DIAGNOSIS DEMAM DENGUE

INFEKSI DENGUE

YANG AKAN DIBAHASInformasi Dasar Virus Dengue.Vektor dan transmisinya.EpidemiologiManifestasi klinik infeksi dengue dan DHF.Patogenesis.Diagnosis.Terapi.Pencegahan.1. Informasi Dasar Virus DengueVirus DenguePenyebab Infeksi Dengue dan DHFMerupakan ArbovirusDitransmisikan oleh nyamukTerdiri atas single-stranded RNAMemiliki 4 serotyipe (DEN-1, 2, 3, 4)

www.microbiologybytes.com/virolo...ses.html File : Trop MED 2007 copyright Suchitra Nimmannitya43Semua serotipe menyebabkan penyakit serius dan fatal.Beberapa serotipe lebih virulen dan memiliki potensi epidemik.Virus Dengue2. Vektor dan TransmisinyaAedes aegypti vektorDitransmisikan oleh nyamuk betina.Menggigit siang hari.Tinggal di habitat manusia.Meletakkan telur di tempat penampungan.

CDCFile : Trop MED 2007 copyright Suchitra Nimmannitya79Replikasi dan Transmisi Virus DengueVirus ditransmisikan ke manusia dalam saliva nyamukVirus bereplikasi pada organ targetVirus menginfeksi sel darah putih dan jaringan limfeVirus dilepaskan dan bersirkulasi dalam darah3

4

1

2

http://phil.cdc.gov/PHIL_Images/08051999/00004/dengue_phf/sld006.htm386Replikasi dan Transmisi Virus DengueNyamuk berikutnya menghisap virus dengan darah.Virus bereplikasi dalam usus tengah dan organ lainnya, menginfeksi kelenjar ludah.Virus bereplikasi dalam kelenjar ludah.

675973. Epidemiologi11Epidemiologi Infeksi Dengue

Source: http://www.who.int/csr/disease/dengue/impact/en/

Infeksi Flavivirus diperantarai nyamuk (Aedes aegypti & Aedes albopictus).Terdiri atas 4 serotipe

Infeksi Dengue terdapat pada > 122 negara.Empat serotipe berhasil diisolasi di daerah tropis.Merupakan masalah global.

4. Manifestasi klinik infeksi dengue dan DHFManifestasi klinik infeksi dengue dan DHFDemam yang tidak dapat diklasifikasikan.Demam Dengue KlasikDHFDSS DHF beratFile : Trop MED 2007 copyright Suchitra Nimmannitya1317Demam yang tidak dapat diklasifikasikan (Undifferentiated Fever)Manifestasi umum infeksi denguePenelitian 87% of siswa terinfeksi dengue asimptomatik atau hanya manifestasi ringan.Penelitian lainnya pada seluruh kelompok umur transmisi secara diam2.DS Burke, et al. A prospective study of dengue infectionsin Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.14Demam Dengue KlasikDemamSakit kepalaNyeri otot dan sendiNausea/muntahRashManifestasi perdarahan1518Manifestasi Perdarahan Demam DenguePerdarahan kulit: petechiae, purpura, ecchymosesPerdarahan gusiPerdarahan hidungPerdarahan Gastrointestinal: hematemesis, melena, hematocheziaHematuriaMenstruasi di luar jadwal.1620Hemorrhagic Diathesis

PetechiaeAgus somia, docKriteria Klinis DHFDemam, atau riwayat baru demam akut.Manifestasi perdarahan.Hitung trombosit rendah (< 100,000/mm3 )Adanya kebocoran kapilerPeningkatan hematokrit (20% atau lebih dari baseline)Albumin rendahEfusi pleura atau efusi lainnya.File : Trop MED 2007 copyright Suchitra Nimmannitya1821Agus somia ,doc

Kebocoran Plasma pada DHFRising hematocrit ~ 50%

Hb: 16.7 g/dlHCT: 46.9%PLT: 6 K/ulHb: 13.5 g/dlHCT: 39.7 %PLT: 62 K/ulHb: 12.9 g/dlHCT: 37.8 %PLT: 168 K/ul

AscitesAgus somia ,docKriteria Klinis Dengue Shock SyndromeTerdapat empat kriteria DHFGagal sirkulasi yang dimanifestasikan oleh:Denyut nadi yang lemah dan cepatTekanan nadi yang sempit (< 20 mm Hg) atau hipotensi berdasarkan umurDingin, kulit lembab dan perubahan kesadaranShock yang jelas.Derajat DHFGrade 1Fever and nonspecific constitutional symptomsPositive tourniquet test is only hemorrhagic manifestationGrade 2Grade 1 manifestations + spontaneous bleedingGrade 3Signs of circulatory failure (rapid/weak pulse, narrow pulse pressure, hypotension, cold/clammy skin)Grade 4Profound shock (undetectable pulse and BP)* WHO. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva 1997.File : Trop MED 2007 copyright Suchitra Nimmannitya2123Grades of DHF

http://w3.whosea.org/en/Section10/Section332/Section554_2564.htm

Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control. World Health Organization, UNICEF, UNDP. New Edition 2009.Dengue Clinical SyndromesUndifferentiated feverClassic dengue feverDengue hemorrhagic feverDengue shock syndrome

24175. PatogenesisFaktor Risiko DHFImunitas VirusHiperendemik dengan berbagai serotipe virus dengueSekunder > primerVirulent genotype Asia Tenggara DENV2.

