudini. Trim ntr-o lume n care cunotiinele privind tratamentul epixtxisului, s-au dezvoltat, totui, din pcate acesta nu se poate aplica la nivel global. Cu toate c, n ultimele decenii s-au nregistrat numeroase progrese n identificarea bolii, punerea corect a diagnosticului, existena produselor terapeutice, de aceste beneficii se bucur doar o parte dintre bolnavii Boala afecteaz psihicul bolnavului .

ISTORIC

INTRODUCERE

Repere teoretice privind sntatea i boala Sntatea uman poate fi considerat o stare care definete normalitatea existenei individului, semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern, ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret. Starea de sntate este mai mult dect absena durerii, este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Organizaia Mondial a Sntii definite sntatea ca integritate anatomic i funcional, capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic i social, capacitate de protecie mpotriva mbolnvirilor i morii premature, comfort fizic, psihic, social i spiritual, ca stare de bine [WHO, 1992]. Calitatea vieii - concept omniprezent Calitatea vieii este un concept complex, care reflect starea de sntate a pacienilor, incluznd elemente ale mediului social i fizic, factori educaionali, cognitivi i experien personal. De-a lungul timpului, numeroi specialiti s-au preocupat de definirea i evaluarea calitii vieii [Feinstein, A.R., 1983; Hadorn, D.C., et al., 1991]. Dimensiunile calitii vieii i interrelaii n prezent se consider c sntatea are cteva dimensiuni foarte importante fizic, psihic, social - i fiecare dintre acestea contribuie la condiia de bunstare a unei persoane. Pentru pstrarea unei snti bune, o persoan trebuie s-i examineze fiecare din aceste dimensiuni i s se orienteze n sensul n care i se permite nu doar s triasc o perioad lung de timp, ci s se bucure de sntate ct mai mult timp posibil. Factorii determinani ai calitii vieii Factorii care influeneaz calitatea vieii la pacienii cronici sunt numeroi, printre care se numr: interveniile terapeutice, evoluia bolii, evenimente corelate cu afeciunea. Nu s-a ajuns la un consens unanim n ceea ce privete explicarea modului n care starea de sntate influeneaz calitatea vieii. Astfel c, definiiile difer de la cele care consider starea de bine social, emoional i fizic a pacientului dup tratament, la cele care descriu impactul strii de sntate asupra individului, asupra capacitii sale de a duce o via mplinit [Bullinger, M., et al., 2004] Boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea) [Bban, A., 2002].CAP.I. DATE GENERALE DESPRE EPISTAXISEste o sngerare (hemoragie) care se exteriorizeaz prin nas. Constituie o urgen frecvent n ORL.Cel mai adesea este uor de stapnit, ns, uneori poate fi o problem grav de morbiditate, cu risc vital pentru pacient.

Cauze locale (intranazale) : Pata vascular (este o zon foarte vascularizat pe septul nazal), sngerarea de la acest nivel fiind frecvent mai ales dup grataj. Traumatismele : fractur nazal sau dup interveniile chirurgicale nazale i sinuzale. Inflamaiile locale care sunt provocate de corpi strini intranazali. Inflamaiile generale : acute (gripa, scarlatina) i cronice (rinita cronic). Tumorile benigne : polip sngernd, fibrom rinofaringian, angiofibrom, etc... Tumorile maligne.Cauze generale : Hematologice : tulburri de coagulare Hepatice : insuficien hepatic Endocrinologice : perioada menstrual, sarcina Cardiovasculare : hipertensiunea arterial Boala Rendu-sler

Ce este de fcut? Nu intrai n panic! Stresul i anxietatea cresc presiunea arterial i sngerarea. Aplecai capul uor n fa pentru a evita scurgerea sngelui spre gt. Suflai nasul bine ca s eliminai cheagurile de snge.

Apsai (pensai) nasul ntre police i index (compresie digital) timp de10 minute (timpul necesar pentru coagulare). Scuipai sngele pe care l simtii n gur. Repaus cel puin o or la pat cu toracele aplecat nainte. Punei ghea pe nas. Prezentai-v la un consult ORL n cel mai scurt timp.

Investigaii : Consult ORL i examen fibroscopic pentru stabilirea originii sngerrii Bilan hematologic Consult cardiologic Consult boli interne CT sau RMN al regiunii rinosinusale (dup caz).Diagnostic diferenial :Se face cu sngerrile care se exteriorizeaz prin nas dar au originea n alt organ. Tumori rinofaringiene Sngerri cu punct de plecare n arborele traheobronsic (hemoptizie) Tumori laringiene Varice esofagiene rupteTratament :Tratament general : Sedative Hemostatice Antihipertensive (dup caz) Diuretice (dup caz) Echilibrare hidroelectrolitic Transfuzii de snge (dup caz) ntreruperea adminstrii de anticoagulante.Tratamentul local :Vizeaz oprirea hemoragiei prin : Aplicaii de tampoane intranazale cu vasoconstrictoare Cauterizare prin aplicare de substane chimice Aplicaii laser sau radiofrecven pe zona sngernd Tamponament anterior cu Merocel sau balona gonflabil (timp de 48 h).

n caz de hemoragie sever : Spitalizare Tamponament posterior Ligatur vascular Embolizare sub ghidare radiologic.

1.1. Prezentarea noiunilor de anatomie i fiziologie aparatului afectatAnatomia i fiziologia aparatului afectat Noiuni de fiziologie i fiziopatologieNasul este un organ cu numeroase funcii: senzorial, olfactorie respiratorie, de protecie a organismului fa de mediul nconjurtor i cu rol n formarea vocii.Funcia olfactorie este slab dezvoltat, n comparaie cu celelalte vieuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabil vieii ntruct, de exemplu, gustul este n strns legtur cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediat olfactiv. Mirosul alimentelor care determin olfacia gustativ, ndeosebi n timpul expiraiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un rol important n diferite profesiuni precum: buctari, degusttori de vinuri, productori de parfumuri, n chimia alimentar i uneori n medicin, unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesit un miros "clinic". Aria olfactiv este impresionat de substanele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr.dintr-o substan pentru a stimula zona olfactiv. In atmosfera nconjurtoare sunt aproximativ 30.000 substane olfactive, dintre care omul percepe 10.000 i este capabil s recunoasc aproximativ 200. Aceast capacitatea olfactiv depinde de starea de saietate sau de foame a omului, fiind mai crescut la starea de foame i mai redus n faza de saietate.Funcia respiratorieRespiraia fiziologic se realizeaz pe cale nazal i n condiii normale este de6 l/min, n ventilaie maxim ajungnd la 50-70 l/min. n fosa nazal, aerulprezint o scurgere laminar i una turbionar, influennd n felul acestacondiia i funcia mucoasei pituitare. n timpul unei respiraii normale nazale,aerul atmosferic inspirat sufer 3 modificri: nclzire, umidificare i purificare.nclzirea aerului se datoreaz circulaiei sanguine foarte bogate la nivelulfoselor, unde constant se remarc o temperatur de 31-34 C, indiferent detemperatura atmosferic. Umidificarea, fenomen realizabil prin evaporarea apeidin secreia nazal, realizeaz o saturaie a aerului inspirat de aproximativ 50-60%. Purificarea aerului se realizeaz datorit filmului de mucus undeparticulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni ader la suprafaa mucoasei.Funcia de protecie a nasului, se realizeaz prin sistemul mucociliar almucoasei pituitare, care pentru o bun funcionare necesit un pH adecvat,temperatur i umiditate corespunzatoare. Pe lng aceast funcie deprotecie, mucoasa pituitar mai prezint i o aprare nespecific datoritconinutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precumi a unui sistem de aprare specific reprezentat de prezena n secreia nazal aimunoglobulinelor A, M si G.Funcia reflex a nasului este demonstrat, acesta fiind un organ refleximportant avnd legturi cu plmnii, inima, cu aparatul genital, fiind influenatde metabolismul diferitelor organe interne.Funcia fonatorie este demonstrat prin participarea la alctuireaconsoanelor: m,n,ng etc., precum i n realizarea timbrului vocii.Sindromul de obstrucie nazalSe manifest clinic prin:1) respiraie nazal dificil(uni- sau bilateral), cu sau fr respiraiebucal ( daca obstrucia este bilateral);2) hipo sau anosmie;3) rinolalie nchis (voce nazonat).Sindromului de obstrucie nazal se datoreaz fie unor afeciuni ale foselornazale, fie ale rinofaringelui.In funcie de vrst, etiologia obstruciei nazale poate fi:- la copil:- malformaii congenitale nazale (atrezie narinar, coanal);- rinitele acute (gonococic, luetic);- adenoiditele acute;- vegetaiile adenoide;- traumatismele nazale;- corpii strini nazali;- rinitele cronice;- alergia nazala;- hemangioamele, limfangioamele nazale;-fibromul nazofaringean dup vrsta de 10 ani.Obstrucia nazal cnd este ndelungat duce la deformarea faciesului,realizndu-se faciesul adenoidian.- la adult:- deviaia de sept nazal;- rinitele acute sau cronice;- alergia i polipoza nazal;- sechele posttraumatice;- tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.Sindromul secretorSecreia nazal existent n mod fiziologic, este mucoapoas i ncantitate mic. In condiii patologice ea poate s devin abundent ( rinoree)sau s-i schimbe consistena.Ea poate fi:- apoas fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatic sau dehiscenalamei ciuruite etmoidale),- seroas (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor),- mucoas (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.),- mucopurulent (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazalprelungit, sinuzite cronice etc),- sanguinolent (traumatisme, corpi strini, afeciuni cronice, tumori),- crustoas (rinita atrofic, ozena).Sindromul senzitivDurerea poate fi provocat de afeciunile rinosinuzale i se proiecteaz deobicei, n zona superficial corespunztoare sinusului respectiv. n cazulsinusurilor posterioare ea se proiecteaz la baza craniului, retroorbitar sauoccipital. Durerea apare n cadrul unor traumatisme, n corpii strini, n infeciileacute sau cronice acutizate sau n tumori. Uneori are un caracter esenial(nevralgia trigeminal).- hiperestezia mucoasei nazale se manifest ca o senzaie neplcut lainspiraie i apare de obicei n inflamaii;- hipoestezia i anestezia apar de obicei n rinitele atrofice.Sindromul senzorialOlfacia poate fi perturbat att cantitativ ct i calitativ. Astfel perturbrilecantitative sunt:- hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauz rinologic, (obstrucianazal), sau neurologic, cnd epiteliul senzorial, sau conducerea nervoaseste lezat, (cum se ntmpl n afeciunile virale ex. grip ).- hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezint un semn de boal(tumori medulo-suprarenale).Perturbri calitative sunt:- parosmia, perceperea denaturat a unor mirosuri sau perceperea unuimiros inexistent n anturaj. Apare la gravide n cadrul disgravidiei precoce saupatologic n epilepsie, isterie, etc.- cacosmia reprezint perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fisubiectiv, perceput numai de bolnav (corpi strini, sinuzite cronice, riniteatrofice - faze incipiente), sau obiectiv, cnd o percepe i anturajul (ozena,corpi strini, tumori de fos nazal sau de mezo-sau suprastrutur,etc).Sindromul vascularLa nivelul nasului acest sindrom se manifest prin hiperemia mucoaseipituitare situaie ntlnit n cadrul diferitelor afeciuni acute rinosinuzale, sauanemia mucoasei care se instaleaz de obicei dupa utilizarea vasoconstrictoarelor locale.

