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Incentivos a la eficiencia: cambios observados y esperados con la implementación del Sistema
Nacional Integrado de Salud de Uruguay
Proyecto “Avances y consolidación de la Cobertura Universal en Salud en Uruguay”
OPS-OMS / Área Economía de la Salud - DIGESNIS- MSP
Montevideo
2014
Ec. Victoria Arbulo Ec. Gimena Castelao
Ec. Ida Oreggioni Ec. Juan Pablo Pagano
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Contenido
I- INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 4
II- MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL ........................................................................................ 5
Incentivos a la eficiencia de los Sistemas de Salud ............................................................... 10
1. Institucionalidad y gobernanza .................................................................................. 10
2. Mecanismos de pago .................................................................................................. 12
3. Recursos humanos ...................................................................................................... 16
4. Tecnologías sanitarias ................................................................................................ 17
5. Provisión de servicios de salud .................................................................................. 20
III- INCENTIVOS A LA EFICIENCIA EN EL SNIS ........................................................................... 23
1. Gobernanza y nueva Institucionalidad del SNIS ............................................................ 23
2. Mecanismos de pago en el SNIS ..................................................................................... 27
Pago por cápitas ................................................................................................................. 29
Pago por desempeño en el SNS: Metas Asistenciales ....................................................... 36
Mecanismo de pago y financiamiento del Fondo Nacional de Recursos .......................... 40
Financiamiento de ASSE ..................................................................................................... 44
3. Recursos Humanos en el SNIS ........................................................................................ 45
4. Tecnologías sanitarias en el SNIS ................................................................................... 50
El PIAS: Prestaciones obligatorias en el SNIS ..................................................................... 50
El equipamiento en el SNIS ................................................................................................ 53
Los medicamentos en el SNIS ............................................................................................. 60
5. Provisión de servicios de salud en el SNIS ...................................................................... 66
IV- CONCLUSIONES ................................................................................................................... 85
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 88
Cuadros
Cuadro 1. Tipología de mecanismos de pago ............................................................................. 13
Cuadro 2. Tipología de mecanismos de pago en el SNIS ............................................................ 28
Cuadro 3. Estructura relativa de cápitas calculada en el año 2007 ........................................... 32
Cuadro 4. Prestaciones realizadas por el FNR por tipo de prestador- Año 2012 ....................... 41
Cuadro 5. Distribución RHS cada 10.000 habitantes, por lugar de residencia. 2013 ................. 47
3
Cuadro 6. Salario promedio del subsector público y privado por región y brecha Interior-
Montevideo según tipo de trabajo. Pesos uruguayos. 2013 ...................................................... 48
Cuadro 7. Multiempleo IAMC-ASSE en el año 2010 ................................................................. 49
Cuadro 8. Montos adjudicados en las licitaciones entre 2004 y 2012 ....................................... 63
Cuadro 9. Ahorro generado en la licitación del año 2012 respecto al año 2009 ....................... 64
Cuadro 10. Número de convenios de complementación por departamento. ............................ 72
Glosario
APS Atención Primaria de Salud
ASSE Administración de los Servicios de Salud del Estado
BPS Banco de Previsión Social
CHLCC Comisión Honoraria de la Lucha contra el Cáncer
DIGESNIS Dirección General del SNIS (MSP)
DISSE Dirección de los Seguros Sociales por Enfermedad
FEMI Federación Médica del Interior
FNR Fondo Nacional de Recursos
FONASA Fondo Nacional de Salud
FTM Formulario Terapéutico de Medicamentos
IAMC Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
IMAE Instituto de Medicina Altamente Especializada
JUDESA Junta Departamental de Salud
JUNASA Junta Nacional de Salud
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
MSP Ministerio de Salud Pública
MTSS Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PIAS Plan Integral de Atención a la Salud
PNA Primer Nivel de Atención
RHS Recursos Humanos en Salud
RIEPS Red Integrada de Efectores Públicos de Salud
RISS Redes Integradas de Servicios de Salud
SMU Sindicato Médico del Uruguay
SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud
SNS Seguro Nacional de Salud
UCA Unidad Centralizada de Adquisiciones
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I- INTRODUCCIÓN
El camino hacia la Cobertura Universal en Salud puede verse facilitado en la medida en que los
sistemas sean capaces de identificar sus ineficiencias e intentar subsanarlas, liberando de esa
manera recursos que permitan ampliar tanto la cobertura poblacional como el conjunto de
prestaciones a las que la población tiene acceso, mejorando la protección financiera de la
población de menores recursos económicos e incentivando el acceso equitativo a la atención
en salud.
Los fundamentos explícitos de la reforma del Sistema de Salud que se viene implementando en
Uruguay desde del año 2005, priorizan los objetivos de equidad, protección financiera y
cambio de modelo de atención reglamentando el derecho a la protección de la salud de la
población. La ley 18.211 de diciembre de 2007 que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud
(SNIS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS) establece como uno de sus principios rectores “la
eficacia y eficiencia en términos económicos y sociales”. A su vez, en la misma ley y en el
capítulo del seguro, se establece que: “El ajuste del monto de la cuota salud, la incorporación
de nuevas prestaciones y la reducción de las tasas moderadoras, se efectuará teniendo en
cuenta la existencia de economías derivadas de mejoras en la eficiencia del sistema y de la
incorporación de nuevos usuarios a los padrones de los prestadores.”
Las políticas y regulaciones elaboradas en el contexto de la reforma impactan sin lugar a dudas
la eficiencia del sistema. Lo mismo sucede con las acciones llevadas adelante por los
prestadores como consecuencia de las mismas. La reforma del sistema de salud del país
implica cambios en el modelo de gestión, en el modelo de atención a la salud y en el modelo
de financiamiento del sistema.
Con respecto al modelo de financiamiento, el nuevo esquema que da creación a un Seguro
Nacional de Salud y su correspondiente Fondo Nacional de Salud (FONASA) implica también
una nueva modalidad de pago a las instituciones prestadoras de servicios de salud. Esta nueva
modalidad incluye un pago capitado ajustado por el riesgo esperado de los afiliados y un pago
adicional asociado al cumplimiento de ciertas metas asistenciales predefinidas.
Los principales cambios propuestos en el modelo de atención establecen una organización en
redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la complejidad de las
prestaciones, a través de una estrategia de atención primaria en salud y priorizando el primer
nivel de atención.
El modelo de gestión ha sido afectado fundamentalmente en sus aspectos macro dando lugar
a una nueva institucionalidad con amplia participación social y a un fortalecimiento de la
función rectora del Ministerio de Salud Pública.
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El presente trabajo busca establecer los vínculos entre la batería de políticas implementadas a
partir de la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud y los incentivos a las mejoras
de eficiencia del sistema que las mismas generan. El documento se articula en torno a aquellos
ejes donde se identificaron acciones que se espera tengan impactos en los niveles de eficiencia
del sistema: institucionalidad y gobernanza, mecanismos de pago, recursos humanos,
tecnologías sanitarias y provisión de servicios de salud.
El análisis de institucionalidad y gobernanza muestra los cambios en las estructuras y procesos
utilizados para regular, dirigir y controlar el sistema. En cuanto a los mecanismos de pago se
analizan las modalidades utilizadas por el Seguro Nacional de Salud, el Fondo Nacional de
Recursos y la Administración de Servicios de Salud del Estado. En el caso de los recursos
humanos se describen algunas características del mercado laboral que repercuten en el uso
ineficiente de los recursos y las políticas desarrolladas para corregirlas. Dentro de las
tecnologías sanitarias se estudia la capacidad instalada y utilización de un grupo seleccionado
de tecnologías así como los avances en materia de medicamentos. Sobre la provisión de
servicios el énfasis se sitúa en la complementación de servicios entre prestadores del sistema
de salud.
II- MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL
En el Informe sobre la Salud en el Mundo 2010 de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
en particular en el capítulo referido a la eficiencia de los sistemas de salud, se reseñan diez
fuentes principales de la falta de eficiencia que incluyen a los medicamentos, la producción de
servicios de salud, los recursos humanos, las intervenciones en salud y a problemas como la
corrupción y el despilfarro de recursos. Se estima que existe entre un 20% y 40% de
desperdicio del gasto total en salud explicado por ineficiencias. La ineficiencia es entendida no
solo como la reducción de costos sino que representa también una medida de calidad y niveles
del rendimiento.
A su vez en el informe elaborado para la OMS por David Evans (2010), se delinean alternativas
de mejora en la eficiencia de los sistemas de salud con el objetivo de avanzar hacia la
cobertura universal en salud. Como punto de partida se plantea la diferencia entre el concepto
de eficiencia en la asignación con respecto al concepto de eficiencia técnica. Se destaca que
muchos de los avances que puedan realizarse dependerán crucialmente de los niveles de
gobernanza de los sistemas de salud. Se necesita un fuerte liderazgo de los agentes de
gobierno en el sentido de orientar los sistemas de una manera inclusiva y equitativa. Se
proponen asimismo un número de herramientas de política para mejorar la eficiencia en la
asignación de recursos para la salud en varios frentes: controlar los insumos relacionados con
las intervenciones en salud, administrando la provisión y realizando intervenciones
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relacionadas con los mecanismos de compras. El documento también realiza una reseña de
diferentes intentos por identificar y cuantificar las ineficiencias de los sistemas de salud de
diferentes países en cada una de las dimensiones identificadas como claves para el logro de
mejoras en la eficiencia.
Eficiencia en salud
En términos generales el concepto de “eficiencia” se refiere al objeto de estudio de la ciencia
económica como tal: la administración de recursos escasos. Se trata de lograr la mejor
utilización de recursos o insumos en la producción material de bienes y servicios. En este
contexto es que surgen los conceptos de eficiencia técnica y eficiencia asignativa. El primero se
centra en la maximización del nivel de producción para un nivel determinado de utilización de
insumos o recursos (o minimizar la utilización de insumos para un nivel determinado de
producto), mientras que el segundo se refiere a algún tipo de asignación óptima de recursos
que refleje las preferencias de la población o (deseablemente) sus necesidades.
Cuando hablamos de salud y en particular cuando adoptamos la perspectiva del sistema de
salud en su conjunto, hablar de eficiencia implica ir bastante más lejos en el razonamiento que
la mera minimización de costos o maximización de la producción de las instituciones que lo
conforman. La producción de una mayor cantidad servicios de salud o cuidados médicos no
representa un objetivo en sí mismo de la existencia de los sistemas de salud sino que estos
conforman un producto intermedio o un insumo para la consecución de los mayores niveles de
salud posibles para la población. Por lo tanto, para analizar eficiencia desde este punto de vista
es necesario disponer de algún conjunto de indicadores de salud que reflejen los resultados en
esta materia a nivel del conjunto de la población. Siguiendo a Hollingsworth y Peacock (2008),
existen varias alternativas para medir este tipo de resultados: se pueden tomar indicadores
biométricos (como cambios en el índice de masa corporal de un conjunto de la población), de
sobrevivencia (como cambios en tasas de mortalidad) y medidas de calidad de vida (como
estimaciones de carga de enfermedad,) entre otros. El problema empírico con este tipo de
enfoques, además de la multiplicidad de indicadores disponibles que pueden considerarse, es
que muchos de éstos indicadores son el resultado de un conjunto amplio de factores dentro de
los cuales las intervenciones y políticas de salud (y por lo tanto, el sistema mismo de salud)
pueden tener un impacto menor e incluso difícilmente cuantificable. Es decir, ¿es correcto
afirmar que el sistema de salud de determinado país es más eficiente porque utilizando la
misma cantidad de recursos per-cápita (tomando por ejemplo el gasto en salud total como
porcentaje del PIB) que otro, se observa una mayor esperanza de vida al nacer? ¿Es la
esperanza de vida al nacer el mejor indicador de salud de una población? Además, ¿es la
esperanza de vida al nacer un resultado exclusivo del sistema de salud y de la manera como
funcionan las instituciones que lo componen?
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Entonces, cuando pensamos en intervenciones o planes dirigidos a mejorar la salud de la
población se puede entender a la eficiencia técnica como aquella situación en la cual las
intervenciones de cuidado de la salud para atender diferentes patologías o situaciones se
desarrollan utilizando la menor cantidad de recursos posibles para lograr esas mejoras
deseadas en la salud. Se alcanza la eficiencia técnica entonces, aplicando procedimientos de
cuidado costo efectivos.
Siguiendo con el mismo punto de vista, la eficiencia asignativa se entendería como aquella
situación en la cual los recursos en salud a nivel del sistema son asignados en su mejor uso
posible, de forma que no es posible lograr mejores resultados en el estado de salud de la
comunidad. Se logra seleccionando un conjunto de programas de salud técnicamente
eficientes para obtener los mejores resultados posibles en salud de la población. En este
sentido, utilizar los recursos en su “mejor uso posible” implica que los mismos se están
destinando tomando en cuenta las necesidades de salud de la población. El rol de los estados
en general y de los ministerios de salud en particular, es crucial a la hora de determinar cuáles
son las prioridades. Los objetivos sanitaros deben estar basados en un claro diagnóstico de la
situación de salud del país, con una mirada hacia el futuro deseado y atendiendo a la aparición
de situaciones puntuales que puedan requerir intervenciones específicas.
La asignación de los recursos destinados a la salud, debe adoptar una visión global e
integradora de las necesidades de salud de la población, tanto en su cuantía como en su
distribución. Perseguir la mejor salud posible para las poblaciones es una tarea que excede
ampliamente la producción hospitalaria o de servicios y cuidados médicos. Es necesario tener
en cuenta consideraciones relacionadas con la equidad, justicia social, igualdad de
oportunidades, educación, etc., que si bien exceden al sector salud, forman parte de algunos
de los cometidos de los sistemas de salud como vía de transmisión de políticas sociales. En
este sentido, la Declaración de Adelaida sobre la Salud en Todas las Políticas (OMS-Gobierno
de Australia Meridional, 2010) establece que “la mejor forma de alcanzar los objetivos de
gobierno consiste en que todos los sectores incluyan la salud y el bienestar como componente
esencial de la formulación de políticas. Esto es así porque las causas de la salud y el bienestar
están fuera del ámbito del sector de la salud y tienen una génesis económica y social”.
La Salud y los servicios de salud
El primer problema al que nos enfrentamos refiere a la adecuada definición de un modelo de
producción de salud. Tomando en cuenta que la producción de servicios de salud y cuidados
médicos representa un aporte al objetivo de generar mejoras en la salud de la población, estos
pueden ser analizados como productos intermedios en la producción de salud. Como
productos intermedios, su función de producción (y por ende la eficiencia con la que operan)
puede ser analizada, como parte de la evaluación de la eficiencia del sistema de salud. En
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términos económicos, esto implica que la demanda por servicios de salud y cuidados médicos
configura una demanda derivada de la demanda por salud de las personas.
En el largo plazo la dotación de salud con la que se cuente dependerá no solo de la utilización
de servicios de salud y de los hábitos de vida relacionados con la salud sino que en buena
medida dependerá de un conjunto importante de otros determinantes sobre los que no
siempre el sistema de salud puede actuar directamente. En particular, existe un conjunto de
factores relacionados con el ambiente en el cual las personas viven y se desarrollan que
conforman lo que se conoce como Determinantes Sociales de la Salud (DSS)1.
Todo lo anterior conduce a que la relación entre la producción de servicios de salud y cuidados
médicos y los niveles de salud alcanzados por las poblaciones, esté lejos de ser lineal,
unidireccional y determinística.
Especificidades de la producción de servicios de salud y su regulación
En un mercado competitivo, se asume que los proveedores de servicios persiguen el objetivo
de maximizar beneficios y minimizar costos, esto es, persiguen la eficiencia tanto técnica como
asignativa. Los consumidores cuentan con información perfecta sobre los beneficios de salud
que obtienen de consumir diferentes programas y servicios de salud y el sistema de precios
brinda las señales correctas de manera que los individuos puedan maximizar su producción de
salud y bienestar sujeto a las restricciones de recursos que enfrentan. Sin embargo, el sector
salud se caracteriza por no cumplir muchos de los supuestos de un mercado competitivo
tradicional, lo cual justifica la necesidad de una participación activa de un planificador central
(el estado) como regulador o directamente proveedor de servicios. Existen principalmente tres
particularidades en la provisión de servicios de salud que la diferencian de la producción de
otros tipos de bienes y servicios de mercado.
Primero, desde el punto de vista de los usuarios de los servicios de salud, la información y
capacitación para comprender la efectividad y conveniencia de determinados procedimientos,
tratamientos, medicamentos, etc., no está disponible en igual medida para todos. Lo que se
conoce en la literatura económica como asimetrías de información, en el caso del sector salud
se refiere a la situación en la cual los médicos y otros profesionales de la salud, poseen mayor
información acerca de los productos y servicios que ofrecen que los usuarios.
Segundo, estas asimetrías de información conducen a situar al proveedor de servicios de salud
en un rol más complejo que el de únicamente proveedor. Tanto médicos como otros
1 Abordar los DSS excede los límites del presente trabajo. Para profundizar sobre este tema puede
referirse a OMS (2009): “Subsanar las desigualdades de una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”
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profesionales de la salud operan como agentes2 de los usuarios de los servicios que proveen.
Esta relación de agencia, implica que el usuario dependa del criterio de dicho profesional para
elegir qué tipo de servicios demandará, lo cual genera lo que se conoce como demanda
inducida. El problema potencial con este tipo de relacionamiento no se basa en suponer que
los profesionales de la salud (o un grupo de éstos) persigan objetivos que sean moralmente
cuestionables o que se alejen del objetivo de maximizar la salud de sus pacientes, sino
reconocer que dichos profesionales se encuentran insertos en organizaciones con objetivos y
reglamentos propios. Paradójicamente, uno de los objetivos que persiguen estas
organizaciones, es operar con los mayores niveles posibles de eficiencia técnica y asignativa
desde el punto de vista microeconómico, lo cual a nivel del sistema de salud en su conjunto no
necesariamente supone mejoras en los niveles de salud de la población.
Tercero, desde el punto de vista de la demanda por cuidados médicos existe otro problema
que en la literatura económica se conoce como “riesgo moral”. En salud, muchas veces el
comportamiento individual de las personas implica asumir determinados niveles de riesgo
debido a la existencia de un aseguramiento, que no se asumirían en el caso de que las
personas debieran hacerse cargo del costo total de las consecuencias negativas de sus
acciones. Esto generalmente implica una mayor demanda de cuidados médicos de la que
existiría en ausencia de un seguro. Sin embargo, el problema del riesgo moral no se limita a la
demanda sino que también puede aparecer desde el lado de la oferta de servicios bajo ciertos
mecanismos de pago. Por ejemplo, un mecanismo de pago por acto médico genera incentivos
a proveer un nivel mayor de servicios cuyo costo será afrontado por un tercero, típicamente el
asegurador (Oxley y MacFarlan, 1995). Estas consideraciones relacionadas con los mecanismos
de pago y la existencia de problemas de riesgo moral desde el lado de la oferta serán
retomadas en un próximo apartado.
