Individueel Zorgplan: Referentiemodel Inhoud · 2017. 4. 20. · Individueel Zorgplan: Referentiemodel 5 Een probleem, doel of zorgafspraak kan ook worden aangepast. Er wordt dan

Individueel Zorgplan: Referentiemodel

1

Individueel Zorgplan: Referentiemodel Versie 2.1, oktober 2016

Inhoud Individueel Zorgplan: Referentiemodel................................................................................................... 1

Inleiding ............................................................................................................................................... 2

Individueel zorgplan ........................................................................................................................ 2

Referentiemodel versie 2.1 ............................................................................................................. 2

Werken met een individueel zorgplan ............................................................................................ 3

Opbouw zorgplan ............................................................................................................................ 3

Aan de slag met het zorgplan .......................................................................................................... 4

Begrippen ........................................................................................................................................ 5

Klassen ................................................................................................................................................. 6

Overzicht relaties ............................................................................................................................. 6

Klasse Zorgplan ................................................................................................................................ 7

Klasse Probleem .............................................................................................................................. 8

Klasse Doel ....................................................................................................................................... 9

Klasse Zorgafspraak ....................................................................................................................... 10

Klasse Betrokkene ......................................................................................................................... 11

Klasse Persoonlijke streefwaarde .................................................................................................. 12

Functionaliteit ................................................................................................................................... 13

Bijlage 1 Aanvullingen en wijzigingen in model ................................................................................ 14

Bijlage 2 Keuzes in Referentiemodel Individueel Zorgplan ............................................................... 15


2

Inleiding Vanuit persoonsgerichte zorg maken de huisarts, POH en de patiënt samen afspraken over de zorg,

die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individuele zorgplan (IZP)

ondersteunt het werken met duidelijke doelen en afspraken. Het zorgplan maakt duidelijk wat is

afgesproken tussen zorgverleners en de patiënt in de taal van de patiënt. Het maakt inzichtelijk wie

wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is.

Voor de huisarts en de POH is het belangrijk dat het zorgplan beschikbaar is vanuit het EPD en

gebruiksvriendelijk is. Belangrijk is ook dat het IZP te zijner tijd aansluit bij het Persoonlijk

GezondheidsDossier (PGD) en overdraagbaar is met andere zorgverleners. Randvoorwaarde hiervoor

is dat is de structuur voor het IZP wordt afgesproken. Daarom is hier een referentiemodel voor het

individuele zorgplan uitgewerkt.

Individueel zorgplan

Voor het werken met het zorgplan is meer nodig dan het alleen vastleggen van de zorgafspraken.

Denk bijvoorbeeld aan het werken met persoonlijke streefwaarden, overzicht van relevante

episodes, ondersteuning bij de inventarisatie van de problemen en motivatie van de patiënt,

overzicht van de medicatie, etc.. De registratie van het zorgplan beperkt zich hier tot het vastleggen

van de doelen en zorgafspraken, aangevuld met persoonlijke streefwaarden en de koppeling met

episodes. In eerste instantie wordt hier uitgegaan van de situatie dat de huisarts of de POH

casemanager is en het zorgplan in zijn informatiesysteem onderhoudt. Het zorgplan, zoals dat hier

beschreven is, is hiermee een eerste stap richting een volledig zorgplan met aanvullende onderdelen

en functionaliteit.

Referentiemodel versie 2.1

In september 2014 is de eerste versie van het uitgewerkte referentiemodel voor het zorgplan

rondgestuurd naar alle HIS- en KIS-leveranciers. Gebleken is dat de specificaties onvoldoende

duidelijk naar voren brachten hoe een zorgplan binnen een HIS er nu uit komt te zien. Mede

daardoor kwam de implementatie niet van de grond. Daarom is er, in overleg met NedHIS, een apart

document1 opgesteld, waarin het model beschreven is vanuit de wensen van de huisarts. Daaruit zijn

enkele aanpassingen aan het model naar voren gekomen, met name om ook een enkele zorgafspraak

vanuit een episode te kunnen vastleggen.

In Referentiemodel versie 2.0 voor het IZP (augustus 2016) zijn deze aanpassingen uitgewerkt. Ook is

in die versie het zorgplan uitgebreid met persoonlijke streefwaarden en de mogelijkheid van een

overzicht van voor het zorgplan relevante episodes. Deze versie is besproken met de HIS- en KIS-

leveranciers en andere geïnteresseerden. Naar aanleiding van deze bespreking worden persoonlijke

streefwaarde niet als onderdeel van het zorgplan gezien en wordt een overzicht van relevante

episodes wel als gewenste functionaliteit beschreven maar niet als klasse gemodelleerd.

