BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny N.M
DENGAN COMBUTIO DI RUANGAN IRINA A ATAS
BLU RSUP PROF DR R.D.KANDOU MANADO
I. Identifikasi klien
1. Nama : Ny N.M
Umur : 33 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Status : kawin
Jumlah anak : -
Agama : Kristen protestan
Suku : Minahasa
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Langowan
Tanggal masuk rumah sakit : 21 06 - 2014
Tanggal pengkajian : 08 07 - 2014
2. Penanggung jawab
Nama : Tn F.L
Alamat : Langowan
Hubungan dengan klien : Suami
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Luka bakar pada bagian leher, dada, dan kedua tangan
2. Riwayat Keluhan Utama
Luka dan nyeri pada leher, dada dan lengan akibat terkena api
dialami penderita 22 jam sebelum masuk rumah sakit.Awalnya klien
sedang memasak, saat hendak mematikan kompor minyak, tiba-tiba api
membesar dan mengenai pakaian penderita sehingga penderita terbakar
pada daerah dada, leher dan kedua tangan.Klien lalu dibawa ke RS
Budi Setia dan di rujuk di RSUP Prof Kandou.
3. Riwayat penyakit sekarang
Saat dikaji klien mengatakan Nyeri pada daerah luka bakar, skla
nyeri 3 (0-10), klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri di
rasakan seperti tertusuk tusuk. Klien mengatakan terdapat luka pada
daerah dada, leher dan kedua tangan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak ada penyakit kronis, klien pernah
mengalami flu dan batuk dan hilang dengan mengkonsumsi obat yang di
beli di warung.
III Data Medik
1. Dikirim oleh : UGD
2. Diagnosa medik :
a. Saat di kaji : Combutio Gr I dengan Luas luka bakar 38 %
IV Keadaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda tanda vital
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif :
Skala coma glossgow
Respon motorik : 6
Respon bicara : 5
Respon membuka mata : 4
Jumlah 15
2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
3. Suhu : 36,5C
4. Nadi : 88 x/menit
5. Pernapasan : 22 x/menit
Irama : teratur
3. Genogram
Ket ;: Laki - laki
: Perempuan
: Klien
X : Meninggal
: Tinggal serumah
V. Kajian Pola Kesehatan
1. Kajian Pola persepsi kesehatan pemeliharaan kesehatan
1) Riwayat penyakit yang di alami
Nyeri luka akibat terkena api dialami klien 22 jam sebelum masuk
rumah sakit. Awalnya klien sedang memasak, saat hendak mematikan
kompor minyak, tiba-tiba api membesar dan menenai pakaian penderita
sehingga penderita terbakar pada daerah dada, leher dan kedua
tangan. Saat itu juga klien masuk UGD di rumah sakit kandow manado,
di UGD klien diberikan terapi : IVFD RL : D5% = 28 gtt/menit.
Setelah menjalani perawatan di UGD klien langsung di bawah ke
ruangan irina A atas.
a) Data subjektif
Keadaan saat sakit
Saat ini klien di rawat dengan luka bakar akibat terkena api,
luka terbungkus dengan kain kassa dan terasa nyeri.
b) Data Objektif
Observasi
Keadaan rambut : Cukup bersih
Kulit kepala : Tidak ada benjolan atau lesi
Kebersihan kulit : adanya luka
Hygiene rongga mulut : Baik
Kebersihan genetalia : tidak dikaji
Kebersihan anus : tidak dikaji
2. Kajian pola nutrisi metabolik
1) Data subjektif
Saat di kaji klien mengatakan napsu makan baik, klien makan 3
kali sehari, dengan jenis Nasi,bubur, sayur, lauk, dengan porsi
dihabiskan
Klien minum sebanyak 1500 cc/hari dengan jenis air putih
2) Data objektif
Nampak klien makan 3 kali dalam sehari, jenis makanan nasi,
bubur, sayur dan lauk dengan porsi dihabiskan.
