198

INFECCIÓN URINARIA

A. DEFINICIÓN Y OBJETIVOS:

1. DEFINICIÓN: Presencia de un número significativo de uropatógenos en las vías urinarias, parénquima renal o vejiga asociado o no a signos clínicos del tracto urinario, demostrada por manifestaciones clínicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria. 2. OBJETIVOS: a. Reconocimiento rápido de infecciones del tracto urinario. b. Diagnóstico veraz, terapia apropiada y segura para evitar

antimicrobianos innecesarios. c. Alivio de síntomas. d. Erradicación de la infección. e. Prevención de recurrencias y complicaciones. f. Detección y manejo de condiciones predisponentes y asociadas.

B. DIAGNÓSTICO:

1. CONSIDERACIONES ESPECIALES-DEFINICIÓN DE TÉRMINOS:

a. Infección del tracto urinario (ITU): cuando se detectan

microorganismos patógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata.

b. Bacteriuria: Bacterias en la orina por infección o

contaminación. Puede ser sintomática o asintomática. c. Bacteriuria significativa

• Más de 100.000 colonias por micción espontánea. • Cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica. • 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical.

199

d. En presencia de síntomas o piuria: Se considera ITU con

valores mucho menores (hasta 100 ufc/ ml). e. Bacteriuria asintomática: Cuando, en ausencia de síntomas,

hay más de 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes (común en cateterismos prolongados).

f. Contaminación de la muestra: Cuando el recuento de colonias

es superior a 105 ufc/ ml y hay mas de dos especies de gérmenes.

g. Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras

causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina podemos hace el diagnóstico de infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo.

h. Infección recurrente: Se considera cuando hay más de 3

episodios por año. Ante la presencia de ITU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo.

i. Recaída: suele estar causada por el mismo germen y se produce

dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento.

j. Reinfección: Producida por un germen distinto al que causó el

primer episodio. Ocurre dos semanas después de haber acabado el tratamiento antibiótico y por lo general varios meses después.

k. Infección del tracto urinario no complicada: infección por

patógeno típico en tracto urinario normal y función renal normal. l. Infección del tracto urinario complicada:

• Microorganismo virulento. • Anormalidad en el tracto urinario (cálculos, reflujo vesico

ureteral, neuropatía por reflujo, vejiga neurogénica obstrucción urinaria).

• Disminución de las defensas (embarazo, diabetes, terapia inmunosupresora).

• Perdida de función renal. m. Infección del tracto urinario bajo: infección de la uretra y la

vejiga. n. Pielonefritis: término radiológico utilizado para el daño focal o

generalizado del riñón con reducción del parénquima.

200

o. Pielonefritis crónica: diagnóstico histológico verificado por

biopsia. p. Síndrome uretral o miccional:

• Disuria. • Polaquiuria. • Tenesmo. • Dolor suprapúbico. • Además puede haber hematuria o fiebre y dolor en flanco.

q. Condiciones asociadas y condiciones de presentación similar a síndrome uretral: • Infecciones genitales por Chlamydia trachomatis, Neisseria

gonorrhoeae y virus del Herpes simple. • Infección vaginal por Trichomonas vaginalis y Cándida

albicans. • Irritantes (como desodorantes, baños con burbujas y

detergentes). • uretritis Atrófica (en mujer posmenopáusica).

2. CAUSAS: a. Bacilos gram negativos:

Muchos microorganismos distintos puede infectar las vías urinarias, pero estos agentes son los más frecuentes: • Escherichiae coli origina el 80% de la infecciones agudas en

personas sin riesgo. • Proteus y Klebsiella los aislados con mas frecuencia en

personas con litiasis. • Enterobacter. • Serratia. • Pseudomona.

b. Entre los grampositivos: • Stphylococcus saprophyticus. • Streptococcus agalactiae. • Entero cocos Indica infección mixta o patología urinaria

orgánica. • Staphylococcus aureus: Ante su presencia debe descartarse

la vía hematógena si el paciente no es portador de sonda urinaria.

201

• Cándida mas frecuentes en diabéticos, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previamente.

3. CIRCUNSTANCIAS QUE INFLUYEN FACILITANDO SU APARICIÓN:

a. Actividad sexual. b. Embarazo. c. Obstrucción. d. Disfunción neurógena. e. Reflujo vesicouretral. f. Hiperplasia de próstata en viejos. g. Factores genéticos.

