PELVIS - generalităţi

SPAŢIUL PELVISUPERITONEAL

• planşeul pelvian peritoneul parietal

• ţesut conjunctiv fascia pelviană :1. parietală fuziunea fasciilor

m. parietali (obturatori interni, piriformi) + m. planşeului pelvian (ridicători anali, coccigieni)

2. viscerală teci proprii 3. ţ.c.l.+ fibre musc netede

lamele fibrovasculare + spaţii secundare

– comunicări: • spaţiu pre, retroperitoneal

abdominal• reg. gluteală (orif.

ischiadic >, <)• coapsă (orif. obturator)

LAMELE FIBRO-VASCULARE 5

♂:

• 2 pl.sagital – sacrorectogenitopubiene

• 3 pl.frontal:

– aripioarele rectului (a. rectale mijlocii)

– septul rectovezicoprostatic – fascia Denonvilliers {rectovezical – (vez. seminale + ampulele deferenţiale) rectoprostatic – (vasele vezicale inferioare + deferenţiale)}

– fascia ombilicoprevezicală ▲(a. ombilicală+vezicală superioară)

Spaţiile secundare 6– Laterorectale – vasele ruşinoase

interne, plexul hipogastric inferior acces chirurgical – medial de

lame

– Retrorectal (retroperitoneal abd) – vasele sacrate mediane, corpul coccigian, lanţurile simpatice sacrate, limfonoduri

– Prerectal. }– Retrovezical } slab dez

– Retropubian – (Retzius) - plexuri venoase, limfonoduri prevezicale, lig. pubovezicale + puboprostatice

flegmon celulită difuză

♀

• septul rectovaginal

• parametru – vasele uterine, ureterele, limfatice, nervi

• paracolpium (vagină)

• paraproctium (rect)

• paracistium (vezică urinară) inflamaţie (metrită) propagare

Conţinut: viscere, vase, nervi• A. sacrată medie• A. iliacă internă:

– R. viscerale:• ombilicală vezicale

superioare• vezicală inferioară• ductului deferent• uterină• rectală mijlocie• ruşinoasă internă

– R. parietale:• iliolombară• sacrate laterale• gluteală superioară +

inferioară• obturatoare

V.I.I. + VIE VIC

simpaticul sacrat: – 3 – 4 gg. pereche sacru - spaţiu retrorectal– eferenţe n. sacraţi, oase, muşchi, vase, plex hipogastric inferior

plexurile hipogastrice:– superior (n. presacrat) n. splanhnici lombari + ram. plexul aortic

abdominal – L5 promontoriu n. hipogastrici(dr. + stg) ampula rectală + lanţul paravertebral sacrat + parasimpatic sacrat ( n. splanhnici pelvieni = erectori) plexurile hipogastrice inferioare eferenţe = plexuri periarteriale (A.I.I.) spre viscerele pelviene, perineale

CAVITATEA PELVIANĂ• pereţii laterali m. obturatori interni• peretele posterior m. piriformi• planşeul (diafragma pelvină) – m.

ridicători anali, m. coccigieni hiatul ridicătorilor (urogenital)

• pâlnia pelvină – lama parietală a peritoneului pelvin

• Reflexia peritoneului:– ♂ excav.rectovezicală Douglas– ♀ lig. largi ale uterului :

• excav.rectouterină Douglas• excav.vezicouterină

• Spaţiul pelvisubperitoneal (peritoneu – planşeul pelvin)

RECTUL

S3 orificiul anal

• sg. pelvian Ampula rectală

• sg. perineal Canalul anal

• curburi:

– pl. sagital: „ ”

• flexura sacrată

• flexura perineală

– pl. frontal: „S”

• S3 - S4

• art, sacrococcigiană

mijloace de fixare:– colonul sigmoid– peritoneu– pediculii vasculari– lamele fibroase– aderenţe pelviene– slăbire prolaps rectal

Ampula Rectală (fascia rectală) – loja rectală:

– post. m. piriformi + coccigieni– ant. fascia prostato-peritoneală

(parametru paracolpiu)– lat + inf m. ridicători anali– super peritoneul parietal

Raporturi:• post:

– sp. retrorectal (vasele sacrate mediane + laterale, glomul coccigian, simpatic sacrat, n. S3 S4) !durerile sciatice + perineale în cancer rectal

– acces chirurgical !• lat. – peritoneu recesurile pararectale

sigmoid, ileon plex hipog.infer., lama s.r.g.p.

