Click here to load reader

Individueel Zorgplan: Referentiemodel Inhoud · PDF file 2017. 4. 20. · Individueel Zorgplan: Referentiemodel 5 Een probleem, doel of zorgafspraak kan ook worden aangepast. Er wordt

  • View
    2

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Individueel Zorgplan: Referentiemodel Inhoud · PDF file 2017. 4. 20. ·...

  • Individueel Zorgplan: Referentiemodel

    1

    Individueel Zorgplan: Referentiemodel Versie 2.1, oktober 2016

    Inhoud Individueel Zorgplan: Referentiemodel................................................................................................... 1

    Inleiding ............................................................................................................................................... 2

    Individueel zorgplan ........................................................................................................................ 2

    Referentiemodel versie 2.1 ............................................................................................................. 2

    Werken met een individueel zorgplan ............................................................................................ 3

    Opbouw zorgplan ............................................................................................................................ 3

    Aan de slag met het zorgplan .......................................................................................................... 4

    Begrippen ........................................................................................................................................ 5

    Klassen ................................................................................................................................................. 6

    Overzicht relaties ............................................................................................................................. 6

    Klasse Zorgplan ................................................................................................................................ 7

    Klasse Probleem .............................................................................................................................. 8

    Klasse Doel ....................................................................................................................................... 9

    Klasse Zorgafspraak ....................................................................................................................... 10

    Klasse Betrokkene ......................................................................................................................... 11

    Klasse Persoonlijke streefwaarde .................................................................................................. 12

    Functionaliteit ................................................................................................................................... 13

    Bijlage 1 Aanvullingen en wijzigingen in model ................................................................................ 14

    Bijlage 2 Keuzes in Referentiemodel Individueel Zorgplan ............................................................... 15

  • Individueel Zorgplan: Referentiemodel

    2

    Inleiding Vanuit persoonsgerichte zorg maken de huisarts, POH en de patiënt samen afspraken over de zorg,

    die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individuele zorgplan (IZP)

    ondersteunt het werken met duidelijke doelen en afspraken. Het zorgplan maakt duidelijk wat is

    afgesproken tussen zorgverleners en de patiënt in de taal van de patiënt. Het maakt inzichtelijk wie

    wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is.

    Voor de huisarts en de POH is het belangrijk dat het zorgplan beschikbaar is vanuit het EPD en

    gebruiksvriendelijk is. Belangrijk is ook dat het IZP te zijner tijd aansluit bij het Persoonlijk

    GezondheidsDossier (PGD) en overdraagbaar is met andere zorgverleners. Randvoorwaarde hiervoor

    is dat is de structuur voor het IZP wordt afgesproken. Daarom is hier een referentiemodel voor het

    individuele zorgplan uitgewerkt.

    Individueel zorgplan

    Voor het werken met het zorgplan is meer nodig dan het alleen vastleggen van de zorgafspraken.

    Denk bijvoorbeeld aan het werken met persoonlijke streefwaarden, overzicht van relevante

    episodes, ondersteuning bij de inventarisatie van de problemen en motivatie van de patiënt,

    overzicht van de medicatie, etc.. De registratie van het zorgplan beperkt zich hier tot het vastleggen

    van de doelen en zorgafspraken, aangevuld met persoonlijke streefwaarden en de koppeling met

    episodes. In eerste instantie wordt hier uitgegaan van de situatie dat de huisarts of de POH

    casemanager is en het zorgplan in zijn informatiesysteem onderhoudt. Het zorgplan, zoals dat hier

    beschreven is, is hiermee een eerste stap richting een volledig zorgplan met aanvullende onderdelen

    en functionaliteit.

    Referentiemodel versie 2.1

    In september 2014 is de eerste versie van het uitgewerkte referentiemodel voor het zorgplan

    rondgestuurd naar alle HIS- en KIS-leveranciers. Gebleken is dat de specificaties onvoldoende

    duidelijk naar voren brachten hoe een zorgplan binnen een HIS er nu uit komt te zien. Mede

    daardoor kwam de implementatie niet van de grond. Daarom is er, in overleg met NedHIS, een apart

    document1 opgesteld, waarin het model beschreven is vanuit de wensen van de huisarts. Daaruit zijn

    enkele aanpassingen aan het model naar voren gekomen, met name om ook een enkele zorgafspraak

    vanuit een episode te kunnen vastleggen.