4. LABORATORIO:

TECNICA PARA LA TOMA DE LA MUESTRAS

• Muestras de micción espontánea (mitad de la micción). • En pacientes capaces de recolectar la orina directamente en

el recipiente asignado (cuidando de que el recipiente no toque muslos ni área perianal).

• Se debe realizar un aseo exhaustivo de los genitales con agua sin jabón ni antisépticos.

• Instilar solución salina o agua estéril si se encuentra en ambiente hospitalario.

a. Parcial de orina:

• La presencia de leucocitos en orina: Es un indicador muy sensible de ITU en los pacientes sintomáticos.

• La piuria se demuestra en casi todas las infecciones urinarias bacterianas y su ausencia cuestiona el diagnóstico.

• El test de leucocitoesterasa (tiras reactivas): Es un método menos sensible que la identificación de piuria en el microscopio pero es una alternativa útil y fácilmente disponible.

202

• La piuria en ausencia de bacteriuria (piuria estéril): Puede indicar infección con agentes bacterianos no usuales como C. Trachomatis, U. urealyticum y Mycobacterium tuberculosis o infección por hongos, las alteraciones urológicas no infecciosas (cálculos, anormalidades anatómicas etc.) también puede ser causa de piuria estéril.

b. El cultivo la orina: Es el procedimiento diagnóstico mas

importante, y constituye la prueba firme de infección.

Mujer con una cistitis no complicada: Aunque se ha recomendado que se debe realizar cultivo de orina y antibiograma ante cualquier paciente con sospecha de infecciones urinarias; si se trata de este tipo de paciente, es mas práctico y eficiente recomendar tratamiento empírico tras confirmar la presencia de piuria. Sin embargo el cultivo debe realizarse cuando hay dudas sobre el diagnóstico, si hay sospecha de infección de tracto urinario superior, en las infecciones recidivantes y en las infecciones complicadas.

En pacientes sintomáticos iniciaremos el tratamiento tras la recogida de la muestra sin esperar al resultado del urocultivo.

Diferenciación de las causas del síndrome uretral por parcial de orina y urocultivo:

La cistitis: Cursa con piuria y urocultivo positivo (entendiendo como tal el hallazgo de mas de 100 UFC/ml). La uretritis infecciosa: Cursa también con piuria, pero el urocultivo es negativo. Debe sospecharse en pacientes con enfermedad de transmisión sexual en la pareja, promiscuidad sexual, cambio reciente de pareja o ausencia de respuesta al tratamiento de la cistitis. La uretritis traumática: Cursa sin piuria y el urocultivo es negativo. La vaginitis: Cursa sin piuria (aunque a veces puede detectarse si la muestra de orina esta mal recogida; en esta situación suelen observarse además células epiteliales). Debe sospecharse si existe flujo vaginal. c. Métodos que utilizan fotometría o bioluminiscencia: Son

métodos rápidos de detección de bacteriuria, que comparados

203

con los cultivos de orina son técnicas tienen una sensibilidad de 95 a 98% y un valor predictivo negativo superior a 99% en presencia de bacteriuria >105 ufc/ ml, con recuentos inferiores la sensibilidad disminuye a un 60-80 %.

d. Estudio radio urológico:

La práctica de un estudio morfológico y/o funcional de las vías urinarias (ecografía, pielografía intravenosa) está indicada en: • Todos los varones.

En varones jóvenes las pruebas de imagen suelen ser normales si existe uno de los siguientes factores de riesgo: Ausencia de circuncisión. Pareja sexual con infección recurrente por entero

bacterias. Homosexualidad. SIDA con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200/ml.

• En las mujeres con infección urinaria recidivante o con sospecha de patología urológica concomitante (dolor cólico, dificultad en la micción, hematuria, incontinencia, infección por proteus sp).

• En los niños menores de 5 años. Se aconseja la práctica de una cistouretrografía retrógrada puesto que el 30% presentan reflujo vesico ureteral cuya coexistencia con la infección comporta el riesgo de desarrollo de cicatrices renales (pielonefritis crónica) e insuficiencia renal.

5. INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS:

Consideramos que estamos ante una infección urinaria complicada en presencia de infección urinaria y: a. Embarazo. b. Paciente varón. c. Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario. d. Diabetes. e. Inmunosupresión. f. Manipulación urológica reciente. g. Síntomas de más de una semana de duración. h. Enfermedad médica subyacente.

