Laporan Penelitian

KARAKTERISTIK DAN UJI KEPEKAAN ANTIBIOTIK PADA KUMAN DARI

ULKUS DIABETIKUM

DI RSUP SANGLAH, DENPASAR SEPTEMBER 2009 – DESEMBER 2010

Dewi R.S1, Wira Gotera2

1Residen Bagian Ilmu Penyakit Dalam, 2Divisi Endokrinologi dan Metabolik/SMF Ilmu Penyakit

Dalam Universitas Udayana/RSUP Sanglah

Latar Belakang

Insiden Diabetes mellitus (DM) semakin meningkat di seluruh dunia. Tahun

1995, suatu studi di kota Framingham, Massachusetts, menunjukkan prevalensi yang

meningkat dari 0,9% (1958) menjadi 3% (1995). CDC (Centers for Disease Control

and Prevention) memperkirakan bahwa di Amerika Serika, diagnosis diabetes

mellitus tahun 1998 sebesar 6,5% dimana meningkat 30% dari tahun 1990 (4,9%).

Pada tahun 2010 di Amerika Serikat, dimana10.9 juta (26,9%) penduduk lansia (> 65

tahun) mengidap DM dan sekitar 215.000 dewasa < 20 tahun mengidap DM tipe 1

atau tipe 2. WHO memprediksi adanya peningkatan kenaikan jumlah penyandang

DM di Indonesia dari 8,4 juta (2000) menjadi 21,3 juta (tahun 2030). Berdasarkan

data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, diperkirakan penduduk Indonesia

yang berusia > 20 tahun sebanyak 133 juta jiwa. Dengan prevalensi DM sebesar

14,7% di daerah urban dan 7,2% di daerah rural maka berdasarkan pola pertambahan

penduduk dimana pada tahun 2030 akan ada 194 juta penduduk berusia > 20 tahun

maka diperkirakan adakn ada 12 juta penyandang DM di daerah urban dan 8,1 juta di

daerah rural.1,2,3 Hal yang mengkhawatirkan adalah prevalensi ini meningkat pada

usia 30 - 39 tahun. Dengan semakin mudanya masyarakat yang mengidap diabetes

mellitus maka akan semakin meningkat pula komplikasi kronik yang mana salah

satunya adalah ulkus pada kaki.1,3,4 Prevalensi ulkus kaki pada populasi diabetes

adalah 4-10%. Insiden ulkus kaki per tahun adalah 1% - 3,6% pada diabetes tipe I dan

tipe 2. Di Inggris, 50% rawat inap dihuni oleh pasien kaki diabetes. Diperkirakan

bahwa orang yang mengidap diabetes pernah menderita ulkus kaki sebesar 5-7%

1

dimana akan tetap berisiko mengalami komplikasi ini 15-25% sepanjang hidupnya.

Setelah pertama kali terdiagnosis, dalam wakti 6-18 bulan kemudian 5-24% pasien

akan berakhir dengan amputasi. Amputasi kaki non trauma pada pasien diabetes 10-

20% lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok non diabetes. 1,2,4 Ulkus kaki pada

DM disebabkan oleh beberapa factor kombinasi yaitu neuropati perifer (NP),

angiopati perifer (AP), trauma berulang dan infeksi serta control glukosa darah.

Infeksi bukanlah penyebab langsung dari ulkus tetapi infeksi dapat memperlambat

penyembuhan, menyebabkan deformitas dan kematian. Evaluasi bakteri pada DF

penting untuk mengetahui agen yang menyebabkan degenerasi dan perubahan pada

luka. Dengan mengetahui karakteristik penyebab bakteriologi terbanyak di RSUP

Sanglah, maka diharapkan: dapat menjadi tuntunan pemberian antibiotik sehingga

dapat mencegah kehilangan ekstremitas bawah, menekan biaya pengobatan dan lama

rawat dan mengurangi angka resistensi mikroba.

Rancangan dan Metodologi Penelitian

Penelitian ini mencakup 51 orang penderita diabetes mellitus yang dirawat

dan dilakukan kultur dari luka kaki. Data berupa hasil kultur kuman dan resistensi

obat yang dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi RSUP. Sanglah, Denpasar mulai

bulan September 2009 sampai Desember 2010. Kami tidak mengikutsertakan data

hasil kultur dan tes sensitivitas kuman apa bila tidak dicantumkan diagnosis dan

lokasi luka pada subjek.