• ant.– peritoneu:– ♂ excav. rectovezicală sigmoid,

ileon• inf = extraperitoneală prostata,

vezicule seminale, ductele deferente, vezica urinară

– ♀ excav. rectouterină sigmoid, ileon

• inf – septul rectovaginal

Canalul Anal = sg. rectal perineal

• porţiunea fixă• formă cilindrică• config. inter:

– 8 – 10 coloane anale (Morgagni)– valvule anale– sinusurile anale (criptele anale ale

clinicienilor)– zona hemoroidală

raporturi:– post chinga ridicătorilor anali– ant prostata, uretra mb, gl.

bulbouretrale, bulbul penisului– lat fosele ischiorectale

Irigaţia:• Arterele rectale (S;M;I) anast. Sudeck artera rectală

superioară stg + arterele sigmoidiene amputaţie rect

• Venele: Plex venos – VRS V. M.I.– VRM V.I.I.– VRI V. Ruşinoase

anast. porto-cavă hemoroizi

• Limfaticele 3 curente:– superior ampulă nod.

mezenterice inferioare– mijlociu ampulă inferior + canalul

anal nod. iliace interne– inferior rectul perineal nod.

inghinale superficiale

Inervaţia

• Vegetativă:– plexul mezenteric inferior– plexul hipogastric inferior

• Somatică:– n. rectali inferiori (din n. ruşinos)

• senzitiv inferior de valvulele semilunare

• M.sfincter extern anal

explorare:• tuşeu rectal• rectoscopie• irigoscopie

VEZICA URINARĂformă piramidală:• vârf lig. ombilical median• fundul colul uretra• corpul lig. ombilicale laterale

modificări de formă:• plină ovoidă, sferică, piriformă• compresia organelor• asimetrică (congenitală, patologică)• la NN – fuziformă, intra-abdominal, în

pelvis la 3ani

capacitatea vezicală: 200 – 250 cmc 700 cmc disurie

• variaţii patologice: în cistită în adenom de prostată ,stricturi

uretrale

loja vezicală: - fascia vezicală –

– ant. oasele pubiene, peretele abdominal

– post rectovezical (fascia prostatoperitoneală / vezicovaginală)

– lat m. ob. interni + ridicători anali

– inf prostata / vagina – diafragma urogenitală

– super peritoneul pelvian– la ♀comunică cu loja vaginală şi

rectală

mijloace de fixare:– perineul– lig. ombilicale: median, mediale,

laterale– lig. pubovezicale / puboprostatice– peritoneul

raporturile:• ♂

– faţa post rect, exav. Douglas

– faţa ant perete ant. pelvis; fascia ombilicoprevezicală, sp. retropubian (Retzius) plex venos prevezical, MVN obturator, limfonoduri; puncţie suprasimfizară

– fundul prostata, veziculele seminale, rectul ampular

– mg laterale lig. ombilicale mediale, ductul deferent X ureter

• ♀– faţa posterioară septul

vezicovaginal

– fundul diafragma urogenitală – rupturi cistocel vaginal

– colul uterin– excavaţia vezico-uterină– vascularizaţia arterială arterele

uterine + vaginale– plexul venos vezical comunică cu

cele uterine, şi vaginale

Vascularizaţia– A. vezicală

superioară(ombilicală)– A. vezicală inferioară(A.I.I)

plex perivezical

Venele 3 reţele (în mucoasă, musculară,ţ.c. perivezical) plex venos perivezical V.I.I

limfatice nodurile iliace

Inervaţia plex vegetativ vezical din (plexul hipogastric sup+inf, n.splanhnici pelvini)

Configuraţie interioară

• Vârful depresiune• Fundul:

– Trigonul vezical Lieutaud• neted• orif ureterale• plica interureterică

– Fosa retroureterică • mai adâncă la

bătrâni(hipertrofia prostatei)• ! Calculi

• Corpul:• neted făt,copil• plicaturat adult, bătrâni

Structura – Seroasa peritoneu - faţa

post+lateral ! leziuni– Fibroasa ţ.c.– Musculara 3 str.m. detrusor

evacuare incompletă!obstacol – Mucoasa plici (excepţie ▼)– Submucoasa ţ.c. (excepţie ▼),

fără glande

Sondajul vezical

♂ orif uretral vez↔meatul urinar 16cm– prostatică prostată (bazin)– membranoasă dg. urogenitală

(perineu)– spongioasă corp spongios

(penis)• segment fix (prostată, diafragmă, bulb

spongios)• segment mobil (partea mobilă - penis)

clinic:– posterioară (prostatică +mb)– anterioară (peniană ↔ spongioasă)

Calibru:– goală lumenul despicătură– micţiune 4 strm -3 dilat.:

• S. eliptică• Fosa naviculară• S.cilindrică ( prepubian)• Recesul bulbului(sub d.ug.)• S cilindrică a u.mb (sfincter

striat)• Sinusul prostatic• S circulară a orif intern

URETRA

Conf. Interioară:

UP:

creasta uretrală

coliculul seminal (utriculul prostatic, orif ductelor ejaculatoare) sinusuri prostatice

UMb plici ale crestei

US

orif gl bulbouretrale Cowper

Lacunele uretrale Morgagni (gl Littre)

Valvula fosei naviculare Guerin – sinus

Structura:- mucoasa gl Littre- musculara:

- fibre netede long; circul m. sfincter vezical.

- fibre striate m. sfincter uretral

♀ 4cm• porţiunea pelviană

– înconjurată de sfincterul uretrei– ant plexul venos vezical, simfiza

pubiană– post vagina

• porţiunea perineală -1cm – străbate d.ug.– ant lig tranv al perineului– post vagina– inf m. bulbospongioşi

• explorare: – palpare; tuşeu vaginal, cateterism,

uretroscopie

UTERULtr. de con• fundul uterin

(baza mare)• corpul • istmul• colul inserţia

vaginei

dimensiuni 6/4/2cm

Situaţie de flexiune 140 - 170 de versiune 90 - 140• N = anteflexie – antevesie

Variaţii patologice:• procese aderenţiale

peritoneale• tumori

mijloace de suspensie• peritoneul

– excavaţia vezico-uterină– excavaţia recto-uterină

• ligamentele largi █– mezosalpinge– mezometru– parametru

• ligamentul rotund ligamentopexie– uterină– ligamentară– iliacă

• Х vasele iliace ext, vasele epigastrice inferioare

– inghinală• + n. genitofemural, ilioinghinal,

iliohipogastric– preinghinală dermul pubelui,

labiile mari

mijloace de susţinere:• aderenţa la vezică ţes. celular lax• aderenţa la rect lamele

sacrorectogenitopubiene:• lig. uterosacrat• lig. pubouterin

• perineu – centru tendinos• rupturi prolaps uterin

Raporturi

• Corpul– faţa vezicală exc. vezico-uterină– faţa intestinală cavum retrouterin

(sigmoid, ileon, anexe)– fundul sigmoid, ileon– marginile lig. largi, vasele uterine

• Colul– supravaginal

• vezică, rect• Х arterei uterine cu ureter 15

– 20mm de col– intravaginal

• fornixul vaginal

Irigaţia – Artera uterină– Artera ovariană

• Venele plexuri venoase (lig. larg) venele uterine + ovariene

• Limfaticele– corpului (coarnele uterine)

nod. lombare, iliace, inghinale– colului + vaginale nod.

iliace interne + externeInervaţia

– plex uterovaginal (hipog. inf)– plex ovarian (aortico-abdominal)

OVARELE• cavum retrouterin peretele

lateral pelvian

• migdală

• foarte mobil

mijloace de fixare:– suspendat în lig largi– pedicul vascular– lig. suspensor fosa iliacă

