Incontri Pitagorici di Cardiologia

2010

MINICORSO :MINICORSO :

““MONITORAGGIO MONITORAGGIO AMBULATORIALE AMBULATORIALE

DELLA PRESSIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSAARTERIOSA

LA REFERTAZIONELA REFERTAZIONE” ”

Piero Vasapollo

Soc. Italiana Medicina Generale sez. Calabria

Proposta di un modello di

refertazione per la Medicina Generale

Tredici milioni di Italiani sono affetti da ipertensione; dei 7 milioni di pazienti in trattamento (circa 50% ) , il 70% non raggiungono valori di sistolica e diastolica raccomandati

dalle linee guida internazionali; l’inadeguato trattamento dell’ipertensione arteriosa è causa ogni anno di migliaia di

eventi cardiovascolari potenzialmente evitabili.

Anche se è impossibile ottenere un perfetto controllo nel 100% dei casi, è sicuramente possibile un importante miglioramento

di questi dati nell’ambito dell’usuale pratica clinica.In Italia la gran parte dei soggetti ipertesi , viene trattata

nell’ambito delle cure primarie e, come tutti sappiamo, questa attività rappresenta un importante

impegno quotidiano per ogni Medico di Medicina Generaleimpegno quotidiano per ogni Medico di Medicina Generale (C. Cricelli, Rivista SIMG N. 3\2007)

Ipertensione

arteriosa

I compititi del MMG

Individuazione di nuovi pazienti ipertesi

Inquadramento diagnostico

Monitoraggio nel tempo

Gestione del paziente condiviso

La misurazione accurata della PA è un prerequisito essenziale

per una gestione appropriata dell’ipertensione,

indipendentemente dalla tecnica impiegata.

I limiti della misurazione tradizionale della PA

Negli ultimi anni sono emersi diversi aspetti circa l’accuratezza e l’affidabilità nel riconoscere il reale impatto della PA sul sistema cardiovascolare in diverse situazioni:

- età, - sesso, - BMI - valutazione dell’impatto emotivo (“effetto camice bianco”), - nella stima della variabilità pressoria diurna e notturna, - nella stima dei carichi pressori, ecc.Gruppo di studio sul monitoraggio della PA - SIIA 2008

I limiti della misurazione tradizionale della PA

La PA misurata nello studio del MMG (OBP) , è stata la pietra angolare e basilare nella

diagnosi e nella gestione dell’ipertensione da più di 100 anni, tant’è che la gran parte degli studi e ricerche in questo campo si basano ,

ancora oggi, su questa metodica che è semplice e di basssisimo costo.

Linee guida SEH - 2008

I limiti della misurazione tradizionale della PA

In particolare , una singola lettura della PA , spesso non rispecchia la vera PA del paziente, in quanto , come è ben noto , essa cambia in continuazione nel tempo.

Inoltre può verificarsi un errore sistematico associato ad una reazione d’allarme del paziente nei confronti della procedura e dell’ambiente di misurazione (EFFETTO CAMICE BIANCO) ed al fatto che la tradizionale metodica non da informazioni della PA nel corso delle abituali attività (VARIABILITA’ PRESSORIA) o durante il sonno (DIPPER\ NON DIPPER).

L’analisi corretta delle variabili registrate dell’ABPM

MODELLO DI REFERTAZIONEi limiti

L’esame è attendibile:

con almeno il 70% delle misurazioni valide con due misurazioni valide per ora durante il giorno con una misurazione valida per ora durante la notte

MODELLO DI REFERTAZIONE

MISURE DI CENTRALITA’ Fondamentali:la loro analisi

è indispensabile per una corretta interpretazione dei

dati.

