Prof dr Marko Munjiza,Institut za mentalno zdravlje Palmotieva 37, Beograd Tel: 33 07 571, E-mail: marko.munj@sbb.co.yu Predavanje socijalnim radnicima na akademskoj specijalizaciji iz Psihosocijalne rehabilitacije na Fakultetu politikih nauka, k.2008/09 godine

POVRINSKA, SUPORTATIVNA (PSIHO)TERAPIJA, GRUPNA (PSIHO)TERAPIJA I SOCIOTERAPIJAI (P S I H O) T E R A P I J Aini mi se da je neophodno definisati psihoterapiju i psihoterapeta koji radne na zatiti i unapredjenju mentalnog zdravlja i leenja, rehabilitacije i nege obolelih. Ovo se na pri poged ini neobinim jer veima ima svoju definiciju, a u skoro svim udbenicima iz psihijatrije za sve profile strunjaka prenaglaeno istiu njen znaaj i svi sebe vide kao psihoterapeute, a da niko nema u vidu da je zdravstveni radnik i saradnik i da mora pomoi pacijentu mnogo vie nego to ukljuuje samo pojam psihoterapije. Verujem da mnoge kolege nemaju potrebe da definiu ta je hgirurgija, interna medicina, infektivne bolesti i dr., ta je to kardiologija, gastroenterologija, pulmologija i sl. Zbog dva ekstremna stava neophodno je definisati pojam psihoterapije i psihoterapeuta. S jedne strane u medicinskim a i drugim krugovima smatra se da je psihoterapija svako tapanje pacijenta po ramenu, svaka lepa re sa razumevanjem i razuvervanjem upuena pacijentu i sl. S druge strane, ima psihoterapeuta koji smatraju da je samo ono psihoterapija koji oni rade prava, a da su sve druge nita. Naravno, da su oba ekstremna stavra nerealna i tetna. ini mi se da je najprihvatljivija definicija psihoterapije na srpskom i hrvarskom govornom podruju koju je dao Klajn (Klajn E,2007) i ona glasi: Psihoterapija je psihika metoda leenja u kojoj se putem odnosa terapeuta i pacijenta razvija specifina relacija koja pomae otkrivanju i menjanju odredjenih karakteristika pacijenta, kao i povlaenju odnosno olakanju simptoma. Centralni lekoviti efekat u psihoterapiji je transfer, odnosno prenos emocija s pacijenta na terapeuta i analiza tog odnosa. I drugi faktori utiu na psihoterapiju, kao to su sugestija, dovodjenje u svest nekih nesvesnih sadraja i td. Psihoterapeut je onaj lekar, prvenstveno psihijatar, a i drugi strunjaci koji je adekvatno edukovan u psihoterapiji i koji poseduje znajne osobine koje mu omoguavaju da razvoije odnos sa pacijentomi da

0

ga odri. Dakle, psihoterapija je veoma ozbiljan, sistematski, planiran rad kojim se psihikim metodama dolazi do poboljanja pacijentovog stanja ili njegova ozdravjenja. Osnovni terapijski faktor u psihoterapiji sam terapeut, to znai da je uspeh terapije njegov uspeh, neuspeh terapije takodje njegov neuspeh. A) I N D I V I D U A L N A (P S I H O)T E R A P I J A Psihoterapijski proces vrlo je sloen interpersonalni odnos izmeu pacijenta i lekara ili sestre sa brojnim emocionalnim doivljavanjima. Svaki pacijent koji ide kod lekara nosi sa sobom svoje emocije, koje jako utiu ne samo na proces u neurozi nego i na procese koji se dogaaju u svim bolesnim stanjima. Zbog toga je vano svakog bolesnika doiveti kao linost koja ima somatske, emocionalne i socijalne, drutvene probleme, bez obzira koje tegobe pacijent iznosi u susretu sa lekarom. Ovakav pristup pacijentu nazivamo psihoterapijom. U klinikoj praksi primenjuju se razliite metode psihoterapije koje se iz dana u dan sve vie usavravaju. Danas se sve vie odbacuje stara podela psihoterapijskih metoda na povrinske i dubinske i sve vie se predlae nova podela i to: suportive ili suportative, reedukativne i rekonstruktivne metode odnosno tehnike. U radu lekaru opte prakse, porodinog lekara, sestra sa viskom spremom i drugih lanova tima preporuuju se neanalitie, povrinske metode psihoterapije. U ovom teksu uglavnom e biti rei o njima. Samo u meri koliko je to neophodno navest e se neke vanije injenice koje se odnose na anlitike metode individualne ili grupe psihoterapije U tretmanu psihoza primenjuju se razliite psihoterapijske metode bilo da je re o individualnoj ili grupnoj psihoterapiji. Poslednje dve decenije u svetu i delimino kod nas najvie se predlae primena kognitivno-bihevioralne psihoterapije, zatim kratke analitike psihoterapije, sistemske porodine i u koliko je indikovano dugotrajna psihoanalitiki orjentisana psihoterapija. Koja metoda e se primeniti zavisi od edukacije lekara u primarnoj zdravstvenoj zatiti, vrste psihihkog poremeaja i manifestne simptomatologije. Najprikladnije je kombinovati individualni psihoterapijski tretman sa grupnom i porodinom terapijom. Za lekare u primarnoj zdravstvenoj zatiti i druge lanove intedisciplinarnog tima najprikladnija je povrinska, suportativna psihoterapija. 1) Suportativna psihoterapija Lekari i drugi strunjaci u vanbolnikoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zatiti, odnosno porodinoj medicini, koji adekvatno vladaju metodama i tehnikama suportativne psihoterapije postiu veu efikasnost u svom strunom radu i do 30% bolju u odnosu na kolege koji koriste samo najelementarniji razgovor i ordiniranje medikamentozne terapije. Ovde se ne zalaemo za 1

psihoterapijski pristup svakom pacijentu samo zbog toga da bi pomogli lekaru i drugim lanovima tima da bolje razumeju psihodinamska dogaanja u bolesniku i da ih samim tim lake prihvati, ve prvenstveno zbog praktinih razloga. Psihoterapijski pristup, jaa poverenje pacijenta u lekara, pomae lekaru da lake postavi dijagnozu, da uspenije primeni terapiju i rehabiltaciju. Ako je uspostavljen povoljan emocionalni kontakt izmeu pacijenta i lekara i medicinske sestre-tehniara, podaci koje daje pacijent u svojoj anamnezi su taniji i iskreniji. Bolesnik ima manju potrebu da neke za sebe vrlo intimne podatke preuti. Ovakav e se pacijent s vie tanosti i volje pridravati odredjene terapije. I rehabilitacija bolesnika bit e bra i uspenija. Metode suportativne psihoterapije su sledee: ispovedanje i ventilacija, edukacija ili savetovanje, voenje, eksternalizacija problema, sugestija, pritisak i obuzdavanje, persuazija, terapija sredinom odnosno milje terapija, posthipnotika sugestija i suportativni terapeutski dodaci (fizikalni pregled kao psihoterapija, somatoterapija, hidroterapija, autogeni trening po ulceou). Ove psihoterapijske metode i tehnike nisu u naelu analitike, premda se brojni analitiki principi mogu uspeno primenjivati u raznim vrstama suportativne psihoterapije. Sve navedne metode suportativne psihoterapije iz praktinih razloga mogu da se grupiu u dve podgrupe i to: 1. Sugestive psihoterapije (larvirana sugestija, hipnoza i autogeni trening) i 2. Suportativno-verbalna psihoterapija (u koje spadaju ostale napred navedene brojne tehnike). Glavi ciljevi suportativne psihoterapije su: podsticanje najbolje mogue psiholoke i socijalne adaptacije pacijenta, potkrepljenjem i obnavljanjem njegovih sposobnosti da se bori sa problemima i izazovima ivota; podsticanje njegovog samopotovanja, naglaavanjem njegovih vrlina i dostignua; uiniti ga svesnim realnosti, njegove ivotne strukture i ogranienjima leenja (ta se moe, a ta se ne moe ostvariti); podravanje poboljanja klinikog stanja, kao prevenciju opteg psihosocijalnog propadanja; pruiti mu samo onoliko podrke, koliko e doprineti najboljoj adaptaciji sopstvenim mogunostima i socijalnoj sredini, u cilju spreavanja nepotrebne zavisnosti i preneti izvor podrke, koliko je god mogue, na rodjake i prijatelje a najvie odgovornosti za staranje o samom sebi, preneti na samog pacijenta (Bloch-citat prema: Kovaevi K i Dobrainovi D, 1999). Suportativna psihoterapija kroz proces edukacije mora uzeti u obzir, s jedne strane svo znanje, iskustvo i teorijske principe, a s druge strane sve socijalne, interpersonalne i komunikacione vetine, kojima se razlikuje steeno znanje u neposrednoj praksi. Psihodinamski elementi i osnovni principi psihoanalize slue da se bolje pretpostave i prepoznaju nesvesni i simboliki elementi pacijentovog odnosa prema sestri, koje ona mora uzeti u obzir da bi se realizovala suportativna psihoterapija. Iako se suportativni terapijski odnos iskazuje se kroz ponaanje i linost treapeuta u celini. Ipak se mogu izdvojiti izvesni segmenti koji objanjavaju interpersonalne odnose (specifine oblike ponaanja terapeuta), a time i mogunosti za edukaciju analizom terapijskih postupaka. To su: 1. Uvervanje, potvdjivanje, tj. otklanjanje nesigurnosti i zabluda i ukazivanje na pozitivne osobine, 2. Objanjenje koje je preteno usmereno na poboljanje uslova za 2

borbu, rasvetljavanje prirode tekoa sa kojima se pacijent sree i naina kako da ih rei, 3. Usmerenje, direktivnost koja je prisutna u suportativnoj terapiji, to se najlake uoava kod davanja saveta, 4. Sugestija predstavlja pojaani obrazac ubedjivanja sa nametanjem pozitivnih usmerenja, koji obuhvata i naglaenu toplinu izraza lica, povienu intonaciju glasa, sve do prostorne i telesne bliskosti u vidu tapanja po ramenu ili stiska ruke i 5. Hrabrenje, prethodno uveravanje, objanjavanje, usmeravanje i ubedjivanje koje se bez jasne granice preobraava u hrabrenje. Ponaanje terapeuta treba da bude takvo, kao da e pacijent za dui vrmenski period zapamtiti poruke, i biti pod uticajem poruka i podrke i kada terapeut nije prisutan. Ovakvo shvaena suportativna terapija predstavlja: zatitu i podrku pacijenta koji ispoljavaju nedovoljnu sposobnost samostalnog ivljenja i funkcionisanja, bili da su samci ili u porodici, prevenciju recidiva bolesti, spreavanje postepenog psihosocijalnog propadanja ovih pacijenata. Zbog samog znaaja povrinskih metoda psihoterapije u ovom poglavlju prikazat emo neke metode koje mogu biti veoma korisne u radu u primarnoj zdravstvenoj zatiti ukljuujui i tretman svih psiholokih poremeaja i oboljenja. Ova vrsta terapije u literaturi ima vie sinonima kao simptomatska, suportativna, racionalna i obuhvata prema klasinom uenju: persuaziju, larviranu sugestiju, savetovanje, autogeni trenig i ventilaciju, zatim terapija odnosom i terapija uvidom. Tehniki elementi terapijskog rada u ovim racionalnim pristupima su interpretacije, objanjenja, sugestija, uveravanja i edukacija.. 1.1. Autogeni trenng U pitanju je sistem vebi koje pacijent sprovodi sam na sebi radi telesne i psihike relaksacije. Ovu je metodu u evropsku psihoterapijsku praksu (koja je inspirisana istonjakom jogom) uveo J.H. Schultz da bi pacijent nauio vladati sobom. Tokom autogenog treninga pacijent telesnim vebama postie odredjene pojave vezane za vegetativni nervni sistem (VNS) i tako utie na svoje psihike smetnje. U tehnici izvodjenja autogenog treninga ima nekih slinosti sa hipnozom. Pacijent lei ispruen na leaju ili zavaljen u udoboj fotelji i savetuje mu se da se opusti. Atmosfera u smislu tiine, izolacije od zvunih vibracija i dr. je slina onoj koja se koristi kod hipnoze. Ovde terapeut sestra ili tehniar ui pacijenta kako e da sam primenjivati formule relaksacije, odnosno kako e sebi sugerisati odredjena oseanja. Indikaciono podruje za autogeni trening je veoma iroko. Osim neuroza, kod kojih se posebno preporuuje za histtrionine, konverzivne i anksiozne slike, autogeni trening je veoma uspean kod razliitih psihosomatskih reakcija i pacijenata sa sranim aritmijama, hipertenzije, ulceroznog kolitisa, ulkusne bolesti i sl. Ova indikovanost kod psihosomatskih pacijenata razumljiva je ako se podsetimo da je autogeni trening kombinacija psihike i somatske terapije, tj. ima istovremeno delovanje na psihu i vegetativni nervni sistem.