In bijlage 1 zijn de wijzigingen t.o.v. versie 1.1 uit september 2014 verder in kaart gebracht.

1 Een gebruiksvriendelijk Zorgplan vanuit het HIS, NHG, maart 2016


3

Werken met een individueel zorgplan

Grofweg zijn er twee werkwijzen denkbaar:

1. Vanuit een contact/consult (deelcontact, episode) werken met zorgafspraken, zonder alle

overige elementen van het zorgplan

2. Vanuit een probleeminventarisatie gestructureerd werken met een compleet zorgplan

Beide werkwijzen leiden tot invulling van een zorgplan met gestructureerde zorgafspraken en dienen

ondersteund te worden vanuit informatiesysteem van de huisarts.

Vanuit een episode werken met zorgafspraken, zonder overige elementen van het zorgplan

Vergelijkbaar met een voorschrift of labuitslag, kan de huisarts vanuit een deelcontact kiezen voor

het vastleggen van een zorgafspraak. De afspraak over het plan in de bewoordingen vanuit de patiënt

legt de huisarts vast als een zorgafspraak, die ook in het zorgplan terugkomt.

Vanuit een probleeminventarisatie gestructureerd werken met een compleet zorgplan

Indien de situatie er om vraagt (bijvoorbeeld op verzoek van een patiënt of wanneer meerdere

zorgverleners zijn betrokken bij de zorg voor een patiënt) kan de huisarts of POH er toe besluiten dat

het relevant is voor een patiënt met een compleet individueel zorgplan te gaan werken. Daarin wordt

vastgelegd wie de betrokkenen zijn, met welke problemen de patiënt zit, welke doelen hij daarbij

stelt en welke acties hierover afgesproken kunnen worden. Het zorgplan kan aangevuld worden met

persoonlijke streefwaarden en een overzicht van relevante episodes uit het medisch dossier van de

patiënt. Nadat het zorgplan samen met de patiënt is vastgesteld, zullen de betrokkenen aan de slag

gaan met de acties, zoals vastgelegd in de zorgafspraken. In de loop van de tijd kunnen problemen,

doelen en zorgafspraken worden aangepast of aangevuld.

Opbouw zorgplan

Het zorgplan bestaat uit:

1. Casemanager en andere betrokkenen

2. Problemen

3. Doelen

4. Zorgafspraken

Als aanvulling hierop kunnen ook de volgende onderdelen relevant zijn:

5. Persoonlijke streefwaarden

6. Relevante episodes

1. Casemanager en andere betrokkenen

De zorgverlener spreekt met de patiënt af welke zorgverlener de casemanager is. Deze houdt het

geheel aan afgesproken doelen en zorgafspraken in de gaten en is een betrokkene bij het zorgplan.

Er wordt in kaart gebracht welke personen verder betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënt.

Daaronder vallen ook de patiënt zelf en zijn eventuele mantelzorger.

2. Problemen

Aan de hand van aandachtsgebieden brengt de huisarts of POH samen met de patiënt in kaart

gebracht wat de belangrijkste problemen zijn voor de patiënt. Er wordt aangeraden om met een


4

vaste indeling van aandachtsgebieden te werken, zoals de SFMPC of SAMPC2, de domeinen van de

probleemclassificatie van het Omaha-systeem3 of een eigen lijst.

3. Doelen

De zorgverlener samen met de patiënt haalbare doelen vast, gegeven problemen, waar de patiënt

mee zit. Ook vanuit de zorg rondom een bepaalde aandoening kunnen doelen zijn afgesproken, die

opgenomen worden in het zorgplan. Het doel wordt vastgelegd in de bewoordingen van de patiënt.

Bij een doel wordt vastgelegd wat de streefdatum is waarop het doel zou moeten zijn bereikt.

4. Zorgafspraken

In de zorgafspraken wordt vastgesteld welke activiteiten ondernomen gaan worden om een doel te

bereiken, wie deze activiteit uitvoert, welke zorgverlener zorgt voor het monitoren hiervan

(coördinator) en wanneer en hoe deze activiteit wordt geëvalueerd.

