Ingrijirea Bolnavului Cu Coma Hiperlicemica Coperta

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE şi FIZIOLOGIE

A PANCREASULUI

NOŢIUNI DE ANATOMIE

Pancreasul este o glandă cu dublă secreţie - externă şi internă - anexată

duodenului. Prin structura şi aspectul exterior prezintă asemănări cu glandele

salivare, motiv pentru care a mai fost numit şi „glanda salivară abdominală”.

Forma neregulată, asemănătoare unui ciocan.

Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreaptă mai

voluminoasă, iar porţiunea stângă mai subţiată, ascuţită. Este turtit anterioposterior

şi este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului.

Direcţia transversală uşor ascendentă de la dreapta spre stânga. De asemenea

prezintă o curbură cu concavitatea posterioară, determinată de coloana vertebrală.

Culoarea roz-cenuşie devine roşie în timpul activităţii.

Suprafaţa are un aspect lobulat.

7

Consistenţa - relativ fermă, dar elastică ceea ce face ca organele din

vecinatate să-şi lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe uşor, în secţiune are

aspect cărnos.

Dimensiuni:

lungimea: 15 - 20 cm;

înălţimea: 4 -5 cm (la nivelul capului);

grosime: 2 cm.

Pancreasul este ceva mai voluminos la

bărbat decât la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime până la 40 ani, pentru ca

după 50 ani să descrească treptat.

Greutatea este în medie de 80 grame.

Configuraţie exterioară

Pancreasul este format din două porţiuni perpendiculare una pe alta.

Porţiunea dreaptă orientată vertical e mai voluminoasă şi se numeşte cap. Porţiunea

orizonatală, uşor oblică în sus şi spre stânga se numeşte corp; ea se termină

ascuţindu-se spre coadă.

Capul are forma aproximativ circulară şi prezintă două feţe (anterioară şi

posterioară) şi o circumferinţă. Din marginea stângă a porţiunii inferioare a capului

se desprinde o prelungire care se curbează şi se îndreaptă medial şi în jos, prin

spatele vaselor mezenterice superioare, se numeşte procesul uncinat. Între cap şi

procesul unciant se formează o scobitură adâncă incinzura pancreatică.

Corpul are o formă de prismă triunghiulară cu trei feţe şi trei margini. Faţa

anterioară prezintă în vecinatatea capului o proeminenţă joasă şi rotunjită

tuberozitatea omenală, spre stânga prezintă o depresiune largă şi puţin adâncă,

impresiunea gastrică în care se aşează stomacul. Faţa inferioară este străbătută de

două şanţuri, pentru artera şi vena lineală (splenică). Faţa posterioară priveşte spre

organele etajului submezocolic. Marginile se formează la întâlnirea feţelor şi sunt:

superioare, anterioare şi inferioare.

8

Coada se continuă fără o limita netă cu corpul. Ea poate avea forme diferite

şi poate fi lungă sau scurtă.

Situaţie - Pancreasul este situat profund în abdomen şi este aplicat pe

coloana vertebrală. La dreapta lui se găseşte duodenul, la stânga splina. El este

împărţit prin inserţia mezocolonului transvers în două porţiuni: supramezocolică şi

submezocolică.

Pancreasul răspunde primei vertebre lombare, el poate urca până la a 12-a

vertebră toracală (situaţie înaltă), sau poate coborî până la a 3-a vertebră lombară

(situaţie joasă), deci pancreasul ocupă epigastrul, iar prin coadă pătrunde în

hipocondrul stâng.

Proiecţia la suprafaţa corpului

superior în plan orizontal trece prin extremitatea anterioară a coastelor opt;

inferior în plan orizontal trece la două laţimi de degete deasupra

ombilicului;

la dreapta în plan sagital la două degete în dreapta liniei mediane;

la stânga în plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculară stânga.

Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate

ale cavităţii abdominale. El este menţinut în poziţia sa prin: conexiunile cu

duodenul în care i se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de

coalescenţă retroduodeno-pancreatică Treitz prin vase şi nervi. Acestora li se

adaugă presa abdominală.

Porţiunile pancreasului au o fixare diferită. Capul este cuprins în

concavitatea duodenală şi este mai bine fixat decât coada legată de splină prin

ligamentul splenico-lineal. În cazuri excepţionale, pancreasul poate fi deplasat în

torace sau să formeze conţinutul unei hernii ombilicale.

9

Raporturile pancreasului

Raporturile pancreasului, în special cele ale capului, se aseamănă, în bună

parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de „simbioza

duodeno-pancreatică”.

Capul pancreasului este cuprins în concavitatea duodenului, de care aderă

prin tracturi conjunctive solide. Faţa anterioară a capului pancreasului este

acoperită de peritoneu. Porţiunea supramezocolică este acoperită înainte de

porţiunea pilorică a stomacului şi răspunde bursei omenale. Porţiunea

submezocolică răspunde cavităţii periteonale mari şi vine în raport cu colonul

transvers şi cu ansele intestinului subţire. Faţa posterioară are un raport foarte

important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenţă

retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamaţia ductului

coledoc se poate propaga la pancreas şi să dea pancreatite).

Corpul pancreasului stabileşte următoarele raporturi:

faţa anterioară vine în raport cu faţa posterioară a stomacului (impresiunea

gastrică) şi este acoperită de peritoneul perietal al bursei;

faţa posterioară, neacoperită de peritoneu, este în raport cu fascia

retroduodeno-pancreatică Treitz;

faţa inferioară este acoperită de peritoneu şi prezintă trei impresiuni lăsate

de organe: flexura duodeno-jejunală, ansele jejunale şi colonul transvers;

marginea superioară vine în raport cu plexul celiac (care se prelungeşte şi

pe faţa posterioară);

marginea anterioară răspunde inserţiei mezocolonului transvers.

marginea inferioară este aplicată pe peretele abdominal posterior.

Coada pancreasului se îndreaptă spre splină.

Uneori cele două organe vin în contact, alteori rămân îndepărtate, ele sunt

legate prin ligamentul frenico-lineal.

10

Structura pancreasului

Pancresul este o glandă amficrină (mixtă) cu secreţie exocrină şi endocrină.

La periferie glanda are o capsulă conjunctivă subţire, slab dezvoltată, care continuă

în interiorul organului formând septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care

separă incomplet lobii şi lobulii. În structura glandei pancreatice se disting două

părţi componente: masa principală (cu funcţie exocrină) şi o parte mai mică (cu

funcţie endocrină, formată din insulite de celule dispersate în ţesutul exocrin -

insulele Langerhans).

Pancreasul exocrin reprezintă 97-98% din volumul glandei şi este format

din acini de formă sferică sau ovoidală, asemănători cu cei din carotidă.

Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans,

răspândite difuz în ţesutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei şi sunt mai

numeroase la nivelul cozii.

Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) şi cel

accesor (Santorini). Amândouă sunt confundate în parenchimul glandular şi se

deschid în duoden.

Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - străbate pancreasul de la coadă

spre cap, la egală distanţă între marginea superioară şi cea inferioară (mai aproape

de faţa posterioară). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbează în jos, apoi spre

dreapta, se alătură ductului coledoc, perforează împreună tunica musculară şi se

deschid împreună în ampula hepato-pancreatică a lui Vater. Această proemină pe

suprafaţa interioară a duodenului sub forma papilei mari în vârful căreia se afla

orificiul de deschidere a ampulei în duoden. Înainte de deschiderea ampulei ductul

pancreatic are un sfincter format dintr-un manşon de fibre musculare netede.

Uneori coledocul şi ductul pancreatic se pot deschide separat în duoden.

Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia naştere din ductul

principal în locul unde acesta se curbează în jos, de aici se îndreaptă, străbătând

capul pancreasului spre duoden, unde se deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la

11

nivelul papilei duodenale mici. Când ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini

se dilata şi asigură scurgerea sucului pancreatic în duoden.

Vascularizaţie şi inervaţie

Irigaţia arterială este dată de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din

arterele hepatică şi mezenterică superioară) şi de arterele pancreatice (ramuri ale

arterei splenice).

Venele se formează în reţele parelele cu arterele având în general

dispoziţie. Sângele de la pancreas se varsă în vena portă.

Vasele limfatice merg în limfonodulii peripancreatici şi, în special,

retropancreatici.

Inervaţia vegetativă simpatică şi parasimpatică este dată de plexul celiac şi

plexul mezenteric superior şi lineal.

NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Pancreasul exocrin

Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este

un lichid limpede, uneori cu conţinut de mucus care se adaugă în canalele

12

excretoare cu un pH 8. La om se elimină zilnic o cantitate de 200-800ml. Conţine

substanţe anorganice, cea mai importantă fiind bicarbonatul (care îi conferă

caracterul alcalin) şi substanţe organice (componentul cel mai important fiind

enzimele).

Componentele anorganice

Bicarbonatul este secretat în ductele pancreatice printr-un proces activ

(însoţit de creşterea consumului de oxigen) ce realizează o concentraţie mare (cca

70mEq/l). El antrenează osmotic şi apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul

de bicarbonat este realizat printr-o pompă situată în membrana apicală a celulelor

epiteliale, care introduce concomitent în

celulă ioni de clor. Eliberarea clorului este

invers proporţională cu a bicarbonatului.

PH-ul sucului pancreatic reflectă pH-

ul sangvin, bicarbonatul din suc crescând în

alcaloză metabolică şi scăzând în acidoza

metabolică. Bicarbonatul neutralizează

conţinutul acid al duodenului.

În ductul panctreatic apare o cantitate

mare de natriu transformat în

schimbul potasiului. Natriu şi potasiu se

elimină prin sucul pancreatic într-o

concentraţie asemănătoare cu a plasmei ce se

păstrează constantă. Secreţia acinară este izotonă, cea finală este hipertonă.

Componentele organice

Enzimele sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic.

Acţionează asupra celor trei principii alimentare şi se împart în: amilolitice (alfa-

amilaza şi maltaza), lipolitice (lipaza) şi proteolitice (tripsina, chimotripsina,

13

carboxipeptidaza).Secreţia enzimelor este stimulată de acetilcolină, mediator al

stimulării vagale, şi de colecistokinina (cck).

Enzimele amilolitice

Alfa-amilaza este mai puternică decât cea salivară deoarece digeră şi

amidonul crud pe care îl transformă în maltoză, maltotrioză şi dextrine. Acţiunea ei

necesită prezenţa ionilor de clor, pH-el optim de acţiune este 6,7-7.

Maltaza este în cantitate mică în sucul pancreatic. Împreună cu izmoltaza

(din sucul intestinal) realizează hidroliza maltozei, maltotriozei şi dextrinelor.

