INDIKACE: ZHORŠENÍ STAVU

Mgr. Michal Bijok

PhDr. Sabina Psennerová, Ph.D.

PhDr. Pavlína Štěpánová

• FNO Urgentní příjem

• ZZS Moravskoslezského kraje

• Lékařská fakulta OSU

INDIKACE = symptom

• Nejblíže určuje charakter postižení.

• Krátká, informativní.

• Dále se rozvádí v poznámce.

Hodnoceno (dle typu volání):

• Svědkem události (pozorovatel)

• Samotným postiženým

• Předána informace volaný není na místě

INDIKACE

• Podílí se na výběru výjezdové posádky

(RLP, RZP, R-V)

• Lze blíže specifikovat

Dušnost - Nespecifická- Kardiální- Námahová- klidová

Bolesti na hrudi - Nespecifické- Stenokardie

Zhoršení stavu

• Polymorbidní pacient

• Onkologický pacient

• Nelze přesně určit převažující problém

např. onkologický pacient, CA žaludku,

bolesti břicha blíže neurčené, včera chodil,

dnes si nedojde na WC, omezeně přijímá

tekutiny, stravu vůbec

Kazuistika I

• Muž *1965

• OA: DM, HTN, chronický dialyzační program, toxometabolická

polyneuropatie, hepatopatie, FiS, stp. pankreatitidě, refluxní

ezofagitida, 2x epiparoxysmus, stp. 2x TEP levé kyčle – coxartróza

• RA: bydlí v RD se syny

• AA: negat.

• FA: Purinol, Vigantol, Calcii carbonic, Panzytrat, Gabapentin,

Magnesii lactici, Stilnox, Helicid, Furorese, Betaloc, Anopyrin,

Bkomplex, NaCO3, Anopyrin, Sevelamer

Hovor na ZZS

• Dobrý den, já mám problém, přišel jsem teď domů a našel jsem otce jak leží na zemi

• Dýchá?

• Dýchá, on spí, chrápe – nemůžu ho vzbudit.

• Nešel jsem tady nějaké prášky na zemi, je to Aulin, to je na bolest, nic co by bylo na spaní

• Ano, to je na bolest a kolik jich tam chybí?

• 8, ale nevím kolik jich tam vůbec předtím bylo…

• Zkuste s ním zatřepat, štípnout do tváře…

• Už jsem to zkoušel a fakt to nejde…haló, vstávej… štípu ho až na krev, fakt…

• Hrudník se mu zvedá pravidelně? Nádech výdech?

• Ano, to už jsem kontroloval…

• Dobře, na jaké jste adrese?

• Jak se tatínek jmenuje? Ročník narození?

• Léčí se tatínek s něčím?

• Jo, má těžkou cukrovku na insulinu.

• No to by mohla být příčina jeho stavu, může mít nízký cukr v krvi…

• Z cukrovky to nemá, to už jsem zažil, to vypadá jinak…

• A umíte mu změřit glykémii?

• Ne, nevím jak to udělat.

• Nevadí, vydržte u otce, posílám Vám sanitku…

Posádka na místě

Záznam o výjezdu (přepis)

• NO: Pac. naležen dnes ráno synem, ležící na zemi, na bércích mu ležela

skříňka, vysypané plato Aulinu, které bylo ve skříňce (chybí 8 tbl., ale nejspíš

jen vypadlo ze skříňky). Nereaguje na oslovení, dýchá. Naposledy s ním mluvili

včera večer. Pac. dle syna často popiji, mívá hypoglykémie a epileptické

záchvaty. Dialýza měla být včera, nevědí jestli ji absolvoval. Včera si stěžoval

na bolesti levého ucha.

• Objektivní nález: Pac. leží na zemi, v poloze na boku, spontánně ventilující,

afebrilní, TK 170/90, P nepravid. ( chron. FiS) 80/min, Sp02 100%. Reaguje

pouze na algický podnět necílenou úhybovou reakcí. Zornice iso.mio 2/2 mm,

pomalejší pohyby obou bulbů, směřující vlevo. Nos, uši bez výtoku. Z úst trocha

tmavší krve - po otřeni se neopakuje. Po těle četné oděrky. ventil. spontánní,

dýchání bilat, břicho měkké. Nosí pleny, pokálen. HKK i DKK bez známek

defigurace. Dial. shunt., gly 13,8

• Ré: stuporózní polymorbidní pac., ostatní vitál. fce stabilní,

hyperglykémie. Rozvrat vnitř. prostředí? stp. epi? Intoxikace?

• Zajištěna IV linka, infuze, poloha ponechána na boku, transport ad UP FNO

Transport do ZZ

Předání na urgentní příjem

• Pacient při vědomí, kvalito-kvatnitativní porucha vědomí,

nespolupracuje, amentní, neklidný, přetáčí se na bok,

nekomunikuje, výzvě nevyhoví, FLACC 1, zanedbaný, četné

hematomy staršího data, zornice izo spíše mio, foto +, plíce alv. bvf.

oxy slušně, as reg SR, HTN, břicho, DKK bpn.