1.1.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINICANATOMIA CLINIC A PIRAMIDEI NAZALENasul este o proeminen situat n mijlocul feei avnd aspectul unei piramide egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje i esut fibros, liantul ce asigur legtura ntre elementele enumerate mai sus. Elementele osoase sunt situate n jumtatea superioar a piramidei nazale i sunt oase pereche: oasele proprii nazale i apofizele montante ale oaselor maxilare. Scheletul cartilaginos este situat n jumatatea inferioar a nasului i este compus din cartilajele triunghiulare i alare. Acest schelet este acoperit de muchii nazali cu rol redus n mimica feei. Aceste elemente osoase i cartilaginoase sunt meninute n contact prin esut fibros, unindu-se pe linia median, formnd dosul nasului. Dispoziia acestor elemente osoase i cartilaginoase contribuie la armonia estetic a feei i la asigurarea calibrul vestibulelor i foselor nazale.Vascularizaia arterial a nasului este asigurat de :- artera facial i ramurile ei;- artera dorsal a nasului, ram provenit din artera oftalmic.Scurgerea venoas se face prin vena angular, vena oftalmic, aceasta reprezentnd o cale de propagare a infeciei din regiunea medio-facial (furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos, provocnd trombozarea acestuia. Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri ale nervului trigemen, iar cea motorie de nervul facial.Cavitatea nazal nu este unic ea fiind divizat de septul nazal n dou fose nazale aplatizate transversal i care sunt situate ntre baza craniului, orbite i cavitatea bucal. De regul acestea nu sunt egale i fiecare este compus din :- vestibul nazal i- cavitatea nazal propriu-zis (fosa nazal).Vestibulul nazal reprezint partea anterioar a cavitiilor nazale i este acoperit de tegument ce conine vibrize (fire de pr ) i glande sebacee. Scheletul acestei poriuni nazale este asigurat de cartilajul alar care are aspectul de potcoav i care asigur rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia median cele dou cartilaje alare se alipesc alctuind columela, element ce constituie suportul vrfului nazal contribuind n acelai timp la formarea calibrului orificiului narinar. Limita ntre vestibulul nazal i fosa nazal se numete limen nasi constiuind o valv nazal intern cu rol n respiraia nazal, fiind zona cea mai strmt a cavitilor nazale. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al furunculilor nazali.Fosele nazale se ntind ntre limen nasi i coane ( orificiile posterioare ale foselor nazale) i prezint 6 perei, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal este cel mai important n funcia nasului, fiind totodat i cel mai complex. Acest perete este oblic de sus n jos i n afar i are raporturi cu sinusurile maxilar i etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urm cu orbita. Acest perete prezintpe scheletul osos de susinere trei proeminene osoase, numite cornete : inferior, mijlociu i superior i care sunt acoperite de mucoasa pituitar (nazal), avnd n constituia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase i seroase, un sistem limfatic i un sistem venos cu numeroase spaii cavernoase. Aceast structur vascular este de tip erectil, dnd posibilitateamucoasei cornetelor s se tumefieze pn la suprimarea lumenului foselor, provocnd obstrucie nazal.Cornetele au aspect de virgul, delimitnd ntre ele i peretele extern un spaiu numit meat i care n funcie de cornetul ce-l delimiteaz se numete i el, meatul inferior, mijlociu i superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp i o coad.La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se deschide canalul nasolacrimal.La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei, reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) i sinusul frontal. La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) i sinusul sfenoidal, numite i sinusuri posterioare.Ceilali perei ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul nazal, care prin dezvoltarea excesiv sau posttraumatic poate duce la obstrucia complet a unei foselor nazale. n constituia lui se distinge o poriune cartilaginoas situat anterior, cartilagiul patrulater i o poriune osoas situat posterior, osul vomer i lama perpendicular a etmoidului . Mucoas pituitar de la nivelul septului este foarte aderent. La aproximativ 1,5 cm. de orificiul narinar, inferior, se gsete pe fiecare parte a septului cte un pachet vascular, creat de confluena unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidal anterioar, artera etmoidal posterioar, artera palatin ( ram terminal), artera subcloazonal( ram septal) i artera sfenopalatin( ram septal). Anastomoza acestor vase formeaz pata vascular a lui Kiesselbach sau Little, zon unde vasele sunt mai superficiale i sngereaz cu uurin la atingere. Peretele inferior este cel mai larg i este alctuit de osul palatin i de apofiza palatin a maxilarului. Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama cribriform a etmoidului i reprezint zona olfactorie a foselor nazale.Peretele anterior este virtual, reprezentnd comunicarea cu vestibulele nazale, iar peretele posterior, n poriunea inferioar comunic cu rinofaringele prin orificiul coanal, poriunea superioar fiind format de osul sfenoid. Vascularizaia arterial provine din sistemele carotidian extern i intern, cel mai important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatin, ramterminal al arterei maxilare interne. Artera palatin anterioar este ram din artera palatin descendent i ptrunde n fos prin canalul incisiv. Artera subcloazonului provine din artera facial, ramur a arterei carotide externe, iar arterele etmoidale anterioar i posterior provin din sistemul carotidian intern. Drenajul venos se face prin vena oftalmic n vena facial, iar prinplexurile pterigoide n plexul faringean. Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri din trigemen, iar cea vegetativ de ganglionul sfenopalatin. Inervaia senzorial, olfactiv, este asigurat de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni).Mucoasa foselor nazale este de dou tipuri: respirator i olfactiv. Epiteliul respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemntor cu cel traheobronic, cu numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat i cu numeroase spaii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor inferior i mijlociu i n jurul orificilor sinuzale. Mucoasa olfactiv, inervat de nervul olfactiv, este siuat la nivelul lamei cribriforme, cornetului superior i zona corespunztoare a septului nazal. Pe lng terminaile nervoase ale celulelor Schultze, n mucoasa olfactiv se gsesc i numeroase glande Bowmann, care produc o secreie bogat n lipide, cu rol n percepia olfactivSINUSURILE PARANAZALESinusurile paranazale sunt prelungiri al cavitilor nazale n oasele nvecinate.1. Sinusul maxilar este cel mai mare i are o capacitate de pn la 15 ml.Se formeaz n osul maxilar. Este rudimentar la natere. Dezvoltarea complet a sinusuluimaxilar se produce numai dup apariia dentiiei definitive.2.Sinusul frontal reprezint o cavitate dezvoltat n grosimea osului frontal, de form i mrime variabil, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea ncepe n jurul vrstei de 6-7 ani i este complet la 10-12 ani. Poate s fie absent uni sau bilateral n 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o direcie sinuoas pn la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezint un perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte sinusul de fosa cerebral anterioar i un perete inferior n raport cu orbita. n 1/3 intern a acestui perete se afl orificiul de drenaj al sinusului.3.Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 caviti (celule) cu o capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare i posterioare toate comportndu-se ca o singur celul, ntruct exist comunicri ntre ele. Celulele anterioare se deschid n meatul mijlociu, iar cele posterioare n meatul superior. Superior labirintul etmoidal se mrginete cu fosa cerebral anterioar i poate constitui o cale de propagare a infecilor din fosa nazal. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de orbit, posterior se nvecineaz cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se afl foarte aproape de acest perete sau strbate celulele etmoidale posterioare, infecia acestora explicnd numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial, etmoidul se nvecineaz cu cornetele mijlociu i superior.4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, n corpul osului sfenoid n zona corespunznd unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. ncepe s se dezvolte n a doua decad de via, ajungnd la o capacitate de 0,5- 3 ml.. n 3- 5% din cazuri poate s nu existe. Orificiul de drenaj se afl la nivelul peretelui anterior n recesul sfenoetmoidal care se deschide n spatele cozii cornetului superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, nvecinndu-se cu hipofiza i fiind foarte aproape de orificiul nervului optic i de chiasma optic.Peretele lateral se nvecineaz cu sinusul cavernos, cu artera carotid intern i cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare.Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un epiteliu cilindric ciliat, micarea cililor vibratili fiind orientat spre orificiile de drenaj. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din sistemul carotidian extern, via artera maxilar intern i artera facial i de artera carotid intern prin arterele etmoidale anterioare i posterioare, via artera oftalmic. Drenajulvenos este asigurat de vena oftalmic i facial, precum i de plexul pterigoid i faringian.Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce dreneaz n ganglionii superficiali submandibulari, i dintr-un sistem limfatic posterior care prin sistemul rinofaringian, dreneaza n ganglionii retrofaringieni i mai departe n ganglionii jugulari.Inervaia senzitiv este asigurat de ramura maxilar a trigemenului i dintr-o inervaie autonom asigurat de ganglionul sfenopalatin, care conine att fibre parasimpatice cu rol secretor i vasodilatator, precum i fibre simpatice cu rol inhibitor i vasoconstrictor.ASPECTE CLINICE ALE DIFERITELOR BOLI ALE NASULUI SISINUSURILOR PARANAZALE1.Afeciunile piramidei nazale i ale vestibulului nazalPielea nasului i a feei poate fi afectat n numeroase boli cutanate,precum impetigo, acneea, trichophyton, eczema vestibului nazal, herpesul culocalizare labio-narinar, afeciuni care sunt tratate de specialistul dermatolog.n patogenia acestor afeciunii se remarc existena unei secreii exageratenazale, de consistena variat, fr a exclude rolul unor factori alergizani ( testealergice). Trebuiesc menionai factori predispozani, precum diabetul zaharat,bolile metabolice, terenul atopic, eczema generalizata, bolile de nutriie, diatezaexudativa la copii, care pot duce la cronicizarea sau repetarea acestor afeciunicutanate.Suferina cutanat localizat la nivelul vestibulului i a piramidei nazale estetratat i de ctre medicul ORL-ist.Foliculita vestibulului nazal (Sycosis), este o afeciune stafilococic afoliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal. Afeciunea este strict localizat lapiele, fr a afecta mucoas i se manifesta prin durere, usturime, mncrime,congestia lobulului nazal i formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Nu serecomanda maltratarea zonei, iar tratamentul este local i const n dezinfeciei aplicarea de ungvente cu antibiotice.Furunculul vestibulului nazal, este o infecie stafilococic necrotic afoliculului pilo-sebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezisten biologicscazut, bolnavi diabetici, hepatici, n caz de surmenaj intelectual, sau lapersoane cu igien precar,defectuas.Examenul clinic al pacientului remarc nasul tumefiatcongestionat,palparea fiind dureroas. Tumefacia se poate extinde i la nivelulbuzei superioare, aripioarelor nazale, unghiul intern al orbitei, al obrazului ipleoapei inferioare. Narinoscopia remarc prezena n vestibulul nazal a uneiproeminene roii, centrate de un fir de pr, care necrozndu-se, va abceda,eliminndu-se puroi prin orificiul creat. In general afeciunea se vindec prineliminarea burbionului. Maltratarea furunculului duce la complicaii foarte grave,precum tromboflebita i tromboza sinusului cavernos, a cror evoluie estedeseori letal.Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos , se produc prin propagareainfeciei, la sinusul cavernos, prin intermediul venelor angular, i orbital.Simptomatologia se caracterizeaz prin apariia semnelor de staz orbitar:tumefacie palpebral, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular,amauroz, nsoite de staz cerebral, edem cerebral i uneori chiar com.Epuizarea mijloacele de tratament duce la deces. Pentru evitarea acestorcomplicaii, se intervine la un tratament antiinfecios pe cale general, n dozemari. Cnd se instaleaz tromboflebita se introduce n tratament i Heparina,antiinflamatorii, toate ns monitorizate, tratamentul trebuind s se continuecteva zile i dup retrocedarea simptomelor. Tratamentul acestor afectiunitrebuie efectuat n secii de terapie intensiva. In zona furunculului, a limfangiteide nsoire, se pot aplica comprese alcoolizate sau cu ghea, cu efectantiflogistic, acesta fiind singurul tratament local admis.Erizipelul, reprezint o afeciune care se instaleaz dup o incubaie decteva ore pn la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezint febr,indispoziie, iar la nivelul nasului se remarc apariia unei zone congestionate,bine delimitate, avnd contur, ceea ce scoate n eviden zona afectat. Deobicei afeciunea se extinde pe ambele fee ale piramidei nazale, imitnd ca siintindere aspectul unui fluture cu aripile deschise. Agentul etiologic cel maifrecvent ntlnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Punctul dedeclanare a infeciei, poate s fie orice plag (de dimensiuni variabile) de lanivelul nasului. Diagnosticul se bazeaz pe simptomatologia descris anterior ipe rezultatele nsmnrilor efectuate de la suprafaa zonei afectate.Diagnosticul diferenial se face cu edemul angioneurotic, dermatita acut,herpes zooster, etc.Tratamentul const n doze mari de antibiotic ( Penicilin, antibioticeantistafilococice), administrate pn la dispariia exantemului.Rinofima, este o afeciune ce apare la brbaii peste vrsta de 50 ani icare au un ten gras. Este afectat pielea de pe poriunea cartilaginoas anasului. Se prezint ca o pseudotumor, localizat la nivelul lobulului nazal icare n timp ajunge la mrimi impresionante, dac nu este tratat. Ea mpiedicrespiraia, alimentaia iar vocea este nazonat. Din punct de vedere patogeneticeste o acnee hipertrofic, pe fond rozaceu. Este mai des ntlnit la alcoolici.Tratamentul este chirurgical i const n excizia formaiunii n felii sau prindermabraziune, pn la mrimea normal a nasului, adic pn la nivelulcartilagiului dup care epitelizarea acestuia va duce la recptarea aspectuluinormal.Tumorile piramidei nazale i ale vestibulului, pot fi benigne sau maligne,cele mai frecvente fiind :melanoamele, carcinoamele bazo- sau spinocelulare.Tratamentul acestor afeciuni este chirurgical, iar dup tipul de tumor estenecesar i evidarea ganglionar, eventual a ganglionului satelit, tratamentulfiind completat cu cobalto- sau chimioterapie.2.Inflamaile mucoasei nazale, riniteleReprezint o patologie ce afecteaz de la nceput mucoasa foselor nazale.Acestea pot s fie acute sau cronice.Rinitele acuteRinita acuta banal, coriza sau guturaiul, este una dintre cele maifrecvente mbolnviri, apare la toate vrstele i are un caracter epidemic.Agentul etiologic cel mai adesea este un rinovirus, la care de cele mai multe orise adaug o suprainfecie cu flor banal din nas. Incubaia este n general de2-3 zile, iar imunitatea obinut este de scurt durat. Pe lng rinovirusuri, semai pot ntlni: mixovirusuri, adenovirusuri, rheovirusuri, coronavirusuri, virusulrespirator sinciial, CCA, PPA, unele enterovirusuri.Afeciunea este favorizat de: frig, umezeal, schimbri brute detemperatur, atmosfera poluat, scderea rezistenei organismului.Din punct de vedere patogenetic se constat o ischemie tranzitorie amucoasei pituitare, urmat de tumefierea, congestiea i apariia unei secreiiprofuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulent, datoritsuprainfeciei bacteriene. Germenii cel mai des ntlnii sunt: Streptococulhaemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiellapneumoniae, Branhamella catarrhalis.Evoluia clinic se desfoar n mai multe faze:- faza prodromal, de instalare a bolii, numit i faza ischemic, cndpacientul se afl n incubaie, aproximativ 13 zile. In aceats perioadprezint, o simptomatologie general caracterizat prin: subfebr,frisoane, torpoare, oboseal, lipsa poftei de mncare, cefalee, dureregeneralizat a ntregului organism; la copii mici febra poate s fiemare, prezentnd pe lng simptomele enumerate i senzaia dearsur la nivelul ochilor, senzaie de uscciune la nivelul nasului igtului, strnut. La rinoscopie mucoasa este iritat sau palid iuscat, iar pacientul prezint hipo-sau anosmie;- faza cataral, se instaleaz n cteva ore i se manifest, prin secreienazal apoas, profuz i obstrucie nazal de diferite grade nsoit depierderea temporar a mirosului, lcrimare, rinolalie nchis i nrutireasimptomatologiei generale. In aceast faz mucoasa este intens congestionati edemaiat;- faza infeciei secundare , cnd se produce invazia leucocitar, ceea ceface ca secreia nazal s devin purulent glbuie sau chiar verzuie .Rinoscopia va evidenia o mucoas turgescent, congestionat intens,edemaiat scldat de secreii mucopurulente, bogate n mucin, ceeace se observ prin rigiditzatea batistei.- Faza de resoluie, cnd mucoasa i reia ncetul cu ncetul aspectulnormal, cnd secreia nazal se reduce ca i cantitate, i schimbconsistena, devine din nou incolor, iar simptomatologia general ilocal se amlioreaz treptat, obstrucia nazal dispare, mirosul revineiar vindecarea complet se obine ntr-o sptmn.Infecia bacterian secundar dac se produce ncetinete procesul devindecare.Diagnosticul diferenial deseori se poate face numai dupa cteva zile de ladebutul bolii cu rinita alergic n care ns rinoreea are caracter spasmodic, esteapoas i este apiretic, rinita vasomotorie cu simptomatologie asemnntoarerinitei alergice, rinita gripal n care simpromatologia este mult mai dramatic,cu rinitele acute specifice etc..Uneori afeciunea se poate complica cu o sinuzit, otit sautraheobronsit.Tratamentul este :a). profilactic evitndu-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurilenedovedindu-i nc eficacitatea. Profilaxia nu se poate face n mod stiinific, darse recomand creterea rezistenei generale a organismului prin sport,administrarea de vitamin C, i A periodic, evitarea fumatului, iar n perioade deepidemii msuri stricte de igien. Deseori la copii, acolo unde infecile suntrepetate, se recomand adenectomia.b). terapeutic general constnd din: izolarea pacientului, n condiiicorespunztoare de temperatur, antitermice, antiinflamatorii, decongestionantenazale i orale. Antibiotice se administreaz numai n cazul infecilor bacterienesecundare.c). local se pot administra vasoconstrictoare sub form de picturi s