3

1.2. Supotrativna terapija u uem smislu Suportativna terapija ili terapija podrkom u osnovi zahteva od terapeuta ulogu figure koja nema zahteva od pacijnat ve mu pomae i to onda kada je pacijentu potrebno. U ovoj ulozi terapeut mora biti dovoljno kritian i ne sme oekivati ispunjenje ciljeva koje sam pacijent nije prihvatio. Podrka se lake prihvata ako je terapeut slian osobi koja je pacijentu pruala podrku u prolosti to je prednost lekara i medicinske sestre-tehniara u primarnoj zdravstvenoj zaiti jer svog pacijenta poznaju od ranije kada su mu pruali pomo za druge zdravstvene probleme i tekoe. Emocionalan odnos terapeut-pacijent u terapiji podrkom odvija se na tri naina: 1. Prvi nain je da se pacijent nada i oekuje pojavu pozitivnih emocija od terapeuta 2. Stvorena su pozitivna emocionalna oseanja to pojaava spremnost terapeuta da izidje u susret pacijentovim zahtevima i potrebama. 3. Pacijent shvati napore terapeuta ili kontrolie emocije to moe sekundarno da izazove sumnju u namere i ciljeve terapeuta i u takvoj sitaciji podrka moe i da izostane. Da bi se ovo izbeglo u stvari mora da se oseti kongruentnost izmedju onoga to terapeut kae i to osea. U toku terapije podrkom terapeut mora da bude jasan i odredjen. Tvrdnje ne smeju imati karakter hipoteza, u suprotnom pacijent ostaje nezadovoljan. U sitaciji suporta, podrke interpretacija nije naroito poeljna jer u stvari rui emocionalnu podrku. Neki autori ovaj oblik povrinske psihoterapije nazivaju suportativno-verbalna psihoterapija, a drugi je izdvajaju kao posebam metod u okviru suportativne terapije. U koliko je izdvajamo kao zasebnu psihoterapijsku metodu treba naglastiti da ostvarivanje emocionalnog davanja i primanja cilj je svake psihoterapije. Postizanje te emocionalne bliskosti u medjuljudskom odnosu u okviru odnosa pacijent sestra ili pacijent lekar, novo je i dragoceno iskustvo. Ovo je sutina svake psihoterapije bez obzira kao je klasifikujemo i nazivamo pojedine njene metode ili tehnike primene. Ovo je posebno vano kada govorimo o suportativnoj psihoterapiji jer ona esto ne moe pruiti vie od ovoga, odnosno neto specifinije. U okviru primene ove tehnike esto se zadovoljavamo s tim da to pacijent doivi u terapiji, za njega je novo i emocionalno iskustvo. U suportivnoj terapiji cilj je najee ogranien. Naravno da i mali cilj moe da znai velik i raznovrsan posao psihoterapeuta. Terapijskim radom nastojimo postii odredjene promene u pacijentovom ponaanju ili mu pomaemo da on shvati i prihvati svoje unutranje konflike i probleme i da se prema njima realnije postavi (Klajn E,2007). I u ovoj vrsti terapije, terapeut moe da pokua interpretaciju psiholoke prirode simptoma, ali u koliko ih pacijent ne prihvati ostaje mu da deli pacijentove elje i interese, odnosno da se trudi da ih razume. Ukoliko je kod pacijenta dolo do dileme izmedju prihvatanja obaveza i zadovoljstva, terapeut ovu dilemu moe da rei manje kategorino nego to to inae suport zahteva. U ovakvoj sitaciji on prua podrku obema stranama u isto vreme, to obino biva dobro prihvaeno. Nepovoljne situacije u produenoj suportativnoj terapiji su: prevremeni prekid ukazivanja terapijske pomoi, koja je pacijentu jo uvek potrebna da bi se odrao i preterano 4

negovanje zavisnosti, i kada to vie nije neophodno. U ove situacije se uglavnom radi o nedovoljno profesionalnom terapeutu to se moe otkloniti kvalitetnom edukacijom, timskim radom i iskustvom. Kao indikaciono podruje za primenu suportivne terapije Klajn (Klajn E,2007) navodi: Da je ono veoma iroko. Tom se terapijom koristimo pri blagim neurotinim reakcijama i akutnim emocionalnim krizama osobenosti koje su inae dobro prilagodjene. Slian je razlog za primenu nekih aktuelni konflikt u porodinoj ili radnoj sredini. Rekli bi smo da je suportivana psihoterapija dovoljna za ovakve poremeaje. S druge strane, primenjuje se i kod hroninih i tekih neuroza pri kojima ni nakon dugotrajne psihoterapije nismo mogli postii znaajnije rezultate, odnosno vee promene (Klajn E,2007, str.57). 1.1.2. Ciljana bihevior terapija Terapijsku osnovu bihevior terapije ine teorije uenja sa svojim objanjenima uslovljavanja i razuslovljavanja. Ovo teorijsko tumaenje slui u terapiji kao osnova za odredjivanje zadatka i postavljanje ciljeva terapeutu, uz stalnu podrku i gratifikaciju od strane terapeuta. Prema brojnim istraivanjima, progrmamima direktivna bihevior terapija daje povoljne rezultate u leenju stanja straha. Sestre su dobile znaajno mesto i kao lanovi tima i kao individualni terapeuti pacijentima koji su im dodeljeni na tretman. Iako je metoda prividno jednostava, ipak se zahteva optimalna strunost sestre, poev od prvog kontakta sa pacijentom u cilju uspostavljanja rane alijanse. Radna alijansa od sestre zahteva ukljuivanje optih terapijskih potencijala i postepeno, osmiljeno tumaenje ciljeva programa leenja. Isto tako, radna alijansa od pacijenta zahteva parcijalno ispoljavanje transfera, tj. spremnost za preuzimanje poetne zavisne uloge i spremnost za prihvatanje terapijskih zadataka. Postepeno prenoenje odgovornosti za uspenost leenja, npr. strahova samog pacijenta, u stvari predstavlja osnovu za relativno kratkotrjano i upeno leenje ovih poremeaja u skladu sa konceptom socijalnopsihijatrijskog leenja. Radi se o jaanju i obogaivanju zdravog dela linosti, bez uputanja u dibinsko istraivanje iz prolosti. Ovim leenjem dominira usmerenje putem zdravlja, a polazi se od iskustva uspenosti leenja kod prethodnog pacijenta. Sestra posredjuje izmedju dokaza o uspenosti ove metode i svakog sledeeg pacijenta. Ovaj samouvereni stav terapeuta obezbedjuje introjektovane podsticaje pacijentu, kojima se iskljuuje postojea stepnja, nesigurnost i strah od neuspeha. Sestra uvek procenjuje koliko je njeno uee neophodno u poetnom ispoljavanju zadataka, kada je trenutak da se pacijent podstakne na osmostaljenje, kada i kako poveati samopouzdanje pacijenta, kako odrediti ritam optereenja. Pri tome, izuzetno je znaajno autentino uee sestre u gratifikaciji pacijenta za svaki uspeno izvreni zadatak. U dnevnim bolnicama gde se obino lee neurotski pacijenti, dodatnu podrku prua i osmiljeno vodjenje grupa ovakvih pacijenata. Na grupama se koriste konkretni primeri drugih pacijenata, jer sami pacijenti esto vie veruju sebi slinima, nego terapeutu, koga smatraju 5

zdravim. U cilju smanjenja intenziteta emocionalnosti u odnosima sestra-pacijent, sestra odrava stalnu komunikaciju sa lanovima tima. Sve ovo doprinosi boljem upoznavanju pacijenta i timskoj superviziji procesa leenja. Uz pomo tima, sestra prevazilazi povremeno nastalu nesigurnost u proceni stanja pacijenta tokom leenja. Time se na najbolji nain prevenira greka u proceni pacijenta pri postavljanju zahteva koje on ne moe da ispuni. Tada sestra i tim preispituju i procenjuju individualni program leenja i pruaju dodatnu podrku pacijentu kod neuspeha, bez obezvredjivanja pacijenta i njegovih sposobnosti. U ovom progrmau leenje ne sme se koristiti kritika, kanjavanje za neuspeh i potcenjivanje pacijetovih napora, jer bi to bio primarni obrazac u nastajanju strahova. 1.1.3. Sugestivna (psiho)terapija Sugestivna terapija je bez sumnje najstarija i najrasprostranjenija psihoterapijska metoda. Svako propisivanje ili davanje leka, uz kratku edukaciju o njegovom oekivanom dejstvu ili neeljenim reakcijama je i situacija larvirane sugestije. Uspeh metode zavisi od terapeuta i njegove umenosti u primeni ove terapijske metode i naina prmene ovog (psiho)terapijskog metoda. Drugim reima osim farmakolokog realnog dejstva znaajno je ko i kako daje lek. Faktor terapeuta postie se preduslovom uspostavljanja dobrog emocionalnog odnosa. Sam nain davanja leka ima za preduslov dobru edukaciju o leku uz elemente sugestije da e lek sigurno pomoi. Praktini problem u primeni psihofarmaka je i uklanjanje zabluda kod veine ve leene populacije. esto puta te zablude proistiu od proizvoljnih interpretacija pacijenata a nekad i strunjaka o navodnim opasnostima od lekova. Na alost, u poslednje vreme su sredstva javnog informisanja preplavljena ovakvim zastraujuim priama. Larvirana sugestija je gotovo metoda terapijskog izbora kod akutno nastalih reaktivnih psihotinih poremeaja ili izraenijih prepsihotinih anksioznih stanja i sl. Metoda je efikasnija u koliko se viestruko ponavlja, to omoguava dobro organizovano dispanzersko praenje i u primarnoj zdravstvenoj zatiti, odnosno porodinoj medicini. Kao rezime moemo da naglasimo da ova vrsta terpije slui se pre svega sugestivnim faktorima radi psihoterapijskog leenja. Terapeut se koristi pacijentovim regresivnim potrebama i njegovim transferom prema sebi kao sveomguem i sveznajuem roditelju, odnosno autoritetu, kakv bi omoguio pacijentu da odustane od svog nerotskog simptoma. Pacijent za uzvrat dobija ljubav i poverenje terapeuta-roditelja. Treba naglasti da se ovaj odnos zbiva potpuno u sferi nesvesnog. 1.1.3.1. Larvirana sugestija To je tehnika u kojoj se svesno i planski upotrebljava sugestivni inilac u larviranom (prikrivenom, maskiranom) obliku. Lekari i drugi zdravstveni radnici su su se od uvek koristili larviranom sugestijom u leenju svojih pacijenata, bez obizora na to da li je bila re o organskom ili psihikom poremeaju. 6

Oni esto nisu svesni da se terapijski uspeh ponekad postie najvie sugestivnim faktorima, tj. da su pacijentu pomogli svojom sugestivnou, odnosno autoritetom. Najee se sugestija primenjuje u larviranom obliku pomou leka. Odavno je poznato da lek, osim hemijskog delovanja, ima esto zanemarivano, a ustvari bitno magijsko i sugestivno delovanje. Pacijenti esto indentifikuju lek sa lekarom ili sestrom. Psihoterapeuti se koriste i metodom fizikalne terapije kao sredstvom larvirane sugestije. Sugestivni je efekat svakako mnogo bolji ako sam terapeut, a ne neka druga osoba, primenjuje fizikalnu terapiju ija je svrha larvirana sugestija. Upuivanje pacijenata u banjsko-klimastska leilia, odnosno primena okoline, balneoterapije, uz verbalnu sugestiju, takodje s uspehom korisi larviranu sugestiju. Larvirana sugestija najpogodnija je za jednostavnije strukturisane specifinosti i ljude nieg obrazovnog nivoa. Ovi pacijenti esto tee prihvataju psihiko u psihoterapiji. Poto se radi o simptomatskoj terapiji, u tretmanu se mogu oekivati i simptomatski rezultati. 1.1.4. Persuazija- uveravanje Ova terapijska metoda, takodje, ima veoma mnogo sugestivnog u osnovi. Njen osniva Dubois nije otkrio ovu sugestivnu komponentu, ve je persuaziju definisao kao uveravanje putem racionalnog tumaenja iracionalnih stavova. Medjutim, svako uveravanje koje vri terapeut - linost sa odredjenim dobrim emocionalnim odnosom prema pacijentu postaje sugestija. Ova metoda, takodje, moe biti korisna u tretmanu kratkotrajnih, tranzitornih psihotinih reakcija kao i kod nekih neurotskih poremeaja. Efekat persuazije se se pojaava ukoliko se ona primeni posle detaljnijih laboratorijskih i fizikalnih pregleda, bilo od strane samog terapeuta u primarnoj zdravstvenoj zatiti to predstavlja bolju varijantu ili u konsultaciji sa specijalistom psihijatrom, medicinskom sestrom-tehniarom ili drugim zdravstvenim radnikom i saradnikom. 1.1.5. Ventilacija Nema sigurno prvog psihijatrijskog pregleda bez elemenata ventilacije. U koliko pregled vri dovoljno strpljiv terapeut, ventilacija dovodi i do katarze. Samom ventilacijom pacijent postie rastereenje, podelu krivice sa terapeutom kojem se poverava i upuuje ga u svoje tajne. Pacijenti obino misle da su jedinstveni sluajevi u praksi lekara. Ova terapijska metoda i danas je veoma aktuelna verovatno zbog preoptereenosti i zasienosti informacijama, a sigurno i velikim stepenom otudjenja, alijenacije, to je u izvesnoj meri u nesrazmeri sa sve manjim brojem terapeuta koji imaju dovoljno vremena da korektno upotrebe ovu metodu. U celini eksplorativno- ekspresivno-ventilacione metode kao da se redje primenjuju jer trae mnogo vremena: duu seansu, vie uzastopnih seansi. Indikaciono podruje za ovu metodu su pre svega sitacione, reaktivne psiholoe poremeaje.

