INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (I.C.A.)

Approccio terapeutico alle Infezioni correlate MDRO

Dott. Giuseppe Carnevale

2015

Infezioni correlate all’assistenza (ICA)

• Eventi correlabili alla attività assistenziale

• In H per acuti

• D/H D/S

• RSA ( lungodegenze)

• Ambulatori

• Assistenza domiciliare

Infezioni correlate all’assistenza (ICA)

• infezioni vie urinarie

• infezioni sito chirurgico

• batteriemie da CVC

• polmoniti da VAP

• infezioni da clostridio

Infezioni correlate all’assistenza (ICA)

• Prolungamento durata degenza

• Disabilità a lungo termine

• Aumento di germi R ad antibiotici

• Carico economico sanitario

Staphylococcus aureus

• Cocco Gram Positivo

• Presente comunemente sulla cute o nel naso di persone sane

• 25-30 % di persone sane sono colonizzate con S.aureus

• Più comune causa di infezioni cutanee negli USA

• Responsabile anche di gravi infezioni

• Lo S.aureus resistente a meticillina è denominato MRSA

• L’1 % delle persone sane è colonizzato con MRSA

www.cdc.gov/ncidod/ARESIST/ca_mrsa_clinician.htm

MRSA: Fattori di Rischio

• Dispositivi invasivi

• Durata dell’ospedalizzazione

• Degenza in terapia intensiva, malattia del

sistemanervoso centrale e coma

• Interventi chirurgici

• Esposizione a terapie antibiotiche con

cefalosporine, vancomicina e chinoloni

Law MR, et al. Epidemiol Infect. 1988;101:623-629. Asensio A, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:20-28.

Crowcroft N, et al. J Hosp Infect. 1996;34:301-309. Peacock JE, et al. Ann Intern Med. 1980;93:526-532.

Susceptibility results for S. aureus isolates in Italy (IT) in 2010 EARSS

MRSA = non suscetibile a

Cloxacillina o Dicloxacillina

o Flucloxacillina o Meticillina

o Oxacillin o Cefoxitina

n. Totale %

S I R N S I R

743 0 485 1219 60.2 0 39.8

Evoluzione dell’Antibiotico-Resistenza:Cocchi Gram-positivi

S. aureus

Penicillin

[1940s] Penicillin-resistantS. aureus

Methicillin

[1960s] Methicillin-resistantS. aureus (MRSA)

Vancomycin-resistantenterococcus (VRE)

Vancomycin[1997]

Vancomycin(glycopeptide)

intermediate-resistantS. aureus

Vancomycin-resistantS. aureus

Ciprofloxacin1987

[2002]

MRSA

• Le infezioni da S.aureus compreso l’MRSA si rinvengono

più frequentemente tra i pazienti degenti in ospedale o in

strutture sanitarie (RSA o centri di dialisi) che hanno il

sistema immunitario compromesso

• Queste Infezioni comprendono:

– Infezioni della ferita chirurgica

– Infezioni urinarie

– Sepsi

– Polmoniti

www.cdc.gov/ncidod/ARESIST/ca_mrsa_clinician.htm

MRSA acquisito in comunità CA-MRSA

• Lo S.aureus compreso l’MRSA può causare malattie

anche in persone che nel corso dell’ultimo anno, non

sono state ospedalizzate o sottoposte a procedure

mediche come dialisi, interventi chirurgici,

cateterizzazioni

• Tali infezioni sono denominate infezioni causate da CA-

MRSA

• Si tratta spesso di infezioni della cute e dei tessuti molli

come foruncoli ed ascessi

www.cdc.gov/ncidod/ARESIST/ca_mrsa_clinician.htm

CA-MRSA: Caratteristiche cliniche

• Colpiti soggetti in precedenza sani, specie giovani adulti e bambini

• Prevalente in gruppi etnici o socialmente disagiati

• Interessamento principale della cute e dei tessuti molli

• Possibili gravi infezioni

– Polmonite necrotizzate

– Sepsi

– Endocardite

– Osteomielite

• La virulenza dipende dal profilo di tossine prodotte (es. Panton Valentine leucocidina)

