©高田馬場さくらクリニック ©TAKADANOBABA SAKURA CLINIC 2014

ＳＡＭＰＬＥ တတေကြးေရာဂါကာကြယေဆးမထးမေဆးစစတမး

インフルエンザ予防接種予診票（ビルマ語） ေဆးထးခမည႕သသည ေလးေဒါငကြကအတြငးေရးေပးပါ. 接種希望の方へ：太ワク内にご記入ください。 ကေလးအတြကဆလငမဘကေကာငးစြာနားလညထားၿပးမေရးေပးပါ။ お子さんの場合には、健康状態をよく把握して

いる保護者がご記入ください。

診察前の体

温 ℃

လပစာ 住所 TEL ထးခမညသ၏အမည 受ける人の名前

လြငအမးအစား 性別

□ကား男 □ မ 女

ကေလးမဘအမည （保護者の氏名）

ေမြးေန႕ႏစလရက

生年月日 ႏစ 年 လ 月 ရက 日

（ years old 歳 (months)ヶ月）

ေမးခြနးမား 質問事項

အေၿဖမား 回答欄

ဆရာဝနမေၿဖၾကားမည 医師記入欄

1 ယေန႕ထးမညေဆးအေၾကာငးကေကာငးစြာဖတထားၿပးနားလညးခပါလား? 今日受ける予防接種についての説明文を読んで理解しましたか

□ နားမလညပါ いいえ □ နားလညပါသည はい

2ယေန႕ထးရမညကာကြယေဆးသညယၡတပေကြးရာသအတြကပထမဥဆ းသၿဖစ ပါသလား? 今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン１回目ですか

□ မဟတပါいいえ ယေန႕သည

အၾကမေၿမာက回目 ေနာကဆးထးခသည

前回の接種は_ လ月 ရက日.

□ ဟတပါသည はい

3 ယေန႕ သငနာမကနး ၿဖစေနပါသလား? 今日、体に具合の悪いところがありますか

□ ၿဖစေနပါသည ある ေသၿခာစြာရငးၿပပါ具体的に

□ ၿဖစမေနပါ ない

4 လကရေရာဂါတမးမးအတြက ဆရာဝနႏငၿပေနပါသလား? 現在、何かの病気で医師にかかっていますか

□ ၿပေနပါသည はい □ ၿပမေနပါ いいえ

ေဆးကသမႈခယေနပါသလား? 治療（投薬など）を受けていますか

□ ခယေနပါသည はい □ မခေနယပါ いいえ

သငအား ကသေပးေနေသာ ဆရာဝနမ တပေကြးကာကြယေဆးထးရန သငေတာသညဟေၿပားပါသလား? その病気の主治医には、今日の予防接

種を受けてもよいと言われましたか。

□ မေၿပားပါ いいえ □ေၿပားပါသည はい

5 ၿပးခသညလက ဖားနာခပါသလား? 最近１ヶ月以内に病気にかかりましたか

□ ဖားနာခ႔ပါသညはい □ မဖားနာခပါ いいえ

6 အေရးၾကး စးရမရေသာေရာဂါတစခခရခဖးပါသလား? 今までに特別な病気にかかり医師の診察を受けていますか

□ ၿဖစဖးပါသညはい □ႏလးေသြးေၾကာဆငရာ 心臓

血管系 □ေကာကကပ腎臓 □အသ 肝臓 □ေသြးႏငဆငေသာေရာဂါ 血液疾患 □ကခအားကဆငးၿခငးေရာဂါ 免疫不全症 □အၿခားေရာဂါその他

□ မၿဖစဖးပါ いいえ

7အဆတအေအးမေရာဂါ၊ပနးနာရငကပႏငအၿခားအဆတႏငအသကရလမးေၾကာငး ဆငရာေရာဂါမားၿဖစဖးပါသလား ၊ၿဖစဖးလငလကရကသမႈခယေနပါသလား 間質

性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、現在、治療中ですか

□ ရယေနပါသည はい ႏစ年 လ月တနးေလာကက □ယၡလညးကသမႈခယေနသည 現在治療中 □ကသခယမႈမရပါ 治療していない

□ မၿဖစဖးပါ いいえ

8 အတကေရာဂါ ၿဖစဘးပါသလား? 今までにけいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか

□ရခပါသညある ၾၾကမႏနး 回ぐらい ေနာကဆးၿဖစခၾကမ 最 後 は ႏစ 年 လ 月တနးေလာကက

□ မၿဖစဘးပါ ない

9 ေဆးႏငအစားအစာေၾကာငအေရၿပားတြငအဖအပမထြကၿခငး၊ အငပဥထြကၿခငးမးႏငခႏၵာကယမာဓါတၿဖစဖးပါသလား?