Prezentarea teoretic a bolii Epistaxisul, reprezint hemoragia avnd punctul de plecare n fosa nazal. Se manifest de obicei printr-o scurgere sanguin pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cnd bolnavul st n ortostatism sau prin orificiile coanale, cnd pacientul se afl n clinostatism posterior, de unde sngele se poate elimina apoi pe gur sau poate fi nghiit, determinnd o hematemez sau unscaun melenic.Respectnd anatomia topografic a foselor nazale vom deosebi:- epistaxisul anterior, adic hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent i cel mai adesea fr consecine grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;- epistaxisul posterior, cnd hemoragia nazal provine din poriunea posterioar a foselor nazale i cnd de cele mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidenierea vasului lezat este dificil, iar etiologia hemoragiei recunoate n general afeciuni organice sau sistemice.- epistaxisul difuz reprezint hemoragia n pnz a ntregii mucoase pituitare i este grav,ntruct se instaleaz cel mai adesea n cadrul unei discrazii sanguine (leucoz acut, trombocitopenie etc.)Din punct de vedere etiologic deosebim: 1) Epistaxisul de cauz local:- epistaxisul idiopatic, juvenil reprezint o sngerare repetat, ce apare ndeosebi la copii i adolesceni, datorit unei fragiliti vasculare constituionale. Aceast hemoragie este n general fr gravitate i se produce n circumstane foarte variate precum: expunerea ndelungat la soare, dupa efort fizic intens, etc. Dispare n general dup vrsta de 30 ani.- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt n general uoare i se opresc n mod spontan.- inflamaii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice.- traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici i repetate.- traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea presiunii aerului poate produce epistaxis. Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt nsoite de hemoragie masiv grav, mai ales cnd este lezat i carotida intern, situaie critic ce impune intervenia de maxim urgen pentru salvarea pacientului.- corpii strini nazali produc n totdeauna o hemoragie unilateral.- tumori benigne (polipul sngernd al septului), tumorile maligne, cu localizare nazal sau sinuzal determin pe lng obstrucie nazal, rinoree i epistaxis.- perforaia trofic a septului nazal, ( ulcerul Hajek).- teleangiectazia familiar ( maladia Rendu-Osler).- tumori ale rinofaringelui, n special fibromul nasofaringian ( angiofibrom ce apare la tineri i se manifest prin hemoragii intermitente, n cantitate variabil.-2) Epistaxisul de cauz general:- infeciile, n special cele gripale, bolile infecioase ale copilriei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli n care de obiceihemoragia se instaleaz n mod insidios. Apare mai ales la copii i adolesceni.- boli vasculare i circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arterial, afeciuni cardiace decompensate, cnd hemoragia este de obicei arterial, pulsatil i n cantitate mare. Apare mai ales la vrstnici.-boli ale sngelui, tulburri de sngerare, de coagulare, precuma).trombopatii: purpura trombocitopenic, boala Werlhof sau purpura trombocitopenic idiopatic, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jrgen, sau trombopatia costituional;b).coagulopatii: hemofilia, boala Waldenstrm, deficiena de fibrin, de protrombin, de vitamina K i C, supradozajul de anticoagulante etc;c).vasopatii: boala Mller-Barlow, purpura Henoch-Schnlein;- uremia i afeciuni cronice hepatice;- intoxicaii;- afeciuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se nsoete de hipertensiune arterial datorit descrcrilor de catecolamine;- teleangiectazia familiar Rendu-Osler, afeciune n care hemoragia este multifocal uneori ns manifestndu-se numai la nivelul septului.1.Definitie Sangerare cu origine in fosele nazale, cu un caracter benign in 90% din cazuri, dar poate constitui si cauza de deces.

