Introducere

Infectiile nosocomiale reprezinta infectii contractate in perioada de timp in care pacientul este spitalizat. Totusi, este foarte posibil ca o infectie sa nu fie produsa de germenii proveniti din flora de spital, aceasta deoarece exista boli care necesita perioade mai lungi de incubatie. O stationare pe o durata mai mica de 48 ore in cadrul unui spital, care va fi insotita de aparitia unei infectii, va orienta diagnosticul catre o boala care se afla deja in perioada de incubatie. Infectiile care apar dupa doua zile de la internare, pot fi considerate ca infectii nosocomiale (contractate si manifestate in cadrul spitalului) . Exista situatii in care inocularea se realizeaza in cadrul spitalului, iar boala devine manifesta clinic abia dupa externare; aceste cazuri sunt considerate de asemenea infectii nosocomiale.

Un exemplu sugestiv il reprezinta infectiile plagilor chirurgicale care se manifesta de obicei, dupa externarea pacientilor; aceasta deoarece bolnavul nu poate ramane internat pana la vindecarea definitiva a leziunilor incizionale, plagile suturate urmand a fi urmarite si pansate in ambulator.

Infectiile nosocomiale sunt deosebit de costisitoare pentru sistemul medical, deoarece costurile de spitalizare cresc simtitor in urma aparitiei si tratarii acestora. De asemenea, infectiile nosocomiale contribuie la cresterea semnificativa a morbiditatii (imbolnavirilor) si mortalitatii intraspitalicesti. Infectiile nosocomiale contribuie la dublarea riscului de deces, prin agravarea comorbiditatilor care in multe situatii au un prognostic nefavorabil. Infectiile nosocomiale afecteaza atat pacientii internati imunocompromisi cat si pe ce imunocompetenti; pacientii imunocompromisi sunt cei mai vulnerabili in fata acestor tipuri de infectii. Infectiile intraspitalicesti sunt monitorizate in permanenta, de catre autoritatile de sanatate publica din teritoriul respectiv; se constata modificarea distributiei frecventei lor, de la an la an; sunt monitorizate toate categoriile de spitale (clinici), indiferent de marimea si specificul acestora.

Desi incidenta infectiilor tractului urinar a scazut in ultimii ani, acestea ocupa in continuare primul loc in clasamentul infectiilor nosocomiale raportate. Pe locul doi, ca freventa, se situeaza infectiile plagilor chirurgicale si pneumoniile. Frecventa infectiilor asociate cu plasarea si mentinerea timp indelungat a unor catetere intravasculare, este in continua crestere, de la an la an.

Impactul infectiilor nosocomiale asupra sistemului sanitar, este considerabil, daca sunt analizate costurile necesare pentru prelungirea spitalizarii si a tratamentului antimicrobian. Astfel, infectiile intraspitalicesti au incetat sa mai fie doar o problema medicala, devenind in acelasi timp, o considerabila povara economica pentru societate. Pacientul spitalizat va fi monitorizat in permanenta. Aparitia unei simptomatologii febrile, atunci cand toate problemele pareau a fi rezolvate, va orienta diagnosticul catre o posibila infectie nosocomiala. Informatiile care fac referire la cele mai frecvente tipuri de infectii in cadrul unitatii respective, pot fi de un real folos medicului curant. De asemenea, datele clinice obtinute in momentul internarii si pe parcursul spitalizarii, faciliteaza diagnosticrea corecta si rapida a infectiilor nosocomiale.

Pacientul cu febra nou aparatuta va fi supus unei examen clinic amanuntit; anamneza (interviul cu bolnavul) minutioasa poate aduce informatii deosebit de importante pentru orientarea diagnosticului. Vor fi cautate si notate simptomele de: cefalee (dureri de cap), tuse, durere abdominala, diaree, dureri aparute in flanc, disurie (tulburare a mictiunii),

polakiurie (mictiuni frecvente), precum si dureri aparute la nivelul membrelor inferioare. Alte informatii sugestive in legatura cu pacientul respectiv: utilizarea si tipul cateterelor intravenoase, utilizarea recenta a unor catetere urinare (sonde urinare), interventii chirurgiucale recente, tipul medicamentelor utilizate in trecut si in prezenta, inclusiv informatii despre folosirea unor antibiotice pentru profilaxia infectiilor de plaga chirurgicala.

Examenul fizic complet are rolul de a identifica focarele infectioase primare. Vor fi inspectate cu atentie urmatoarele elemente: tegumentele (leziuni de rash cutanat), pulmonii (modificari ascultatorii si palpatorii), abdomenul (mai ales hipocondrul drept), plagile chirurgicale, gambele, locurile de punctie venoasa (posibile semne de flebita = inflamatie a venelor punctionate) . Examenele de laborator recomandate pentru un pacient cu febra recent aparuta: hemoleucograma completa, radiografia toracica simpla, culturi din sange (hemocultura) si urina (urocultura) . De asemenea, va fi investigata functia hepatica (teste hepatice functionale), abdomenul va fi examinat ecografic si se vor realiza culturi din sputa si fecale (acolo unde este cazul) . Daca pacientul prezinta diaree, materiile fecale vor fi testate pentru indetificarea toxinei patogenului Clostridium difficile.

Bacteriemia nosocomiala

Bacteriemia este o infectie intraspitaliceasca grava, potential amenintatoare de viata. Diagnosticul de bacteriemie va fi suspicionat atunci cand un pacient internat in spital, caruia i-a fost montat un cateter intravascular, dezvolta o stare febrila, in absenta altor cauze evidente. Pneumonia sau infectiile tractului urinar pot fi acompaniate de bacteriemie secundara. Bacteriemia primara este definita ca fiind izolarea unui microorganism patogen in sange, in absenta unui focar infectios primar. Statistic, aproximativ 3% dintre pacientii internati in sectiile de terapie intensiva vor dezvolta bacteriemie, iar mortalitatea depaseste 50%; pentru pacientii care au supravietuit, a fost necesara prelungirea spitalizarii cu cel putin 25 de zile.