(mezoapendice, mezocolonul sigmoid) extr. tubară

– lig. tuboovarian - extr. tubară infundibulul tubei

– lig. propriu – cornul uterin extr. uterină

– mezovarul – plică peritoneală

raporturile:• faţa laterală fosa ovariană(m.ob.int

sub bifurcaţia AIC)• faţa medială

– infundibulul tubei, mezosalpinge

– ileon,– sigmoid– apendice !anexita

• marginea mezovariană hilul

– mezovarul– lig. larg

• marginea liberă ileon• extr. tubară tuba• extr. uterină lig. propriu

TUBELE UTERINEOvar cornul uterin 10-12cm

Clinic = salpinge

Fecundaţia1/3 laterală

1. infundibulul – 10-15 fimbrii

2. ampula

3. istmul

4. porţiunea uterină• Orificii:

• Ostiul abdominal - ! pelviperitonită

• Ostiul uterin

topografic:– porţiunea ansiformă (ampula)

excavaţia retrouterină

– porţiunea transversală (istmul) acoperită de ileon, sigmoid

• Mijloace de fixare:– Mezosalpinge– Lig. Suspensor al ovarului– Lig. tuboovarian

• Config interioară plici longitudinale !colecţii patologice (piosalpinx, hidrosalpinx)

vascularizaţia tubo-ovariană:

• artera ovariană a. tubară + a ovariană

• artera uterină a. tubară + a. ovariană

anastomoză arcada subtubară + arcada paraovariană

venele : plex venos uterin vena ovariană VCI, V. renală

stg.

limfaticele nod. lombarenervii – plex veget. ovarian, uterin

Patologie

– infecţii: ovarite, salpingite, anexite

– tumori: chiste, carcinoame– rupturi tubare– explorare:

• tuşeu vaginal• insuflaţie tubară• salpingografie

– acces chirurgical:• laparatomie transversală

suprapubiană, mediană subombilicală, vaginală

tératome de l'ovaire

Trompe nécrotique Ovaire nécrotique

Torsion de l'annexe Torsion de l'annexe en présence d'un kyste ovarien droit massif (15 x 20 cm)

Kyste massif (15 x 20 cm) Ponction du kyste

Détorsion de l'annexe droite Annexe nécrotique à droite

Annexectomie droite Elimination de l'annexe dans un sac

DUCTUL DEFERENT

funiculului spermatic canalul inghinal abdomen pelvis baza prostatei + ductul excretor seminal ductul ejaculator .

segmente:

• epididimar

• funicular:

– p. scrotală – între elem. funiculului spermatic inelul ing. superficial

– p.inghinală canalul inghinal

• abdomino – pelvian inelul ing. profund, X artera epigastică inferioară, vasele iliace externe lateral de vezica urinară, X ureterul şi artera ombilicală prostată. (porţiunea retro-vezicală)

DUCTUL DEFERENT

Raporturi:– vezicii urinare– ampula rectală– vezicula seminală homolaterală

în deferentită simptomatologie vezicală

Irigaţia a. vezicală inferioară

Inervaţia plex deferenţial + hipogastric inferior

VEZICULELE SEMINALE • spaţiul pelvisuperitoneal

• raporturi: – vezica urinară, rect– inf prostata– ductele deferente(medial), plexul

venos prostatic+vezical (lateral)• secreţia lichid spermatic

• irigaţia:– a. vezicală inf, a. rectală mijlocie;– plexul venos vezico-prostatic

• inervaţiaplex hipogastric inferior+vezical+prostatic

PROSTATA• spaţiul pelvisuperitoneal loja

prostatică (pube, sept rectovezicoprostatic, m. ridicători anali, dg urogenitală) – fascia prostatică (anastomoze venoase hemoragii )

• Raporturi: – ant. simfiza pubiană, semi –

inelul preprostatic al sfincterul uretrei

– post semi – inelul retroprostatic al sfincterul uretrei septul rectovezico proastatic – ampula rectală - prostatite

– lateral m. ridicători anali fosele ischioanale - abcese

– baza VU, veziculele seminale, ampulele defereţiale

– vârful dg urogenitală

intrinseci:– uretra prostatică,– creasta uretrală,– coliculul seminal (orif. utriculului

prostatic, ductele ejaculatoare)

Structura glandulară (gl periuretrale+ prostatice propriu-zise)

