INFECTION PAR LE VIH/SIDA ET TROPIQUES

SIDA TROPICAL

Pierre Aubryhttp://www.medecinetropicale.com

LE POINT SUR L'EPIDEME MONDIALE DE SIDALES MODES DE TRANSMISSIONLES VIRUSLES PARTICULARITES CLINIQUESLE DIAGNOSTIC DE L'INFECTION VIHLE DIAGNOSTIC DES INFECTIONS OPPORTUNISTESLES SITUATIONS PREOCCUPANTES LE TRAITEMENT ET LA PRISE EN CHARGELA PREVENTIONLE SYNDROME DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE

PLAN

LE POINT SUR L'EPIDEMIE MONDIALE DE SIDA

(RAPPORT SUR L'EPIDEMIE MONDIALE DE SIDA 2008)

LE POINT SUR L'EPIDEMIE DE SIDA EN AFRIQUE

La prévalence globale est en voie de stabilisation en Afrique subsaharienne et même montre des signes d'infléchissement dans certaines régions

LE POINT SUR L'EPIDEMIE DE SIDA EN AFRIQUE

Prévalence en déclin en Afrique australe, sauf au Lesotho et en Namibie, mais la prévalence est partout trés élévée (40% au Swaziland, 30% en Afrique du sud)

Prévalence en déclin en Afrique de l'est, cependant les rapports 2007 font état d'une augmentation après déclin en Ougande (6,7% vs 4,1%) et au Kenya (7,8% vs 6,7%)

Prévalence stable en Afrique de l'ouest, peu élevée, inférieure à 5% dans la plupart des pays (Sénégal < 1%), sauf en Côte d'Ivoire (> 5%) et au Nigeria, 3éme pays du monde où vit le plus grand nombre de PVVIH (aprés l'Afrique du sud et l'Inde)

Prévalence élevée en Afrique centrale entre 5 et 15% (RCA, Congo, RDC, Gabon)

Variations importantes de la prévalence selon les pays au Moyen-Orient et en Afrique du nord : Soudan > 2%, Maroc < 0,1%

LE POINT SUR L'EPIDEMIE DE SIDA EN ASIE

Le nombre de PVVIH a plus que doublé en Asie entre 2000 et 2005.

L'ONUSIDA prédit plus de 11 mllions de nouveaux cas d'ici 2010.

Plus de 90% des cas se trouvent en Inde, en Thaïlande, au Cambodge, au Myanmar,

Cependant, la prévalence est en baisse en Thaïlande, au Myanmar, au Cambodge (<1%)

Par contre, la prévalence est en augmentation en Inde(<1%, > 2 500 000 PVVIH), en Chine, au Vietnam, en Malaisie, aux Philippines, en Indonésie

Augmentation des cas attendue en Afghanistan, au Pakistan

LE POINT SUR L'EPIDEMIE DE SIDA EN AMERIQUE LATINE ET DANS LES CARAIBES

Prévalence stable dans les quatre grands pays d' Amérique latine : Brésil, Argentine, Mexique, Colombie (>1%)

Prévalence plus élevée dans les pays plus petits d'Amérique centrale [Belize, Honduras] et du sud [Surinam, Guyana] (1%-5%).

Epidémie sous contrôle au Brésil.

Le taux de positivité élevé en Guyane française (plus de 10 fois supérieur à la moyenne nationale (1,4% vs 0,22%) s'explique par le contexte frontalier avec le Brésil, le Surinam.

Prévalence aux Caraïbes > 1% chez les adultes , en particulier en République Dominicaine (1,1%) et à Haïti 3,8%), ces deux pays regroupant les ¾ des 230 000 PVVIH dans les Caraïbes.

LES MODES DE TRANSMISSION

Hétérosexuelle, en particulier en Afrique subsaharienne et au Soudan (>80% vs 48% en France) Soixante % des PVVIH en Afrique sont des femmes, d'où le risque élevé de transmission mère-enfant, la TME représentant 90% des infections chez l'enfant. Transmission par la consommation de drogues injectables et la marché du sexe en augmentation en Asie, en Amérique latine, au Moyen-Orient.

LES VIRUS VIH1 : -

répartition mondiale, cause de la pandémie - 3 groupes : M, O, N - groupe M avec 9 sous-types certains purs, d'autres recombinants → conséquences : sur les tests diagnostiques, sur les traitements ARV

VIH2 : - diffusion limitée à l'Afrique de l'ouest - différence de transmibilité avec le VIH1 (sexuelle et TME)

LES PARTICULARITES CLINIQUES

La clinique de l'infection à VIH/Sida s'est considérablement modifiée dans les pays industrialisés après la mise à disposiiton des antirétroviraux (ARV) à tous les malades.