Enzime proteilitice

Tripsina secretată ca tripsinogen, activat în duoden de enterokinază (enzimă

secretată de mucoasa duodenală); se activează şi autocatalitic. În activare intervin

ionii de calciu. Ea desface legăturile peptidice ale proteinelor şi ale polipeptidelor

rezultând di-tri-tetra-peptide şi unii aminoacizi. PH-ul optim de acţiune este 8.

Acţiunea tripsinei asupra ţesutului pancreatic este împiedicată de inhibitori ce se

află în ţesutul pancreatic.

Chimiotripsina derivă din chimiotripsinogenul activat de tripsină. Acţionează

asemănător cu tripsina, coagulând însă laptele (tripsina coagulează sângele). Calciu

stabilizează enzima. PH-ul optim pentru acţiune este 8.

Există inhibitori intrapancreatici şi pentru chimiotripsina.

Enzimele lipolitice

Lipaza desface trigliceridele în acizi graşi, monogliceride şi glicerol.

Acţionează împreună cu acizii biliari la interfaţa apalipide. PH-ul optim de acţiune

este 7-9. Activatorii sunt clor, natriu şi ionii de calciu.

Pancreasul endocrin

Insulina este secretată de celulele B din insulele Langerhans. Ea reglează în

special metabolismul glucidic, dar şi cel lipdic şi protidic. Are acţiune

hipoglicemiantă menţinând glicemia la nivelul fiziologic prin îndreptarea excesului

de glucoză spre ficat (unde se depozitează sub formă de glicogen) şi stimularea

14

utilizării ei tisulare. În metabolismul glucidic intervine şi glucagonul (cu efect

hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic şi împiedicarea

utilizării ei tisulare.

Glucagonul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin conţine şi

celulele D care secretă somatostatina (STS) şi gastrina, prima participând la

reglarea metabolismului glucidic, inhibând secreţia celulelor A şi B. Pancreasul

endocrin posedă şi celule care secretă polipeptidul pancreatic (celulele PP).

Celulele A, B şi D se află în anumite zone învecinate, funcţionând ca celule

paracrine. Se influenţează prin deversarea produsului de secreţie în lichidul

interstiţial sau prin contingente morfo-funcţionale, prin joncţiuni prin care

citoplasmele celulelor învecinate comunică direct.

Insulina, principalul hormon glicoreglator, este sintetizată sub forma unui

polipeptid, care se elimină din celule prin exocitoză (cu intervenţia ionilor de

calciu) în capilarele pancreasului. Ea circula liberă în sânge. Iniţial este preluată de

circulaţia portă. Dispare din circulaţie prin metabolizare în ficat şi rinichi şi prin

fixare pe receptori. Ţesutul nervos (cu excepţia unor zone speciale) şi globulele

roşii nu au receptori pentru insulină şi nici nu o utilizează.

Hipoglicemia rezulatată dintr-un exces de insulină este letală prin afectarea

funcţiilor nervoase vitale.

Efectele metabolice ale insulinei

Insulina intervine în reglarea metabolismului intermediar glucidic, dar şi în

cel lipidic şi protidic. Hipoinsulinismul produce prin dereglări ale metabolismului

intermediar, diabetul zaharat. Coma diabetică este efectul insulinei asupra

metabolismului proteic; este explicată importanţa insulinei în procesele de sinteză

şi crestere, asemănătoare cu al hormonului somatotrop şi a celor tiroidieni.

Ţesuturile prin care intervine în reglarea metabolismului intermediar sunt: hepatic,

muscular şi adipos.

15

Insulina are efect hipoglicemic, deoarece facilitează penetrarea glucozei în

hepatocit şi în alte ţesuturi ca cel muscular şi stimulează glicogeneza hepatică.

Reglarea secreţiei de insulină

Hiperglicemia stimulează secreţia de insulină direct, fără intervenţia

sistemului nervos. Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la

menţinerea unui nivel glicemic normal. Secreţia de insulină este stimulată şi de

manoză şi fructoză (convertită intracelular în glucoză). Alţi stimulatori ai insulinei

sunt: aminoacizii(AA).

Secreţia de insulină este mai mare după ingestia de glucoză (prin acţiunea

asupra mucoasei gastro-intestinale) decât după administrarea intravenoasă. Un

asemenea efect îl au şi unii aminoacizi. Stimularea secreţiei de insulină prin

ingestia de glucoză şi aminoacizi se explică prin secreţia de hormoni digestivi

produsă. Acest mecanism secretor se adaugă acţiunii directe, prin sânge a glucozei

pe secreţia de insulină, având caracterul unei reacţii de anticipare, glucoza întâlnind

în sânge o concentraţie crescută de insulină.

Secreţia de insulină este stimulată vag prin intermediul acetilocolinei. Efectul

vagal este inhibat de atropină. Simpaticul inhibă secreţia de insulină.

Glucagonul este un polipeptid sintetizat în celulele A ale pancreasului

endocrin. Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse

celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimulează glicogenoliza, acţiune

ajutată de un efect neoglicogenetic ce susţine rezerva de glicogen. Glucagonul

actionează cu predilecţie de hepatocit eliberând în circulaţie glucoză.

Reglarea secreţiei de glucagon

Hipoglicemia stimulează secreţia de glucagon rezultând o revenire la normal

a glicemiei. Hiperglicemia inhibă secreţia de glucagon realizându-se un feed-back

negativ complementar cu cel realizat de reacţia inversă a hiperglicemiei cu secreţia

de insulină.

16

Secreţia de glucagon este stimulată şi de aminoacizi, în special de cei

glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care acţionează prin sânge. Asemeni

insulinei, glucagonul este stimulat şi prin glucoză şi aminoacizii din intestin.

Secreţia de glucagon creşte în efort fizic şi stres de orice natură prin sistemul

nervos simpatic, disponibilizând o cantitate crescută de glucoză pentru ţesutul

muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic. Parasimpaticul, prin

acetilcolină, stimulează secreţia de glucagon.

Secreţia de glucagon creşte în primele zile rezultând o mobilizare a glucozei

disponibile din organism.

Secreţia de glucagon este inhibată de hiperglicemie, acizii graşi liberi din

plasmă, corpii cetonici şi insulină.

Somatostatina (STS) şi secretia de insulina şi glucagon

STS a fost descoperită iniţial ca hormon hipotalamic ce inhibă secreţia de

hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit şi alte surse şi roluri. În general STS

are un efect inhibitor pe funcţiile pe care le influenţează. STS este secretată de

celulele D din pancresul endocrin, celule situate în vecinatatea celulelor A şi B.

Celulele D secretă şi gastrină. STS inhibă secreţia de insulină şi glucagon acţionând

ca un hormon paracrin.

Secreţia STS este stimulată de factorii care cresc secreţia de insulină,

hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge în circulaţia generală acţionând ca

un hormon sistemic.

Polipeptidul pancreatic (PP)

Secretat de celulele pancreatice şi celulele tractului digestiv. Secreţia lui este

inhibată de STS. Rolul lui în metabolismul glucidic şi intermediar nu este precizat.

Nu afectează glicemia.

17

CAPITOLUL II

DIABETUL ZAHARAT

DEFINITIE:

Sindrom metabolic, cu evoluţie cronică, caracterizat prin modificări la

nivelul metabolismului glucidic, lipidic, şi protidic, apărut prin deficit parţial sau

absolut de insulină.

CLASIFICARE:

D.Z. tip I.

- insulinodependent; deficit absolut de insulină;

- întâlnit mai des sub 30 de ani dar poate să apară la orice vârstă;

- 90-95% din cauză autoimună (predispoziţie genetică); cca. 5 % este idiopatic

(nu se cunoaşte cauza);

D.Z. tip II.

- non insulinodependent;

- datorat insulino-deficienţei sau rezistenţei periferice la insulină ;

- în 80% din cazuri apare la persoane obeze

D.Z. secundar: din boli endocrine, sdr. genetice, malnutriţie, alte boli ale

pancreasului.

D.Z. gestaţional

- poate să apară în sarcină (după săptămâna 20), datorită hormonilor secretaţi de

placentă;

- se tratează cu insulină (nu se dau antidiabetice orale, afectează fătul);

- după naştere acest tip dispare sau poate să rămână pentru toată viaţa.

MANIFESTARI CLINICE

Specifice (caracteristice DZ)

18

- polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide); poliurie; polifagie;

- scădere în greutate (paradoxal).

Nespecifice:stare de rău; astenie; prurit cutanat generalizat (vulvar la femei);

- gust dulce în gură.

DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT

Analize obligatorii pentru diagnostic:

- glicemia (o glicemie crescută pune diagnosticul de DZ clinic manifest)

Glicemia se măsoară pe o perioadă de 48h.

- glicozuria – apare la o glicemie de 175-180 mg%. Se măsoară în urina de

pe 24 h.

- corpii cetonici (acid delta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona).

Creierul foloseşte ca sursă principală de energie glucoza. Rezistă fără energia

furnizată de glucoză maximum 2 minute. Ulterior, glucoz este înlocuită de corpii

cetonici. În urma dezechilibrului metabolismului glucidic creşte producţia de

corpi cetonici, la niveluri mari determinând apariţia cetoacidozei şi ulterior coma

cetoacidotică diabetică.

- hemoglobina (Hb) glicozilată – este o fracţiune din Hb care se uneşte cu

resturi de glucoză. Arată media glicemiei pe 6-8h, fiind un parametru foarte util în

controlul tratamentului.

Alte analize:

- metabolismul lipidic (dislipidemii),

- metabolismul protidic,

19

- metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei),

- metabolismul acidobazic.

TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Tratamentul DZ tip I se face în exclusivitate cu insulină. Adjuvanţi în

tratament sunt exerciţiul fizic şi regimul alimentar.

Tratamentul DZ tip II beneficiază de mai multe opţiuni terapeutice.

Obligatoriu, înaintea începerii tratamentului se incearcă controlarea glicemiei cu:

1. dietă (mai ales la obezi);

2. efort fizic (foarte util);

3. plante medicinale.

COMPLICAŢIILE DIABETULUI ZAHARAT

A. Complicaţii acute:

1. Coma cetoacidotică;

2. Coma hipoglicemică;

3. Coma hiperosmolară;

4. Acidoza lactică .

B. Complicaţii cronice:

1. Neuropatia diabetic ;

2. Macroangiopatia diabetică;

20

3. Microangiopatia diabetică;

4. Gangrena diabetică.

Coma hiperglicemică

Clasificare:

1. Coma hipoglicemică:

• pacient diabetic în tratament cu insulină sau alte hipoglicemiante,

care a primit concomitent, din necunoaştere, o medicamentaţie cu efect de

potenţare sau a fost greşit administrată cantitatea de insulină, frecvent întâlnim

coma hipoglicemică la consumatorii cronici de alcool; uneori poate apărea în

evoluţia unui bolnav cu suferinţă hepatică cronică.