204

C. MANEJO:

1. TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: a. La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento:

• En los pacientes ancianos. • Ni en los enfermos portadores de sonda ureteral permanente.

b. Se aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomática en las siguientes situaciones: • Niños menores de 5 años. • Embarazadas (> riesgo pielonefritis, parto prematuro y bajo

peso al nacer). Realizar urocultivo de rutina entre las 12 y 16 semanas de gestación.

• Enfermos sometidos a cirugía o manipulación urológica. • Trasplantado renal. • Neutropénicos e inmunodeprimidos. • Pacientes con anomalías urológicas no corregibles y

episodios de infección urinaria sintomática. • Bacteriuria persistente después de intervención urológica o

después de 2 semanas de retirada de sonda urinaria (un solo intento terapéutico).

• Eventualmente puede estar indicado en las infecciones por bacterias ureolíticas con riesgo de cálculos o calcificaciones, como Proteus, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum.

• En los pacientes diabéticos (intentar solo en una ocasión). • Antes de intervención urológica. • Pacientes con prótesis valvulares, vasculares o

traumatológicas.

El tratamiento antibiótico es similar al de cistitis. La elección del antibiótico se efectuará según el resultado del antibiograma, valorando además la toxicidad y el costo del fármaco. Se aconseja una duración de 7 días. Existen escasos estudios con pautas más cortas, aunque en la embarazada, tratamientos de 3 días o una monodosis de 3 g de fosfomicina trometamol tienen una eficacia similar.

205

2. TRATAMIENTO DE LA CISTITIS:

Existen varias pautas correctas de tratamiento, podemos realizar tratamiento empírico con:

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA CISTITIS Y DOSIS

• Trimetoprin Sulfametoxasol (TMP/STM) Tab. x 160/800 C / 12 horas. (1ra. Línea).

• Cefalexina 500 mg. 2 veces al día. (1ra. Línea). • Amoxicilina Ácido clavulánico 500/125 C / 8 horas.

(2da. Línea). • Norfloxacino 400mg C /12 horas. (2da. Línea).

Pauta de 3 días:

• Ciprofloxacino 250-500 mg C / 12 horas. (2da. Línea). Pauta de 7 días:

• Nitrofurantoína 100 mg. C / 6 horas. (1ra. Línea).

Otras cefalosporinas de 1ra. generación pueden ser utilizadas pero las cefalosporinas de 2da. Generación no se absorben tan bien como las de 1ra. Generación, tienen mas efectos adversos gastrointestinales y son más costosas. Las de 3ra. Generación son generalmente de administración parenteral y se usan para infecciones graves. Las pautas de 3 días con fluoroquinolonas o cotrimoxazol tienen una eficacia similar a la pauta convencional de 7 días. En un meta análisis la eficacia de las pautas de 3 días con amoxicilina fue inferior a las pautas de 3 días con cotrimoxazol o fluoroquinolonas (82% versus 95% y 93% respectivamente). En el mismo meta-análisis, la eficacia de las pautas de 5 días con amoxicilina fue superior a las pautas de 3 días con los mismos fármacos (88% versus 82%). La monodosis fue inferior a la terapia de 3 días con el empleo de: • Amoxicilina (66% versus 82%). • Cotrimoxazol (89% versus 95%). • Fluoroquinolonas (81% versus 93%). • Con aminoglucósidos.

206

La Nitrofurantoina es más efectiva que el Trimetoprim-sulfa pero es más costosa y puede producir nauseas y vomito. La Nitrofurantoina es inefectiva contra proteus mirabilis. La eficacia de 3 días de nitrofurantoína es inferior a la de 7 días. La amoxicilina es inadecuada en el tratamiento empírico debido a la resistencia aproximada del 50 % (Pero no hay estudios en nuestro medio). Las quinolonas y la amoxicilina-ácido clavulánico se reservan para segunda línea en la cistitis y bacteriuria asintomática (cuando hay resistencia al trimetoprim sulfa). Si desaparecen los síntomas y no hay factores de riesgo no es preciso realizar cultivo postratamiento. Si persisten los síntomas sospechar resistencia del germen al antibiótico empleado, realizar urocultivo y tratar según antibiograma. Si el urocultivo es negativo hay que pensar en otras causas como uretritis o vaginitis. Prolongar el tratamiento durante 7-10 días en los siguientes casos, dado el elevado porcentaje de recidivas con las pautas más cortas: • las niñas/os menores de 5 años. • En la mujeres:

Embarazadas. Diabéticas. Con insuficiencia renal. Inmuno comprometidas. Con infección previa en el último mes. Con clínica de más de una semana de evolución (mayor

riesgo de pielonefritis). Si utiliza diafragmas o cremas espermicidas.