Dans les pays en développement, en particulier en Afrique subsaharienne, la réalité est différente : seulement 30% environ des malades (qui en ont besoin) bénéficient actuellement des ARV.

L'infection à VIH/Sida s'exprime dans la plupart des cas au moment du diagnostic par des infections opportunistes dans un contexte d'atteinte de l'état général où dominent la fièvre et l'amaigrissement.

PRINCIPALES INFECTIONS OPPORTUNISTES DU SIDA SOUS LES TROPIQUES

INFECTIONS OPPORTUNISTES : - cutanéo-muqueuses, - pulmonaires, - neuroméningées, - digestives, - bactériennes invasives, - infections opportunistes rares.

INFECTIONS TUMORALES OPPORTUNISTES : - maladie de Kaposi, - lymphomes, - cancer du col utérin .

INFECTIONS CUTANEO-MUQUEUSES

Zona à VZV Dermatophytoses Candidose buccale à Candida albicans Herpés périnéal à HSV2 Condylomes à papillomavirus Molluscum contagiosum à poxvirus Prurigo (ectoparasites)

ZONA INTERCOSTAL

ZONA

Zona ophtalmique

CANDIDOSE BUCCALE

DERMATOPHYTIES

HERPES PERINEAL HERPES LABIAL

Molluscum contagiosum Condylomes acuminés

PRURIGO

INFECTIONS PULMONAIRES

Tuberculose à Mycobactérium tuberculosis Pneumopathies bactériennes (S. pneumoniae) Pneumocystose à Pneumocystis jirovecii

IMPACT du VIH SUR LA TB - AFRIQUE

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100

200

300

400

500

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

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ZimbabweKenyaMalawiUR TanzaniaCôte d'Ivoire

TUBERCULOSE PULMONAIRE

TUBERCULOSE PULMONAIRE

TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE

TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE

PNEUMOPATHIES BACTERIENNES

PNEUMOCYSTOSE

INFECTIONS NEURO-MENINGEES

Cryptococcose Toxoplasmose Méningite tuberculeuse

CRYPTOCOCCOSE

TOXOPLASMOSE

INFECTIONS DIGESTIVES

Candidose oesophagienne Isosporose Cryptosporidiose Anguillulose

CANDIDOSE OESOPHAGIENE

ISOSPOROSE

CRYPTOSORIDIOSE

ANGUILLULOSE

INFECTIONS BACTERIENNES INVASIVES

PneumococciesSalmonelloses non typhiques : - Salmonella typhi murium - Samonella enteritidis Shigelloses Infections à Escherichia coli

INFECTIONS OPPORTUNISTES RARES

Microsporidioses Mycobactérioses atypiques

- Mycobacterium avium Cytomégalovirose Aspergillose

MICROSPORIDIES

Spores d' Encephalitozoon intestinalis dans les selles (coloration trichromique)

MYCOBACTERIOSES ATYPIQUES

CYTOMEGALOVIROSE

CYTOTOMEGALOVIROSE

ASPERGILLOSE

INFECTIONS TUMORALES

Maladie de Kaposi (HHV8) Lymphomes non hodgkiniens (EBV) Lesions cervivales et infections chroniques à

HPV chez la femme

MALADIE DE KAPOSI

MALADIE DE KAPOSI

LYMPHOMES

CANCER DU COL

INFECTIONS OPPORTUNISTES EN ASIE

Pénicilliose à Penicillium marneffei Cyclosporose à Cyclospora cayetanensis

PENICILLIOSE

CYCLOSPOROSE Etat frais Coloration Gomori-Grocott

INFECTIONS OPPORTUNISTES EN AMERIQUE

Hisroplasmose américaine à Histoplasma capsulatum capsulatum

Coccidioïdomycose à Coccidioïdes immitis ParacoccidoÏdomycose à Paracoccidioïdes

braziliensis

HISTOPLASMOSE AMERICAINE

PARACOCCIDIOIDOMYCOSE

COMPLICATIONS

Cardiaques (opportunistes, VIH, médicaments)

Neurologiques (VIH)

Hépatiques (médicaments)

Rénales ((médicaments)

Rhumatologiques (VIH)

Hématologiques (opportunistes, VIH, médicaments)

Cutanées (médicaments : toxidermies) Complications → dues à des agents opportunistes → provoquées par le virus lui-même → iatrogénes (médicaments)

DIAGNOSTIC DE L'INFECTION à VIH

DIAGNOSTIC DE L'INFECTION VIH

Stratégie actuelle : tests immunoenzymatiques (ELISA) et/ou tests de diagnostic rapide (TDR), un sérum positif est retesté par un test différent ELISA ou TDR

Le Western blot n'est plus recommandé pour le dépistage.