MISURE ISPETTIVE Importanti: sono di

secondaria utilita’ ai fini interpretativi

MODELLO DI REFERTAZIONE

MISURE DI CENTRALITA’

1. Calcolo della pressione arteriosa media delle 24 ore

2. Variazione giorno\notte (“ Dipper “ o “ Non Dipper”)

3. Valutazione della variabilità pressoria

4. Valutazione del carico pressorio5. Pressione differenziale (pulse

pressure)

MODELLO DI REFERTAZIONELa Variabilità giorno\notte

“ DIPPER “ se la riduzione della PA media notturna è superiore o uguale al 10% e < 20% di quella diurna.“ NON DIPPER” se la riduzione è inferiore al 10%“ EXTREME DIPPER “ se la riduzione è superiore al 20%“ RISERS “ incremento della PA media notturna ( inversione )

A.F. : DIPPER

C.C.: NON DIPPER

C.M.: RISERS

M.G.: EXTREME DIPPERS

MODELLO DI REFERTAZIONE

VARIABILITA’ PRESSORIA

A BREVE TERMINE diurna

notturna

A LUNGO TERMINE giorno-notte

Si Considera la Deviazione Standard rispetto alla Pa media

( val.normali: 10-12% per la diastolica e 12-15% per la sistolica )

Se la DS è alta, la variabilità è notevole

MODELLO DI REFERTAZIONE

CARICHI PRESSORI

Valori eccedenti i cut-off diurni e notturni :

Inferiore al 10% = normoteso

Tra il 10 ed il 45% = borderline

Superiore al 45% = iperteso

MODELLO DI REFERTAZIONE

MISURE ISPETTIVEValutazione ispettiva dei datiValutazione delle variazioni pressorie nelle varie fasi della giornata, rapportate al diario clinicoValutazione della frequenza cardiaca ed eventuale correlazione con il profilo pressorio delle 24 oreMetodo visivo di analisi del profilo pressorio delle 24 ore , delle medie orarie e della pressione differenziale

PROPOSTA DI REFERTO…Pressione arteriosa media delle 24 oreVariabilità pressoria Presenza o meno del calo fisiologico notturno della pressione arteriosaGrafico dei valori di pressione arteriosa sisto-diastolica delle 24 ore e della frequenza cardiaca .valutazione dell’andamento e dell’eventuale presenza di carichi pressori nelle 24 oreCorrelazione tra i valori pressori e la frequenza cardiaca

MODELLO DI REFERTAZIONE

Necessità di pervenire ad una refertazione il più possibile semplice, “automatica” ed

uniforme

Modello di refertazione:

potenzialmente utilizzabile da tutti i medici di medicina generale che praticano la misurazione ABPM

(Congresso Nazionale SIMG 2007 e 2008)

Crotone 23-24Ottobre 2009

3° Congresso RegionaleSIMG CALABRIA

MONITORAGGIO AMBULATORIALE della PRESSIONE ARTERIOSA delle 24 h

SIG. _________________________________ DI ANNI_____IN TERAPIA CON _________________________________

Numero misurazioni_____di cui valide______ pari ad una % di _____ (minimo 70%) : l’esame E’ \ NON è valido

VALORI DI RIFERIMENTO : PA media 24h: 125\80

Medie ottimali Medie normali Medie anormali

Periodo 24 h <125\75 mmHg < 130\80 mmHg > 135\85 mmHg

Periodo diurno <130\80 mmHg <135\85 mmHg > 140\90 mmHg

Periodo notturno <115\65 mmHg <120\70 mmHg > 125\75 mmHg

American Heart Ass. Scientific statement “Circulation” 2005;111 : 697-716

Variabilità pressoria (intesa come deviazione standard dei valori medi di pressione monitorata: più alta è la DS maggiore è la variabilità dei valori pressori). I valori normali della deviazione standard sono del 10-12% per la diastolica, e del 12-15% per la sistolica Variabilità pressoria sistolica 24 h (12-15%)__________________ Variabilità pressoria diastolica 24 h (10-12%)_________________ Variabilità pressoria sistolica diurna_________________________ Variabilità pressoria sistolica notturna_______________________

Valutazione del carico pressorio (percentuale di valori pressori eccedenti i valori diurni e notturni ;Se i valori eccedenti sono < 10% è normoteso . Se i valori eccedenti sono dal 10 al 45% è bordeline. Se i valori eccedenti sono > al 45 % è iperteso) CARICO PRESSORIO PAS_____________ CARICO PRESSORIO PAD_____________