Hasil

Dari 51 data yang terkumpul, kami temukan bahwa diabetic foot lebih banyak

diderita oleh laki-laki (52,9%) daripada perempuan (47,1%). Dari hasil kultur luka

didapatkan kuman gram negative 39 (78,4%) lebih mendominasi dibandingkan gram

positif 12 (21,6%). Pseudomonas sp merupakan kuman terisolasi yang paling banyak

20 (39.9%) dimana 5 (25%) adalah Pseudomonas aeruginosa. Setelah Pseudomonas

sp, gram negatif berikutnya adalah E coli, Enterobacter sp 6 (11,8%), Acitenobacter

2

sp 3 (5,9%), Klebsiella sp 2 (3,9%), dan Proteus mirabilis, Providencia rettgeri

masing-masing 1 (2%). Kelompok kuman gram positif yang terbanyak adalah

Stafilokokus koagulase negatif 5 (9,8%), Streptokokus sp 4 (7,8%), dan Stafilokokus

koagulase positif dan Stafilokokus aureus. Profil kuman yang terisolasi akan

ditampilkan pada table.1.

Hasil uji kepekaan antibiotik pada kuman gram negative (Table.2) terlihat

bahwa sudah terjadi multiresisten antibiotik dan hanya imipenem dan cefoperazone

sulbactam yang menunjukkan sensitifitas sebesar 88%. Untuk data uji kepekaan

antibiotik pada gram positif (Tabel.3) terlihat bahwa kuman ini sensititf pada

imipenem (100%), cefoperazone sulbactam (88%), ampisillin sulbactam dan

amoxicillin clavucanat (82%), cloramfenicol (73%).

Tabel. 1 Profil kuman yang diisolasi

Kategori Bakteria Fekruensi(%)

n = 51Gram negatif 40 (78,8%)

Pseudomonas Sp 20 (39.2) Pseudomonas aeruginosa 5 (25) E coli 7 (13.7) Enterobacter Sp 6 (11.8) Acinetobacter sp 3 (5.9) Klebsiella Sp 2 (3.9)

Proteus mirabilis 1 (2.0) Providencia rettgeri 1 (2.0)Gram positif 11 (21,6%) Stafilokokus koagulase negatif 5 (9.8) Streptokokus sp 4 (7.8)

Stafilokokus koagulase positif 1 (2.0) Stafilokokus aureus 1 (2.0)

Data Kepekaan 12 jenis antibiotik dianalisa pada masing-masing organisme (gambar.

1, gambar. 2, gambar. 3, gambar. 4, gambar.5, gambar.6, gambar.7, dan gambar.8).

Uji kepekaan pada kuman E coli didapatkan nilai sensitivitas yang tinggi pada

antibiotik cloramfenicol (100%), imipenem (100%)m dan Cefoperazone sulbactam

3

(85%), sedangkan resistensi yang tinggi ditemukan pada eritromisin dan tetrasiklin

(100%). Pada kelompok Enterobacter Sp, resistensi tampak pada antibiotik

eritromisin (100%) dan tetrasiklin (60%). Antibiotik yang sensitivitas untuk

Enterobacter Sp adalah cefoperazone sulbactam (100%), imipenem (100%),

gentamisin (84%), dan cefotaxime (80%). Hasil uji kepekaan pada Pseudomonas sp

menunjukkan multiresisten antibiotik dimana kuman ini resisten yang tinggi pada

amoxicillin clavucanat (100%), cloramfenicol dan eritromisin (93%), cotrimoxazole

(87%), tetrasiklin (85%), dan ampisillin sulbactam (70%). Kuman ini hanya

menunjukkan sensitivitas pada cefoperazone sulbactam (85%) dan imipenem (65%).