    In Referentiemodel versie 2.0 voor het IZP (augustus 2016) zijn deze aanpassingen uitgewerkt. Ook is

    in die versie het zorgplan uitgebreid met persoonlijke streefwaarden en de mogelijkheid van een

    overzicht van voor het zorgplan relevante episodes. Deze versie is besproken met de HIS- en KIS-

    leveranciers en andere geïnteresseerden. Naar aanleiding van deze bespreking worden persoonlijke

    streefwaarde niet als onderdeel van het zorgplan gezien en wordt een overzicht van relevante

    episodes wel als gewenste functionaliteit beschreven maar niet als klasse gemodelleerd.

    In bijlage 1 zijn de wijzigingen t.o.v. versie 1.1 uit september 2014 verder in kaart gebracht.

    1 Een gebruiksvriendelijk Zorgplan vanuit het HIS, NHG, maart 2016

  • Individueel Zorgplan: Referentiemodel

    3

    Werken met een individueel zorgplan

    Grofweg zijn er twee werkwijzen denkbaar:

    1. Vanuit een contact/consult (deelcontact, episode) werken met zorgafspraken, zonder alle

    overige elementen van het zorgplan

    2. Vanuit een probleeminventarisatie gestructureerd werken met een compleet zorgplan

    Beide werkwijzen leiden tot invulling van een zorgplan met gestructureerde zorgafspraken en dienen

    ondersteund te worden vanuit informatiesysteem van de huisarts.

    Vanuit een episode werken met zorgafspraken, zonder overige elementen van het zorgplan

    Vergelijkbaar met een voorschrift of labuitslag, kan de huisarts vanuit een deelcontact kiezen voor

    het vastleggen van een zorgafspraak. De afspraak over het plan in de bewoordingen vanuit de patiënt

    legt de huisarts vast als een zorgafspraak, die ook in het zorgplan terugkomt.

    Vanuit een probleeminventarisatie gestructureerd werken met een compleet zorgplan

    Indien de situatie er om vraagt (bijvoorbeeld op verzoek van een patiënt of wanneer meerdere

    zorgverleners zijn betrokken bij de zorg voor een patiënt) kan de huisarts of POH er toe besluiten dat

    het relevant is voor een patiënt met een compleet individueel zorgplan te gaan werken. Daarin wordt

    vastgelegd wie de betrokkenen zijn, met welke problemen de patiënt zit, welke doelen hij daarbij

    stelt en welke acties hierover afgesproken kunnen worden. Het zorgplan kan aangevuld worden met

    persoonlijke streefwaarden en een overzicht van relevante episodes uit het medisch dossier van de

    patiënt. Nadat het zorgplan samen met de patiënt is vastgesteld, zullen de betrokkenen aan de slag

    gaan met de acties, zoals vastgelegd in de zorgafspraken. In de loop van de tijd kunnen problemen,

    doelen en zorgafspraken worden aangepast of aangevuld.

    Opbouw zorgplan

    Het zorgplan bestaat uit:

    1. Casemanager en andere betrokkenen

    2. Problemen

    3. Doelen

    4. Zorgafspraken

    Als aanvulling hierop kunnen ook de volgende onderdelen relevant zijn:

    5. Persoonlijke streefwaarden

    6. Relevante episodes

    1. Casemanager en andere betrokkenen

    De zorgverlener spreekt met de patiënt af welke zorgverlener de casemanager is. Deze houdt het

    geheel aan afgesproken doelen en zorgafspraken in de gaten en is een betrokkene bij het zorgplan.

    Er wordt in kaart gebracht welke personen verder betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënt.

    Daaronder vallen ook de patiënt zelf en zijn eventuele mantelzorger.

    2. Problemen

    Aan de hand van aandachtsgebieden brengt de huisarts of POH samen met de patiënt in kaart

    gebracht wat de belangrijkste problemen zijn voor de patiënt. Er wordt aangeraden om met een

  • Individueel Zorgplan: Referentiemodel

    4

    vaste indeling van aandachtsgebieden te werken, zoals de SFMPC of SAMPC2, de domeinen van de

    probleemclassificatie van het Omaha-systeem3 of een eigen lijst.

    3. Doelen

    De zorgverlener samen met de patiënt haalbare doelen vast, gegeven problemen, waar de patiënt

    mee zit. Ook vanuit de zorg rondom een bepaalde aandoening kunnen doelen

Search related