• coma este precedată de transpiraţii profunde, tremor al extremităţilor,

tulburări psihice cu agitaţie psihomotorie, crize de furie, vertij, cefalee, diplopie,

parestezii, pareze, crize convulsive.

• în timpul comei bolnavul prezintă:

- tegumente ude, reci şi palide, pupile midriatice, ROT accentuate şi

semn Babinscki pozitiv, trimus, tulburări respiratorii.

Coma hipoglicemică poate produce foarte multe semne neurologice, care să

conducă la diagnostice greşite.

2. Coma diabetică:

Diabetul zaharat se poate complica cu o stare comatoasă din cauza creşterii

în exces a metaboliţilor – coma cetoacidozică – sau din cauza creşterii osmolarităţii

plasmatice – coma hiperosmolară – sau din cauza creşterii acidităţii plasmatice –

coma lactacidemică.

a. Coma diabetică cetoacidozică:

– coma este anunţată de: tulburări respiratorii cu aspect astmatiform,

greaţă, vărsături, dureri abdominale, cefalee, mialgii

21

– în timpul comei bolnavul are halenă acetonică, semne de deshidratare,

ROT absente, pupilele miotice, tulburări vegetative cu respiraţie Kussmaul,

tahicardie, scăderea TA, glicemie peste 4g ‰, glicozurie.

b. Coma diabetică hiperosmolară:

– coma nu este însoţită de halenă acetonică, nu prezintă tulburări respiratorii,

este mai superficială, neurologic deficit motor tranzitor, mioclonii, temperatura

cutanată creşte; paraclinic: glicemie peste 6-7g‰, hiperosmolaritate plasmatică,

hipermatriemie.

c. Coma diabetică lactacidermică:

– coma este precedată de vărsături şi dureri abdominale, bolnavul nu prezintă

halenă acetonică, tegumentele sunt palide, puls filiform, tahicardie cu hipotensiune

arterială, respiraţie rapidă, starea comatoasă are evoluţie progresivă; paraclinic:

glicemia nu este crescută 2g‰, pH scăzut sub 7,10, acid lactic seric peste 5mEq/l,

ionul de potasiu plasmatic crescut.

3. Coma hepatică:

Se remarcă în comă o halenă caracteristică - factor hepatic, miros de ficat

crud în respiraţia bolnavului, tonusul muscular este scăzut, cu ROT diminuate şi

semn Babinski pozitiv bilateral, sfincterele sunt incontinente. Coma se agravează

pe măsură ce sângerările devin mai frecvente şi oligoanuria îşi face apariţia.

4. Coma uremică:

Coma este precedată de: cefalee, greaţă, vărsături, diaree, dureri precordiale,

bolnavul acuză parestezii, el este palid, deshidratat, temperatura tegumentară este

scăzută, prezintă edeme ale pleoapelor, pupilele sunt miotice, iar ROT vii

sugerează un sindrom de neuron motor central bilateral, respiraţia devine periodică

de tip Cheyne-Stockes, pulsul este bine bătut, tahicardia şi frecătura pericardică

completând manifestările cardivasculare.

5. Coma azotemică:

22

Bolnavul este deshidratat, hipotensiv, pupilele sunt midriatice. Coma

evoluează pe măsură ce creşte azotemia, pH-ul alcalin este caracteristic acestui tip

de suferinţă.

6. Coma de cauză endocrină:

Circumstanţele de apariţie: stări infecţioase intercurente, boli vasculo-

cardiace acute, administrări de sedative şi tranchilizante, anestezie generală,

sângerări digestive, hipoglicemie; frigul, anotimpul rece predispun la

decompensarea mixoedemului.

Există două sindroame hiperglicemice care produc coma, în special la

diabetici: (1) hiperglicemia cu cetoacidoză şi (2) hiperglicemia necetozică

hiperosmolara.

1. ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICĂ

Emfizemul cronic şi bolile pulmonare fibrozante şi, în cazuri rare, tulburări

ale reglării de la nivel central al respiraţiei duc la acidoza respiratorie cronică cu

o creştere a PCO2 şi o scădere a PO2 arteriale. Policitemia secundară şi cordul

pulmonar sunt sechele frecvente ale acestor boli pulmonare.

MANIFESTĂRI CLINICE

Sindromul clinic consecutiv hiper-capniei – hipoxiei – constă:

cefalee generalizată sau frontală bilaterală, deseori intensă şi persistentă;

edem papilar; lentoare mentală;somnolenţă;confuzie;

stupor; comă.

În stadiile avansate apare un tremor intenţional cu frecvenţă rapidă şi spasm

grosier al tuturor muşchilor, care se află în stare de contracţie susţinută.

Întreruperea mişcărilor voluntare determină perioade scurte de contracţie

musculară susţinută. Indiferenţa şi neatenţia asupra mediului constituie manifestări

mai subtile ale acestui sindrom.

23

http://www.medicultau.com/boli/disfunctii-ale-miscarii/spasmele.php

http://www.medicultau.com/termeni-medicali/c/cefalee.php

http://www.medicultau.com/general/sanatatea-femeilor/tulburarile-psihice.php

Patogeneza

Tulburarea cerebrală este considerată ca fiind datorată narcozei cu CO2 care

duce la sodilataţie cerebrală şi la creşterea presiunii intracraniene. PCO2 poate

atinge 75 mm Hg, iar saturaţia în oxigen a sângelui variază de la 80-85 %.

TRATAMENT

Tratamentul constă:

Ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă. Cordul pulmonar este tratat cu

diuretice şi agenţi care scad rezistenţa musculară periferică Este obligatorie evitarea

administrarii de narcotice sau alte sedative care pot afecta traliul respirator. De

asemenea, oxigenul poate fi periculos, deoarece îndepărtează stimulul hipoxie la

respiraţiei. Oxigenul trebuie administrat până la un nivel al oxigenului arterial de

50 până la 55 mm Hg.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Spre deosebire de encefalopatia hipoxică pură, hipercapnia rareori produce

comă prelungită şi nu există o cauza de leziuni cerebrale ireversibile. Asterixisul

este de asemenea caracteristic insuficienţei hepatice şi ocazional este observat în

alte encefalopatii meolice. Sindromul din hipercapnie poate fi confundat cu o

psihoză confuzională sau cu un sindrom extrapiramidal cronic care produce

mioclonii sau coree.

Adeseori EEG arată încetinirea frecvenţelor undelor beta si delta.

2. COMA HIPEROSMOLARĂ

Este caracteristică unui pacient cu DZ tip II sub tratament oral sau dietă

nerespectate, prezentând ateroscleroză sistemică. Acestor pacienţi le este afectat

mecanismul de reglare a concentraţiei sărurilor în organism. La ei lipseşte senzaţia

de sete.

I. Semne şi simptome

24

http://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/tratamente-cu-plante-medicinale/ceaiurile-medicinale/ceaiuri-cardiosedative.php

alterarea stării de conştientă;contracturi;

tremurături ale extremităţilor; piele uscată;

hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie.

II. Semnele fizice

a. La inspecţia abdomenului se pot constata aspecte diferite: imobil; destins.

Oricum, abdomenul nu participă sau participă parţial la mişcările respiratorii ale

toracelui.

b. Palparea profundă pune în evidenţă rigiditatea musculară (contractura)

generalizată, cu grade diferite de intensitate în funcţie de intensitatea procesului

inflamator.

c. Percuţia pune în evidenţă: hipersonaritate, în cazurile cu revărsat abudent,

matitate deplasabilă pe flancuri. De multe ori percuţia directă provoacă durere

generalizată cu maximum de intensitate în zona topografică a organului a cărui

afecţiune a declanşat comaa (ex. în coma diabetică, maximum de sensibilitate

provocată de percuţia directă se constată în fosa iliacă stângă).

d. Examenul clinic trebuie completat cu tuşeul rectal.

e. Explorari de laborator

În peste 80% din cazuri, diagnosticul unei come diabetice trebuie să fie după

un tablou clinic.

Manifestari clinice:

astenie progresivă ce se intinde pe zile/săptămâni;

scăderea poftei de mâncare, scăderea aportului hidric;

hiperglicemie marcată;

25

coma hiperosmolară (alterarea stării de conştientă, contracturi, tremurături

ale extremităţilor, piele uscată, hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie)

Atitudine de urgenţă

Pentru confirmarea diagnosticului pot fi determinate:

Glicozuria – reactiv: Fehling sau Nylander;

Acetonuria – reacţia Legal;

Teste rapide.

Se transportă de urgenţă la spital unde tratamentul este etapizat pe ore şi

strict individualizat pentru combaterea acidozei şi hidratare.

Se recoltează probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei

cantitative, acetonuriei, hematocritului, azotermiei, ionogramei, rezervei alcaline.

Probele de laborator completează informaţiile, în special asupra gravităţii

cazului şi a dezechilibrelor determinate de coma diabetică.

• Leucograma; Ureea sangvină;

• Glicemia; Examenul sumar de urină.

Tratamentul comei hiperosmolare

administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri) ;

administrarea de insulina;

echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).

Tratamentul igienodietetic

• activitatea fizică, viaţa de mişcare, ca şi regimul alimentar sunt cei doi factori

obligatorii în tratamentul diabetic.

• regimul alimentar, acesta este obligatoriu, chiar înainte de a administra

bolnavului insulina.

26

Se formează astfel raţia alimentară a bolnavului, care trebuie să

îndeplinească următoarele condiţii: să fie suficientă, completă, echilibrată, variată

şi saturată. Raţia trebuie să totalizeze în media cca. 1800-2400 calorii în 24 de ore

repartizate astfel pe principiile alimentare: glucide: 150-250 g; proteine: 70-75 g;

grăsimi (unt, ulei): 90 g. Aceste cantităţi constituie în continuare şi punctul de

plecare în instruirea regimului de toleranţă. Dacă acest regim este bine tolerat de

bolnav, el poate fi mărit – până la limita glicozuriei; dacă nu este tolerat va trebui

recurs la ajutorul insulinei.

Insulina umană este o proteină formată din două lanţuri polipeptidice.

Necesarul este de 0,7-0,8 UI / kg corp.