2. Etiologie3. Patogenie4. Diagnostic clinic (simptomatologia ) Diagnosticul epistaxisului este evident n timpul sngerrii i este mai greu retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape:- 1. anamneza;- 2. localizarea:anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioar, afeciuni infecioase etc.;posterior: hipertensiune arterial, arteroscleroza, fracturi, tumori, etc;difuze: diateza hemoragic, tulburri de coagulare, boala Osler etc.-3. msurarea tensiunii arteriale;- 4. efectuarea coagulogramei;Posibil: consultul internistului;- efectuarea unei radiografii de nas, sinusuri, sau baz de craniu,tomografii computerizate( dac se impune).Tratamentul are un triplu scop:- oprirea hemoragiei;- tratamentul ocului hemoragic;- tratamentul afeciunii cauzale.

5. Diagnostic paraclinic6. Diagnostic diferential7. Evolutie. Prognostic 8. Tratament a) igieno-dietetic b) medical (cu indicatii si contraindicatii pentru medicatia specifica afectiunii ) c) chirurgical B) Tratament general: are drept obiectiv etiologia sangerarii, medicatia coagulanta, reechilibrarea hidroelectrolitica; Medicatia coagulanta locala: trombina pudra hidrosolubila; apa oxigenata 12% bureti de fibrina (Gelaspon); bureti exapandabili (Merocel); substante vasoconstrictoare: efedrina 2%, adrenalina 1%, unguent hemostatic cu Tanin.