• Resistenza eterogenea e di basso livello a meticillina

• Non MDR ma resistenza spesso ad eritromicina (a seconda dell’area)

Raffronto tra CA MRSA e HA MRSA

Caratteristiche CA MRSA HCA MRSA

Suscettibilità antibiotica

Cloramfenicolo Generalmente suscettibile Frequentemente resistente

Clindamicina Generalmente suscettibile Frequentemente resistente

Eritromicina Generalmente resistente Generalmente resistente

Fluorochinolone Variabilità geografica Generalmente resistente

TMP-SMZ Generalmente suscettibile Generalmente suscettibile

Tipo di SCC mec IV II

Produzione di tossine Molte Poche

Produzione di Panton

Valentine leukocidineComune Rara

Esposizione in ambienti

sanitari

Infrequente Frequente

I 5 tipi del complesso genico mec

Tipo di SCC* mec Dimensione Kb Caratteristiche

I 34.4 Non altri geni di resistenza

II 53.0 Associato a multiresistenza

III 66.9 Associato a multiresistenza

IV 20.9 – 24.3 Resistente ai β-lattamici

V 28.0 Non altri geni di resistenza oltre

a mecA

* Cassetta Cromosomica Stafilococcica

Complicanze Infettive

• Infezione di: exit-site, tasca, tunnel

• Infezioni del torrente circolatorio (BSI)

• Tromboflebite settica

• Endocardite

• Altre infezioni metastatiche:

– Ascesso polmonare

– Ascesso cerebrale

– Osteomielite

– Endoftalmite

intra-luminale

CVC a lungo termine

intra-luminale

CVC a lungo termine

Patogenesi delle BSI - 2

Cute del pazienteMani operatoreLiquidi InfusiFocolaio infettivo

extra-luminale

CVC a breve termine

extra-luminale

CVC a breve termine

BatteriemiaBatteriemia

Adesione microbica e colonizzazione del CVCAdesione microbica e colonizzazione del CVC

Moltiplicazione e rilascio di microrganismi “liberi”Moltiplicazione e rilascio di microrganismi “liberi”

Sorveglianza e Controllo diffusione MRSA

Positivo Negativo

Infezione

Valutazione microbiologica completa

Isolamento - Precauzioni da contatto

Controllo microbiologico

Rivalutazione successiva

in pazienti a rischio

Bonifica +Trattamento sist.

Contaminazione

Bonifica

Feed-back dei dati e formazione del personale

MRSA da materiale biologico e/o tampone nasale

Bonifica e Controlli

Bonifica

• nasale: Mupirocina 2% in paraffina (Bactroban nasale®) 2-3 mm per narice tid x 5 gg

• ferite/lesioni cutanee: Mupirocina 2% in polietilenglicole bid x 5 gg

• cutanea: Clorexidina gluconato 4% in sol. con surfactante (Neoxidina mani®)

spugnature 1/d per 5 gg

• cuoio capelluto: Clorexidina gluconato 4% in soluzione con surfactante shampoo al

1° e al 5° g

Controlli

• 48 ore dopo il termine della bonifica, controlli per 3 gg consecutivi dei siti colonizzati

• Dopo 3 controlli consecutivi negativi: sospensione dell’isolamento

• Ripetizione ciclo di bonifica (1 sola volta) se non negativizzazione

Stafilococchi Coagulasi-negativi

• Primi tra i patogeni nosocomiali

• Spesso considerati contaminanti e sempre più

spesso considerati come patogeni

• Meticillino-resistenza molto diffusa

• Le infezioni sono spesso subacute e coinvolgono

materiale protesico

MRSA - TERAPIA

FARMACO POSOLOGIA SOMMINISTRAZIONE

• Vancomicina 500 mg x 4 / die EV

2 gr / die infusione continua

• Teicoplanina 12 mg – 6 mg / kg qd EV

• Rifampicina 600 – 1200 mg / die OS

15 mg kg / die in 2 somministrazioni EV

• Linezolid 600 mg x 2 / die EV – OS

• Quinupristin / Dalfopristin 15 mg / kg / die in 2 – 3 somministrazioni EV

(Synercid ®)