5. Persoonlijke streefwaarden

De zorgverlener stelt in overleg met de patiënt vast voor welke bepalingen het relevant is om een

persoonlijke streefwaarde vast te stellen. De persoonlijke streefwaarde, die bij de bepaling wordt

vastgesteld, is de waarde die de huisarts haalbaar acht voor de patiënt en met de patiënt is

afgesproken. In de loop van de tijd zullen de uitslagen van de bepaling in de gaten gehouden worden

en vergeleken met de persoonlijke streefwaarde.

6. Relevante episodes

Het IZP toont een lijstje met episodes, die relevant zijn in het kader van het zorgplan. De huisarts

selecteert daarvoor bij het opzetten van een zorgplan episodes uit de episodelijst in zijn HIS. De

episodes worden getoond met hun episode-titel (ICPC-code en omschrijving), de begindatum en het

vastgestelde beleid (beleid op langere termijn aangaande de indicatie).

Aan de slag met het zorgplan

De huisarts of POH voert een concept van het zorgplan in bij het medisch dossier van de patiënt. De

casemanager accordeert het concept door het concept op te slaan als zorgplan. Alle problemen,

doelen en zorgafspraken in het zorgplan worden daarmee ook opgeslagen als actueel (geen concept

meer). In het medisch dossier van de patiënt is duidelijk zichtbaar of er voor deze patiënt een

individueel zorgplan aanwezig is.

Wanneer de patiënt een afspraak heeft voor de evaluatie van een bepaalde zorgafspraak, zal de

coördinator daarvan verslag doen in zijn eigen dossier. Wanneer dit leidt tot een nieuwe

zorgafspraak, dan legt de coördinator (of de casemanager) dit vast in het zorgplan (eerst als concept,

bij opslag als actueel). Wanneer een doel is bereikt of juist niet meer relevant is, kan een doel

worden afgesloten.

2 De SFMPC of SAMPC-methodiek (Somatisch, Functioneel / Algemene dagelijkse levensverrichting, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief) dient als hulpmiddel om de zorgproblematiek van een patiënt te ordenen en in kaart te brengen. De methodiek wordt vooral in de ouderenzorg gebruikt. 3 Het Omaha-systeem (http://www.omahasystem.org/) is een gestandaardiseerde taxonomie voor het beschrijven van de zorg voor een patiënt. Voor de probleeminventarisatie worden 4 domeinen gehanteerd: omgeving, psychosociaal, fysiologisch en gezondheidsgerelateerd gedrag.

http://www.omahasystem.org/


5

Een probleem, doel of zorgafspraak kan ook worden aangepast. Er wordt dan een nieuw probleem,

doel of zorgafspraak vastgelegd met eenzelfde identificatie. De oude versie wordt afgesloten.

Begrippen4

Begrip Omschrijving

Zorgplan Overzicht van de met de patiënt afgesproken doelen en zorgafspraken

Probleem Belemmering waar de patiënt mee zit en waar de zorgverlener met de patiënt afspraken over maakt. (NB Dit is een andere betekenis dan de term ‘probleem’ uit probleemgeoriënteerde registratie of een episode met ‘probleemstatus’. Daarin staat een probleem voor een medisch gezondheidsprobleem.)

Doel Concreet behandeldoel dat afgesproken is tussen patiënt en zorgverlener

Zorgafspraak Een tussen een zorgverlener en de patiënt afgesproken actie om een doel te behalen

Case manager Zorgverlener die verantwoordelijk is voor het monitoren van het geheel van de doelen en zorgafspraken uit het zorgplan

Coördinator Zorgverlener, die verantwoordelijk is voor het monitoren van een zorgafspraak

Betrokkene Zorgverlener, patiënt of mantelzorger, die betrokken is bij de afspraken uit het zorgplan.

Persoonlijke streefwaarde

De waarde (of bereik) voor een uitslag van een bepaling die de huisarts haalbaar acht voor deze patiënt en is afgesproken met de patiënt

Relevante episode

Episode waarbij aangegeven is dat de huisarts deze relevant acht voor het individuele zorgplan.

4 Sommige begrippen zijn voor de zorgverlener en de patiënt niet goed herkenbaar. In de presentatie op het scherm of op een overzicht is aan te bevelen andere termen te gebruiken. Zo zou de coördinator onder het kopje ‘zorgverlener’ binnen de zorgafspraak gepresenteerd kunnen worden.


6

Klassen De klassen die hier een rol spelen zijn zorgplan, probleem, doel, zorgafspraak en persoonlijke

streefwaarde.