Clasificarea insulinelor:

insulina rapidă : Actrapid HM, Humulin R, Insuman R

- durată de acţiune de la administrare 6h

- aspect clar, cod de culoare galbenă ;

- singura formă care se poate administra i.v., s.c., i.m.

insuline semilente – durată de acţiune de la administrare 14-16h, se

administrează numai s.c.

insuline lente – durată de acţiune la administrare 24h, administrare s.c. ;

insuline mixtate: – amestecul unei insuline intermediare cu o insulină rapidă

Aceasta este o complicaţie gravă a diabetului zaharat şi poate fi declanşată

de: • eroare dietetică – excesul alimentar;

• mărirea nejustificată a tratamentului cu insulină;

• erori în dozarea insulinei;

• surmenaj, factori psihici;

• infecţii, intoxicaţii; corticoterapie.

Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice:

a. administrarea sol. hipotone 2000-3000 ml o dată în decurs de 2-3h, apoi câte

300-500 ml la intervale de timp, încât să se totalizeze 4000-8000 ml/24h;

27

b. Atunci când bolnavul îţi revine şi poate înghiţi se administreză apă per

os+zeamă de lămâie şi de portocală. Rehidratarea se suspendă în caz de apar

greţuri, edeme sau TA creşte.

Tulburări potasice – Se administrează cca 2-3g/zi de KCl timp de 2-3 zile.

Corecţia tulburărilor metabolismului glucidic

a. insulina este indispensabilă, care va fi administrată în doze corespunzătoare

recomandate de medic pe cale i.v.;

b. canulează o venă şi recoltează: Glicemia, RA.

– la început din două în două ore, electroliţii şi ureea la 4h.

c. montează o perfuzie i.v. cu: soluţii bicarbonate, soluţie Ringer, soluţie de

NaCl 9‰, soluţiile glucozate se folosesc în concentraţii mici (5%) şi tamponate cu

insulină ţinându-se cont: 1 unitate de insulină metabolizează 2g de glucoză;

d. montează o sondă vezicală permanentă cu pungă colectoare;

e. monitorizează funcţiile vitale şi diureza, vărsăturile, greutatea corporală;

f. notează valorile în foaia de temperatură;

g. monitorizează profilul glicemic, RA, electroliţi, uree, Ht, cetonuria;

h. administrează antibioticele recomandate; aspiră secreţiile din căile respiratorii.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN INVESTIGAREA

SPECIFICĂ A PACIENTULUI CU COMĂ HIPERGLICEMICĂ

GENERALITĂŢI

Asistenta medicală este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu

devotament, posedând cunoştinţele medicale necesare. Funcţiile ei se concretizează

în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită, ţinând

cont de nevoile afective, spirituale şi fizice şi în observarea şi comunicarea către

28

ceilalţi membri ai echipei de îngrijire a condiţiilor ce exercită un efect important

asupra stării pacientului.

Asistenta medicală colaborează cu medicul la examinarea clinică a

bolnavului, participarea acesteia fiind esenţială în relaţia medic-pacient-asistent

prin asigurarea unui climat favorabil.

Pentru aceasta, asistenta are următoarele sarcini:

să asigure condiţiile de desfăşurare a examinării;

să asigure iluminaţia necesară examinării unor cavităţi naturale a organismului;

să ferească pacientul de traumatisme, curenţi de aer;

să asigure liniştea necesară desfăşurării examenului;

să pregătească documentele medicale (fişă de consultaţii, foaia de observaţie

clinică, rezultatele examinărilor de laborator ale produselor biologice);

să pregătească materialele şi instrumentele necesare examinării;

să pregătească produsele biologice ale pacientului, pentru a le arăta medicului la

vizită;

să pregătească fizic şi psihic pacientul pentru explorările clinice şi paraclinice;

să monitorizeze şi să completeze în foaia de observaţie valorile funcţiilor vitale;

să semnaleze medicului orice modificare apărută în simptomatologia bolii.

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXAMENUL CLINIC

În cadrul examenului general al bolnavului, pentru obţinerea informaţiilor

necesare precizării stării prezente, se folosesc metode de investigaţie clasică:

- inspecţia;palparea;percuţia;ascultaţia.

Aceste metode, ca de altfel întregul examen al bolnavului, sunt practici

efectuate de către medic dar nu trebuie să fie străine asistentei medicale.

Inspecţia – poate arăta o toleranţă bună a afecţiunii sau, dimpotrivă, o

alterare a stării generale. Se vor urmări – constituţia pacientului, faciesul, culoarea

tegumentelor, starea ţesutului adipos subcutanat, temperatura, aspectul limbii.

29

La examenul clinic abdomenul poate fi meteorizat la debut sau odată cu

deshidratarea să devină suplu.

Palparea - se face cu blândeţe, având grijă ca mâinile examinatorului să nu

fie reci. Prin palpare se pot percepe fenomene toracice: vibraţii vocale, frecături

pleurale sau pericardice, sufluri cardiace etc.

Asistenta medicală ajută bolnavul să se dezbrace deoarece palparea prin

îmbrăcăminte, chiar numai prin cămaşă este lipsită de sens.

Percuţia – este o metodă de examen fizic care constă în lovirea anumitor

regiuni ale corpului cu degetele, pentru a obţine sunete, din a căror interpretare să

reiasă informaţii asupra procesului patologic, din regiunea explorată.

Sunetele obţinute la percuţie pot fi sonore sau mate. Percuţia permite

aprecierea măririi sau diminuării organului sub influenţa unui proces patologic.

Ascultaţia

Se face cu ajutorul stetoscopului biauricular. Este metoda de investigaţie prin

care se percep fenomenele acustice produse în interiorul corpului.

Asistenta medicală va realiza de la început un climat de înţelegere între medic şi

bolnav. Va pregăti psihic bolnavul, liniştindu-l, explicându-i cu solicitudine şi

fermitate în ce constă examenul şi importanţa lui. Ea are grijă ca în timpul

examinării geamurile să fie închise şi să nu circule curenţi de aer prin cameră. La

terminarea examenului va ajuta pacientul să se îmbrace şi să se aşeze în poziţie

antalgică.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN RECOLTAREA PRODUSELOR

BIOLOGICE

Orice pacient ce urmează a fi supus investigaţiilor sau altor examinări, este

îngrijorat în privinţa procedurii şi a diagnosticului, iar în unele cazuri, anxietatea

este foarte accentuată. Se impune, atunci calmarea pacientului. Pentru liniştirea

30

pacientului, asistenta trebuie să-l încurajeze, să comunice, astfel încât să-l

determine să-şi exprime sentimentele.

În cadrul acestei comunicări (discuţie, observaţie), asistenta încearcă să:

- evalueze gradul anxietăţii pacientului, cauza anxietăţii (frica de investigaţie,

frica de diagnostic grav, frica de durere, etc.); în funcţie de aceste probleme

identificabile, aplică intervenţiile autonome corespunzatoare;

- asigură un climat calm, de căldură umană;

- printr-o comunicare eficace, verbală şi nonverbală, îi demonstrează pacientului

că îi înţelege problemele (climat de înţelegere empatică);

- îi explică efectele dezagreabile ale investigaţiei, rugându-l ca, printr-un efort de

voinţă, să le depăşească, pentru a putea coopera în timpul examinării.

Utilitatea şi obiectivitatea examinărilor de laborator depind de modul de

recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează examenul

de laborator. Recoltarea în mare parte a produselor biologice este efectuată de

asistenta medicală care trebuie să respecte următoarele norme generale:

- orarul recoltărilor; pregătirea fizică şi psihică a pacientului;

- măsurile de asepsie şi antisepsie;

- pregătirea instrumentarului şi a materialelor necesare pentru recoltare;

- tehnica de recoltare propiu-zisă;

- completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produselor

recoltate;

- păstrarea şi transportul în condiţii optime a produselor recoltate.

Efectuarea pregătirii psihice a bolnavului constă în explicarea acestuia

asupra necesităţii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabilă pentru reuşita

recoltării) şi obţinerea consimţământului informat.

Pacientul este pregătit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziţie

adecvată în funcţie de recoltarea ce se va efectua.

PUNCŢIA VENOASĂ

31

Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă

prin intermediul unui ac de puncţii.

Scop

1. explorator: recoltarea produselor de sânge pentru examene de laborator

hematologice, biochimice, bacteriologice, serologice;

2. terapeutic: administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabile; recoltarea de

sânge în vederea transfuzării acestuia.

Tehnica

- Se pregătesc materialele necesare în funcţie de scopul puncţiei venoase;

pacientul este aşezat în poziţie decubit dorsal, mâna pacientului se află în

abducţie şi supinaţie fiind bine întinsă;

- Asistenta medicală se spală pe mâini;

- Se aplică garoul la 5-7 cm. de locul puncţiei. Plasarea garoului la distanţă face

ca patul venos în care se adună sângele să fie mai mare şi implicit venele care

urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute. Garoul va fi strâns în aşa fel

încât va fi întreruptă doar circulaţia venoasă, nu şi cea arterială (oprirea

circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă);

- După plasarea garoului pacientul este rugat să închidă şi să deschidă pumnul de

mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin în membrul respectiv

cu o mai bună vizualizare a venelor;

- Se identifică vena ce urmează a fi puncţionată;

- Se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool;

- Cu policele de la mâna stânga se fixează tegumentul la o distanţă de 4-5 cm de

locul puncţiei;

- Cu mâna dreaptă între policele şi restul degetelor se susţine seringa cu acul

ataşat cu bizoul în sus;

- Se înţeapă tegumentul, apoi peretele venos sub un grad de 30°, după care se

schimbă direcţia paralel cu vena;

32

- Se recoltează sau se ataşează transfuzorul sau perfuzorul;

- Se dă drumul la garou, se extrage acul de punţie punând la baza lui un tampon

steril;

- Pacientul este rugat să ţină mâna întinsă şi să facă compresie pe tampon 3-5

minute; Se reorganizează locul de muncă;.

RECOLTAREA SÂNGELUIPentru recoltarea sângelui se folosesc materiale şi instrumente în funcţie de

scopul pentru care se face aceasta dar şi de locul unde se va efectua tehnica.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU V.S.H.

Asistenta medicală pregăteşte materialele necesare:

- tavă medicală/cărucior;

- seringă de 2ml sterilă, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc;

- anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru) cu

anticoagulant steril;

- stativ, eprubete curate, uscate;

- soluţie antiseptic (alcool 700), comprese şi tampoane de vată sterile;

- mănuşi sterile de unică folosinţă;

- garou, tăviţă renală, muşama, aleză sau câmp de unică folosinţă steril;

- Recipiente pentru colectarea deşeurilor;

Pacientul este poziţionat în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe

pat ca pentru puncţia venoasă şi cu materialele de protecţie aşezate dedesubt.