Estas características hacen que el libre funcionamiento de los mercados y el sistema de precios
no aseguren la provisión de servicios médicos en cantidad y calidad socialmente óptimas. El rol
del Estado como planificador central y protector del bienestar de la población aparece
impostergable. Por un lado, como regulador de la oferta debe asumir un papel preponderante
en diferentes frentes: en la formación de los recursos humanos en salud (RHS) (políticas de
educación), en la evaluación y la determinación de distribución geográfica de la tecnología
(persiguiendo no sólo objetivos de eficiencia sino de equidad en el acceso), en la fijación de
precios (topes, aumentos), etc. Por otro lado, también es deseable que participe directamente
en el sector como proveedor de bienes y servicios.
El grado hasta el cual esta participación del Estado genere incentivos al uso eficiente de los
recursos destinados a la salud dependerá, no solamente de la forma específica que adquiera
2 La relación conocida como principal-agente tiene lugar cuando un actor (principal) para tomar ciertas
decisiones o elegir entre determinadas alternativas depende del criterio, la moral, los conocimientos o las acciones de otro actor (el agente) sobre el cual éste no tiene perfecta información.
10
esta intervención, sino de un conjunto de otros factores. Alcanzar la eficiencia microeconómica
no es el único objetivo de la participación, sino que lograr el mayor nivel de equidad posible
resulta un objetivo fundamental. El balance entre ambos objetivos determinará el resultado.
Estos objetivos pueden entrar en conflicto ya que perseguir uno puede involucrar el
alejamiento del otro. Por ejemplo, perseguir la eficiencia desde el punto de vista
microeconómico con un enfoque de minimización de costos y maximización de producto en
muchos casos implica desatender el objetivo de equidad en el acceso.
Los efectos de la regulación y de la participación del Estado en el sector salud dependerán de
las características propias de cada sistema de salud, determinando en gran medida la
importancia otorgada a los objetivos de la intervención estatal.
El estudio de la eficiencia en salud desde un punto de vista sistémico, a pesar de sus
dificultades, debe servir como guía en el diseño de estrategias de gasto y asignación de
recursos que logren mejores resultados en salud con los recursos disponibles.
Incentivos a la eficiencia de los Sistemas de Salud
Las políticas llevadas adelante por los gobiernos en los sistemas de salud aportan en diferente
medida al logro del objetivo de eficiencia en el uso de los recursos, lo cual permite en última
instancia el ejercicio del derecho a la salud por parte de la población. Las principales causas de
las ineficiencias de los sistemas de salud reseñadas en el Informe de la OMS del año 2010
sirven de base para identificar las principales medidas que pueden incentivar una mayor
eficiencia.
Para cumplir con el objetivo de este trabajo se seleccionan entonces algunas de las áreas
consideradas como más relevantes a la hora de mejorar la asignación y uso más eficiente de
los recursos del SNIS, y se avanza en este apartado en el marco conceptual que las vincula con
un mejor desempeño del sistema y mejores resultados en salud.
1. Institucionalidad y gobernanza
El concepto o la definición de gobernanza ha sido ampliamente debatido en los ámbitos
académicos desde diferentes disciplinas, fundamentalmente en el campo de la economía y las
ciencias políticas. También a nivel de los organismos internacionales y de los actores políticos y
de gobierno su uso se ha generalizado pero con una gran variabilidad en su significado.
En el marco del programa sobre Gobernanza, Equidad y Salud (GEH) del Centro Internacional
de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC-CRDI), se llevó a cabo un Taller (Montevideo,
octubre 2004), para analizar el concepto y uso de gobernanza en investigación en políticas y
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sistemas de salud. La definición adoptada entiende la gobernanza como “los procesos de
acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y
las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus
conductas, toma y ejecuta sus decisiones”. (Hufty et al., 2006)
Scott y otros (2010) han definido modos de gobernanza como "los arreglos por los cuales el
nivel de poder y autoridad es ejercido, involucrando en forma variada sistemas formales e
informales, auspicios públicos y privados, mecanismos regulatorios y normativos".
Báscolo (2010) desarrolla un marco analítico para explicar las condiciones de efectividad de
diferentes estrategias que promueven sistemas integrados de servicios de salud basados en
atención primaria de la salud (APS) en América Latina, caracterizando diferentes modos de
gobernanza (clan, incentivos y jerárquicos), desde una perspectiva de economía política. Este
marco conceptual nos permitirá articular el análisis de los aportes que la institucionalidad y
gobernanza del SNIS realizan en términos de la eficiencia del sistema, en un contexto de
cambios hacia una estrategia de APS.
El modo jerárquico, también llamado burocrático por Ouchi (1980), se basa precisamente en
normas y reglas burocráticas, y en la autoridad formal. Trata de estandarizar y controlar los
procesos de producción así como las relaciones entre las organizaciones, a través de diferentes
mecanismos regulatorios. La distribución de poder entre los diferentes actores determina su
capacidad de incidencia en el diseño de las políticas de regulación. La efectividad del
mecanismo jerárquico está críticamente vinculada a la capacidad de rectoría y en particular de
control y evaluación de los organismos reguladores.
El modo de incentivos de gobernanza, también llamado de mercado por Ouchi (1980), busca
promover conductas que alineen los intereses de los actores con los de la organización. Se
sirve básicamente de herramientas vinculadas con la asignación de recursos y los mecanismos
de pago a proveedores, institucionales o individuales, incluyendo precios y formas de
contratación. La efectividad de este mecanismo de gobernanza depende en forma
determinante de la adecuada identificación de los incentivos a los que responderán los
actores, y un diseño y monitoreo adecuados basado en un sistema de información oportuno y
de calidad que lo respalde.
El modo de gobernanza de clan o basado en valores, se caracteriza por una visión, valores y
objetivos comunes de los actores involucrados, como determinantes de la articulación, y por la
elaboración participativa de propuestas y normativas. En este caso la efectividad dependerá de
la posibilidad de lograr objetivos y visiones comunes entre actores con diferentes roles e
intereses dentro del sistema de salud.
12
Los diferentes modos de gobernanza se presentan en general en forma combinada en los
sistemas de salud. A su vez están en permanente cambio en la medida en que dependen de
procesos sociales y políticos basados en relaciones económicas que determinan relaciones de
poder y van moldeando las formas de articulación y también sus contenidos.
Bajo esta perspectiva, el concepto de gobernanza se constituye en una importante
herramienta para el análisis de políticas sociales, en nuestro caso, el análisis del aporte de la
batería de medidas implementadas en el proceso de reforma del sistema de salud iniciado en
el año 2005, al logro de un más eficiente uso de los recursos del sector. Los cambios
institucionales y los procesos políticos que habilitaron la concreción de las medidas dan cuenta
de un estado del arte en materia de gobernanza y a la vez determinan nuevos arreglos y
mecanismos regulatorios.
Diferentes modos de gobernanza y arreglos organizacionales e institucionales de un sistema de
salud conducen a diferentes grados de eficiencia del mismo, o incentivan en diferente medida
el logro de un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles en el sector. A su vez
también determinan el grado de equidad con el cual esos recursos son asignados. Los diversos
intereses, en muchos casos conflictivos, presentes en el sector salud, interactúan y se
enfrentan dando lugar a un desempeño más o menos eficiente y equitativo del sistema. El
marco institucional imperante no es ajeno a ese resultado. La economía política de los
procesos de implementación y avance de los procesos de reforma condiciona el logro del
objetivo de cobertura universal en salud.
Los mecanismos de regulación de la conducta de los actores del sistema son parte del análisis
de gobernanza propuesto, en la medida en que los mismos, estableciendo las “reglas de
juego”, aportan al logro de un desempeño eficiente.
2. Mecanismos de pago
Los Mecanismos de pago a proveedores refieren a las distintas formas de transferir recursos
del agente financiero a los proveedores del servicio de salud. El objetivo deberá ser incentivar
mejoras en la eficiencia de las organizaciones. Dependiendo del mecanismo elegido, este
puede provocar efectos no deseados, como ser el racionamiento de servicios, disminución de
la calidad, selección de riesgos, entre otros. Por lo tanto no es fácil la tarea de seleccionar un
mecanismo de pago que logre un conjunto de incentivos deseables y en todo caso, debe estar
acompañado de medidas de regulación y control que promuevan un acceso adecuado y
oportuno a prestaciones de salud de calidad para la población. El diseño de los mecanismos de
pago constituye una parte fundamental de los arreglos institucionales para que estos
incentivos sean transmitidos adecuadamente a los agentes del sistema de salud (Buglioli et al.,
2010).
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Álvarez y otros (2000) plantean que estos mecanismos pueden describirse respecto a las
siguientes dimensiones:
- Unidad de pago: se distinguen por el grado de agregación de los servicios asistenciales
contratados. Se especifican los productos e insumos que entran en juego en el proceso
de eficiencia que se quiere incentivar.
- Los riesgos financieros: refiere a como se distribuyen entre proveedor y financiador.
Cuanto mayor sea la variabilidad de costos, mayor es el riesgo para el proveedor.
Cuadro 1. Tipología de mecanismos de pago
Fuente: Álvarez, Pellisé y Lobo, (2000)
Estos mecanismos de pago pueden estar acompañados de un pago por desempeño como
forma de potenciar las ventajas y suavizar las desventajas de los mecanismos puros. Por lo
general, suele acompañar al pago por presupuesto y al pago por cápita.
El pago capitativo
El pago capitativo asigna una retribución económica para que los proveedores proporcionen
cuidados sanitarios de un nivel determinado a una población definida durante un período
definido (Álvarez, Pellisé y Lobo, 2000). Este puede incluir algunos servicios o un paquete
integral de prestaciones. En el primer caso, se favorece la fragmentación del proceso de
atención, sin embargo si se opta por una prestación integral, se logra una mayor eficiencia al
Sistema de pago Concepto Incentivo económico Distribución de riesgos Efectos previsibles Eficiencia
Pago por
presupuesto
Se paga al hospital por
una actividad poco
concreta en un plazo de
tiempo
Minimizar costosRecae sobre prestador si no toma
en cuenta particularidades
1) Implementación costosa
2) Planificación compatible
3) Margen de maniobra al
prestador
Se fomenta la eficiencia,
excepto si existen muchas
asimetrías de información.
Pocos incentivos a
mejorar la productividad
Pago por
servicio o acto
Se paga el servicio más
desagregado. Se realiza
un pago retrospectivo
Maximizar el número
de actos médicosRecae sobre el financiador
1) No desarrollo de
programas preventivos
2) Uso de alta tecnología y
calidad
3) Inducción de demanda
4) Corrupción
5) Discriminación de tarifas
6) Desigualdad
Incentiva actividad y
sobreutilización.
Pago por
ingreso
hospitalario
Se paga al hospital por
cada paciente noche
Maximizar el número
de estancias y
minimizar el costo
medio de la estancia
1) Si no se ajusta el pago, recae
sobre el prestador el riesgo de los
ingresos caros.
2) Riesgos sobre el financiador si
las tarifas se ajustan los costos
esperables
1) Aumenta la duración
media de la estancia
2) Mínimo costo de las
estancias
3) Ingresos hospitalarios
innecesarios
4) No cirujía ambulatoria
Se fomenta la actividad
hospitalaria
Pago por cápitaSe paga la afiliación, la
asistencia a un individuo
Maximizar la
afiliación y minimizar
los costos de la
asistencia
1) Per capita sin ajustes: riesgo
sobre el prestador
2) Per capita ajustado: riesgo
sobre el financiador
1) Prevención
2) Derivación
3) Selección de riesgos
Fomento de la integración
de servicios y de la
prevención cuando es
eficiente
14
reducir las prestaciones innecesarias. A su vez, promueve una utilización adecuada de recursos
e integración de niveles de atención para una asistencia longitudinal de la población.
Los incentivos positivos del pago por cápita, apuntan a la provisión efectiva y eficiente de los
servicios, coordinación y optimización de costos, calidad y mejor capacidad resolutiva, por lo
tanto, mejores resultados de salud (Cornejo, 2008). Este sistema de pago, incentiva a la
realización de actividades preventivas, a mantener una continuidad en la atención y al menor
uso de recursos. También tiene la ventaja de hacer más predecible el costo de los servicios
sanitarios, favorecer la mejor aproximación clínica a la eficiencia y reducir las tasas de
hospitalización. Como incentivo negativo, las instituciones pueden llegar a intentar contener
costos mediante la selección de usuarios con menor riesgo, provocando problemas de acceso.
La asignación capitativa puede adoptar dos modalidades (Cornejo, 2008). La modalidad simple,
es uniforme para todos los afiliados y el riesgo es soportado por el proveedor de servicios. En
este tipo de sistema, podrían aparecer problemas de selección de riesgos. Por otro lado, el
ajuste del pago por riesgo permite estimar el gasto sanitario esperado por el individuo en un
periodo de tiempo determinado. De esta forma, promueve la eficiencia dado que aproxima el
pago de la cápita a los gastos y evita al mismo tiempo la selección de pacientes de menor
riesgo.
Para reflejar este riesgo, el ajuste puede realizarse por variables demográficas, variables
epidemiológicas y diagnósticas o de acuerdo a la utilización previa de los servicios. En varios
países el ajuste se realiza por variables demográficas, dada la mayor disponibilidad de
información. Las variables utilizadas suelen ser el sexo, la edad, el ingreso, localización
geográfica, etc. De todos modos, la evidencia internacional demuestra que el ajuste
demográfico puede ser insuficiente para predecir los gastos. Sin embargo, incorporar más
variables de riesgo para aumentar la capacidad de predicción del gasto, implica disponer de
sistemas de información acordes que tienden a generar mayores costos.
A su vez, el pago ajustado por riesgo puede ser prospectivo o retrospectivo. El primero
considera el gasto esperado en el futuro, por lo que resuelve problemas de eficiencia. El
retrospectivo considera el gasto pasado, siendo más adecuado para resolver problemas de
selección de riesgo pero genera incentivos negativos sobre la eficiencia de los prestadores.
El sistema de pago por cápitas es considerado por muchos autores como el más adecuado para
incentivar un uso más eficiente de los recursos, evitando la selección por riesgos en la medida
en que las cápitas reflejen en forma adecuada los gastos esperados de la población. Por lo
tanto puede mejorar la equidad en el acceso de la población cuando el pago según riesgo no
sea soportado por los individuos sino que parta de un fondo mancomunado donde exista
solidaridad entre diferentes riesgos e ingresos. También resulta de gran importancia la
periodicidad con la cual se realiza la actualización del ajuste, de forma de reflejar la estructura
de gastos asociada a la cobertura. Estos mecanismos de ajuste deben ser complementados con
15
un marco regulador fuerte, donde se estandarice el reporte de información hacia el ajustador,
donde se establezca el paquete de prestaciones obligatorias y donde se controle el acceso.
El ajuste de riesgo es utilizado en varios países, siendo el sexo y la edad los ajustes más
utilizados, como en el caso de Israel donde se utiliza un modelo prospectivo ajustado por edad.
En Bélgica y Holanda se incorporaron variables de localización, discapacidad, ingreso, empleo y
mortalidad, pero utilizan el gasto pasado como variable explicativa. Alemania también hace lo
mismo pero utilizando el método retrospectivo.
Cornejo (2008) señala en su tesina que la literatura sobre mecanismos capitativos de pago a
proveedores utilizados en el ámbito internacional es amplia pero que la mayoría de los
estudios se concentran en las fórmulas de ajuste de la cápita y son escasas las revisiones de los
diferentes mecanismos de distribución del financiamiento capitativo a los distintos
proveedores y cómo ellos afectan la eficiencia, coordinación, equidad y calidad del servicio.
El pago por desempeño
El pago por calidad o desempeño, reúne un conjunto de estrategias que intentan estimular la
mejora de la calidad asistencial, remunerando a los proveedores de atención sanitaria según
sus resultados de cumplimiento de objetivos de calidad o productividad definidos (Peiró y
García- Altés, 2008). Uno de los objetivos de las iniciativas de medida del desempeño, es dar a
los gobiernos y las poblaciones información apropiada sobre el funcionamiento y los
resultados obtenidos de su sistema sanitario (García- Altés, 2009). La evaluación por
desempeño brinda información sobre la situación actual y permite detectar las áreas a
mejorar. Será en éstas, donde se vinculará la remuneración a los objetivos específicos. De esta
forma se induce al agente a un comportamiento deseado por el regulador hacia objetivos
específicos de calidad y eficiencia que lleven a mejores resultados en salud.
Para hacer uso de este instrumento, se deberán plantear indicadores que conduzcan hacia una
mejora en la calidad de atención. Es necesario cuantificar los objetivos que se quieren lograr,
estableciendo estándares de procesos que permitan evaluar el desempeño de cada agente.
Para ello, los sistemas de información ocupan un papel relevante, dado que la solidez y validez
de los indicadores planteados dependerá de la calidad de la información. Estas mediciones,
deben ser clínicamente relevantes, válidas (racionalidad clínica), estables al menos durante
unos años (para permitir comparaciones a lo largo del tiempo), factibles, sólidas (fiables) y
capaces de orientar la organización hacia la mejora. De todos modos, este sistema puede
adaptarse a modificaciones ya sea en sus indicadores, tipos de incentivos, criterios, etc., lo que
permite realizar un continuo realineamiento entre la retribución y mejora de la calidad (Peiró y
García- Altés, 2008).
16
Los incentivos financieros, para lograr un cambio en los resultados, deberán estar
acompañados de otras estrategias orientadas a la calidad de la atención como guías de
práctica clínica, auditorías, difusión pública de resultados, orientación hacia la coordinación e
integración de la atención.
3. Recursos humanos
Los recursos humanos son un pilar fundamental dentro del sistema de salud. La eficiencia en el
funcionamiento de los servicios sanitarios, así como los resultados de salud de la población
dependerán en gran parte del grado de desempeño de sus trabajadores. Tal como plantea
Sousa, et al. (2006), el aumento del número de trabajadores de la salud en una población
puede contribuir a aumentar la cobertura, pero existe el potencial para lograr más, mediante
el uso más eficiente de los recursos humanos existentes.