b. Tratamentul simptomatic const n:- asigurarea unui mediu linistit;- bolnavul este rugat s respire pe gur, s stea n poziie eznd, uor aplecat, cu faa n jos;- comprese reci sunt puse pe dosul nasului i n regiunea occipital;- compresiune digital pe regiunile alare de cteva minute, (cel puin 10- 12 minute ). Odata oprit hemoragia, se va recomanda pacientului s evite efortul fizic, bile calde, aplecarea capului pentru o perioad mai lung sau mai scurt de timp.Tratamentul local urmrete oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate aplicate n zona afectat. El se poate practica n condiii de cabinet. Dup aprecierea strii generale i a bilanului circulator ( msurarea tensiunii arteriale), se aeaz bolnavul pe scaunul de consultaie sau pe pat, dac are tendina la lipotimie, dup care este invitat s-i sufle nasul deasupra unei tvie renale, fiecare nar n parte, elibernd astfel fosele nazale de cheaguri de snge. Dup aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele nazale i a stabili exact locul epistaxisului. Dup anestezia i o vasoconstricie local cu Xilin 1-2 %, Efedrin 1% ( dac ne permite afeciunea pacientului) sau Xilocain 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei hemoragice cu perl de nitrat de argint, sau soluie de nitrat de argint 5-8%, acid cromic sau acid tricloracetic 40-70 %.Tamponamentul anterior se practic n mod optim cu ajutorul unei penselungi, n cioc de barz ( tip Lubet-Barbon ), introducnd n fos o me de tifonmbibat n oleu eucaliptolat sau gomenolat 1 %.Mea trebuie s aib 70 cmlungime i 1cm lime.Se confecioneaz din tifon ndoit n 2-3 straturi de-alungul meei.Introducereain fosa efectuat sub controlul vederii, printre valvelespeculului nazal ( rinoscopie anterioar ), trebuie nceput ct mai posterior isuperior, apoi posterior i inferior i de acolo se progreseaz anterior, sub formade armonic, pn cnd se ajunge la narine.Pentru a mpiedica cdereacaptului meei n faringe, este preferabil a se introduce posterior nu captul, cio bucl, deci mea va fi prins n pens prima dat la aproximativ 10 cm decapt.Dup efectuarea tamponamentului se controleaz faringele(bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea c epistaxisul s-a oprit i nucontinu posterior.Dac ns dup 5-10 min hemoragia continu n faringe,tamponamentul trebuie refcut cu introducerea meei maiposterior.Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru(pratie), confecionat din fa, ce nconjoar craniul i se leag posterior,avnd sub narine un coulet cu vat, executat prin efectuarea a dou noduri ladistan de 5 cm unul de altul.Tamponamentul se menine 48 ore, dup care sendeprteaz.Dac hemoragia se reproduce i dureaz peste 15 minute, estenecesar retamponarea bolnavului.Pe durata tamponamentului, bolnavul vaprimi antibiotice, ntruct exist riscul de apariie a unei sinuzite sau otite.Dac tamponamentul anterior corect fcut nu a reuit s opreaschemoragia este necesar efectuarea tamponamentului posterior, care este maidificil i are indicaii rare.El const n introducerea unui tampon de tifon nrinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale i face oficiul de dop laacest nivel.Tamponul este confecionat dintr-o bucat de tifon mpturit pn ladimensiunile cavumului ( un cub cu latura de 3 cm ), legat cu o mea detamponament anterior la mijlocul ei.Pentru tamponare se introduce o sondsubire de cauciuc ( Nlaton ) pe fosa sngernd, se prinde captul ei cupensa n momentul apariiei n faringe i se scoate pe gur.Se leag de acestcapt, cu a, extremitile meei ce nconjoar tamponul i se trage sondanapoi. Tamponul va ptrunde n cavitatea bucal, apoi va trebui condus ncavum cu ajutorul degetului medicului. n mod obinuit el va aga vlul i-l vampinge n rinofaringe, unde risc s se necrozeze ( accident grav ). Din acestmotiv, medicul va introduce degetul napoia vlului i-l va trage nainte, astfel catamponul s alunece posterior de vl pn n rinofaringe.Se va fixa n aceastpoziie prin legarea capetelor de me ntre ele, pe deasupra unui sul de tifonsuficient de mare ca s nu poat ptrunde n narin .Celelalte indicaii suntntocmai ca la tamponamentul anterior.La ora actual oprirea hemoragiei se poate efectua i cu cauterul bipolar,criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut ns n vedere cnu este indicat cauterizarea acelorai zone pe ambele fee ale septului,ntruct prin aceast manoper defectuos aplicat se produc perforaiileseptale.Intruct aceste manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizantepentru pacientul aflat i aa ntr-o stare psihic deosebit, s-a ncercat gsireaaltor modaliti de oprire a hemoragiei, mai puin traumatizante i astfel se poateutiliza cu succes n hemoragiile medii, buretele de fibrin sau Gelfoamul, unburete absorbabil, balonaele hemostatice umflate sau umplute cu ap.Actualmente se utilizeaz Merocelul, un burete higroscopic, care prin mbibareacu ser fiziologic se destinde i produce hemostaza prin compresiune far aprovoca necrozarea mucoasei. Tamponamentul anterior se menine 48- 72 ore,perioad n care nu se produce alterarea mucoasei nazale.In epistaxisurile grave care nu pot fi stpnite prin tamponamentul foseinazale, anterior sau posterior i unde viaa pacientului este n pericol, se poatepractica ligatura vascular. In funcie de vasul lezat, se poate practica ligaturaarterei maxilare interne n fosa pterigopalatin sau ligatura arterei carotideexterne la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidean, deasupraemergenei arterei linguale.In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler deseori tratamentul local igeneral este insuficient datorit multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiilerepetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandatacolo unde hemoragia persist, excizia mucoasei sngernde i efectuareaunui transplant cutanat, utilizndu-se tehnica lamboului liber ( dermoplastia tipSaunder). Conduita terapeuticaASISTENTA va avea echipament de protectie.A) Hemostaza locala calmarea bolnavului; pozitia bolnavului- sezand, cu barbia in piept, deschis la guler; evacuarea cheagurilor din fosele nazale(aspiratie, suflatul fiecarei fose nazale in parte); (auto)compresie digitala pe partea sangerarii timp de 10 minute; introducerea in fosa nazala a unei mese cu substanta vasoconstrictoare sau hemostatice sau bureti cu fibrina dupa anestezie locala(xilina 1%). Se vor masura obligatoriu TA si pulsul; cauterizare chimica sau electrica a punctelor hemoragice; tamponament nazal anterior uni/bilateral; tamponament nazal posterior uni sau bilateral in sagerarea posterioara; hemostaza chirurgicala in epistaxisul grav: ligatura carotidei in functie de topografia sangerarii; B) Tratament general: are drept obiectiv etiologia sangerarii, medicatia coagulanta, reechilibrarea hidroelectrolitica; Medicatia coagulanta locala: trombina pudra hidrosolubila; apa oxigenata 12% bureti de fibrina (Gelaspon); bureti exapandabili (Merocel); substante vasoconstrictoare: efedrina 2%, adrenalina 1%, unguent hemostatic cu Tanin.

c)TRATAMENT chirurgical

CAP.II. INGRIJIRI GENERALE Supravegherea pacientului din momentul internrii pn la externare i efectuarea tehnicilor impuse de afeciune Tablou clinicStare generala alterata - palid- transpiratii reci- TA este normala, la hipertensivi crescuta sau scazutaErori in conduita terapeutica:1) Se omite sa se intrebe bolnavul daca foloseste medicatie hipocoagulanta.2) Pozitia bolnavului sezand cu capul in piept. Cand bolnavul este in colaps sau in urma tratamentului hemoragia continua, se aseaza bolnavul in decubit dorsal cu capul lateral. Se va monta perfuzie cu reechilibrante volemice.3) Durata compresiunii nazale sub 10 minute este ineficienta.4) Omisiunea parametrilor cardio-circulatorii;5) Folosirea medicatiei hemostatice(adrenostazin, vitamina K) este daunatoare la un bolnav hipertensiv cu puseu paroxistic. Posthemoragic apare fenomenul de hemoconcentratie( se pierde mai mult plasma decat elemente celulare) care, impreuna cu efectul hipercoagulant al medicatiei duce la un risc crescut de tromboza coronariana(bolnavul poate face infract miocardic)Se va actiona asupra bolii de baza(tratam puseul hipertensiv) in paralel cu hemostaza locala.6) Sangerarea moderata, dar prelungita sub tamponament incorect poate induce sindrom anemic.7) Tamponamentele repetate la intervale scurte de timp in aceeasi fosa nazala cauzeaza leziuni hemoragice greu de tratat.8) Un epistaxis hipertensiv poate exprima eminenta unei hemoragii cerebrale, avand valoare de alarma.

2.1. Internarea pacientului n spital2.2. Asigurarea condiiilor de spitalizare2.3. Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai Pregtirea patului i accesoriilor lui Schimbarea lenjeriei de pat Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientului Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientului imobilizat Observarea poziiei pacientului Schimbarea poziiei i imobilizarea pacientului Captarea eliminarilor2.4. Supravegherea funciilor vitale i vegetative2.5. Alimentaia bolnavului2.6. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului 2.7. Recoltarea produselor biologice i patologice 2.8. Pregtirea pacientului i efectuarea tehnicilor impuse de afeciune2.9. Pregtirea preoperatorie i ngrijirile postoperatorii2.10. Educaie pentru sntate Profilaxia bolii2.11. Externarea pacientului

CAP III . INGRIJIRI SPECIFICE Prezentarea cazurilor de boal (vezi anexele) Cazul 1 - Plan de ngrijire Cazul 2 - Plan de ngrijire Cazul 3 - Plan de ngrijire

CAP. IV. CONCLUZIIEvaluarea finalConcluzii generaleBIBLIOGRAFIE

Avizat director Avizat ef comisie metodicDr. Cepoi Lucian Cistelican Simona

G H I DPENTRU ELABORAREA I REDACTAREA PROIECTULUI DE ABSOLVIRE DE CTRE ELEVII COLII POSTLICEALE DIMITRIE CANTEMIR DIN TRGU MURE N ANUL COLAR 2009/2010

