If you can't read please download the document
Upload
madra
View
81
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
INFEC ŢIILE TRACTULUI URINAR ( ITU ). Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE. Termenul generic ITU. Sugerează posibila implicare a întregului tract urinar , uneori fiind greu de stabilit cu exactitate sediul anatomic al infecţ iei ( cistit ă ,pielo-nefrit ă etc ). ETIOLOGIE. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
INFECIILE TRACTULUIURINAR (ITU) Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE
Termenul generic ITUSugereaz posibila implicare a ntregului tract urinar, uneori fiind greu de stabilit cu exactitate sediul anatomic al infeciei ( cistit,pielo-nefrit etc).
ETIOLOGIE
E. Coli:75-90% cazuri Klebsiella Fact. Proteusdeterm. Mai rar alti germeni
RVU litiaz urinar malf.cong.obstr. Lez. obstr. hidronefroz ale CU stenoza de col vez.Fact. valva de uretra postfavor. hipoplazie ren. Anom. cong.ren. rinichi polichistic displazie ren. Lez.ren.intrinseci glomerulonefrite Sdr. nefrotic
Boli metab: DZ Sexul F (uretra scurt, cu meatul urinar sit.n vecint. orif. anal) Cateteriz. uretral repetatFact. Igien perineal deficitarfavor. Golire nereg. i incompl. a vez. Constipaie cronic Existena de R. uroepiteliali ptr. fimbrii de tip II ale unor bact. Gr. neg.
PATOGENIECALEA DESCENDENT(hematogen) -este mai rar -ITU produse pe aceast cale apar mai ales la nou-nscut sau la copilul cu deficite imune - n acest caz inf. disemineaz de la un focar de bronhopneumonie sau de la o otit
PATOGENIE (II)CALEA ASCENDENT-este mai frecv.
-contactul dintre agentul patogen i organism se realizeaz n zona periuretral, cu flor intestinal.
PATOGENIE(III)ETAPELE infectrii CU:
I) ADERENA bacteriei la epiteliul CU, proces realizat de factorii de virulen ai bacteriilor care sunt de fapt structuri antigenice localizate n membrana extern, i n capsula bacteriilor gr. neg. precum i fimbriile ( organite celulare ce fa- vorizeaz ataarea bacteriilor de epiteliul CU)
II) MULTIPLICAREA bacterian, cu eliberare de exotoxin.III) Apariia PAREZEI MUSCULATURII NETEDE a CU, din cauza exotoxinelor, cu staz n CU, pres. retrograde i reflux pielorenal urmat de apariia nefropatiei de reflux( pielonefrit).
TABLOUL CLINICEste polimorf, fiind cu att mai puinspecific, cu ct copilul este mai mic ( dela simptome minore pn la forme septicemice, cu prognostic rezervat).Atentie: uneori tb. clinic este complet nespecific, departe de a sugera afectarea cilor urinare
TABLOUL CLINIC
diferit n funcie de vrst:
-nou-nscut -sugar i copil mic -copil mare
ITU la nou-nscutPred. la sex MEtiologie: E. coli ( 90%)Se produce cel mai adesea prin diseminare hematogen de la un focar septic aflat la distan ( otit, bronhopneumonie etc.)
Tb. clinic n ITU la nou-nsc. febr sau hipotermie sdr. dispeptic :vrsturi, diaree frecv. Sdr. de deshidratare acutSIMPT. oc septic ( uneori)NESPEC. uneori icter cu hiperB.indir. tulb.neurol: hiper/hipotonie,conv. stagn. curbei pond.
febr : orice copil cu febr prel. de etiologie neprecizat trebuie suspectat i de ITUSIMPT. stagn. ponder. neexplic. prin lips de aport sau tulb. dig. SDA (uneori) semne neurol: somnol, convulsii
La biei trebuie atenie i la caracterul jetului urinar:se va ntreba mama dac jetul urinar este continuu sau ntrerupt.Jetul urinar ntrerupt sugereaz o VUP (malformaie frecvent) drept cauz favorizant a ITU
TB. CLINIC IN ITU LA COPIL>Predomin la sex F
Tb. clinic se aseamn din ce n ce mai mult cu cel al adultului ( cu ct vrsta copilului este mai mare)
TB .CL. LA COPIL > febr 39-40 Fie semne de frison PIELONEFRIT dureri lombare spontane sau provocate uni sau bilat, n < costovert.