El desempeño de los trabajadores dependerá no sólo de sus características propias (como
origen, conocimientos, experiencia y motivación), sino de las características de la población
asistida y de las características del sistema sanitario y el entorno en el que realiza su trabajo
(recursos disponibles, remuneración, gestión de trabajadores, seguridad, entre otros). Se
entiende por correcto desempeño, el personal que trabaja de forma sensible a las
necesidades, justa y eficiente para lograr los mejores resultados sanitarios posibles, dados los
recursos y las circunstancias. (OMS, 2006)
Siguiendo el informe sobre salud en el mundo de la OMS (2006), se pueden esperar cuatro
dimensiones deseables en el desempeño de los trabajadores: disponibilidad, competencia,
respuesta a las necesidades y productividad. La disponibilidad refiere a la distribución espacial
de los trabajadores y su presencia en los lugares de trabajo. Los instrumentos más utilizados
para fomentar un aumento en la disponibilidad son los relacionados con los salarios y los
mecanismos de remuneraciones. La competencia comprende la combinación de
conocimientos técnicos, capacidad y actitudes. En este caso, los instrumentos más utilizados
para influir en esta área son la capacitación permanente y la supervisión con auditorías al
personal. La respuesta a las necesidades refiere al buen trato del personal con el paciente.
Aquí los instrumentos más eficaces son los relacionados con el establecimiento de normas y
con la supervisión del personal, entre otros. La productividad apunta a la producción de
servicios sanitarios eficaces y a máximos niveles dado el personal disponible, y a la
racionalización del tiempo de trabajo. En este caso se entiende que los mecanismos para
mejorar la productividad pueden darse mediante el ajuste de remuneraciones, mejoras en el
trabajo en equipo y responsabilidad con rendición de cuentas.
Las características del personal de la salud como el multiempleo, la falta de motivación, la
insuficiente cobertura geográfica, entre otros, pueden dar lugar a ineficiencias en el
17
desempeño, por lo cual es necesario identificarlas y medirlas. Algunos indicadores utilizados
para medir estos desempeños son la disponibilidad de personal, tasas de ausencia, satisfacción
de los usuarios, entre otras.
Existen antecedentes internacionales que demuestran que el número y la calidad de los
trabajadores se relacionan con la cobertura y con los resultados en salud. El estudio realizado
por Souza, et al. (2006) demuestra que la densidad total de trabajadores de la salud tiene una
correlación estadísticamente significativa y positiva con la cobertura de la atención prenatal. Si
se toman los trabajadores de la salud desglosados por categorías, los profesionales de
enfermería parecen tener un mayor impacto en dicha cobertura que los profesionales
médicos.
4. Tecnologías sanitarias
Nos referimos a las tecnologías sanitarias como al conjunto de medicamentos, dispositivos y
procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención en salud de la población.
Las técnicas de diagnóstico y los medicamentos, facilitando la identificación del problema de
salud y dando respuesta a los síntomas de enfermedad, son elementos fundamentales de la
atención a la salud. Por otro lado, en ellos se invierte buena parte de los presupuestos
destinados a salud. En particular, los medicamentos representan entre el 20 y el 30% del gasto
sanitario mundial, siendo este porcentaje ligeramente superior en los países de ingresos bajos
y medios (OMS, 2010).
Cuando se realiza la opción correcta y se utilizan adecuadamente, las tecnologías sanitarias
pueden ser elementos decisivos para poder brindar una buena respuesta a los problemas de
salud. Sin embargo, la naturaleza asimétrica de la información de la que disponen los pacientes
y los profesionales de la salud, sumado a diferentes incentivos que se generan principalmente
desde el lado de los proveedores, dan lugar a que exista un exceso de oferta de tecnologías de
la salud, que muchas veces da cuenta de un uso ineficiente de los recursos. Dichos incentivos
son de diferente naturaleza, por ejemplo, en aquellos sistemas de salud donde el pago a los
proveedores es por servicio, no se generan incentivos para restringir el uso de dispositivos o
productos médicos, es más, muchas veces se induce la demanda y la sobreutilización de los
mismos. A modo de ejemplo, el informe de la OMS del año 2010 muestra a Estados Unidos
como el líder mundial en remisiones al diagnóstico por imagen con 91.2 Resonancias
Magnéticas Nucleares por cada 1000 habitantes mientras que la media para los países de la
OCDE es de 41.3 por 1000 y 227,8 Tomografías Axiales Computadas por 1000 con una media
de la OCDE de 110.
18
En los países de menores ingresos, los problemas con la tecnología tienen que ver, no tanto
con la sobreutlización de los procedimientos sino con la subutilización de la capacidad
instalada. Según la OMS, se estima que al menos el 50% de los equipos médicos en estos
países o están inutilizables o se utilizan parcialmente.
Por otro lado, de un tiempo a esta parte, y principalmente en los países de mayor desarrollo,
ha avanzado el fenómeno conocido como “medicina defensiva”. Este concepto define el
incentivo adicional a ordenar o prescribir una mayor cantidad de pruebas diagnósticas o
procedimientos de las que serían necesarias, generado por el temor de los profesionales de la
salud a posibles litigios de parte de los consumidores. Según lo mencionan Chisholm y Evans
(2010), la "medicina defensiva" fue identificada recientemente por Thomson Reuters (2009)
como la mayor contribuyente, con un 40%, a lo que se estima pierde el sistema de salud de
EEUU cada año.
El aumento en la oferta y disponibilidad de tecnologías observado en las últimas décadas no
ha estado acompañado por la formación de capacidad en cuanto a definición de prioridades,
procesos institucionales para evaluación comparativa de las tecnologías sanitarias e
incorporación racional y planificación de las mismas en los sistemas de salud. Muchas de las
nuevas tecnologías son altamente costosas sin que aporten ventajas importantes en
comparación con las tecnologías en uso.
“Los procesos de priorización e incorporación de tecnologías sanitarias basados en la Evalución
de Tecnologías Sanitarias contribuyen al acceso universal por medio del mejoramiento de la
calidad de la atención sanitaria, evaluación de las nuevas opciones terapéuticas, aumento en la
eficiencia de los gastos, ampliación del acceso a tecnologías que sean eficaces, seguras, costo
efectivas y formen parte del derecho a la salud, y uso racional” (Ausqui, 2013).
Dentro del conjunto de tecnologías sanitarias vale la pena hacer una mención especial a los
medicamentos. Los medicamentos pueden llegar a ser una importante fuente de ineficiencia
para los sistemas de salud, en particular cuando hay uso ineficaz e inapropiado, cuando existe
subutilización de los genéricos y cuando los precios resultan superiores a lo esperado como
consecuencia de malas políticas de compra.
El uso irracional de los medicamentos, concentra cada vez con más fuerza la preocupación y la
atención en todo análisis de la eficiencia en la utilización de los recursos destinados a la salud.
La OMS establece que “los medicamentos se utilizan de manera racional - o de manera
eficiente - cuando los pacientes reciben los medicamentos adecuados, en dosis que satisfagan
sus propias necesidades individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor
costo para ellos y su comunidad" (OMS, 2004; p.75).
19
Esta problemática puede adoptar diferentes formas, por ejemplo, la polifarmacia, entendida
como el uso de mezclas farmacológicas nocivas o el uso de más de cinco medicamentos a la
vez; el uso excesivo y mal uso de antibióticos; la prescripción apartada de las directrices
clínicas o la automedicación inapropiada.
Collazo (2004) plantea que “para un uso racional es preciso que se prescriba el medicamento
apropiado, que se disponga de este medicamento oportunamente y a un precio asequible, que
se despache en las condiciones debidas y que se tome en las dosis indicadas y a los intervalos,
y durante el tiempo prescrito” (p.447). Es decir, que el uso racional resultará de aquellas
medidas que buscan asegurar el acceso a los medicamentos necesarios a un costo que la
sociedad pueda asumir.
En este sentido, la evaluación económica de medicamentos, también llamada
farmacoeconomía, se define como la aplicación del análisis económico al campo de los
medicamentos (Collazo, 2010) y permite centrarse en el tratamiento de los problemas que
plantea una adecuada prescripción, tanto desde el punto de vista de la efectividad en términos
de salud, como de la eficiencia; es decir, de la obtención de un beneficio social a un costo
razonable. Es en otras palabras, es seleccionar una opción terapéutica según su eficiencia,
considerando sus costos y beneficios.
Por otro lado, otra forma de ineficiencia en el uso de fármacos se refiere a la subutilización de
los medicamentos genéricos, es decir, continuar con el consumo de especialidades
farmacéuticas originales con precios superiores a los que podrían obtenerse si el medicamento
fuese genérico. Se define el medicamento genérico, entonces, como un producto farmacéutico
destinado a ser intercambiable con el producto de marca original, fabricado sin licencia del
fabricante original y comercializado después de la expiración de la patente u otros derechos de
exclusividad (Cameron y Laing, 2010).
Según plantea la OMS, “(…) un estudio reciente sobre 18 medicamentos en 17 países (…) puso
en evidencia que los costos se podrían reducir en una media del 60%, cambiando de las marcas
originales a sus equivalentes genéricos”. La evidencia muestra que el consumo de
medicamentos genéricos es subóptimo a nivel mundial. Según Cameron y Laing (2010), por
ejemplo, incluso en Brasil, donde hay muchos fabricantes de medicamentos genéricos, éstos
representan sólo el 14% del total de ingresos por medicamentos y el 16% del total de ventas.
Aun cuando ya no exista la protección de las patentes, existen de todos modos barreras al uso
de los genéricos que se vinculan con la falta de incentivos para que los médicos los receten,
desincentivos económicos para las farmacias a la hora de dispensarlos y también con la falta
de confianza de los pacientes, e incluso de los médicos, en la calidad de los medicamentos
genéricos. Por lo tanto, el desarrollo de una política de genéricos, cuyo objetivo último debe
ser crear un marco de competencia por precios en el mercado de medicamentos incentivando
20
su consumo, necesita de una batería de acciones que permitan levantar las barreras antes
mencionadas.
En primer lugar debería promoverse la sustitución de genéricos en todos los niveles del sistema
buscando la aceptación de los profesionales y los pacientes y asegurar que se cuente con la
capacidad para poder controlar y garantizar la calidad de los medicamentos eficazmente.
Buscando reducir las asimetrías de información una estrategia usualmente utilizada es la de
exigir en las etiquetas, prospectos y material de publicidad, la denominación genérica o
denominación común internacional además de la marca comercial. Por otro lado, también es
importante estimular la oferta de genéricos, es decir generar incentivos para la fabricación y la
venta, por ejemplo a través de la exoneración o disminución de aranceles de importación de
los insumos para la producción; la incorporación de barreras al ingreso de productos que no
presenten ventajas económicas; la restricción de la vigencia de las patentes o incluso recurrir a
la producción pública de genéricos como se realiza en México, Brasil y Chile.
Para poder comprender el porqué de las ineficiencias vinculadas al consumo de medicamentos
es preciso tener en cuenta que dicho mercado se caracteriza por ser muy complejo e
imperfecto y las asimetrías de información existentes permiten la diferenciación de productos
con una marcada tendencia a la existencia de clientes cautivos. Dentro de los factores que
limitan la competencia, se destacan: la gran capacidad de la oferta para inducir su propia
demanda; la amplia protección que implican las patentes; el hecho de que quien prescribe
toma la decisión de consumo sin contar con información completa y sin tener en cuenta, en
todos los casos, la mejor opción en cuanto a costos (relación de agencia imperfecta); la lealtad
a la marca por parte de los consumidores y la concentración oligopólica por segmento de
productos.
La estrategia desarrollada por los diferentes sistemas de salud a la hora de adquirir los
medicamentos juega un papel fundamental. En este sentido, la compra centralizada aparece
como una oportunidad para poder reducir o minimizar algunas de las fuentes de ineficiencia.
5. Provisión de servicios de salud
Proveer servicios eficientes, equitativos y de buena calidad, y permitir que la población acceda
a ellos, es una de las funciones principales de los sistemas de salud, y la más visible para la
población. Los servicios de atención de salud incluyen tanto los servicios personales como los
de salud pública, es decir, responden tanto a las necesidades de los individuos como de la
población. Cubren todos los niveles de atención y abarcan todos los niveles de prevención,
incluidos la promoción, el diagnóstico y tratamiento oportuno, la rehabilitación, y los cuidados
paliativos. Incluyen también el cuidado agudo y el cuidado de largo plazo.
21
La autoridad sanitaria en el ejercicio de su función de rectoría es responsable de la
armonización de la provisión articulando a prestadores públicos y privados de forma de lograr
un uso racional, eficiente y equitativo de los recursos y capacidades disponibles. La
Organización Mundial de la Salud define la armonización de la provisión de servicios de salud
como la capacidad y responsabilidad de organizar la oferta de salud, de los diferentes
prestadores que brindan atenciones, para que en conjunto sean integrales, complementarias,
de calidad, y qué dé cobertura de manera equitativa y eficiente a las necesidades de atención
de toda la población.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2007) destaca la relevancia de esta función de
rectoría: “La función de armonización en la provisión de los servicios de salud, por tanto, es de
particular importancia en sistemas caracterizados por la presencia de múltiples actores, de
naturaleza pública y privada, y sobre cuya gestión es preciso influir para lograr que se alcancen
los objetivos comunes. En dicha función radica la capacidad de la autoridad sanitaria para
promover la complementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para
extender la cobertura de atención de salud en forma equitativa y eficiente” (p. 365).
La fragmentación y la segmentación de los servicios de salud son importantes determinantes
de un desempeño ineficiente de los sistemas de salud. La fragmentación hace referencia a la
coexistencia de múltiples unidades de atención en salud no articuladas provocando por lo
tanto dificultades en el acceso para los usuarios, una atención de baja calidad y no integral así
como costos excesivos por duplicación de recursos. Por su parte en los sistemas segmentados
coexisten diferentes subsistemas de atención que ofrecen diversos tipos de cobertura a
distintos segmentos de la población, con variadas formas de financiamiento, provocando
fundamentalmente fuertes inequidades en el acceso, vinculadas básicamente a las
características socioeconómicas de los habitantes de un país. La segmentación es entonces
también parte de la explicación de la fragmentación de los servicios.
En su informe del año 2008 sobre Redes Integradas de Servicios de Salud, la OPS plantea
algunas de las principales causas de la fragmentación de los sistemas de salud: la
segmentación del sistema de salud; la descentralización de los sistemas de salud que
fragmenta los niveles de atención; el predominio de programas focalizados en enfermedades,
riesgos y poblaciones específicas; la separación de los servicios de salud pública de los servicios
de atención a las personas; el modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado
agudo y el manejo intrahospitalario; la debilidad de la capacidad rectora de la autoridad
sanitaria; problemas en la cantidad, la calidad y la distribución de los recursos; y culturas
organizacionales contrarias a la integración.
La conformación de redes integradas de servicios de salud es una estrategia para superar la
fragmentación de los sistemas y con ello mejorar el acceso, la coordinación asistencial y la
eficiencia en la provisión de servicios de salud. La OMS define los servicios de salud integrados
22
como “la gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un
continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del
tiempo y a través de los diferentes niveles del sistema de salud.”
En este proceso puede resultar necesaria una reestructura de la oferta de servicios que puede
implicar el cierre de instituciones prestadoras, su fusión o consolidación así como el incentivo a
la celebración de convenios de complementación o cooperación entre prestadores tanto
públicos como privados. La capacidad de rectoría de la autoridad sanitaria es de una
importancia clave en esta tarea.
Cualquier concepción de eficiencia en la prestación de servicios desde el punto de vista de la
sociedad en su conjunto y sobre todo cuando pensamos en la prestación de servicios de salud,
debería incorporar la dimensión de complementación de servicios. Si bien el concepto de
complementación puede resultar amplio, nos referimos a aquellas actividades coordinadas de
articulación que se lleven adelante entre los diferentes prestadores de servicios de salud en el
territorio (tanto de propiedad privada como pública) tendientes a romper con la
fragmentación de los servicios de salud a los que la población tiene acceso. Esto implica una
mejora en la calidad y accesibilidad de la atención recibida, con independencia del tipo de
aseguramiento formal que posean las personas de un determinado territorio.
Sin embargo, no sólo es necesario armonizar a los proveedores de servicios de salud en el
marco del modelo asistencial vigente, sino que también es imprescindible incidir en el tipo y
calidad de las prestaciones que se brindarán a la población para lograr una atención integral y
continua. Varias de las causas de la fragmentación de los sistemas señaladas anteriormente
hacen referencia precisamente a una definición inadecuada e ineficiente del modelo de
atención, con la atención hospitalaria como centro, bajos niveles de promoción y prevención,
un uso excesivo de especialistas y tecnología, así como una deficiente priorización de
programas y prestaciones.
La sinergia entre las Redes Integradas de Servicios de Salud y la atención primaria parece
entonces ser la clave para la organización de un modelo integral de atención en salud que haga
el mejor uso posible de los recursos disponibles.
La definición del plan integral de beneficios al que tendrá acceso la población en un sistema de
salud de financiamiento mayoritariamente público como el SNIS, implica una alta
responsabilidad en la toma de decisiones de priorización de las intervenciones más eficientes y
adecuadas para dar respuesta a las necesidades de salud de la población. En este contexto la
armonización de la provisión y la modulación del financiamiento están íntimamente
relacionadas como funciones de la autoridad sanitaria. A través de la compra estratégica por
parte del Estado se puede incentivar un cambio en el modelo de atención y en base a técnicas
23
de evaluación económica decidir más racionalmente cuáles son las prestaciones que más
inciden en una mejor salud para la población.
III- INCENTIVOS A LA EFICIENCIA EN EL SNIS
1. Gobernanza y nueva Institucionalidad del SNIS
La reforma del sistema de salud uruguayo iniciada en el año 2005 implicó cambios políticos e
institucionales que viabilizaron la adopción de un conjunto de medidas tendientes a construir
el Sistema Nacional Integrado de Salud. Se trata de un proceso complejo en constante
evolución que implica la incorporación permanente de cambios tanto a nivel de las
organizaciones prestadoras de servicios de salud, como de sus trabajadores, de los propios
usuarios y del regulador, en particular el Ministerio de Salud Pública (MSP). El cambio del
modelo de atención hacia uno que garantice el derecho a la salud a través de una estrategia de
APS requiere de profundas transformaciones en diversas dimensiones, afectando conductas,
costumbres y también intereses.
La nueva institucionalidad y gobernanza del SNIS pretendió dar un marco para la interacción
entre todos los actores involucrados en el sistema de salud, promoviendo la participación y
estableciendo las reglas de juego en base a las cuales se toman las decisiones y luego se
implementan y evalúan. En particular, aportando al objetivo del presente trabajo de analizar
en qué medida diferentes políticas aportan al objetivo de mejor aprovechamiento de los
recursos del sistema, estableceremos que aspectos de la nueva institucionalidad y del nuevo
modo de gobernanza del SNIS actúan o pueden actuar como incentivos a un desempeño más
eficiente del sector.
La gobernanza puede ser entendida como un proceso que ha ido variando en función del
grado de avance en la implementación de la reforma del sistema. Los mecanismos de
regulación aplicados también tienen su dinámica propia, intentando avanzar hacia los
objetivos de construcción del SNIS y adaptarse a los cambios, buscando los incentivos
adecuados, pero no siendo ajenos al accionar de los diferentes actores y sus intereses. La
dinámica de la regulación incide en la conducta de los actores, y éstos a su vez inciden en la
forma en que la misma va cambiando.