薬や食品で皮膚に発しんやじんましんがでたり、体の具合が悪くなったことが

ありますか

□ ၿဖစဖးပါသည ある ေဆးအမည၊အစားအစာအမည

薬または食品の名前 □ၾကကဥ 卵 □ၾကကသား 鶏肉 □အၿခားその他

□ မၿဖစဖးပါ ない

10 သငႏငသငမသားစတြငေမြးရာပါေရာဂါခခအားကဆငးၿခငး ေရာဂါလ႕ဆ၇ာဝနမသတမတေၿပာဆခခၿခငးမးရပါသလား?

近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか

□ ရပါသည はい □ မရပါ いいえ

11 ဒတစလအတြငးမသားစႏငပတဝနးကဥမာဝကသကေပါက ၿခငးေရာဂါ၊ဂကသးဆငဝကသကေပါကၿခငးေရာဂါ၊ေရေကာက ေရာဂါ၊ပါးကတေယာငေရာဂါၿဖစေနသမားရေနပါသလား?

１ヶ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかか

った方がいますか。

□ ရေနပါသည いる □ဝကသက 麻しん □ကကသး၊ဆငဝကသက 風しん

□ေရေကာက水痘 □ပါးကတေယာငေရာဂါ お たふくかぜ

□ မရပါ いない

Influenza Vaccination (Flu Shot) – Medical History

ကယအပခန

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12 ဒတစလအတြငးကာကြယေဆးထးခတာမးရခပါသလား? １ヶ月以内に予防接種を受けましたか

□ ရပါသညはい ကာကြယေဆးအမည 予防接種名

□ မရပါ いいえ

13 ယၡအခနအထကာကြယေဆးထးၿပးၿပးခငးဖားနာခဘးပါစလား? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか

□ ဖားနာခဖးပါသညある ကာကြယေဆးအမည 予防接

種名 □

တပေကြးေရာဂါကာကြယေဆး インフルエンザ予防接種

□အၿခား その他

□ မၿဖားနာခပါ ない

14 (အမးသမးမား)ယၡကယဝနရေနပါသလား? （女性の方に）現在妊娠していますか

□ ရေနပါသည はい □ မရပါ いいえ

15 (ကာကြယေဆးအထးခမညသသညကေလးၿဖစခလင) （予防接種を受けられる方がお子さんの場合）

ကေလးကယဝနေဆာငစဥ၊ေမြးဖြားစဥ၊ေမြးကငးစအခနတြင ကနးမာေရးၿပသာနာရခပါသလား? 分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか

□ရခသညある □သားဖြါးေနစဥ分娩時 □ကေလးအၿပငေရာကေနခန 出生時 □ကေလးဘဝပထမဥးဆးအခန 乳幼児健診

□ မရခပါ ない

16 အၿခားကစၥ၊ကနးမာေရးႏငပတသကၿပးဆရာဝနထေၿပာ ၿခငတာမးရခလငေဘးဘကမာေရးေပးပါ။ その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば、具体的に書いてください。

医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせ

る） 本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総

合機構法に基づく救済について、説明した。

医師の署名又は記名押印

ဆရာဝနႏငစမးသပအၿပးတြငကၽြနပသညဆရာဝနမရငးၿပေသာ ကာကြယေဆးထးၿခငးအေၾကာငးဌငး၏ရညရြယခကႏငအကးေကးဇးႏင ၿဖစႏငေသာအေရးၾကးသည ေဘးထြကဆးကးမားအေၾကာငးကနားလည သေဘာေပါကပါသည။ 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性な

どについて理解した上で、接種を希望しますか。 □ဟတကပါေဆးထးၿခငးကလကခပါမည 接種を希望します □ေဆးထးၿခငးကလကမခပါ 接種を希望しません

ကာယကရင၏လကမတ(မဘအပထမးသ၏လကမတ) 本人の署名（または保護者の署名） *မမကယႏကကမေရးနငသဆလငပါလာသကလကမတထးေပး ပါ၊လကမတထးေပးသ၏ဆကႏြယမႈအေၿခအေနကလညးမတတမး တငထားပါမည။ . 自書できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との

続柄を記載。

使用ワクチン名 用法・用量 実施場所・医師名・接種日時

インフルエンザ HA ワクチン

□ 化血研

□ デンカ生研

Lot.No. 皮下接種

□0.5ml (３歳以上)

□0.25ml ( 6 ヶ月以上 3 歳

未満）

実施場所：

医師名：

接種日時：

平成 年 月 日

:時 分

カルテ No.