• En infección por Proteus sp. • En anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria. • En el anciano. En estas situaciones se aconseja realizar un urocultivo de control postratamiento 1-2 semanas después).

Formular acetaminofén o ibuprofeno para aliviar el dolor, dicha terapia no se requiere más de uno a dos días.

207

ALGORITMO DEL DIAGNÓSTICO-MANEJO DE LA CISTITIS:

Síndrome miccional

¿Flujo vaginal?

Descartar vaginitis

Tira reactiva

Si No

Urocultivo

¿Riesgo de pielonefritis?

Urocultivo

+ -

Tratamiento corto

Si No

Tratamiento 15 días¿Resolución de síntomas?

Curación Urocultivo

Si No

Considerar uretritis

Tratamiento Según antibiograma

+ -

208

3. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RECURRENTES:

a. Factores que favorecen las infecciones recurrentes: • Algunas mujeres tiene en sus células vaginales y

uroepiteliales una mayor número de E. coli adheridos. • Situaciones que alteran la flora normal de la vagina

(menopausia, uso de espermicidas). • factores mecánicos (coito), así como la presencia de

prolapso uterino, rectocele o cistocele, que provocarían una obstrucción al flujo de orina y un aumento del residuo postimiccional.

• La presencia de vejiga neurógena (diabetes o enfermedad neurológica).

• Cirugía urológica previa. • Urolitiasis.

b. En las recaídas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes antimicrobianos: • Trimetropim sulfametoxazol 160/800 cada 12 horas. • Amoxicilina Ácido Clavulánico 500/125 Mg. cada 8 horas. • Norfloxacino 400 mg. C/12 horas. • Ciprofloxacino 250-500mg. C/12 horas. • Cefalosporina de 2ª generación oral 250-500 mg. C/12 horas. • Ofloxacino 200 mg. C/12 horas. Al finalizar el tratamiento se debe realizar urocultivo de control y realizar estudio urológico. En el caso de las reinfecciones si son menos de tres episodios al año se tratará como episodio aislado de cistitis.

c. Si son más de tres episodios año: Se investigará relación con el coito, con el uso de diafragma o de cremas espermicidas o la menopausia como factor predisponente. En el caso de que se detecte relación con el coito se recomendará la micción tras el mismo y, si es necesario, la toma de una dosis de antibiótico postcoital: • TMP/SMT 80/400 mg. • Nitrofurantoína 50-100 mg. • Norfloxacino 200 mg. • Cefalexina 250 mg. En el caso de mujeres menopáusicas, tras esterilizar la orina se recomendará el uso de estradiol tópico.

209

Si no hay relación con el coito se realiza tratamiento antibiótico durante 15 días hasta esterilizar la orina. Si persisten urocultivos positivos nos planteamos la posibilidad de recomendar profilaxis con una dosis nocturna de antibióticos durante un período entre tres y seis meses: • TMP/SMT 80/400 mg. • Nitrofurantoína 50-100 mg. • Norfloxacino 200 mg. • Cefalexina 250 mg. • Ácido Pipemídico 400 mg. En el caso de recurrencias tras suspender el tratamiento se puede mantener durante uno o dos años.

FLUJOGRAMA EN INFECCIÓN RECURRENTE:

I.V.U. Recurrente en mujer joven

Recaída: =germen

en < 2 sem. Tto completo

Urocultivo sedimento

Reinfección germen≠

en >2 sem. Tto completo

Treatment 10-15 días

<3 infecciones por año

>3 infecciones por año

Tratar 15 días Valorar profilaxis y estudio urológico

Tratar como episodio aislado

Urocultivo control postratamiento y estudio urológico

210

4. PIELONEFRITIS AGUDA: a. Definición:

Pielonefritis aguda es una infección del trato urinario superior más específicamente del riñón y la pelvis renal. Pielonefritis aguda no complicada: Infección ocasionada por agentes patógenos usuales y en individuo con tracto urinario y función renal normales. Pielonefritis aguda complicada: Infección del tracto urinario más alguna de las siguientes características: • Infección en tracto urinario anormal (por ejemplo Cálculos,

reflujo vesicoureteral, vejiga neurogénica, catéter permanente).