La institucionalidad creada con la Ley Nº 18.211 habilita una determinada modalidad de
gobernanza, en la cual la participación social de los actores en los diferentes niveles de
organización del sistema es un componente principal. De esta forma se dan espacios para que
los trabajadores del sector salud, sus usuarios y los prestadores, participen tanto en la
elaboración de políticas como en su implementación y posterior control.
24
Setaro (2013) plantea que “La reforma incrementa los controles públicos, a través de la Junta
Nacional de Salud (JUNASA), con el propósito de establecer una lógica de funcionamiento
diferente dentro del SNIS, que limite la competencia mercantil y se oriente por la cooperación
y la complementación asistencial” (p.2).
La JUNASA es un organismo desconcentrado del MSP que administra el SNS y es responsable
de la articulación del SNIS. Está compuesto por siete miembros, cuatro de ellos son integrantes
del Poder Ejecutivo (dos de los cuales pertenecen al MSP, uno al Ministerio de Economía y
Finanzas (MEF) y otro al Banco de Previsión Social (BPS)), un representante de los trabajadores
del SNIS, un representante de los usuarios, y uno de los prestadores contratados por la
JUNASA. La compra del Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) para la cobertura en salud
de la población beneficiaria del SNS se realiza a través de la firma de los Contratos de Gestión
que luego serán controlados y monitoreados por el MSP y la JUNASA.
El surgimiento de la JUNASA en el año 2008 introduce en la modalidad de gobernanza al modo
de clan, mediante la incorporación de representantes sociales en el gobierno del SNIS. Este
hecho quita espacio al modo de gobernanza de mercado, pero por otro lado se fortalecen los
mecanismos regulatorios a través de incentivos económicos a los prestadores. La vocación de
construcción de objetivos, valores y visiones comunes fundamentados en la concepción de la
salud como un derecho humano fundamental en el marco de este organismo, se complementa
con su incidencia en la definición y control de los mecanismos de regulación que incentiven
acciones transformadoras en línea con los objetivos del SNIS. La sinergia entre ambos modos
de gobernanza promueve la transparencia y la rendición de cuentas aportando a una toma de
decisiones informada y participativa, en la cual los incentivos económicos redunden en un uso
más eficiente de los recursos permitiendo avanzar en el acceso universal a la atención en
salud.
Las responsabilidades de administración del SNS por parte de la JUNASA a través de la firma de
Contratos de Gestión y el monitoreo del cumplimiento de los mismos, incluye la emisión de las
ordenes que habilitan al FONASA a pagar cápitas ajustadas por edad y sexo y por cumplimiento
de metas a los prestadores integrales contratados. El FONASA es administrado por el BPS,
máxima autoridad en materia de seguridad social, recogiendo la experiencia histórica de
administración de los seguros de enfermedad por parte de este organismo.
Una de las hipótesis testeadas en el trabajo de Setaro (2013) establece que “la política de
reforma del sector salud se monta sobre los dispositivos institucionales que el sistema de salud
ha desarrollado históricamente, progresivamente, para la Gobernanza sectorial. La reforma
combina dosis de innovación con altísima continuidad de los dispositivos de Gobernanza
sectorial” (p.16). Se conforma una nueva relación entre el estado, el mercado y la sociedad.
25
La asignación de los recursos destinados a la cobertura en salud de más de las dos terceras
partes de la población, está condicionada entonces por el cumplimiento de los Contratos de
Gestión cuyo no cumplimiento da lugar a sanciones económicas. El ejercicio de la función de
compra de forma estratégica, habilita la incorporación de incentivos al cambio en el modelo de
atención y a una gestión más eficaz y eficiente de los recursos. Sin embargo los contenidos de
los contratos son producto de la interacción entre los diferentes actores representados en la
JUNASA, cuya capacidad de incidencia no es homogénea sino que reproduce las relaciones de
poder de la sociedad.
La cooperación y la complementación asistencial son principios de la reforma que deben ser
fomentados a través de la JUNASA, y que se enfrentarán a diversos intereses y lógicas de
mercado presentes en mayor o menor medida fundamentalmente entre los prestadores, pero
también en otros actores. Es indudable el impacto potencial de estas medidas en un mejor
aprovechamiento de los recursos limitados, evitando duplicaciones y aprovechando economías
de escala.
La normativa del SNIS vigente desde el año 2008 prevé adicionalmente la creación de Juntas
Departamentales de Salud y Juntas Locales (o Consejos Asesores Honorarios Departamentales
o Locales), también con participación social, en este caso con representaciones más amplias de
los actores involucrados en la atención en salud en el territorio.
Las Juntas Departamentales de Salud, conocidas como JUDESAS, tienen como cometido
fomentar la participación activa y funciones de asesoramiento, proposición y evaluación en sus
respectivas jurisdicciones, pero sus informes y propuestas no tienen carácter vinculante.
Fueron conformándose gradualmente en los 19 departamentos del país luego de su
reglamentación en julio de 2011, culminando el proceso en diciembre de 2013 con la
instalación en Montevideo. El decreto reglamentario del año 2011 destaca el papel de dichos
Consejos en la promoción, observancia y el “desarrollo de los principios rectores y objetivos
del SNIS, así como para el mejor conocimiento de las realidades y necesidades locales en
materia de salud, por lo que sus informes y propuestas deberán ser tratados prioritariamente
por la JUNASA”. También les corresponde facilitar la evaluación del cumplimiento de los
Contratos de Gestión en sus territorios. En particular les compete promover el buen
relacionamiento y los acuerdos de complementación entre los prestadores.
Las responsabilidades del Estado en la regulación del sector, incluyendo sus competencias y los
mecanismos utilizados, experimentan importantes cambios que debieron acompasar las
transformaciones institucionales y de gobernanza. Entre ellos la articulación de las políticas de
regulación económica entre el MSP y el MEF, se ve potenciada por la participación de este
último ministerio en la JUNASA, permitiendo un mayor involucramiento con los objetivos
sanitarios y una priorización más eficiente de la asignación de recursos.
26
En el ámbito del MSP se crea en el año 2005 la División Economía de la Salud, que pasará a ser
el principal articulador en las políticas de regulación de precios del sector. Esto sucede desde la
etapa de diseño de la normativa que luego dará lugar al SNIS, y en particular en los aspectos
relacionados con los cambios en el modelo de financiamiento. Con posterioridad se pasará a
compartir con el MEF la responsabilidad en la regulación económica, y en particular de precios
del sector y se trabajará en conjunto en las evaluaciones económicas que justifican el ingreso
de nuevas prestaciones al PIAS. A su vez la División Economía de la Salud articula con la
JUNASA sirviendo de apoyo a su trabajo desde la Dirección General del Sistema Nacional
Integrado de Salud (DIGESNIS). De esta forma los diversos intereses y opiniones de los actores
representados en la JUNASA están presentes en el diseño y el monitoreo de las políticas.
En los Consejos de Salarios que funcionan en la órbita del Ministerio de Trabajo y Seguridad
Social (MTSS), también el Ministerio de Salud Pública y el de Economía y Finanzas participan en
la elaboración de los acuerdos salariales y de condiciones de trabajo, lo cual permite promover
nuevos modelos de trabajo en el sector, más acordes con la estrategia de APS. Desde el MSP, y
en concordancia con la importancia crítica de los recursos humanos para el buen desempeño
del sistema de salud, se crea la División de Desarrollo y Monitoreo del Personal de la Salud,
también en la DIGESNIS.
En el marco de la JUNASA han surgido comisiones específicas, políticas y técnicas, para
profundizar en el diseño e implementación de diferentes medidas: Comisión de Cápitas,
Comisión de Metas asistenciales, Comisión Asesora Multipartita (para el monitoreo del
acuerdo médico), Comisión de Implementación del Sistema de Agenda de Consulta Externa.
La evolución de los modos de gobernanza y los mecanismos de regulación ha sido gradual y
constante en el período posterior a la reforma, reflejando cambios organizacionales, sociales y
culturales, de maduración de algunos temas y adaptación a nuevas formas de pensar la salud.
En ese proceso, y como necesidad de un estado que amplía sus capacidades regulatorias y
pretende incentivar conductas deseables en los prestadores que luego debe monitorear y
evaluar, se ha producido un importantísimo impulso al desarrollo de los sistemas de
información de los prestadores y del propio regulador. El proyecto Salud.uy bajo
responsabilidad del MSP y la Agencia de gobierno electrónico y sociedad de la información
(AGESIC) de Presidencia, comienza recientemente a actuar como articulador de un sistema de
información en salud que tiene como su columna vertebral la Historia Clínica Electrónica, pero
que la excede con el objetivo de servir también de apoyo al diseño informado de las políticas
del sector. Un consejo asesor con amplia participación social es parte de la gobernanza del
proyecto.
El modo jerárquico de gobernanza también está presente en el sistema de salud uruguayo. La
permanente tensión entre regulación y libertad en el ejercicio profesional y de gestión de los
prestadores limita los avances posibles. La existencia de protocolos y guías de práctica clínica
27
es cada vez más generalizada, incorporando el concepto de medicina basada en la evidencia,
como así también la estandarización del uso de herramientas de gestión y de métodos de
evaluación y monitoreo. Sin embargo, requiere del apoyo decisivo de los profesionales
médicos y se enfrenta con resistencias desde la práctica asistencial y administrativa. En
particular la organización de redes integradas de atención en salud basadas en APS, que logre
un mayor aprovechamiento de recursos mediante la coordinación y complementación de
servicios, ha sido impulsada mediante mecanismos de gobernanza de incentivos y de clan, con
una aún débil reglamentación.
No es posible ignorar que el nuevo modelo de gobernanza que se conforma en el SNIS, lo hace
en un contexto político particular, con la llegada por primera vez en la historia de un gobierno
de izquierda al país, con mayorías parlamentarias y en el marco de otra batería de políticas que
conforman una nueva matriz de protección social promoviendo la participación ciudadana en
el diseño y monitoreo de las políticas. El proyecto de reforma del sistema de salud iniciado en
el 2005 era parte de la propuesta programática del partido en el gobierno y había sido
construido junto con un conjunto de organizaciones sociales, entre ellos los sindicatos de
trabajadores de la salud, tanto médico como no médico, incluyendo lineamientos y propuestas
muy específicas.
El particular modo de gobernanza que se configura en el SNIS ofrece posibilidades y
mecanismos para incentivar un desempeño más eficiente del sistema de salud.
2. Mecanismos de pago en el SNIS
Los principales mecanismos de pago a proveedores utilizados en los sistemas de salud están
presentes en nuestro país con excepción del pago por ingreso hospitalario. Sin embargo, tanto
la importancia relativa de cada uno así como sus características más relevantes han cambiado
como resultado del proceso de reforma.
En este apartado se analizan las modalidades de pago utilizadas por el Seguro Nacional de
Salud, describiendo el pago por cápita y el pago por desempeño. Con relación a las cápitas se
presenta su evolución y forma de cálculo. En el caso del pago por desempeño se describe el
sistema de Metas Asistenciales, herramienta utilizada para promover el cambio del modelo de
atención a la salud impulsado por el SNIS. Por otro lado, se presenta el financiamiento y los
mecanismos de pago utilizados por Fondo Nacional de Recursos y la Administración de
Servicios de Salud del Estado.
28
Cuadro 2. Tipología de mecanismos de pago en el SNIS
Mecanismo de pago Prestadores/Financiadores Previo a 2007 Post reforma
Pago por presupuesto
Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE)
Presupuesto histórico Presupuesto histórico con importantes
incrementos reales Hospital de Clínicas
Sanidad Militar
Sanidad Policial
Pago por servicio o acto
Fondo Nacional de Recursos (FNR)
Pago de prestaciones de usuarios del Sector Público a partir de Rentas Generales
Sin cambios
Institutos de Medicina Altamente Especializada
(IMAE) Pagos del FNR a IMAE Sin cambios
Pago por cápita
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC)
Cuotas de prepago de afiliados individuales reguladas por el MEF
Cuotas de prepago de afiliados individuales reguladas por el MEF y el MSP
Cuotas de prepago DISSE calculadas como cuota promedio de cuotas individuales
Cápitas ajustadas por edad y sexo pagadas por el SNS financiado por el FONASA
Fondo Nacional de Recursos Prepago por afiliados individuales y DISSE
de las IAMC y Seguros Privados Prepago por afiliados individuales y FONASA
de las IAMC y Seguros Privados
Seguros Privados Prepago privado por riesgo Prepago privado por riesgo más cápitas ajustadas por edad y sexo por afiliados
FONASA
ASSE - Cápitas ajustadas por edad y sexo pagadas
por el SNS financiado por el FONASA
Pago por desempeño
ASSE
Pago por el cumplmiento de Metas
Asistenciales IAMC
Seguros Privados
Fuente: elaboración propia
Los cambios más destacados en los mecanismos de pago son el pago por cápitas ajustadas por
edad y sexo y el pago por cumplimiento de Metas asistenciales que el SNS, financiado por el
FONASA, realiza a los prestadores contratados.
En el año 2008 se crea el SNS en el marco del nuevo SNIS. El SNS se funda sobre las bases de la
anterior Dirección de los Seguros Sociales por Enfermedad (DISSE) administrada por el Banco
de Previsión Social que brindaba cobertura en salud a los trabajadores privados y los jubilados
de menores ingresos. Los afiliados DISSE eran aproximadamente 700.000 personas en el año
2006 (21% de la población uruguaya).
La participación social de usuarios y trabajadores de la salud en la JUNASA se constituye en
otra novedosa peculiaridad del cambio en los mecanismos de pago, en la medida en que es
29
este organismo quien contrata a los prestadores integrales que brindarán cobertura en salud a
los afiliados FONASA. Esta función se materializa a través de la firma de Contratos de Gestión.
La importancia de los nuevos mecanismos de pago queda en evidencia al observar la evolución
de los afiliados al SNS, afiliados FONASA, cuyo crecimiento respecto al año 2007 es del 226%,
alcanzando una cifra de 2.251.362 beneficiarios en diciembre de 2013 (69% de la población del
país). A su vez el gasto representa aproximadamente la tercera parte del gasto total en salud
del país.
Gráfico 1 Evolución de la cobertura FONASA
Fuente: Rendición de Cuentas JUNASA 2013
Pago por cápitas
Incentivos del pago por cápitas uniformes previo a la reforma
Con anterioridad al año 2007, el BPS (administrador de la ex DISSE), contrataba solamente a las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) para la cobertura integral en salud de sus
beneficiarios. El pago a los prestadores contratados era a través de una cápita cuyo valor
quedaba determinado en función de la estructura de precios que estas instituciones
presentaban para sus afiliados individuales. A su vez, estos precios estaban regulados por el
MEF, que autorizaba precios máximos para cada una de las IAMC, y habilitaba la firma de
convenios de afiliación colectivos fundamentalmente con sindicatos y otras organizaciones
colectivas. Estos convenios presentaban precios inferiores a los enfrentados por los afiliados
individuales además de otros beneficios en precios de tasas moderadoras y de acceso a
prestaciones no obligatorias.
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
30
La cápita que el BPS pagaba a cada IAMC se calculaba como un porcentaje (aproximadamente
el 85%) del promedio de los valores de cuotas individuales de cada institución. Por lo tanto se
excluían del cálculo los valores de las cuotas de afiliación colectiva. De esta forma existían
tantos precios pagados por el BPS como instituciones (41 IAMC en el año 2007).
Los incentivos que esta forma de cálculo y pago determina son diversos. La revisión de la
normativa que los habilita no permite extraer conclusiones claras respecto a sus fundamentos
y objetivos. Tampoco existen antecedentes bibliográficos que analicen esta modalidad de
regulación de precios. Por lo tanto se aventuran aquí algunas hipótesis y explicaciones
respecto al impacto de las mismas en la conducta de los actores regulados y sus consecuencias
en términos de eficiencia y acceso a la atención en salud.
En primer lugar, cabe señalar que los precios vigentes en cada IAMC eran el producto de una
regulación histórica que se inició en la década del 80 del siglo pasado e incluyó períodos de
liberalización absoluta. En particular en febrero del año 1992 se liberaliza el precio de las
cuotas de prepago que luego vuelven a ser topeadas en agosto de 1993. Sin embargo, dicho
tope se establece sobre los precios resultantes de la liberalización, lo cual determina una
importante heterogeneidad en los precios de las diferentes IAMC. La modalidad de regulación
de precios consiste, hasta la actualidad, en la autorización semestral de un porcentaje máximo
de aumento de las cuotas individuales y colectivas.
Como resultado de esta política los precios que el BPS pagaba a las diferentes IAMC dependían
críticamente de diversos factores, entre ellos:
La localización geográfica de la IAMC, lo cual determinaba su poder de mercado y la
posibilidad de aumentar en mayor o menor medida sus precios en períodos de
liberalización. En algunos departamentos del interior del país existe una sola
institución privada con lo cual su única competencia es la Administración de Servicios
de Salud del Estado (ASSE). En cambio en la capital del país existían 12 IAMC en el año
2007. A su vez la capacidad de pago de la población residente en diferentes regiones
del país también es heterogénea.
La posibilidad de captar afiliados a través de convenios colectivos, ofreciendo
condiciones más favorables, sin que esto afectara su ingreso por cuotas DISSE.
La composición por riesgo, en particular por edad y sexo, de la población afiliada, que
determina su proporción de afiliados DISSE, y su política de retención de afiliados.
De esta forma en muchos casos la cuota recibida a través de los afiliados DISSE podía subsidiar
los costos de atención de su población afiliada en forma individual o a través de convenios
colectivos. Los incentivos indicaban la conveniencia de una mayor proporción de afiliaciones
colectivas y afiliados DISSE de menor riesgo, y una baja proporción de afiliados individuales
con elevados valores de cuota que determinaban el ingreso proveniente de la Seguridad Social.
31
Aquellas instituciones con afiliados de mayor riesgo, y en particular con población más
envejecida a través de afiliaciones individuales, que practicaban menor selección de riesgos y
presentaban valores de cuota menores, eran las más perjudicadas en el momento de percibir
los ingresos provenientes de DISSE. A esto se sumaba la inamovilidad de los afiliados DISSE
desde el año 2000, lo cual había determinado escasos incentivos para mejorar la atención de
esta población e inclusive un racionamiento de las prestaciones brindadas a través del cobro
de tasas moderadoras muy superiores a las que enfrentaban los afiliados individuales y
colectivos.
La asignación de los recursos provenientes de la seguridad social resultaba entonces
ineficiente e inequitativa. No cumplía con el objetivo de asegurar la cobertura en salud de los
trabajadores afiliados a DISSE e incentivaba la reducción de costos a través de la selección de
población menos riesgosa y el aumento de las barreras al acceso para la población de mayor
riesgo. El vínculo del pago recibido con los costos esperados de la población asegurada era
inexistente. Tampoco existían controles que permitieran que el incentivo a la reducción de
costos no redundara en menor calidad y menos servicios.