Tema lucrrii trebuie s fie legat de una dintre materiile/domeniile studiate n cadrul planului de nvmnt.0 Argumentul: 2-2,5 pagini care sintetizeaza aspectele teoretice si pe cele practice pe care le abordeaza, in relatie directa cu utilitatea pentru calificare asistent medical generalist0 Cuprinsul lucrrii Ex. Definiie ...........................................................................................pag 5 0 Partea teoretic: structurata astfel incat sa puna in valoare scopul si obiectivele proiectului, problemele practice solutionate, perspectiva personala a candidatului in abordarea temei, precum si utilitatea practic-aplicativa a solutiilor gasite de candidat0 Anexe: desene, schite, fotografii,, rezultatele determinarilor de laborator, descrierea experimentelor, fisele se observatie, prelucrari de date, statistici, etc0 Partea final, cuprinznd: Concluzii asupra lucrrii Recomandri sau Contribuia personal a candidatului la ngrijirea pacienilorTOTAL: maxim 60 pagini ( ntre 40-60 pagini)OGLINDA PAGINII: Pagina standard este de dimensiune A4, iar oglinda paginii ce urmeaz a fi acoperit cu textul rezult din lsarea unor margini de dimensiuni bine delimitate astfel: Marginile in parile de sus i jos: 2 cm Marginea din dreapta : 2 cm Marginea din stanga: 2,5-3 cm Capitolele ncep totdeauna pe o pagin nou Lucrarea va fi imprimat la un rnd i jumtate, n scara 12 sau 13, respectnd alineate i paragrafe, format normal/justified, font Times New Roman. Titlul subcapitolului va fi scris cu litere minuscule, caracterele avnd dimensiunea de 12/13. ntre titlul unui capitol i titlul primului subcapitol va exista un spaiu liber de 2 rnduri, nainte i dup titluri dup semnele de punctuaie (".", ",", "?", "!" etc.) se las un spaiusetai pe romn documentul word pentru a putea scrie cu diacritice. Numerotarea paginilor se face de preferin n colul din dreapta sus, cu cifre arabe, drepte, fr punct, parantez sau linie oblic. Se numeroteaz toate paginile, chiar dac numrul nu este printat. Anexele, notele, lista bibliografic se numeroteaz n continuarea paginilor de text, avndu-se n vedere ca fiecare din acestea s nceap pe o pagina nou. Nu vor avea un numr imprimat (dar se vor lua n calcul la numerotarea celorlalte pagini): pagina de titlu; sumarul (cuprinsul); paginile de nceput ale introducerii, capitolelor, bibliografiei i anexelor Cand se abreviaz un termen, trebuie ca mai inti s apar forma sa complet i n parantez abrevierea, din acel punct putnd s folosii doar abrevierea. De exemplu, "Hemoragia Digestiva Superioar (HDS)";Citatele mai ample, de peste 40 de cuvinte pot fi dactilografiate la un singur rnd, plasate ca un alineat0 Bibliografia va aprea pe ultima pagin i se va organiza pe tipuri de surse: cursuri, monografii, reviste de specialitate, acte normative, site-uri etc. Fiecare seciune va fi organizat n ordinea alfabetica a numelor autorilor. 0 Anexe. Cuprinde orice materiale relevante pentru lucrarea de diplom dar a cror includere n corpul lucrrii ngreuneaz parcurgerea lucrrii sau creeaz sincope de percepere a acesteia.

0 Coperta si pagina de titlu (sau coperta interioara)Atat coperta ct i pagina de titlu vor cuprinde obligatoriu urmtoarele informaii: denumirea colii Postliceale; specializarea proiect de absolvire numele i prenumele candidatului; numele prenumele i coordonatorului lucrrii; gradul didactic obinut sau profesia, anul susinerii oraul Pe pagina de titlu se va mentiona titlul complet si subtitlul, daca este cazul, al lucrrii de diplom..MENIUNI a se respecta toate instruciunile, n caz contrar elevii putnd fi eliminai de la susinerea proiectului rspunztor de lucrare este coordonatorul, care are obligaia de a revizui toate lucrrile inainte de predarea lor

Avizat director Avizat ef comisie metodicDr. Cepoi Lucian Cistelican Simona

ANEXA 1

CULEGEREA DATELORDATE FIXEDIAGNOSTICUL DE INTERNAREISTORICUL BOLIIMANIFESTARI DE DEPENDENPROBLEMELE PACIENTULUI

ANEXA 2

NEVOIA DEFICITARADIAGNOSTIC DE NGRIJIREOBIECTIVE

INTERVENIIEVALUARE

ANEXA 3

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALEData T.APulsRespTDiurezaScaun

EXAMENUL DE LABORATORExamen cerutMod de recoltareRezultateValori normale

ALIMENTATIA BOLNAVULUIPerioadaAlimente permiseAlimente interzise

INVESTGATII PARACLINICE.Data Examene curentePregatirea pt examenIngrijiri dupa ex.

TRATAMENT MEDICAMENTOSData MedicamenteMod de administrare

Repere teoretice privind sntatea i boala Sntatea uman poate fi considerat o stare care definete normalitatea existenei individului, semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern, ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret. Starea de sntate este mai mult dect absena durerii, este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Organizaia Mondial a Sntii definite sntatea ca integritate anatomic i funcional, capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic i social, capacitate de protecie mpotriva mbolnvirilor i morii premature, comfort fizic, psihic, social i spiritual, ca stare de bine [WHO, 1992]. Boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea) [Bban, A., 2002].III.1. Calitatea vieii - concept omniprezent Calitatea vieii este un concept complex, care reflect starea de sntate a pacienilor, incluznd elemente ale mediului social i fizic, factori educaionali, cognitivi i experien personal. De-a lungul timpului, numeroi specialiti s-au preocupat de definirea i evaluarea calitii vieii [Feinstein, A.R., 1983; Hadorn, D.C., et al., 1991]. III.2. Dimensiunile calitii vieii i interrelaii n prezent se consider c sntatea are cteva dimensiuni foarte importante fizic, psihic, social - i fiecare dintre acestea contribuie la condiia de bunstare a unei persoane. Pentru pstrarea unei snti bune, o persoan trebuie s-i examineze fiecare din aceste dimensiuni i s se orienteze n sensul n care i se permite nu doar s triasc o perioad lung de timp, ci s se bucure de sntate ct mai mult timp posibil. III.3. Factorii determinani ai calitii vieii Factorii care influeneaz calitatea vieii la pacienii cronici sunt numeroi, printre care se numr: interveniile terapeutice, evoluia bolii, evenimente corelate cu afeciunea. Nu s-a ajuns la un consens unanim n ceea ce privete explicarea modului n care starea de sntate influeneaz calitatea vieii. Astfel c, definiiile difer de la cele care consider starea de bine social, emoional i fizic a pacientului dup tratament, la cele care descriu impactul strii de sntate asupra individului, asupra capacitii sale de a duce o via mplinit [Bullinger, M., et al., 2004].Capitolul IV Metodologia cercetrii IV.1. Scopul cercetrii Studiul de fa i propune s evalueze calitatea vieii pacienilor hemofilici, precum i evidenierea unor particulariti psiho-clinice specifice acestora. Datele obinute pot fi utile personalului psiho-medical ce-i desfoar activitatea n acest domeniu i pot contribui la orientarea specific a interveniei psihoterapeutice sau de consiliere. 4.2. Obiectivele cercetrii 1. identificarea domeniilor calitii vieii afectate la pacienii hemofilici; 2. compararea i identificarea diferenelor dintre calitatea vieii pacienilor cu hemofilie i calitatea vieii unui lot martor (populaie sntoas); 3. evidenierea unor particulariti clinice la pacienii cu hemofilie; 4. identificarea principalilor predictori ai particulariti clinice la pacienii cu hemofilie.

IV.4. Loturile investigate (caracteristici, criterii de includere / excludere) Studiul a fost realizat pe un eantion de 200 de subieci grupai n dou loturi egale. Lotul clinic este alctuit din 100 persoane cu hemofilie (50%), cu vrste cuprinse ntre 16 i 45 de ani, iar lotul martor este alctuit din 100 persoane fr hemofilie (50%). [Fig. 10.] IV.5. Instrumente utilizate n cercetarea noastr Datele despre pacieni au fost culese att cu ajutorul celor cinci instrumente, ct i din foile de observaie care cuprind date obinute n urma examenelor clinice i paraclinice efectuate fiecrui pacient la internare i n timpul perioadei de internare. Pentru realizarea studiului au fost utilizate urmtoarele instrumente: Anamneza reprezint primul instrument util de culegere a datelor care a permis evidenierea informaiilor referitoare la: tipul i forma de severitate a hemofiliei; vrsta pacienilor; mediul de provenien (rural/urban); categoria socio-profesional (elev / student / 14

angajat / pensionar de invaliditate); nivelul educaional; profesia; starea civil a adulilor (necstorit/cstorit/divorat/vduv); gradul de handicap al pacienilor; situaia social;afeciuni psihice; alte probleme medicale. WHOQOL-100 World Health Organization Quality of Life evalueaz percepia individual asupra calitii vieii pacientului n contextul cultural i al sistemului de valori n care i desfoar existena, n raport cu ateptrile, preocuprile i obiectivele fiecruia. Chestionarul WHOQOL-100 produce un profil al calitii vieii alctuit din scoruri ale celor 24 de faete care la rndul lor formeaz ase domenii ale calitii vieii (fizic, psihologic, nivel de independen, relaii sociale, mediu nconjurtor, spiritualitate), alturi de domeniul calitatea general a vieii. [Tabel. 2.] SF-36 Medical Outcome Study-Short Form 36 are drept obiectiv msurarea calitii