Efectuarea procedurii

a) prin metoda clasică

- Se spală mâinile cu apă şi săpun;

33

- Se aseptizează mâinile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru

aceasta (ex. Desmanol);

- Se îmbracă mănuşile sterile

- Se aspiră în seringă 0,4 ml citrat de Na 3.8%;

- Se schimbă acul pentru efectuarea puncţiei;

- Se aşează seringa pe o compresă sterilă;

- Se aplică garoul ca pentru punţia venoasă şi se evidenţiază vena;

- Se aseptizează locul pe o suprafaţă corespunzătoare;

- Se ia seringa în mâna dominantă;

- Se puncţionează vena cu acul cu bizoul în sus;

- Se dezleagă garoul;

- Se aspiră în seringă 1,6ml sânge;

- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool 700;

- Se exercită o compresiune asupra tamponului 2-3';

- Se transferă amestecul sânge/citrat în eprubetă şi se agită uşor;

- Se aşează eprubeta în stativ.b) prin metoda vacuette

- Se spală mâinile/se aseptizează /se pun mănuşile sterile de unică folosinţă;

- Se montează acul dublu la holder prin înşurubare;

- Se îndepărtează cauciucul de pe ac - partea superioară;

- Se aplică garoul; Se punţionează vena;

- Se dezleagă garoul; Se fixează tubul vacuette destinat recoltării VSH;

- Se umple până la semn recipientul cu sânge;

- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool;

- Se exercită o presiune asupra tamponului de 2- 3';

- Se agită lent tubul vacuette.

Îngrijirea pacientului

34

- Se aşează pacientul în poziţie comodă, şi se aplică o bandă adezivă non alergică

deasupra tamponului;

- Se observă faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului şi locul punţiei.

Reorganizarea locului de muncă

- Se colectează deşeurile în recipiente speciale conform PU;

- Se îndepărtează manuşile; Se spală mainile.

Pregătirea produsului pentru laborator

- Se etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;

- Se completează fişa de laborator; Se trimite imediat produsul la

laborator.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU

HEMOLEUCOGRAMĂ

Recoltarea se face prin puncţie venoasă strict 2 ml de sânge pe cristale

E.D.T.A. (acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5 ml sau prin înţeparea pulpei

degetului.

Interpretarea rezultatelor:

- eritrocite: 4,5-5 ml./mm3 la bărbaţi; 4,2-4,8 ml./mm3 la femei;

- reticulocite: 10-15%o;

- hemoglobină:15+/-2 la bărbaţi; 13+/-2 la femei;

- leucocite: 4200-8000/mm3; limfocite: 20-40%; monocite:-4-8%;

- trombocite:-150.000-400.000/mm3.

Hematocritul: - se recoltează prin puncţie venoasă, 2 ml sânge pe cristale E.D.T.A sau pe

heparină. Valori normale: 46+/-6% la bărbaţi; 41+/-5% la femei.

RECOLTAREA CU VACUTAINER

Eprubete cu dop MOV Se recolteazǎ HLG +F+T. Conţine autocoagulant

(E.D.T.A.).

35

Eprubete cu dop ROŞU Nu conţine anticoagulant. Se recolteazǎ

analize de biochimie (ex: uree, creatinina, acid uric).

Eprubete cu dop BLEU Se recolteazǎ Fibrinogenul, timpul Quick;

Eprubete cu dop NEGRU Conţine anticoagulant (citrat de Na 3,8%).

Eprubete cu dop GRI Se recolteazǎ Glicemie. Cu anticoagulant florura de Na.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

Glicemia: se recoltează 2ml sânge prin puncţie venoasă cu anticuagulant

(fluorură de Na 4mg) sau puncţia pulpei degetului determinarea făcându-se cu

aparatul electronic – blood glucose meter. Valori normale: 0,8-1,2 g %.

TTGO = testul toleranţei la glucoză oral: se face după de 3

zile de activitate fizică şi dietă obişnuite, fără restricţie de

glucide, iar cu 12 ore înainte de test pacientul nu mai mănâncă

nimic, nu fumează, nu bea cafea, dimineaţa se recoltează o

probă de sânge pt determinarea glicemiei bazale, se administrează 75 g

glucoză pulbere dizolvată în 200 ml apă, timp de 5-10 minute, timp de 2

ore pacientul va sta liniştit, la pat, se recoltează probe de sânge la 1h şi la

2h, iar unii recomandă şi recoltarea de urină odată cu probele de sânge;

Interpretarea valorilor obţinute: Glicemia bazală=80-110mg/dl, glicemie

bazală modificată=110-126mg/dl (risc de diabet), se urmăreşte pacientul.

Glicemia recoltată la 2 ore, putem avea 3 situaţii;

- < 140 mg/dl = normal;

- 140-200 mg/dl = scăderea toleranţei la glucoză, (stare prediabetică, risc

crescut de a face diabet);

- >200 mg/dl = criteriu de diagnostic pentru diabetul zaharat;

Hemoglobina glicozilată, sau Hb glicată (HbA1C ): se recoltează 2ml de

sânge prin puncţie venoasă, ne arată evoluţia glicemiei în dinamică, pe parcursul a

36

2 luni, reprezintă legarea moleculelor de glucoză (cu fiecare vârf de hiperglicemie),

de amina terminală a hemoglobinei. Valori normale: sub 6% din totalul

hemoglobinei.

Determinarea glicozuriei: se face din urina strânsă în 24 de ore, din care se

trimite un eşantion de 100 ml la laborator, glucoza din sânge trece în urină, doar

dacă depăşeşte valori de 180 mg/dl şi este depăşită capacitatea de filtrare a

rinichiului.

Insulinemia: se recoltează 2ml sânge prin puncţie venoasă. Valori normale: 12- 20 mU/ml.

Rezerva alcalină: se recoltează 5ml sânge prin puncţie venoasă cu

anticuagulant (heparină). Valori normale: 55-60vol.CO2 pH <7,2

Uree sanguină: se recoltează 5ml sânge prin puncţie venoasă fără

anticuagulant.Valori normale: 0,20-0,40g/1000ml.

Ionograma: indică o scădere a valorilor electroliţilor: Na-130mEq/l, K-

5mEq/l, Cl scăzut în caz de vărsături.

Creatinina: se recoltează 5ml sânge prin puncţie venoasă fără

anticuagulant.Valori normale: 0,6-1,20mg%.

RECOLTAREA URINEI

RECOLTAREA URINEI PENTRU DETERMINAREA CORPILOR CETONICI

Obiective

- Determinarea densităţii, ph-ului, glucozei, cetonuriei ;

- Examinarea sedimentului urinar.

Materiale necesare

- Tavă medicală; Vase cilindrice/borcan clătite cu apă distilată;

- Mănuşi de unică folosinţă pentru manipularea urinei.

Pregătirea psihică

- Se informează pacientul ;Se explică procedura în termeni accesibili;

37

- Se obţine consimţământul şi colaborarea.

Pregatirea fizică

- Se efectueaza toaleta genito-urinară.

Efectuarea procedurii :

a. se explică pacientului care îşi recoltează singur urina :

- să-şi spele mâinile, să folosească mănuşi de cauciuc;

- să se aşeze într-o poziţie în care jetul urinar să fie dirijat în recipient:

ortostatism la barbat şi în poziţie şezândă la femeie ;

- pacientul urinează dimineaţa la o oră fixă şi prima cantitate de urină emisǎ se

aruncă;

- pacientul colectează toate urinele emise în decurs de 24h, până a doua zi la

aceeaşi oră, păstrându-se şi urina de la ultima emisie;

- să aşeze capacul pe gura recipientului după fiecare recoltare şi se adaugă cristale

de timol pentru a nu fermenta;

- să-şi spele mâinile;să eticheteze recipientul;

- se recoltează 100ml de urină din cantitatea totală pentru determinarea toleranţei

la glucide.

- se goleşte recipientul, acesta se va spăla şi dezinfecta conform cerinţelor.

Notarea procedurii

- Se notează procedura în foaia de observaţie/planul de îngrijire ;

- Se notează data şi ora recoltării.

b. recoltarea este efectuată de asistenta medicală (pentru pacienţii imobilizaţi la

pat).

Materiale necesare:

- urinar, ploscă,muşama, alezǎ, materiale pentru igiena organelor externe;

- recipient de colectare a urinei recoltate.

Efectuarea procedurii

38

Se efectuează toaleta organelor genitale externe;

Se aşează plosca sub pacient;

- pacientul urinează dimineaţa la o oră fixă şi prima cantitate de urină emisǎ se

aruncă;

- se colectează pacientului toate urinele emise în decurs de 24h, până a doua zi la

aceeaşi oră, păstrându-se şi urina de la ultima emisie;

Dupǎ recoltare recipientul se eticheteazǎ;

- se recoltează 100ml de urină din cantitatea totală pentru determinarea toleranţei

la glucide.

- se goleşte recipientul, acesta se va spăla şi dezinfecta conform cerinţelor

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obţinute au o

mare importanţă în confirmarea diagnosticului clinic şi aprecierea gravităţii

evoluţiei, apariţia complicaţiilor, eficacităţii tratamentului şi confirmarea

vindecării. De aceea asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să

aibă cunoştinţe teoretice precise şi manualitate în aplicarea tehnicilor de recoltare

corespunzătoare.

Recoltarea

Rolul asistetei medicale este foarte important. Tehnica recoltării este strâns

legată de anumiţi factori de care trebuie să ţină seama atât bolnavul cât şi

recoltorul. Bolnavul va respecta cu stricteţe recomandările făcute în privinţa

recoltării probelor.

Asistenta medicală trebuie:

- să aplice măsuri stricte de asepsie;să respecte orarul recoltărilor;

- să pregătească psihic pacientul; să pregătească fizic pacientul: regim

alimetar, repaos la pat în poziţie corespunzătoare, în funcţie de recoltare;

- să pregătească materialele şi instrumentele necesare recoltării;

39

- să efectueze tehnica propriu-zisă cu profesionalism;

- să completeze imediat şi corect buletinul de analiză care cuprinde: numele şi

prenumele pacientului, numărul salonului şi al patului, natura produsului,

analiza cerută şi data recoltării;să eticheteze produsul prin scriere directă pe

recipient sau pe etichete bine fixate de acesta;

- să expedieze şi să transporte produsul recoltat astfel încât acesta să ajungă la

laborator în starea în care a fost prelevat din organism;

- să trimită imediat produsul recoltat pentru a evita alterarea lui, iar când se

transportă în altă unitate să îl ambaleze corespunzător;

- să reorganizeze locul de muncă;

CAPITOLUL IV

ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI

CU COMĂ HIPERGLICEMICĂ

PRIMIREA BOLNAVULUI IN SPITAL

Internarea bolnavului se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de

familie; urgenţele medicale vor fi internate fără bilet şi ţinute 72 ore.