Es de destacar que más allá de las ineficiencias que incentivaba este mecanismo de pago, sin
dudas presenta claras ventajas frente a una situación en que se pagara por servicio o acto, tal
como sucede en otras experiencias internacionales, más teniendo en cuenta la baja capacidad
de control sobre el costo efectividad y oportunidad de las prestaciones brindadas.
Incentivos de las cápitas ajustadas por edad y sexo a partir del SNIS
A partir del año 2007 se modifica el mecanismo de pago a los prestadores contratados por
DISSE y se crea el Fondo Nacional de Salud que financiará al SNS creado en el año 2008. A
través de la ley 18.131 se habilita además a la contratación de ASSE para brindar cobertura en
salud a los beneficiarios que opten por este prestador. La habilitación de ASSE como prestador
del Seguro contribuye a la disminución de las barreras económicas al tratarse de una
institución que no cobra tasas moderadoras o copagos a la vez que contribuye también a
mejorar el acceso geográfico de la población debido a la vasta red de servicios que tiene en
todo el país. De esta forma se promueve una asignación más eficiente de recursos
posibilitando que ASSE perciba ingresos capitados por una población que ya atendía pero que
se encontraba cautiva dentro de las IAMC y que debido a la existencia de barreras de tipo
geográficas o económicas, recurrían a los servicios del prestador público.
El pago de una cápita ajustada por riesgo (en este caso el riesgo asociado a la edad y sexo del
afiliado) y el pago por desempeño pasan entonces a ser los mecanismos utilizados por el SNS,
para conformar la “cuota salud”. A partir de ese momento todas las instituciones reciben un
mismo monto o cápita por cada uno de sus afiliados según el tramo de edad y sexo al que
32
pertenezcan y un pago adicional condicionado al cumplimiento de un conjunto de Metas
Asistenciales.
Cuadro 3. Estructura relativa de cápitas calculada en el año 2007
Fuente: Elaboración propia
Se define la cápita para el tramo de hombres de 20 a 44 años como la cápita base, y según la
estructura relativa anterior se calculan los montos a pagar mensualmente por cada afiliado. El
pago da derecho a una atención integral en salud que se explicita a través de un decreto del
año 2008 que crea el PIAS.
El prepago de cápitas, tanto a partir de la reforma como con anterioridad a la misma, se realiza
por un conjunto integral de prestaciones, que incluye todos los niveles de atención, evitando
las ineficiencias que suelen surgir al realizar pagos a proveedores no integrados, por ejemplo
según niveles de atención, y que redundan en duplicación de servicios y uso inadecuado de los
recursos, además de la fragmentación del proceso de atención con los consecuentes impactos
en la calidad de la atención en salud. En este sentido, la integralidad y verticalidad del PIAS
aparece como un importante incentivo a la eficiencia en la prestación de servicios.
Con el pago por capitas ajustadas por edad y sexo se logró disminuir algunas inequidades en
los ingresos percibidos por los prestadores, mediante una redistribución según el riesgo de la
población afiliada a través del FONASA. Esta situación inicial sin embargo, mantiene
incambiada la estructura de precios de cuotas individuales y colectivas de cada institución, con
lo cual los subsidios cruzados que antes financiaban los menores valores de algunos convenios
tienden a desaparecer provocando ciertos desequilibrios.
Un elemento determinante en este análisis es que en forma concomitante con el cambio del
mecanismo de pago se inicia un proceso gradual de incorporación de nuevos colectivos al SNS
financiado por el FONASA. En el año 2007 ingresaron los trabajadores públicos de la
Administración Central, y en el año 2008 el resto de los trabajadores públicos y los hijos
menores de 18 años de los trabajadores beneficiarios del seguro. Es así que a diciembre de
2008 los afiliados FONASA se habían duplicado con respecto al año 2007. El proceso continúa
en los años siguientes con la incorporación de trabajadores no dependientes y jubilados y
pensionistas. De esta forma los desequilibrios iniciales que pudieran haber surgido en la
estructura de precios de las IAMC han ido revirtiéndose en la medida en que la mayoría de su
población afiliada lo es actualmente a través del FONASA, y perciben por ellos ingresos según
el costo esperado de acuerdo a sus características de edad y sexo.
EDAD < 1 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74 > 74
HOMBRES 6,52 1,9 1,11 1,08 1 2,07 3,99 5,26
MUJERES 5,57 1,79 1 1,43 2,12 2,53 3,47 4,34
33
La selección de riesgos o descreme es una de las consecuencias esperables de un sistema de
pago por cápitas puras o sin ajuste, tal como el que existía con anterioridad al SNIS. Las cápitas
ajustadas según la edad y el sexo de los afiliados FONASA tienden a eliminar esta
discriminación. A esto se suman otras regulaciones que no permiten rechazar afiliados del
seguro y controlan los precios y condiciones de las tasas moderadoras que pueden ser
cobradas, tratando de asegurar el acceso según las necesidades de atención en salud y a la vez
evitar el riesgo moral, y por tanto propiciando un uso eficiente de los recursos escasos.
Otra medida que también contribuyó a mejorar el acceso de la población fue la habilitación de
la movilidad de los afiliados FONASA, que actualmente requiere de una antigüedad de tres
años en un mismo prestador, sumado a que en todo momento es posible solicitar el cambio
hacia ASSE.
Los Contratos de Gestión que la JUNASA firma con los prestadores integrales responsables de
la atención integral en salud de los beneficiarios FONASA, es también una importante
herramienta que se relaciona con el concepto de compra estratégica, y permite complementar
los incentivos de los mecanismos de pago con el control del cumplimiento de determinadas
condiciones que promuevan tanto el acceso equitativo como las acciones tendientes al cambio
del modelo de atención y de gestión. Las obligaciones respecto a los reportes de información,
entre ellos los datos necesarios para el cálculo de las cápitas y la calidad de los mismos, son
parte de las exigencias establecidas. Las órdenes de pago de la cuota salud (cápita más meta)
son realizadas mensualmente por la JUNASA en base a la evaluación del cumplimiento tanto
de las metas pactadas como de los Contratos de Gestión.
Resulta relevante destacar la importancia de la combinación de diversas herramientas para el
logro de los objetivos de eficiencia y equidad en el sistema de salud. En este sentido el
mecanismo de pago a través de cápitas ajustadas por edad y sexo se complementa con el pago
por desempeño a través de la fijación de Metas Asistenciales, con la firma de Contratos de
Gestión, y con otras medidas de regulación llevadas adelante por la autoridad sanitaria en un
marco de gobernanza que tiene como uno de sus pilares la participación social.
En resumen, los principales incentivos de la adopción del sistema de pago a través de cápitas
ajustadas por edad y sexo, son evitar la selección de riesgos promoviendo un acceso más
equitativo a la atención en salud según necesidad, y promover la eficiencia al aproximar el
valor del pago a los gastos esperados y justificados. Como se verá a continuación la estimación
del gasto esperado eficiente no es una tarea de fácil resolución y depende críticamente de la
información disponible para el regulador.
34
Cálculo de las cápitas del SNS
Las cápitas ajustadas por riesgo intentan aproximar el valor del pago al prestador con el costo
esperado de la atención de cada individuo en determinado período. Cuanto más precisa sea la
estimación del costo esperado, menor será el incentivo a seleccionar riesgos. El período base
utilizado para la estimación es el año, de forma de luego obtener un valor promedio mensual
que dé cuenta de las variaciones estacionales en la utilización de servicios de salud.
La elección de las variables que se utilizan para predecir el gasto asociado a diferentes perfiles
de riesgo estuvo determinada por la disponibilidad de información. Se optó entonces por las
variables demográficas de edad y sexo, las cuales son las más utilizadas a nivel internacional,
reconociendo que aunque son importantes determinantes del gasto presentan limitaciones
para la predicción. Sin embargo, más allá de esas limitaciones, la alternativa tiene clarísimas
ventajas frente a la opción de cápita pura o sin ajuste.
Es importante destacar la existencia en nuestro país del Fondo Nacional de Recursos para la
cobertura de eventos catastróficos, de alto costo y baja frecuencia, que también están
incorporados al PIAS. Por lo tanto la cápita que el FONASA paga a los prestadores integrales no
los incluye, con lo cual los errores de predicción serán menores. El FONASA paga al FNR una
cuota de prepago para asegurar esta cobertura para sus beneficiarios. Los incentivos que esta
modalidad de reaseguramiento genera sobre los prestadores integrales es otro elemento que
será considerado en otro apartado de este trabajo.
Por otra parte los cálculos del gasto esperado se basaron en la información histórica de
utilización y de costos disponible para las IAMC para el año 2005, para estimar la demanda
futura y sus costos asociados.3 Aproximarse a la demanda futura a través de información
acerca del desempeño pasado de las instituciones tiene como principal inconveniente la falta
de incentivos a la contención de costos por parte de los prestadores. Este incentivo varía en
función de la periodicidad de los ajustes del valor de la cápita.
Para las posteriores incorporaciones de prestaciones nuevas al PIAS el criterio adoptado fue
necesariamente otro, también prospectivo, pero en el cual las estimaciones de demanda y
utilización futura se basan en datos epidemiológicos y de comportamiento, mientras que para
los costos se recurre a diversas fuentes, entre ellas los costos del sector público.
La estructura de cápitas relativas construida y aplicada a partir del año 2007 ha sufrido
modificaciones mínimas como producto de la incorporación al PIAS de prestaciones
fundamentalmente de salud mental y salud sexual y reproductiva. Sin embargo se ha
continuado con la recopilación de datos anuales de utilización y costos de las IAMC, a través de
la planilla Estructura de Costos de Atención en Salud (ECAS), introduciendo modificaciones que
3 Para una explicación más detallada de la metodología de cálculo ver: MSP, 2010 b.
35
permiten mejorar las estimaciones. A su vez, el principal prestador público, ASSE, está
comenzando a reportar estos datos. El seguimiento sistemático de la información que surge de
las planillas ECAS da cuenta de cambios poco significativos en los patrones de utilización en los
distintos tramos de edad y sexo y algunos cambios más relevantes en los costos que no serían
contemplados por el ajuste semestral de precios que se realiza en base a una paramétrica de
costos del sector IAMC. Está pendiente entonces definir la periodicidad y metodología con la
cual se realizaría un ajuste estructural de los valores de las cápitas. En el marco de la firma de
los Contratos de Gestión del año 2010 se acordó la conformación de una comisión con la
participación de los prestadores integrales, el MSP y el MEF, que tiene como cometido la
revisión de la metodología de cálculo y ajuste estructural de las cápitas, y que se encuentra
funcionando actualmente.
El ajuste estructural en los valores de las cápitas debería reflejar los cambios en la estructura
de gastos asociados a la atención en salud. En general este ajuste se realiza con una
periodicidad de entre 5 y 10 años en los diversos países que utilizan este mecanismo de pago.
En la definición tanto de la periodicidad como de la metodología de ajuste es crucial la
consideración de los incentivos a la eficiencia que se generan. Es importante entonces
determinar qué costos serán convalidados y cuáles no. En particular es necesario remitirse a
los costos de las prestaciones obligatorias indicadas en el PIAS y brindadas a los usuarios
propios, lo cual no resulta una tarea fácil en la medida en que los prestadores integrales
contratados ofrecen otros servicios no obligatorios, prestaciones complementarias y además
realizan venta de servicios a terceros (instituciones y personas). Así mismo es parte de la
discusión metodológica en qué medida la cápita debe cubrir costos financieros o prever el
financiamiento de nuevas inversiones.
Con respecto a la periodicidad del ajuste estructural deben tenerse en cuenta los factores que
pueden determinar cambios en la estructura de gastos, lo cual es particularmente importante
en el proceso de cambios que se viene desarrollando en Uruguay, y a su vez será clave
diferenciar los cambios coyunturales de los estructurales. Otro aspecto relevante desde una
perspectiva de eficiencia, es definir los costos de qué período serán los que se observarán para
realizar dicho ajuste, de forma de reflejar los cambios más permanentes en la utilización y los
costos a la vez que desalentar los gastos innecesarios.
En el marco de un proceso que pretende cambiar el modelo de atención hacia uno que priorice
el primer nivel y con una estrategia de Atención Primaria en Salud que no implica sólo atención
en los servicios de salud, es crítico problematizar el uso de información sobre el
comportamiento pasado de los prestadores para el diseño de las cápitas, y que por lo tanto
refleja el modelo de atención vigente en las IAMC, hospitalocéntrico y curativo. El impacto de
las medidas que impulsan y promueven el cambio de modelo de atención es observable en
períodos de tiempo más prolongados que el de los cambios en el modelo de financiamiento.
Se trata de transformar un paradigma dominante que Involucra cambios culturales y
36
organizacionales y que también debe lidiar con diversos intereses y centros de poder. El
mecanismo de pago por cápitas sólo podrá reflejar los cambios que se desarrollen en ese
sentido, pero no puede provocarlos. En todo caso el mecanismo de pago por desempeño, el
otro componente de la cuota salud que paga el FONASA, parece ser una herramienta más apta
para inducir acciones que impulsen el cambio de modelo. En el mismo sentido pueden actuar
los Contratos de Gestión. Pero tampoco pueden liderar el proceso.
Las revisiones periódicas de los patrones de utilización y costos de los prestadores darán
cuenta de los avances en el cambio del modelo de atención. Luego los valores de las cápitas
deberán reflejar estos cambios.
Pago por desempeño en el SNS: Metas Asistenciales
El mecanismo de pago del SNS a través de cápitas ajustadas por edad y sexo se complementa
con el pago por desempeño a través de la fijación de Metas Asistenciales. Las Metas
Asistenciales constituyen una herramienta de gestión y atención que tiende a impulsar, a
través de mecanismos económicos, mejoras en la calidad de las prestaciones y el desarrollo del
modelo de atención propuesto, apuntando a mejorar la salud de la población (JUNASA 2013).
A través de ellas se fomentan acciones que conlleven a cambios en el proceso asistencial de las
instituciones, de manera de contribuir al nuevo modelo de atención.
El diseño de Metas comenzó a implementarse en Julio 2007 con la creación de la Meta 1 que
establecía como prioridad los programas referidos a la atención del niño y de la embarazada.
Actualmente impulsa acciones relacionadas con el control de los niños en los primeros tres
años de vida, el control de las embarazadas y la pesquisa de situaciones de violencia
doméstica.
En Julio de 2009 se incorporaron las Metas 2 y 3. Su objetivo es trasladar el marco conceptual
de la figura del médico de referencia, considerado como un integrante clave del equipo de
salud para la consolidación de un modelo de atención con abordaje integral de la salud en el
primer nivel, ofreciendo continuidad y longitudinalidad en la atención. Estas metas han ido
incorporando a lo largo del tiempo distintos elementos. En el caso de la Meta 2 se inició con
dos componentes, médico de referencia y capacitación, con el objetivo de comenzar un
proceso de jerarquización del médico de referencia, mediante la adscripción de usuarios a los
médicos generales, de familia, pediatras y geriatras de la institución. En el caso de la Meta 3, se
solicitaba la entrega del carné del adulto mayor a los usuarios mayores 65 años4. En el año
2010 ambas metas incorporan la consulta del usuario con su médico de referencia,
estandarizando las consultas preventivas. En el año 2012 se agrega a la consulta del usuario, el
seguimiento de una pauta temporal de controles. En el año 2013, se incorporan actividades de
4 Instrumento portátil que resume la situación global socio sanitaria y facilita el acceso y contacto con
efectores de salud en cualquier nivel de atención.
37
promoción en salud y elementos cualitativos sobre los indicadores informados5. Los cambios
que se han producido en las metas 2 y 3 fortalecieron la figura del médico de referencia
generando el escenario apropiado para la creación de la Meta 4.
La Meta 4 estimula la creación de cargos de alta dedicación en las instituciones de salud, en
medicina general, medicina familiar, pediatría, ginecología, medicina intensiva de adultos y
pediátrica, y neonatología y medicina interna, acordados en el consejo de salarios en
noviembre de 2012. Una de las novedades de los nuevos cargos es, además de la alta
dedicación horaria, que en su propia definición consta la existencia de una población de
referencia del médico. Esta herramienta se combina con otra modalidad de pago por
desempeño aplicada a los médicos y acordada con el Sindicato Médico del Uruguay (SMU) en
los Consejos de Salarios, con la participación del MSP, el Ministerio de Trabajo (MTSS) y el
MEF. Esta política refleja además de la combinación de herramientas ya mencionada
anteriormente, la intersectorialidad y la participación en el diseño y posterior monitoreo de
una batería de medidas que se refuerzan mutuamente para provocar un nuevo paradigma de
atención a la salud.
Los resultados esperados del pago por cumplimiento de metas asistenciales se relacionan con
la calidad y la eficiencia de los cuidados. Se incentivan cambios organizacionales, en los
procesos, y también culturales, que son parte de la estrategia hacia un nuevo modelo de
atención basado en la Atención Primaria en Salud. Existe abundante evidencia internacional en
cuanto al impacto de los cambios que se promueven en los resultados de salud de la
población, ya sea a través de un mayor desarrollo de actividades de promoción y prevención,
de impulso al cambio del modelo de trabajo médico, como así también otros impactos
indirectos como el desarrollo de los sistemas de información en salud.
Cromwell (2011) se refiere a una segunda generación de pagos por desempeño en el cual este
mecanismo de pago es sólo un elemento de un conjunto más amplio de políticas e
intervenciones en la oferta de servicios de salud. Este mecanismo debe reforzar los incentivos
financieros con otro tipo de iniciativas que promuevan mejoras de la calidad y la eficiencia en
múltiples niveles del sistema de salud. En el mismo sentido García-Altés (2009) plantea: “(…)
cabe recordar que los indicadores y los incentivos asociados no son el único instrumento de
mejora de calidad disponible en el sistema sanitario. De hecho, probablemente se trata de un
instrumento que sólo funciona adecuadamente formando parte de estrategias organizativas
5 Durante el 2013 se solicitaron informes sobre las características de la población y sus médicos de
referencia; análisis de cambios en los sistemas de información para jerarquizar la figura de médico de
referencia y el control según pauta; relación médicos de referencia y cargos de alta dedicación.
Procedimientos de referencia y contrarreferencia. Resolutividad. Médico de referencia y Equipo de
referencia. Relación médico de referencia-carné de salud laboral.
38
globales. En cualquier caso, el imperativo hacia una mayor transparencia del sistema y una
mejora de la calidad hacen que la medida del desempeño y la publicación de la información de
manera pública es algo ineludible. El objetivo final debería ser pagar por la salud de la
población” (p.7).