Les anticorps antiVIH ne sont détectables qu'à partir de la 3 éme semaine aprés le contage

DIAGNOSTIC

Intérêt du diagnostic précoce de l'infection à VIH - chez l'enfant à la naissance - de la primo-infection

par techniques d'amplification génique : PCR et RT-PCR

PCR en temps réel

- amplification et détection simultanées dans le même tube - mesure en continu du nombre de cycles nécessaires (CT) pour atteindre le seuil de détection des produits amplifiés

DIAGNOSTIC DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

PRINCIPAUX AGENTS DES INFECTIONS OPPORTUNISTES DU SIDA TROPICAL

Virus : virus varicelle-zona, virus herpes simplex, poxvirus, cytomégalovirus, HHV8, virus Epstein-Barr, papillomavirus humain,

Bactéries : mycobactéries, pneumocoque, shigelles, salmonelles

Parasites : toxoplasme, cryptosporidie, isospora, anguillule, cyclospora, microsporidies

Champignons : candida, dermatophytes, cryptocoques, pneumocystis, penicillium, histoplasma

DIAGNOSTIC DES INFECTIONS OPPPPORTUNISTESDU SIDA TROPICAL : EXAMENS UTILES

- Radiographie pulmonaire, crachats, tubage gastrique, fibroscopie bronchique avec LBA - Examen du LCR, scanner cérébral - Examen de selles (parasitologie, bactériologie, techniques spéciales), endoscopies digestives avec lavage et biopsies - Echographie abdominale - Examen du sang : recherche de germes - Biopsies : cutanée, ganglionnaire, sous endoscopie - Colorations spéciales : encre de Chine, Ziehl-Nelsen, MGG, Gomori-Grocott, trichromique, bleu d'ortholuidine - PCR, RT-PCR : mycobactérioses, microsporidioses, cryptosoridiose, cyclosporose, toxoplasmose, pneumocystose

LES SITUATIONS PROCCUPANTES AU COURS DU SIDA TROPICAL

Infection à VIH chez l'enfant et la TME Infection par le à VIH et tuberculose Infection par le VIH et dénutrition Co-infection VIH-hépatites à VHC et à VHB Coinfection VIH-leishmanioses Coinfection VIH-paludisme Coinfection VIH-IST

L'INFECTION à VIH CHEZ L'ENFANT : LA TME

Dans 90% des cas, l'infection à VIH chez l'enfant est transmise par la mère (TME)

90% des cas de TME surviennent en Afrique

30 à 40% des enfants sont infectés 15% pendant la grossesse, 10% pendant le travail, 10% pendant l'allaitement.

La PTME repose en Afrique sur le traitement ARV de la mére, la precription des ARV chez le nouveau-né et l'allaitement maternel limité à 6 mois sous traitement ARV de la mère

Ces mesures font chuter la TME à moins de 1%

VIH et TUBERCULOSE

Le VIH est le facteur le plus propice au passage de l'nfection latente par M. tuberculosis à la tuberculose évolutive

La recherche d'une tuberculose pulmonaire ou/et extrapulmonaire est obligatoire chez un sujet VIH+

Les tuberculoses multirésistances et récemment ultrarésistances sont fréquentes chez les VIH positifs en Afrique (en particulier en Afrique australe)

Les ARV ne doivent être mis en route qu'aprés un mois de traitement antituberculeux

L'introduction des ARV est à l'origine du Syndrome de Reconstitution Immunitaire (SRI)

VIH et DENUTRITION

Le « Wasting syndrome » ou syndrome de déperissement progressif est défini par une perte de poids de plus de 10% par rapport au poids de forme, associé à une asthénie, une diarrhée, une fiévre, durant plus de 30 jours et n'ayant pas d'autre cause que le VIH

Il est inaugural du sida sous les tropiques dans 40 % des cas La mortalité est quasi-constante si la perte de poids est > à 50%

du poids idéal Les causes : anorexie, dysphagie, indisponibilité alimentaire,

diarrhée, malabsorption intestinale, dépense énergétique augmentée

Il nécessite un apport proteique de 2 g/kg/j : ressorces locales, préparations importées

COINFECTION VIH/VHC et VIH/VHB

Coinfection VIH/VHC expliquée par la taux de prévalence du VHC en Afrique : 5,3% - évolution vers la cirrhose corrélée au taux des CD4+ - prise en charge : dans un 1er temps traitement par ARV, puis traitement de l'HVC - l'HVC est une des principales causes de mortalité des VIH+ depuis la mise sous ARV - le VHC complique la prise en charge du VIH en augmentant le risque d'hépatotoxicité des ARV