L’esame eseguito con metodo oscillometrico, mette in evidenza una buona \ lieve aumento \ aumento della PA Media delle 24h, associata ad una buona \ elevata variabilità dei valori sisto-diastolici \ sistolici \ diastolici . Si segnala una normalita\ aumento del carico pressorio sistolico\diastolico\ sisto-diastolico in tutti i periodi esaminati\ ore diurne (mattino e\o pomeriggio) \ ore notturne La freq cardiaca media e’:_____( min ____max____) ed è correlata \ non correlata con i valori pressori misurati

Si allega il grafico dei valori pressori delle 24 h. Cutro, li________________________IL MEDICO___________________________________________________

Dott. Piero Vasapollo Specialista in Diabetologia e mal. Ricambio Specialista in Geriatria e Gerontologia Via Nazionale, 210 - 88842 Cutro (Kr) Tel. 0962-773515

Valori misurati DS

PAS media 24h_________________ _

PAD media 24h_________________

PAS med.diurna_________________

PAD med.diurna________________

PAS med. notte_________________

PAD med. notte_________________

variazione giorno\notte: ( +\- ) S\D_____________________

Pari ad una % di ___________

IL PAZIENTE E’ : DIPPER \ NON DIPPER \ EXTREME DIPPERS \ RISERS (“ DIPPER “ se vi è una riduzione pari o maggiore del 10 % della pressione media notturna rispetto a quella diurna , “ NON DIPPER “ se vi è una riduzione inferiore del 10% della pressione media notturna e rispetto a quella diurna “EXTREME DIPPER “ se tale riduzione è superiore al 20% “ RISERS “ se vi è un incremento della pressione media notturna rispetto alla diurna ( inversione)

1. Pressione arteriosa media delle 24 ore

2. Variabilità pressoria 3. Presenza o meno del calo

fisiologico notturno della pressione arteriosa

4. Grafico dei valori di pressione arteriosa sisto-diastolica delle 24 ore e della frequenza cardiaca .

5. valutazione dell’andamento e dell’eventuale presenza di carichi pressori nelle 24 ore

6. Sintesi del referto e correlazione tra i valori pressori e la frequenza cardiaca

MODELLO DI REFERTAZIONE

I risultati della mia esperienza

MODELLO DI REFERTAZIONE

39%

61%

SOMMA M

SOMMA F

periodo : maggio 2007 - giugno 2010 - totali: circa 90

M

F

MODELLO DI REFERTAZIONE

54%35%

10% 1%

VAR G\N D

VAR G\N ND

VAR G\N ED

VAR G\N Rdippernon dipper

extreme dipperrisers

variazioni giorno\ notte

MODELLO DI REFERTAZIONE

0

5

10

15

20

25

30

1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71

VALORESTANDARDVar PrS

Variabilità pressione sistolica

MODELLO DI REFERTAZIONE

0

5

10

15

20

25

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71

VALORESTANDARD

Variabilità Pressione Diast.

MODELLO DI REFERTAZIONE

0

20

40

60

80

100

120

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71

carico pressorioSistolico

%

0

20

40

60

80

100

120

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71

carico pressoriodiastolico

%

MODELLO DI REFERTAZIONE

15%

7%

6%

35%

38%Var Terap SI++(0)

Var Terap SI++

Var Terap SI +

Var Terap SI

Var Terap NO

NO

variazione terapia

SI

MODELLO DI REFERTAZIONE

92%

8%

CORREL SI

CORREL NC

Correlazione tra PA e F.C.

MODELLO DI REFERTAZIONE

10%

56%

15%

11%8%

PA border

PA non contr

PA contr terapDM

PA prescSpec

PA Nuova diagnosiPA non controllata

PA border line

PA in D.M.

PA presc.Spec

Nuova diagnosi

MODELLO DI REFERTAZIONE

Motivo di esecuzione dell’ABPM

Buona prosecuzione ……