Evaluación de las Metas Asistenciales
Las Metas Asistenciales pueden evaluarse en dos dimensiones: analizando su impacto en los
resultados sanitarios, y evaluando como han afectado los procesos de atención y gestión de las
instituciones. Una dificultad que presenta evaluar los impactos sanitarios, es que en general no
pueden medirse en el corto plazo, y a su vez aquellos impactos que podrían ser medidos,
suelen tener efectos multicausales, siendo difícil establecer si los resultados se deben
únicamente a la incorporación de las metas. Es posible aproximarse a los avances,
estancamientos o retrocesos en indicadores de resultado de la salud de los niños y
embarazadas, que sin duda están influenciados por los cambios en los procesos generados por
las Metas Asistenciales dentro de los prestadores y la variación de conductas de una población
cada vez más informada.
Las acciones promovidas por las Metas Asistenciales se cuantifican a través de indicadores de
proceso basados en la evidencia disponible sobre su impacto positivo en los resultados en
salud. La evaluación de los cambios en los procesos permite entonces esperar mejores
resultados a la vez que analizar en qué momento es adecuado retirar el incentivo económico,
sin que este retiro provoque una marcha atrás en las acciones realizadas para el cumplimiento
de las metas. A través de visitas a las instituciones y cuestionarios a sus administradores, el
Ministerio de Salud Pública se propuso analizar aspectos cualitativos, observando posibles
transformaciones en la forma de trabajo, en los protocolos y en la cultura organizacional.
La mayoría de los prestadores de salud consideran que la introducción de las Metas
Asistenciales ha generado cambios en los procesos dentro de la institución, siendo en los
sistemas de información, en el rol del personal de registros médicos, en el registro en las
historias clínicas y la generación de equipos de violencia doméstica las áreas en las que el
impacto ha sido mayor.
Se destaca la transformación y perfeccionamiento del sistema informático, dando lugar a una
mayor y más oportuna disponibilidad de información, generando la posibilidad de realizar
diagnósticos de salud actualizados que contribuyen al seguimiento de los controles de la
población afiliada. En este sentido el mecanismo de pago por metas incentiva entonces la
inversión en estructuras administrativas y tecnologías de la información además de en los
propios procesos, permitiendo desarrollar un servicio más eficiente que se nutre de un análisis
más oportuno y completo de los datos.
39
Desde la Federación Médica del Interior (FEMI) se reconoce que “la introducción del sistema
de pagos por metas ha provocado en las empresas del sector un interés por aspectos
epidemiológicos hasta el momento escasamente considerados a la hora de tomar decisiones
institucionales. Asimismo las metas han generado en algunos casos alineamientos
consensuados en las formas de práctica clínica, sobre todo en pediatría y consecuentemente
también han dado lugar a la generación de espacios de confluencia de la mirada clínica y
proveniente de la gestión, habitualmente en tensión, permitiendo la identificación de
intereses comunes” (FEMI, 2013; p. 19).
Con respecto al rol del personal de registros médicos los prestadores destacan el impacto del
nuevo sistema de pago en un mayor involucramiento de estos trabajadores en el proceso
asistencial. También se han verificado mejoras en el registro en las Historias Clínicas que
siguiendo las pautas de los diferentes programas, evidencian la importancia del registro claro y
completo de las consultas. Iguales resultados se verifican en el registro del Sistema Informático
Perinatal (SIP) y la Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB), facilitando la auditoría y el análisis
del curso de la salud materno feto neonatal a nivel nacional como base para la toma de
decisiones informadas en materia de políticas de salud.
Diversas intervenciones relacionadas con la gestión de los cuidados redundarán seguramente
en una mayor eficiencia de costos y una mayor calidad de la atención. De acuerdo a la
evidencia internacional estas acciones en el primer nivel de atención pueden generar ahorros
de costos disminuyendo la cantidad de admisiones hospitalarias evitables, las readmisiones, y
la atención de urgencia y emergencia. Sin embargo, no es posible la verificación de estos
efectos en el corto plazo, y en todo caso resulta necesario una cuidadosa consideración de la
interacción con otras medidas vinculadas al proceso de reforma. En particular el proceso
gradual de incorporación de nuevos colectivos de beneficiarios al SNS, así como el abatimiento
de diversas barreras al acceso para los usuarios, han provocado también cambios en la
demanda que no pueden ser soslayados en un análisis riguroso.
En el caso de los controles prenatales, ha aumentado la cantidad de embarazos que cuentan
con al menos el mínimo de los controles establecidos en la Guía de Salud Sexual y
Reproductiva. Esto puede apreciarse tanto en el sector público como en el sector privado. En
los últimos años, también ha aumentado la cantidad de embarazadas captadas precozmente
(antes de las 12 semanas) en el subsector público y privado, lo que permitiría reducir los
riesgos materno-fetales-neonatales. En al año 2009 se agregó a la Meta 1, el componente
sobre Buenas Practicas de Alimentación del Lactante y el Niño Pequeño/a (BPA), con un
trabajo sostenido por parte de las instituciones con capacitaciones en la nutrición materna
para el cuidado de la mujer en esta etapa y del niño/a hasta los dos años. Esto pudo haber
contribuido en el descenso de niños con bajo peso al nacer (menor a 2500 gr). Con referencia a
los controles de los niños en el segundo y tercer año de vida, también se ha detectado un
40
aumento en el cumplimiento de los controles establecidos por el Programa de la Niñez, que
estipula 4 controles para el segundo año de vida y 3 controles para el tercero.
Dado que las metas 2 y 3 implican una reorganización institucional y así mismo un cambio
cultural dentro de las instituciones, en los trabajadores y en los usuarios de la salud, sus
impactos sanitarios se verán a más largo plazo que los de la Meta 1. El objetivo en este caso es
incentivar los controles realizados con el médico de referencia de los adolescentes, adultos y
adultos mayores de las instituciones. Los indicadores de referenciación miden la cantidad de
usuarios de estos tramos etarios que han tenido consulta con su médico de referencia. En
ambos indicadores puede observarse que las instituciones han superado en promedio la meta
establecida a lo largo de todos los trimestres. A diciembre de 2013, el 45% de la población
usuaria se encuentra referenciada. Los médicos de referencia representan el 58% del total de
médicos generales, de familia, pediatra y geriatras. A su vez el 43% de las consultas realizadas
a estas especialidades, fueron realizadas con médico de referencia, por lo que su papel ha ido
tomando relevancia en los últimos años (JUNASA, 2013).
Con respecto a la Meta 4, a poco más de un año de su inicio, ha avanzado en su objetivo de
promover los cargos médicos de alta dedicación acordados en el Consejo de Salarios. A
diciembre del 2013, hay creados 84 cargos de alta dedicación, en 18 instituciones del país.
Mecanismo de pago y financiamiento del Fondo Nacional de Recursos
El FNR es una persona pública no estatal que fue creada en el año 1980 con el objetivo de
financiar actos médicos altamente especializados y costosos que se realizan en los IMAE, así
como medicamentos de alto costo. Las prestaciones con cobertura a través del FNR integran
también el PIAS.
Tal como plantea el Dr. Enrique Soto, Presidente del FNR en el año 2011, “En la definición de la
misión, el norte está claro: el Fondo Nacional de Recursos otorga financiamiento a
prestaciones médicas altamente especializadas, de demostrada efectividad, permitiendo que
las mismas estén disponibles con equidad para toda la población del país, asegurando que
dichos procedimientos se realicen con el máximo de calidad y en condiciones de
sustentabilidad económica y financiera“ (FNR, 2011; p.9).
Los ingresos del FNR presentan fundamentalmente tres modalidades: por una parte los
reintegros de los actos médicos que realiza el MEF por los usuarios no contributivos del
prestador público ASSE, Sanidad Militar por sus beneficiarios y el Departamento de
Especialidades Médico Quirúrgico (DEMEQUI) del BPS por sus usuarios; por otra parte cuotas
de prepago realizadas por las IAMC y otros prestadores privados por sus afiliados particulares y
las cuotas de prepago que realiza el FONASA; finalmente ingresos por impuestos afectados y
41
aportes de rentas generales. La proporción de cuotas de prepago provenientes del FONASA
continuará creciendo hasta el año 2016 de acuerdo al calendario de incorporaciones de
colectivos al SNS previstas por ley. Por lo tanto la modalidad predominante de financiamiento,
las cuotas de prepago, superará ampliamente el 70% de los ingresos del FNR.
El FNR tiene como función principal la de agente financiador, aunque también realiza
prestaciones directas en materia de prevención y dispensación de medicamentos. El pago a los
IMAE se realiza por acto, a partir de aranceles acordados periódicamente entre los prestadores
y la Comisión Honoraria Administradora del FNR. Para la compra de dispositivos y
medicamentos se realiza llamado público. Los pagos por actos en el país representan el 70%
del total del gasto, los procedimientos y tratamientos complementarios el 18% y un 8% es el
gasto en dispositivos. Un 1% del gasto corresponde a actos médicos en el exterior.
Los IMAE pueden ser públicos o privados, pero la mayoría se desempeñan en este último
sector. A su vez muchos de los IMAE privados pertenecen a una IAMC. Esta última situación, si
bien existen ciertos mecanismos de control de la gestión de los mismos, genera un incentivo a
la inducción de demanda por parte de estas instituciones, en la medida en que el
financiamiento proveniente del FNR constituye una parte importante de sus ingresos. Por otra
parte también este mecanismo de financiamiento del PIAS puede generar incentivos a la no
prevención por parte de los prestadores integrales, en aquellas situaciones en las que los
tratamientos y prestaciones son de cargo del FNR. Las instituciones no asumen riesgos en
estos casos.
Algunas de estas desventajas de los mecanismos de pago y financiamiento utilizados han sido
consideradas como posible explicación del crecimiento exponencial del gasto y de la cantidad
de prestaciones financiadas por el FNR en las últimas décadas. La hipótesis de inducción de
demanda está detrás de esta sospecha y ha contribuido a la implementación de mecanismos
más estrictos de control de los proveedores.
Cuadro 4. Prestaciones realizadas por el FNR por tipo de prestador- Año 2012
Fuente: Elaboración propia en base a datos del FNR y del MSP.
Los datos sobre utilización de las prestaciones financiadas por el FNR muestran para el año
2012, una tasa de utilización 60% superior para los usuarios con cobertura privada (IAMC y
Seguros Privados). Este resultado señala la necesidad de ahondar en el análisis de sus
determinantes. Se destacan tres posibles explicaciones de esta situación:
Cobertura
Prestaciones
FNR Usuarios
Prestaciones
FNR cada mil
afiliados
Privados 14.342 2.045.300 7,01
ASSE 5.320 1.220.111 4,36
42
Las necesidades de salud de los usuarios públicos determinan una menor demanda de
los servicios financiados por el FNR.
Existe una sobreutilización de las prestaciones del FNR por parte de los usuarios con
cobertura a través de un prestador privado.
Existe una subutilización de las prestaciones del FNR por parte de los usuarios del
sector público.
Los mecanismos diferenciados de financiamiento para ambas poblaciones y a su vez según su
financiamiento sea o no a través del FONASA, pueden estar incentivando diferentes conductas
en los prestadores, y por lo tanto provocando inequidades en el acceso a las prestaciones así
como políticas de prevención inadecuadas. No se dispone de un análisis de la utilización de
esta cobertura por parte de los usuarios del sector público y privado. Las diferentes formas en
que se financian las prestaciones en cada uno, básicamente pago por acto en el caso de los
usuarios no FONASA del sector público y prepago tanto para los beneficiarios del FONASA
como para los usuarios con financiamiento privado, generan distintos incentivos respecto a la
indicación de los procedimientos. La elección del IMAE es libre por parte del usuario, pero es
razonable suponer, dadas las asimetrías de información, que pueda ser inducida por el médico
o profesional de la salud.
Resulta evidente la necesidad de investigar con mayor profundidad los impactos de los
mecanismos de pago y financiamiento del FNR sobre la eficiencia, la equidad en el acceso y los
resultados en salud. La utilización de los IMAE públicos y privados, en particular en aquellos
casos en que existe oferta en ambos sectores, es también un elemento crítico en el análisis de
los incentivos a la eficiencia, la calidad y la equidad.
El diseño de la estructura del FNR así como de su gobernanza y mecanismos de pago y
financiamiento, no ha experimentado grandes transformaciones desde su creación. Los
principales cambios del organismo se relacionan con los mecanismos de gestión y control que
resultaron exitosos en el manejo de la demanda. Las iniciativas en este último sentido han
aportado a una asignación más eficiente de los recursos mediante la utilización de una
variante de los sistemas de gestión o de revisión de la utilización. “El objetivo principal del
sistema de gestión implantado, ha sido fortalecer el proceso de toma de las decisiones
vinculadas a la autorización de cobertura, procurando que las indicaciones se ajusten a la
evidencia científica, sean oportunas, que tengan en cuenta la calidad de vida de los pacientes y
la evaluación de riesgo.” (Rodríguez et. al., 2008). Entre algunas de las medidas se crean
normas de cobertura, que establecen las condiciones para tener acceso a las prestaciones,
analizando luego cada uno de los casos, y se utiliza un “sistema de segunda opinión médica”.
Por otra parte, luego de que el IMAE presenta la facturación y la información requerida
respecto a los actos realizados se realiza un control de realización de actos médicos, para
verificar si corresponde el pago del arancel o es necesario realizar descuentos. Otro
importante cambio impulsado por el FNR son los programas de prevención y control de
43
factores de riesgo, que implica la realización de controles y seguimiento de pacientes en
tratamiento.6
Con respecto al mecanismo de pago a los IMAES es destacable la combinación del pago por
acto con un estricto control de las condiciones de acceso, seguimiento de los pacientes y
control del acto médico realizado. Esto se ve facilitado por el desarrollo de una metodología de
análisis de costos y determinación de aranceles, lo cual ha dejado en evidencia un bajo nivel
de eficiencia de los prestadores. (Rodríguez, et. al., 2008).
La institucionalidad de este organismo, su estructura y su gobernanza han permanecido
relativamente estables desde el año 1993. El órgano superior del FNR es la Comisión Honoraria
Administradora con la siguiente integración:
A) Tres representantes del Ministerio de Salud Pública, uno de los cuales es el Ministro de
Salud Pública o quien lo represente
B) El Ministerio de Economía y Finanzas o quien lo represente
C) Tres representantes de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva o Asociaciones de
Segundo Grado integradas por las mismas
D) Un representante de los Institutos de Medicina Altamente Especializada
E) Un representante del Banco de Previsión Social
Mieres destaca el rol preponderante que han tenido los IMAE en el surgimiento y posterior
organización del FNR, señalando una especie de “pecado original” que explica el
desconocimiento de la existencia y de la importancia de este organismo tanto entre la
población como entre los propios actores del sector salud. El FNR surge para financiar a los
IMAE. “Sintomáticamente, la ley marco que regula al FNR está estructurada de forma tal que
prevalece la perspectiva y el interés de la oferta” (FNR, 2011; p.74). La Comisión Honoraria
Administradora negocia los precios con los IMAES, estando integrada con un representante de
los IMAE y tres de las IAMC.
El diseño del SNIS y el SNS no consideran la articulación de la nueva institucionalidad y el
nuevo rol del MSP y el financiamiento, con el FNR. Seguramente esto se deba al
reconocimiento del buen desempeño de este organismo a lo largo de su historia. Sin embargo
parece adecuado indagar sobre los aspectos críticos anteriormente señalados de forma de
fortalecer la gobernanza y la coordinación de políticas de acceso también en las prestaciones
de alta complejidad.
6 En http://www.fnr.gub.uy/publicacionesFNR están disponibles las publicaciones técnicas, guías y
manuales del FNR, así como otros documentos de interés.
44
Financiamiento de ASSE
ASSE define su misión institucional como: “…el principal prestador estatal de atención integral
a la salud, con una red de servicios en todo el territorio nacional, que contribuye a mejorar la
calidad de vida de sus beneficiarios y lidera el cambio del modelo asistencial de acuerdo a los
postulados del Sistema Nacional Integrado de Salud.” Es conducido por un directorio integrado
por tres representantes del organismo, un representante de los usuarios y uno de los
trabajadores.
El principal prestador público cuenta con 70 unidades ejecutoras distribuidas en todo el país,
de complejidad y tamaño diverso. Posee la mayor red de servicios de salud del país, con más
de 800 centros (policlínicas y hospitales) en todo el territorio nacional. Existe una unidad
central responsable de la definición de las políticas institucionales, incluyendo la gestión de los
recursos humanos y las decisiones de inversión. Sus direcciones responden a criterios
regionales y de niveles de atención. La Dirección del Primer Nivel de Atención se divide a su
vez en metropolitana y del interior. Por otro lado existen también Direcciones del Segundo
Nivel de Atención del interior, centros regionales y polos de desarrollo asistencial. A su vez
también están presentes criterios de especialización con la existencia de la Dirección de
Unidades Especializadas y la Dirección de Salud Mental y Poblaciones Vulnerables.
Esta estructura organizativa de ASSE podría no estar incentivando la continuidad e integralidad
de la atención de sus usuarios así como tampoco la resolutividad del primer nivel de atención.
Se trata de una estructura altamente centralizada, que dificulta la toma de decisiones
eficientes a nivel local, que respondan a las necesidades epidemiológicas, demográficas y
sociales en el territorio. En este sentido se ha priorizado para el futuro inmediato la
profundización de la descentralización y el fortalecimiento de las redes de atención primaria.
En el año 2005 se creó la Red de Atención Primaria (RAP) de Montevideo, luego transformada
en RAP metropolitana, y en la ley presupuestal del año 2010 se crean las Redes de Atención
Primaria para los restantes 18 departamentos del país, como forma de fortalecer el primer
nivel como puerta de entrada al sistema. En el año 2012 se conforman las Redes Integradas de
Servicios de Salud con base regional (RISS-R)
ASSE definió en el año 2013 cuatro regiones asistenciales en el país:
Región Litoral Norte: comprende las unidades ejecutoras de los departamentos de
Rivera, Tacuarembó, Artigas, Salto y Paysandú.
Región Centro Oeste: comprende las unidades ejecutoras de los departamentos de Río
Negro, Soriano, Colonia, Flores, Florida, Durazno y San José a excepción del Centro
Auxiliar de Ciudad del Plata que se integra a la Región Metropolitana (única excepción
a los límites departamentales)
Región Este: comprende las unidades ejecutoras de los departamentos de Maldonado,
Rocha, Treinta y Tres, Lavalleja y Cerro Largo.
Región Metropolitana: abarca las unidades ejecutoras de los departamentos de
Montevideo y Canelones a las que se suma el Centro Auxiliar de Ciudad del Plata.
45
La organización en regiones es la base para un nuevo modelo de asignación presupuestal y a su
vez tiene impactos en la gestión de las direcciones regionales y en la dirección política. El
modelo propone una asignación presupuestal a cada región según las características de riesgo
de su población usuaria, en particular las asociadas a las características de edad y sexo,
tomando como referencia las cápitas relativas que paga el FONASA. Los valores absolutos de
las cápitas quedan determinados por la restricción presupuestal. Las regiones se constituyen
en unidades asistenciales y presupuestales.