În triaj se întocmeşte foia de observaţii, iar bolnavul este înregistrat în

registrul de internare şi examinat în cabinetul de consultaţii de către medicul de

gardă, asistentul medical trebuie să asigure condiţiile optime de mediu. Hainele vor

40

fi înmagazinate pe perioada internării bolnavului; bolnavul va fi îmbăiat şi dacă

este cazul deparazitat.

La primirea bolnavului în secţie, asistentul medical îl va conduce în salon şi îl

va iniţia asupra regulamentului de ordine interioară.

IGIENA

Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare

care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică.

Secţiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă

un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de igienă

cerinţele estetice şi de confort.

Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau

sud-vest. Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau

posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri pătraţi

pentru un bolnav).

AERISIREA

Discontinuă se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta

bolnavului, după tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte

ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulverize substanţe odorizante.

UMIDIFICAREA

Aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să

se facă, pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile respiratorii superioare.

ILUMINATUL NATURAL

Asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼ din suprafaţa

salonului. Lumina solară are şi rol de a distruge agenţii patogeni, dar uneori trebuie

41

redusă cu ajutorul storurilor pentru a favoriza repausul bolnavului. Lumina

artificiala indirectă, difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor.

ÎNCĂLZIREA

Realizată prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu

termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatură de

18-19 grade C şi în saloanele de copii 20-23 grade C.

LINIŞTEA

Condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că pacientul poate

fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important,

trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Reprezintă un set de acţiuni prin care se îndeplinesc îngrijiri de nursing de

care pacientul are nevoie. Procesul nursing este un proces intelectual compus din

diferite etape, logic coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a

pacientului şi permite acordarea de îngrijiri individualizate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt: Culegerea de date; Analiza şi sinteza datelor; Planificarea

îngrijirilor; Implementarea îngrijirilor; Evaluare.

1. Culegerea de date este etapa iniţială a procesului de îngrijire, aceasta

reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la

internarea bolnavului şi reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte

important pentru obţinerea acceptului colaborării acestuia. Asistentul medical prin

comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea unei persoane

competente şi să contribuie la îngrijirea sa.

2. Analiza şi sinteza datelor presupune: examinarea datelor, clasificarea

datelor în independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului,

stabilirea problemelor de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a

surselor de dificultate. Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza

42

problemei ca prin acţiunile proprii să acţioneze asupra acestei cauze.

3. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune a

etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform

unei strategii bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi tratamentele

prescrise de medic.

4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării

intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independenţă,

de satisfacerea nevoilor.

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcţie de

rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un

obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.

1. CULEGEREA DATELOR ÎN COMA HIPERGLICEMICĂ

a. circumstanţe de apariţie:

• eroare dietetică – excesul alimentar;

• mărirea nejustificată a tratamentului cu insulină;

• erori în dozarea insulinei; surmenaj, factori psihici;infecţii, intoxicaţii;

b. manifestări de dependenţă (semne şi simptome):

- alterarea stării de conştientă;contracturi;

- tremurături ale extremităţilor; piele uscată, globi oculari hipotoni,

- Semnele generale: respiraţie superficială, hipotensiune arterială, anurie.

2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI

a. evaluarea caracterului şi severităţii durerii;

b. evaluarea stilului de viaţă şi obiceiurilor alimentare;

c. evaluarea posibilelor complicaţii:insuficienţă hepatică; insuficienţă renală;

şoc bacteriotoxic; colaps.

d. problemele pacientului: stare de incoştienţă; tulburări de micţiune;

43

risc de deshidratare.

3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE)

- pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic;

- pacientul să poată comunica la nivel afectiv, senzorial şi intelectual

corespunzător vârstei; pacientul să prezinte o temperatură în limite normale;

- pacientul să se poată deplasa singur;

- pacientul să poată evita căderile şi accidentările;

- pacientul să prezinte o igienă corespunzătoare pe toată perioada spitalizării;

- pacientul să prezinte un somn liniştit, odihnitor, conform nevoilor organismului;

- pacientul să beneficieze de confortul necesar pe toată durata spitalizării;

- pacientul să se alimenteze şi hidrateze corespunzător;

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic;

- pacientul să beneficieze de condiţii optime de îngrijire;

4. APLICAREA INTERVENŢIILOR

A. Intervenţii delegate:

a. Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos

indicat de medic ;

- se va respecta ritmul şi modul de administrare;

- va respecta medicamentul prescris; va respecta odihna pacientului.

TRATAMENT

administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri)

administrarea de insulina;

echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).

Tratamentul medical constă în:

– antibioterapia generală;

44

– reechilibrarea hidroelectrolitică, acido-bazică, nutritivă;

– tratamentul şocului toxico-septic;

– menţinerea funcţiilor vitale în parametrii fiziologici.

Obiectivele tratamentului sunt:

- reechilibrarea bolnavului;decompresiunea bolnavului;

- profilaxia recidivelor.

Reechilibrarea bolnavului este obligatorie;

Reechilibrarea hidrică – ţine seama de pierderile lichidiene cantitative, evaluate

obiectiv (aspiratie, diureza), se face prin perfuzii izotone de ser clorurat şi

glucoză, în doze de 30-50 ml/kg corp, până la reluarea unei diureze normale (1

ml/min.)

Reechilibrarea electrolitică – se face pe baza rezultatelor ionogramei, ţinând

seama de pierderile de sodiu, potasiu, clor şi calciu, concomitent cu cea hidrică.

Reechilibrarea nutritivă are drept scop acoperirea pierderilor proteice şi

energetice, urmare a vărsăturilor şi lipsei de alimentaţie – se administrează

glucoză 5-10% i.v., soluţii de lipide hidrosolubile, pentru a furniza cel puţin 35-

50 cal./kg corp/zi.

Vitamino-terapia îşi găseşte indicaţia datorită lipsei de aport şi obstrucţiei

acestora (Mg şi K, vitamina B12).

Reechilibrarea hidroelectrolitică constituie obiectivul principal. Calea de

administrare este numai cea endovenoasa, de aceea trebuie asigurată perfuzia.

Se începe cu perfuzarea de glucoză 5% asociată cu ser fiziologic. Cantitatea

necesară se stabileşte în funcţie de hematocrit, tensiunea arteriala, presiunea

venoasă centrală şi semnele clinice.

În funcţie de ionograma sangvină se adaugă clorura de potasiu şi clorura de

sodiu, sub controlul diurezei.

Asistenta medicală, printr-o observaţie clinică justă şi susţinută asupra

pacientului, are obligaţia să observe şi să consemne:

45

- aspectul general al pacientului;

- aspectul pielii (ne ajută să cunoaştem starea de hidratare sau deshidratare a

organismului);

- ţinuta şi mersul; faciesul;starea psihică; necesităţile pacientului; manifestările

de dependenţă; stabileşte obiective evaluabile pentru o îngrijire de calitate.

- Se va urmări, măsura şi nota: tensiunea arteriala, pulsul, respiraţia,

temperatura, diureza şi scaunul.

- Pentru determinarea diagnosticului sunt efectuate examene de laborator, ca:

hematocrit, hemoleucograma completa, dar si examen radiologic.

- Va fi supravegheată respiraţia şi se indică uneori oxigenoterapia pe sondă,

deoarece se diminuează distensia şi îmbunătăteşte funcţia respiratorie.

- Ameliorarea circulatorie şi acoperirea pierderilor hidroionice duc la creşterea

diurezei.

b. Asistenta:

- recoltează produsele biologice indicate de medic: sânge; urină, etc;

B. Intervenţii autonome

a. Calmarea durerii

- asigurarea unei poziţii corespunzătoare antalgice;

- administrarea de medicamente antalgice la recomandarea medicului.

b. Reducerea anxietăţii

- exprimarea temerilor şi nemulţumirilor; explicarea tehnicilor de investigaţie;

- tehnici de relaxare.

c. Recomandări dietetice

- se asigură o alimentaţie specifică;

- se asigură echilibrul între principiile alimentare şi raţia calorică;

- regimul alimentar are rol important în tratarea bolii;

d. Odihna

- asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte).

46

e. Alte intervenţii

- se supraveghează pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul,

greutatea corporală şi le notează în foaia de observaţie;

Măsurarea funcţiilor vitale

- când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;

- când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada

spitalizării şi la externare);

- înainte şi după proceduri invazive de diagnostic;

- înainte şi după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui

respirator şi cardiovascular;

- înainte şi după efectuarea intervenţiilor de îngrijire care pot influenţa funcţiile

vitale.

CAPITOLUL V

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI

C. S. cu Comă hiperglicemică CAZUL A

1. CULEGEREA DATELOR

Sursa de date: -PACIENT

-ECHIPA MEDICALǍ

-FOAIA DE OBSERVAŢIE

47

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: C.S.

-Vârsta: 60 ani

-Sex: masculin

-Stare civilǎ: căsătorit

-Domiciliu: Iaşi

-Ocupaţie: pensionar, a lucrat ca mecanic auto

-Naţionalitate: românǎ

-Religie: ortodoxǎ

-Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia într-o casǎ cu 3 camere; în condiţii

salubre.

Are 2 copii, cǎsǎtoriţi, care îl viziteazǎ regulat.

-Obiceiuri: îi place sǎ citeascǎ, sǎ repare, sǎ se uite la televizor.

Elemente fizice

RH – pozitiv; Grupa sanguinǎ – 0.1

Date Antropometrice

Greutate –69 kg ; Inǎlţime – 1.51 m

Elemente biografice legate de sǎnǎtate

-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ

-A.P.P. -apendicectomie la 11 ani

Motivele internǎrii

alterarea stării de conştientă; contracturi;

tremurături ale extremităţilor; piele uscată,

hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie

Istoricul bolii

48

Pacientul se interneazǎ pentru cefalee occipitalǎ, alterarea stării de

conştientă, scădere ponderală, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a

accentuat în ultima vreme. Este internat la Spitalul Judeţean – Secţia Boli de

Nutriţie.