Tabel. 2 Hasil Uji Kepekaan Antibiotik Gram Negatif

Gram Negatif (%)N = 39

n R I S

Ampisillin sulbactam 33 17 (52) 7 (21) 9 (27)

Cloramfenikol 38 26 (68) 1 (3) 11 (28)

Ciprofloxacin 39 23 (59) 2 (5) 14 (36)

Eritromisin 36 32 (89) 1 (3) 3 (8)

Gentamisin 39 21 (54) 1 (3) 17 (43)

Tetrasiklin 37 26 (70) 2 (5) 9 (25)

Ceftazidime 38 16 (42) 6 (16) 16 (42)

Cotrimoxazole 38 27 (71) 0 11 (29)

Amoxicillin clavucanat 37 27 (73) 1 (3) 9 (24)

Cefotaxime 36 17 (47) 8 (22) 11 (31)

Imipenem 16 1 (6) 1 (6) 14 (88)

Cefoperazone sulbactam 33 2 (6) 2 (6) 9 (88)

Pada kelompok Pseudomonas aerogenus, juga menunjukkan pola

multiresisten antibiotik yang tinggi pada ampisillin sulbactam, cloramfenicol,

cotrimoxazole, eritromisin, tertasiklin, amoxicillin clavucanat sebesar 100% dan

sensitif dengan antibiotik imipenem dan cefoperazone sulbactam sebesar 100%.

Acitenobacter. Sp juga mempunyai multi resisten antibiotik pada cloramfenicol,

ciprofloxacin, gentamisin, amoxicillin clavucanat dan cefotaxim (100%) dan sensitif

4

pada imipenen, cefoperazone sulbactam dan eritromisin (100%) dan hanya 67% pada

ampicillin sulbactam dan cotrimoxazole.

Tabel. 2 Hasil Uji Kepekaan Antibiotik Gram Positif

Gram Positif (%)N= 40

n R I S

Ampisillin sulbactam 11 1 (9) 1 (9) 9 (82)

Cloramfenikol 11 3 (27) 0 8 (73)

Ciprofloxacin 11 3 (27) 2 (18) 8 (55)

Eritromisin 11 4 (36) 0 7 (64)

Gentamisin 11 4 (36) 0 7 (64)

Tetrasiklin 11 6 (55) 0 5 (45)

Ceftazidime 11 5 (45) 1 (9) 5 (46)

Cotrimoxazole 8 3 (37) 0 8 (63)

Amoxicillin clavucanat 11 1 (9) 1 (9) 9 (82)

Cefotaxime 10 6 (60) 0 4 (40)

Imipenem 9 0 0 9 (100)

Cefoperazone sulbactam 8 1 (12) 0 7 (88)

Klebsiella sp menunjukkan pola resistensi (50%) dan sensitivitas (50%) pada

gentamisin, ceftazidime,cotrimoxazole,amoxicillin clavucanat, cefotazime, dan

cefoperazone sulbactam. Resistensi 100% pada eritromisin dan tetrasiklin. Klebsiella

sp sensitif pada imipenem (100%) dan ciprofloxacin (67%). Streptococcus sp, kuman

gram positif sensitivitas 100% pada ampisilin sulbactam,

cloramfenicol,cotrimoxazole, amoxicillin clavucanat, cefoperazone sulbactam dan

imipenem. Resistensi Streptococcus sp terlihat pada gentamisin (100%), cefotazime

(75%) dan sebesar 50% pada ciprofloxacin, eritromisin, tetrasiklin, dan ceftazidime.

Staphylococcus koagulase negatif menunjukkan pola bervariasi pada uji kepekaan

antibiotik dimana nilai sensitivitas 100% pada imipenem, cefoperazone sulbactam

(84%), ampisillin sulbactam dan amoxicillin clavucanat (72%) dan eritromisin (71%).

Resistensi terlihat pada cloramfenicol,ciprofloxacin, gentamisin, tetrasiklin,

ceftazidime, cotrimoxazole (43%) dan cefotaxime (50%).

