Reprezint necroza circumscris datorat ischemiei acute a muschiului cardiac prin brusca obstruare a unei artere coronare.Infarctul miocardic este definit de durerea precordial are caracter prelungit i se asociaz cu creterea enzimelor de citoliz miocardic la valori ce depesc dublul nivelului normal.

Diagnosticul IMA dup World Health Organization (WHO) se bazeaz pe prezena a cel puin dou criterii din trei: (1) istoric de durere anginoas tipic, (2) modificri EKG dinamice i (3) creterea markerilor serici.

Aproximativ 70-80% dintre pacienii cu IMA prezint durere anginoas tipic dar dintre acetia doar mai puin de 25% sunt diagnosticai cu IMA.

n funcie de localizare (aspect care poate fi apreciat pe electrocardiogram) putem distinge mai multe localizri ale IMA:IMA apicalIMA septal IMA anteriorIMA antero-lateral IMA inferiorIMA de VD

CLASIFICARE

a) tromboz primar dezvoltat pe o plac arteroscleroas; b) hemoragii ale intimei, cu ruptur a acestuia i tromboz secundat;c) hematom prin hemoragie n peretele vascular, urmat de ocluzia vasului.

Cauza cea mai frecvent este arteroscleroza coronarian, foarte rar IMA apare n coronarite infecioase sau colagenoze majore, dup embolii, n stri de oc (arsuri, dup hemoragii severe, stri septice).

ETIOPATOGENIA

a. Factori determinani: - obstrucia coronar ca rezultat al evoluiei aterosclerozei coronariene;- factori care produc ateroscleroza coronarian.

FACTORI

b. Factori de risc:- vrsta i fluxul;- factorul genetic(terenul ereditar reprezint un factor major cu risc de 4 5 ori mai mare de afectare n familiile cu antecedente de infarct);- dislipidemiile(creterea lipidelor serice constituie un factor influenabil);- hipertensiunea arterial;- diabetul zaharat;- fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, sedentarismul, stress-ul psihoemoional, obezitatea.

c. Factori declanatori:- afeciuni coronariene obstructive nonateroslerotice(luess, TBC, lepr, poliartrit reumatoid, prolaps de valv mitral);- infecii acute ale tractului respirator;- intervenii chirurgicale(disecii coronariene pentru angioplastie coronarian);- contraceptive asociate cu consum de alcool, droguri, fumat;- strile psihice(stress psihosocial, anxietate, tensiune nervoas);- efortul fizic;- condiiile i factorii meteorologici, ocul hipovolemic.

a. Manifestri prodromale: - cunoscute i sub denumirea de iminen de infarct, angin instabil, preinfarct, sindrom coronarian intermediar; manifestrile i fac apariia n primele 24 ore sau ntre o zi i o sptmn i chiar ntre o sptmn i o lun nainte de IMA; pacientul prezint: astenie marcat cu slbiciune muscular generalizat; crize anginoase; efect negativ la administrarea de nitroglicerin; senzaie acut de anxietate, team, fric, ameeli, palpitaii, dispnee la eforturi mici.

SIMPTOMATOLOGIA IMA

b. Manifestri clinice n perioada de debut:1. Durerea: - prezent la majoritatea pacienilor, constituie un criteriu major;- durere descris ca o senzaie de constricie, strivire, ghear, uneori este asemntoare unui corset ce i mpiedic s respire sau ca o lovitur de pumnal;- sediul principal al durerii este regiunea retrosternal;- poate iradia n umrul i membrul superior stng;- intensitatea durerii variaz de la un pacient la altul avnd caracter maxim de nesuportat n 70 75 % din cazuri;- dureaz de la 10 minute pn la cteva ore i dispare spontan dup 12 24 ore sau dup administrarea de analgetice, opiacee.

