Infecciones Asociadas a Cirugía Oftalmológica

Dr. Belisario Aguayo

Definición de Escenario

• Gran asimetría de conocimientos:– Los expertos en control de infecciones no conocen

cómo operan los oftalmólogos en Chile.– Los oftalmólogos no tienen percepción de riesgo de

infección en algunas de sus prácticas.• No existe vigilancia epidemiológica de la cirugía

oftalmológica en la mayoría de los países.• Existe gran necesidad de operatoria en la

población y los costos son muy elevados.

Definición de Escenario

• Los oftalmólogos aspiran a usar la última tecnología en sus prácticas.

• Existe amplia distribución de equipamiento para su uso por los oftalmólogos.

• El problema financiero está relacionado al costo variable asociado a cada cirugía.

• Las estrategias de contención de costos es apoyada por las administraciones de los establecimientos donde se opera.

Definición de Escenario

• Los riesgos de las estrategias de contención de costos radican en:– Reutilización insumos– Fraccionamiento de medicamentos.

Magnitud del Problema

• Epidemiología– Reporte de brotes de endoftalmitis relacionadas a

cirugía ocular– Ausencia de vigilancia epidemiológica de la cirugía

ocular• Consecuencias catastróficas

– Pérdida de la visión o del órgano.• Problemas afectan a población de tercera edad

Endoftalmitis

• Primaria o endógena (Rara)– Factores de riesgo

• Diabetes mellitus, Insuficiencia renal crónica, Valvulopatía cardiaca, lupus eritematosus sistémico, SIDA, leucemia, Cáncer gastrointestinal, neutropenia, linfoma, hepatitis alcohólica, Transplante medular, Drogadicción endovenosa, Meningitis,….

– Procedimientos invasivos• Hemodiálisis• Catéter urinario permanente• Endoscopía gastrointestinal• Nutrición parenteral total• Quimioterapia• Procedimientos dentales

– Trauma ocular no perforante

Endoftalmitis

• Exógena:– Trauma ocular penetrante– Cirugía ocular (Causa más frecuente)

• Patógenos– Gram (+) 56-90% – Gram (-) 7-29% – Hongos3-13%

Endoftalmitis

• Tratamiento– Vitrectomía inmediata– Antibióticos intraoculares– Esteroides subconjuntivales– Enucleación del ojo

• Consecuencias– Ceguera– Pérdida del órgano: Enucleación

Endoftalmitis

• Prevención:– Técnica aséptica durante el procedimiento.– Uso de antisépticos en la preparación del campo:

• Povidona iodada tamponada 5%– Antibióticos intraoculares– Crear un campo nueva para cada paciente

• No compartir instrumentos ni dispositivos– Asegurar los procesos de esterilización

Murthy S, Hawksworth NR, Cree I.Progressive ulcerative keratitis related to the use of topical chlorhexidine gluconate (0.02%).

Cornea. 2002 Mar;21(2):237-9.

Cirugía de Cataratas

• Resección del cristalino dañado.– Originalmente se dejaba sin cristalino.– Eso obligaba al uso de anteojos con alta dioptría.

• La introducción de un lente intraocular cambió mucho la calidad de visión…, y de vida.

Lentes Intraoculares

• En la actualidad se dispone de lentes de rigidez variable y con fijación centrada por defecto

• No hay forma de reprocesarlos

Facoemulsificación

Inserción del Lente Intraocular

Lente

Inserción del Lente Intraocular

Los Dispositivos• Existe simetría en el equipamiento tanto en

Salud Pública como en el área privada.Legacy 2000

AlconInfinitiAlcon

MilleniumBausch & Lomb

Los Dispositivos

• Los facoemulsificadores son computadoras que regulan tres sistemas:– Ultrasonido de alta frecuencia para desintegrar

(emulsificar) el cristalino.– Infusión de solución tamponada intraocular a presión

muy precisa– Aspiración de los restos orgánicos a relación

presión/volumen muy precisa.

Los Dispositivos

• Los facoemulsificadores usan cartuchos desechables conectados a sistema de líneas, que retiran los restos de cristalino del ojo y los llevan a un reservorio.

Los Dispositivos

• Componentes:– Piezas de mano que reciben las líneas y portan los

microtips que entran en la cámara anterior del ojo– Son autoclavables cuidando que tienen componentes

plásticos: Líneas de infusión-succión

Los Dispositivos

• Componentes:– Los microtips que realizan la función de

emulsificación del cristalino y su aspiración

Los InsumosCartucho con

reservorio Microtips

Líneas Cobertor del brazo

de la máquina

Los Insumos

• Solución BSS (Solución salina balanceada)– Contiene concentraciones

similares al humor acuoso de electrolitos, dextrosa, bicarbonato y glutatión.

– Se disponen en frascos de 250 y 500 ml

• Alcanzan para varios pacientes.

Los Insumos

• Soluciones viscoelásticas– Contienen ácido hialurónico y condritín sulfato.– Mantienen expandida la cámara anterior del ojo– Protegen la córnea– Se dispone en jeringuillas prellenadas de +/- 0,5 ml.