De betrokkenen bij een zorgplan zijn niet in detail uitgewerkt in het model. Er is wel een klasse

benoemd voor een betrokkene, maar de gewenste functionaliteit voor de invulling en de

eigenschappen zijn slechts beperkt beschreven.

De klassen zijn beschreven met hun eigenschappen en methodes. Bij een eigenschap is aangegeven

of deze verplicht is ingevuld [1] of dat deze optioneel ingevuld mag zijn [0..1]. Indien er een

defaultwaarde is, is deze aangeven met ‘-= …’.

Overzicht relaties

Een patiënt kan een zorgplan hebben. Een ingevuld zorgplan hoort bij slechts één patiënt. Het

zorgplan bevat afgesproken doelen. Bij een doel kunnen zorgafspraken worden vastgesteld. Iedere

zorgafspraak behoort slechts tot één doel. Bij een zorgplan horen één of meerdere betrokkenen. De

betrokkenen, die een speciale rol hebben (casemanager, coördinator en uitvoerder), zijn in het

diagram weergegeven met een naam bij de relatie. Ze zijn als verwijzingen uitgewerkt bij de klassen

zorgplan (casemanager) en de klasse zorgafspraak (coördinator en uitvoerder).

Bij het zorgplan kunnen problemen zijn vastgelegd. Wanneer een zorgafspraak is vastgelegd vanuit

een episode, dan wordt de zorgafspraak gekoppeld aan de episode. Dit is als verwijzing beschreven

bij de klasse zorgafspraak.

Patiënt zorgplan doel zorgafspraak

betrokkene

0..11 0..n 0..n

1..n

0..n

1

uitvoerder1

0..n

1

probleem

0..n

persoonlijke streefwaarde

episode

0..n

0..n

1

0..1

0..n1

1

1

0..n

1

1


7

Klasse Zorgplan

Zorgplan

Het geheel aan doelen, zorgafspraken en betrokkenen zoals afgesproken tussen zorgverlener en patiënt.

Eigenschappen:

status: concept/actueel/afgesloten [1] Een zorgplan wordt ingevoerd als concept. De casemanager kan het vervolgens accorderen en daarmee vastleggen als actueel. Het zorgplan kan ook worden afgesloten, indien de inhoud niet meer actueel is.

Verwijzingen:

casemanager: verwijzing naar een betrokkene [1] Zorgverlener die verantwoordelijk is voor het monitoren van het geheel van de doelen en zorgafspraken uit het zorgplan. Bij de betrokkenen kunnen verdere gegevens zoals functie en telefoonnummer van de casemanager worden teruggevonden.

Methoden:

Vastleggen () Een leeg concept-zorgplan vastleggen zonder interactie met de gebruiker (wanneer vanuit een episode een enkele zorgafspraak wordt vastgelegd). Als casemanager is de huisarts ingevuld.

Invoeren () Genereren van een concept-zorgplan op basis van een leeg zorgplan, een voorgaand zorgplan of het continueren van de invoer van een concept-zorgplan. Bij het vastleggen van de casemanager kan deze persoon meteen als nieuwe betrokkene worden ingevoerd, mocht deze persoon nog niet als betrokkene bekend zijn.

Opslaan () Een concept-zorgplan opslaan als een actueel zorgplan. Ook alle concept-problemen, concept-doelen en concept-afspraken uit het zorgplan worden opgeslagen als actuele problemen, actuele doelen resp. actuele zorgafspraken.

Afsluiten () Aangeven dat het zorgplan afgesloten is. Alle doelen en zorgafspraken uit het zorgplan worden ook afgesloten. In een afgesloten zorgplan kunnen geen wijzigingen meer worden aangebracht.


8

Klasse Probleem

Probleem

Belemmering waar de patiënt mee zit en waar de zorgverlener met de patiënt afspraken over maakt.

Eigenschappen:

probleemidentificatie: integer [1] Nummer van de probleem. Wanneer een probleem wordt aangepast, wordt er een nieuwe probleem met hetzelfde nummer vastgelegd, zodat de historie van het probleem behouden blijft.

invoerder: String = ingelogde [1] Naam van degene, die de afspraak heeft ingevoerd.

invoerdatum: Datum = vandaag [1]

status: concept/actueel/afgesloten = concept [1]

aandachtsgebied: String [1] Omschrijving van het domein waar het probleem onder valt. Geadviseerd wordt om te werken met een vaste keuzelijst.

omschrijving: String [1] Omschrijving van het probleem in vrije tekst en zo geformuleerd dat deze ook voor de patiënt duidelijk is.

datum vaststelling: Datum = vandaag [1] Datum waarop het doel is vastgesteld.

afsluitdatum: Datum [0..1] Datum waarop de het probleem is afgesloten.