Atunci cand se doreste evaluarea unei bacteriemii, trebuie facuta distinctia intre adevaratii agenti patogeni si microbii proveniti din flora tegumentara de contaminare. Aceasta diferentiere aste deosebit de importanta cand se suspicioneaza o infectie generata de un cateter intravascular permanent. Microorganismele provenite din flora tegumentara (stafilococii coagulazo-negativi) pot genera in mod frecvent infectii. Poarta de intrare a infectiei este reprezentata de locul de insertie al cateterului intravascular; in prima faza, microorganismele se vor raspandi de-a lungul suprafetei exterioare a cateterului. De asemenea, microorganismele infectante pot fi inoculate prin intermediul perfuzoarelor neetanse si contaminate, situatie in care bacteria ajunge direct in sange. Cel mai frecvent, infectiile nosocomiale sunt generate de bacilii aerobi gram-neagtivi. Alti patogeni incriminati in aparitia bacteriemiei: stafilococii coagulazo-negativi, Candida albicans, S. aureus si enterococii; toate cazurile de bacteriemie generate de acesti patogeni, au fost in stransa legatura cu utilizarea dispozitivelor intravasculare.

Diagnosticul de bacteriemie primara este un diagnostic de excludere. Atunci cand un pacient cu dispozitiv intravascular dezvolta semne locale inflamatorii - la locul de insertie al cateterului (roseata, eritem, scurgere purulenta), se va proceda la indepartarea de urgenta a dispozitivului; ulterior, cateterul va fi trimis la laboratorul de microbiologie pentru obtinerea unor culturi calitative si cantitative (cateterul este contaminar cu specia de patogen care o provocat infectia) . Frecvent, in laborator se constata cresterea pe mediile de cultura, a cel putin 15 colonii bacteriene, provenite de la nivelul acestor catetere contaminate. In

absenta unor semne clinice evidente, care sa sugereze o alta localizare a focarului infectios, cateterul intravascular va fi indepartat in momentul aparitiei febrei. Cateterul poate fi inlocuit, insa nu se recomanda utilizarea aceluiasi loc de insertie intravenoasa. Schimbarea cateterului se poate realiza cu ajutorul unui fir de ghidaj. Intotdeauna un dispozitiv intravenos contaminat, va fi indepartat cat mai rapid cu putinta, pentru a preintampina agravarea starii pacientului respectiv. Exista si situatii in care cateterul poate fi lasat pe loc (exemplu: dispozitivele implantate chirurgical), situatie in care, se va incerca utilizarea unui tratament cu antibiotice. Aceasta manevra poate avea un real succes in cazul infectiilor generate de Stafilococii coagulazo-negativi dar este mai putin eficienta in cazul infectiilor produse de anumite subspecii de Candida.

Metoda care propune recoltarea de sange pentru hemoculturi pe aceeasi linie venoasa, este momentan controversata. Atunci cand cultura de linie este pozitiva, in absenta unor culturi din sangele periferic, este dificil de stabilit daca pacientul are o bacteriemie adevarata sau rezultatele culturii reflecta doar prezenta unor bacterii care au contaminat linia intravenoasa. Prezenta unor culturi pozitive, realizate din sangele periferic, presupune ca linia intravenoasa este infectata, cel putin secundar. Durata antibioterapiei depinde de forma bacteriemiei: masiva sau redusa, sustinuta sau tranzitorie; astfel de infromatii nu pot fi obtinute doar prin cultura probelor de sange obtinute prin linia intravenoasa.

Surse febrile neinfectioase

Febra nou aparuta la un pacient spitalizat poate fi generata inclusiv de anumite cauze neinfectioase. Cea mai importanta cauza de febra neinfectioasa, o reprezinta terapia medicamentoasa. Febra medicamentoasa poate fi insotita de rash cutanat sau eozinofilie si poate fi generata de un nou medicament introdus in terapie, sau chiar de catre o medicatie pe care bolnavul o primeste de mai mult timp. O serie de chimioterapice au fost asociate cu aparitia febrei medicamentoase: fenitoina, blocantii receptorilor H2, procainamida si antibioticele (mai ales sulfonamidele) . Uneori febra medicamentoasa este atat de intensa, incat ea dispare abia dupa cinci zile de la indepartarea chimioterapicului incriminat in aparitia ei.

Alte cauze neinfectioase generatoare de febra: flebita (aparuta la locul unde a fost inserat un cateter intravascular) ; flebita poate fi urmata de tromboflebita supurativa cu cheaguri si formarea de emboli septici si emboli pulmonari; embolii pulmonari apar mai ales la pacientii aflati in repaus prelungit la pat; reducerea riscului embolic la pacientii imobilizati timp indelungat, se poate realiza prin administrarea profilactica de heparina.

Alte cauze neinfectioase generatoare de febra: flebita (aparuta la locul unde a fost inserat un cateter intravascular) ; flebita poate fi urmata de tromboflebita supurativa cu cheaguri si formarea de emboli septici si emboli pulmonari; embolii pulmonari apar mai ales la pacientii aflati in repaus prelungit la pat; reducerea riscului embolic la pacientii imobilizati timp indelungat, se poate realiza prin administrarea profilactica de heparina.

In concluzie, febra nou aparuta la un pacient spitalizat, poate avea o multitudine de cauze, infectioase sau non-infectioase. Pentru stabilirea unui diagnostic etiologic corect, medicul va realiza un examen clinic minutios, excluzand pas cu pas toate celelalte posibile cauze de febra.

Supravegherea infectiilor intraspitalicesti

Toti pacientii internati in cadrul unui spital trebuiesc supravegheati pentru observarea rapida a unor infectii nosocomiale (infectie nosocomiala = infectii care nu sunt prezente, sau care nu sunt in perioada de incubatie in momentul in care pacientul s-a internat in spital) . Supravegherea consta in monitorizarea tuturor rezultatelor analizelor microbiologice si de laborator, si realizarea unui dialog permanent cu personalul care lucraza in cadrul sectiilor de ingrijire bolnavi. Daca spitalul respectiv detine o baza de date computerizata, aceasta poate fi utilizata cu succes atunci cand se doreste o monitorizare atenta a tuturor tipurilor de infectii.

Recent, majoritatea clinicilor isi orienteaza atentia mai ales catre infectiile asociate cu un grad crescut de morbiditate si mortalitate (exemplu: infectiile aparute in serviciile de anestezie si terapie intensiva, si pneumonia nosocomiala) . De asemenea, sunt monitorizate cu atentie infectiile intraspitalicesti costisitoare (cele legate de plagile operatorii), cele care sunt considerate a fi dificil de tratat (infectii generate de tulpini bacteriene multidrog-rezistente), infectiile care pun probleme epidemiologice recurente (generate de patogenul C. difficile), precum si infectiile care pot fi evitate (infectiile generate de utilizarea unor dispozitive intravasculare) .