– 4 lobi(laterali, mijlociu, posterior)– hormonodependentă!atrofie senilă

irigaţia• arterele vezicale inf. + rectale mijlocii• plex venos prostatic v. ruşinoasă

internă

inervaţia• plex hipogastric inferior

explorarea:• tuşeu rectal,• puncţie, biopsie transperineală,

cateterism uretral• acces chirurgical: suprapubiană

transvezicală, transuretrală (adenom), rectală (abcese), perineală

Patologie– prostatita !uretrita gonococică

– Hipertrofia de prostată (adenomiofibrom) (hiperplazie+hipertrofie gl.lob mij + periuretrale)

PERINEUDefiniţieRolForma: • şanţ - coccige simfiza pubiană

(coapsele în adducţie)

• ◊ poziţia taliei (coapsele - abducţie - flectate pe bazin) ant lig arcuat pubian post vârful coccigelui– 2 lat tuber ischiadice– 2 mg. ant şanţurile

genitofemurale ( ramurile ischiopubiene)

– 2 mg. post lig sacrotuberale

limite:

• suprafaţă

– ant lig. pubian arcuat

– post vârful coccigelui

– lat plicile genitofemurale + marg. inf. m. glutei >

• profunzime fascia pelviană parietală (acoperă m. anali şi coccigieni)

• linia biischiadică 2 reg:

– urogenitală

– anală

chirurgii

• anus baza scrotului (comisura labială posterioară)

• centrul tendinos

PERINEULDIAFRAGMA PELVIANĂ (m. ridicători

anali + cocigieni)

– formă de pâlnie– ocupă întreaga reg. perineală– străbătută de hiatul urogenital

DIAFRAGMA UROGENITALĂ (fascia perineală mijlocie + m. transvers profund + sfincter al uretrei)

– numai în reg. anterioară

REG. ANALĂ– posterior de linia biischiadică– formă ▼

limite :– linia biischiadică– liniile tuber.ischiadice - vârful

coccigelui– examinare poziţia genu-

pectorală– anus fosele ischiorectale

stratigrafie:

piele - gl sebacee, sudoripare,

ţesut celular subcutanat corpul adipos fosele ischiorectale

– formă piramidală– baza pl. superficiale– vârf unirea p.lateral cu medial– perete lat ischion + m. obturator

intern– perete med m. ridicător +

m.sfincter anal extern (striat)– conţinut:

• corpul adipos• MVN ruşinos intern canalul

Alcok• prelungiri:

• ant perineul anterior• post reg. gluteală

pl. fascial – fascia inf a dg pelvinepl. muscular – m. ridicători anali + m.

coccigienifascia pelviană parietală – separă perineul

de pelvis

importanţa clinică: • flegmoane fistule :

– rect– perforează m.

ridicător anal sp. pelvisubperitoneal

• tumori• hemoroizi

REGIUNEA UROGENITALĂformă ▲

limite:– baza linia biischiadică– lateral ramurile ischiopubiene– vârf lig.arcuat pubian– deformată în tumefacţii

(flegmoane, abcese, chiste dermoide), leziuni cutanate

Stratigrafie:1.pielea – rafeul perineului2.pl subcutanat

– celule adipoase– fibre musc netede ale

dartosului perineal– arterele + venele perineale

(a.ruşinoasă internă)– nervii perineali– limfaticele nod. inghinale

superficiale3.pl fascial superficial – fascia

perineală superficială4.pl subfascial - loja peniană:

– rădăcinile corpului cavernos

– bulbul penisuluiLoja:

– închisă lateral– slab ant şi post

propagarea infiltratelor inflamatorii spre penis şi fosele ischiorectale

– vasele bulbului penisului, nervii perineali

5. diafragma urogenitală • fascia perineală mijlocie (foiţă

inf + super lig trans al perineului) :

– m transvers profund– m. sfincter al uretrei– uretra mb– gl. Bulbouretrale– vase ruşinoase int, – nervul dorsal al penisul

6. sp profund prelungirile ant ale foselor ischiorectale

– p lat m. obturator intern– p med m. ridicător anal– p inf dg urogenitală– conţin – grăsime