• NIBP 150/80 mmHg

• P 75/min.

• SpO2 100%

• TAX 36,2ºC

Intervence

• Monitoring

• Odběry

• PMK

• Ringerfundin 1000 ml i.v.

• Propofol 1% 100 mg i.v. před CT

• Ebrantil 12,5 mg i.v. (po CT opakovaně TK 220/100)

Vyšetření

• Laboratorní screening: biochemie, krevní

obraz, koagulace, alkoholémie, amoniak

• Neurologické konsilium

• CT mozku

• Lumbální punkce – opalescentní, nažloutlý

likvor – odeslán k laboratornímu vyšetření

Popis CT

• Struktury zadní jámy lební normální konfigurace, bez ložiskových

změn, 4. komora nerozšířená

• Supratentoriálně střední linie bez přesunu

• Komorový systém štíhlý, symetrický

• Densita šedé i bílé hmoty v normě, známky krvácení nezjištěny

• Gyrifikace přiměřená, SA prostory nerozšířené

• Difusní zastření sklípkového systému pyramidy vlevo včetně

mastoid. výběžku, difusní zastření středouší vlevo - označeno

šipkami

CT

DIFUSNÍ ZASTŘENÍ STŘEDOUŠÍ VLEVO

27. 3. 2019 syn volá ZZS

• 19. 2. 2019 – ORL: 4 dny zalehlé levé ucho + bolest; oboustranně cerumen,

výplach zvukovodů, zlepšení sluchu

• 25. 3. 2019 diplopie při pohybu bulbů doleva

• 26. 3. 2019 z dialýzy odeslán na neurologii

NEUROLOGIE

– Bolesti hlavy, výtok z L ucha , dvojité vidění

– Lucidní, orientovaný, spolupracuje

– Pareza n.VI vlevo, diplopie na podkladě periferní neuropatie –

toxometabolické

– provedeno CT mozku, kde patrný zánět středouší vlevo, odeslán ad

ORL

ORL

– Akutní mediotitida vlevo – doporučen klid, ušní kapky Infalin 3 kapky 3x

denně, kontrola 2. 4. 2019 po HD -> ODESLÁN DOMŮ

Příjem pacienta na INFEKČNÍ JIP

• Purulentní meningitida otogenní etiologie

• Pneumokok v krvi i likvoru

• GCS 3

• OTI, UPV

• CŽK

• Hemodialýza

• Parenterální výživa

• ATB

KARIM

• MODS

• Hepato-renální selhání

• Leukocytóza

• Oligo- poté již anurie

• Pozvolný weaning

• Přetrvávající porucha vědomí

• Kritický stav

Resumé

• 19. 2. 2019 bolesti ucha

• 25. 3. 2019 diplopie

• 26. 3. 2019 HD -> NEUROLOGIE -> ORL

• 27. 3. 2019 ZZS -> UP FNO -> INFEKČNÍ JIP

• 1. 4. 2019 KARIM

• 8. 4. 2019 EXITUS LETALIS

Kazuistika II

• Žena *1932

• OA: stp. ischemické CMP v 10/2011, částečně soběstačná,

schopna chůze s 4bodovou holí

• RA: bydlí s rodinou

• AA: jód

• FA: Warfarin, Digoxin, Sectral, Sortis, Lusopress, Spasmed,

Detralex, Helicid

Hovor na ZZS

Hovor na ZZS

• Dobrý den, já bych potřeboval aby sem někdo ze záchranky přijel za mamkou, nemůžu ji vzbudit - divně chrochtá.

• Jak dlouho tak leží, kdy jste ji našel?

• Já jsem ji nenašel, ona tak spí do desíti, půl jedenácté, chtěli jsme ji převléct a vyměnit plínku, protože ona je ležák

• Jak se paní jmenuje a vaše adresa?

• ….. já budu čekat venku….bude tady s ní přítelkyně

• Normálně paní reaguje? Běžně se s Vámi baví i když je ležící?

• Jo

• Běžte teď prosím k ní a zkuste ji štípnout

• Nereaguje

• Zkuste vytáhnout polštáře co má pod hlavou, tak aby brada směřovala nahoru ke stropu…Hrudník se zvedá?

• Zvedá, dýchá

• Ona ještě včera normálně byla v pohodě

• S čím se léčí?

• Je po mrtvičce, ochrnuta na levo, a teďka ležák, protože upadla, tak teď leží na tu nohu

• Těžko kolem ní něco dělat v tom horku

• Zvedá se paní hrudník?