Din analizele realizate in cadrul programelor de supraveghere si control, rezulta ca, aproximativ 10% dintre pacientii internati vor dezvolta o infectie nosocomiala. Acest procentaj este general valabil; concret, cazurile de infectie intraspitaliceasca vor trebui clasificate functie de localizrea infectiei, functie de populatia de pacienti implicati, si functie de expunerea la anumiti factori de risc (exemplu: rata cazurilor de pneumonie la pacientii cu respiratie asistata mecanic) . In toate situatii, datele obtinute local, vor fi comparate cu normele de referinta regionale si nationale. Realizarea unor comparatii statistice intre diferite spitale, poate conduce la apritia unor confuzii, generate de diferentele existente intre diferiti factori de risc si de severitatea bolilor subiacente; de aceea se impune intotdeauna ajustarea ratele in privinta factorilor de risc din diferite spitale. Analiza continua a ratei infectiilor intr-o anumita unitate spitaliceasca contribuie la aprecierea eficientei programelor de supraveghere si control epidemiologic si evidentiaza segmentele din sistem unde trebuiesc luate masuri suplimentare. De asemena, cunoasterea cu precizie a ratelor infectiilor, permite o mai buna alocare a resurselor financiare, catre zonele deficitare.

Infectii nosocomiale epidemice

Izbucnirile epidemice reprezinta mai putin de 5% din infectiile nosocomiale. Orice presupusa epidemine trebuie investigata si confirmata, aceasta deaorece, multe dintre cazurile considerate epidemice, sunt in realitate pseudo-epidemii. Astfel de situatii pot fi clarificate in urma realizarii unei anchete epidemiologice. Ancheta epidemiologica are ca scop indentificarea cazurilor sursa, a legaturilor existente intre diferitele cazuri, precum si a cailor de transmitere a infectiei – in vederea adoptarii unor masuri specifice, care vor contribui la stoparea raspandirii bolii, in colectivitatea respectiva. De asemenea, este necesara intarirea practicilor aseptice de rutina, izolarea corespundatoare a cazurilor de boala indentificate, precum si realizarea de controale periodice in vederea descoperirii unor noi focare infectioase. In continuare vom detalia cateva exemple de situatii, care pun probleme epidemiologice deosebite.

1. Varicela

Atunci cand apar situatii de expunere a personalului medical la varicela, specialistii in controlul infectiilor sunt obligati sa declanseze o prima investigatie care sa analizeze pericolul expunerii la varicela, si de asemenea sa intocmeasca cat mai rapid, un plan eficient de control al bolii. Planul de combatere si control include toate persoanele cu risc de expunere, inclusiv pacientii bolnavi.

Antecedentele medicale personale patologice ale celor implicati vor fi revizuite; acolo unde este necesar, se vor realiza testari imunologice pentru cuantificarea capacitatii de aparare a organismului. Medicii vor fi informati asupra pacientilor susceptibili expusi la varicela. Profilactic, se vor administra imunoglobuline varicelo-zosteriene sau se va initia un tratament cu acyclovir. Personalul medical expus, va beneficia de concediu medical pe toata perioada de risc a bolii. Se asteapta ca, vaccinul impotriva varicelei, recent aprobat pentru utilizare, sa scada riscul de infectie si boala, pentru toti angajatii susceptibili.

2. Tuberculoza

Masurile de supraveghere si control pentru tuberculoza au fost reevaluate, odata cu cresterea incidentei acestei boli infectioase – incidenta tuberculozei a crescut simtitor in ultimii douazeci de ani, medicii confruntandu-se cu un numar record de cazuri multidrog-rezistente, atat in radul pacientilor (mai ales cei infectati cu virusul HIV), cat si in randul personalului medical de ingrijire. Cele mai importante masuri de control in cazul infectiilor cu M. tuberculosis, care trebuiesc respectate si aplicate cu strictete, sunt urmatoarele: recunoasterea rapida a cazurilor de imbolnavire; recunoasterea formelor atipice de boala (imagini infiltrative radiologice, de lob superior, in absenta cavernelor) ; utilizarea unor masuri de izolare individuala, cu usi inchise ermetic si camere in care aerul este inlocuit de sase ori intr-o ora; folosirea de masti faciale de catre intregul personal medical care are acces in aceste camere de izolare; folosirea de filtre biologice de inalta eficienta in purificarea aerului din incaperile de izolare sau a radiatiilor ultraviolete (pentru sterilizarea aerului din camera de izolare) ; si nu in ultimul rand, realizarea de teste intradermice in vederea urmaririi personalului medical susceptibil, ce a fost expus infectiei cu M. tuberculosis.

3. Streptococci de grup A

Chiar si un singur caz de infectie nosocomiala cu streptococi de grup A, poate contribui la declasarea unei epidemii. Aproape toate epidemiile declansate de transmiterea acestor patogeni, implica existenta unor plagi chirurgicale deschise, procesul infectios fiind declansat datorita prezentei unui purtator aasimptomatic aflat in sala de operatie, in perioada in care se realizeaza interventia chirurgicala. Localizarea extra-faringiana a infectiei (rect, vagin), poate contribui la derutarea investigatiilor epidemiologice. Personalul medical depistat ca fiind purtator de streptococi de grup A, va fi indepartat din proximitatea pacintilor si isi va relua acititatea abia atunci cand starea de purtator a fost eradicata printr-un tratament adecvat cu antibiotice.

4. Aspergillus

Sporii speciei Aspergillus pot fi indentificati in mediul exterior, mai ales pe suprafetele pline de praf. Sporii pot fi mobilizati si vehiculati cu usurinta, atunci cand in cadrul spitalului

se realizeaza lucrari de intretinere a plafonului sau ale canalizarii. Boala afecteaza mai ales pacientii imunodeprimati; atunci cand sunt inhalati, sporii determina aparitia de infectii pulmonare, sinuzite paranazale sau chiar aspergiloza diseminata. Pacientii neutropenici trebuiesc supravegheati de rutina, pentru a depista eventualele infectii fungice cu Aspergillus si Fusarium (fungi filamentosi) ; cresterea nejustificat de mare a incidentei infectiilor fungice, releva o contaminare masiva a mediului exterior cu aceste tipuri de microorganisme.