HostUsia Anak > Orang dewasaJenis Kelamin Perempuan > Laki-lakiNutrisi Gizi baik > malnutrisiEtnik Asia, Eropa > Kulit hitam(Cuba)Genetik Tipe HLA tertentuSuchitra

Kebocoran cairan plasma ke ekstravaskular pelebaran endothelial gap.Pelebaran endotelial gap akibat proses inflamasi loosen Inter endothelial cell adherens junction.Hal ini bergantung pada substansi biokimia (proinflamatory cytokine), faktor biomekanik (shear stress) dan respon host.

*. Vaughn DW.et al. J Infect Dis.1997;176:322-30. **. Duane J. Gubler. Clin Microbiol Rev. 1998 July; 11(3): 480496. #. McDonald DM, Thurston G, Baluk P. Microcirculation 1999;6(1): 7-22.##. Dejana E. J Clin Invest 1997;100(11):S7-S10.Patogenesis DHF28TrombositopeniaPengikatan fragmen C3gAntibodi terhadap virus dengueProses koagulopati dan sekuestrasi di periferKonsumsi trombositDestruksi trombositGangguan pelepasan ADPPeningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4Degranulasi trombositSumsum tulang hiposelulerSupresi megakariosit295. DiagnosisDiagnosa Banding Infeksi DengueInfluenzaMeaslesRubellaMalariaDemam thypoidLeptospirosisMeningococcemiaInfeksi RiketsiaSepsis bakterialviral hemorrhagic fevers lainnya31Evaluasi Klinis Demam DengueTekanan darahPerdarahan di kulit atau tempat lainnyaStatus hidrasiAdanya peningkatan permeabilitas vaskular efusi pleura, ascitesTourniquet test32Petechiae

33

TT : raise BP halfway sys/dias 5 min.+ Tourniquet test >10/inch2Inflate blood pressure cuff to a point midway between systolic and diastolic pressure for 5 minutesPositive test: 20 or more petechiae per 1 inch2 (6.25 cm2)Tourniquet TestN. SucithraTes LaboratoriumTes laboratorium klinisDL WBC, trombosit, hematocritAlbuminFungsi hatiUrine microscopic hematuriaDengue-specific testsIsolasi virusSerologyNS1 dengue AntigenFile : Trop MED 2007 copyright Suchitra Nimmannitya35

Figure 1. Perjalanan penyakit dan waktu diagnosis (Halstead, 2007)5'--3'pr + MfurinNCNCns2ans2bns4ans4bCprMENS1NS3NS5Genom Virus Dengue7 gen/protein nonstruktural3 gen/protein struktural(Roehrig, J. T. 2003)

6. TerapiTerapiTidak ada obat spesifik antiviral.Simptomatik dan suportif.Manajemen tergantung 3 fase perjalanan klinis penyakit.Perlu mengenali kebocoran plasma dan syok awal.

Perjalanan Klinis DHF

Note* Onset of defervescence usually occurs between day 3 to day 5 of illness

ReabsorbsiBerhentinya kebocoran plasma.

Reabsorbsi cairan dari ruang ekstravaskular

Haemodilusi terjadi setelah reabsorbsi cairan.