7

1.1.6. Terapija odnosom Terapija odnosom je tip povrinske psihoterapije koja je postavljena izmedju suportativne i ekspresivnih psihoanalitikih metoda. Ova terapijska metoda je zapravo produena forma podrke i ima za cilj da smanji vulnerabilnost na spoljne pritiske, tj. da senzibilie. Odigrava se kao prolongirani kontakt izmedju terapeuta i pacijenta. esto puta odnos sa terapeutom predstavlja zamenu, supstituciju odnosa sa roditeljima ili starijom braom i sestrama. Ovaj oblik terapije posebno je koristan kod osoba na prelazu izmedju adolescencije u mladje odraslo doba. Terapijom odnosa se postie korekacija emocionalnog iskustva i po pravilu se ne analiziraju odnosi terapeut-pacijent za razliku od analize transfera u klasinoj psihoanalitikoj terapiji. 1.1.7. Terapija uvidom Geneza ovog pojma lei u psihoanalizi, a o terapiji uvidom se govori i izdvojeno kao posebnoj terapijskoj metodi. Pokuaj lekara i drugih lanova strunog tima u psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zatiti da dovede u vezu ponaanje pacijenta sa njegovim emocijama i doivljajima, i da mu to privede svesti jeste postizanje uvida. Problem ove metode je i u tome to se esto puta svodi na postizanje samo intelektualnog uvida. To obino znai da pacijent prihvata da je razumeo svoje ponaanje ali i dalje zadrava svoje simptome. Pravi uvid koji je i emocionalni i intelektualni postie se sigurnije primenom analitike psihoterapije, npr. psihoanalizom. Sve navedne suportativne psihoterapijske metode i tehnike o kojima je bilo rei u ovom poglavlju ili su samo navedene u uvodu, karakteriu se intenzivnou. Zbog toga se mogu dobro primeniti samo u uslovima dobro organizovanog dispanzerskog praenja pacijenata u vanbolnikoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zatiti. Pod pojmom intenzivnijeg tretmana podrazumeva se frekvencija primene bilo jedne ili to je ee u praksi , kombinovana primena navedenih metoda.

II METOD SAVETOVANJAVeina autora i praktiara koji koriste ovaj oblik suporativne psihoterapije smatra da su osnovne odlike ovog metoda uspostavljanje odredjene emocionalne klime i takvih terapijskih odnosa koji pamau pacijentu u individualnom sazrevanju. Iako sama re "savetovanje" navodi na pomisao da se u ovakvom radu daju saveti u reavanju nekog konkretnog problema, ovaj metod ima najmanje takvih elemenata. Metod savetovanja ne daje model reenja ve potpomae oslobadjanje potencijala linosti koji su blokirani. Ovj metod namenjen je prvenstveno onim pacijentima koji oseaju nesklad izmedju onoga to ine i onoga to ele, svakome ko naizali na probleme u medjuljudskim odnosima, a da ne uvidja

8

sopstven udeo u sukobu, to se esto puta sree i kod razliitih mentalnih poremeaja. Vano je na samom poetku tretmana proceniti da li pacijent koji se obraa za pomo dovoljno pati zbog nerazjanjenih problema. Sama patnja i trpljenje mora biti izraenija i jaa od napora, strpljenja i odredjene strepnje koji ga oekuju u toku savetovanja. Ukoliko to nije sluaj, moe se oekivati da e pacijent veoma brzo odustati od tretmana metodom savetovanja jer ga on izlae naporima za koje nije spreman. Isto tako vano je sagledati i proceniti intelektualne i oseajne kapacitete linosti i oceniti da li je u stanju da reorganizuje i promeni svoje obrasce, modele ponaanja i da ovlada novim, koji su adekvatniji. Pre primene metode savetovanja pacijent prethodno ili istovremeno mora biti medikamentozno i psihosocijalno zbrinut. Shematski posmatrano savetovanje ima tri faze: prvu, fazu ostvarivanja tople emocionalne klime i otvorenosti za probleme pacijenta, drugo, fazu, postignua ostvarivanja uvida i treu, fazu zavretka savetovanja. Premda se radi o dosta bliskim pojmovima, nadamo se da nisu posebno nejasni termini i strunjacima u procesu zdravstvene nege i u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Tokom savetovanja razvija se ljudsko razumevanje, jedna vrsta zatitnikog prijateljskog ponaanja, ali je taj odnos sa pacijentom pod stalnom kontrolom terapeuta koji prua savetovanje i ide do odredjene granice koja slui osnovnom cilju terapije. Terapeut mora da ume da oseti probleme svog pacijenta, da ume da mu bude blizak, da ga prihvati kao ljudsko bie, ali istovremeno mora da bude u stanju da se kontrolie u toj meri da se ne identifikuje sa njim i njegovim problemima niti da svoje sopstvene probleme unosi u terapijski proces. U osnovi stvara se odredjeni terapijski odnos poverenja i prihvatanja, to je i uslov da osoba koja trai pomo postepeno ui kako da izraava, prepoznaje i ne prihvata svoja prava oseanja, kako pozitivna tako i negativna. Sve su preduslovi koji olakavaju pacijentu da prebrodi nelagodnost i strah koji su prisutni pred negativnim oseanjima i tokom mentalnog poremeaja. Terapeut- savetodavac ne procenjuje oseanja ni ponaanje pacijenta, on ne hvali niti osudjuje. Najtee je u ovakvoj vrsti rada stei dovoljnu osetljivost da se ostvari navedena emocionalna klima i da se u njoj prepoznaju oseanja koja pcijent ni sam ne prepoznaje. Treba dobro proceniti nain i trenutak kako ta oseanja pribliiti pacijentu. Jer treba imati u vidu, ma koliko smo mi u pravu, ma koliko je nama jasno ta je uzrok njegovih smetnji, prosto saoptavanje i objanjenje ne dovodi uvek do eljenog uvida. Treba istai da ne pomae nikakva loginost, niti argumenti ako sam pacijent nije kroz terapijski proces pripremljen da nau poruku prihvati. Naprotiv, takva objanjenja ga mogu samo unazaditi i pojaati njegove odbrane, odbijanje i terapijski proces varati unazad. Sam uvid u terapiskom procesu, pa i kod primene metoda savetovanja je postepeno sticanje novih opaanja o sebi, praen uvek emocionalnim abreagovanjem, kao oblik katarze. Pojam uvida podrazumeva vidjenje novih znaenja u ranijim doivljajima. To je proces sastavljen od elemenata koji se niu i organizuju kao mozaik. Pacijent u odredjenom trenutku sagleda celinu toga mozaika, shvati novu poruku koje dotle nije bio svestan, a koja za njega lino ima duboko 9

emocionalno znaenje. Zbog toga i dolazi do afektivnog rastereenja. Razvoj uvida podrazumeva ne samo sagledavanje sopstvenog uea u problemu ve prepoznavanje impulsa dotle potisnutih i nepoznatih. Sve dok pacijent odbacuje neke stavove ili shvatanja kao neto to mu je tudje, sve dotle e razvijati kompezatorne oblike ponaanja odbrambenog karaktera, to je esto sluaj i kod razliitih mentalnih poremeaja. esto se postavlja pitanje kakva je uloga terapeuta u postizanju uvida? Prvo pravilo koje treba potovati jeste uzdravanje od prevelike aktivnosti i potrebe da se sve razjanjava. Terapeut treba da potpomae napor pacijenta da sam prodre dublje u znaenju svog ponaanja, treba da bude strpljiv, da saeka dok situacija u kojoj e pacijent biti u stanju da prihvati nova saznanja o sebi. Terapeutov je zadatak da pomogne pacijentu da se postepeno oslobadja odbrambenog ponaanja. Uzdravati se od objanjavanja onda kada nam je problem pacijenta jasan, odolesti iskuenju da se to saznanje pacijentu saopti sve dok i on sam ne bude spreman da ga doivi, predstavlja posebnu tekou u psihoterapijskom procesu u celini. Kada dodje do prvih uvida i razumevanja do tada nerazumljivih oblika ponaanja, dolazi i do novog kvaliteta u odnosu izmedju pacijenta i terapeuta, koji ne mora uvek da bude lekar iz primarne zdravstvene zatite ve i drugi kvalifikovani strunjaci u timu koji brine o pacijentu.To su obino medicinske sestre-tehniari, psiholozi, socijalni radnici i drugi. Ovo biva paraeno sve veom samouverenou i sve manjom potrebom za zavisnou od terapeuta. Trea faza u postupku savetovanja, zavretak savetovanja, uslovljen je potrebom samog pacijenta. Ako on odabere cilj terapije, treba se njega drati i raditi dotle dok se taj cilj ne postigne, Terapeut ne sme da bude ambiciozniji od svog pacijenta i da produava terapijski rad sve dok je to, po njegovoj proceni potrebno. Stoga se za ovaj oblik tretmana i koristi alternastivni naziv: klijent centrirana terapija po Rodjersu. Naravno da zavretak savetovanje ne oznaava kraj svih problema u ivotu pacijenta. Naprotiv! ivot podrazumeva sve nove i nove izazove. Suoavanje i reavanje problema je sadrina i psihiki zdrava osoba u tome nalazi zadovoljstvo i nove podsticaje. Ponekada zavrna faza savetovanja budi strah od odvajanja, ali se on moe uspeno razreiti i pacijentu se omoguava da se opredeli za zrelije i samostalnije oblike ponaanja. Treba istai da sve tri faze rada u procesu savetovanja premda u ovom tekstu prikazane odvojeno i sukcesivno, u praktinom radu nemaju ovako " ist" redosled. Elementi sve tri faze se delimino prepliu. Ve na samom poetku rada pojavljuju se kontradiktorne potrebe zrelosti i regresije, zavisnosti i samostalnosti. Od prvih susreta do kraja ovog tretmana ovo je jedna od osnovnih "tema" razgovora. Onda kada oseamo da terapijski proces ne napreduje, prvi korak je preispitivanje sebe i svog stava tokom rada. Treba naglasiti da terapijski odnos nije samo oivljavanje prvobitnih emocionalnih odnosa koje pacijent projektuje na terapeuta, ve je istovremeno i odnos dve linosti u susretu " sada i ovde". esto puta se dogadja da terapeut dodje u opasnost da se nesvesno poistoveti, identifikuje sa pacijentom, naroito ako mu je ovaj po temperamentu ili po tipu 10

emocionalnog reagovanja slian. Isto tako terapeut moe da dodje u sitaciju da projektuje na pacijenta svoje neostvarene elje, pa da se trudi da ga usmeri ka njima. Naravno, da jedno i drugo predstavlja veliku smetnju u razvoju osobenih potencijala linosti pacijenta, jer svako ima samo sebi specifian put sazrevanja. Svaki terapijski rad pa i savetovanje je u slubi tog sazrevanja, da ume da ostvari sa pacijentom takav emocionalni odnos koji e potrebu za prikrivanjem i odbrambenim ponaanjem da sevede na minimum. Na taj nain on pomae prirodan tok sazrevanja linosti ka viem stepenu zrelosti to je vano kod mladjih pacijenata sa psihotinim poremeajem.