Pentru diminuarea riscului de imbolnavire, spitalele trebuie sa asigure decontaminarea periodica a echipamentului de ventilatie. De asemenea, eventualele renovari, vor fi efectuate sub atenta supraveghere a specialistilor in controlul infectiilor. Pacientii imunodeprimati vor fi scosi din sectoarele in care se realizeaza lucrari de renovare si intretinere – datorita incarcarii cu praf a aerului din incaperi; pentru o mai buna siguranta a acestor pacienti, camerele de spital trebuiesc dotate cu filtre speciale de curatare si filtrare a aerului, care sa retina inclusiv sporii de Aspergillus sau Fusarium.

5. Legionella

In mod frecvent, cazurile de pneumonie nosocomiala cu Legionella, se datoreaza contaminarii apei potabile sau contaminarii sistemelor de aerisire din camerele de spital. Boala afecteaza mai ales pacientii imunodeprimati (exemplu: cei care urmeaza tratament cu glucocorticoizi) . Riscul de imbolnavire depinde foarte mult de extinderea retelelor de apa contaminata ale spitalului, de existenta pacientilor susceptibili, dar si de anumite practici medicale incorecte, cum ar fi spre exemplu, utilizarea de apa nesterila in echipamentele pentru ventilatie asistata. Supravegherea unitatilor spitalicesti are la baza realizarea de teste specifice pentru depistarea acestor patogeni. Acolo unde au fost identificate cazuri de imbolnaviri, se recomanda realizarea de culturi cu material provenit din mediu exterior (rezervoare de apa calda, capete de dus, robinete) .

Cresterea Legionellei in culturile respective, va fi urmata de adoptarea unor masuri specifice de combatere. Alte protocoale, recomanda ca periodic sa fie realizate culturi din rezervoarele de apa sau din apa ce este furnizata saloanelor de pacienti susceptibili in fata acestui tip de infectie; descoperirea in aceste culturi a patogenului Legionella, va fi urmata de realizarea unor culturi pentru Legionella, pentru toti pacientii cu pneumonie nosocomiala.

6. Bacteriile rezistente la antibiotice

Rezistenta la antibiotice dobandita de anumite specii de microorgansime patogene, ridica mari probleme in ceea ce priveste succesul schemelelor terapeutice standard, utilizate pana in prezent. Se pare ca rezistenta la antibiotice se transmite de la un microorganism la altul, prin intermediul plasmidelor (molecule circulare de material genetic) sau al transpozonilor. Tulpinile bacteriene rezistente la antibiotice, pot fi transmise prin infectie incrucisata, favorizata de mainile murdare ale personalului medical, prin intermediul personalului medical bolnav, sau chiar prin intermediul dispozitivelor externe, contaminate. Epidemiile intraspitalicesti pot fi prevenite prin amplificarea masurilor de supraveghere si control, prin intarirea metodelor de asepsie a dispozitivelor medicale si prin utilizarea unor metode specifice de protectie, pentru toti pacientii infectati sau colonizati.

De asemenea, este recomandata utilizarea culturilor de supraveghere a pacientilor, pentru a stabili cu exactitate extinderea colonizarii microbiologice. Din fericire, atat personalul

sanitar implicat in trasnmiterea infectiilor nosocomiale cu specii de microorganisme rezistente la antibiotice, cat si pacientii, pot fi decontaminati. Un exemplu il reprezinta infectia cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, infectie ce poate fi controlata prin antibioterapie orala de tipul trimetoprim-sulfametoxazol si rimfampicina, sau utilizand agenti bactericizi topici, precum hexaclorafen, clorhexidin sau mupirocina. In unele sectii de terapie intensiva (ATI), decontaminarea selectiva poate fi utilizata ca masura de control, pentru a impiedica izbuctinea unor infectii produse de bacilii gram-negativi.

O noua problema medicala, la nivel mondial, o reprezinta aparitia enterococilor rezistenti la vancomicina. Daca initial acesti patogeni colonizau doar sectiile de terapie intensiva, in prezent se constata raspnadirea lor in toate clinicile din cadrul unitatilor de ingrijire spitaliceasca. Acesti patogenii sunt capabili de a coloniza atat sistemul tegumentar, cat si pe cel gastrointestinal, pentru fiecare individ bolnav existand o multitudine de alti pacienti colonizati. Enterococii vancomicino-rezistenti au tendinta de a contamina mediul pacientului, realizant infectii incrucisate (transmise prin intermediul mainilor murdare) . De aceea, se impune o igienizare riguroasa a camerelor pacientilor colonizati sau infectati, si o igina riguroasa a mainilor personalului medical de ingrijire.

Utilizarea antibioticelor pe scara larga in populatie, trebuie riguros controlata, deoarece la baza problemelor de rezsitenta bacteriana, sta folosirea in exces a antibioticelor cu spectru larg. Astfel, se recomanda restrangerea utilizarii unor agenti chimioterapici, stric la indicatiile specificate pentru ei, si schimbarea modului de utilizare a diferitelor clase de chimioterapice, pentru a diminua presiunea selectiva exercitata asupra florei microbiene de spital. De exemplu, se recomanda inlocuirea vancomicinei orale cu metronidazolul, in tratamentul diareei provocate de C. difficile; eliminarea vancomicinei administrata oral, din regimurile profilactice ale pacientilor imunodeprimati, precum si stoparea utilizarii vancomicinei parenterale pentru tratamentul puseelor febrile la pacientii neutropenici.

Detaliem in continuare cateva dintre elementele unui program de control al antibioticelor: - analiza chimiotrapicelor si selectarea unui formular de baza; - stabilirea tuturor normelor profilactice, empirice, cat si trapeutice; - limitarea utilizarii antibioticelor care au o destinatie speciala, care determina toxicitate sistemica, sau au un pret de cost foarte ridicat; - garantarea faptului ca medicamentele eliberate din farmacii sunt identice cu cele utilizate in laboratorul de mcirobiologie, atunci cand a fost testata sensibilitatea la diferite chimioterapice (antibiograma) ; - monitorizarea atenta a tuturor modelelor de sensibilitate la antibiotice; - verificarea utilizarii antibioticelor specifice, functie de etiologia cazurilor infectioase; - realizarea de eforturi pentru desfasurarea continua a unor campanii de informare pentru personalul medical si pacienti.