• Son de uso individual por paciente• Colirios

– Anestésicos– Antibióticos– Midriáticos

Problemas

• Esterilización de las piezas de mano– Requieren de lavado en ultrasonido– Requieren de secado prolijo con aire a presión– Están diseñadas para esterilizar en autoclave.

• Existen oftalmólogos que piensan en que se puede usar la misma pieza ya armada en varios pacientes.– Si el ojo es estéril, entonces no hay riego

Srinivasan R, Tiroumal S, Kanungo R, Natarajan MKMicrobial contamination of the anterior chamber during phacoemulsification

J Cataract Refract Surg. 2002 Dec;28(12):2173-6

Problemas

• Conservar las líneas entre pacientes.– Se podría cubrir las líneas con manga de polietileno

estéril cada vez.– Pero el problema es con el contenido de las líneas.

• El flujo es controlado con bomba y unidireccional regulado por válvulas– No vuelve al paciente el contendido aspirado en el

paciente anterior• Esto nunca ha sido documentado

– Este diseño es para el funcionamiento del sistema. Nunca fue pensado como barrera entre pacientes.

Sistema de Circulación

Rodillos de la bomba

Estrategia

• Respecto de los tips:– El set dispone de tips estériles:

• Cada paciente tiene su tip estéril.• No se requiere contar con tips reprocesados de

“repuesto”– No permitir compartir dispositivos entre pacientes.

Estrategia

• Respecto de las piezas de mano– Es imprescindible contar con varias piezas de mano.– La esterilización es en autoclave.

• Se requieren al menos tres piezas para hacer cirugía continua, contando los tiempos de esterilización.

– No es posible operar con una pieza de mano cubierta con manga estéril

• El uso de mangas es para poder conservar la pieza de mano entre pacientes, lo que está prohibido.

• El problema de seguridad está en el interior de las líneas.

Estrategia

• Respecto de las líneas– Están integradas a los cartuchos de

infusión/aspiración.– No se pueden reprocesar.

• El reservorio del cartucho queda lleno de solución y restos de cristalino, y no se puede vaciar.

– “Once use only” significa un solo paciente, y no once pacientes.

Estrategia

• Respecto de las líneas– Se ha documentado que se recupera DNA en el

frasco de BSS

Fraccionamiento de los Medicamentos

• Fraccionamiento de solución viscoelástica– Se dispone en jeringuillas para único uso.– Se ha conseguido mayores volúmenes, pero se

conserva la jeringa.

Fraccionamiento de los Medicamentos

• Colirios y Ungüentos:– Frascos están diseñados para uso individual.– Se usa el fraccionar los productos usándolos en

varios pacientes.– El riesgo es la contaminación del frasco:

• Por uso entre pacientes contaminando el dispensador

• Por mantención en el tiempo

Circular C Nro 10, Ago-2015

• Normas:– Tipos de Establecimiento:

• Sólo se operará en Pabellones con Autorización Sanitaria.

• Que cumplan con Normas de IAAS• Que cumplan con Norma Técnica 124 Oct-2011

Circular C Nro 10, Ago-2015

• Normas:– Uso de Soluciones Oftálmicas

• Todos los frascos de colirios serán de único uso y desechados al terminar la atención de su único paciente.

– Midriáticos– Anestésicos– Antiinflamatorios– Antibióticos– Corticoesteroides

• Colirios antibióticos como profilaxis de endoftalmitis asociada a cirugía son inefectivos

Circular C Nro 10, Ago-2015

• Normas:– Esterilización:

• Las piezas de mano serán esterilizadas entre pacientes. No desinfectadas.

• Los métodos de esterilización serán certificados y los definidos en las Normas de Esterilización

– Norma Técnica Nro 64• Documentada la mantención preventiva de los

equipos de esterilización

Circular C Nro 10, Ago-2015

• Normas:– Uso de antisépticos en el ojo:

• Povidona iodada entre 0,05% y 10% en saco conjuntival

• La povidona iodada nunca será diluída. Se usará sólo soluciones en su concentración original del fabricante.

Circular C Nro 10, Ago-2015

• Normas:– Reuso de Material:

• Material e instrumentos deben ser estériles• Insumos son de único uso:

– Líneas– Casettes– Frascos de BSS

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Conclusiones

• La cirugía oftalmológica es un nuevo campo a abordar por la epidemiología hospitalaria– No existe evidencia dura de indicadores de calidad.– No se ha demostrado riesgos de prácticas que no son

sustentadas en evidencia.• Recordar que no existe vigilancia epidemiológica.

• Se requiere capacitación específica de los oftalmólogos.– En general no sienten mucho respeto hacia la epidemiología

apoyados en la enorme asimetría de conocimientos.

Conclusiones

• Las normativas deber ser construidas y apoyadas desde el nivel sectorial.

• Los establecimientos no abordan la problemática.– Ellos deben cargar con los costos.– FONASA ha subido el aporte económico para que

cubra todos los costos– La norma está totalmente financiada

• Sin embargo las prácticas continúan.• Existe gran necesidad de operatoria en la

población de adultos mayores.

Gracias!!!