Nampak klien minum air putih sebanyak 1500cc/hari
Nampak klien tidak terpasang alat bantu makan dan minum
Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : Tumbuh merata
Hidrasi kulit : Cukup
Palpebra : Tidak udem
Sklera : Tidak anemis
Konjungtiva : Tidak Anemis
Hidung : Baik
Rongga mulut : Baik, gusi tidak berdarah
Gigi geligi : Baik, gigi palsu tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : baik
Leher : Terdapat luka dengan luas luka bakar 2 %
Lidah ; Bersih
Tonsil : Tidak ada peradangan
Kelenjar parotis : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Abdomen :
Inspeksi : Bagian anterior terdapat luka dengan luas luka bakar
9%
Bagian posterior terdapat luka dengan luas luka bakar 4.5 %
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tidak ada, hepar tidak
teraba, lien normal.
Auskultasi : peristaltik usus normal
Kulit :
Spider naevi : tidak ada
Udem : tidak ada
Ikterik : tidak ada
Lesi : ada
Pemeriksaan diagnostik
Hematologi
- Hb 12 gr/dl (nilai normal P : 12-16)
- leukosit 7.800/mm^3 (nilai normal 5000-10000)
- Eritrosit 3,91/10^6/mm^3 ( nilai normal 4,25-5,40 juta/dl)
- Trombosit 455/103/mm^3 (nilai normal 150.000-450000)
- Hematokrit 34.3 % (nilai normal 37-47)
Elekrolit dalam darah
Natrium 129/mmol/L ( nilai normal 134-145)
Kalium 3,76/mmol/L ( nilai normal 3,5-5,1)
Chlorida 95.5/mmol/L ( nilai normal 98-106)
3. Kajian pola eliminasi
1) Data subjektif
Klien mengatakan BAB lancar 1x/hari dengan konsistensi lembek,
warna agak kekuningan dan dengan bau khas
Klien BAK dengan 6-7 kali/hari, konsistensi cair dengan bau khas
amoniak,
2) Data objektif
Observasi
Selama satu hari ini pasien BAB 1x/ hari
BAK 6-7 warna urine kuning
Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus (+)
Palpasi suprapubika : tidak ada nyeri tekan, kandung kemih
kosong.
Nyeri ketuk ginjal : negatif
Mulut uretra : normal
Anus : tidak ada kelainan
4. Kajian pola aktivitas dan latihan
1) Data subjektif
Saat dikaji klien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara
mandiri namun terbatas dan kadang kadang di bantu oleh istri dan
saudara.
2) Data objektif
Observasi
Aktivitas dan latihan
Makan skla 1
Mandi skala 2
Berpakaian skala 2
Karapian skala 0
Buang air besar skala 0
Buang air kecil skala 0
Mobilisasi di tempat tidur skala 0
Ambulasi mandiri
Postur tubuh : Tinggi
Anggota gerak yang cacat : tidak ada
Fiksasi : tidak ada
Trakheostomy : tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer ; baik
Thorax dan paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan,
Bagian anteroir terdapat luka bakar dengan luas 4,5%
Bagian posterior terdapat luka bakar dengan luas 9%
Palapasi : Vokal fremitus normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi nafas normal.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi ; Ictus cordis berdenyut normal
Auskultasi bunyi jantung I : lup
Bunyi jantung II : dup
Mur-mur : negatif
Lengan dan tungkai
Atrofi otot : tidak ada
Rentang gerak : aktif
Mati sendi : tidak ada
Kaku sendi ; tidak ada
Refleks fisiologis : ada
Refleks patologik : Babinski kiri : negatif
Babinski kanan : negatif
Colum vertebralis
Kelainan bentuk tidak tampak
Kaku kuduk : tidak ada
5. Kajian pola istirahat dan tidur
1) Data subjektif
Klien mengatakan mengalami gangguan dalam pola tidur, karena
sering terjaga dengan rasa nyeri.
Frekuensi tidur klien 2 kali dalam sehari, klien tidur siang
sekitar 1 jam dala sehari dan tidur malam sekitar 5 jam dalam
sehari dan sering terbangun karena nyeri pada luka.
2) Data Objektif
Nampak klien sering terjaga saat klien tidur
Nampak klien sering meringis nyeri
6. Kajian pola persepsi kognitif
1) Data subjektif
Saat dikaji klien tidak mengalami gangguan penglihatan
pendengaran, penciuman dan pengecap, daya ingat masi baik.