Orice institutie ar trebui dotata cu un serviciu medical, care sa analizeze si sa supravegheze problemele medicale aparute in acea colectivitate. Personalul nou angajat va fi evaluat riguros in cadrul unui astfel de serviciu medical; se va urmari obtinerea urmatoarelor tipuri de informatii: antecedente personalele despre eventualele boli contagioase, antecedentele personale in ceea ce priveste imunizarea activa – vaccnuri impotriva hepatitei B, varicelei, rubeola, rujeola. In absenta acestor imunizari in antecedente, angajatorul poate dispune la realiarea acestor vaccinuri, inclusiv al vaccinului anual impotriva gripei. De asemenea, in

cadrul acestui serviciu, personalul angajat poate fi testat intradermic – IDR –la PPD. O problema deosebit de importanta, o reprezinta consilierea, supravegherea si tratarea angajatilor care au fost expusi la fluide biologice (sange) contaminate cu virusul hepatitic C sau cu virusul HIV. Din datele statistice, rezulta faptul ca profilaxia post-expunere HIV, cu zidovudina, este foarte benefica. De asemenea, tot in cadrul aceleiasi institutii, sunt necesare o sarie de norme de supraveghere si control pentru personalul angajat, purtator al diferitelor infectii cronice.

Pneumonia nosocomiala

Pacientul va fi supus unui examen clinic complet. Penumonia este o infectie severa, posibil amenintatoare de viata, care se poate dezvolta frecvent la un pacient spitalizat. Pneumonia afecteaza mai ales pacientii internati in sectiile de terapie intensiva (ATI) – intubarea orotraheala reprezinta un factor major de risc pentru aparitia pneumoniei nosocomiale (intraspitaliceasca) . Alti pacienti predispusi la aparitia pneumoniei nosocomiale: cei cu tulburari de constiinta, pacientii cu sonde nazogastrice, pacientii varstnici (peste 60 de ani), pacientii cu boli pulmonare cronice (BPOC), pacientii care au fost supusi unei interventii chirurgicale (postoperator), precum si pacientii care urmeaza o terapie cu medicamente antiacide. La fiecare 1000 persoane spitalizate, pot fi depistate in medie, 5 cazuri de pneumonie intraspitaliceasca. Frecventa pneumoniei nosocomiale, creste simtitor in cazul pacientilor intubati, aflati in sectiile de chirurgie sau terapie intensiva. Aproape jumatate din cazurile de pneumonie nosocomiala se vor solda cu moartea pacientului afectat.

Aparitia pneumoniei nosocomiale este favorizata de colonizarea microbiana a orofaringelui si stomacului. Primele 48 de ore scurse de la internarea pacientului sunt esentiale, deoarece in aceasta perioada orofaringele poate fi colonizat de multiple specii bacteriene gram-negative aerobe. Aceste specii microbiene pot fi aspirate intrapulmonar, mai ales in timpul perioadei somnului. Sonda nazogastrica, starea de constienta alterata, perturbarea reflexului de deglutitie, precum si intarzierea golii stomacului reprezinta factori care vor favoriza aspiratia din timpul somnului. Diminuarea aciditatii gastrice (medicatie antiacida, aclorhidria) va favoriza cresterea numarului de bacterii de la nivelul stomacului. Colonizarea bacteriana gastrica va conduce la dezvoltarea pneumoniei nosocomiale, prin colonizarea retrograda a orofaringelui. De asemenea, intubarea unui pacient va conduce la cresterea riscului de a dezvolta pneumonie, prin expunearea la microorganismele aflate in jurul balonului sondei endotraheale, sau prin expunerea la bacteriile din nebulizatoare.

Daca pacientul se afla internat in afara sectiei de terapie intensiva, un caz nou de pneumonie intraspitaliceasca va fi supectat atunci cand pacientul prezinta o tuse nou aparuta, febra ridicata, leucocitoza (cresterea numarului de leucocite din sangele circulant), eliminarea de sputa, , caramizie’’, precum si modificari infiltrative vizibile pe radiografia pulmonara simpla. Prezenta in antecedente a unei suferinte cardiace (insuficienta cardiaca congestiva), va ingreuna diagnosticul de pneumonie nosocomiala – datorita manifestarilor radiologice similare ale celor doua tipuri de afectiuni. Exista si microorganisme patogene (Legionella), care nu vor genera leucocitoza periferica. Diagnosticul de pneumonie nosocomiala, la pacientii internati in sectiile de terapie intensiva este mult mai complex, aceasta deoarece semnele clinice, manifeste in aceste cazuri, sunt mult mai subtile. In acest caz, imaginile radiologice sunt mai dificil de interpretat, datorita insuficientei cardiace congestive si a sindromului de detresa respiratorie, aparute frecvent la pacientii intubati. Sputa acestor pacienti contine o importanta incarcatura leucocitara – leucocite polimorfonucleare (PMN) .

Odata cu instalarea penumoniei, se va observa modificarea cantitatii si caracterul secretiilor bronsice – creste volumul si vascozitatea acestora. In aceste situatii, frotiurile colorate Gram sunt deosebit de utile pentru realizarea diagnosticului diferential – in caz de pneumonie, se constata o crestere substantiala a numarului de leucocite polimorfonucleare (PMN) . Un pacient intubat va prezenta in ziua aparitiei febrei o cantitate mare de sputa vascoasa ce contine mai mult de 25 leucocite polimorfonucleare pe camp, la microscopie optica, si o predominanta a bacililor gram-negativi asemanatori celor enterici. Existenta acestor modificari, va fi suficienta pentru stabilirea diagnosticului de pneumonie, chiar si in absenta unor modificari sugestive radiologice.

Microorganismele frecvent implicate in aparitia penumoniei nosocomiale sunt bacteriile aerobe gram-neagtive: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus si Klebsiella pneumoniae. Acesti patogeni sunt foarte frecventi in institutiile spitalicesti; cu toate acestea, flora microbiana difera de la o sectie la alta. De asemenea, agentii virali sunt de o deosebita importanta in apartia pneumoniilor nosocomiale: virusul respirator sincitial si adenovirusurile. Agentii etiologici virali, afecteaza in egala masura pacientii adulti si copii, internati in unitatile de ingrijire spitaliceasca. Diagnosticul infectiilor virale este mult mai dificil, comparativ cu cel al infectiilor bacteriene, deoarece foarte multe laboratoare de microbiologie nu dispun de dispozitivele adecvate, care sa le permita izolarea virusurilor respective; acesta este si motivul pentru care in trecut, virusurile au fost subestimate in ceea ce priveste capacitatea lor de a fi agenti determinanti ai pneumoniilor nosocomiale.