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အငဖလးကာကြယေဆးထးမႈႏငပတသကၿခငး လတစဥးအား တပေကြးကာကြယေဆးထးေပးရနအတြက ပထမဥးစြာ ထပဂၢလ၏ ကနးမာေရးအေၿခေနအား သရရနလအပပါ သည။ထ႕ေၾကာငကနးမာေရးရာဇဝငစစတမးလႊာအားတတႏငသ၍ၿပည႔စစြာၿဖညေပးပါ။ကေလးမားအတြကထကေလး၏ကနး မာေရးအေၿခအေနအားၿပညစစြာသရေသာ အပထနးသမကေလးကယစားၿဖညေပးႏငပါသည။ ကာကြယေဆးထးၿခငး၏ေကာငးကးႏငဆးကးမား ကာကြယေဆးထးၿခငးၿဖင တပေကြးေရာဂါ၊တပေကြးႏငဆကႏြယေသာ ေနာကဆကတြေရာဂါမားႏင တပေကြးဗငးရပစ ပးေၾကာင ေသဆးၿခငးမားက ကာကြယႏငပါသည။ ေယဘယအားၿဖငေဘးထြကဆးကးမားမာ ၿပငးထနေလမရပါ။ေဆးထးသညေနရာတြင နရလာၿခငး၊ေယာငလာၿခငး၊မာလာၿခငး၊ပလာ ၿခငး၊နာၿခငး၊ထၿခငးမားက ခစားရႏငပါသည။သ႔ေသာထလကၡဏမားသည သာမနအားၿဖင၂ရက၃ရကအတြငးေပာကကငးေလရပါ သည။ထ႔အၿပင ဖားၿခငး၊စမ႔ၿခငး၊ေခါငးကကၿခငး၊နးၿခငးေခတခဏသတလစၿခငး၊မးေဝၿခငး၊အကတမားေရာငၿခငး၊မးေဝေအာ႔အနၿခငး ဗကေအာငၿခငး၊ဝမးပကၿခငး၊အစာစားခငစတမရၿခငး၊ၾကြကသားႏငအဆစအၿမစမားနာၿခငး၊စသညတ႔ကလညးခစားရႏငၿပး သာမန အားၿဖင၂ရက၃ရကအတြငးေပာကကငးေလရပါသည။ကာကြယေဆးကလြနကစြာတ႔ၿပနမႈအေနၿဖင အနကြကမား၊အငၿပငမား၊ႏငးဂ၊အ ေရၿပားႏငပါးစပ၊မကခမးစသညေနရာမားနရေယာငယမးၿခငး၊ယားယၿခငး၊မကနာအေၾကာေသၿခငးႏင၊အၿခားေသာခႏၶာကယအေၾကာ ေသၿခငးမား၊ေၿခလကအာရေၾကာ အားနထကငၿခငးႏင မကလးအတြငးပငးေယာငယမးၿခငးမား၊ၿဖစပြားႏငပါသည။အကယ၍သငတြင ၾကကဥအားဓါတမတညမရပါက ကာကြယေဆးေၾကာင ဆးကးမား ရရႏငပါသၿဖင ဆရာဝနအား ၾကတငေၿပာၿပထားရနလအပပါသည။ ေအာကေဖၚၿပပါဆးကးမားမာအငမတနၿဖစခလေသာလညး ၿဖစပြါးဖးသညသာဓကရပါသည။(၁)ရတတရကေရာခရၿခငး(အငၿပငထ၊ အသကရရနခကခ၊စသညၿဖင)(၂)ရတတရကဥးေႏကႏငအာရေၾကာအႏအၿပားေယာငယမးၿခငး(ဖားၿခငး၊ေခါငးကကၿခငး၊တကၿခငး၊ မလႈပနငၿခငး၊သတေကာငးစြာမရၿခငး၊စသညတ႔ၿဖစၿပး ကာကြယေဆးထးအၿပး၂ပတအတြငးၿဖစပြါးနငသည။(၃)အေၾကာေသၿခငး(ေၿခ လကမား၂ဖကလးထကငၿခငး၊လမးမေလာကနငၿခငး စသညၿဖင)(၄)တကၿခငး(အဖားၾကး၍တကၿခငးလညးပါဝငသည၊)(၅)အသညး ေကာငးစြာအလပမလပၿခငး(အသားဝါၿခငး)(၆)ပနးနာရငကပလကၡဏမားထလာၿခငး၊(၇)ေသြးဥမႊားနညးပါးၿခငးေၾကာင အေရၿပားတြင အနကြကမားထလာၿခငး၊ေသြးေၾကာေယာငယမးၿခငး(ဓါတမတညမႈေၾကာငအေရးၿပားေယာငယမးၿခငး၊ေသြးေၾကာမားေယာငယမးၿခငး အေရးၿပားရေသြးေၾကာမားေယာငယမးအဖထြကၿခငး