5

6

Gambar. 1 Hasil Uji Kepekaan Pada Kuman E Coli

Gambar. 2 Hasil Uji Kepekaan Pada Kuman Enterobacter Sp

7

Gambar. 4 Hasil Uji Kepekaan Pada Kuman Pseudomonas aeruginosa

Gambar. 3 Hasil Uji Kepekaan Pada Kuman Pseudomonas Sp

s

8

Gambar. 5 Hasil Uji Kepekaan Pada Kuman Acinetobacter sp

Gambar. 6 Hasil Uji Kepekaan Pada Kuman Klebsiella sp

Hena dkk, 2010 menemukan bahwa kuman terbanyak yang menginfeksi ulkus kaki

9

Gambar. 8 Hasil Uji Kepekaan Pada Kuman Stafilokokus Koagulase negatif

Gambar. 7 Hasil Uji Kepekaan Pada Kuman Streptococcus sp

Pembahasan

Pada penelitian sederhana kami ini, kami menemukan bahwa kuman gram negatif

merupakan kuman terbanyak yang menginfeksi ulkus diabetikum (78.4%)

dibandingkan kuman gram positif (21,6%). Gram negatif pada penelitian kami

didominasi oleh E coli (13,7%), Acinetobacter sp(11,8%), sedangkan gram positif

oleh stafilokokus koagulase negatif (9,8%). Pada penelitian ini kami mendapatkan

hasil yang tidak jauh berbeda pada fekruensi infeksi pseudomonas aerogenusa dan E

coli dengan beberapa penelitian lainnya (table.2). Gadepalli dkk , 2006, Infeksi

kuman oerob gram negatif (51,4%) lebih banyak ditemukan pada populasi ulkus kaki

di India sebesar daripada kuman aerob gram positif (33,3%). Untuk kuman anaerob,

ditemukan tidak jauh berbeda dimana gram negatif (7,1%) dan gram positif (8,2%).7

Hena dkk (2010) melaporkan bahwa kuman pada ulkus diabetes terbanyak adalah

Stafilokokus aureus (42,3%), Pseudomonas aeruginosa (24,3%), dan E coli (15,3%).8

Table.2 Distribusi kategori kuman pada ulkus kaki diabetes

Kategori Bakteri Fekruensi (%)Sanglah

n = 51

Gadepalli dkk (7)

n = 183

Hena dkk (8)

n = 100

Fernandes dkk(9) n=50

Ako-Nai dkk (10)

Gram negatif 40 (78,8%)

Pseudomonas Sp 20 (39.2) nn nn nn Nn

Pseudomonas aeruginosa 5 (25) 22 (12,6) 27 (24,3) 22 (21,15) (12,5)

E coli 7 (13.7) 22 (12,0) 17 (15,3) 14 (14,36) (15,1)

Enterobacter Sp 6 (11.8) 1 (0,5) nn 7 (7,63) Nn

Acinetobacter sp 3 (5.9) 17 (9,3) nn nn Nn

Klebsiella Sp 2 (3.9) 12 (6,6) nn nn Nn

Proteus mirabilis 1 (2.0) nn nn 8 (7,69) Nn

Providencia rettgeri 1 (2.0) nn nn nn Nn

Gram positif 11 (21,6%) Stafilokokus koagulase

negatif 5 (9.8) 12 (6,6) nn nn Nn

Streptokokus sp 4 (7.8) nn nn nn Nn

Stafilokokus koagulase positif 1 (2.0) nn nn nn Nn

Stafilokokus aureus 1 (2.0) nn nn 20 (19,23) (13,2)

nn= tidak ada data

10

Dengan mengetahui jenis kuman terbanyak pada ulkus kaki diabetes maka

akan mempermudah klinis dalam pemilihan antibiotik. Pada penelitian kami, kami

dapatkan bahwa kuman gram negatif sudah mengalami banyak resistensi pada

antibiotik yang dicobakan dan hanya sensitif pada imipenem dan cefoperazon

sulbactam. Pada uji kepekaan gram positif, dimana dinominasi oleh stafilokokus

koagulase negatif yang peka terhadap imipenem, cefoperazone sulbactam, kemudian

diikuti oleh ampisillin sulbactam, amoxicillin clavucanat dan eritromisin. Kuman

yang menginfeksi ulkus diabetikum adalah multimikrobial baik gram positif maupun

negatif, oerob maupun anaerob. Kultur kuman anaerob tidak dilakukan. Bila kita

melihat data maka terlihat bahwa ampisillin sulbactam, amoxicillin clavucanat dan

eritromisin resisten pada kuman gram negatif. Antibiotik ini tidak bisa membunuh

kuman gram negatif sehingga infeksi akan terus berlanjut dimana akan berakibat pada

meningkatnya angka komplikasi, kematian dan peningkatan lama rawat serta biaya. .