• Už se neptejte a přijeďte…

• Vyřiďte pánovi, že já nejsem v sanitce, ta je už na cestě, mohu s Vámi mluvit než sanitka dojede…

• Ona dýchá jako by měla v krku knedlík, dám vám to poslechnout…Slyšela jste?

• Ano slyšela, takže dýchá, ale neraguje na Vás, že?

• Ne, nereaguje…

• ….dobře, sanitka je na cestě, každou chvílí tam bude, kontrolujte hlavně dýchání, kdyby se cokoli změnilo ihned volejte nazpě t 155

Posádka na místě

Záznam o výjezdu (přepis)

Na místo poslána posádka RZP+ lékař v režimu RV

OA: FiS, stp. CMP v povodí ACM s rezid. levostrannou hemiparézou, parézou pohledu

doleva, n. VII I. sin., HTN, stp. operaci L kyčle

NO: Dle rodiny nalezena dnes v posteli při hygieně, nereagující, rychle dýchá,

zakrvácená ústa, pac. nechodící, ale dle rodiny orientovaná v rámci věku a svých

onemocnění, předtím si na nic nestěžovala, včera pouze odmítala polknout medikaci,

teploty, kašel ani jiné známky infektu nepozorovali.

Objektivní nález: Leží v posteli na zádech, v bezvědomí, zrychleně dýchá, zakrvácení

kolem rtů a v DÚ, zornice foto+, izo., neurol. vyšetřit nelze, je patrna levostranná

hemiparéza, která dle rodiny i anam. po CMP od 2011, náplň krčních žil přim., TK

měříme 87/50, na periferii pulz dobře hmatný, tachykardie při FiS, ozvy ohranič., bez

šelestu, poslech plic obtížně, břicho měkké, výrazný otok celé LDK – dlouhodobě?,

vpravo bez otoků. Měříme teplotu 41,9 °C zajištěn PŽK, podán Novalgin 2 ml i. v.,

vstupně hyposaturace 75 %, po zavedení vzduchovodu SpO2 98%, po předchozím

ohlášeni transport ad UP FNO.

Transport do ZZ

Předání na urgentní příjem

• Pacientka v značně zanedbaném stavu, v bezvědomí sopor až kóma,

febrilní, otoky LDK a lehce i LHK, LDK rotována zevně v kyčli, boule v třísle

vlevo, v.s. hematom?, hlava bpn., zornice izokorie s FR, bulby bez ny.,

mimika nelze, pokles koutku vlevo, krk mening není, šíje volná, HKK a DKK

rr. sym. 0, kvadruparéza s hemiplegií vlevo, na bolest jen náznak pohybů

aker HKK, Babinski pozit. bilat. více vlevo, břicho měkké, pleny, páteř

nevyš., ležící, citlivost nelze

• NIBP 90/50 mmHg

• P 145/min.

• SpO2 98 %

• RR 40/min.

• TAX 41,2 ºC

• FLACC 0

Intervence

• Monitoring

• Odběry

• PMK

• O2 polomaska s rezervoárem průtok 5l/min

• Fyzikální chlazení + RIVA

• Ringerfundin 1000 ml i.v.

• Gelaspan 4% 500 ml i.v.

• Paracetamol 1 g i.v.

• Kanavit 10 mg i.v.

Vyšetření

• Laboratorní screening: biochemie, hemogram, koagulace, KS

• Neurologické konsilium: encefalopatie

• CT mozku: postischemické změny

• EKG: FiS

• RTG S+P, pánev, LDK: fr. pertrochanterica l. sin. staršího data

• SONO: aneurysma a. femoralis + hematom v okolí

• Traumatologické

• Chirurgické konsilium

Výsledky – CAVE !

• Hemoglobin = 70 g/l

• INR = 2,29

Traumatologické konsilium

• extrarotace LDK, otoky DKK bilat., hmatná pulsující rezistence v

levém třísle velikosti cca 20 x 10 cm

• RTG: pertrochanterická fraktura femoru l. sin., postavení ve

zkrácení a dislokaci laterálně

• USG: prokázáno aneuryzma femorální artérie s hematomem v okolí

• Vzhledem k těžkému stavu neindikována osteosyntéza prox. femuru

vlevo – naložena pouze Braunova dlaha, neindikována též

intervence na femorální tepně->doporučen konzervativní postup

• Pacientka hospitalizována na interní klinice.

RTG

Příjem pacienta INTERNÍ KLINIKA

• Konzervativní terapie

• Imobilizace LDK na Braunově dlaze

• Plán péče: rehydratace, ATB, antipyretika,

symptomatická terapie

Resumé

• Datum pádu se nepodařilo zjistit

• 15. 6. 2019 ZZS->UP FNO-> Interní klinika

• 16. 6. 2019 Exitus letalis

Děkuji za pozornost

Mgr. Michal BijokUP FNO, ZZS MSK, LF OSU597 373 712michal.bijok@fno.cz