III G R U P N A (P S I H O)T E R A P I J A1. Velika i mala grupa, 2. Grupna terapija sa roditeljima ili porodicom pacijenta, 3. Radna i okupaciona terpija, 4. Muzikoterapija

Grupna terapija i psihoterapija poslednjih nekoliko decencija veoma uspeno se primenjuje u procesu zdrvstvene nege, vanbolnikoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zatiti. Kod nas su postignuti samo delimini rezultati u odnosu na razvijenije zemlje u svetu. Osnovni preduslovi za ovu vrstu tretmana su pre svega dobra organizacija i funkcionalna povezanost psihijatrijske slube u celini ukljuujui i primarnu zdravstvenu zatitu kao njen najvaniji segment i odgovarajua edukacija multiprofesionalnih strunih timova i ekipa koji rade u njima i bolje definisanje indikacija za ovaj oblik leenja i tretmana svih psihijatrijskih poremeaja i poremeaja ponaanja.. U odgovru na sve veu grupnu orjentisanost drutva, grupna terapija je poela da se dodaje prvobitnoj shemi leenja, tj. odnos dva lica, terapeuta i pacijenta. Razvoj socijalne i klinike psihijatrije ide u pravcu shvatanja da oveka treba shvatiti u totalitetu njegovog ivljenja, a posebno injenica da je ovek drutveno bie, proizvod kulturno-istorijske sredine koja stvara, ini ga bolesnim i lei. Tako se ideja da grupa moe da lei mentalne poremeaje javila kao posledica verovanja da grupa moe da sprei njihovo javljanje. Grupna terapija se primenjuje po principu leenja u slinoj samo tolerantnijoj sredini od one koja je do poremeaja dovela. Grupna terapija se primenjuje u razliitim grupama ljudi i podrazumeva veliki broj razliitih tehnika rada. Donekle se pojam grupne terapije moe suziti u koliko se iskljue mnogi oblici grupnog rada i u primarnoj zdravstvenoj zatiti u kojima se koriste grupni procesi i koji nisu prvenstveno terapijski: timski, konzilijarni rad, grupna edukacija i socijalni grupni rad. Najoptija definicija terapijske grupe bila bi da je ine ljudi kojima je zajedniko to to trae pomo i ele da smanje svoje patnje (Popovi, M. 1978). Grupnu terapiju u celini karakterie nekoliko parametara: tri ili vie lica, grupa se okuplja da 11

bi njeni lanovi psiholokim metodama uticali jedni na druge, da se izrazi reciproan odnos izmedju terapeuta i lanova grupe koji dovodi do poboljanja mentalnog zdravlja i drugo. Sve to ukazuje da dimenzije grupne terapije ni do danas nisu jasno omedjene. Naziv grupna terapija u uem smislu te rei, ili grupna socioterapija, esto se odnosi na rad sa veim grupama do 50 pacijenata, a pojam grupna psihoterapija za psihoterapijski rad sa manjim grupama od 5 do 10 pacijenata. Obe vrste grupa karakteriu slobodne medjusobne interakcije i neformalni odnosi u grupi. Za grupnu terapiju veoma je vana kohezija i kvalitet komunikacija u grpi. Kohezija je nevidljiva sila koja dri lanove grupe na okupu. Kohezija grupe ubraja se u terapijske faktore. Stvara se postepeno. Na poetku je praktino nema, razvojem grupnog procesa postepeno se stvara kohezija medju lanovima grupe. Pacijenti postepeno razvijaju ne samo odnos prema terapeutu koji imaju od poeta nego i medjusobni odnos u grupi. Ovo se u grupi naziva i mreom transfera koji dri zajedno na okupu lanove i terapeuta. Dobro je poznato da lanovi kohezivne grupe da se dre zajedno, pokazuju uzajamno prihvatanje, pruanje podrke i sklonost razvijanju vanih odnosa. U takvoj kohezivnoj grupi lanovi e biti skloniji izraavanju i pokazivanju svojih specifinosti. Mogu postati svesni do tada neprihvatljivih delova sebe i postepeno ih mogu integrisati. Sama koherzibvnost upuuje na to da su ostvarene dublje veze medju lanovima grupe. Terapijki uticaj kohezije svodi se na to da je svaki lan prihvaen, da ima podrku grupe i da se medju njima razvilo poverenje. Dobra kohezivnost grupe predstavlja vaan faktor je i preduslov povoljnog ishoda grupnog terapijskog procesa (Klajn E,2007, 83). Pored kohezije, za grupu je veoma vaan okvir, matriks i senting grupe. Tako spoljani okvir grupe ukljuuje udobnost, mir i ravnopravnost. Kako to ovo postii? Treba izabrati dovoljno veliku prostoriju, koja bi biti smetena tako da u nju niko ne upada dok traje grupa. Ravnopravnost medju lanovima grupe ostvaruje se razmetanjem stolica u krug. Okviru grupe odredjuje i injeica da li je ona zatvorena i homogena po nekom kriterijumu ili otvorena. Obavezno je redovno dolaenje i uvek na vreme. O pitanjima izostanka raspravlja se u grupi. Matriks grupe je neto neopipljivo, neuhvatljivo, apstraktno, a veoma vano za razvoj psihoterapijske grupe. Njega moemo doiveti i osetiti u grupi po odnosu medju njenim lanovima, po uzajamnoj brizi i oseanjima koji se razvijaju izmedju lanova grupe. Neki matriks objanjavaju kao jednom vrstom hipotetine emree, komunikacija i odnosa u grupi koji ima uticaja na podlogu koja odredjuje znaenje i vanost svih sadraja i na kojoj poivaju sve verbalne i neverbalne komunikacije i interakcije. Matriks je prsotor u kome se dogadjaju svi grupni proces, ali i sam proces koji kreira vlastiti prostor. On je i osnovni element za stvaranje grupe, tok procesa u grupi. Fulks najpoznatiji troretiar grupnog procesa matriks deli na temeljni, osnovni i dinamiki matriks. Temeljni matriks po ovom autoru zasniva se na biolokim vrednostima, ali i na svesnim i nesvesnim, zatim kulturnim, etnikim, lingvistikim vrednostima i svojstvima. Dinamiki matriks je rad grupnog procesa socijalizacije i ogledanja kao u ogledalu, koji omoguavaju pojedincu da nadje i ponovo odredi sebe. 1

Ovo omoguuje da osobe u grupi postaju sve bliskije i otovrenije prema njoj. Jedni druge upoznaju, jedni ue od drugih, otkrivaju i prevladavaju iskustvo iji se koreni nalaze u prolosti i koji su spreavali promenu. Ovaj dinamiki matriks se moe menjati radom u grupi (Klajn E,1981; Klajn E, 2007, 66-67). Tok grupnog terapijskog procesa moe biti dominantno socioterapijski ili psihoterapijski. U stvari do sada su se velike grupe razvijale u dva osnovna smera i to: jedan je smer socioterapijski pravac, tj. strukturisana velika grupa koju neki nazivaju jo i terapijskom zajednicom. Kada je u pitanju dinamski i psihoanalitiki pristup zanima nas drugi pravac razvoja grupne terapije, a to je nestrukturisana velika grupa koja se vodi konstantno ili povremeno. Nestrukturisana ili analitika velika grupa moe imati 50 i vie lanova. Sedenje je u velikom krugu zavisno od broja lanova grupe. Bez obzira da ali je u pitanju mala, srednja ili velik grupa, psihoterapija se odnosi na linost, a socioterapija na situaciju. Kada se kae linost misli se na njenu strukturu i dinamiku, a kada se govori o situaciji doivljavamo je u okviru socijalnog sistema u kome se ivi, komunicira i lei se. Dok se psihoterapija prvenstveno zanima za interpersonalne sukobe i za interpersonalne komponente motivacije, socioterapija se bavi adaptivnim mogunostima linosti i normama kojima se treba prilagoditi. 1. Velika i srednja terapijska grupa Velika grupa ima velike terapijske potencijale: pruaju mogunost uvida i socijalnog uenja, koje esto ide po principu pokuaja i greke, bolja socijalizacija linosti, tei poveanju stepena diferenciranja medju lanovima grupe to se smatra pozitivnijim od uniformne identifikacije. Zajedniki ciljevi imaju prioritet nad prolaznim impulsivnim potrebama pojedinca, naglaava se potreba za promenom u odnosu na raniji nain komuniciranja, prepoznavanje realnosti dovodi do ponaanja na principu realnosti, poveava se samopotovanje. Pored javljanja mogui fantazija i iracionalnih strahova kod lanova srednje i naroito velike grupe, mogu se javiti i opravdani strahovi naroito u koliko ovakva terapijska grupa ima veliki broj lanova. Osnovni su strahovi, koje ovek osea u velikoj grupi. Da se ne izgubi identitet u masi, to istovremeno znai gubljenje kontrole nad sobom. Ovo moe dovesti do agresivnog akta. Izgubiti identitet i kontrolu znai izgubiti se i nestati kao jedinka i kao osoba. esto su jaki strahovi i pretnje narcizmu jer postoji jak strah da e pacijent biti izvgnut ruglu, podsmehu, da e ga obezvrediti i podcenti. Ovi su strahovi mogui u velikoj grupi i realni su strahovi. U grupi se takodje radjaju razliite fantazije o velikoj grupi. Regresija pojedinih lanova velike grupe moe biti veoma duboka. Iza regresije kriju se velika oekivanja od terapeuta koga lanovi esto idealiziraju traei magina reenja za svoje probleme. Voditelj u ulozi edukatora ili terapeut velike grue esto je veoma frustriran. On moe biti za vei broj lanova objekat velikih i neralnih oekivanja i brojnih agreesvih projekcija. U okviru grupne terapije mogui su razliiti otpori. Oni se najee manifestuju kao: utnja (utanje), preterano prianje, kanjenje ili izostajanje sa seanse, otpor agiranje 2

(acting uot), otpor erotizacijom, stvaranje parova i podgrupa, alterirajue seanse, tj. sastajanje grupe bez terapeuta. Gurpa je idealno mesto za sve vrste inervencija. Treba naglasti da intrencije predstavljaju vrlo kompleksan poduhvat. Ovde je vrlo vano prepoznat razlku izmedju sociojaloterapijskih grupa i grupne anlize jer u socijalim grupama svakodnevnog ivota koje funkcioniu po naaelima ovde i sada, i njihovo anliziranje bi proces ivota uinilo vrlo sloenim i kompleksim. Sicoterapijska grupa i naroito psihoterapijska grupa predstavlja artifijelnu grupu i ona je prostor u kojem su mogue mnoge interakcije i procesi koji mogu tei u razliitim smerovima. Terapijske intervencije traba da mogue slobodno obavljanje interakcija, a istovremno treba speiti preburne reakcije ili ak eksplozije (Klajn E,2007, str.103). Situacija ovde i sada bitan je faktor grupne intervencije, a moe da se odnosi na transferna zbivanja i relacije koje se razvijaju izmedju lanova. Sva zbivanja u grupi moemo razumeti u kontekstu ovde i sada, a istovremeno sa situacijom ovde i sada celo vreme moe da interferira tamo i nekada svakog lana grupe, odnosno prolost grupe i svakog njenog lana. Prolost mora biti sluga a ne gospodar. Bitno je povezati ovde i sada i tamo i nekada, tj. koristiti se prolou da bi se razumio nain ponaanja pojedinca u odnosu prema drugima u sadanjosti. Grupni analitiar stalno treba budno da pratiti procese u grup i stalno mora biti aktivan u svom razmiljanju, a manje da bude aktivan u verbalnim intervencijama. Naravno, da postoji nizi situacija i dogadjanja u grupi koje podstiu voditelja grupe, ali esto ne samo njega nego i lanove grupe. Ovde se kako navodi Klaj (Klajn E,2007, srt.103) otvara niz pitanja: Koja je glavna svrha i cilj intervencije? Treba li uopte intervenisati? Ko treba da intervenie? Terapeut mora da prepozna red hitnosti u intervencijama. Nabitnija intervencija jeste sve ono to bitno oteuje grupu i sve to je opasnost za grupu. Najvea opasnost za grupu je mogunost njenog raspada. Treba istai da u skoro svim grupama postoje destruktivne tendencije, ali one postaju opasne kada pomu dominirati grupom. To je tzv. zjedniki acting out kao pretei raspad grupe. U prvi red hitnosti ubrajaju se i situacije koje su teke za pojedine lanove grupe i koje ga dovode u opasnost (novi lanovi, slabiji, infantilniji, tzv. rtveni jarci i dr). U drugi red hitnosti, na neki nain, ubrajaju se sve situacije koje mogu oteati komunikaciju medju lanovima grupe. Interpretoror ne mora uvek da bude samo terapeut ve i pojedini lanovi grupe. Treba prepoznati kada je pravi trenutak za interpretaciju. Ovo se uglavnom stie iskustvom nakon odgovarajue edukacije. Vano je da terapeut ima poverenje u grupu. Uvid koji se razvija kod lanova grupe posledica je procesa. esto je korisno saekati da da sama grupa dodje do reenja i uvida. Klaj (Klajn E,2007) navodi sedee najee intervencije u grupi: interpretitivne, konfrontirajue, klarificirajue, postavljanjem pitanja ili potvrdjivanjem, traenjem informacije ili stimulisanje lana ili grupe. Tehniki gledano, nakon razgovora o neemu u grupi, terapeut rezimira sadraj uz svoj komentar sa naglaskom na proces. Terapeut treba da bude aktivan u opsrvaciji i ramiljanju, a manje aktivan u verbalizsaciji. Intervencije nesmeju biti iskonstrukisane, moraju biti uvremenjene, one su reaktivni rad u 3

okviru stila i terapeutovog temperamenta, a teite terapeutove aktivnosti nije na pozornici nego iza nje. Grupa treba da vodi terapeuta, a on treba da ima poverenje u svoja oseanja, emocije i sve intervencije moraju da budu zasnovane na empatiji. Sve promene koje postignemo terapijskom radu i unutar grupe bit e relevantne tek kada usledi promena u spoljanjim, ivotnim grupama. U cilju boljeg pojaenja vanijih vrsta intervencija u grupnoj terapiji, iste prikazujemo shematski u obliku posebne radne tabele.