3.1 DefiniieTermenul de epistaxis definete din punct de vedere etimologic o scurgere pictur cu pictur. Medical el defineste toate formele de hemoragie endonazal, pentru formele cele mai grave folosindu-se mai mult termenul de rinoragie.3.2 EtiopatogenieA. Epistaxisuri de natur local- cauzele de natur local ajung la un procent aproximativ de 95%, ca urmare a unor particulariti de structur anatomic i condiii fiziopatologice ale nasului.Ele pot fi datorate:- Traumatismelor - la aproximativ 1 cm de marginea narinei, n partea inferioar a septului nazal se afl cunoscuta pat vascular Kisselbach.- Inflamaiilor generale- Inflamaiile locale - Tumori B. Epistaxisuri de natur general sunt i ele numeroase, epistaxisul fiind simptomul unei afeciuni generale a organismului sau semnalul unei boli infecioase. Aceste afectiuni se datoreaza unor: - Cauze hemopatice - Cauze endocrine - Cauze cardio-vasculare. 3.3 Clasificarea epistaxisuluiA. In funcie de cantitatea de snge pierdut ntlnim:- Rinoragie uoar sau benign, cu sngerare n cantitate mic, de cele mai multe ori oprindu-se spontan;- Rinoragie mijlocie, cu scurgere de snge destul de abundent, fie continu, fie cu ntreruperi, sau o rinoragie mai puin abundent dar prelungit in timp;- Rinoragie sever sau malign, cu sngerare impresionant, uneori cataclismic, putnd duce la exitus n cteva minute sau putnd da natere unor complicaii deosebite prin spolierea de snge a organismului.B. In funcie de sediul sngerrii avem epistaxis:- Unilateral(cel mai frecvent);- Bilateral- Anterior-de obicei la nivelul petei vasculare Kisselback;- Posterior- in regiunea arterei sfenopalatin;- Difuz- n general de cauza hemopatic. vineri, 5 iulie 2013

EPISTAXIS Sangerarea nazala(epistaxis) este frecvent intalnita in patologia O.R.L.Sangerarea nazala(epistaxis) este mai des intilnit la sexul masculin, copii, adolescenti si varstnici.Sursa sangerarii nazale este, in 80 % din cazuri, pata vasculara (situata anterior).Epistaxis-ul posterior (din portiunea profunda a foselor nazale, din sinusuri) este mai rar intalnit, dar identificarea sursei sangerarii e mai dificila.Cauzele sangerarii nazale (epistaxis-ului) pot fi locale sau generale (epistaxis simptomatic).Epistaxis-ul - cauze locale : epistaxis-ul spontan (idiopatic) - frecvent intilnit la copii, adolescentio fragilitate a mucoasei nazale la nivelul petei vasculareo declansat de stranut, suflatul nasului, etc.o de mica intensitate,repetitiveo se opreste repede (spontan sau prin manevre minore) rinita atrofica - senzatia de "nas uscat"o respiratia nazala - dificilao cruste aderente (la manevrele de eliminare se produce epistaxis-ul) perforatia septalao cauze : traumatice (cauterizari frecvente, intubatie prelungita cu sonda transnazala, pulberi iritante - ciment, praf, arsenic, etc.) infectioase (specifice - tuberculoza, sifilis, fungice) leziuni granulomatoase, neoplaziceo epistaxis recurento cruste nazaleo respiratie nazala dificila corpi straini intranazali - mai des intilniti la copiio secretie si obstructie nazala unilateraleo epistaxis recurrent unilateral rinolitiaza tumori maligne si benigne nazo-sinusale, rino-faringieneo epistaxis recurent, prelungit, frecvent unilateral traumatisme nazale, faciale, craniene - contextul in care apare este evocatorEpistaxis-ul simptomatic boli infectioase (virale - boli infecto-contagioase, gripa, bacteriene severe) hipertensiunea esentiala / secundara - criza de cauza hormonala - epistaxis vicariant, in timpul sarcinii de cauza metabolica - insuficienta renala, hepatica afectarea coagularii (coagulopatii) - congenitala sau dobindita (medicamente ce interfereaza coagularea, stare septica, etc.) afectarea integritatii vasculare (vasculopatii) - congenitala sau dobanditaFalsul epistaxis - sangerarea se produce la alt nivel decit cel nazal, dar se exteriorizeaza aici ! Sedii :o plamini, trahee, bronsiio esofag : hemoragie digestiva superioarao artera carotida interna : exteriorizare prin trompa lui Eustachio, nazo-faringeAtitudinea corecta : anamneza examenul O.R.L. - identificarea sediului sangerarii nivelul tensiunii arteriale, teste de coagulare/sangerare daca este cazul :o investigatii imagistice : radiografii, tomografiio investigatii hematologiceo alte consulturi interdisciplinare

PRIMUL AJUTOR N CAZ DE EPISTAXIS

DEFINIIE:Epistaxisul reprezint o scurgere sangvinolent de la nivelul foselor nazale (anterioar sau posterioar), reprezentnd uneori o urgen medico-chirurgical.

Vindecare poate fi spontan, ns, prin repetare sau printr-o pierdere abundent de snge, poate pune n pericol viaa pacientului.

TABLOUL CLINIC AL EPISTAXISULUI:- Bolnavul este agitat, speriat.- Hemoragia este de obicei unilateral.- Hemoragie nazal abundent, pe una din fosele cel mai adesea; rar pe ambele fose nazale.Inundnd faringele, sngele este eliminat i pe gur.- Starea general a bolnavului este alterat: - palid, - transpiraii reci, - puls normal sau uor accelerat, - tensiunea arterial este ormal, la hipertensivi ridicat sau sczut.- n cazul hemoragiilor mari: - sete, - TA prbuit, - lipotimiiObservaii: Acest tablou clinic dramatic este determinat de:- epistaxisul grav al hipertensivilor (este epistaxisul salvator, cu rol de supap de siguran, care evit hemoragia cerebral),- epistaxiul grav posttraumatic

ATITUDINEA DE URGEN:

- Stabilirea nivelului de contien;- Asigurarea confortului fizic i pihic, explicarea necesitii tehnicilor ce urmeaz a fi efectuate, obinerea consimmntului pacientului asupra aplicrii msurilor de prim ajutor;- Bolnavul va fi aezat n poziia ortopneic. Va fi eliberat de orice compresiune (guler, centur). Se va ndeprta anturajul.- Monitorizarea FV,calitatea i frecvena respiraiilor, pulsului, observmculoarea tegumentelor, temperatura,comportamentul;- Se va ncerca stabilirea cauzei locale i locul hemoragiei, putndu-se alege atitudinea de urgen;- Hemostaza local n hemoragiile simple se obine prin: - compresiunea digital: se apas aripa narinei care sngereaz, cel puin 10 minute. Aceasta se poate face i dup ce au fost introduse: - tampoane narine; - aplicarea de comprese reci pe regiunea frontal-nazal. Dac hemoragia continu se practic: - tamponamentul anterior al fosei nazale. Tehnica: se degajeaz fosele nazale de cheagurile de snge, invitndu-se bolnavul s sufle nasul, nar cu nar, ntr-o tvi renal; se mbib mea cu substan lubrefiant steril (ulei de parafin, unguent cu tetraciclin), se introduce mea n nas, cu ajutorul unei pense, sub controlul vederii, astupnd complet fosa nazal; se pune bolnavului la nas un pansament sub form de cpstru sau pratie; tamponamentul anterior se menine 24-48 de ore; demaarea se face cu mult atenie, nmuind continuu mea cu ap oxigenat, cu ajutorul unei seringi;- Abord venos i instituirea unei perfuzii cu soluii cristaloide (ser fiziologic, soluie Ringer) innd cont de valorile tensionale i patologie;-Oprirea hemoragiei si evitarea recidivelor se realizeaza prin msuri generale, administrarea hemostaticelor: fitomenadion, etamsilat;- La pacienii cu hipotensiune arterial se aplic conduita de urgen din starea de oc;- Transportul se va face n poziie semieznd sau culcat cu capul uor ridicat. n caz de colaps se va aeza bolnavul culcat n decubit lateral, cu capul decliv.-Tratamentul etiopatogenetic: n caz de puseu hipertensiv se vor administra diuretice la indicaia medicului;- La pacienii cu epistaxis posttraumatic, evaluarea leziunilor traumatice, la nevoie pansamente locale n funcie de existenta plgilor faciale, frontale etc.- Supravegherea pacientului pn la stabilizare, monitorizarea permanenta a FV.

luni, 22 iulie 2013Cum prezentm proiectul de diplom M numesc., absolvent al colii Postliceal Sanitar Moldova Roman, promoia 2013 v rog s-mi permitei s prezint proiectul de diplom: HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR.Motivul care a stat la baza alegerii acestei teme a constat n faptul c hemoragia digestiv superioar este o urgen major, care reclam din partea personalului sanitar mult precizie i promptitudine n aplicarea tratamentului de urgen.