La propuesta que viene desarrollando ASSE, considera los incentivos que los diferentes
mecanismos de asignación de recursos a la interna generan en la producción de servicios y
también en la atención integral en salud de su población usuaria, priorizando las redes de
atención primaria en salud. Por otra parte tiene también en cuenta la necesidad de desarrollar
capacidades de gestión a nivel local apoyadas en sistemas de información oportunos y de
calidad.
3. Recursos Humanos en el SNIS
El desempeño efectivo del sistema de salud depende de las características de los trabajadores
del sector así como del modelo de trabajo en el cual éstos se encuentran insertos. Las formas
de organización, la calidad del empleo y los sistemas de incentivos determinan en gran medida
qué, cómo y cuánto se produce en el sistema de salud, la calidad de las prestaciones y la
eficiencia del sistema.
A partir del año 2005, en el marco de las negociaciones en los Consejos de Salarios junto a una
mayor asignación presupuestal en el sector público, comienzan a desarrollarse un conjunto de
políticas tendientes a la mejora de las condiciones de trabajo de los trabajadores del sector,
tanto en lo referente a los niveles de remuneración como a la descripción de las categorías
laborales, sus responsabilidades y derechos. Esta política se lleva adelante teniendo presente
la funcionalidad del nuevo modelo de trabajo a los objetivos del cambio del modelo de
atención impulsado.
En este apartado se analizan algunas de las características históricas del mercado laboral del
sector que repercuten en un uso ineficiente de los recursos y dieron lugar al desarrollo de
medidas tendientes a su corrección. En primer lugar se analiza el papel de las especialidades
básicas en el sistema de salud, considerando que cumplen un rol fundamental en el modelo de
atención primaria que se quiere impulsar con la reforma. En segundo lugar, se evalúa la
distribución geográfica de los recursos humanos, dado que una mala distribución, además de
generar inequidades en el acceso, generará ineficiencias en el sistema sanitario. En tercer lugar
se analiza el multiempleo de los recursos humanos en salud en el Uruguay, partiendo de la
base de que además de producir un deterioro de la calidad de la asistencia genera una
administración ineficiente de los recursos. Combatir la fragmentación del trabajo se considera
46
fundamental para poder lograr la longitudinalidad y continuidad de la atención. Por último se
describen los cambios en la modalidad de pago del personal médico a partir del consejo de
salarios del año 2012.
Papel de las especialidades básicas
Según Ortún, et al. (1996) la longitudinalidad de la atención primaria supone importantes
ganancias de eficiencia. Esto se debe a que un médico de referencia que cuenta con el registro
de la historia del usuario, será capaz de detectar a muy bajo costo factores de riesgo. Dicho
médico, actuará como un filtro, derivando al usuario a atención especializada una vez que sean
justificados los métodos de diagnóstico y tratamiento que utilizarán estos últimos. Resulta
fundamental la conexión entre la atención primaria y otros niveles de atención, dado que
permite evitar la repetición de pruebas y conduce a una mayor eficiencia en el diagnóstico.
En Uruguay las especialidades básicas (medicina general, pediatría y ginecología) presentan la
mayor participación en el total de cargos, seguidas por las especialidades médicas. Las IAMC
presentan mayor homogeneidad en la distribución de los distintos tipos de especialidades,
mientras que ASSE presenta una mayor tendencia a las especialidades básicas y médicas con
relación a los cargos anestésico-quirúrgicos. A su vez las especialidades básicas tienen un
peso mucho mayor en el Interior que en Montevideo.
Si se realiza un análisis de las horas contratadas en las especialidades básicas, se puede
argumentar que presentan un peso menor al necesario para el cambio de modelo y lo mismo
sucede con la distribución de horas por nivel asistencial. El nuevo régimen laboral impulsado a
partir del año 2012 establece la ampliación de la carga horaria con el objetivo de mejorar la
calidad asistencial y de revalorizar las especialidades básicas como pilares del cambio de
modelo de atención.
Lograr una mayor disponibilidad de horas en el primer nivel de atención, resulta indispensable
para el cambio de modelo. En los cargos de alta dedicación acordados en noviembre de 2012
se establece que deberán comprender horas de urgencia y emergencia, internación
domiciliaria, guardia sanatorial, atención domiciliaria, que no podrá exceder el 75% del total de
la carga horaria, con horas de atención directa a policlínica (que no podrá ser menor al 20% del
total de la carga horaria), visitas a pacientes internados, así como actividades de educación y
promoción para la salud y horas de actividades institucionales que no impliquen la atención
directa al paciente. En este acuerdo también se definen las actividades para dichos cargos, y en
los casos de policlínicas de medicina general, familiar y pediatría se define que en el horario
destinado a policlínica, el médico será responsable de la atención longitudinal de su población
de referencia. También se establece que la actividad de policlínica deberá tener un alto
componente de promoción de salud con actividades dirigidas a la familia y el entorno. Se
espera que la creación de estos nuevos cargos garantice un vínculo efectivo del médico de
47
referencia con sus pacientes referenciados. De esta forma podrá actuar como filtro
disminuyendo los costos que implica la consulta a especialistas cuando la misma no es
necesaria.
Insuficiente cobertura geográfica
La inadecuada distribución geográfica de los recursos humanos en salud puede afectar la
accesibilidad de la población a los distintos servicios sanitarios, con las implicancias en
términos de equidad que esto conlleva. A su vez, varios problemas de salud de la población,
están relacionados con las inequidades en la distribución de los Recursos Humanos en Salud
(RHS) en el territorio. Lograr planificar la oferta y demanda de los recursos humanos de
acuerdo a las necesidades de cada zona es fundamental para un mejor desempeño de los
sistemas de salud. A través de la descentralización geográfica se debe garantizar el acceso a los
servicios de forma eficiente, planificando el sistema desde una perspectiva regional, sin caer
en una asignación y utilización ineficiente de los recursos sanitarios (MSP, 2012).
Según datos del 2013, Uruguay cuenta con 82,24 médicos cada 10.000 habitantes en
Montevideo y 24,16 en el Interior del país. A su vez en el Interior, existe gran variación según
el área geográfica, siendo Artigas, Cerro Largo, Durazno y San José los departamentos con
menos cantidad de médicos.
Cuadro 5. Distribución RHS cada 10.000 habitantes, por lugar de residencia. 2013
Montevideo Interior Total
Medicina 82,24 24,16 47,48
Lic. Enf 24,9 11,32 16,77
Aux. Enf 42,57 31,15 36 Fuente: División Recursos Humanos del SNIS.
Si se toman en cuenta las horas por usuario disponibles en cada región, en lugar de considerar
los cargos, las correspondientes al sector privado de Montevideo se encuentran por debajo de
las de ASSE, siendo los trabajadores no médicos y enfermería los que presentan mayores
diferencias.
En el trabajo realizado por Katzkowicz, et al. (2011) se concluye que “variables asociadas al
desarrollo local, a los recursos sanitarios de la zona, así como variables relacionadas a cada
trabajador, influyen en la decisión de los médicos de trabajar en un determinado lugar, por lo
que deberían implementarse políticas que permitan una mejor distribución territorial de los
médicos a nivel nacional, de modo de lograr un real acceso de la población a los servicios de
salud” (p. 88). A su vez se observa que los salarios de los médicos no son explicativos de su
lugar de trabajo, dado que los mismos son más altos en el interior del país, por lo que no
debería considerarse como el único incentivo para la movilidad.
48
La distribución más equitativa del personal de salud permitirá aumentar la resolutividad en el
territorio, disminuyendo las derivaciones a Montevideo. De todos modos, para no generar
ineficiencias en los recursos disponibles es necesario fomentar y promover la firma de
acuerdos de complementación de servicios que eviten la duplicación de la atención (MSP,
2012).
Cuadro 6. Salario promedio del subsector público y privado por región y brecha Interior-
Montevideo según tipo de trabajo. Pesos uruguayos. 2013
Montevideo Interior Brecha I-M
ASO 27.911 26.620 0,95
Enfermería 30.562 26.749 0,88
Médica 48.459 75.682 1,56
Técnicos no médicos 26.763 30.114 1,13 Fuente: División Recursos Humanos del SNIS.
Nota: ASO- Administración, servicios y oficios.
Las políticas implementadas deberían asegurar las condiciones laborales de los distintos
subsectores. Es por esto que en el acuerdo del Consejo de Salarios del sector privado del 2010
no sólo se plantean cambios en materia salarial, sino que se establece un marco conceptual y
lineamientos generales para el cambio de modelo de trabajo médico. Uno de los aspectos que
surgen del acuerdo es la adecuación de la carga horaria que desempeñan los médicos en las
instituciones con lo que se pretende generar una mayor estabilidad laboral en los trabajadores
de la salud.
En el año 2010, ASSE firma un acuerdo que incentiva la creación de cargos de alta dedicación
en el segundo nivel de atención. Además de definirse la dedicación horaria de estos médicos
(cargos de 40 a 60 horas) se establece que deberán distribuirse equitativamente en el área
metropolitana y en el interior del país. Se trata de una política de incentivos a radicar los
médicos en el interior del país, dotándolos de mayor resolutividad dentro del centro
asistencial, lo que llevaría a una reducción de las derivaciones a Montevideo, repercutiendo
en un uso más eficiente de los recursos.
Multiempleo
Uno de los grandes problemas del sistema sanitario uruguayo es el multiempleo que presenta
su mercado de trabajo. Si bien esta característica es propia de todas las categorías laborales
del sector, son los médicos quienes presentan mayor multiempleo. En el año 2010, el 61% de
los médicos trabajaban en dos o más instituciones, 30% en tres o más y el 13% en cuatro o
más instituciones Si se analiza el nivel de multiempleo dentro de las especialidades básicas, el
53% de los médicos que tienen cargos de policlínica trabaja en más de una institución siendo
los pediatras quienes presentan un mayor valor de este indicador (62%) (MSP, 2010).
49
Cuadro 7. Multiempleo IAMC-ASSE en el año 2010
Nº de Instituciones/ Categorías laborales Médica Enfermería TNM ASO Total
1 39,0% 82,6% 79,9% 96,6% 79,3%
2 30,9% 16,6% 15,7% 3,2% 14,2%
3 16,9% 0,8% 3,4% 0,1% 3,9%
4 y más 13,2% 0,0% 1,1% 0,0% 2,6%
Total 100% 100% 100% 100% 100% Fuente: División Recursos Humanos del SNIS.
Algunas consecuencias de este fenómeno son la baja concentración horaria de los médicos en
las distintas instituciones, lo que puede ir en detrimento de la atención, y la escasa estabilidad
laboral de los trabajadores por ejercer cargos fragmentados (Katzkowicz, et al, 2011).
La creación de cargos de alta dedicación apunta a reducir el multiempleo, dado que se trata de
cargos con un régimen de 40 o 48 horas semanales. Esta concentración del empleo no solo
mejora la calidad asistencial, sino que mejora la calidad del trabajo médico.
Remuneración médica
Los sistemas de remuneración médica existentes en Uruguay son el pago por salario, el pago
por acto y el pago mixto (compuesto por pagos por salario y por acto). En ASSE y en las IAMC
del interior predomina el salario como sistema de remuneración, mientras que en las IAMC de
Montevideo, se realiza un pago puro por acto o un pago mixto (salario fijo más pago por acto)
(MSP, 2010a).
Durante el primer período de la Reforma se concentraron las acciones en mejorar los niveles
salariales del sector, que habían sufrido una fuerte reducción durante la última crisis
económica del país, tanto en las IAMC como en ASSE. La recuperación salarial en las IAMC y la
convergencia de los salarios de ASSE a los anteriores, generaron las condiciones para la
implementación de políticas tendientes a cambiar los regímenes de trabajo en función de las
nuevas prioridades que plantea el SNIS.
En la discusión del laudo médico se distinguen dos momentos: el convenio salarial firmado en
2010 donde se ponen las bases teóricas de la reforma de trabajo médico y el acuerdo firmado
en 2012 donde se acuerda generar espacios multipartitos para diseñar el laudo único sectorial
para el sector público y privado. El cambio en el régimen de trabajo determina una
transformación en la lógica del pago mixto, conservando una proporción del salario fijo con
otro pago variable asociado a ciertos resultados en base a una población referenciada.
Para financiar la transición al nuevo laudo, se crea en mayo del 2014 la Meta 4. Esta meta, se
paga a la institución contra la exigencia de nuevos cargos por cantidad de afiliados FONASA, la
50
que irá aumentando de forma progresiva. Su objetivo es actuar como estímulo para que las
instituciones reorganicen su gestión de forma de lograr la adhesión de sus trabajadores al
nuevo régimen.
Siguiendo a Buglioli et. al. (2002), si se comparan las tres modalidades básicas de
remuneración (pago por acto, salario y capitativo) la modalidad que evidencia un menor
incentivo a la eficiencia, es el pago por acto, siguiéndole el pago por salario. El pago capitativo,
entendido como un pago por la responsabilidad sobre una población, es el que presenta
mayores incentivos a la eficiencia dado que adquirirá mayor salario si aumenta el número de
adscritos, no aumentando la intensidad de los recursos en cada individuo como sucede en el
pago por acto.
Los cargos de alta dedicación definidos hasta el momento son los cargos de medicina general,
medicina familiar, pediatría, ginecología, medicina interna, medicina intensiva de adultos y
pediátrica, y neonatología. Estos cargos tienen, dentro de sus principales lineamientos el
cambio en la forma de pago, con una modalidad mixta que puede potenciar las ventajas de
cada modalidad y suavizar sus consecuencias negativas sobre la eficiencia y la calidad. El pago
por salario genera un incentivo a minimizar costos (esfuerzos o dedicación horaria), dado que
los ingresos son fijos y conocidos y a su vez presenta pocos estímulos para el médico dado que
no se premia a la eficiencia. Por otro lado el pago variable, traslada al médico la
responsabilidad por la eficiencia de la atención, lo que se une a un estímulo a realizar
actividades de prevención, mayor continuidad de la atención y un menor uso de recursos.
(Buglioli et. al, 2002).
Es de esperar que el nuevo laudo médico provoque mejoras en la eficiencia del sistema, en
comparación con el régimen anterior que presentaba varias desventajas. De todos modos, el
cambio al nuevo laudo se dará de forma progresiva razón por la cual los resultados se verán a
largo plazo.
4. Tecnologías sanitarias en el SNIS
El PIAS: Prestaciones obligatorias en el SNIS
La provisión eficiente y equitativa de servicios de salud incluye la definición o selección de las
prestaciones que deben garantizarse a la población y prever para ello una forma de
financiamiento que brinde protección financiera. El PIAS es el plan de beneficios definido en el
SNIS. A partir del inicio de la reforma se ha avanzado en la utilización de herramientas de
evaluación económica para la priorización de las incorporaciones al PIAS, considerando que el
criterio de eficiencia busca el mejor uso posible de los recursos dadas las necesidades de salud
51
de la población. También se ha innovado en los mecanismos de gobernanza buscando validar
los criterios y las decisiones con los actores del sistema.
En el año 2008 se define por decreto una canasta de prestaciones obligatorias para los
prestadores integrales del SNIS. El PIAS, se convierte en una garantía explícita y exigible ante la
autoridad sanitaria, incorporando una lógica de salud como derecho, para toda la población
del país independientemente de su forma de aseguramiento, del monto de sus aportes o del
prestador elegido. Se ataca entonces a la segmentación del sistema también desde la
dimensión prestacional de la cobertura universal, la profundidad de la cobertura.
El catálogo no detalla patologías sino que incluye una lista positiva de prestaciones de todos
los niveles de complejidad, preventivas, diagnósticas y terapéuticas. El PIAS también incluye un
Formulario Terapéutico de Medicamentos único para todos los prestadores integrales, y la
cobertura de prestaciones de alta complejidad que se realiza a través del financiamiento del
FNR. Su articulación es en torno a Programas Integrales de Salud definidos por el MSP.
Este Plan es definido por el Ministerio de Salud pública y en base a su costo esperado se
determinan los valores de las cápitas ajustadas por edad y sexo que el FONASA paga a los
prestadores contratados por la JUNASA para dar cobertura en salud a los beneficiarios del SNS.
La selección de las prestaciones incluidas en el PIAS en el año 2008 se basó en aquellas que ya
eran ofrecidas tanto por las IAMC como por ASSE, a lo cual se sumó la opinión de expertos. La
disponibilidad de financiamiento fue otro importante determinante de las inclusiones.
Con posterioridad al año 2008 se incorporaron al PIAS un conjunto de nuevas prestaciones,
fundamentalmente de salud mental y salud sexual y reproductiva. En este caso la iniciativa
partió de los respectivos Programas pertenecientes al MSP, quienes en cada caso brindaron los
fundamentos clínicos, de costo efectividad, así como datos de prevalencia e incidencia, para la
posterior evaluación de su costo y financiamiento por parte del Área de Economía de la Salud
del MSP y el MEF.
La evaluación económica como herramienta para la selección entre diferentes alternativas de
asignación de recursos, es de uso reciente a nivel del MSP. La División de Evaluaciones
Sanitarias de DIGESA y los diferentes programas del MSP trabajan en coordinación con el Área
de Economía de la Salud de la DIGESNIS, tanto en estudios de farmacoeconomía como en la
evaluación de otras prestaciones, en un proceso que avanza hacia la definición más precisa de
los protocolos de trabajo. A su vez desde la DIGESA se promueven y desarrollan protocolos y
guías de práctica clínica y buenas prácticas.
La JUNASA es responsable de garantizar el derecho al PIAS aunque no participa directamente
en su definición técnica. Sin embargo toma conocimiento previo, realiza observaciones y
articula la consulta previa con los actores sociales. En el Contrato de Gestión que rige entre la
JUNASA y los prestadores integrales desde el año 2012 se incluye un acuerdo para el análisis
52
de las nuevas incorporaciones al PIAS. Se establece que cuando el MSP identifique la
conveniencia de introducir una nueva prestación, o de modificar o eliminar una ya existente, la
decisión debe ser comunicada por la JUNASA a los prestadores para iniciar el proceso de
modificación. El informe con los análisis técnicos que fundamentan la incorporación debe
contener:
a) Revisión de la evidencia científica disponible que avale la eficacia y efectividad de la práctica
b) Necesidad o beneficio potencial de normatizar su uso o restringirlo a poblaciones definidas
y, en caso afirmativo, elaboración de protocolos o Guías de Práctica Clínica.
c) Análisis de la disponibilidad de la tecnología y los recursos humanos y materiales necesarios
en Uruguay y factibilidad de hacerla accesible con una distribución adecuada.
d) Cobertura potencial en cuanto a la capacidad de alcanzar todos los posibles beneficiarios de
acuerdo a criterios de equidad
e) Estudios de costos, de impacto económico en las instituciones y, si fuera necesario, de
ajuste del financiamiento, elaborados por la División Economía de la Salud de la DIGESNIS del
MSP y por el MEF.