7. dg pelviană m. ridicători anali

PERINEUL LA FEMEIE• REG. ANALĂ – idem ♂; diferă raporturile

ant ale canalului anal peretele posterior al vaginei

• REG. UROGENITALĂ – Muntele pubelui– Formaţiunile labiale– Vestibulul vaginei

Stratigrafie:1. pielea2. pl. subcutanat dartosul labial3. pl. fascial superficial fascia perineală

superficială4. pl. subfascial loja bulboclitoridiană

(clitorisul, bulbii vestibulului)5. diafragma urogenitală – idem ♂

– străbătută de uretră şi vagină– artera+vena+nerv dorsal al clitorisului

6. sp profund al perineului prelungirile ant. fose ischio-anale - idem ♂

7. dg pelviană m. ridicători anali+coccigieni

• Rupturile perineale– epiziotomie

ANEXELE PERINEULUI ♂

1.REG. SCROTALĂ– sac median, tunici concentrice– rafeu median septul scrotal

(dartos) - testiculul

tunicile scrotului:1. pielea – gl. sebacee, sudoripare2. dartos – f.m.n.; septul scrotal; cute tr.3. fascia spermatică externă aponevroza

m. oblic extern4. fascia cremasterică – m. cremaster

reflexul cremasterian5. fascia spermatică internă fascia

transversalis• leagă extr. inf. a testiculului de dartos şi

piele lig. scrotal6. vaginala peritoneu7. la făt – diverticul peritoneal – străbate

canalul inghinal canalul pritoneo-vaginal până la scrot. Persistenţa după naştere herniile inghinale laterale (congenitale)

• 2 lame:– parietală– viscerală – acoperă testiculul,

epididimul (excepţie – extr. inf. testicul + coada epididim) sinus epididimar

– cavitatea vaginală – lichid hidrocel

péritoinefascia transversalism. transversem. oblique interneaponévrose du m. oblique externetissu conjonctif sous-cutané

ABCDEF

2.TESTICULUL, EPIDIDIMUL, DUCTUL DEFERENT

Testiculul – formă ovoidalăfaţă: • lat vaginală, parţial de epididim• med vaginalăextremitate:• super cap epididim, apendicele

testiculului (d.M)• infer coada epididim, lig. scrotalmg:• ant acoperită de vaginală• post – trec vasele şi nervii testiculului;

corp epididimstructura:

– tunica albuginee mediastinul testiculului

– stroma conjunctivă septele lobulii

– parenchim 200 –300 lobulii – tubi seminiferi contorţi 400-800/testicul (spermatogeneza) tub seminifer drept reţeaua testiculară ductele eferente

– Ţ.c.i – celule Leydig (testosteron)

Irigaţia:• arterială:

– testiculară (aorta abdominală)– ductului deferent(a. vezicală

inferioară)– cremasterică (a. epigastrică

inferioară)– scrot a. ruşinoase externe ( a.

femurală) + r. scrotale ( a. ruşinoase interne)

• venoasă:– gr. ant plex pampiniform vena

testiculară VR stg; VCI– gr. post vena epigastrică

inferioară• limfatică

– testicul + epididim nod. lombare

– scrot nod. ing. superficialeInervaţia:• testicul + epididim plex veg

testicular + deferenţial • scrot n. ilioinghinal, genitofemural,

perineali, cutanat femural posterior

Epididimul - căile spermaice extratesticulare

• cap ductele eferente; apendicele epididimar

• corp ductul epedidimar• coada ductul deferent

Ductul deferent (vezi cav pelvinană)

Funiculul spermatic (epididim inel inghinal profund)

tunici:– fascia spermatică externă

aponevroza m. oblic extern– fascia cremasterică tes.

conjunctiv - m. cremaster– fascia spermatică internă fascia

transversalisconţine:

– ductul deferent– arterele testiculară, cremasterică,

deferenţială– venele :

• grup anterior plexul pampiniform• grup posterior

– vase limfatice– n. genitofemural

segmente:– scrotal– inghinal

dilatare + stază venoasămai frecvent în stg. ( colon sigmoid compresie pe venele testiculare; vena testiculară se varsă în dr. în VR stg.)