Rezistenta microorganismelor patogene ridica mari probleme in ceea ce priveste schemele terapeutice standard. Se va tine intotdeauna cont de sensibilitatea florei din spitalul respectiv si de administrarea anterioara la acel pacient, a unor scheme terapeutice cu antibiotice, in mod continuu sau discontinuu. Se recomanda ca terapia cu antibiotice, in cazul pneumoniei nosocomiale, sa fie de durata cat mai scurta, utilizand chimioterapice care sa actioneze tintit asupra patogenului implicat in infectie; in felul acesta este preintampinata apraritia unor tulpini bacteriene multidrog-rezistente.

Infectiile plagilor chirurgicale

Daca un pacient care a fost supus unei interventii chirurgicale, prezinta febra in perioada postoperatorie, se va proceda la evaluarea atenta a plagii chirurgicale. Infectiile plagilor chirurgicale reprezinta aproximatix 20% din totalul infectiilor intraspitalicesti raportate pana in prezent; o evaluare reala a tuturor cazurilor care s-au soldat cu infectii de plaga chirurgicala, este dificil de realizat, datorita perioadelor scurte de spitalizare. Au existat studii in care plagile chirurgicale au fost urmarite in ambulator; astfel s-a constatat ca frecventa cazurilor de infectii ale plagilor chirurgicale este mult mai mare decat cea raportata in cadrul unitatilor spitalicesti. S-a incercat o clasificare a interventiilor chirurgicale functie de riscul acestor pentru dezvoltarea unei infectii de plaga in postoperator; astfel, interventiile chirurgicale au fost clasificate in: curate, curate-contaminate, contaminate si murdare-infectate. Exista si procedee mai soficticate care se bazeaza pe stabilirea unui indice de risc, utilizand diverse scoruri de evaluare chirurgicala preoperatorie.

Alti factori de risc, care pot favoriza aparitia unei infectii de plaga, in postoperator: prezenta tuburilor de dren, durata relativ lunga a perioadei de internare preoperatorii, epilarea preoperatorie a zonei cutanate (in special daca este facuta in avans cu 24 de ore inainte de realizarea interventiei chirurgicale), durata prea lunga a interventiei chirurgicale, prezenta

unor focare infectioase netratate (in vecinatate sau la distanta), precum si factori care tin de medicul chirurg ce realizeaza interventia respectiva. S-a demonstrat ca profilaxia cu antibiotice, realizata in preoperator, contribuie semnificativ la scaderea frecventei infectiilor de plaga chirurgicala. Utilizarea de antibiotice dupa inchiderea chirurgicala a plagii, nu aduce beneficii substantiale.

Medicul care examineaza plaga chirurgicala, va cerceta extinderea zonei eritematoase (nu mai mult de 2 centimetri dincolo de marginile plagii), indurarea plagii, sensibilitatea dureroasa a plagii, fluctuenta acesteia (semn important care indica o acumulare de puroi), posibilul drenaj (scurgere) de material purulent, precum si integritatea suturilor chirurgicale (afrontarea corecta a marginilor plagii chirurgicale) . Desfacearea (dehiscenta plagii) plagii poate fi cauzata atat de factori mecanici (traumatisme), cat si de prezenta unei infectii aflate in evolutie. O deosebita atentie va fi acordata plagilor chirurgicale de la nivelul sternului (dupa interventii chirurgicale cardiace), deoarece aparitia unor infectii cu aceasta localizarea, poate fi fatala pacientilor respectivi. Febra persistenta si instabilitatea sternului, repezinta motive seriose care recomanda o explorare chirurgicala atenta a acestor tipuri de plagi. Mediastinita si osteomielita sternala reprezinta complicatii infectioase severe, care survin in urma inteventiilor chirurgicale cardice. Un interes aparte il reprezinta si plagile asociate cu plasarea unor proteze mecanice articulare. Aparitia unor anfectii de plaga, va fi urmata in general, de infectarea protezelor; in astfel de situatii, pentru a stopa infectia se recomanda indepartarea chirurgicala a dispozitivelor mecanice de la nivelul articulatiei.

Alte surse febrile infectioase

Exista si alte cauze care pot genera febra la pacientii internati, si care trebuiesc luate in considerare atunci cand se doreste realizarea unui diagnostic diferential al febrei nou aparute. Pacientii care au beneficiat profilactic de antibioterapie, pot prezenta diaree asociata acestui tip de tratament. Aceasta forma de diaree asociata terapiei cu antibiotice este produsa de toxinele patogenului sporulat C. difficile. In unele situatii, diareea poate capata un caracter agravant, insotita de febra ridicata si leucocitoza. Patogenul C. difficile este deosebit de rezistent si dificil de eradicat din mediile intraspitalicesti. Se pare ca infectia cu aceasta bacterie este trasmisa prin intermediul mainilor personalului medical de ingrijire si prin intermediul termometrelor intrarectale. In unele cazuri, diareea se manifesta abia dupa externare, odata cu incetarea tratamentului cu antibiotice.

Alte tipuri de infectii care pot genera febra, si care vor fi luate in considerare atunci cand se doreste realizarea unui diagnostic diferential: escarele de decubit suprainfectate (aparute la pacientii imobilizati la pat, perioade lungi de timp), precum si sinuzita (aparuta la pacientii intubati orotraheal) .

Controlul infectiilor in spital

Infectiile intraspitalicesti necesita costuri suplimentare din partea sistemului medical de sanatate. Continuu se fac eforturi pentru a scadea incidenta acestor tipuri de infectii, in toate tipurile de unitati sanitare. Crestrea numarului de pacienti imunodeprimati, aparitia unor tulpini bacteriene rezistente in fata unui larg spectru de antibiotice, suprainfectiile virale sau fungice, precum si unele tehnici chirurgicale invazive, toate acestea reprezinta obstacole in calea eradicarii infectiilor nosocomiale. Astfel, au fost dezvoltate o serie de programe de sanatate care au drept scop, supravegherea si prevenirea infectiilor

intraspitalicesti.

Conform noilor standarde, fiecare spital trebuie sa aiba un program activ si foarte eficient de supraveghere, prevenire si control al infectiilor nosocomiale. Aceste programe sunt monitorizate de obicei, de catre o comisie formata din medici proveniti din specialitati multiple, dar mai ales din domeniul bolilor infectioase, si medici specializati in controlul infectiilor. Programele de supraveghere si control si-au dovedit eficienta, in unele situatii numarul cazurilor de infectii intraspitalicesti scazand cu mai mult de o treime, raportat la perioada anterioara. De asemenea, programele epidemiologice de supraveghere si control al infectiilor, au contribuit semnificativ la revizuirea utilizarii pe scara larga a antibioticelor.