Diagnostic medical la internare

- Comă hiperglicemică

Durata internǎrii

15-25. V .2011

49

2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELORNEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA FUN-DAMENTALǍ

MANIFESTǍRI SURSA DE DIFICULTATE

DE DEPENDENŢǍ1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie

-dispnee-T.A.: 100/50 mm Hg

-DZ

2. A bea şi a mânca -vǎrsǎturi alimentare-greţuri-inapetenţǎ-consum redus de lichide, alimente, sǎruri minerale

-alterarea mucoasei digestive

3. A elimina -anurie-tulburǎri digestive, greţuri, vǎrsǎturi

-DZ

4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ

-poziţii antalgice -dificultate în a se deplasa (a merge, aşeza, ridica)

-DZ

5.A dormi, a se odihni -letoare-aţipiri în timpul zilei-stare depresivǎ

-durerea -spitalizarea

6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca 7. A menţine temperatura corpului în limite normale

-hipotermie-tegumente palide

-DZ

8. A fi curat, îngrijit -piele curatǎ, cutatǎ -vârsta9. A evita pericolele -risc de deshidratare

-agitaţie, anxietate-teamǎ, fricǎ

-stare depresivǎ-boalǎ

10. A comunica

50

11.A practica religia 12. A se realiza -dezinteres faţǎ de ce este nou -vârsta13. A se recrea -tristeţe

-plictisealǎ-lipsa treburilor zilnice

-afecţiunea

14. A învǎţa

51

PROBLEME ACTUALE alterarea stării de conştientă;

alterarea respiraţiei;

alterarea funcţiilor vitale:hTA, hipotermie;

deshidrateare: piele uscată;

anurie;

anxietate.

Recoltări de sânge Recoltări de urină

pentru examenul de

laborator

Ht = 49%

Hb = 23 g%

VSH= 10-15 mm/h

L = 10500 mm3

Uree = 44 g

Glicemie = 427 mg%

Ionograma:

Na+ = 123 m Eq/l

K+ = 3,5 m Eq/l

Cl* = 3,5 m Eq/l

Amilazenia = 8-30 U

Bodansky

Examen sumar de

urină:

pH – acid

D – 1008

sediment rare celule

1 – 2 L/cm

H – absent

albumină, glucoză –

prezent

52

3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE

1. Stare de

inconştienţă

-pacientul sǎ revină

la starea de

cunoştienţă

-am asigurat condiţii optime în

salon: temp. 220C, aer curat, fǎrǎ

curenţi de aer şi zgomot, bine

luminat

-am supravegheat funcţiile vitale

P.T.T.A.R.

-am supravegheat profilul

glicemic

-am pregǎtit pacientul pentru

examenele de laborator

-am administrat

perfuzie i.v. cu: ser

fiziologic, sol. Ringer,

sol. Bicarbonată, sol.

Glucozată 5%

tamponată+insulină:

300-600u.i. în 5-6l sol.

•pacientul revine la

starea de conştienţă

după 6-8h

2.Tulburǎri de

micţiune:

anurie.

-pacientul sǎ

prezinte eliminǎri

fiziologice

-am asigurat repaos la pat

-am asigurat un climat cald şi

confortabil

-am calculat bilanţul ingesto-

excreta

-am cântǎrit zilnic bolnavul

-am recoltat sânge

pentru : HLG, VSH,

UREE, rezervă alcalină

acid uric, ionogramǎ şi

urinǎ cu corpi cetonici

-ser fiziologic 9% 500

-pacientul

prezentând eliminǎri

urinare fiziologice

53

-am recoltat urina pentru

examene de laborator

-am observat şi notat zilnic

diureza

-am efectuat o igienǎ riguroasǎ

ml

-MIALGIN 1 fl

-antibiotic

CIPROFLOXACIN 2

tab/6h.

4.Hipotermie -pacientul sǎ

prezinte

temperaturǎ

corporalǎ în limite

normale pe perioada

spitalizǎrii

-am aerisit şi încălzit salonul

-am schimbat lenjeria de câte ori

a fost nevoie

-am menţinut tegumentele

intacte şi curate

-am încǎlzit pacientul prin

masarea extremităţilor

-am calculat raportul ingesta-

excreta /24h

-am administrat

antibiotic

CIPROFLOXACIN 2

tab/6 h.

-pacientul prezintǎ

temperatură normală

5.Alterarea

respiraţiei şi

circulaţiei

-pacientul sǎ

prezinte respiraţie şi

circulaţie

corespunzǎtor

-am asigurat condiţiile de

microclimat în salon

-am învǎţat pacientul cum sǎ

facǎ exerciţii de respiraţie

-am administrat

tratamentul prescris:

ser fiziologic+glucoză+

-respiraţia este corespunzǎtoare vârstei-pacientul nu este agitat -T.A. revine în

54

vârstei şi afecţiunii

pe perioada

spitalizǎrii


-am mǎsurat T.A.

-am asigurat pacientului un

climat de încredere

insulină limitele normale

6. Risc de

deshidratare:

piele uscată.

Pacientul sǎ fie

echilibrat hidro-

electrolitic pe toatǎ

perioada spitalizǎrii

-am notat zilnic cantitatea de

lichide ingerate şi eliminate

-am cântǎrit zilnic pacientul


P.T.T.A.R.

-am prevenit apariţia escarelor

prin masaj în zonele de presiune

-am menţinut integritatea

tegumentelor

-am calculat lichidul ingesto-

excreta

-am administrat

Glucoza 5% 250 ml în

perfuzie cu complex de

vitamine B

-pacientul este echi-librat hidro-elec-trolitic-pe perioada

spitalizǎrii pacientul

prezintǎ bilanţ

ingesto-excreto

corespun-zǎtor

7. Anxietate -pacientul sǎ aibǎ o

stare de bine psihic

pe perioada

spitalizǎrii

-pacientul nu mai

este agitat

-pacientul nu mai

este anxios

55

6. EVALUARE FINALĂ

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 15 iunie 2011 pentru alterarea stării de conştientă,

scădere ponderală, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme. După efectuarea

investigaţiilor împreună cu simptomele se stabileşte diagnosticul de comă hiperglicemică

Bolnavul este supus terapiei şi a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În timpul spitalizării el a

primit:tratament medical; repaos la pat; a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic;regim alimentar specific DZ

Bolnavul este externat pe data de 25 iunie 2010 vindecat, cu următoarele recomandări: renunţarea la

obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun);evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,

prăjeli, sosuri, cafea, conserve);respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici şi dese (5-7

mese pe zi); respectarea regulilor de igienă ;evitarea eforturilor mari;se recomandă: gimnastică, mers pe jos,

grădinărit.

56

CAZUL B



-ECHIPA MEDICALǍ



- Numele şi prenumele: A.P.

-Vârsta: 40 ani

-Sex: masculin


-Domiciliu: Iaşi

-Ocupaţie: functionar public


-Religie: ortodoxǎ

-Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia într-o casǎ cu 2 camere; în condiţii

bune.

-Obiceiuri: îi place sǎ călătorească.

Elemente fizce

RH –negativ

Grupa sanguinǎ – A.2

Date Antropometrice

Greutate –69 kg

Înǎlţime – 1.71 m



57

Motivele internǎrii: alterarea stării de conştientă, scădere ponderală,

pliu cutanat persistent,

Istoricul bolii

Se interneazǎ pentru alterarea stării de conştientă, scădere ponderală,

pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme

simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme. Este internat la Spitalul

Judeţean – Secţia Boli de Nutriţie.

Diagnostic medical la internare: DZ

Durata internǎrii :10-20. VI .2010

58






-DZ




-DZ



-DZ





-DZ




10. A comunica

59



-afecţiunea

14. A învǎţa

PROBLEME ACTUALE alterarea respiraţiei;

tulburări de micţiune: anurie;

alterarea temperaturii cororale : hipotermie;

alterarea stării de conştienţă;

risc de deshidratare;

60



AUTONOME DELEGATE

1. Alterarea

respiraţiei şi

circulaţiei

-pacientul sǎ

prezinte respiraţie

şi circulaţie

corespunzǎtor


pe perioada

spitalizǎrii






-am mǎsurat T.A.



-am administrat la

indicatia medicului



insulină

-respiraţia este

corespunzǎtoare

vârstei

-pacientul nu este

agitat

-T.A. revine în

limitele normale

2.Tulburǎri de

micţiune

-pacientul sǎ

prezinte eliminǎri

fiziologice


-am asigurat un climat cald şi

confortabil

-am calculat bilanţul ingesto-

excreta

-am cântǎrit zilnic bolnavul

-am recoltat urina pentru

-am recoltat sânge

pentru : HLG, VSH,

UREE, rezervă alcalină

acid uric, ionogramǎ şi

urinǎ cu corpi cetonici

-ser fiziologic 9% 500

-pacientul

prezentând eliminǎri

urinare fiziologice

61

examene de laborator

-am observat şi notat zilnic

diureza

-am efectuat o igienǎ riguroasǎ

ml

-MIALGIN 1 fl

-antibiotic

CIPROFLOXACIN 2

tab/6h.

3.Alterarea

temperaturii

corporale:

hipotermie.

-pacientul sǎ

prezinte

temperaturǎ

corporalǎ în limite

normale pe


-am aerisit şi încălzit salonul

-am schimbat lenjeria de câte ori

a fost nevoie

-am menţinut tegumentele

intacte şi curate

-am încǎlzit pacientul prin

masarea extremităţilor

-am calculat raportul ingesta-

excreta /24h

-am administrat

antibiotic

CIPROFLOXACIN 2

tab/6 h.

-pacientul prezintǎ

temperatură normală

4.Alterarea

stării de

conştienţă.

-pacientul sǎ revină

la starea de

cunoştinţă

-am asigurat condiţii optime în

salon: temp. 220C, aer curat, fǎrǎ

curenţi de aer şi zgomot, bine

luminat

-am administrat

perfuzie i.v. cu: ser

fiziologic, sol. Ringer,

sol. Bicarbonată, sol.

•pacientul revine la

starea de conştienţă

după 6-8h

62


P.T.T.A.R.

-am supravegheat profilul

glicemic

-am pregǎtit pacientul pentru

examenele de laborator

Glucozată 5%

tamponată+insulină:

300-600u.i. în 5-6l sol.

5. Risc de

deshidratare

Pacientul sǎ fie

echilibrat hidro-

electrolitic pe toatǎ


-am notat zilnic cantitatea de

lichide ingerate şi eliminate

-am cântǎrit zilnic pacientul


P, T, T.A, R.