TABELARNI PREGLED TERAPIJSKIH INTERVENCIJA U GRUPI*VRSTA INTERVENCIJE Intrepretivne Konfrontirajue Klarificirajue Postavljanje pitanja ili potvrdjivanje Traenje informacija OPIS I ZNAAJ INTERVECIJEOpis i znaaj intervecije. Pri red hitnosti intervencije ukljuuje sve ono to oteuje ili remti grupu ili pojedinog lana Omoguavanje slobodnog obavljanja interakcija. Izbegavati kontratransferne intervencije. Suprostavljanje destruktivnim tendencija u grupi. Jer moe da vodi u njeno raspadanje, pojava tzv. grupne acting out.situacije. Suoavanje lanova grupe sa njihovim ponaanjem Otvaranje lana grupe ili situacije. Prepoznavnje transfernih zbivanja: otpori, odbrane, mrtva grupa, acting out sitacije Konfrontiranje grupe s onim od ega bei, ta joj trteba u odredjenom trenutku. Konfrontacije su rizine interpretacije, koja moe da stimulie transferne otpore. Najgora je solucija kada ide iz kontratransfera-osvetike konfrontacije. Traenje sitacija da grupa krene u pravom smeru. Mogu da se odnose na grupni interaktivni odnos, ponavljajue konflikte u grupnoj paricipaciji (prisila ponavljanja, ranije iskustvo, detinjstvo, aktuelni ivotni dogadjaji, granini dogadjaji izmedju grupne dinamike i spoljnjeg ivota. Prepoznati situacije koje su teke za pojedine lanove grupe i koje ga dovode u opasnost (novi i infantilniji lan grupe, rtveni jarac. Sve situacije koje oteavaju komunikaciju u medju lanovima grupe. Objekat intervencije moe biti pojedinac, podgrupa, ali i cela grupa Vaan faktor grupne intervencije. Odnosi se na transferna zbivanja i relacije koje se razvijaju izmdju lanova grupe Sva zbivanja u grupi moemo razumeti u kontekstu ovde i sada, tamo i nekada. Rezimiranje sadraja u komentar terapeuta sa naglaskom na proces. Intervencije moraju uvek da budu uvremenjene

Stimulisanje pojedinog lana ili cele grupe Princip ovde i sada

* Preradjeno prema Klajn E,2007, str.103-104

Kada su u pitanju male, psihoterapijske grupe i leenje psihotinih poremeaja u njima praktina iskustva su znatno manja nego u velikim terapijskim grupama. Kod drugih nozolokih, klinikih entiteta mnogo su vea iskustva u primeni grupne terapije u tretmanu i nezi. S obzirom na razliite tehnike koje se primenjuju u malim psihoterapijskim grupama u rasponu od analitikih ili analitiki orjentisanih do direktivnih metoda, perspektivne tretmana i zdravstvene nege psihotinih i drugih mentalni poremeaja u vanbolnikoj psihijatriji i primarnoj zdravstvenoj zatiti veoma su dobre. U stvari leenje u grupi i pomou nje danas je jedno od najrasprostranjenijih metoda leenja u psihijatriji. Naravno da pri tome ne treba zaboraviti na slobodu izbora oveka, na njegovu ponekad izraenu potrebu za intimnou i individualnim kontaktom sa terapeutom. Grupna terapija moe biti jedan od najprihvatljivijih naina

4

prilagodjavanja oveka sloenoj organizaciji drutvene zajednice i to upravo kroz potovanje individualnosti i razvijanje linosti u grupi. Pri oceni mesta grupe terapije i njene mogunosti treba istai i injenicu da treba uvek imati u vidu da se njom ne mogu reavati socijalni problemi, iji uzroci uostalom i nisu prvenstveno psiholoke peirode. Osnovni cilj srednje grupe jeste uspenost uspostavljanja dijaloga izmedju njenih lanova. Ako uspemo uspostaviti dijalog, prevladavajui poetno rivaliziranje i mrnju, i stvarajui pripadnost i lanstvo u grupi, promene i zakljucu dogodit e se veoma brzo. Srednja socioterapijska ili psihoterapijska grupa refelekstuje nae sociokulturne okolnosti i doprinosi harmonizaciji drutva, tj. prua pomo u harmonizovanju naeg sociokulturnog konteksta sa boljim razmevanjem dijaloga i kulture. Nasuprot tome ciljevi velike grupe su neto drugaiji. U stavari teko je jo uvek definisati prave ciljve velike grupe. U svakom sluaju nastojimo obuhvatiti i shvatiti iracionalno miljernje koje se pojavljuje u velikoj grupi. Nastojimo izii izvan granica racionalnog sa mogunoiu povratka u svakodnevnu stvarnost. elja nam je da u velikoj grupi nauimo kako moemo pogledati u svoj svet snova i psihotinosti i kako moemo nauiti relativnost naih spoznaja o stvarnosti. Ono to je uvek vano u velikoj grupi jeste da se moemo opet vratiti tamo odakle smo i krenuli. Jednom reju, moglo bi se rei da pokuavamo u velikoj grupi voditi dijalog sa naim iracionalnim delom osobenosti. Aanalitika velika grupa, npr. jo uvek je u dobroj meri eksperimentalog i edukativnog karaktera i jo je uvek nejasna njena terapijska primena i uloga u ovom obliku terapije. Jedno je sigurno utvrdjeno postojanje dobrih interakcija i grupna dinamika i njen psihoedukativni znaaj, (Klajn E, 2007). U grupnom terapijskom procesu najvie iskustva postoji u radu tzv. sredniih grupa. To je grupa od oko 20 pacijenata koje se redovno sastaju jednom nedeljno u seansama do 90 minuta. Njeni lanovi sede u jednom krugu. Grupu vode terapeut i koterapeut, opserver koji su po pravilu nedirektivni, naroito u koliko je re o analaitikoj grupnoj terapiiji u srednjoj grupi. U ovakvim vrstama grupne terapije uvaavaju se principi grupne analize malih psihoterapijskih grupa. Jedina je razlika u tome to se u maloj grupi stimulie slobodno lebdea rasprava, a u srednjoj grupi dijalog. Srednja grupa se odrava u sociokulturnom kontekstu gde se eksploriraju socijalni motivi. U malim grupama socijalni kontekst se uzima na nivo jedne porodice, a interpretaacije i razumevanje grupnog procesa u njoj esto su formulisani na nivo porodine terapije. U srednjim grupama se ide iznad toga, tj. iznad linog i porodinog, familijarnog i ulazimo u sociokulturni domen. Ovde nije svrha da se socijalizuje pojedinac, ve da se socijalizuje i humanizira drutvo, grupa procesom demitologizacije. Jo postoje neke bitne razlike u odnosu na malu grupu, odnosno grupnu analizu gde se akcenat stavlja na analizu emocija u grupi, dok se u srednjoj grupi analiziraju misli. U maloj grupi interes je na pacijentu pojedncu, dok je u srednjoj grupi glavni interes na grupi, a pojedinci su uesnici u tom grupnom procesu. U srednjoj grupi mogua poetna mrnja se pretvara u bezlino pripadnitvo srednjoj grupi, a ovaj proces se dogadja 5

pomou ego snaga svakog njenog lana. Kako naglaava Klajn (Klajn E, 2007): Ovi procesi su odvojeni od libida i grupni odnos se se zavrava u ljubavi ve u prijateljstvu. Tako moemo srednju grupu definisati kao mikrokulturno drutvo, sa tom razlikom da joj se moemo obratiti i da nam ona odgovara hvala, to je veoma bitno. Rezimirajui moemo naglasti da je veoma bitno da grupni procesi u srednjoj grupi teku otprilike ovako: najpre imamo mrnju koja kod nekih lanova prevlada i oni ostaju u grupi ili u panci bee iz nje. Dijalog koji se uspe ostvariti predstavlja uspeh pretvaranja mrnje pomou endopsihike energije u prijateljstvo bez ljubavi. U strukturi srednje grupe grupni su faktori u prvom planu u odnosu prema individualnom. Najvaniji je kontekst u kojem se odrava srednja grupa. Prvenstveno se eksplorijaju svesni sadraji. Ako se mrnja uspeno preobrati, u srednjoj e grupi doi do vezivanja ljudi putem dijaloga u pripadnitvo, u lanstvo, ali bez libidinozne investije. Sa dinamskog aspekta srednja grupa se bavi predipalnom konfiguracijom u sociokulturnom, odnosno mikrokulturnom ambijentu. Srednja grupa nam pomae da nauimo kako izraziti misli. Srednju grupu moemno zamisliti kao ekran na koji se projektuje superego, terapeut samo podrava vie ulogu pojedinca, odnosno lanova na nivou ego, ohrabrujui slobodu dijaloga i interpretirajui prirodu socijalnih i kulturnih pritisaka. Treba naglasti da u srednjoj grupi postoje brojni otpori. Ovo se moe ispoljiti u osutnou, zakanjavanjem, pa sve do mogunosti raspada grupe. este su dugake utnje na koje se nastavljaju ljutnja zbog neaktivnosti terapeuta. Ima sluajeva, kao i u velikoj grupi, da se neozbiljno prihvata dijalog. i infantilizira situacija. Kako navodi Klajn (Klajn E,2007), Tako se priaju vicevi ili neki zgodan doivljaj izvan grupe. lanovi esto upotrebljavaju otpor u smislu naunog pristupa srednjoj grupi, gde se analizira ono to se zbiva. Postoje, naravno, i otpori voditelja, terapeuta. Ovo se pre svega vidi kada on nastoji da analizira pojedinca u srednjoj grupi u okviru grupne seanse. Suprotan je problem kada srednju grupu vodi kao veliku grupu i primenjuje interpretacije koje se praktikuju u velikoj terapijskoj grupi. Vanije fenomene u grupnoj terapiji prikazujemo i shematski u obliku radne tabele. TABELARNI PREGLED GRUPNIH FEOMENA U TERAPISKOJ GRUPI*VRSTE FEOMENA U GRUPI PRIKAAZ POJEDINIH GRUPNIH FENOMENASopstveni odgovor terapeuta prema ponaanju lanova grupe Pod povratnim odgovorom misli se na odgovor drugih koji moe biti verbalni i neverbalni, direktan ili indirektan. Posledice su dogadjaji u obliku odgovora:direktan i odredjen , indirektan i neodredjen odgovor Pacijent vidi da i drugi ljudi imaju sline bolesne ideje, teskobu i nagone. To postaje moan terapijski faktor naroito u reavanju anksioznosti i krivice Pacijent se suoava sa odrazom, kao ugledalu, u drugim lanovima grupe. Pacijent vidi sebe u drugim lanovima i vremenom dobija sliku i o sebi. Ovaj fenomen moe biti:primitivno, konfrontirajue, destruktivno, eksplorativno, grupno ogledalo loih delova, tzv. rtveno jagnje Zai medjusobne odonse, mrnju, ljubav, ljubomoru, zavist, borba oko boljeg mesta u grupi. Ovaj fenomen znai i ponaanje, elje, nastojanja, , suoavamo lana to ne eli videti kod sebe

Fenomen povratne veze, (feedback)

Fenomen ogledala Situacija ovde i sada

6

Fenomen kondenzaatora Rezonanca

Prevodjenje

Okupacija Drugi fnomeni u grupi

Iznenadno oslobanje dubokog i primitivnog sadraja kome prethodi kumuliranje asocijativnih ideja u grupi. To je rezerva energije u grupnom matriksu koja eka oslobadjanje koje moe biti pokrenuto zbivanjima u grupi. Oblik komunikacije medju lanovima grupe na nesvesnom nivou i predstavlja funkciju nezavisnih afektivnih odgovora lanova pri razreenju konflikta. U pitanju je nesvesna komunikacija koja je visoko specifina i selektivna. Spontan proces kojim nesvesni sadraj u toku grupnog procesa postaje svestan. On vodi sticaju uvida. Predstavlja deo kunikacionog procesa. On ukljuuje razumevanje i uvid a tee u smeru od primarnog ka sekundarnom procesu, od primitivne ka loginoj, razumskoj ekspresiji Predstavlja grupni interes. U svakodnevnom ivoto ovo dolazi od zajednikog interesa,npr. eukativne grupe, slobodna rasprava o problemu. Moe da bude odbrambeni ekran za prikrivanje i odmicanje primitivnih reakcija, misli, fantazija. Vaan je za razmevanje dinamike bilo koje grupe, a ne samo terapijske. Zbivanja, komunkacije, interakcije, paricipacija u grupi. Svi oni goadjaju se u okviru grupe..