Prevenirea si controlul infectiilor nosocomiale

1. Masuri generale.

Toate infectiile intraspitalicesti urmeaza un model epidemiologic de baza, care daca este inteles si recunoscut din timp ajuta la instaurarea unor masuri eficiente de prevenire si control al bolilor. Procesul epidemiologic nu poate fi declansat in absenta unei surse infectioase (rezervor) ; ulterior, infectia urmeaza moduri de transmitere predictibile, pentru raspandirea intr-o colectivitate fiind necesare gazde susceptibile. Rezervorul infectios poate proveni din mediul exterior neinsufletit (o sursa de apa contaminata cu Legionella) sau din mediul exterior viu (personalul medical, vizitatorii, pacientii bolnavi sau purtatori) . Speciile patogene de microorganisme se pot raspandi cel mai adesea, de la un pacient la altul (exemplu: prin intermediul mainilor murdare), iar in unele cazuri constatam autoinocularea patogenilor (aspiraratia florei orofaringiene in pulmon, prin intermediul sondei de intubaj) . Transmiterea infectiilor pe calea aeriana se poate realiza prin intermediul fragmentelor de sputa aerosolizata (exemplu: transmiterea infectiilor cu streptococi de grup A, sau a celor de etiologie virala) ; picaturile infectioase sunt raspandite prin tuse sau stranut. Comorbiditatile si orice interventie chirurgicala, ce induce un stres considerabil pentru organismul bolnav, vor contribui la cresterea susceptibilitatii in fata infectiilor nosocomiale.

Astfel, rolul actiunilor de supraveghere si control epidemiologic, este acela de a identifica potentialele pericole pentru sanatate pacientilor, si de a recomanda utilizarea antisepticelor si dezinfectantelor specifice unitatii spitalicesti respective. Deoarece infectiile incrusisate (infectii transmise de la un pacient la altul, prin intermediul mainilor murdare), au o pondere considerabila in randul infectiilor nososcomiale, igienizarea corecta a mainilor (apa, sapun, dezinfectant cutanat), reprezinta cel mai eficient mijloc de prevenire a imbolnavirilor. In toate sectiile de terapie intensiva, precum si in cadrul blocului operator, se recomanda utilizarea intensa a agentilor de spalare a mainilor ce contin substante cu rol antiseptic. De asemenea, se recomanda utilizarea solutiilor antiseptice pentru spalarea mainilor, inainte si dupa fiecare examinare clinica a unui pacient.

Cateva exemple de mijloace prin care personalul medical poate contribui la eforturile sustinute de limitare si control al infectiilor intraspitalicesti:

- respectarea cu strictete a masurilor de igiena a mainilor, inainte si dupa fiecare contact cu un pacient; - respectarea tuturor masurilor de izolare impuse in unitatea spitaliceasca respectiva; - utilizarea dispozitivelor si manevrelor invazive, doar acolo unde aceastea sunt strict necesare, functie de necesitatile clinice (nu doar functie de conveniente) ;

- indepartarea tuturor dispozitivelor invazive sau minim-invazive, atunci cand acestea au devenit inutile din punct de vedere clinic; - limitarea profilaxiei antimicrobiene la perioada peri-operatorie; - selectarea cu mare atentie a chimioterapicelor utilizate in regimurile terapeutice empirice; - odata cu identificarea agentului etiologic, se recomanda utilizarea unei chimioterapii tintite; - intreruperea antibioteraiei la momentul oportun; - cunoasterea amanuntita a patogenilor cu posibilitate de transmitere parenterala, ce fac parte din flora rezistenta din unitatea sanitara respectiva, precum si cunoasterea metodelor de control ale tuberculozei; - instituirea unor masuri prompte de izolare a pacientilor infectati; - evitarea unor greseli de asepsie care se pot manifesta in timpul orelor de vizita la patul pacientului (exemplu: plasarea unor haine murdare in apropierea locului de insertie a unor catetere intravasculare), precum si evitarea de catre pacient, a unor pozitii care predispun la aparitia infectiilor (pozitia de decubit dorsal, care predispune la aspiratie patogenilor din flora orofaringiana) ; - sesizarea si raportarea rapida a tuturor problemelor care apar in cadrul manevrelor de prevenire si control al infectiilor (exemplu: infectii de plaga chirurgicala, aparute dupa externarea pacientului) .

Deoarece o mare parte din infectiile intraspitalicesti se datoreaza untilizarii inadecvate a dispozitivelor intravasculare, deducem de aici, importanta imbunatatirii utilizarii si constructiei acestor dispozitive invazive. Programele educationale pentru insusirea manevrelor in realizarea unor manevre chirurgicale in conditii aseptice, sunt deosebit de importante pentru diminuarea ratei imbolnavirilor intraspitalicesti. Cu toate acestea, mentinerea unor deprinderi corecte de manuire a instrumentarului medical este adesea dificila. Studiile epidemiologice s-au dovedit foarte utile in aprecierea adevaratei valori a unor noi dispozitive, in luarea unor masuri eficiente impotriva unor infectii localizate, precum si in demitizarea unor masuri traditionale ineficiente si costisitoare, indreptate impotriva combaterii unor infectii (exemplu: realizarea unor culturi de rutina din mediul exterior si din probele provenite de la personalul medical de ingrijire) .

2. Masuri impotriva infectiilor tractului urinar.

Infectiile tractului urinar pot fi prevenite prin utilizarea de antimicrobiene topice meatale, prin utilizarea unor dezinfectanti ai pungilor de drenaj si a unor catetere cu invelis antimicrobian si cu jonctiuni cateter-tub sigilate, pentru a elimina eventualele brese din sistemul de tuburi. S-a observat ca antimicrobienele administrate sistemic, contribuie la diminuarea riscului de infectie in primele patru zile dupa cateterizare; dupa primele patru zile, creste considerabil riscul aparitiei unor fungi sau bacterii patogene rezistente la antibiotice. S-a observat ca irigarea cateterelor cu sau fara agenti antimicrobieni (antibiotice), poate conduce la cresterea riscului de aparitie a infectiilor.