Hipervolemia dan edema pulmonum jika terapi cairan intravena dilanjutkan.Clinical and laboratory criteria for patients who can be treated at home1. Able to tolerate orally well, good urine output and no history of bleeding2. Absence of clinical alarm signals3. Physical examination:a) Haemodynamically stable pink, warm extremities normal capillary filling time (normal < 2 seconds) good pulse volume stable blood pressure normal pulse pressure (>20mmHg) no disproportionate tachycardiab) No tachypnoea or acidotic breathingc) No hepatomegaly or abdominal tendernessd) No bleeding manifestatione) No sign of pleural effusion, ascitesf) No alterations in mental state and full Glasgow Coma Scale score4. Investigation: Stable serial HCT In the absence of a baseline HCT level, a HCT value of >40% in femaleadults and >46% in male adults should raise the suspicion of plasmaleakage. Therefore admission may be required.Referral from primary care providers to hospitalSymptoms:1. Alarm signals2. Bleeding manifestations3. Inability to tolerate oral fluids4. Reduced urine output5. SeizureSigns:1. Dehydration2. Shock 3. Bleeding4. Any organ failureSpecial Situations:1. Patients with co-morbidity e.g. Diabetes, Hypertension, Ischaemic HeartDisease, Coagulopathies, Morbid Obesity, Renal failure, Chronic Liverdisease, COPD2. Elderly more than 653. Pregnancy4. Social factors that limit follow-up e.g. living far from health facility, notransport, patient living alone etcLaboratory Criteria;Rising HCT accompanied by reducing platelet countTerapi Fase FebrilAntipiretics dengan hati2: Tidak menggunakan aspirin / ibuprofen Paracetamol direkomendasikan jika suhu > 39CTerapi lainnyaHindari obat yang tidak diperlukanRehidrasioralWaspada terhadap warning signFollow up selama periode kritisserial platelet and Hct

RESUSITASIRUMATANNUTRISIKristaloid

Mengganti kehilangan akut(perdarahan, kehilangan melalui sal. cerna, interstisial)1. Kebutuhan normal (IWL + urin+ feses)2. Dukungan nutrisiTerapi CairanKoloidElektrolitRepairTerapi Cairan Resusitasi vs RumatanCairan Resusitasi memperbaiki gangguan hemodinamik digunakan cairan pengganti yang isotonik (NS, RL, RA) dengan jumlah besar & kecepatan tinggi (20 30 mL/kg/jam).Cairan Rumatan memelihara homeostasis pada pasien yang kurang asupan cairan per oral Laju pemberian umumnya 20 tetes per menit (drip makro)Daniel. Paradigma baru dalam terapi cairan maintenance. Farmacia 2008;7(9)Tujuan Terapi RumatanMemenuhi kebutuhan air dan elektrolit harian untuk homeostasisMencegah gangguan elektrolit dan asam-basaMendukung terapi primerMembantu proses enzimatik & sintesis protein.Memacu penyembuhanPrinsip Tatalaksana DSSParameter terapi yang paling penting Penggantian volume cairan tubuh Pemberian segera cairan IV dengan kristaloid atau koloidTeruskan penggantian hilangnya cairan plasma selama 24-48 jam selanjutnya untuk mempertahankan sirkulasi yang efektifKoreksi gangguan metabolik dan elektrolitTransfusi darahWHO Regional Publication, SEARO No.29. Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever, Comprehensive Guidelines.Nguyeh, T.H. & Nguyen, T.L. Improvement of Case-Management- A Key Factor to Reduce Case-Fatality Rate of Dengue Hemorrhagic Fever in Southern Viet Nam. Dengue Bull 2003;27:144-8.Saran Pemilihan Koloid (DepKes RI)Gelatin (Gelofusin, Gelafudin, Haemaccel)HES BM 130,000 Da (Tetrastarch, Voluven)HES BM 200,000 Da (Haes Steril 6% / 10%, Firma Hes, Hemo Hes, Wida Hes)HES BM 40,000 Da (Expafusin)Dextran 6% (Dextral)Dextran 10%Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable ) DBD dewasa tanpa syok

Protokol 2: Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Protokol 3: Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %

Protokol 4: Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa

Protokol 5: Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasaPANDUAN TATALAKSANA DBDPADA DEWASA

Protokol 1Penanganan Tersangka (Probable ) DBD Dewasa Tanpa SyokProtokol 2Pemberian Cairan padaTersangka DBD Dewasa di Ruang RawatSuspek DBDPerdarahan Spontan dan Masif ( - )Syok (-)- Hb, Ht (n)- Tromb < 100.000- Infus Kristaloid *- Hb, Ht, Tromb tiap 24 jam- Hb, Ht meningkat 10-20%- Tromb < 100.000- Infus Kristaloid *- Hb, Ht, Tromb tiap 12 jam **- Hb, Ht meningkat > 20%- Tromb < 100.000Protokol pemberian CairanDBD dengan Ht meningkat> 20%* Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan: Sesuai rumus berikut 1500 + 20 x (berat badan dalam kg - 20) Contoh volume rumatan untuk berat badan 55 kg : 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml (Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 67).

** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan penyakit dan kondisi klinis

Protokol 3Penatalaksanaan DBD denganPeningkatan Ht > 20 % 60Protokol 4Penatalaksanaan Perdarahan Spontanpada DBD DewasaKASUS DBD :Perdarahan Spontan dan Masif : - Epistaksis tidak terkendali - Gross hematuria- Hematemesis dan atau melena - Hematoskezia - Perdarahan otakSyok (-)Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pemeriksaan Hemostasis (KID)Golongan darah, uji cocok serasiKID (-)Transfusi komponen darah :* PRC (Hb