Click here to load reader
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Individueel Zorgplan: Referentiemodel
1
Individueel Zorgplan: Referentiemodel Versie 2.1, oktober 2016
Inhoud Individueel Zorgplan: Referentiemodel................................................................................................... 1
Inleiding ............................................................................................................................................... 2
Individueel zorgplan ........................................................................................................................ 2
Referentiemodel versie 2.1 ............................................................................................................. 2
Werken met een individueel zorgplan ............................................................................................ 3
Opbouw zorgplan ............................................................................................................................ 3
Aan de slag met het zorgplan .......................................................................................................... 4
Begrippen ........................................................................................................................................ 5
Klassen ................................................................................................................................................. 6
Overzicht relaties ............................................................................................................................. 6
Klasse Zorgplan ................................................................................................................................ 7
Klasse Probleem .............................................................................................................................. 8
Klasse Doel ....................................................................................................................................... 9
Klasse Zorgafspraak ....................................................................................................................... 10
Klasse Betrokkene ......................................................................................................................... 11
Klasse Persoonlijke streefwaarde .................................................................................................. 12
Functionaliteit ................................................................................................................................... 13
Bijlage 1 Aanvullingen en wijzigingen in model ................................................................................ 14
Bijlage 2 Keuzes in Referentiemodel Individueel Zorgplan ............................................................... 15
Individueel Zorgplan: Referentiemodel
2
Inleiding Vanuit persoonsgerichte zorg maken de huisarts, POH en de patiënt samen afspraken over de zorg,
die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individuele zorgplan (IZP)
ondersteunt het werken met duidelijke doelen en afspraken. Het zorgplan maakt duidelijk wat is
afgesproken tussen zorgverleners en de patiënt in de taal van de patiënt. Het maakt inzichtelijk wie
wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is.
Voor de huisarts en de POH is het belangrijk dat het zorgplan beschikbaar is vanuit het EPD en
gebruiksvriendelijk is. Belangrijk is ook dat het IZP te zijner tijd aansluit bij het Persoonlijk
GezondheidsDossier (PGD) en overdraagbaar is met andere zorgverleners. Randvoorwaarde hiervoor
is dat is de structuur voor het IZP wordt afgesproken. Daarom is hier een referentiemodel voor het
individuele zorgplan uitgewerkt.
Individueel zorgplan
Voor het werken met het zorgplan is meer nodig dan het alleen vastleggen van de zorgafspraken.
Denk bijvoorbeeld aan het werken met persoonlijke streefwaarden, overzicht van relevante
episodes, ondersteuning bij de inventarisatie van de problemen en motivatie van de patiënt,
overzicht van de medicatie, etc.. De registratie van het zorgplan beperkt zich hier tot het vastleggen
van de doelen en zorgafspraken, aangevuld met persoonlijke streefwaarden en de koppeling met
episodes. In eerste instantie wordt hier uitgegaan van de situatie dat de huisarts of de POH
casemanager is en het zorgplan in zijn informatiesysteem onderhoudt. Het zorgplan, zoals dat hier
beschreven is, is hiermee een eerste stap richting een volledig zorgplan met aanvullende onderdelen
en functionaliteit.
Referentiemodel versie 2.1
In september 2014 is de eerste versie van het uitgewerkte referentiemodel voor het zorgplan
rondgestuurd naar alle HIS- en KIS-leveranciers. Gebleken is dat de specificaties onvoldoende
duidelijk naar voren brachten hoe een zorgplan binnen een HIS er nu uit komt te zien. Mede
daardoor kwam de implementatie niet van de grond. Daarom is er, in overleg met NedHIS, een apart
document1 opgesteld, waarin het model beschreven is vanuit de wensen van de huisarts. Daaruit zijn
enkele aanpassingen aan het model naar voren gekomen, met name om ook een enkele zorgafspraak
vanuit een episode te kunnen vastleggen.