2) Data objektif
Klien jika di panggil ada respon, dan berinterasksi dengan orang
orang sekitar dengan baik.
7. Kajian pola persepsi dan konsep diri
1) Data subjektif
Klien mengatakan setelah sakit klien tidak terganggu dengan
keadaan penyakitnya
2) Data objektif
Kontak mata : baik
Rentang penglihatan : jelas
Suara dan cara bicara : ada dan jelas
8. Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama
1) Data subjektif
Klien mengatakan selama di rawat klien di jagai oleh orang tua
dan kakak kandung klien, serta mendapat kunjungan dari teman taman
klien.
2) Data objektif
Klien selalu mendapat perhatian dari keluarga, dan hubungan
klien dengan petugas kesehatan yang ada sangat kooperatif.
9. Kajian pola reproduksi seksualitas
1) Data subjektif
Klien mengatakan selama di rumah sakit klien belum dapat
melakukan hubungan seksual, dikarenakan dalam keadaan sakit,
10. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
1) Data subjektif
Klien mengatakan setelah sakit klien tidak merasa terganggu
karena tetap mendapat perhatian dari istri, kakak dan orang tua,
dan klien mengatakan juga setelah sembuh klien bisa melakukan
aktivitas seperti biasa.
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Therapy : IVFD RL : D5% = 28 gtt/menit
Cefotaxime 3x1gr
Ranitidin 2x1 amp
Keterolac 3% dalam D5% 100ml / 24 jam
Rawat luka dengan Burnasin
Koleborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit TKTP
Ekspresi wajah tampak meringis
11. Kajian nilai kepercayaan
1) Data subjektif
Klien setiap hari jumat rajin pergi ke mesjid dan rajin
beribadah
2) Data objektif
Klien beribadah secara pribadi, dan keluarga sangat mengharapkan
kesembuhan kepada Tuhan.
IV. PENYIMPANGAN KDM
Cairan panas
Luka Bakar Gr II
Epedermis dan sebagian dermis
NDx Kerusakan integritas kulit
Kehilangan barier kulit
NDx Nyeri
Kerusakan respon imun
NDxResiko Infeksi
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Domain 12 : Kenyamanan
Klass :I Kenyamanan Fisik
NDx :Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan,
pembentukan edema , serta manipulasi jaringan cedera
Batasan Karateristik :
Melaporkan nyeri secara verbal maupun non verbal
Menunjukkan kerusakan
Posisi untuk mengurangi nyeri
Gangguan tidur
NOC
1. Tingkat kenyamanan (2100)
Domain : Perceived health (V)
Class : Symptom status (V)
Scalle : None to extensive (i)
210001 : Melaporkan kenyamanan fisik
210002 : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri
210003 : Melaporkan kenyamanan psikologis
210007 : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian
210008 : ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri
2. Pengawasan nyeri (1605)
Domain : Health knowledge (IV)
Classa : Health behavior (Q)
Scalle : Never demonstrated to consistently demonstrated (m)
160501 : Mengenali faktor faktor penyebab
160502 : Mengenali serangan nyeri
160503 : Menggunakan teknik pencegahan
160507 : Melaporkan gejala gejala kepada petugas
160509 ; Mengenali gejala gejala nyeri
3. Tingkat nyeri (2102)
Domain : Perceived health (V)
Class : Symptom status (V)
Scalle : Severe to none (n)
210201 : Melaporkan nyeri
210202 : bagian tubuh yang di serang
210203 : frekuensi nyeri
210204 : Panjangnya episode nyeri
210207 : Posisi perlindungan tubuh
NIC :
Mengontrol faktor faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon ketidaknyamanan klien
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik dan menggunakan
pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri
Menggunakan teknik kontrol nyeri sebelum nyeri menyebar
Mengurangi atau menghilangkan faktor faktor pencetus yang dapat
meningkatkan nyeri
Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic
2. Domain 11 : Keselamatan/perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
NDx (00046) : Kerusaan integritas kulit
Batasan karateristik :
1. Invasi struktur tubuh
2. Kerusakan lapisan kulit (dermis)
3. Disrupsi permukaan kulit (epidermis)
NOC :