Methoden:

Invoeren () Genereren van een concept-probleem op basis van een leeg probleem of een eerder vastgelegd concept-probleem. De gebruiker vult het aandachtsgebied in (het liefst door een keuze uit een lijst) en de omschrijving van het probleem. Eventueel past hij de datum van vaststelling aan.

Aanpassen () Genereren van een nieuw concept-probleem op basis van een bestaand probleem. Het nieuwe probleem krijgt dezelfde identificatie als die van het bestaande probleem. Het aandachtsgebied is overgenomen uit het bestaande probleem. De gebruiker past de omschrijving van het probleem aan en eventueel de datum van vaststelling.

Opslaan () Een concept-probleem opslaan als actueel probleem

Afsluiten () Aangeven dat een probleem niet meer actueel is. De datum van afsluiten wordt ingevuld.


9

Klasse Doel

Doel

Concreet behandeldoel dat afgesproken is tussen patiënt en zorgverlener

Eigenschappen:

doelidentificatie: Integer [1] Nummer van het doel. Wanneer een doel wordt aangepast, wordt er een nieuw doel met hetzelfde nummer vastgelegd, zodat de historie van het doel behouden blijft.

invoerder: String = ingelogde [1] Naam van degene, die het doel heeft ingevoerd.



doel: String [0..1] Omschrijving van het doel waarvan afgesproken is dat het m.b.v. zorgafspraken behaald gaat worden. Het doel wordt omschreven in vrije tekst en zo geformuleerd dat deze ook voor de patiënt duidelijk is. Alleen wanneer een zorgafspraak is vastgelegd vanuit een episode, mag een concept-doel met een lege omschrijving worden vastgelegd.

datum vaststelling: Datum = vandaag [1] Datum waarop het doel is vastgesteld.

streefdatum: Datum [0..1] Datum waarop men hoopt het doel gehaald te hebben

afsluitdatum: Datum [0..1] Datum waarop de het doel is afgesloten.

Methoden:

Vastleggen () Een leeg concept-doel vastleggen zonder interactie met de gebruiker (wanneer vanuit een episode een enkele zorgafspraak wordt vastgelegd).

Invoeren () Genereren van een concept-doel op basis van een leeg doel of een eerder vastgelegd concept-doel, waarbij de gebruiker de omschrijving van het doel invult en eventueel de streefdatum. De gebruiker kan eventueel de datum van vaststelling aanpassen.

Opslaan () Een concept-doel opslaan als actueel doel.

Aanpassen () Genereren van een nieuw concept-doel op basis van een bestaand doel. Het nieuwe doel krijgt dezelfde identificatie als van die van het bestaande doel. De gebruiker past de omschrijving van het doel aan en vult eventueel de streefdatum in. De gebruiker kan eventueel de datum van vaststelling aanpassen.

Afsluiten () Aangeven dat een doel niet meer actueel is. De datum van afsluiten wordt ingevuld.


10

Klasse Zorgafspraak

Zorgafspraak

Een tussen een zorgverlener en de patiënt afgesproken actie om een doel te behalen

Eigenschappen:

zorgafspraakidentificatie: integer [1] Nummer van de zorgafspraak. Wanneer een zorgafspraak wordt aangepast, wordt er een nieuwe zorgafspraak met hetzelfde nummer vastgelegd, zodat de historie van de zorgafspraak behouden blijft.

invoerder: String = ingelogde [1] Naam van degene, die de afspraak heeft ingevoerd.



datum vaststelling: Datum = vandaag [1]

actie: String [1] Omschrijving van de activiteit, die afgesproken is

contactwijze: consult/telefonisch overleg / elektronisch contact / huisbezoek

Wijze van contact waarin de evaluatie plaats zal vinden.

evaluatie: String [0..1] Toelichting op de manier waarop de evaluatie plaats zal vinden.

evaluatiedatum: Datum [0..1] Datum waarop de evaluatie zal plaatsvinden.

afsluitdatum: Datum [0..1] Datum waarop een zorgafspraak is afgesloten.