• Daptomicina 6 mg – 8mg / Kg / die qd EV

MRSA: Esempi di Associazioni

• Vancomicina-rifampicina-gentamicina

• Linezolid-rifampicina

• Linezolid-gentamicina

• Daptomicina-gentamicina

• Daptomicina-rifampicina

• Teicoplanina-rifampicina

• Teicoplanina-rifampicina-gentamicina

• ….

Razionale per l’utilizzo di Antibioticoterapia di Combinazione

• Attività più rapidamente battericida

• Riduzione della durata della terapia

• Ampliamento dello spettro antimicrobico

• Protezione del farmaco con soglia di mutazione più bassa (es.

rifampicina: mai in monoterapia)

• Razionale ampliamente documentato in:

• Endocardite infettiva, specie su valvola protesica

• Sepsi

Enterococcus spp.

• Parte della normale flora gastrointestinale

• 80% degli isolati sono E. faecalis e 20% are E.

faecium

• Microrganismi a bassa virulenza

• La gravità della malattia di base è importante per

un outcome favorevole

Low DE et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S133-S145 .Low DE et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S133-S145 .

Resistenza Intrinseca

• Penicilline semisintetiche

• Cefalosporine

• Clindamicina (basso livello)

• Trimetoprim/sulfametossazolo

• Monobattami

• Aminoglicosidi (basso livello)

• Carbapenemi (E. faecium)

McManus MC. Am J Health-Syst Pharm. 1997;54:1420-1433.Murray BE. Clin Microbiol Rev. 1990;3:46-65.

Resistenza Acquisita

• Penicillina & Ampicillina

• Aminoglicosidi (alto livello)

• Clindamicina (alto livello)

• Cloramfenicolo

• Eritromicina

• Tetraciclina

• Vancomicina

• Teicoplanina

• Quinupristin/dalfopristin

• Linezolid

McManus MC. Am J Health-Syst Pharm. 1997;54:1420-1433.Murray BE. Clin Microbiol Rev. 1990;3:46-65.

Herrero IA et al. N Engl J Med. 2002;346:867-869.Leclercq R et al. N Engl J Med. 1988;319:157-161.

McManus MC. Am J Health-Syst Pharm. 1997;54:1420-1433.Murray BE. Clin Microbiol Rev. 1990;3:46-65.

Herrero IA et al. N Engl J Med. 2002;346:867-869.Leclercq R et al. N Engl J Med. 1988;319:157-161.

VRE

• Ampia gamma di infezioni:

– Vie urinarie

– Batteremia

– Endocardite infettiva

– Infezioni addominali

– Infezioni della ferita chirurgica*

• Raro come patogeno comunitario

Moellering Jr RC. In: Mandell GL, Bennett JE, and D olin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases.

5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 20 00:2147-2156.

Moellering Jr RC. In: Mandell GL, Bennett JE, and D olin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases.

5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 20 00:2147-2156.

*Spesso polimicrobiche

VRE: Colonizzazione & Infezione

• Colonizzazione intestinale di solito precede lo sviluppo di

un’infezione

– Ruolo delle colonizzazioni persistenti e protratte

• Pressione selettiva antibiotica

• Operatori sanitari & controllo infezioni

Donskey CJ, Rice LB. Clin Microbiol Newsletter. 1999;21:57-65.

Role of GI Colonization in VRE Spread

Environmental contamination Hands of health care workers Skin of colonized patients

VREinoculum

Establishment of GI

colonization

High densityof GI

colonization

Spread to other patients

Clinical infection

Antibiotic

Adapted from Donskey CJ, Rice LB. Clin Microbiol Newsletter. 1999;21:57-65.