Coinfection VIH/VHB expliquée par le taux de prévalence du VHB en Afrique > 8% - rechercher une replication du VHB (AgHBe, ADN viral) et une coinfection avec le VHD - évolution vers la cirrhose corrélée au taux des CD4+

COINFECTION VIH/LEISHMANIOSE

La leishmaniose viscérale (LV) est connue dans les pays du sud de l'Europe chez les toxicomanes par voie IV

On note une augmentation des cas de LV en Afrique de l'est (Ethiopie, Somalie, Soudan) et en Inde : forme anthroponotique de la LV où l'homme est le seule source d'infection leishmanienne avec présence des leishmanies dans le sang périphérique

Nécessité de confirmer le diagnostic du VIH par un Western-blot : la sérologie peut être faussement positive en cas de LV

COINFECTION VIH/PALUDISME

Le paludisme est une infection opportuniste au cours de l'infection à VIH

Le paludisme de l'adulte infecté par le VIH entraine des fromes sévéres et une plus grande mortalité, surtout dans les zones de paludisme instable, où l'immunité antipaludéenne acquise est faible.

COINFECTION VIH/IST

Les IST augment l'infectivité du VIH L'épidémiologie entre l'HSV2 et le VIH est très

liée. Le contrôle des IST est indispensable pour

lutter contre la dissémination du VIH (traitements, vaccinations)

LE TRAITEMENT ET LA PRISE EN CHARGE

LE TRAITEMENT DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

Tuberculose : antituberculeux Infections parasitaires : cotrimoxazole Infections mycosiques : amphotéricine B,

kétoconazole, itraconazole, fluconazole Infections virales : acyclovir, ganciclovir

LE TRAITEMENT DU SIDA (1)

Le temps moyen de passage des CD4 de 350 à 200/mm3 est de 5 ans : période pendant laquelle débutent les infections opportunistes.

Donc, mise sous ARV ( 2 INTI +1 INNTI dans 75% des cas en Afrique) dés que le taux des CD4 est < 350/mm3.

Intérêt d'une combinaison fixe générique. Intérêt de la mesure de la charge virale :

pronostic péjoratif si > 100 000 copies.

LE TRAITEMENT DU SIDA (2)

Initiative OMS et ONUSIDA “ 3 000 000 d'ici la fin 2005 (3 by 5)” realisée avec 2 ans de de retard (3 by 5 + 2) : fin 2007, 31% des 9,7 millions de personnes dont on estime qu 'elles ont besoin d'une thérapie antirétrovirale y avaient accès.

Ainsi, la couverture des ARV dispensée aux femmes enceintes s'est accrue de 9% en 2004 à 33% en 2007

Le maintien permanent du traitement est essentiel : optimiser l'observance du traitement

Le VIH2 et le groupe O du VIH1 sont résistants aux INNTI Attention à certaines associations :

- névirapine-rifampicine, - zidovudine-cotrimoxazole

CENTRE DE TRAITEMENT AMBULATOIRE

Renforcement des comportements sexuels à haut risque Promotion des préservatifs Promotion de la sécurité transfusionnelle Prévention de la TME Dépistage et traitement précoce des IST Promotion du counselling/dépisage volontaire, confidentiel et

anonyme Prévention par la circoncision Prévention secondaire des cas d'exposition au VIH (violences

sexuelles, personnel de santé) Vaccinations recommandées : pneumoccoque, HVB, contre-

indiquées : BCG, polio orale, fièvre jaune si CD4 < 200/mm3

PREVENTION

LE SYNDROME DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE

Réaction inflammatoire inhabituelle à une infection opportuniste survenant chez des patients atteints de sida dans les premiéres semaines qui suivent l'introduction des ARV

Rapporté dans les mycobactérioses (tuberculose, infection à M. avium), dans la cryptococcose, dans la cytomégalovirose, plus récemment dans la lépre borderline BT, dans des parasitoses (anguillulose, leishmanioses, schistosomoses)

Avant toute introduction des ARV chez un patient séropositif, le dépistage et le traitement d'une infection opportuniste s'impose.

CONCLUSIONS

L'accès pour tous au traitement (et à la prévention) d'ici à 2010 (engagement de l'ONU en 2006) doit entraîner : → la restauration du systéme immunitaire et la diminution des infections opportunistes, → le risque de Syndrome de Restauration immunitaire, → donc, des modifications profondes du sida « sous les tropiques ».

Le dépistage précoce d'une tuberculose pulmonaire et/ou extra-pulmonaire est impératif.

PCR et RT-PCR doivent permettre un diagnostic précoce de la transmission mère-enfant.

Les techniques « modernes » de diagnostic (scanner cérébral, PCR et RT-PCR) doivent permettre un diagnostic précoce et fiable des infections opportunistes.