Verwijzingen:

uitvoerder: verwijzing naar betrokkene [1] Degene, die de afspraak gaat uitvoeren. Bij de betrokkenen kunnen de nadere contactgegevens van de uitvoerder worden teruggevonden.

coördinator: verwijzing naar betrokkene [1] Zorgverlener, die de voortgang van de afspraak in de gaten houdt. Bij de betrokkenen kunnen de nadere contactgegevens van de coördinator worden teruggevonden.

episode: verwijzing naar episode [0..1] Alleen indien een zorgafspraak vanuit een deelcontact is vastgelegd, wordt deze verwijzing vastgelegd.

Methoden:

Vastleggen () Genereren van een concept-zorgafspraak, met als default voor de coördinator de invoerder en als uitvoerder de patiënt. De gebruiker voert de actie in en eventueel de evaluatie en evaluatiedatum. Hij past eventueel de uitvoerder en coördinator aan. Hij slaat de concept-zorgafspraak op als actuele zorgafspraak.

Invoeren () Genereren van een concept-zorgafspraak op basis van een leeg zorgafspraak of een eerder vastgelegde concept-zorgafspraak. Bij het vastleggen van de uitvoerder of coördinator kan deze persoon meteen als


11

nieuwe betrokkene worden ingevoerd, mocht deze persoon nog niet als betrokkene bekend zijn.

Opslaan () De concept-zorgafspraak opslaan als actuele zorgafspraak.

Aanpassen () Genereren van een nieuw concept-zorgafspraak op basis van een bestaande zorgafspraak. De nieuwe zorgafspraak krijgt dezelfde zorgafspraakidentificatie als die van de bestaande zorgafspraak.

Afsluiten () Aangeven dat een zorgafspraak niet meer actueel is. Ook de datum van afsluiten wordt ingevuld.

Klasse Betrokkene

De eigenschappen van deze klasse zijn niet in detail uitgewerkt. Welke gegevens over een

betrokkene moeten worden vastgelegd, zal verder in de praktijk worden bekeken en mogelijk in de

infomatiestandaard van Nictiz verder worden uitgewerkt.

Ook de functionaliteit voor het onderhouden van deze gegevens is niet verder uitgewerkt. In diverse

systemen is al functionaliteit aanwezig om bij te houden welke zorgverleners en andere personen

betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt. Deze functionaliteit kan ook gebruikt worden voor het

bijhouden van de betrokkenen in het zorgplan.

Betrokkene

Een zorgverlener, patiënt of mantelzorger betrokken bij de afspraken uit het zorgplan

Eigenschappen:

naam: string [1]

functie: string [1]

contactgegevens: string [1] Omschrijving waar de betrokkene bereikbaar is, bijvoorbeeld het telefoonnummer.

overige informatie: tekst [0..1]

status: actueel/afgesloten = actueel [1] De status actueel geeft aan of de persoon op dit moment nog betrokken is de afspraken uit het zorgplan. Indien dit niet meer zo is (status = afgesloten), zal de persoon niet meer getoond worden in de lijst betrokkenen in het actuele zorgplan.

Methoden:

Vastleggen () Vastleggen van een persoon die betrokken is bij het zorgplan. Geadviseerd wordt dat bij de invulling hiervan gebruik gemaakt kan worden van beschikbare gegevens over derden.

Afsluiten () Aangeven dat een persoon niet meer betrokken is bij het zorgplan.


12

Klasse Persoonlijke streefwaarde

De klasse persoonlijke streefwaarde is hier beschreven in de context van het zorgplan. Echter, het

werken met persoonlijke streefwaarde zou zonder zorgplan kunnen, bijvoorbeeld van het onderdeel

Diagnostiek (diagnostisch archief, meetwaardemodule) in het HIS.

Persoonlijke streefwaarde

De waarde (of bereik) voor een uitslag van een bepaling die de huisarts haalbaar acht voor deze patiënt en is afgesproken met de patiënt

Eigenschappen:

bepaling: integer [1] Nummer van een bepaling uit NHG-Tabel Diagnostische Bepalingen

minimum: real [0..1] Afgesproken waarde waar de patiënt naar streeft om boven te komen.

maximum: real [0..1] Afgesproken waarde waar de patiënt naar streeft om onder te komen.

eenheid: string Eenheid waarin de minimum en/of maximum is uitgedrukt.

status: actueel/afgesloten = actueel [1] De status actueel geeft aan of de persoonlijke streefwaarde op dit moment nog actueel is. Indien dit niet meer zo is (status = afgesloten), zal de persoonlijke streefwaarde niet meer getoond worden in het actuele zorgplan.