Adapted from Donskey CJ, Rice LB. Clin Microbiol Newsletter. 1999;21:57-65.

VRE: ConclusioniVRE: Conclusioni

• Importante patogeno nosocomiale

• Controllo delle infezioni nosocomiali non sempre efficace

• Alcuni antibiotici sono più associati con outbreak di

colonizzazioni / infezioni causate da VRE

• In generale, l’uso prudente degli antimicrobici è la misura più

efficace nel ridurre l’emergenza di resistenze

• Limitate risorse terapeutiche contro I ceppi multiresistenti

The report presents data for 2010 from the European community

Patterns of prescribing of antimicrobials for syste mic use (J01 class) in the selected sample of European nursing homes according to country in D DDs/1000 residents/day in November

2009.

McClean P et al. J. Antimicrob. Chemother. 2011;66: 1609-1616

©The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalfof the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Tetracyclines

2%

Other betalactams

14%Macro, linco. &

treptogramines

4%

Other antibacterials

28%

Aminoglycosides

1%

Quinolones

19% Sulfonamides &

Trimethoprim

5%

Bete-lactams,

penicillins

27%

Prescribed antimicrobials

97% J01 Antibacterialsforsystemic use(ATC/DDD index, WHO)

Total fluoroquinolone use in the hospital and community, % of MRSA and % of E.coli isolates that are fluoroquinolone resistant (FQ-R Ecoli)

MacDougall - Fluoroquinolone Use and Resistance • CID 2005:41 (15 August)

Antibiotic resistance in GN –microrganims isolated from outpatients living in Lodi and Lecco Districts,

Year 2012 - Lombardy Region, Italy

Antibiotic Age RNo. of GN - strains

examinated %

0-60 162 2308 7,0

60-69 113 1070 10,6

>70 320 1948 16,4Antibiotic Age R Total %

0-60 544 2484 21,9

60-69 283 765 37,0

>70 962 1967 48,9Antibiotic Age R Total %

0-60 11 2385 0,5

60-69 19 1104 1,7

>70 58 3617 1,6Antibiotic Age R Total %

0-60 10 372 2,7

60-69 12 241 5,0

>70 48 1697 2,8

Colistin

Cefotaxime

Antibiotic Resistance and Age Groups

Levofloxacin

Meropenem

7,0

10,6

16,4

21,9

37,0

48,9

0,51,7 1,6

2,75,0

2,8

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

0-60 60-69 >70

C efotax ime L evoflox ac ina Meropenem C olistina

Gram-negativi Nosocomiali

• Enterobatteriacee & ESBL

• P. aeruginosa

• Acinetobacter spp.

• (S. maltophilia)

Fattori di Rischio

• Durata del ricovero e della degenza in ICU 1

• Gravità della malattia 1,2

• Intubazione e ventilazione meccanica 1,2

• Precedenti terapie antibiotiche 1,2

1. Bradford PA. Clin Microbiol Rev. 2001;14:933-951.2. Pena C et al. J Hosp Infect. 1997;35:9-16.

Prevalence in Acute Care Hospital: range 4,9%-58%

% ESBL

prevalen

ce

No.

isolates

Site of isolation Country Author Reference Year

58% 408 Hospital USA Moland E.

S.

Antimicrob. Agents

Chemother.

2002

21,1% 404 Hospital Taiwan Hsieh CJ. J Microbiol

Immunol Infect.

2009

49% 173 Hospital UK and

Ireland

Woodford N.

JAC 2007

28,3% 464 Hospital Ireland-

EIRE

Fennell J. BMC Infectious

Diseases

2012

31,9% 6850 Hospital Italy Luzzaro F.. J. Clin. Microb. 2006

4,9% 5282 Hospital Canada Zhanel G.G.