1. Integritas jaringan : Kulit dan membran mukosa (1101)
110101 : Temperaturan jaringan dalam rata- rata yang di
harapkan
110104 : hidrasi dalam rata rata yang di harapkan
110105 : Pigmentasi dalam rata-rata yang di harapkan
110107 : warna dalam rata rata yang di harapkan
110108 : Tekstur dalam rata-rata yang di harapkan
110110 : Bebas lesi jaringan
110111 : perfusi jaringan
NIC
- Manajemen cairan elektrolit
- Manajemen pengobatan
- Atur posisi
- Perawatan kulit
- Pengawasan luka
- Mobilisasi care
- Perawatan luka
- Kontrol infeksi
3. Resiko infeksi
NOC
1. Status imun (0702), domain III, class H, scale (a).
Indikator:
070201 : Infeksi tidak berulang
070206 : Berat badan dalam batas normal.
070207 : Temperatur tubuh dalam harapan normal
070208 : Integritas kulit
070209 : Integritas mukosa.
Status nutrisi (1004), Domain III, Class K, scale (a).
100401 : Masukan nutrisi
100402 : Masukan makan dan minuman.
100403 : Energi.
100405 : Berat badan.
2. Integritas jaringan : kulit dan membran mucus (1101), Domain
II, Class L, Scale (a).
110101 : Suhu jaringan dalam nilai harapan.
110103 : Elastisitas dalam nilai harapan.
110104 : Hidrasi dalam nilai harapan.
110107 : Warna dalam nilai harapan.
110109 : Tekstur dalam nilai harapan.
NIC
Kontrol infeksi ( 6540)
Menempatkan pasien pada tempat yang tepat.
Membersihkan lingkungan pasien dengan tepat sesudah
digunakan.
Mengubah perlengkapan perawatan pasien setiap protokol.
Mengurangi pengunjung.
Menganjurkan teknik mencuci tangan yang tepat.
VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan,
pembentukan edema , serta manipulasi jaringan cedera.
Rabu, 19/8-2009- Jumat 21/8-2009
Jam 10.00
- Observasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Suhu : 36,5C
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Mengontrol faktor faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon ketidaknyamanan klien
Menggunakan teknik kontrol nyeri sebelum nyeri menyebar dengan
teknik relaksasi napas dalam
-Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic
Melayani therapi injeksi keterolac 3% dalam D5% 100ml/24
jam.
Rabu 19/8-2009- jumat 21/8-2009
Jam 13.00
S :
- Klien mengatakan nyeri pada luka mulai berkurang
O :
- Luka tampak kemerahan dan kering
- ekspresi wajah mulai rileks dan tertawa
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan tindakan perawatan.
2
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka
bakar.
Rabu, 19/8-2009- Jumat 21/8-2009
Jam 10.00
- Manajemen cairan elektrolit
Terpasang IVFD RL= 28 gtt/menit
- Manajemen pengobatan
Pemberian antibiotik Cefotaxime 3x1gr
- Atur posisi pasien
- Pengawasan luka
- Perawatan luka yaitu memandikan terlebih dahulu pasien dengan
menngunakan hibisrub dan menggunting jaringan yang nekrosis,
kemudian menggunakan cairan NACL 0,9% dan di keringkan dengan kassa
sterill. Kemudian di olesi dengan salep burnasin dan di bungkus
dengan kassa sterill.
- - Jumat Tgl 21/8-09 jam 10.00 wita IVFD Aff.
Rabu 19/8-2009- jumat 21/8-2009
Jam 13.00
S :-
O : Luka tampak kemerahan dan mulai mengering
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan perawatan
3
Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar
Rabu, 19/8-2009- Jumat 21/8-2009
Jam 10.00
- Menempatkan pasien pada tempat yang tepat.
- Membersihkan lingkungan pasien dengan tepat sesudah
digunakan.
- Mengubah perlengkapan perawatan pasien setiap protokol.
- Mengurangi pengunjung.
- Menganjurkan teknik mencuci tangan yang tepat.
Rabu 19/8-2009- jumat 21/8-2009
S :-
O : Luka tidak menunjukan tanda tanda infeksi
A : Masalah teratasi
P: -