Methoden:

Vastleggen () Vastleggen van een persoonlijke streefwaarde. Het kunnen vastleggen van een persoonlijke streefwaarde kook buiten het zorgplan om.

Aanpassen () Genereren van een nieuw concept-persoonlijke streefwaarde op basis van een bestaande persoonlijke streefwaarde. De nieuwe persoonlijke streefwaarde gaat over dezelfde bepaling als die van de bestaande persoonlijke streefwaarde. De oude persoonlijke streefwaarde wordt afgesloten.

Afsluiten () Aangeven dat een persoonlijke streefwaarde niet meer actueel is.


13

Functionaliteit 1. Het systeem biedt de mogelijkheid om de elementen van het zorgplan vast te leggen en aan

te passen (zie de methodes van de klassen).

2. Het systeem biedt inzage in het zorgplan. Het actuele zorgplan wordt getoond: de relevante

episodes, de actuele betrokkenen, actuele persoonlijke streefwaarden, actuele doelen en

actuele zorgafspraken. Ook kunnen eerder afgesloten zorgplannen worden nageslagen.

3. Het actuele zorgplan kan worden afgedrukt, bijvoorbeeld als overzicht voor de patiënt.

4. Wanneer het doel in de loop van de tijd is bijgesteld, kan bij een doel worden nageslagen wat

de voorgaande versies waren. Daarvoor worden alle vastgelegde doelen met dezelfde

doelidentificatie in de loop van de tijd getoond. Hetzelfde geldt voor een probleem en een

zorgafspraak.

5. Het systeem biedt op verschillende manieren toegang tot het zorgplan vanuit het medisch

dossier van de patiënt. Wanneer er een actueel zorgplan aanwezig is, is dit herkenbaar bij

het openen van het dossier van de patiënt en in het centrale overzicht en in de episodelijst

en journaal van het dossier.

6. Binnen een HIS kan de gebruiker vanuit de episodelijst van de patiënt aangeven welke

episodes hij relevant acht voor het zorgplan. Deze worden dan bij het zorgplan getoond. De

gebruiker kan ook een episode, niet meer relevant is voor het zorgplan, weghalen bij het

zorgplan.

7. Een voor het zorgplan relevante episode is als zodanig herkenbaar op de episodelijst. Bij het

openen van een episode die relevant is voor het zorgplan, heeft men eenvoudig toegang tot

de inhoud van het gehele zorgplan.

8. De huisarts kan vanuit een deelcontact kiezen voor het vastleggen van een zorgafspraak. Er

wordt een invoerscherm getoond voor een zorgafspraak. De huisarts kan bij de zorgafspraak

vastleggen in het kader van welk doel de afspraak gemaakt is, maar dit is optioneel. Wanneer

de huisarts geen doel vastlegt, dan wordt er een leeg concept-doel vastgelegd. Deze kan later

verder worden ingevuld.

9. Bij het vastleggen van de verschillende onderdelen is een uitgebreid scherm per onderdeel

beschikbaar. Eenvoudige aanpassingen of aanvullingen kunnen ook vanuit een beknopter

overzicht van het actuele zorgplan.

10. Bij de verschillende gegevens, is duidelijk of deze verplicht zijn of optioneel. De gegevens,

waarvoor een default beschikbaar is (bv. datum vaststellen van een zorgafspraak) worden

automatisch ingevuld.

11. Bij het vastleggen van betrokkenen dient de huisarts of POH gebruik te kunnen maken van de

informatie over zorgverleners die al in het systeem aanwezig is, zoals de medewerkers in de

praktijk, zorgverleners in het relatiebeheersysteem binnen het HIS en informatie over

mantelzorger in additionele gegevens. Deze informatie dient ook vanuit het zorgplan in het

HIS makkelijk te kunnen worden aangevuld, zoals gegevens van een betrokkene in het

derdenbestand.

12. Afhankelijk van de situatie kan de weergave van het zorgplan er compact of juist uitgebreid

uitzien. Ook zijn er diverse filters denkbaar, om de huisarts, POH en andere betrokkenen een

duidelijk overzicht te kunnen geven van het zorgplan.


14

Bijlage 1 Aanvullingen en wijzigingen in model

patiënt zorgplan doel zorgafspraak

betrokkene

0..11 0..n 0..n

1..n

1

0..n

1

uitvoerder1

0..n

1

probleem0..n persoonlijke

streefwaarde0..n

episode0..n

1

0..1

0..n1

1

1

1

De klassen, die vetgedrukt zijn, vormen de kern van het zorgplan. De klassen, die nieuw zijn t.o.v. de

versie van het model uit 2014 zijn cursief gedrukt.