Antimicrob. Agents

Chemother

2010

33 % 3028 Rehabilitation,

Hospital

Italy,

Lombardy

Tinelli M. Unpublished data 2010

β-lattamasi a spettro esteso (ESBL, extended-spectrum β-lactamase)

Le ESBLs sono β-lattamasi mutate

ad opera di plasmidi derivate dalle più

vecchie β-lattamasi ad ampio spettro (come

TEM-1, TEM-2, SHV-1), che hanno ampliato la

capacità di agire sul substrato consentendo

l’idrolisi di tutte le cefalosporine, pennicilline

e aztreonam. Sono suscettibili all’inibizione

da parte di inibitori delle beta lattamasi

I Carbapenemi non sono degradati

La sensibilità in vitro al cefepime può essere fuorviante

Batteri produttori di ESBL:

• Klebsiella spp.

• Escherichia coli

• Enterobacter

• Salmonella

• Proteus

• Citrobacter spp.

• Morganella morganii

• Serratia marcescens

• Shigella dysenteriae

• Pseudomonas aeruginosa

• Burkholderia cepacia

• Capnocytophagaochracea

Thomson - EID Vol. 7, No. 2, March–April 2001

Evolution of β-Lactamase

Plasmid-Mediated TEM and SHV Enzymes

Ampicillin

1965

TEM-1E. coliS. paratyphi

1970s

TEM-1Reported in 28 gram-negativespecies

1983

ESBL in Europe

1987

ESBL inUnitedStates

2001

>150 ESBLsworldwide1963

Third-generation cephalosporins

1980s

Importanza clinica delle ESBL• Distruggono le cefalosporine, antibiotici somministrati come farmaci di prima

linea in ambiente ospedaliero a molti pazienti in condizioni critiche, compresi quelli con infezioni intraddominali, con polmoniti acquisite in comunità e batteriemie.

• Il tardivo riconoscimento e l’inappropriato trattamento con cefalosporine di gravi infezioni causate da microrganismi produttori di ESBL è associato ad aumentata mortalità.

• La resistenza ESBL-mediata non sempre è evidente in vitro per tutte le cefalosporine.

• Molti microrganismi produttori di ESBL sono multi-resistenti agli antibiotici non β-lattamici, come chinoloni, aminoglicosidi e trimethoprim, il che limita le opzioni di trattamento.

• Alcuni ceppi produttori raggiungono una condizione epidemica, diffondendosi fra i pazienti e l’ambiente, forse a causa di particolari caratteristiche patogenetiche.

RICERCA E REFERTAZIONE DI LABORATORIO DEI BATTERI PRODUTTORI DI ß-LATTAMASI A SPETTRO ESTESO - QSOP 51

Emesso dalla Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Specialist and Reference Microbiology Division

Diffusione di enterobatteri produttori di carbapenasi (CPE)

• Klebsiella pneumoniae-Escherichia coli-Serratia marcescens-

Citrobacter sp.-Enterobacter sp.

• CPE: KPC, OXA-48, (metallobetalattamasi) VIM,NDM

• Diffusione di geni R tra specie batteriche diverse

• R ad antibiotici beta lattamasi e carbapenemici

• S tigeciclina , fosfomicina, nitrofurantoina, polimixine

( colistina)

Diffusione di enterobatteri produttori di carbapenasi (CPE)

• KPC in Europa 1% (2009)

• Grecia 43% e Cipro 17%

• Italia :1,3% (2009)

16% (2010)

26,7% (2011)

21,3% (2012) ( KPC 48.9% e Pseudom. 39.1%)

ECDC 2012

Diffusione di enterobatteri produttori di carbapenasi (CPE)

• KPC dal 2005 al 2012 incremento del 38%

isolamenti (T.I.)

• KPC resistenza alla Colistina nel 22% degli isolati

Clinical Infectious Diseases 2012;55(2):224–31

Acquisition of the KPC-encoding plasmidsby the ST 131 clone seems to represent

multiple independent events. These plasmids are often shared between E. coli

and other species.