• Función renal anormal. • Inmudepresion (Neutropenia, quimioterapia ,Diabetes). • Microorganismos virulentos como los productores de ureasa

como los proteus sp. b. Síntomas y examen físico:

LOS SÍNTOMAS

EXAMEN FÍSICO

• Fiebre (39º C o mayor). • Escalofríos. • Dolor lumbar (que es

generalmente unilateral y puede empeorarse en la micción).

• Dolores musculares. • Cefalea. • Anorexia. • Náuseas y vómito. • Diarrea.

• Pirexia. • Taquicardia. • Dolor a la presión profunda

en uno o ambos ángulos costo vertebrales yo a la palpación abdominal profunda.

Los síntomas de la cistitis (frecuencia, disuria, etc.) pueden o no estar presentes. Los síntomas progresan rápidamente en algunas horas o un día. c. Pielonefritis silente:

Puede ocurrir pielonefritis Silente subclínica. Se postula que mucha gente con cistitis que no se cura con terapia antimicrobiana estándar tiene pielonefritis silenciosa. (Bergeron, 1995)

211

*PACIENTES EN QUIENES LA PIELONEFRITIS SILENTE

SUBCLÍNICA ES COMÚN • Diabéticos. • Los que reciben tratamiento inmunosupresivo. • Mujeres embarazadas con la infección urinaria. • Pacientes con una historia de IVU antes de 12 años la edad. • Personas que ha tenido tres o más IVUs en el último año. • Historia anterior del pielonefritis.

(*)Debe haber un umbral bajo para cultivos de orina en estos grupos.

d. Laboratorio:

• El uroanálisis y el cultivo de orina revelan generalmente bacteriuria, piuria, y hematuria. Se debe recoger muestra de orina antes de iniciar el tratamiento.

• Los niveles de la proteína C-reactiva (PCR) tienden a estar

elevados en pielonefritis pero normal con cistitis. Sin embargo la PCR es inespecífico para la pielonefritis puesto que se eleva en muchas otras condiciones clínicas.

e. Diagnóstico diferencial:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Los cálculos renales (Que pueden coexistir con pielonefritis). • Otras causas de la obstrucción de la vía urinaria. • Otro UTI, por ejemplo cistitis. • infarto renal. • Trombosis de la vena renal. • Glomerulonefritis aguda. • Un tumor renal o quiste. • Otra patología abdominal (Por ejemplo colecistitis, empiema,

úlcera péptica, apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, neumonía basal).

• Dolor referido de lesiones vertebrales.

212

f. Manejo: Se recomienda Iniciar inmediatamente quinolona o Amoxicilina-ácido clavulánico.

• Si no hay ninguna respuesta al tratamiento, el antimicrobiano se debe cambiar según urocultivo y antibiograma.

• Los patrones de resistencia antimicrobiana para la pielonefritis varían con tiempo y la localización geográfica.

• Vía de administración: El tratamiento para enfermedad leve a moderada debe hacerse con antimicrobianos orales. Enfermedad moderada a severa debe ser tratada con antimicrobianos intravenosos.

• Duración del tratamiento: 14 días del tratamiento antimicrobiano probablemente son tan eficaces como 6 semanas.

• Para la pielonefritis aguda leve en mujeres, la ciprofloxacina por 7 días se ha demostrado ser por lo menos tan eficaz como 14 días de Trimetoprim-sulfametoxazol.

• Si no hay respuesta en el plazo de 48 horas, considere manejo intrahospitalario.

• Las infecciones de las vías urinarias superiores en mujeres sanas, jóvenes, no embarazadas y sin náuseas ni vómitos pueden ser tratadas en Atención Primaria.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN • Compromiso del estado general (sugerido por la presencia de

síntomas sistémicos con excepción de fiebre). • Litiasis o alteración de la vía urinaria (anormalidades funcionales o

estructurales del tracto urinario). • No se tolera la vía oral (los antimicrobianos orales y los líquidos

son mal tolerados). • Ancianos. • Imposibilidad de control en 48-72 horas. • Embarazadas. • Riesgo de insuficiencia renal. • Inmunodeprimidos. • Tratamiento fallido o la recaída después de dos semanas de

terapia oral (el tratamiento intravenoso pueden ser necesario) Los hombres que recaen al no tomar el tratamiento pueden requerir investigaciones secundarias del cuidado.