စသည…)စသညတ႔ၿဖစသည။သငတြငအထကေဖၚၿပပါ ဆးကးမားႏငပတသက ၍ ေရာဂါလကၡဏမားရလာပါက ဆရာဝနအားေၿပာပါ။အကယ၍ သငကနးမာေရးထခကပါက(ေဆးရတကရနလအပေသာမညသညဖား နာထခကမႈၿဖစေစ)သင သ႔မဟတ သငမသားစသညေဆးဝါးႏငကနးမာေရး ကရယာ ဥပေဒအရ သကသာခြငမားရရခစားရနငပါသည။ တပေကြးကာကြယေဆးႏငမသငေတာေသာပဂၢလမား ၁။အဖားၾကးေနေသာပဂၢလမား(၃၇ဒဂရစငတဂရတႏငအထက)၊ ၂။ရတတရကအၿပငးဖားနာေနေသာသမား၊ ၃။ယခငက တပေကြးကာကြယေဆးထးၿပးရတတရက ဓါတမတညမႈၿဖစပြါးဖးေသာသမား၊ ထ႔အၿပငယခငကမညသညေသာကေဆး၊ သ႔မဟတ ထးေဆးကမဆ ဓါတမတညမႈၿဖစပြါးဖးေသာ ပဂၢလမားသည တပေကြးကာကြယေဆးမထးမဆရာဝနအားအသေပးရမည။ ၄။ဆရာဝနမတပေကြးကာကြယေဆးထးရန မသငေတာဟယဆေသာမညသညပဂၢလမဆ။ တပေကြးကာကြယေဆးမထးမ ဆရာဝနႏငတငပငရမညပဂၢလမား ၁။နလးေရာဂါ၊ေကာကကပေရာဂါ၊အသညးေရာဂါ၊ေသြးေရာဂါႏငအၿခားစးရမရသညေရာဂါရသမား ၂။ဖြၿဖးမႈေနးေကြးၿပးဆရာဝနႏငသနာၿပမားထမ ေစာငေရာကကသမႈခယေနရသမား ၃။အေအးမၿခငး(သ႔မဟတ)အၿခားေရာဂါမားမ နလထလနာမား ၄။ယၡငက ကာကြယေဆးထးၿပး၂ရကအတြငးဖားနာၿခငး(သ႔မဟတ)အနကြကႏငအငၿပငကသ႔ဓါတမတမႈၿဖစဘးသညသမား ၅။ေဆး(သ႔မဟတ)အစားအစာ(ၾကကဥ(သ႔မဟတ)ၾကကသား)တ႔ေၾကာင အေရၿပားေပၚတြင အနကြကမားထြကၿခငး၊(သ႔မဟတ) ေနမေကာငးၿဖစဖးသမား ၆။ယၡငကဝကရးၿပနေရာဂါ(အတကေရာဂါ)ၿဖစဖးသမား ၇။ယၡငကခခအားကဆငးသညေရာဂါၿဖစဖးသမား(သ႔မဟတ)ေဆြမးအတြငးယငးေရာဂါၿဖစဖးသမား ၈။ကယဝနေဆာငအမးသမးမား ၉။အဆတေရာငေရာဂါ(သ႔မဟတ)ပနးနာရငကပ(သ႔မဟတ)အၿခားေသာအသကရလမးေၾကာငးဆငရာေရာဂါရသမား သတ!ေသခာစြာဖတပါ။ ၁။ကာကြယေဆးထးၿပးနာရဝကအတြငးရတတရကေဘးထြကဆးကးမား ၿဖစေပၚလာႏငပါသည။ ထ႔ေၾကာင သင႔ေရာဂါလကၡဏမားအားေစာငၾကညၿပး လအပပါက ဆရာဝနထမ ကသမႈခယႏငရန ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈနႈင လကလမးမေသာ ေနရာတြငေနပါ။ ၂။ကာကြယေဆးထးသညေနရာက သန႔ရငးစငၾကယစြာထားပါ။ကာကြယေဆးထးသညေန႔တြင ေရခးႏငပါသည။သ႔ေသာေဆးထး ထားသညေနရာအားပြတၿခငး၊ကတၿခငး၊ပြတတကေခးခြတၿခငးမားမၿပလပရပါ။ ၃။ကာကြယေဆးထးသညေန႔တြင သင၏ေန႔စဥလပငနးေဆာငတာမားအား လပေဆာငႏငပါသည။သ႔ေသာ အၿပငးအထနကယလက လႈပရားမႈၿပၿခငးႏင႔ အရကအလြနအကြေသာကသးၿခငးက ေရာငကဥပါ။ ၄။ၿဖစႏငေခနညးပါးေသာလညးအကယ၍ အဖားၾကးၿခငး၊တကၿခငးႏင႔အၿခားစးရမရေသာ ဆးကးမားၿဖစေပၚလာပါက တတႏငသမ အၿမနဆးဆရာဝနႏင႔တငပငကသမႈခယပါ။