*Preradjeno prema Klajn E, 2007, str.86-87

Evoluciju grupnoterapijskog procesa leke je pratiti u maloj grupi tzv. zatvorenog tipa u kojoj svi lanovi zajedno poinju i zavravaju terapiju i u grupi koja se ee sastaje. Sam grupni rad zavisi od profesionalne orjentacije terapeuta, njegove edukacije i praktinog iskustva. Isto tako postoje razliiti stavovi o prirodi vanijih terapijskih inilaca u grupi. Danas preovladjuje miljenje da je grupa mnogo vie od prostog zbira njenih lanova. U razumevanju prirode terapijskih inilaca i procesa u psihoterapijskoj grupi korisni su stavovi Slavsona (citat:Popovi, M.,1978), koji pojednastavljeno reeno, smatra da sve ozbiljnije grupe karakterie sledeih pet elemenata: transfer, katarza, uvid u sopstveno ponaanje, sublimacija i iskustvo realnosti. Isti autor smatra da svi pomenuti elementi grupne psihoterapije deluju u pracu jaanja ega pacijenta i to posebno tri poslednja elementa: uvid u sopstveno ponaanje, sublimacija i iskustvo realnosti. Kada je u pitanju odnos izmedju pojave nekih modaliteta ponaanja u grupi i poboljanja simptoma, vie autora smatra da su od povoljnog prognostikog znaaja vani su sledei faktori: poveanje aktivnosti pacijenta, poveravanje u grupi, pojava identifikacionih procesa i zasnivanje pozitivnog emocionalnog odnosa ili transfera sa terapeutom u grupi. Tekst u ovom poglavlju nikako ne bi trebao da se shvati kao krai prirunik za grupnu terapiju. Za ovo je potrebno znatno ire obrazovanje i edukacija i praktino iskustvo. Ovde se nismo uputali u veoma vane teme grupe psihoterapije kao to su: izbor pacijenta za grupnu psihoterapiju i priprema za poetak rada grupe, ulazak novog lana u grupu i njegov izlazak iz grupe, komunikacija, interakcija i participacija u grupi, fenomeni u grupi, pojedinac u grupi i grupa kao celina, prenos, transfer i kontratransfer u grupi, otpori u grupi, terapijske intervencije u grupi, agiraanje u grupi, terapijski faktori u grupi, grupna terapija pojedinih klinikih entiteta i td. Ovde smo eleli da ukaemo na vanost ovog oblika tretmana i nege. On se sve vie koristi u savremenoj psihijaatriji i sigurno je da e se i u budue primnjivati u veem broju ustanova i za razliite poremeaje i poremeaje ponaanja. Danas se sve vie razmilja o edukaciji sestrara i tehniara za vodjenje grupe terapije. Brojni su razlozi za ovo. To nije samo bolji benefit i manji tokovi, ve se mnogo realnije uvaavaju naela socijalnopsihijatrijskog

7

pristupa ne samo u organizaciji procesa zdravstvene nege nego i njegovoj realizaciji koroz tretman. Brojne studije cost benefit analize su potvrdile empirijska zapaanja u praksi. C) RADNA, OKUPACIONA, REKREATIVNA TERAPIJA (TERAPIJA ZAOKUPLJENOU) Okupaciono-radna, rekreativna terapija ne spada u delokrug rada sestre, sem ako nije dodatno edukovana za ovu vrstu terapije. Medjutim, kako se predstavlja veoma znaajan, integralni deo kompleksnog tretmana, a u okviru holistikog pristupa psihijatrijskom pacijentu, izvesna opta znanja su neophodna i samoj sestri. Sem toga, u nedostatku kvalifikovanih radnih terapeuta, uz dodatnu edukaciju, sestra fragmentarno moe da se ukljui i u sam proces okupaciono-radne i rekreativne terapije. U svakodnevnoj praksi se sva tri izraza koriste kao sinonimi. esto ih je teko sutinski i odvojti, jer se prepliu, prklapaju i proimaju. U svakoj aktivnosti radne terapije ima i elemenata okupacione terapije i obrnuto. U naoj terminologiji se najvie koristi pojam okupacione terapije i pri tome se misli na sve tri komponente ovog terapijskog metoda: okupaciona, radna i rekreativna terapija. Ove metode do skoro su se primenjivale jedino u bolnikim uslovima. Sve vie se primenjuju i u vanbolnikim uslovima u dispanzerima ili centrima za mentalno zdravlje. U ovom trenutku ovaj oblik tretmana tee je organizovati na nivou primarne zdravstvene zatite zbog prostornih i kadrovskih problema. U poslednje vreme mnogi domovi zdravlja u republici osnivaju dnevne bolnice na nivou primarne zdravstvene zatite za dijagnostike ili terapijske procedure tako da postoji solidna pretpstavka za primenu razliitih terapijskih metoda poev od grupne psiho i socioterapije do organizovane radno-okupacione terapije i za psihijatrijske pacijente. Bez obzira na vrstu organizacije institucije, treba naglasti da ono to je zajedniko i opte, bez obzira o kojoj aktivnosti je re i gde se ona organizuje, to je da je uvek medicinski propisana i timski procenjena, struno vodjena i podlona evaluaciji. Kriterijumi za izbor tehnike su pre svega: stanje pacijenta, npr. pacijenti u akutnoj fazi bolesti ne mogu se odmah ukljuiti u okupacio-radnu terapiju, sve dok se njegovo stanje doneke ne ne tabilizuje, vrsta oboljenja jer se ne mogu sve tehnike ponuditi svakom pacijentu, interesovanje pacijenta takodje je znaajno. Pojedini pacijenti prvi put dobiju ansu tek u bolnici, da se bave nekom aktivnou (slikarstvom, duborezom, intarzijom i sl.). Vano je i premorbidno stanje pacijenta, njegova starost, pol i naravno mogunosti ustanove. Treba imati u vidu da za ovu vrstu terapije postoji vie razliitih tehnika na raspologanju koje u zavisnosti od timske proccne i ostalih kriterijuma se preporuuju pacijentu. Obino su to mehanike, dirigovane, sedativne, stimulativne, inventive i slobodne tehnike. Uporedo sa okupacionom i radnom terapijom u istom prostoru i vremenu uz dobru organizaciju mogu se organizovati razliiti oblici socioterapije u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Ona moe da bude individualna i grupna. U individualnom radu najvie se koristi metod savetovanja, a od grupnih 8

socioterapijskih metoda najkorisniji su grupna terapija, neto ree terapijska zajednica i socioterapijski klub za pojedine vrste mentalnih poremeaja. Imajui u vidu predstojee zakonske promene u organizaciji zdravstvene slube u celini na nivou republike i donoenje posebnih zakona o mentalnom zdrvlju i pravima psihijatrijskih bolesnika, klubovi pacijenata mogu da budu nosioci aktivnosti i neprofitnih organizacija kao to su npr. udruenje shizofrenih bolenika i njihovih porodica. Ovaj oblik aktivnosti u savrmeno organizovanim psihijatrijskim institucijama i zdravstvenoj zatiti u razvijenim zemljama dao je znaajan doprinos u procesu rehabilitacije, resocijalizacije i reintegracije psihijatrijskih pacijenata pacijenata u drutvenu zajednicu. Takodje se pokazao korisnim i u primeni razliitih oblika procesa zdravstvene nege. S obizom na vii stepen obrazovanja sestra na Fakultetima za negu ili visokim strukovinim trogodinjim i etverogodinjim medicinskim kolama i uvodjenje razliitih studijskih programa ini nam se prihvatljivim da damo krai osvrt na pojedine metode okupacione, radne i rekreativne terapije. 1. Radna terapija Osnovna postavka radne terapije je da je rad imanentan oveku, da je to njegova i bioloka, psiholoka i socijalna potreba. Bez obzira koliko je bolest otetila radne navike i sposobnosti, pacijent ima potrebu da neto radi. Naravno da rad ima i lekoviti uinak. Radna i okupaciona terapija odavno se smatra jednim od vanijih terapijskih postupaka u radu sa psihijatrijskim pacijentom. Radna terapija je dakle, korisno okupiranje pacijenta, s ciljem da mu se ouvaju radne navike i sposobnosti ili formiraju nove, ukoliko su stare do tem mere naruene boleu da ih je nemogue obnoviti. Krajnji cilj radne terapije je i resocijalizacija, profesionalna i radna rehabilitacija pacijenta. Podstie pacijenta na rad i pripadnost grupi, ui ga da planski odredi vreme i prua oseanje da je sposoban za rad. U radnoj terapiji naglaen je radno-koristan uinak, proizvodi rada se prodaju ili slue za poboljanje standarda pacijenta u bolnicama. injenica je da proizvodi sa radne terapije imaju financijske parametre i da pacijenti dobijaju odredjenu materijalnu nadoknadu za svoj rad (npr.u Modzly hospitalu i u njenoj dnevnoj bolnici u Londonu) premda to nije primarni cilj. Radna terapija dovodi do boljeg pribliavaja realitetu, socioekonomskim uslovima koji vladaju u jednoj drutvenoj zajednici. Radna terapija imitira uobiajeni radni proce, poinje uvek u isto vreme i zavrava ee u odredjeno vreme. Ustanove koje imaju razvijenu radnu terapiju imaju vei broj razliitih radionica zanatskog tipa, u kojima rade kvalifikovani majstori, edukovani za rad sa psihijatrijskim pacijentima. Primer za ovu su zatite radionice, pogoni za invalide i hendikepirane osobe, zadruge psihijatrijskih pacijenta, socijalno-rehabilitacioni centri kao npr. ustanova u Modrii. 2. Okupaciona terapija 9

Okupaciona terapija za razliku od rada u stvarnom ivotu, pacijentima doputa veu slobodu izbora. Ona duputa, bar u poetku, i odredjeno unitenje materijala, da bi se kasnije okupaciona terapija zamenila radnom terapijom, koja je blia stvarnom radu (ivenje, pletenje, vezenje, izrada razliitih ukrasa, figurica od razliitog materijala, itd). Okupaciona i radna terapija omoguavaju bre medjusobno zbliavanje pacijenata. Vano je uspostaviti dobar kontakt i saradnju pacijenta i terapeuta. Ovu vrstu terapije treba organizovati to je pre mogue i kad pacijent izidje iz akutne faze bolesti. Uspeh u motivaciji pacijenta za rad zavisi od pacijentove umenosti i iskustva. Terapeut treba da podstie pacijentove individualne sklonosti i sposobnosti, upornost u radu, potovanje radnog ritma, organizaciju i planiranje rada. Poeno je, ukoliko je to mogue, ocentiti vrednost rada, npr. u novanoj vrednosti. Ova nagrada predstavlja dokaz socijalne vrednosti pacijentovog rada, a time i njega samog (Autori iz Splita,2004) Predstavlja veoma korisno angaovanje pacijenta, koje ima za cilj da okupira vreme i misli, tzv okupacija dokolice. Aktivnosti okupacione terapije mnogo su ire postavljene i raznovrsnije po sadraju, ime se izbegava avlonska krutost radne terapije, zapostavljanje pojedinanog pristupa i individualne skolonosti pacijenta. Teorijski efekti su veoma znaajni i viestruki: potstie se oseanje vrednosti i kopetentnosti, stvaraju se bolji uslovi za medjusobnu komunikaciju, omoguena je razonoda. Isto tako prevenira se hospitalizam kod pacijenta. Sam proizvod rada sa okupacione terapije nije toliko bitan ni u onoj meri kao kod radne terapije. Vreme za trajanje ovog oblika terapije nije striktno odrednjeno. Ono je slobodnije i dinaminije. Zbog svega navedenog pacijenti nemaju mnogo praznog hoda i utisak sporog proticanja vremena (Kovaevi K i Dobrainovi D,1999; Mari J,1995). 3. Rekreativna terapija Rekreativna terapija predstavlja organizovanu aktivnost pacijenta uz pomo osoblja sa cilje da se ojaaju i stabilizuju zdravi delovi linosti pacijenta. Ovaj oblik tretmana obuhvata sportske, kulturnozabavne i druge aktivnosti koje imaju zabavno-relaksirajui karakter. U ovu grupu aktivnosti se obino raunaju i sportske, zabavne i druge aktivnosti, kao i sve popularnija muzikoterapija. Pacijent se preko sportske aktivnosti podstie na aktivnost, komunikaciju, druenje, oseaj pripadnosti i odgovornosti u grupi. Poveana aktivnost, koordinacija pokreta, odredjeni stepen napetosti doprinose smanjenju psihike i fizike napetosi i pomau boljoj integraciji linosti. Terapeutova uloga je da vrednuje i nagradi aktivnosti pacijenta i podstie identifikacione procese i pripadnost grupi (Autori iz Splita, 2004). U okviru svakodnevnih terapijskih aktivnosti, sestre mogu da organizuju i uestvuju u razliitim rekreativnim aktivnostima pacijenata. Ovaj vid terapije ne bi trebalo shvatati kao dokolicu, razbibrigu. Svakoj aktivnosti sestra treba da pridje sa odgovornou i profesionalnou imajui uvek u vidu njene teraijske i rehabilitacione mogunosti. Iskustvo pokazuje da najosnovniji oblici rekreativne terapije i u 10