CMY (P.

mirabilis)

Others

CTX+SHV or

TEM (E. coli)

only CTX (E.coli)

CTX+SHV+TEM

(K. pneumoniae)

SHV (E. coli)

Tem

(P.mirabilis)

84,7% of CTX-M group 1 producing E. coliMLST showed that 38 % of these strains were

ST131

ST 131 E. coli is now a worldwide pathogen causing potentially severe antimicrobial-resistant infections. KPC

gene may spread to the communitywith E. coli ST 131

Diffusione di enterobatteri produttori di carbapenasi (CPE)

• Fattori di rischio:• Gravi condizioni cliniche del pz

• Permanenza in T.I. (V.A.P.)

• Interventi chirurgici con S.T.I.

• Trapianto di midollo

• Trattamenti antibiotici protratti

• Trasferimenti da H-H

• Provenienza da zone alta endemia

TERAPIA ATB IN KPC

• Tigeciclina* + Gentamicina

• Tigeciclina* + Colistina

• Tigeciclina* + Meropenem**

• Meropenem** + Gentamicina / Amikacina

• * in R Colistina 1° dose 200 mg/ 24h 100 mg/ 24h

• ** 1° dose 2 g in Fis. 100cc infusione in 4 h 1 g in Fis. 100cc infusione in 4 h

ogni 8h

Tigeciclina

• Glicilciclina semisintetica

• Promettente per l’utilizzo in monoterapia in pazienti con infezioni gravi

• Inclusi nello spettro d’azione:

– Stafilococchi meticillino-sensibili e –resistenti

– Enterococchi vancomicino-resistenti

– Bacilli Gram-negativi multiresistenti– Esclusi P. aeruginosa e Proteus spp.

– Anaerobi

• Approvata negli USA per le infezioni della cute e dei tessuti molli e per le infezioni addominali complicate

Pseudomonas aeruginosa

• Bacillo aerobio Gram-negativo, non fermentante il lattosio

• Patogeno nosocomiale

– Polmoniti, batteremie, infezioni delle vie urinarie

• Fattori di virulenza:

– Endotossine, esotossine, enzimi proteolitici

• Fattori di resistenza:

– Impermeabilità della membrana esterna, pompe di efflusso, enzimi

Hancock REW. Clin Infect Dis. 1998;27(suppl 1):S93-S99.Pollack M. Pseudomonas aeruginosa. In: Mandell GL, et al, eds. Principles and Practices

of Infectious Disease. 5th ed. 2000:2310-2335.

Consumo di Imipenem & Resistenza: P. aeruginosa

Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.

• β-lactams– AmpC ββββ-lactamase

– Extended-spectrum ββββ-lactamases, including carbapenemases

– Relative impermeability, and the structural alterations of the outer membrane

– Loss of porin channels

• Polymixins

– Changes in membrane architecture (unclear)

Pseudomonas aeruginosa:Mechanisms of ResistancePseudomonas aeruginosa:Mechanisms of Resistance

Livermore DM. Clin Infect Dis. 2002;34:634-640.

Terapia di Combinazione & Pseudomonas aeruginosa

• Pratica comune in terapia empirica e mirata

• Razionale:

• Limitazione dello sviluppo di resistenza

• Sinergia antimicrobica

• Non c’è evidenza di studi randomizzati che sia associata a

diminuzione della mortalità

• � Atteggiamento prudente che tiene in considerazione la

probabilità di sviluppo di resistenza in corso di terapia da

parte di un microrganismo che ha un genoma plastico nel

rispondere alle mutate condizioni ambientali

Terapia di Combinazione

• Sempre in corso di infezioni gravi

• Secondo l’epidemiologia locale

• Beta-lattamine + aminoglicoside

• Beta-lattamine + fluorochinolone

• Imipenem + Levofloxacina

• Possibilità di studi di sinergia in vitro

Hatchette TF, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:1349-1356.