2. Hipotensiunea arterial: - la peste 80% din cazuri;- n plin acces dureros valorile tensiunii arteriale cresc cu 2040 mmHg prin declanarea efectelor simpatice vasoconstrictoare i descrcri mari de catecolamine(adrenalin);- creterea este de scurt durat, valorile tensiunii revenind la 80 90 mmHg , n cazul hipertensivilor scderea fiind mai accentuat;- n majoritatea cazurilor modificrile TA sunt progresive cu un maxim dup 2-3 zile sau cteva sptmni; scderea brutal a tensiunii indic iminena socului cardiogen;- mecanismele de apariie a hipotensiunii arteriale sunt datorate i administrrii de furosemid sau nitrai.

3. Febra: - n primele 8 10 ore sau dup 24 ore de la instalarea IMA apare febra cu valori maxime n a 3-a sau a 6-a zi de evoluie i persist 6 8 zile;- valorile sunt n majoritatea cazurilor de 37,5C, mai rar ajungnd pn la 40C;- provocat de necroza miocardic nsoit de procesele inflamatorii caracteristice.

4. Manifestri digestive: - sughi persistent;- grea, vertij;- vrsturi frecvente;- diaree.

5. Dispneea, palpitaiile: - dispneea poate reprezenta simptomul principal care marcheaz instalarea IM complicat cu disfuncie de pomp;- palpitaiile reprezentate prin tahiaritmii sau bradiaritmii, ca o consecin a tensiunii psihice.

6. Manifestri neurologice: - ameeal, vertij, stare confuzional, sincop;- embolie cerebral, accident vascular cerebral primitiv.

c. Manifestrile clinice n perioada de stare:- perioada de stare reprezint intervalul din a II-a pn n a V-a sptmn de evoluie a IMA;- discomfortul dureros dispare complet, la majoritatea pacienilor perisitnd o jen moderat, cu exacerbri la modificri de poziie sau mobilizare;- febra revine la valori normale in 6 10 zile, tahicardia sinusal se prezint cu valori reduse, iar TA atinge din nou valorile normale;- fenomenele digestive dispar, persistnd doar ca o complicaie de imobilizare prelungit la pat(constipaie, balonare).

d. Manifestri clinice n perioada de convalescen:

- dureaz ntre 2 i 3 luni;- pacientul i recapt treptat fora fizic;- mai pot prezenta la eforturi mici dispnee sau accese de angin pectoral cauzat de factori psihoemoionali, mese copioase, eforturi fizice mari.

Se pune pe: anamnez, criterii EKG, modificri biologice: creterea iniial a CK-MB, TGO, LDH cu leucocitoz, creterea fibrinogenului, a PCR, VSH.

DIAGNOSTICUL POZITIV DE IMA

La pacienii cu suspiciune clinic de IMA fr modificri EKG sunt utile determinarea markerilor serici de ischemie - citoliz miocardic, coronarografii, ecografia cardiac bidimensional (transtoracic i trans esofagian) i radiografia toracic care pot exclude alte condiii severe care pot mima IMA: disecia de aort, pericardita acut, miocardita acut, pneomotoraxul spontan sau tromboembolismul pulmonar. Deoarece exist riscul dezvoltrii unor aritmii ventriculare maligne fatale toi pacienii vor fi monitorizai EKG, astfel se pot urmri dinamic evoluia modificrilor segmentului ST. COMPLICAII

MSURI GENERALErepausul este absolut la pat, n secia de terapie coronarian intensiv, 3-4 zile; micri active ale gambelor, ridicare la marginea patului, apoi n fotoliu, astfel nct n 3 sptmni bolnavul s se poat mobiliza prin ncpere i la grupul sanitar. aprecierea toleranei la efort prin electrocardiograma de efort caree determin i ischemia rezidual post IMA.la externare se va efectua EKG de efort pentru evaluarea prognosticului i a capacitii funcionalereziduale: testul de efort submaximal la 4-6 zile (sau limitat de simptome la 10-14 zile); evaluare la 14-21 de zile i la 3-6 sptmni +/- ventriculogrfie radioizotopic cu poba de efort cu vasodilatatoare (dipiridamol).