najskromnijim uslovima mogu da budu redovne telesne vebe, literalne veeri, recitali, kvizovi, debate, drutvene igre kao to su ah, domine i sl, zatim posete izlobama, muzejima, likovnim glarijama, izlobama, koncetrtima, projekcijama filmova u bioskpku ili na odeljenju. Kulturno-zabavni ivotpacijenti se u ove aktivnosti ukljuuju prema svojim sklonostima. Orgasnizovanje druenja u obliku zabave, plesa, zajeno sa lanovima svoje porodice pri emu dolazi do izraaja pacijentovov odnos prema drugima, spontanost i stepen spremnosti za ivot u iroj drutvenoj zajednici. esto su ritam i elastinost pri plesu i pacijentovo ponaanje vezani za bolje upoznavanje bolesti. Pacijenti koji odbijaju komunikaciju reima, esto rado komuniciraju plesom. (Autori iz Splita, 2004). U posednje vreme pojedine ustanove osnivaju udrenja prijatelja ustanove, u strunim telima se formiraju komisije za kulturne delatnosti. Danas se tei da tzv. slobodne aktivnosti pacijenata na odeljenju sve vie prerastaju u dobro organizovanje, osmiljeno obogaene aktivnosti. Sve one se oslanjaju na zdrave delove linosti pacijenenata. One mogu biti i podsticaj za prelaenje na nove sloenije i znaajnije aktivnosti, slue za poboljanje osnovnog oseanja pacijenata. Zbog toga je potrebno da poznaju psihologiju bolesnog oveka kako bi uspenije mogle voditi ovaj oblik terapije. Onim sestrama-tehniarima koje zavravaju studijski program iz ergoterapije ovaj vid terapijih aktivnosti je i osnovni profesionalni zadatak. U ovom obliku tretmana najbolje se mogu koristiti neverbalni oblici komunikacije i to u smislu izgradjivanja obostrano razumljivih obrazaca- pacijenta prema grupi i grupe prema njemu. Jo odavno telo i njegove mogunosti komunikacije koriste se u cilju leenja. Ovde se na telo obraa panja kao subjektivnog nosioca sebstva, selfa i na telo drugog kao nosioca ponaanja. Tako se u grupi strukturie odnos ja i drugi ja i grupa, ja i vodja grupe (Kovaevi K i Dobrainovi K,1999). Pokreti deluju oslobadjajue od napetosti ali moe biti i primarni obrazac uenja. Imitacjom pokreta sputani ili polusttuporozni pacijent postepeno pristupa i ukljuuje se u grupu. Ovo omoguuje primarni nivo identifikacije sa grupom i doivljaj pripadanja grupi. Kako navode Kovaevi K i Dobrainovi D (1999), Deava se da i posle nekoliko nedelja formalnog pripadanja pacijenta ovakvoj grupi, neki od pacijenata, u zavisnsti od stepena bolesti, pribegnu tzv. pomerenoj aktivnosti-umesto zadate i oekivane reakcije, mimo grupe, prave samo za sebe posebne pokrete: pokret je tu za smanjenje napetosti ili anksioznosti, ali pripadnost grupi ne postoji. Intervencija terapeuta je da u prigodnom vremenu objasni to poaanje pacijenta, zamoli ga za saradnju u cilju smanjivanja napetosti, anksioznosti i poboljanja komunikacija. Dinamika grue i aktivnosti pacijenta treba da budu u stalnoj panji terapeuta, pa je primerena intervencija na neeljno, dozvoljena. Terapijski simisao odredjuje neodlonosti ili odlaganje intervencije. Sama intervencija treba da bude u cilju zatite pacijenta ili grupe. Ovo ima dosta slinosti i simbolike sa roditeljskom intervencijama: marim, brinem, titim. Trebalo bi imati u vidu da vebe koje se obrazuju da budu jedoobrazne za sve lanove grupe, ukljuujui i terapeuta. Svaka dinamika grupe razvija se u zavisnosti od proseka grupe i moe da se 11

kree od blage veselosti ka grupnoj regresiji. Telesne vebe traju oko 15 minuta. Ni vreme, ni tip vebe nije posebno odredjen. Uvek treba prihvati svaku korisnu novinu koju predloe i podre pacijenti lanovi grupe. Pored fizike aktivnosti ove vebe imaju i elemente igre, dodirivanje parova lanova grupe, preporuuje se samo u jednoj sekvenci, kada svako bira svog patnera. Vebe se obino manifestuju tapanjem dlanom o dlan. Terapeut treba da se prikljui neparu ili lanu koga drugi lanovi grupe nerado biraju. Pokreti su viestruko veoma korisni i sastoje se od: socijalizacije, telesne organizacije, skidanja napetosti i anksioznosti, smanjenja otudjenosti od sebe i drugih i uspostavljanje dijaloga na neverbalnom nivou sa samim sobom i drugimlanovima terapijske grupe. Posle ovih vei moe se nastaviti sa kompletom vebi koje mogu da se rade sedei na stloci gde su svi lanovi okrenuti licem prema terapeutu. One nisu komplikovane i detaljno su prikazane u prirunicima za okupacionu i rekreativnu terapiju ili u udbenicima zdravstvene nege psihijatrijskih pacijenta (Kovaevi K i Dobrainovi D,1999; Keku D,1999). Ukupno trajanje ovih vebi iznosi 45 minuta. One treba da omogue da pored navedenih efekata da pacijent takodje, prijatno doivi u sebi i oko sebe. Terapijsko i motivaciono delovanje telesnih vebi u kratkom vremenskom intervalu ne daje velike rezultate, ali su tokom vremena lako uoljive pozitivne promene. Ovde se od pacijenta zahteva njegovo lino uee uz prisustvo i profesionalnu odgovornost terapeuta. Postavlja se pitanje kakve zahteve sebi terapeut postavlja kod rekreativnih, fizikih vebi? Kada se ceokupnja aktivnost svede samo na specifinost sadraja, onda se ova aktivnost svodi na efekte lakih gimnastikih vebi. Medjutim, obogaivanjem sadraja ovog oblika tretmana podstiu sesledei motivacioni elementi: svesni telesni doivlja sebe, doivljaj sebe u odnosu na druge i prostor, sticanje pozitivnog stava prema svom telu, korekcija dranja, sedenja, hoda i disanja, poboljavaju se i ui izraavanje telom i pokretima (Kovaevi K i Dobrainovi D,1999, Vujai D,1994). Uspeh je razliit i zavisi od individualnih mogunosti pacijenta. Kada se povrati poverenje u samog sebe, svako smanjivanje pogrenog je dovoljan razlog da se uloi maksimum truda, znanja i spretnosti usopstvene motivacione kapacitete (Vujai D,1994). 4. Muzikoterapija Pored navedenih telesnih vebi i muzikoterapija se primenjuje u okviru rekreativne terapije. Vie autora ovja oblik rekreativne terapije izdvaja kao poseban metod. Danas postoje razliiti oblici edukacije iz muzikoterapije za sve profile zdravstvenih radnika i saradnika. U ovom tekstu muzikoterapiju shvatamo kao jedan od metoda u procesu zdravstvene nege u psihijatriji. Ovde se polazi od pozitivnog efekta muzikog sadraja (harmonija, melodija, ritam i dr), na psihiko stanje pacijenta. Uz grupno sluanje ili izvodjenje odredjenog muzikog dela pristupa se verbalnoj grupnoj dinamici, ime se postie integrisana celina delovanja na pacijenta. Danas se muzikoterapija smatra znaajnom socioterapijskom metodom 12

koja budjenjem zajednikih impulsa melodije i ritma stvara zajedniki, grupni oseaj. Muzika je vredna pomo u socioterapiji pacvijenta. Posebno je vano sluanje muzike naueno u ranom detinjstvu, to kasnije obnavlja seanja na bezbrinu prolost. Uz sluanje muzike pacijenta treba podsticati na aktivno uestovanje. Osim sluanja muzike, muzikoterapeut u svom radu moe se koristi specijalizovanom trakom, DVD ili drugim oblikom s kombinacijom muzike i veni releksacije (npr. duboko disanje, poloaj tela, meditacija i dr.). Jedan od oblika muzikoterapije mogu biti pevanje, ples i sviranje, zavisno od terapijske grupe i interesovanja pacijenta. Muzikoterapija se moe izvoditi grupno ili individualno, kod odraslih i dece, pri emu preovladjuje pevanje i sviranje na jednostavnijim instrumentima, npr. udaraljke, melodika i dr. Muzokoterapeut opservira pacijentovovo ponaanje, emocije koje izlaze na povrinu (pla, teskoba, anksioznost, smeh, tuga). Povuenog pacijenta podstie, motivie na saradnju, a hiperaktivnog pokuava smirtiti, ui ga samonontroli ponaanja. Svoja zapaanja o pacijentu muzikoterapeut prenodsi ostalim lanovima tima. (Referenca autora iz Splita,2004) Kao to je ve navedeno, danas se sve vie organizuju razliiti oblici poslediplomske nastave u obliku kraih ili duih studijaskih programa iz muzikoterapie ak do posbne subspecijalizacije koja nije namenjena samo radnim terapeutima ve i drugim profilima zdravstvenih radnika i saradnika. Mulikotrapeut Radulovi (Radulovi R, 1997) istie da: Uvodjenje muzikoterapije u rekreativnu terapiju smanjuje strah od psihijatrijskog tretmana i sa mnogo manje otpora dolaze da trae pomo, otkrivaju svoje emocionalne i introspektivne kapacitete, razvijaju kreativnost, komunikativnost i niz drugih osobina koje naue kako da se aktivno suoe sa bolesu, ali i sa ivotom).

D) SOCIOTERAPIJA1. Terapijska zajednica, 2. Funkcionisanje terapijske zajednice kroz pojedine forme rada, 3. ostali oblici socioterapije, 4.Socioterapija otputenih pacijenata sa bolnikog leenja (Porodica, Radno mesto, Socioterapijski klub) Socioterapiju moemo definisati kao skup aktivnosti koje se primenjuju tokom resocijalizacije, odnosno rehabilitacije psihijatrijskih pacijenata. Mnoga pozitivna iskustva iz socijalnog pristupa u psihijatriji i pokreta socijalne terapije doprinele su obogaenju sveobuhvatnog tretmana psihijatrijskih pacijenta. Jedna od direktinih tekovina je i uvodjenje socioterapije kao ravnopravnog modela leenja i tretmana u svakodnevnu psihijatrijsku praksu. Sve je to dovelo do ublaavanja medicinskog i psihoanalitikog modela leenja koji je bio dominantan sve do druge polovine prolog veka. Ne samo socijalna terapija nego i svi drugi princi socijalne psihijatrije potpunije su iskazali svoj holistiki i humanistiki pristup oveku i na ubedjenje da nijedan psihijatriski poremeaj postaje izvestan deo ouvanosti odnosa sa realnou i pacijentove realnosti samog sebe. Po tezi socijalne psihijatrije bolest 13

nikada ne zahvata celu, celokupnu linost, uvek postoji zdravi deo linosti, preko koga se ostvaruje leenje. Savrmeni tretman se u uspostavljanju komunikacije sa zdravim delom linosti, odbacivanjem bolesnih sadraja i obrazaca ponaanja i uenja novih, prihvatljivih za socijalnu sredinu. Nasuprot ovom klasina psihijatrija je suvie naglaavalka traenje bolesti i klasifikaciju dijagnoza i svih psihopatolokih sadraja. To je u velikoj meri udaljavalo celokupnu psihijatriju i psihijatrijsku aktivnost od opteg, povoljnog socijalnog tretmaana i funkcionisanja. Sve ovo se odraavalo na udaljavanje bolesnika od socijalne sredine i na sve tee vraanje na nju zbog dugotrajnog bolnikog leenja i stigmatizacije obolelih i njihovih porodica. Socijalna psihijatrija je uspostavila fleksibilniji i kompromisni odnos sa drutvenom zajedicom i porodicom psihijatrijskog pacijenta. To je u velikoj meri uspostavljanju boljih odnosa izmedju pacijenta i njegove socijalne sredine. Ovakvim delovanjem socijalno orjentisane psihijatrije doprinelo ublaavanju pa i otklanjanju brojnih nepovoljnih efekata izolacije i dugotrajne izolovanosti pacijenata iz porodice i ue socijalne sredine u koju bi se vratio posle zavrenog leenja. Ipak treba naglasti da psihijatrijska bolest u veoj ili manjoj meri, oteuje odnos pacijenta prema realitetu i socijalnoj sredini, a cilj celokupnog tretmana jeste njegovo vraanje u socijalnu sredinu. Sve to ukazuje na nepohodne intervencije i u oblasti socijalnih sposobnosti. Zbog toga se socioterapija moe definisati kao pozitivan uticaj na ponaanje pacijenta, na uspostavljanje samokontrole i odgovornosti na sopstveno ponaanje, uz ukljuivanje samog pacijenta u sosptveno leenje i leenje drugih, kao i ukljuivanje zdravih lanova zajednice. Prema Mariu (Mari J,1995) socioteraja je: Metod kojim se nastoji da se uporedu sa medicinskim leenjem postigne osposobljavanje duevno obolele osobe da se ponovo ukljui u sve ivotne mehanizme drutvene zajednice, uz istovremeno primpremanje sredine da prihvati svog obolelog lana i da mu pomogne u njegovoj resocijalizaciji. Vie autora smatra da se pod pojmom socioterapije podrazumeva rehabilitaciona forma terapije psihijatrijskih pacijenata ukljuujui i psihotine poremeaje sa namerom da se unapredi njihovo socijalno funkcionisanje u socioterapijske forme ubrajaju se: okupaciona terapija, terapijska zajednica, terapija sredinom, tzv. milje terapija, rekreativna terapija, terapija u drugim porodicama, zadruge psihijatrijskih pacijenata i slino. Sutina je na sociookolinskim i interpersonalnim faktorima u procesu prilagoavanja bolesne linosti. To je zapravo oblik rehabilitacionog tretmana, vrsta leenja iji je primarni cilj delovanje na nivou pacijentovog socijalnog funkcionisanja i na poveanje njegovih sposobnosti da deluje u najboljem socijalnom smislu, prvenstveno na ponaanje pacijenta u odnosu na okolinu, da obezbi uee pacijenta u sopstvenom leenju. Osnovni principi i cilj svih socioterapijskih tehnika, jeste preneti to vie odgovornosti na pacijenta za njegovo aktivnije i svesnije uee u leenju i to bogatije ivljenje u socijaloj sredini. Sve to podrazumeva irenje i jaanje zdravg dela linosti (Kovaevi K i Dobrainovi D,1999). Danas se moe govoriti o izleenju u psihijatriji, ali ipak stepen samostalnog funkcionisanja 1