Acinetobacter spp.

• Coccobacilli Gram-negativi, aerobi, non-lattosio fermentanti,

ubiquitari

• Patogeno opportunista

– Colonizzazione versus infezione

– Polmoniti, batteremie, infezioni delle vie urinarie, infezioni dei

tessuti molli

• Antibiotico-resistenza

– Enzimi, alterazioni delle porine, delle PBP, della DNA girasi e della

topisomerasi

• Outbreak nosocomiali difficili da controllare

Bergogne-Berezin E, Towner KJ. Clin Microbiol Rev. 1996;9:148-165.Bergogne-Berezin E, Towner KJ. Clin Microbiol Rev. 1996;9:148-165.

Acinetobacter species

• Produzione di endotossina

– Shock settico

• Mortalità cruda = 30-75% per le polmoniti

nosocomiali

– Mortalità attribuibile >40%

• Resiste nell’ambiente per giorni

Bergogne- Bérézin E, Towner KJ. Clin Microbiol Rev. 1996;9:148-165.Bergogne- Bérézin E, Towner KJ. Clin Microbiol Rev. 1996;9:148-165.

An Acinetobacter MDR Outbreak

02468

1012141618

feb-0

0ap

r-00

giu-0

0ag

o-00

ott-0

0dic

-00fe

b-01

apr-0

1giu

-01

ago-

01ot

t-01

dic-0

1feb

-02ap

r-02

giu-0

2ag

o-02

ott-0

2dic

-02

feb-0

3ap

r-03

giu-0

3ag

o-03

ott-0

3dic

-03fe

b-04

apr-0

4

M.B.

• spettro

Acinetobacter species

• Terapia:

• Meropenem 1 g x 3/die ev

• In germi pluriresistenti :

• Colistina 9Ml unità/die + Levofloxacina 500mg x 2

• Colistina 9Ml unità/die + Tigeciclina 100mg/die

Nuovi antibiotici verso Gram neg. pluriresistenti

• Ceftazidime + Avibactam ESBL, KPC

• Ceftazolone + Tazobactam Pseudomonas MDR

• Eravacycline KP resistente a Fluorochinolone e

Aminoglicoside

• Plazomicina (aminoglucoside) ESBL, Pseudo,

Acineto,MRSA

• Ceftobiprolo Gram neg. (come Ceftriazone), MRSA

• Fidaxomicina Clostridium D. (recidive) 200mg x 2

x 10gg (costo ex.f. € 1507,18)

Resistenze batteriche agli antibiotici

Per ridurre l’insorgenza di resistenze è opportunoimplementare i seguenti comportamenti:

• limitare l’uso empirico dei chinolonici: − nel trattamento delle infezioni delle vie urinarie, (vedi

tabella2)− in combinazione con beta-lattamico quando non può essere

utilizzato un amminoglicoside,− nei pazienti allergici ai beta- lattamici.

• evitare l’utilizzo empirico dei carbapenemici,

• segnalare le terapie antibiotiche effettuate e gli esiti colturali sulla lettera di dimissione.

Fattori di rischio che aumentano la probabilitàdi germi produttori di Beta-lattamasi a spettroesteso (ESBL)

• recente terapia antibiotica con cefalosporine o chinoloni,

• prolungata ospedalizzazione,

• età >60 anni,

• ricoveri in Terapie Intensive RSA,

• presenza di catetere urinario a permanenza,

• trattamento chemioterapico

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

• Gli antibiotici rappresentano una delle categorie difarmaci maggiormente prescritte in ambito ospedaliero.

• Sono gravati da una elevata incidenza di prescrizioneinappropriata per indicazione, dosaggio, modalità e duratadi somministrazione. Gli errori prescrittivi comportanodanni per il paziente oggetto della terapia (inefficacia dellaterapia ed inutile esposizione ai rischi collaterali dellaterapia stessa) e danni anche per la società (selezione dipatogeni resistenti, con importanti ricadute sullamorbilità/mortalità di tutta la popolazione e sui costisanitari).