In Referentiemodel versie 2.0 voor het IZP (augustus 2016) zijn deze aanpassingen uitgewerkt. Ook is
in die versie het zorgplan uitgebreid met persoonlijke streefwaarden en de mogelijkheid van een
overzicht van voor het zorgplan relevante episodes. Deze versie is besproken met de HIS- en KIS-
leveranciers en andere geïnteresseerden. Naar aanleiding van deze bespreking worden persoonlijke
streefwaarde niet als onderdeel van het zorgplan gezien en wordt een overzicht van relevante
episodes wel als gewenste functionaliteit beschreven maar niet als klasse gemodelleerd.
In bijlage 1 zijn de wijzigingen t.o.v. versie 1.1 uit september 2014 verder in kaart gebracht.
1 Een gebruiksvriendelijk Zorgplan vanuit het HIS, NHG, maart 2016
Individueel Zorgplan: Referentiemodel
3
Werken met een individueel zorgplan
Grofweg zijn er twee werkwijzen denkbaar:
1. Vanuit een contact/consult (deelcontact, episode) werken met zorgafspraken, zonder alle
overige elementen van het zorgplan
2. Vanuit een probleeminventarisatie gestructureerd werken met een compleet zorgplan
Beide werkwijzen leiden tot invulling van een zorgplan met gestructureerde zorgafspraken en dienen
ondersteund te worden vanuit informatiesysteem van de huisarts.
Vanuit een episode werken met zorgafspraken, zonder overige elementen van het zorgplan
Vergelijkbaar met een voorschrift of labuitslag, kan de huisarts vanuit een deelcontact kiezen voor
het vastleggen van een zorgafspraak. De afspraak over het plan in de bewoordingen vanuit de patiënt
legt de huisarts vast als een zorgafspraak, die ook in het zorgplan terugkomt.
Vanuit een probleeminventarisatie gestructureerd werken met een compleet zorgplan
Indien de situatie er om vraagt (bijvoorbeeld op verzoek van een patiënt of wanneer meerdere
zorgverleners zijn betrokken bij de zorg voor een patiënt) kan de huisarts of POH er toe besluiten dat
het relevant is voor een patiënt met een compleet individueel zorgplan te gaan werken. Daarin wordt
vastgelegd wie de betrokkenen zijn, met welke problemen de patiënt zit, welke doelen hij daarbij
stelt en welke acties hierover afgesproken kunnen worden. Het zorgplan kan aangevuld worden met
persoonlijke streefwaarden en een overzicht van relevante episodes uit het medisch dossier van de
patiënt. Nadat het zorgplan samen met de patiënt is vastgesteld, zullen de betrokkenen aan de slag
gaan met de acties, zoals vastgelegd in de zorgafspraken. In de loop van de tijd kunnen problemen,
doelen en zorgafspraken worden aangepast of aangevuld.
Opbouw zorgplan
Het zorgplan bestaat uit:
1. Casemanager en andere betrokkenen
2. Problemen
3. Doelen
4. Zorgafspraken
Als aanvulling hierop kunnen ook de volgende onderdelen relevant zijn:
5. Persoonlijke streefwaarden
6. Relevante episodes
1. Casemanager en andere betrokkenen
De zorgverlener spreekt met de patiënt af welke zorgverlener de casemanager is. Deze houdt het
geheel aan afgesproken doelen en zorgafspraken in de gaten en is een betrokkene bij het zorgplan.
Er wordt in kaart gebracht welke personen verder betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënt.
Daaronder vallen ook de patiënt zelf en zijn eventuele mantelzorger.
2. Problemen
Aan de hand van aandachtsgebieden brengt de huisarts of POH samen met de patiënt in kaart
gebracht wat de belangrijkste problemen zijn voor de patiënt. Er wordt aangeraden om met een
Individueel Zorgplan: Referentiemodel
4
vaste indeling van aandachtsgebieden te werken, zoals de SFMPC of SAMPC2, de domeinen van de
probleemclassificatie van het Omaha-systeem3 of een eigen lijst.
3. Doelen
De zorgverlener samen met de patiënt haalbare doelen vast, gegeven problemen, waar de patiënt
mee zit. Ook vanuit de zorg rondom een bepaalde aandoening kunnen doelen