Bila kita melihat lagi pada spesies gram negatif yang terbanyak adalah

Pseudomonas sp dimana 25% nya adalah Pseudomonas aerogenesa yang adalah

kuman dengan multiresisten terhadap antibiotik yang dicobakan dan sensitif terhadap

imipenem dan cefoperazone sulbactam. Gadepalli dkk (2006) juga menemukan

bahwa Pseudomonas aerogenesa sensitif pada imipenem, meropenem, cefoperazone

sulbactam, Pipercillin-tazobactam. Hal ini tidak berbeda jauh dengan yang kami

temukan.

Kesimpulan

Studi ini kami adakan guna melihat distribusi kuman dan pilihan antibiotik

yang tepat pada pasien dengan ulkus kaki diabetic. Dari penelitian kami dapatkan

bahwa kuman gram negatif lebih banyak menginfeksi daripada kuman gram positif.

Kuman gram negatif terbanyak adalah E coli, Acinetobacter sp, dan Pseudomonas

sp. Kita harus menaruh perhatian terhadap infeksi Pseudomonas aeruginosa(25%)

dari Pseudomonas sp dimana diketahui bahwa Pseudomonas aeruginosa adalah

kuman nosokomial. Dari penelitian ini juga kami menemukan bahwa E coli,

Acinetobacter sp, Pseudomonas aeruginosa sensitif terhadap imipenem dan

cefoperazone sulbactam. Kedua antibiotik ini juga sensitif terhadap kuman gram

11

positif. Mengingat bahwa kuman pada ulkus kaki diabetes adalah polimikrobial maka

pilihan antibiotik empiris harus lah sesuai dengan pola kuman di tempat tersebut dan

kami menganjurkan imipenem dan cefoperazone sulbactam sebagai terapi empiris

pada ulkus kaki diabetes sambil menunggu hasil kultur.

Daftar pustaka

1. Tentolouris N, Katsilambros N, Tentolouri N, Tsapogas P, Dounis E. Atlas of the Diabetic Foot. 2nd , Blackwell; 2010

2. National Diabetes Statistics, 2011, Available online February 2011. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/#Amputations , download 9/9/11

3. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes MElitus Tipe 2 di Indonesia 2011, Jakarta, PERKENI, 2011.

4. Veves A., Giurini J.M., LoGerfo F.W., The Diabetic Foot Medical and Surgical Management. Humana Press. New Jersey. 2002.

5. Frykberg R.G., Armstrong D.G., Giurini J., Edwards A., Kravette M., Kravitz S., Ross C., Stavosky J., Stuck R., Vanore J. Diabetic Foot Disorders A Clinical Practice Guideline. The Journal of Foot & Ankle Surgery, Vol 39, Number 5, Supplement 2000

6. Kronenberg H.M. The Diabetic Foot in Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed, Canada Elsevier.2008

7. Gadepalli R., Dhawan B., Sreenivas V., Kapil A., Ammini A.C., Chaudhry R. A Clinico-microbiological Study of Diabetic Foot Ulcers in an Indian Tertiary Care Hospital, 2006, Diabetes Care 29:1727–1732

8. Hena J.V., Growther L. Studies On Bacterial Infections Of Diabetic Foot Ulcer. 2010. Afr. J. Cln. Exper. Microbiol 11(3): 146-149

9. Fernandes L de Freitas., Pimenta F.C., Fernandes F de Freitas. Isolation and susceptibility profile of bacteria in diabetic foot and venous stasis ulcer of patients admitted to the emergency room of the main university hospital in the state of Goiás, Brazil. 2007, J Vasc Bras;6(3):211-7.

10. Ako-Nai A.K., Ikem I.C., Akinloye O.O., Aboderin A.O., Ikem R.T. Kassim O.O. Characterization Of Bacterial Isolates From Diabetic Foot Infections In Ile-Ife, Southwestern Nigeria. Available online 11 July 2006. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0958259206000587 download 7/8/11

12