Tipologia della terapia antibiotica:

Scelta dell’antibiotico• ragionevole probabilità che il quadro clinico sia

verosimilmente sostenuto da una infezione batterica,

• diagnosi di localizzazione (sicura o presunta),

• dati anamnestici, epidemiologici, clinici e di laboratorio,

• definizione dei microrganismi che potenzialmente potrebbero sostenere l'infezione basandosi sui dati epidemiologici sia generali che locali.

• Prima di iniziare il trattamento antibiotico è indispensabile identificare dei microrganismi che sostengono l'infezione attraverso l’esecuzione tempestiva ed accurata di prelievi di materiale biologico sia dalla sede presunta di infezione ( tampone ferita chirurgica, urine, escreato, liquor, e almeno due emocolture eseguite a distanza di 30/60 l’una dall’altra .

Inizio della terapia

• L'inizio della terapia antibiotica deve essere il più possibileprecoce ed a dosaggio pieno. Infatti, negli stati settici piùgravi è stato dimostrato un aumento esponenziale dellamortalità dei pazienti per ritardo anche di poche h dell’iniziodella terapia. Dosi subottimali di farmaco, oltre a risultareinefficaci, favoriscono direttamente la selezione di ceppimicrobici resistenti.

• Ai fini di un corretto trattamento antibiotico è utile ricordareche nelle prime 72 h la terapia antibiotica dovrebbe esseremodificata solo in caso di peggioramento clinico.

Tipologie di antibiotici

• tempo-dipendenti: (ad esempio: beta-lattamine, glicopeptidi, macrolidi), per i quali è fondamentale il tempo durante il quale le concentrazioni di farmaco si mantengono al di sopra della MIC del patogeno; lo schema più vantaggioso per ottenere la massima attività antibatterica è rappresentato dal frazionamento della dose giornaliera e/o dalla sua somministrazione in infusione prolungata o continua.

• concentrazione-dipendenti: (ad esempio: fluorochinoloni, aminoglicosidi), per i quali l’attività antibatterica aumenta progressivamente all’aumentare della concentrazione; tali farmaci devono quindi essere somministrati in monosomministrazione (o al massimo in bisomministrazione).

Associazione di antibiotici• In alcuni casi può essere opportuno iniziare

una terapia antibiotica empirica conassociazioni farmacologiche, in particolare inpazienti:

• neutropenici• con sepsi severa,• con sospetto di infezioni sostenute da germi di

difficile trattamento o MDR (multidrug-resistant) (ad esempio: Acinetobacter ePseudomonas).

• con endocarditi• con infezioni batteriemiche da Streptococcus

Pneumoniae

Durata della terapia antibiotica

• Di norma la durata della terapia antibiotica nondovrebbe superare i 7-10 giorni,

• Una terapia antibiotica prolungata può essereappropriata nelle seguenti situazioni:

• in endocarditi

• in presenza di focolai settici non drenabili,

• in batteriemie da Stapylococcus aureus,

• in infezioni fungine o virali,

• in presenza di neutropenia/ immunodeficienza

INDICAZIONI TERAPIA ANTIBIOTICA IN ALCUNE PATOLOGIE

LEGENDA2 comorbidità, BPCO grave, più di 3 riacutizzazioni/anno, antibiotici negliultimi 3 mesi5 polmonite comunitaria : CURB 65 (confusione,urea >20, respiro>20,pressione sistolica<90 diastolica < 60, età >65)→ Ricovero ospedaliero

Gastroenteriti acute

Non complicataCiprofloxacina 500 mg bid xos

Malattia daClostridiumdifficilis(paziente stabile)

Metronidazolo 500mg tid x os Vancomicina 125-250mg qid x os

Malattia daClostridiumdifficilis(paziente critico)

Metronidazolo 500mg tid x os+Vancomicina 125-250mg qidxos

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