I.PARTEA I NOIUNI DE ANATOMIE, FIZIOLOGIE I PREZENTAREA AFECIUNII

NOIUNI DE ANATOMIE l FIZILOGIA APARATULUI DIGESTIV

APARATUL DIGESTIV - este alctuit din organe, la nivelul crora se realizeaz digestia alimentelor i ulterior, absortia lor, iar la nivelul ultimului segment-rectul -eliminarea resturilor neabsorbite, prin actul defecaiei. Aparatul digestiv cuprinde urmtoarele segmente: cavitatea, faringele, stomacul, intestinul subire, intestinul gros, (colonul) cecul, rectul.GLANDELE ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV : - glandele salivare - ficatul, pancreasul.FIZIOLOGIA :DIGESTIA - reprezint descompunerea alimentelor i transformarea lor fizico-chimic n elemente simple n stare de a fi absorbite.ABSORBIA - se realizeaz astfel: slab, la nivelul cavitii bucale; la nivelul stomacului - pentru alcool i unele medicamente; la nivelul intestinului subire - monozaharidele, glicerina i acizii grai n prima poriune a intestinului subire; la nivelul intestinului gros - apa.srurile minerale i vitamina K .

PREZENTAREA AFECIUNII HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR

DEFINIIE - Hemoragia digestiv superioar este o sngerare care are loc n esofag ,stomac,duoden i jejunul proximal,exteriorizndu-se n special prin vrsturi (hematemez) i/sau scaun ( melena).ETIOLOGIE :Hemoragia digestiv superioar poate fi secundar unor afeciuni digestive sau unor boli generale.Cele mai frecvente cauze sunt: bolile esofagului: varice esofagiene,tumori,diverticuli esofagieni. boli ale stomacului i duodenului /ulcer gastric i duodenal (cauza principal 80%), tumori gastrice i ale duodenului,varice gastrice,traumatisme. boli ale intestinului subire pn la unghilul TREITZ. cauze generale: boli ale vaselor, boli de snge, boli ale organelor nvecinate (ruptura unui anevrism, abces, tumor )snge nghiit provenit din faringe, nazo -faringe, arbore bronic (hemoptizia). FIZIOPATOLOGIE :Hemoragia digestiv superioar se produce prin dou mecanisme : 1. Hemoragiile mucoasei capilare - hemoragii marginale, mici, care se pot opri spontan, pornite de la marginea unei ulceraii superficiale.Hemoragii masive - produse prin fistul vascular care intereseaz vase importante.SIMPTOME :Tabloul clinic depinde de cantitatea de snge pierdut i de ritmul pierderilor. Pierderea rapid a unei cantiti mari de snge declaneaz brusc: ameeli, vertij, vedere n cea, transpiraii, sete, tahicardie, hipotensiune arterial, stare lipotimic.Cnd pierderile depesc 1500ml snge se poate instala OCUL HIPOVOLEMIC -caracterizat prin : paloare, lividitate, hTA (TA < 80 mm /Hg ) cu tahicardie (puls filiform),oligurie, extremiti reci, dispnee marcat, anxietate, sete intens, tendin de pierdere a contientei. Se impune de urgen reechilibrare volemic pentru meninerea circulaiei sanguine. FORME CLINICE :Dup cantitatea de snge pierdut deosebim : HDS MIC = cnd pierderile sunt pn n 250ml ,semnele clinice pot fiabsente sau pot apare uneori hTA,stri de slbiciune. HDS MODERAT = cnd cantitatea de snge pierdut poate ajunge la lOOOml.Deci : TA scade semnificaiv,pacientul prezint,tahicardie, ameeli, vertij ,lipotimie. HDS MARE = sau masiv,cnd pierderile depesc 1000ml,risc de ochipovolemic cu : paloare accentuat,polipnee,anxietate,transpiraii reci,extremiti cianotice,puls rapid,filiform,greuri,sete,hta,tendin la pierderea cunotinei.DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al hemoragiei digestive superioare se face pentru HEMATEMEZ cu : - epistaxisul;- gingivoragia;- hemoptizia;- hemoragiile esofagiene.COMPLICAII tulburarile pulmonare: constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si adelectozie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din sangele arterial. tulburarile cardiace: sunt reprezentate de modificari electrocardiografice minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice.La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza coronariana, hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic, care poate fi nedureros.O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive. tulburarile neuropsihice: sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala: neliniste, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir. Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renala. tulburari vizuale: hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta. coma hepatica: se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin.

II. PARTEA II - CONTRIBUIA PROPRIE N REALIZAREA PROIECTULUIPrezentarea cazurilor: pe perioada stagiului clinic am ales trei pacieni cu HDS pentru realizarea proiectului de diplom:MT n vrsta de 47 ani, sex masculin, se prezint la Spitalul Roman, Secia Chirurgie cu dg. clinic: HEMORAGIE DIGESTIV SUPERIOAR. NF n vrsta 66 ani, sex masculin se prezint laSpitalul Roman, Secia Chirurgie, cudiag. clinic : HEMORAGIE DIGESTIV SUPERIOAR, CIROZ HEPATIC, HIPERTENSIUNE PORTAL I VARICE ESOFAGIENE.R.C n vrsta de 45 ani, sex masculin se prezint la Secia Chirurgie cu diag. clinic: HEMORAGIE DIGESTIV SUPERIOAR,M-am ocupat de cei trei pacieni pe toat perioada spitalizri i am ntocmit la fiecare pacient planul de ngrijire.CAZUL I - M.T., 47 ani, sex M,se interneaz cu hematemez i melen, stare general alterat, tendint de lipotimie. Dei suferina digestiv este mai veche, pacientul manifest anxietate datorit manifestrilor hemoragice. Am stabilit planul de ngrijire n funcie de problemele pacientului- deficit de volum lichidian, greuri, vrsturi, alterarea circulaiei sanghine, alterarea respiraiei, cefalee, ameeli, dureri epigastrice, anxietatea, risc de complicaii (colaps, oc hipovolemic, anemie), risc de infecii nosocomiale, dificultate de a-i acorda ngrijiri igienice, comunicare inadecvat la nivel afectiv, deficit de cunotine.Pe parcursul internrii l-am ajutat s-i satisfac nevoile de care era dependent: s se alimenteze, hidrateze, s elimine, s se igienizeze, s fie stabil hemodinamic i respirator, am prevenit apariia complicaiilor i am insistat pentru diminuarea anxietii. Pacientul i-a schimbat starea afectiv, a asimilat toate informaiile primite pentru pstrarea sntii.

CAZUL II - N.F., 66 ani,sex M, d, bolnav cunoscut cu o veche suferin digestiv CIROZA HEPATICA, cu internri repetate pentru investigaii i tratament. La internare pacientul manifest: stare general profund alterat, dup hematemez i melen, cu greuri, dureri epigastrice, cefalee, ameeli, anxietate i un important deficit de cunotine privind pstrarea sntii. L-am ajutat n rezolvarea problemelor de dependen i am insistat la informarea pacientului privind noiunile despre boal, cauzele apariiei, evoluie, mijloace de profilaxie a mbolnvirilor i metode pentru recptarea i pstrarea sntii.

CAZUL III - P.C.,45 ani,sex M, mare consumator de alcool, tutun, mncruri grase, condimentate, mese abundente, dei se tia cu o suferin digestiv. La internare prezint stare de slbiciune, cefalee, ameeli, dup vrsturi sanghinolente i melen, consecin a nerespectrii dietei. S-a adaptat foarte greu la aceasta situaie, a manifestat anxietate, nencredere, devalorizare i mari probleme de comunicare. Am manifestat mult rbdare i solicitudine, i-am inoculat sentimentul de speran i ncredere n rezolvarea problemelor de sntate i l-am nvat cum s previn o nou hemoragie i cum s-i pstreze sntatea.

Obiectivele pe care mi le-am propus n cazul celor trei pacieni cu HDS au fost:

Restabilirea circulaiei i respiraieiOprirea vrsturilor, hemostaz.Reechilibrare hidroelectrolitic.Diminuarea dureriiCombaterea anxietii.

Prevenirea complicaiilor.Combaterea infeciilor nosocomiale.Pacientul s manifeste confort fizic i psihic.Interveniile proprii aplicate celor trei pacieni: au constat n instiuirea repausului total: fizic (n poziie Trendelenburg pentru susinerea circulaiei cerebrale),psihic, vocal, asigurarea permeabilitaii cilor respiratorii, msurarea funciile vitale ,noterea n F.O. i ncurajarea pacientului, aprecierea cantitii de snge pierdut (msurarea cantitii vrsturilor i numrul lor) i evaluarea gravitaii hemoragiei msurnd funciile vitale. Am efectuat bilanul lichidelor ingerate i eliminate, hidratat pacientul cu lichide reci, n cantiti mici,1a interval de 20-30 minute, am supravegheat semnele de deshidratare, asigurat atmosfer de calm, ncredere, optimism , securitate fizic i psihic.

Intervenii delegate: au constat n recoltarea probelor biologice pentru examenul de laborator, administrarea medicaiei recomandat de medic: hemostatice, anxiolitice, soluii perfuzabile, Vitamine grup B, transfuzie de snge izogrup, observare i notarea schimbrilor.

Prezentarea cazului (un caz la alegere sau la cererea comisiei (exemplu: prezentai cazul II).

Particularitile celor trei cazuri (exemplu: n ce au constat particularitaile fiecrui caz/pacient, dac au colaborat, adaptarea la mediul spitalicesc, acceptarea diagnosticului, rspunsul la tratament etc.)