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インフルエンザワクチンの接種について

インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。

そのため、予診票に出来るだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護

者がご記入ください。

[ワクチンの効果と副反応]

予防接種により、インフルエンザの発病を阻止したり、インフルエンザによる合併症や死亡などを予防するこ

とが期待されます。

一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれる

小水疱などがみられることがありますが通常は２～３日で消失します。なお、蜂巣炎に至った症例の報告があり

ます。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ腫膨張、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲

減退、関節痛、筋肉痛、咳嗽、動悸なども起こることがありますが通常は、２～３日で消失します。過敏症とし

て、発しん、じんましん、湿しん、紅斑、多形紅斑、かゆみなども起こります、その他に、顔面神経麻痺などの

麻痺、末梢系ニューロパチー、失神、血管迷走神経反応、しびれ感、ぶどう膜炎があらわれることがあります。

強い卵アレルギーのある方は、重篤な副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。非常に

まれですが、次のような副反応が起こることがあります。(1)ショック、アナフィラキシー様症状（じんましん、

呼吸困難など）、(2)急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から２週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識

障害など）、(3)ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）、(4)けいれん（熱性けいれんを含む）、

(5)肝機能障害、黄疸、(6)喘息発作、(7)血小板減少性紫斑病、血小板減少、(8)血管炎（アレルギー性紫斑病、

アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等）、（9）間質性肺炎、（10）脳炎・脳症、脊髄炎、(11)皮膚

粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、(12)ネフローゼ症候群、このような症状が認められたり、疑われた場

合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害（入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合に

ついては、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行う

ことになります。 [予防接種を受けることができない人]

１ 明らかに発熱のある人（37.5℃以上の人）

２ 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人 ３ 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人 なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて

判断を仰いでください。 ４ その他、医師が予防接種を受けることが不適当を判断した人 [予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人]

１ 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人 ２ 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人 ３ かぜなどの症状がではじめたと思われる人 ４ 予防接種を受けたときに、２日以内に発熱のみられた人及び発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う異

常がみられた人 ５ 薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんがでたり、体に異常をきたしたことのある人 ６ 今までにけいれん（ひきつけ）を起こしたことがある人 ７ 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人 ８ 妊娠している人 ９ 間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人 [ワクチン接種後の注意]

１ インフルエンザワクチンを受けたあと 30 分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるな

どして、様子を観察し、医師とすぐに連絡がとれるようにしておきましょう。

２ 接種部位は清潔に保ちましょう。接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめま

しょう。

３ 接種当日はいつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。

４ 万一、高熱やけいれん等の異常な症状がでた場合、速やかに医師の診察を受けてください。