ukazuje na stepen izleenosti. Ipak, ne moe se nikada tano predvideti, ne samo iz teine bolesti, jasnog oteenja mentalnim poremeajem, ve iz manjkavosti, deficita premorbidne strukture linosti. Za mnoge psihijatrijske poremeaje ne preporuuje se vraanje na premorbidno stanje. Ne bi bilo preporuljivo da se kao terapijski cilj vaanje na premoribidno funkcionisanje kod viegodinjih alkoholiara, narkomana ili hroninih psihijatrijskih poremeaja kod kojih bolest osiromauje celokupnu linost. Uvek i svuda u medicini se radi o maksimalnom uvanju i obogaenju onoga to je i dalje zdravo. Postavljajuui drugaijeg oblika delovanja, dominantne teze socijalne psihijatije su i danas ravnopravnost medju osobljem koje je poslednjih nekoiko decenija preraslo u multiprofesionalni i multidisciplinarni struni tim, ravnopravnost izmedju osobolja i pacijenata, demokratinost i zajednitvo. Znaajno je ponitena ranija granica izmedju osoblja i pacijenta, osoblje u psihijatrijskim institucijama je u svakodnevnoj odei i garderobi, bez uniformi, dobrim delom su se izgubili i mnogobrojni formalna obeleaja klasine medicinske struke. Ovo se pre svega iznosi na vanbolnike oblike tretmana, a mnogo manje na stacionarnim odeljenjima optih bolnica i u specijalizovanim psihijatrijskim bolnicama i klinikama. Mnogi od ranijih uglavnom nerealnih principa i planova u socijalnoj psihijatriji danas su naputeni jer nisu izdrai test realnosti i nisu mogli biti primenjeni u svakodnevnoj praksi. Oni nisu uzimali u obzir svu raznolikost populacije psihijatrijskih pacijenata i njihove stvarne mogunosti, kao i motivacije i sposobnosti osoblja. U skandinavskim zemljama ak su vei trokovi vanbolnikog tretmana veine pacijenata jer za ovaj oblik pomoi potreban je vei stepen eudkacije osoblja. Kako istiu Kovaevi K i Dobrainovi D (1999) naglaavaju da je Praksa korigovala poetne zablude i preterivanja i neminovno postavila granice izmedju leenja pacijenata i njegovog privatnog ivota i odgovornosti u skladu sa procenjenim mogunostima za uestovanje. Ujedno je uspostavila i profesionalnu grancu izmedju osoba i pacijenta. Ovo je pomoglo uspostavljanje realistikih ciljeva kliniki orjentisane socijalne psihijatrije. u skladu sa procenjenim mogunostima za uestovanje. U ovom poglavlju prikat emo terapijsku zajednicu i dat emo krai osvrt na socijalnu terapiju u nekim institucionalnim oblicima savremene organizacije psihijatrijske slube. Ovaj terapijski metod uglavnom obuhvata terapijsku zajednicu, individualnu i grupnu socioterapiju, rad sa porodicom ukljuujui i primenu porodine terapije i psihoedukaciju pacijenata i njihovih porodica, rad u socioterapijskim klubovima psihijatrijskih pacijenata, njihovih porodica i prijatelja socioterapijskih klubova. Treba istai i da sma organizacija i nain funkcionisanja organizacionih oblika savremene psihijatrije u znaajnoj meri imaju i socioterapijske potencijale za socioterapijski tretman. Tako je utvrdjeno da atmosfera u njima i dobro planirana milje terapije ima znaajne terapijske potencijale. Neki autori metode sociterapije dele na: pacijentovo aktivno uestovanje u leenju i rehabilitaciji, ponaanje psihijatrijskog pacijenta, pacijentov odnos prema okolini u kojoj ivi i radi, emocionalno sazrevanje

2

pacijenta u odnosu na svoju oklinu, prihvatanje uloge koju pacijent mora preuzeti zavisno od stuacije u kojoj se nalazi i adekvatno prihvatanje pacijenta u porodici (Autor iz Splita,2004) Danas se socioterapija i rehabilitacija psihijatrijskih pacijenta moe organizovati u: stacionarnim ustanovama (odeljenja, klinike i sl.), specijalizovanim psihijatrijskim ustanovama (bolnicama), dnevnim bolnicama, nonim bolnicama, vikend bolnicama, centrima za krizna stanja, centrima za suzatitu i samopomo, rehabilitacionim kuama, porodinoj nezi i smetaju u psihijatrijska naselja, zatitnim radionicama, klubovima leenih pacijenta i dispanzersko-poliklinikoj i konzilijarnoj slubi.

1. Terapijska zajednica Tokom 70-tih i do pred kraj 80-tih godina terapijska zajednica bila je jedan od najeih socioterapijskih metoda. Bila je iroko primenjivana u celom svetu i nije se provodila samo na stacionarnim psihijatrijskim ustanovama, ve i u brojnim socijalnim ustanovama i zavodima za izvrenje krivinih sankcija i to ne samo maloletnika i u centrima za leenje bolesti zavisnosti. Leenje pacijenata u svim navedenim institucijama provodilo se u zajednici kao celini, a cilj je bio edukovati i nauiti zajednicu u razumevanju neurotiskih odbrana i interpersonalnih odnosa. Prvi poeci primene datiraju krajem 50-tih godina i to u Velikoj Britaniji gde je grupa vojnih psihijatara traila najbolji nain kako pomoi pacijentima sa ratnim traumama iz Drugog svetskog rata. Oni su i tokom II svetskog rada organizovali grupnu socioterapiju, ali to nije bila i terapijska zajednica za kakvu danas znamo. Prvu terapijsku zajednicu osnovao je Tomas Main u Cassel bolnici u Surreyu ranih 50-tih godina. Skoro istovremo Maxwell Jonses razvijao je prihijatrijsko odeljenje u bolnici Mill Hill u Londonu i reorganizuje ga i njegovo funkcionisanje poinje da deluje po principima i naelima terapijske zajednicce. Ovi pioniri terapijske zajedice postavili su sebi za cilj da pomognu vojnicima koji su patili od simproma koje su tada nazivali effort sindrom, aa koji se danas svhvata kao posttraumatski stresni poremeaj kod rtva rada i zatoenika logora. Predavanja o o psihikim osnovama tog sindroma postepeno su preastala u otvorenu raspravu da bi iskusniji pacijenti, kako navodi Gregurek (Gregurek R,2007), Slali informacije i pomagali novim pacijentima, a odnos izmedju lekara, medicinskih sestara i pacijenata bio je manje krut i demokratiniji. Tokom 60-tih i 70-tih godina prolog veka ideja terapijske zajedice kao demokratski ustojenih psihijatrijskih odeljenja u poetku se irila u Velikoj Britaniji, a kasnije u Evropi, SAD i u drugim zemljama irom sveta, a tokom 90-tih godina mnoga od tih odeljenja su zatvorena. Vaan razlog bio je u provom redu ekonomski momentat, ali isto tako zbog, u to vreme preovladajue filozofije koja je zastupala ideje individualizma umanjujui istovremeno vrednost grupnih fenomena i kolektivizma. ini se da je poslednjih nekoliko godina ponovo ojaala ideja

3

terapijske zajednice kao socioterapijskog metda (Geurek R, 2007). Zbog toga emo u ovom tekstu dati krai prikaz savremenog shvatanja terapijske zajedice kao modela leenja. Prema shvatanju tvorca ovog terapijskog metoda Maxwella Jones-a, kod mnogih psihikih poremeaja pacijent ivi zajedno na bolnikom odeljenju, emocionalne reakcije izviru iz medjusobnih konatakata i sukoba i konflikata, pa se ovako formirane grupe i individualne emocije mogu iskoritisti za socijalno uenje i sazrevanje i izmenu poremeenog ponaanja. Pacijenti u psihijatrijskoj i socijalnoj ustanovi imaju terapijski potencijal koji se moe razviti pod stalnim nadzorom terapijskog tima, pri emu je osnovna ideja terapijske zajedice promentiti klasinu ulogu pacijenta i tradicionalnu ulogu terapeuta. Prema ovom autoru kao i Geureku (Geurek R,2007) najvaniji konstitutivni elementi terapijske zajednice su: 1. zatita pacijentove individualnost, 2. tretiranje pacijenta ili klijenta kao osobe vredne poverenja, 3. podsticanje adekvatnog ponaanja pacijenata i korisnika usluga slubi za mentalno zdravlkje i socijalno staranje, 4. tretiranje pacijenta, klijenta, tienika kao oveka koji je u velikom stepenu sposoban za odgovornost i inicijativu i 5. ukljuivanje svih pacijenata u program svakodnevnih aktivnosti. Danas terapijsku zajednicu isto kao i u drugoj polovini XX veka ravnoravno ine svi lanovi medicinskog osoblja i svi pacijenti, pri emu je autoritarna piramida zaravljenja, izavnana. Umesto storgih hijerarhijskih odnosa, uvodi se demokratski tip odnosa, i medju pojedinim lanovima medicinskog osoblja, i izmedju pacijenata, a, ta je posebno vano, i izmedju osoblja i pacijenata. Informacije i razliiti nalozi imaju horizontalni, a ne vertikalni smer od gore prema dole, odnosno od medicinskog osoblja prema pacijentima. Terapijska zajedica se shvata kao socioterapijski oblik rada sa psihijatrijskim pacijentom koji pacijentu pomae menjanje stavova i ponaanja zahvaljujui razvijanju svesti o svojojoj ulozi u odnosu s drugima. (Autori iz Splita,2004) U terapijsku zajednicu mogu biti ukljueni svi pacijenti s njihovim specifinim simptomima. Ona zahteva timski pristup pacijentu. Primanje pacijenta u zajednicu samtra se veoma vanim. Ono mora biti srdano, u pozitivnom, optimistikom znaenju.(Autori iz Splita,2004). Svrha sastanaka terpijske zajednice je da se prodiskutuju i analiziraju svi dogadjaji na odeljenju, a sve zajednike rasprave i analize obavljaju se na redovnim sastancima nakon kojih sledi sastanaka medicinskog osoblja. Na sastancima tz koji se odravaju nekoliko puta nedeljno ili svakodnevno teme razgovora mogu biti unapred planirane, ili se spontano izaberu na samom sastanku. Moe se razgovarati o svemu to se dogadja na odljenju, dnevnoj bolnici, klubu i sl kroz 24 sata, o strunim tememama, temama iz svakodnevnog ivota, o problematici pacijenta, iznositi predloge i sugestije (Autori iz Splita, 2004). Poznati teoretiar TZ Rappaport RNcitam prema Geurek R,2007) navodi kao najvanija obeleja tz. a) permisivnost-pojedinac moe biti svoj; b) komunalizam-sticanje iskustva u zajednitvu; c) demokratinost-svi lanovi mogu odredjivati politiku zajednice i d) konfrontacija (testiranje realnosti)-pojedinac se stalno suoava sa svojim 1

ponaanje i delima. Od lanova trerapijske zajednice. oekuje se toleracija i razmevanje vie ili manje poremeenog ponaanja ostalih lanova zajednice, ne sa