-am prevenit apariţia escarelor

prin masaj în zonele de presiune

-am menţinut integritatea

tegumentelor

-am calculat lichidul ingesto-

excreta

-am administrat

Glucoza 5% 250 ml în

perfuzie cu complex de

vitamine B

-pacientul este echi-librat hidro-elec-trolitic-pe perioada

spitalizǎrii pacientul

prezintǎ bilanţ

ingesto-excreto

corespun-zǎtor

63

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC


pentru examenul de

laborator

Ht = 49%

Hb = 23 g%

VSH= 10-15 mm/h

L = 10500 mm3

Uree = 44 g

Glicemie = 327 mg%

Ionograma:

Na+ = 123 m Eq/l

K+ = 3,5 m Eq/l

Cl* = 3,5 m Eq/l

Amilazenia = 8-30 U

Bodansky

Creatinina = 2-3 m%

Examen sumar de urină:

pH – acid

D – 1008


1 – 2 L/cm

H – absent


prezent

64

6. EVALUARE FINALĂ

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 10 iunie 2010 pentru

alterarea stării de conştientă, scădere ponderală, pliu cutanat persistent,

simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme. După efectuarea investigaţiilor

împreună cu simptomele se stabileşte diagnosticul de comă hiperglicemică.

Bolnavul este supus terapiei şi a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În

timpul spitalizării el a primit:

– tratament medical

– a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic

– regim alimentar specific DZ

– repaos la pat.

Bolnavul este externat pe data de 20 iunie 2010 vindecat, cu următoarele

recomandări:

– renunţarea la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)

– evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,

prăjeli, sosuri, cafea, conserve)

– respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici şi

dese (5-7 mese pe zi)

– respectarea regulilor de igienă

– evitarea eforturilor mari.

– se recomandă: gimnastică, mers pe jos, grădinărit.

65

P.T. cu Comă hiperglicemică CAZUL C



-ECHIPA MEDICALǍ



- Numele şi prenumele: P.T.

-Vârsta: 57 ani

-Sex: masculin


-Domiciliu: Galaţi

-Ocupaţie: pensionar, a lucrat MApN


-Religie: ortodoxǎ

-Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia într-o casǎ

-Obiceiuri: îi place sǎ citeascǎ, sa calatoreasca.

Elemente fizice

RH – pozitiv

Grupa sanguinǎ – B.3

Date Antropometrice

Greutate –79 kg

Inǎlţime – 1.81 m



66

Motivele internǎrii: alterarea stării de conştientă, scădere ponderală,

pliu cutanat persistent,

Istoricul bolii

Se interneazǎ pentru alterarea stării de conştientă, scădere ponderală,

pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme.

Este internat la Spitalul Judeţean – Secţia Boli de Nutriţie.

Diagnostic medical la internare

DZ de tip I

Durata internǎrii

15-25. V .2011

67






-DZ




-DZ



-DZ





-DZ




10. A comunica

68



-afecţiunea

14. A învǎţa

69

PROBLEME ACTUALE alterarea respiraţiei;

greţuri, vărsături;

tulburări de micţiune;

alterarea somnului;

anxietate;

lipsa cunoştinţelor despre boală ;

70



AUTONOME DELEGATE

1. Alterarea

respiraţiei şi

circulaţiei

-pacientul sǎ

prezinte respiraţie şi

circulaţie

corespunzǎtor


pe perioada

spitalizǎrii






-am mǎsurat T.A.



-am administrat



insulină

-respiraţia este

corespunzǎtoare

vârstei

-pacientul nu este

agitat

-T.A. revine în

limitele normale

2. Greţuri şi

vărsături

Pacientul să nu mai

prezinte senzaţie de

greaţă şi vărsături

Am asigurat poziţia pacientului

în decubit dorsal cu capul într-o

parte;

Am protejat lenjeria de pat cu

muşama şi alezǎ, am izolat patul

cu paravan; am ajutat şi susţinut

pacientul de frunte în timpul

vǎrsǎturilor;am educat pacientul

Am administrat

metoclopramid 1 fiolă

i.m. conform indicaţiei

medicului;

Am monitorizat

perfuzia şi am

administrat la

recomandarea

În urma

intervenţiilor,

vărsăturile şi greaţa

s-au remis;

71

asǎ respire profund pentru

atenuarea şi dispariţia senzaţiei

de vomǎ;

am oferit un pahar cu apǎ

aromatǎ pentru clǎtirea gurii,

apoi am pregătit un ceai de

lămâie uşor îndulcit; am educat

pacientul sǎ schimbe lenjeria de

corp ori de câte ori este nevoie.

medicului soluţii

cristaloide de Ringer

sau NaCl 9 %0

4. Alterarea

somnului.

Pacientul să

prezinte un numar

suficient de ore

dormite.

-am mentinut condiţii necesare

somnului respectând dorinţele şi

deprinderile pacientului ;

-am explicat necesitatea

menţinerii unei vieţi ordonate cu

un program stabilit ;

-am învăţat tehnici de relaxare şi

modalităţi care să-i favorizeze

somnul.

am administrat

somnifere la indicaţia

medicului (Diazepam tb

peros)

Pacientul, în urma

tratamentului

prezintă un somn

corespunzator din

punct de vedere

cantitativ şi calitativ

5. Anxietate Pacientul sǎ aibǎ o -am pregǎtit fizic şi psihic -pacientul nu mai

72

stare de bine psihic

pe perioada

spitalizǎrii

pacientul

-am asigurat un climat de linişte

şi securitate

-am încurajat pacientul sǎ-şi

exprime temerile

-am oferit informaţii despre

boalǎ şi tratament

-am facilitat contactul cu familia

este agitat.

6. Lipsa

cunoştinţelor

despre boalǎ

Pacientul să obţină

cunoştinţe despre

boală şi tratament

Am explicat pacientului factorii

declanşatori ai reacţiei

anafilactice ;

Am pregătit pacientul pentru

externare explicându-i

importanţa evitării factorilor

alergeni şi necesitatea purtării în

permanenţă asupra sa a unui pen

cu antihistaminic

Pacientul are toate

cunostinţele despre

boală si este informat

asupra mijloacelor de

prevenire

73

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC


pentru examenul de

laborator

Ht = 49%

Hb = 23 g%

VSH= 10-15 mm/h

L = 10500 mm3

Uree = 44 g

Glicemie = 327 mg%

Ionograma:

Na+ = 123 m Eq/l

K+ = 3,5 m Eq/l

Cl* = 3,5 m Eq/l

Amilazenia = 8-30 U

Bodansky

Creatinina = 2-3 m%

Examen sumar de

urină:

pH – acid

D – 1008


1 – 2 L/cm

H – absent


prezent

6. EVALUARE FINALĂ

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 15 mai 2010 pentru

alterarea stării de conştientă, scădere ponderală, pliu cutanat persistent,

simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme. După efectuarea investigaţiilor

împreună cu simptomele se stabileşte diagnosticul de comă hiperglicemică.

Bolnavul este supus terapiei şi a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În

timpul spitalizării el a primit:tratament medical;a fost echilibrat hidroelectrolitic şi

volemic; regim alimentar specific DZ; repaos la pat.

74

CAPITOLUL VI

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Măsuri de profilaxie primară:

la persoanele predispuse genetic se impune:

prevenirea afecţiunilor diabetogene, hepatită epidemică, parotidita

epidemică;

evitarea corticoterapiei;

evitarea consumului exagerat de zahăr;

evitarea stresului;

promovarea alimentaţiei copilului la sân.

Diabetul zaharat tip II:

controlul greutăţii corporale, evitarea sedentarismului;

promovarea activităţilor fizice;

dietă bogată în fibre şi săracă în grăsimi;

evitarea stresului şi excesului alimentar.

Măsuri de profilaxie secundară:

- diagnostic precoce;

- controlul glicemiei;

- tratamentul factorilor de risc vascular HTA, ATS, dislipidemii, obezitate;

- depistarea complicaţiilor în stadiul subacut;

- evitarea fumatului.

Măsuri de profilaxie terţiară:

- evitarea complicaţiilor;

- tratamentul complicaţiilor cronice

75

CONCLUZII

Capitolul I cuprinde noţiuni de anatomie şi fiziologie ale pancreasului, punând

accent pe fiziologie şi fiziopatologie.

În cel de-al ll-lea capitol am prezentat diabetul zaharat si coma

hiperglicemica , una din complicatiile majore ale acestuia, pornind de la definitie,

etiologia, manifestările clinice, diagnosticul şi încheind cu tratamentul.

Partea de explorări şi de îngrijiri acordate bolnavului cu coma

hiperglicemica, reprezintă conţinutul capitolelor lll şi IV, punând accent pe rolul

care îi revine asistentului medical în pregătirea pacientului pentru explorări,

asigurarea condiţiilor de mediu, alimentaţie, tratamente, recoltări, şi realizarea

educaţiei pentru sănătate.

Capitolul V prezintă evoluţia a 3 pacienţi pe care i-am supravegheat şi îngrijit

pe perioada stagiilor medicale. Cuprinde : culegerea datelor, prezentarea celor 14

nevoi fundamentale, planul de îngrijire cu problemele, obictivele şi intervenţiile

acordate celor 3 pacienţi.

Educaţia pentru sănătate, cu rol important în prevenirea comei

hiperglicemice, reprezintă conţinutul celui de-al VI-lea capitol.

76

BIBLIOGRAFIE

1. Lucreţia Titircă - „Ghid de nursing", Edil. Viaţa Medicală

Românească, ediţia IV, Bucureşti, Polirom, 1999

2. Titircă L. - „Breviar de explicări funcţionale şi de îngrijiri speciale acordate

bolnavului", Edil. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1994

3. Titircă L. - „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali",

Edit. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1997

4. Karl Heinz Kristel - „Îngrijirea bolnavului", Edit. AU Education, Bucureşti,

1998

5. Titircă L. - „Urgenţe medico-chirurgicale", Edit. Viaţa Medicală

Românească, ediţia IV, Bucureşti, Polirom, 1999

6. Titircă L. - „Tehnici de îngrijire", Edit. Viaţa Medicală Românească,

7. Borundel Corneliu, ,,Manual de medicinǎ internǎ pentru cadre medii”,Ed.

All, Bucuresti 1998

8. Titircă Lucreţia, ,,Tehnica ingrijirii bolnavului ’’ , Ed. Didactică şi

Pedagogică, Bucureşti 1990

9. Titircă Lucreţia, ,,Manual de îngrijiri speciale acordate de asistenţii

medicali’’ , Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,2006.

77

78

79

Documents

Ingrijirea Bolnavului Cu Coma Hiperlicemica Coperta