Atenie la ENUREZIS Cnd apare un enurezis secundar(adic care survine dup o perioad lung de instalare a controlului sfincterian) el trebuie s atrag atenia asupra ITU sau malformaiilor tractului urinar
Ex. PARACLINICE(I)Ex. sumar de urin ( de preferat din aceeai prob recoltat ptr.urocultur): -poate sugera dg. prin: *prez. leucocituriei ( > 20 PMN/mm) dar ea poate fi prez.i n alte boli ca apendicita ac, litiaza urin, SDA etc. * prez.florei microbiene n sedimentDar nu poate confirma dg. de ITU i nici exclude
Ex. Paraclinice(II)
Confirmarea dg: prin UROCULTUR
Este o greeal de afirmat dg. de ITU n absena uroculturii.
CONDIII DE RESPECTAT PTR.UROCULTURCel puin una se va recolta nainte de ATBChiar i o sing. doz de ATB poate da rez. fals neg.Toalet local riguroas prealabilRecoltarea pref. din I urin a zilei: *din jetul mijlociu (posibil doar la copilul mai mare care coopereaz) * la sugar i copil mic:scule colector sterilnsmnarea rapid pe medii de cultur
INTERPRETAREA UROCULTURII> 100 000 germ/ml= uroc.+ IU sigur10 000-100 000= IU incert impune repetarea uroc.sau se coroboreaz cu datele clinice, aceste val. putnd semnifica ITU dac la 2-3 uroc. succesive se izoleaz acelai germene i dac simptomatologia bolnavului nu se poate explica altfel.< 10 000 germ= contaminare se repet uroc< 1000 bact/ml= uroc. neg IU absent
LOCALIZAREA IUPe lng semnele clinice, oarecum specifice (polakiurie, disurie, miciuni imperioase, dureri hipogastrice ptr. IU joas, febr, frison, dureri lombare ptr. IU nalt ), ultima ( pielonefrita) poate fi sugerat de o serie de teste cu specificitate variabil: *VSH,Fg, CRP crescute *alb.i cil. leuc. prezeni n urin
Teste ptr evid. unor fact. fav. ai IUEcogr. abd ,neinvaziv este util ptr. depistarea anomaliilor anatomice ale aparatului reno-urinar, a unor fact. obstructivi, calculi, tumori i de asemeni exclude hidronefroza i abcesul perirenal.Rgr. abd. pe gol : poate pune n evid. prezena unor calculi radioopaci
EVALUAREA IMAGISTICITU la sugar i copilul mic reprezint uneori un marker al unor anomalii de tract urinar.Clasic, evaluarea imagistic se impunea la orice sugar sau copil mic cu ITU febril.Scopul investigaiilor imagistice este de a identifica unele anomalii anatomice care favorizeaz recidivele ITU i leziunile renale.Identificarea prin investigaii imagistice a unor anomalii anatomice reprezint indicaie pentru trat.antiinfrcios profil.
Ghidul Academiei Americane de Pediatrie recomand investigarea imagistic a copiilor cu ITU prin ecografie i cistografie micional. Ecografia tractului urinar poate pune n eviden:hidronefroza secundar unui sdr. de jonciune pielo-ureteral sau refluxului vezico-ureteral de grad mare;dilatarea ureterelor prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau prin rflux vezico-ureteral important;hipertrofia peretelui vezical, secundar unei disfuncii micionale sau cistitei cronice;ureterocel
Ecografia poate s evidenieze modificri ale ecogenitii i dimensiunilor rinichilor produse de inflamaia acut a parenchimuluiEco nomal nu exclude un RVU de grad micEco. Este indicat de urgen dac dup iniierea trat. ATB nu se observ ameliorarea anticipat. n acest caz ecografia poate evidenia obstrucie sever sau un abces renal.
URETROCISTOGRAFIA MICIONAL evideniaz RVUFrecvena RVU la sugarul cu ITU este mai mare de 50%.Precizarea gradului refluxului este important pentru stabilirea evoluiei i a riscului de leziuni renale. L a copiii cu RVU de grad mic riscul de cicatrici renale este de 4-6 ori mai > fa de cei cu RVU de grad mic i de 8-10 ori mai > comparativ cu cei fr reflux.
Cistografie cu vezica goal . RVU gr.II dr.
RVU bilateral gr.V. Ureter tortuos. Dispari- ia tuturor amprentelor papilo-caliceale
RVU gr. IV bilateral cu reflux intraparen-chimatos bine vizibil pe stg.