3. Masuri impotriva pneumoniei.

Masurile de prevenire si control impotriva pneumoniei, vizeaza indepartarea unor factori de risc, care pot aparea pe parcursul perioadei de ingrijire a bolnavului (reducerea pozitiei de decubit dorsal, care predispune la aspiratie, evitarea alcalinizarii sucului gastric care predispune la dezvoltarea unor colonii cu bacili gram-negativi) . O deosebita importanta va fi acordata ingrijirii si sterilizarii echipamentului utilizat pentru asigurarea suportului ventilator (dezinfectarea componentelor reutilizabile, precum si inlocuirea sistemului de

tuburi la un interval mai mare de 48 de ore) . In continuare se fac investigatii suplimentare, in ceea ce priveste utilizarea sucralfatului pentru profilaxia ulcerului de stres, fara afectarea aciditatii gastrice, precum si pentru elucidarea rolului decontaminarii selective a orofaringelui si intestinelor cu ajutorul antibioticelor neabsorbabile.

4. Masuri impotriva infectiilor plagilor chirurgicale.

Infectiile chirurgicale pot fi prevenite prin utilizarea profilaxiei antimicrobiene inaintea interventiilor chirurgicale costisitoare, printr-o atentie sporita in ceea ce priveste aspectele tehnice chirurgicale si asepsia blocului operator, precum si prin folosirea adecvata a chimioterapicelor impotriva oricarei alte forme de infectie, in preoperator. De o importanta deosebita o reprezinta supravegherea plagilor operatorii in ambulator, aceasta deoarece mai mult de jumatate din cazuri, devin manifeste pentru prima data, abia dupa externarea pacientului.

5. Masuri impotriva infectiilor asociate cailor de acces vascular si monitorizarii.

Aceste masuri includ urmatoarele: schimbarea locului de insertie a cateterelor vasculare, intr-un loc nou, la intervale specifice de timp (de exemplu: la 72 de ore pentru cateterele venoase periferice) ; schimbarea cateterelor endovasculare, poate fi usurata prin folosirea unei echipe specializate in abordul venos. De asemenea, tot in cadrul masurilor de prevenire a infectiilor, se recomanda utilizarea de transductori de unica folosinta si indepartarea cateterelor inutile din punct de vedere clinic. Cateterele venoase centrale vor fi si ele schimbate prin rotatie, la intervale optime de timp; schimbarea acestor catetere, utilizand un fir de ghidaj, in aceeasi zona, nu contribuie la scaderea riscului de infectie. Tot pentru diminuarea riscului de infectie, se recomanda utilizarea celui mai eficient antiseptic pentru pregatirea locului de insertie si pentru invelirea cateterului; local poate fi aplicat un unguent cu actiune antimicrobiana, pentru a impiedica aparitia infectiilor stafilococice. Recent, au fost realizate catetere impregnate cu substante antimicrobiene sau prevazute cu mansete ce contin argint bactericid.

6. Tehnici de izolare a pacientilor cu infectii nosocomiale.

Aceste masuri includ urmatoarele: schimbarea locului de insertie a cateterelor vasculare, intr-un loc nou, la intervale specifice de timp (de exemplu: la 72 de ore pentru cateterele venoase periferice) ; schimbarea cateterelor endovasculare, poate fi usurata prin folosirea unei echipe specializate in abordul venos. De asemenea, tot in cadrul masurilor de prevenire a infectiilor, se recomanda utilizarea de transductori de unica folosinta si indepartarea cateterelor inutile din punct de vedere clinic. Cateterele venoase centrale vor fi si ele schimbate prin rotatie, la intervale optime de timp; schimbarea acestor catetere, utilizand un fir de ghidaj, in aceeasi zona, nu contribuie la scaderea riscului de infectie. Tot pentru diminuarea riscului de infectie, se recomanda utilizarea celui mai eficient antiseptic pentru pregatirea locului de insertie si pentru invelirea cateterului; local poate fi aplicat un unguent cu actiune antimicrobiana, pentru a impiedica aparitia infectiilor stafilococice. Recent, au fost realizate catetere impregnate cu substante antimicrobiene sau prevazute cu mansete ce contin argint bactericid.

Izolarea pacientilor cu infectii intraspitalicesti reprezinta o regula bine stabilita in cadrul programelor de prevenire si control. Izolarea in cadrul spitalului se poate face fie tinand seama de anumite categorii specifice (functie de tipul infectiei suspectate), fie functie

de anumite afectiuni specifice (functie de calea probabila de trasnmitere a infectiei) .

Sistemul de izolare pe categorii specifice, include urmatoarele: - izolarea stricta; de exemplu, in cazurile de varicela; - izolarea de contact; de exemplu, in cazul unor infectii de plaga cu stafilococi; - izolarea rspiratorie; de exemplu, in cazurile de meningita bacteriana netratata; - izolarea pentru bacilii acid-alcoolo-rezistenti; in cazul unei infectii cu M. tuberculosis, cand se impun necesitati de ventilatie specifice.

In unele situatii, se impun precautii digestive – pentru diareea bacteriana asociata cu C. difficile, sau precautii de drenaj al secretiilor – in cazul infectiilor minore de plaga. De asemenea, unele clinici folosesc precautii speciale prinvind sangele si fluidele corporale. In toate situatiile, pe usa de la intrare va exista un afis care sa aminteasca masurile de protesctie ce trebuiesc respectate – halat, manusi, masca etc. Pana la stabilirea agentului etiologic incriminat in aparatia infectiei, si pana la stabilirea modului de transmitere al infectiei, se recomanda utilizarea unor masuri minime de protectie a personalului sanitar; ulterior, vor fi instaurate masuri specifice, functie de natura patogenului si masuri de izolare care sa intrerupa posibilele cai de trasnmitere ale infectiei (izolare specifica) .

In ceea ce priveste izolarea substantelor biologice, personalul medical va fi instruit adecvat, pentru a purta echipament de protectie (inclusiv manusi din latex), de fiecare data cand intra in contact cu un lichid biologic sau cu membranele mucoase. Halatul si ochelarii de protectie sunt vitale, atunci cand se anticipeaza murdarirea sau stropirea cu lichide biologice, ca urmare a unor manevre medicale. Contactul cu pacientii infectati cu bacilul M. tuberculosis, necesita utilizarea unor masuri suplimentare de protectie si izolare. Personalul medical va fi instruit periodic, in ceea ce priveste masurile de protectie impotriva unor factori patogeni sanguini: virusul HIV, precum si virusurile hepatice B si C. Aceste masuri constau in utilizarea adecvata a halatelor de protectie, a manusilor chirurgicale si a mastilor de protectie oculara, functie de probabilitatea de improscare cu sange sau oricare alt fluid biologic provenit de la un pacient. Exista si cazuri speciale in care spitalele utilizeaza protocoale suplimentare de izolare si protectie pentru mamele si nou-nascutii lor infectati.