213

Se recomienda tratamiento durante 15 días:

ANTIBIÓTICOS EN PIELONEFRITIS

• Ciprofloxacina 500 mg. C / 12 Horas. 7 días. • Ampicilina 1 gr. IV C / 6 horas. • Norfloxacina 400 mg. C / 12 Horas. 7 días. • Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 cada 8horas. • TMP/SMT 160/800 C / 12 Horas. • Cefalosporina de 2ª generación:

Cefuroxima axetil 250-500 C / 12 Horas vía oral ó Cefonicida 1gr. C / 24 Horas IM.

• En nuestro medio no hay estudios para considerar el uso de

uno u otro antibiótico, por la tanto lo ideal es instaurar terapia de acuerdo a resultados de urocultivo y antibiograma.

• La Ampicilina por vía intravenosa es ampliamente utilizada de manera empírica en nuestro medio y no hay estudios para desmeritar o recomendar su uso en el manejo de infección urinaria.

• La nitrofurantoína no alcanza niveles adecuados en el tejido renal por lo cual no se debe usar en pielonefritis.

• Las cefalosporinas de 1ª generación no son recomendadas en la terapia empírica.

• Quinolonas diferentes a la norfloxacina y ciprofloxacina son de 2ª línea.

Se recomienda adecuada hidratación. Para el manejo de la fiebre y el dolor se recomienda: Acetaminofén % 500 mg. C / 6 horas o Ibuprofeno 400 mg. C / 8 horas. La ausencia de mejoría pasadas 48-72 horas nos hará sospechar problemas no identificados que requieren atención hospitalaria. A la semana de finalizado el tratamiento solicitar urocultivo de control. Si persiste positivo está indicado el estudio urológico, si es con el mismo germen Se recomienda tratamiento durante 4-6 semanas. Si es con otro germen trataremos como una reinfección.

214

FLUJOGRAMA EN PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA:

5. INFECCIÓN URINARIA EN EL AMBARAZO:

a. Consideraciones importantes: • La presencia de bacteriuria asintomática está claramente

asociada con el riesgo de sufrir pielonefritis al final del embarazo parto pretérmino y bajo peso al nacer.

• Se debe solicitar urocultivo de rutina al menos en una ocasión (1er. trimestre) a toda mujer embarazada y siempre que existan síntomas.

• Se recomienda esperar el reporte de urocultivo y antibiograma antes de iniciar el tratamiento.

Urocultivo e Iniciar tratamiento

CONTROL R// 72 horas

Urocultivo y sedimento control

Valorar ingreso hospitalario y/o

eco urgente

= germenCuración ≠ Germen

Tto 4-6 semanas Estudio urológico

Buena evoluciónMala evolución

Tto = a reinfección Estudio urológico

+

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

-

215

• Las quinolonas no deben ser utilizadas durante el embarazo porque se encontrado artropatías en fetos animales.

• El Trimetoprim es probablemente seguro durante embarazo excepto en mujeres con un estado de ácido fólico bajo o quiénes están tomando antagonistas del ácido fólico conocidos (Cattell, 1997; Servicio informativo nacional de la teratología, comunicación personal, 2001). El trimetoprim es un agente de primera línea en la infección simple de las vías urinaria (IVU), es eficaz, seguro, y barato. No debe ser utilizado en pacientes con historia de las infecciones recurrentes resistentes a este agente, ni ha tomado recientemente el trimetoprim.

b. En infección de vías bajas dar tratamiento durante 7 días:

• Amoxicilina 500 Mg. C / 8 Horas. ó • Nitrofurantoína 100 mg. C / 6 Horas. (2º y 3º trimestre evitar

las últimas semanas) ó • Cefalexina 250-500 mg. C / 6 Horas. ó • Trimetoprim sulfa 160/480 Mg. C / 12 horas ó • Amoxicilina ácido clavulánico 500 /125 mg. C / 8 Horas. ó • Cefuroxima axetil 250-500 Mg. C / 12 Horas. Realizar control clínico alas 48 horas. Realizar urocultivo 1 a 2 semanas después del tratamiento. Si el urocultivo es negativo: hacer control cada 4-6 semanas hasta el parto. Si el urocultivo es positivo: tratar y valorar profilaxis hasta el parto una vez esterilizada la orina con uno de los siguientes medicamentos: • Nitrofurantoina 50 mg. C / 24 Horas. • Cefalexina 125-250 mg. C / 24 Horas. • Cefuroxima axetil 250 Mg. C / 24 Horas. Realizar urocultivos hasta el final del embarazo.

c. En Infección es de vías altas: Se recomienda manejo intrahospitalario.

216

ALGORITMO EN INFECCIÓN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO:

6. INFECCIÓN URINARIA EN EL VARÓN: El manejo es similar al descrito en bacteriuria asintomática, cistitis infecciones urinarias recurrentes y pielonefritis según el caso. Pero debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• En hombres viejos descartar siempre la hiperplasia benigna de próstata y el cáncer de próstata.

• Pensar en la presencia de cáncer de origen urológico cuando encontremos hematuria microscópica y macroscópica.

• Tener en cuenta como posible causa de infecciones recurrentes: la presencia de urolitiasis. Prostatitis.

SOSPECHA IVU EN EMBARAZO

Asintomática ó vías bajas

Urocultivo

Vías altas

Hospitalizar

Urocultivo postratamiento

Tratar y valorar profilaxis

Tratamiento 7 días

Control c/ 4-6 sem hasta el parto

+-

217

Cáncer de vejiga. Cirugías urológicas. Vaciamiento incompleto de vejiga (hiperplasia prostática.

y vejiga neurogénica). Urolitiasis. Inmunocompromiso. Relaciones sexuales anales.

Lo anterior lleva a considerar manejo y estudio de estas patologías. 7. PACIENTES SONDEADOS: Los pacientes sondeados a largo plazo o con sondas permanentes

generalmente requieren investigación más no tratamiento. Se investigará lo siguiente:

• Incompleto vaciamiento vesical. • Higiene perineal, peri uretral y del catéter. • Incrustación del catéter. Se solucionará lo encontrado. Tratar en caso de: • Presencia de síntomas. • Antes de intervención urológica. • Valvulopatía cardiaca (sobre todo Enterococcus faecalis) • Historia de incrustaciones y obstrucciones a repetición, si

existen gérmenes productores de ureasa. • Inmunodeprimidos. • Presencia de Serratia marcescens por riesgo de sepsis Se cambia de sonda y se trata durante 10-14 días.

Medidas preventivas: • Preferir cateterismo intermitente. • Considerar reemplazo frecuente del catéter si las infecciones

son frecuentes.

218

INFECCIÓN URINARIA EN EL VARON

VÍAS ALTAS

Urocultivo

VÍAS BAJAS

Tratamiento 7 días

Urocultivo y tratamiento

Cultivo postratamiento y

valoración urológica

Criterios de ingreso hospitalario

Hospitalizar

+

-

Cultivo postratamiento y valoración de estudio

FLUJOGRAMA DE INFECCIÓN URINARIA EN EL VARÓN:

219

Bibliografía:

VIANA ZULAICA, Cristina; MOLINA POCH, Francisca; DÍEZ VÁZQUEZ Milagros y CASTRO ARZA Pilar. Infección de vías urinarias en el adulto. Guías Clínicas 2002.fisterra.com. PRODIGY (Practical Support For Clinical Governance) CLINICAL RECOMMENDATION. Urinary tract infection (lower) men. January 2002 written; validated March 2002. Replaces guidance on UTI (lower) acute and UTI (lower) recurrent. Released in April 2002. PIGRAU. C.; HORCAJADA J.C.; CARTÓN y PUJOL M. J.A. Infección urinaria. Protocolos clínicos de la Sociedad Española De Enfermedades Infecciosas Y Microbiología Clínica. PRODIGY (Practical Support For Clinical Governance) CLINICAL RECOMMENDATION. Pyelonephritis acute. Last revised in april 2002. January 2003 minor formating update. PRODIGY (Practical Support For Clinical Governance) CLINICAL RECOMMENDATION. Urinary tract infection (lower) women. Last revised in april 2002.