UROGRAFIA iv NU se indic de rutin la un copil cu ITU (Yorc JJ et all,2005)Ea este indicat doar n situaiile n care ecografia evideniaz dilatarea ureterului i bazinetului, iar cistografia micional nu indic RVU.n aceste condiii, urografia iv poate s evidenieze megaureter prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de jonciune pielo-ureteral.n preznet ns se tinde a se renuna la urografie n favoarea unei metode mai sensibile:SCINTIGRAFIA
TRATAMENTUL ITU OBIECTIVELE terapiei ITU sunt:
sterilizarea uriniiprevenirea diseminrii infecieireducerea probabilitii lezrii rinichiului
Uneori ITU joas= nalt este greu de fcut,crit.amintite nefiind totd. operante.De aceea, n practic, se recom. a se considera i trata ITU ca i cum ne-am aflan faa unei forme nalte, ptr. c i o cistittrebuie tratat prompt i corect ptr. a preveni progr. inf. spre parenc. renal
TERAPIE N SPITAL SAU AMBULATORIE ? Terapia ITU se poate efctua la domiciliu dac sunt ndeplinite urmtoarele condiii:stare general bunITU necomplicatacceptarea lichidelor per oscomplian crescuteste posibil urmrirea zilnic
SPITALIZAREA se recomand:vrsta < 6 luninu accept lichidevrsturi persistentedeshidratarestare toxicfebr > 38,5diminuarea funciei rinichiului afectat ( scintigrafic)obstrucie urinarimunodeficiencomplian sczut la tratament
MOMENTUL INIIERII TERAPIEI CU ANTIBIOTICE
Se pune problema: s se nceap terapia antibiotic imediat dup prelevarea uroculturii sau s se atepte identificarea germenelui ? Nu exist studii randomizate controlate care s rspund la aceast ntrebare.
Cinci studii retrospective, au gsit o inciden crescut a cicatricelor renale la copiii la care diagnosticul de ITU a fost ntrziat cu 4 zile.Se pare c iniierea imediat (dar dup prelevarea uroculturii) a terapiei cu antibiotice reduce severitatea cicatricelor renale ( Martinell J-2000)
Dac evoluia clinic este favorabil se vacontinua cu acelai ATB indiferent de rez.ATB-gramei, dar dac febra i celelalte simptome nu se amelioreaz, ATB se vaschimba n funcie de ATB-gram.
Prima urocultur de control se va efectua obligatoriu la 48-72 ore de la iniierea tratamentului.Negativarea ei confirm eficiena terapeutic, dar tratamentul se va continua pn la o durat total de aprox. 14 zile.
De la caz la caz, n funcie de evoluia clinic i de urocultura de control de la 48-72 ore, cefalosporina injectabil poate fi nlocuit cu o cefalosporin din aceeai generaie, dar administrat po.
SIT. N CARE TREBUIE FCUT UN TRAT. DE NTREINERE CU ROL DE PROFILAXIE A RECIDIVELOR
La toi copiii pn la evaluarea imgisticReinfecii urinare frecvente (> 2-3 pusee/an) pn la dispar. RVURVU trat. de ntre. sau pn la eventuala interv. chir.IU survenite pe urop. malf. cu obstrucieVezica neurogen i litiaza urinarImunodeficien (Chang SL-2006)
DURATA TRAT. DE NTREINERE
3-6 luni n IU recidivante neobstructive6-12 luni sau pn n momentul rezolvrii chirurgicale n IU obstructivechiar toat viaa n caz de malformaiiinoperabile
MEDICATIA PTR. TRAT. DE INTRETINEREATB sau chimioterapice n regim ciclic, cte 10 zile pe lun prin rotaie( ptr.a evita apariia rezistenei bacteriene) n doz de aprox.1/4 din doza obinuit de atac. Ex: * biseptol-10 zile * nitrofurantoin 10 zile * Copil mare :Negram- 10 zile mic si sugar: Amoxicilina sau Cefalospor.po i se reia ciclul n luna urmt.
DISPENSARIZAREUrmrirea copiilor cu ITU este impus de rata mare a recidivelor ( de fapt reinfecii), multe dintre ele asimptomatice, dar cu risc mare de afectare renal ( cu evol. ult. spre PN cr. si IRC)
Dispensarizare (II)De aceea, dispensarizarea copiilor cu ITU este oblig. prin uroculturi:lunar n primele 6 luni de la ultima IUla 2-3 luni n urmt. 18 luniapoi de 2-3 ori pe an.
EVOL. I PROGNOSTICProgn. imediat al ITU este bun , decesele fiind rare, chiar n cazurile severe ( cu excepia per. neonatale), n schimb progn. ndeprtat este mult mai rezervat, mai ales n ITU grefate pe anomalii structurale majore i cele ce implic i parenchimul renal, riscurile fiind recidivele frecvente, evoluia spre IRC i chiar decesul.
n. gen. progn. este excelent n cistite, cu cond. tratrii adecvate a episoadelor acute i a recidivelor.n ITU netratate, manifestrile clinice cedeaz adesea n cteva zile, dar infecia persist,iar recidivele sunt frecvente.