TRATAMENTUL IMA

TRATAMENTUL SPECIFICOxigenoterapia pe masc a devenit o msur curent dar nu reduce morbiditatea sau mortalitatea. Este indicat la saturaie cu oxigen sub 90%, n primele 2-3 ore. In cazul pacienilor cu insuficien respiratorie, edem pulmonar acut, sau complicaii mecanice ale IMA cu hipoxemie semnificativ este necesar intubaia orotraheal cu ventilaie continu cu presiune pozitiv. Analgezia presupune n primul rnd controlul ischemiei. Analgezia (morfina i.v.) trebuie administrat prompt din momentul diagnosticului, concomitent medicaiei antiischemice.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOSNitraii sunt utlili n controlul durerii i a fenomenelor de insuficien ventricular stng. n cazul durerii nitroglicerina se va administra sublingual dac TA este peste 90mmHg. Trebuie evitat n bradicardiile severe (sub 50/min), tahiaritmiile grave i la pacienii cu suspiciune de infarct de VD. Preparatele retard nu se administreaz n tratamentul precoce la IMA.Administrarea i.v. a nitroglicerinei este esenial n primele 24-48 de ore la pacienii cu:infarct anterior extins, ischemie recurent cu episoade anginoase repetate sau absna controlului durerii hipertensiune arterial, insuficien ventricular stng.

Se administreaz cu ajutorul pompelor continue n doze de 10-20 g/min, cu creterea dozelor cu 5-10g la 5 sau 10 min., cu monitorizare atent hemodinamic:TA s nu scad sub 90/60mmHg - se ntrerup scade perfuzia coronarianfrecvena - s nu creasc, PVC suprancrcare de volumrspunsul clinic. Aspirina se administreaz n doze de 160-325 din ziua 1 i se continu indefinitreduce riscul de reocluzie coronarian i evenimentele ischemice recurente dup tromboliza cu streptokinaz sau alteplaseare un efect antiangregant imediat prin inhibiia imediat i total a produciei de tromboxan A2.Ali ageni antiagregani (ticlopidina, clopidrogrel) vor nlocui asipirina la cei cu intoleran la aspirin.

Terapia trombolitic n IMA Scopul primar al trombolizei este de a restaura debitul sanguin n esutul afectat de ischemie, naintea producerii unor leziuni ireversibile, respectiv ideal n primele 6 ore de la debut. Terapia trombolitic este recomandat cnd diagnosticul clinic de IMA sub 6 ore de la debut este precis i confirmat. Nu se poate utiliza n condiiile n care nu exist dotare care s permit o intervenie prompt n cazul producerii complicaiilor hemoragice. Agenii trombolitici utilizai n practica clinic sunt: streptokinaza, urokinaza i activatorul tisular recombinat al plasminogenului (rt-PA).

Pacienii cu IMA dup terapia trombolitic:Pentru restabilirea fluxlui coronarian n arterele stenozte restante sau vu leziuni criticen cazul eecului revascularizrii prin tromboliz medicamentoasPacienii dup IMA acut:Cu episoade spontane de ischemie miocardic sau provocate de efort minim n perioada de recuperare post IMA.naintea terapiei definitive a complicaiilor mecanice (insuficiena mitral acut, pseudoanevrismul VS, ruptura VS). Pacienii intabili hemodinamic.

INDICAIILE CORONAROGRAFIEI I ANGIOPLASTIEI TRANSLUMINALE PERCUTANE DUP IMA

Indicaii relative:1. Cnd se suspecteaz IMA prin alt mecanism dect tromboza aterosclerotic: embolism coronarian, boli henmatologice sau metabolice sau spasmul arterei cornare. 2. Supravieuitorii dup IMA cu disfuncie sistolic a VS (FE sub sau egal cu 40%), cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, revascularizri anterioare sau aritmii ventriculare maligne3. Supravieuitorii dup IMA care au avut fenomene de insuficien cadiac sever cu funcie sistolic a VS conservat.