Ten opzichte van het model versie 1.1 uit september 2014 zijn de volgende wijzigingen en

aanvullingen doorgevoerd:

Toevoegen van persoonlijke streefwaarden

Aparte klasse ‘probleem’

Aanpassing van de klasse doel (probleem met aandachtgebied eruit, mogelijkheid voor leeg

doel i.v.m. het vastleggen van een afspraak uit een episode)

Optionele koppeling tussen afspraak en episode


15

Bijlage 2 Keuzes in Referentiemodel Individueel Zorgplan Bij de ontwikkeling van het referentiemodel voor het IZP zijn bepaalde keuzes gemaakt. Hier volgt

een opsomming van de belangrijkste keuzes en een korte argumentatie hierbij.

Generiek zorgplan, één actueel zorgplan per persoon

Als huisarts en als patiënt wil je niet werken met verschillende zorgplannen. Het is niet de

bedoeling dat er een apart plan voor diabetes komt en daarnaast een plan voor COPD. Ook uit

ervaringen met zorgplannen is gebleken dat een ziekte-specifiek zorgplan niet gewenst is.

Geen nationale lijst aandachtsgebieden

Op dit moment is er nog geen consensus over een lijst met aandachtsgebieden, waar iedereen

voldoende mee uit de voeten kan. Deze lijst is vooral handig bij de probleeminventarisatie. Er is

voor gekozen om de ontwikkelingen en de ervaringen uit de praktijk hiermee af te wachten,

voordat hierin verdere keuzes gemaakt worden.

Geen status ‘doel gehaald’

In sommige situaties is de keuze of een doel behaald is, niet eenduidig te maken. Dit aangeven

met wel of niet geeft dan ook schijnzekerheid. Bovendien is dit opnieuw een categorie-keuze,

waarover moet worden nagedacht maar niet zo relevant is. Door het doel af te stuiten geef je al

aan dat het niet meer actueel is. Mocht het voor de patiënt toch motiverend werken, dan kan dit

als aanvulling op het zorgplan worden ingebouwd, maar dit is niet uitgewerkt in dit model.

Probleem los van doel

Vanuit de ervaringen met het zorgplan kwam naar voren dat het stellen van doelen niet een op

een gekoppeld is aan problemen. Daarom is er nu een aparte klasse benoemd voor het

‘probleem’ en dit niet meer een eigenschap van het doel.

Koppeling met episodes

Binnen het zorgplan zijn er nu twee koppelingen mogelijk met de episode:

o Een voor het zorgplan relevante episode: koppeling tussen episode en zorgplan

o Een afspraak vastgelegd vanuit een consult: koppeling tussen episode en zorgafspraak

Vanuit persoonsgerichte zorg wordt de benodigde zorg bekeken vanuit de problemen die de

patiënt benoemd i.p.v. de medische aandoeningen, zoals benoemd in de episodelijst. Daarom is

bewust gekozen om bij het werken vanuit een probleeminventarisatie met een compleet

zorgplan niet vanuit de episodes te werken. Er is dan ook geen koppeling tussen episodes en

problemen of tussen episodes en doelen. Alleen indien een zorgafspraak is vastgelegd vanuit een

consult (en daarmee een deelcontact vanuit een episode) wordt een koppeling tussen de

zorgafspraak en de episode gemaakt.

Leeg zorgplan en doel vastleggen bij het vastleggen van een zorgafspraak vanuit een episode

De eerste versie van het model beschreef dat de kern van een zorgplan doelen bevat en aan een

doel zorgafspraken gekoppeld zijn. Er is gekozen om deze kern in tact te laten. Om de

functionaliteit te bieden om vanuit een contact/consult (deelcontact, episode) een enkele

zorgafspraak te kunnen vastleggen, is daarom gekozen om dan een leeg doel en zorgplan vast te

leggen. Dit lege zorgplan en lege doel hebben nog de concept-status, zodat ze later kunnen

worden aangevuld en niet de deur uit gaan. De vastgestelde zorgafspraken kunnen wel worden

verzonden als vastgestelde gegevens.

Documents

Individueel Zorgplan: Referentiemodel Inhoud · 2017. 4. 20. · Individueel Zorgplan: Referentiemodel 5 Een probleem, doel of zorgafspraak kan ook worden aangepast. Er wordt dan