Los prestadores cuentan con un plazo de treinta días para formular observaciones y
comentarios, luego de lo cual el Poder Ejecutivo elabora el proyecto normativo que es
entregado a las instituciones con un nuevo plazo de 15 días para presentar las observaciones,
pudiendo solicitar una sesión de discusión. Finalmente se aprueba el proyecto que podrá
contemplar o no los comentarios recibidos.
En el caso del Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), que también forma parte del
PIAS, las solicitudes de baja o ingreso de medicamentos se realizan en el MSP y son evaluadas
por la División de Evaluaciones Sanitarias de la DIGESA. Cuando un medicamento es
considerado efectivo frente a otras alternativas terapéuticas, en base a estudios de efectividad
clínica y evaluación económica, se evalúa su incorporación al FTM y sus fuentes de
financiamiento en el marco de la Comisión Asesora del Formulario Terapéutico Nacional, y en
base a los informes de la División Evaluación Sanitaria de DIGESA y la División Economía de la
Salud de la DIGESNIS del MSP y del Ministerio de Economía y Finanzas. También en este caso
los prestadores cuentan con treinta días para formular observaciones y luego se decide en el
marco de la Comisión Asesora conformada con representantes del MSP, el MEF, el FNR y los
prestadores. En el caso de las prestaciones de alto costo o alta complejidad el FNR evalúa su
financiamiento y protocolos.
La participación social en el diseño de las políticas es particularmente difícil cuando se trata de
la definición de las prestaciones a las que la población tendrá derecho. Están presentes
diferentes intereses de los diversos actores y las relaciones de agencia y asimetrías de
información complejizan la toma de decisiones. Las restricciones presupuestales se enfrentan
a los requerimientos de usuarios, profesionales e instituciones, por lo cual resultan de gran
53
importancia no sólo la fundamentación técnica en clave de eficiencia, sino también un buen
uso por parte del organismo rector de los canales de comunicación con la población. La
autoridad sanitaria debe garantizar el derecho al PIAS, pero también ser capaz de dialogar con
los usuarios respecto a sus expectativas y las exclusiones de cobertura.
El equipamiento en el SNIS
La innovación tecnológica, la intensidad del uso de las nuevas tecnologías y el precio de las
mismas se ubican dentro de los principales factores de crecimiento del gasto sanitario. Es por
esta razón que el análisis de lo actuado por el país de cara a realizar un uso más eficiente de
estos insumos se vuelve relevante. Los problemas de ineficiencia vinculados a la tecnología
pueden deberse tanto a la subutilización de la capacidad instalada como a la sobre utilización
de algunas técnicas de diagnóstico. Muchas veces una mayor oferta de nuevas tecnologías
puede asociarse a una mayor utilización de las mismas sin que esto implique cambios
sustanciales en la calidad de los servicios brindados.
En este apartado se hará en primera instancia una breve aproximación a los cambios
observados en la normativa que regula la incorporación y la aplicación de tecnología en el
marco de la reforma del sistema de salud. Por otro lado, se pretende analizar la disponibilidad
de tecnología en el país, así como aspectos relacionados con la eficiencia en la utilización de la
capacidad instalada de algunas tecnologías. A estos efectos se retomarán a modo de ejemplo
algunos de los resultados obtenidos en el estudio realizado en 2008 sobre la capacidad
instalada de equipos médicos para la detección precoz del cáncer de mama en Uruguay
(Berterretche, 2008), en el análisis sobre la capacidad instalada de Tomógrafos Computados en
Uruguay (Ausqui, 2013) y en el estudio de georreferenciación y caracterización de equipos de
imagenología de alto porte (Alonso et. al., 2012)
Marco normativo
Dentro de los principios rectores del SNIS expresados en la Ley Nº 18.211 se encuentra el de
regular y desarrollar políticas de tecnología médica y controlar su aplicación. Dicha ley
determinó el registro obligatorio de recursos de tecnología de diagnóstico y terapéutica de
alto porte de los servicios de salud en el Ministerio de Salud Pública. A su vez la reforma de la
salud introdujo nuevas políticas que buscan promover el uso racional de los recursos sanitarios
a través del fortalecimiento de la Evaluación de Tecnologías en Salud, evaluando no solo
aspectos clínicos, epidemiológicos, y de costos, sino también el impacto social de las
intervenciones de salud y de las incorporaciones de tecnologías.
El Departamento de Evaluación de Tecnología, de la División de Evaluación Sanitaria de la
Dirección General de la Salud del MSP, a través del Decreto 3/008 regula la introducción de
productos médicos al país. Este decreto hace obligatorio el registro, previa evaluación técnica,
54
de todos los reactivos de diagnóstico, equipos médicos y dispositivos terapéuticos. Es decir,
que toda nueva incorporación de tecnología debe ser aprobada por el Ministerio de Salud
Pública teniendo en cuenta la información científica disponible, la necesidad de su utilización y
la racionalidad de su ubicación y funcionamiento. En este marco se realiza un análisis completo
de todas las peticiones para la incorporación de nuevas tecnologías por parte de las
instituciones del SNIS. A través de un modelo de solicitud se recoge de forma sistemática la
información que permite realizar las recomendaciones para la toma de decisiones. Las
aprobaciones se realizan evitando duplicaciones y buscando el aprovechamiento racional de la
capacidad instalada, los recursos humanos, los recursos materiales y los financieros.
Resta un largo camino por recorrer para que las organizaciones, los servicios de salud y los
usuarios, hagan suya esta nueva conceptualización de la Evaluación de la Tecnología y de la
necesidad de que no se invierta en dispositivos médicos que no se ajusten a las necesidades
prioritarias de la población, que sean incompatibles con las infraestructuras y servicios
existentes o cuyo mantenimiento sea demasiado costoso, desviando fondos necesarios para
otros servicios esenciales. Es de esperar que la evaluación y la regulación mejoren la
organización de las tecnologías sanitarias y el uso eficiente de los recursos.
Aproximación al análisis de la eficiencia en la utilización de la capacidad instalada en
equipos
Las ineficiencias en el uso de las tecnologías pueden vincularse tanto con la sobreutilización de
algunas técnicas diagnósticas como con la subutilización de la capacidad instalada o con la
mala distribución territorial de los equipos disponibles.
No existe una pauta de referencia para la cantidad óptima de mamógrafos, tomógrafos o
equipos de resonancia magnética para una población dada. Sin embargo, tal como plantea la
OCDE en su Panorama de la Salud 2013, la existencia de pocas unidades puede generar
problemas de acceso geográfico o de tiempos de espera, y si hay demasiados equipos puede
existir la tendencia a realizar un uso excesivo de estos procedimientos diagnósticos, resultando
no sólo en un gasto ineficiente, sino que pueden tener poco o ningún beneficio para el
usuario. En algunos países se ha buscado contener el uso excesivo que los médicos realizan de
las técnicas diagnósticas con el desarrollo de guías clínicas que promuevan un uso más
racional.
En este apartado se intentará realizar una primera aproximación a cuál es la situación a nivel
país en cuanto a la utilización de la capacidad instalada de algunas tecnologías. Para ello se
presentarán los principales resultados obtenidos en tres estudios realizados en el país sobre
mamógrafos, tomógrafos computados y resonadores magnéticos.
55
Dónde están y cómo se utilizan los Mamógrafos disponibles en el país
Anualmente se diagnostican en el país 1800 nuevos casos de cáncer de mama y mueren por
esta causa 650 mujeres. El cáncer de mama tiene la mayor tasa de incidencia y de mortalidad
en la población femenina del Uruguay. El objetivo de la mamografía es la detección de cáncer
de mama en su historia natural, de manera precoz antes de que se revele en el examen físico.
La disponibilidad de mamógrafos en el país es relevante, pero tan o más importante es que
exista una distribución eficiente de los equipos que permita el acceso de las usuarias de modo
que esa capacidad instalada sea utilizada equitativamente.
Para el análisis del equipamiento médico instalado para la detección precoz del cáncer de
mama en Uruguay realizado por Berterretche en el año 2008, se recabaron datos en los
servicios de salud del país, consultando sobre la localización del equipo, el estado, su historial
de uso, la utilización, el funcionamiento y el mantenimiento. El total de equipos relevado fue
de 62, y 40 de ellos se ubicaban en ciudades del interior del país. Del total de mamógrafos 26
pertenecen a la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer (CHLCC)7, 6 son móviles y 23
son fijos y se encontraban en su mayoría alojados en centros asistenciales de ASSE. Esta
cantidad de mamógrafos da como resultado una disponibilidad promedio de 0,9
procedimientos cada 10 mil mujeres mayores de 40 años en el año 2008. Por regiones existe
una mayor disponibilidad en el interior con 1,2 cada 10 mil y 0,7 en Montevideo, pero una
mayor productividad en la capital.
Berterretche (2008) realizó el cálculo de la Capacidad potencial de productividad anual, es
decir, el número potencial de mamografías posibles en un año. Para ello trabajó bajo el
supuesto de que un equipo puede realizar 6 mamografías por hora, y se usa 40 horas
semanales. La capacidad potencial de productividad es de 12.480 mamografías en un año por
equipo. Por lo tanto, se necesitarían 0,8 mamógrafos cada 10 mil mujeres para el screening o
cribado anual. La disponibilidad promedio del país es de 0,9 cada 10 mil, es decir que está por
encima de la tasa teórica antes mencionada necesaria para cubrir el cribado. Sin embargo,
existen 5 de los 19 departamentos del país que se ubican por debajo y otros muy por encima.
El porcentaje de utilización en función de la productividad potencial es a nivel país del 24,1%,
es decir, un poco menos de la cuarta parte de la productividad potencial. Si se observa por
departamentos, Florida y Durazno se encuentran muy por debajo del promedio en el entorno
de un 9% y Montevideo y Maldonado muy por encima con 38,8% y 33% respectivamente. El
promedio para el interior es 16,6%.
Si se analiza entre prestadores públicos y privados se encuentra que los mamógrafos
disponibles en instituciones públicas tienen capacidad para cubrir el 6,55% de las mamografías,
7 La Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer es una persona jurídica no estatal, que tiene por
misión promover, coordinar y desarrollar planes y programas concernientes a la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por el mal al que refiere su denominación.
56
los de instituciones privadas el 51,6% y los de la CHLCC el 42% restante. En Montevideo la
mayor capacidad se encuentra en prestadores privados y en el interior en los equipos de la
CHLCC.
Por otro lado, se observó la existencia de subutilización de los equipos vinculada al tiempo
promedio de funcionamiento que es de 29,2 horas por semana. Solo 3 departamentos
alcanzan las 40 horas semanales promedio, el mínimo se observa en Río Negro con 7 horas de
funcionamiento y el máximo en Colonia con 53,2 horas por semana. A esto se suma que el
promedio de mujeres atendidas por hora de trabajo es de 2,4, con una dispersión que va
desde 0,8 a 5,3 pacientes por hora.
Otro indicador que puede aproximarnos a la eficiencia de la capacidad instalada de
mamógrafos es el Desfasaje teórico de productividad potencial, es decir, se compara la
capacidad potencial, antes calculada, con el Nº de mujeres mayores de 40 años. Un resultado
positivo de esta diferencia nos indica que se pueden realizar más mamografías anuales de las
necesarias para el cribado de la población de mujeres recomendada. A nivel país podían
realizarse con la cantidad de mamógrafos existente en 2008 un 8,5% más de las mamografías
necesarias para el screening de las mujeres mayores de 40 años. Sin embargo, se encuentran
ineficiencias en la distribución territorial de los equipos ya que con los disponibles en
Montevideo se logra cubrir solo el 84,6% de la población objetivo para el cribado mientras que
el desfasaje promedio para el interior es del 129,6%. Sin embargo, también hay diferencias
importantes entre los departamentos del interior, por ejemplo no se llega al 100% en Artigas,
Canelones, Cerro Largo y Soriano pero en el otro extremo Colonia, Florida, Flores, y Durazno
pueden llegar a cubrir hasta más del doble de su población. El caso de estos tres últimos
departamentos, limítrofes entre si, ejemplifica claramente la ineficiencia en la distribución de
los recursos.
Por otro parte, en el año 2011 la CHLCC restringió su actividad de prestación de servicios al uso
de dos mamógrafos móviles instalados en la ciudad de Montevideo, uno en Tres Cruces y otro
en la Intendencia Departamental, es decir, que se sacaron de circulación los 4 mamógrafos
móviles que realizaban rondas por el interior del país. De este modo, en el año 2011 ASSE
contaba con los mamógrafos que la CHLCC había instalado en sus centros de salud pero no
disponía en todos los caso de los recursos necesarios para asumir la puesta en marcha de esos
equipos ya que la Comisión también disminuyó, e incluso eliminó, el incentivo que destinaba a
los centros de salud. Por lo tanto, todos esos equipos estaban, y siguen estando, totalmente
subutilizados e incluso, en algunos casos, no están en funcionamiento. Actualmente ASSE
cuenta con 9 mamógrafos nuevos8, 5 de los cuales sustituirán equipos de la CHLCC y 4 que se
destinarán a otros centros. También se ha avanzado en la digitalización de los mamógrafos que
el prestador público ya tenía en funcionamiento. (Reolon et al., 2013)
8 Adquiridos a través de la Licitación Internacional del Programa de Prevención de Enfermedades No
Transmisibles (PPENT)
57
En suma, aunque el país cuenta con una buena capacidad instalada de mamógrafos, la
distribución territorial no es eficiente, existiendo una importante subutilización que en muchos
casos se explica por no contar con los recursos humanos o financieros necesarios para la
puesta en marcha de los equipos.
Tomógrafos computados: capacidad instalada y utilización en Uruguay
A nivel internacional parece existir consenso en que los tomógrafos y los resonadores
magnéticos han sido elementos clave en los incrementos del gasto en tecnología médica
moderna de la mayoría de los sistemas de salud. A esto se suma que la percepción es que
buena parte de las pruebas indicadas y realizadas no son necesarias desde el punto de vista
médico. Los tomógrafos son equipos costosos de alta tecnología que requieren recursos
humanos especializados, insumos también onerosos e instalaciones específicas. Es importante
por lo tanto que exista un uso racional y eficiente de la capacidad instalada así como que se
realicen todas las evaluaciones necesarias para la incorporación de nuevos equipos al país.
En el año 2013 se presentó un estudio descriptivo realizado por la Dra. Ausqui (Ausqui, 2013)
sobre la capacidad instalada de estos equipos en Uruguay. Es un estudio de corte transversal
en el que se consultó, entre los años 2010 y 2011, a todos los prestadores de salud públicos y
privados de todo el país que contaban con Tomógrafo Computado o que derivaban pacientes
para la realización de estos exámenes. El relevamiento dio cuenta de que existen en el país 43
equipos de tomografía computada, habiendo al menos un equipo en cada uno de los 19
departamentos. En la capital del país, como es previsible, se concentra el 49% de los equipos.
La disponibilidad de tomógrafos por millón de habitantes a nivel país era en 2011 de 13,1,
cercana a la tasa observada en ese mismo año en países como Bélgica (13 /millón de hab.) o
Polonia (13,5/millón de hab.) (OCDE, 2013). Por otro lado, Flores con 39,9 tomógrafos por
millón de habitantes no solo tiene la tasa más alta del país sino que se aproxima a las mayores
tasas observadas en países de la OCDE como EEUU y Australia con 40,9 y 44,4 tomógrafos por
millón de habitantes, respectivamente (OCDE, 2013).
El promedio de procedimientos realizados anualmente por tomógrafo a nivel país fue de 6320.
Los equipos de la capital con 8250 estudios, realizaron en promedio el doble de tomografías
anuales que los del interior. Los equipos de prestadores públicos realizaron un mayor
promedio de tomografías anuales que los prestadores privados. Se observó además una gran
heterogeneidad en la utilización mensual por departamento. Los 3 equipos que se encuentran
en Colonia (Rosario, Carmelo y Colonia del Sacramento) tienen una media mensual de 189
estudios, el tomógrafo de Maldonado, en cambio, realiza en promedio 997 tomografías al mes.
Existe en el país una importante intensidad de uso de esta prueba. En 2011 se realizaron en
promedio alrededor de 80 procedimientos anuales por mil habitantes, ratio no muy alejado al
58
de España con 91,3 estudios. El promedio para países de la OCDE para ese mismo año es de
131 tomografías cada mil habitantes mientras que en países como Chile y Nueva Zelanda son
57,6 y 24,4 respectivamente (OCDE, 2013).
A los efectos de poder estimar la existencia o no de subutilización, se calculó la productividad
máxima teórica que pueden tener los equipos para luego compararla con la producción real.
Se estimó este valor en 960 procedimientos mensuales. Ninguno de los equipos del país
alcanza esta cifra. El máximo se observa en Maldonado con un promedio mensual de 741
tomografías coordinadas. En el país se está realizando el 43% de la cantidad de tomografías
que podrían realizarse si se trabajara al máximo de la productividad teórica. En Montevideo la
productividad es mayor que en el interior.
El país cuenta entonces con al menos un tomógrafo por departamento, la tasa de
disponibilidad de tomógrafos por millón de habitantes es similar a la de países desarrollados.
Así mismo se evidencia una subutilización de los equipos de acuerdo a la productividad óptima
calculada que no es alcanzada en ninguno de los tomógrafos así como una gran
heterogeneidad en el número de procedimientos realizados. A pesar de esta realidad existen
tiempos de espera de más de una semana para la realización de un estudio coordinado. Esto
evidencia claramente que el problema no está en la capacidad instalada de equipos, sino que
existen ineficiencias generadas o por la falta de recursos humanos con la formación necesaria,
o por la inexistencia de acuerdos de complementación e incluso de compra y venta de
servicios entre prestadores de una misma región, que llegan a provocar en algunos casos que
los usuarios deban trasladarse varios kilómetros desde departamentos que cuentan con
equipo para poder realizarse el estudio indicado.
La falta durante muchos años de políticas de regulación de incorporación de tecnologías en el
país, permitió la instalación y puesta en funcionamiento de equipos médicos de alto costo, sin
tener en cuenta la realidad demo epidemiológica del país, la demanda, y la formación de los
recursos humanos necesarios.
Con la creación del SNIS se ha fortalecido la regulación de la incorporación de nuevas
tecnologías, requiriéndose la aprobación por parte del MSP teniendo en cuenta la información
científica disponible, la necesidad de su utilización y la racionalidad de su ubicación y
funcionamiento. En los últimos años no ha aumentado en el país la cantidad de equipos de
tomografía computada ya que solo se ha autorizado el cambio o renovación de equipos ya
instalados. Esto ha sido un salto cualitativo en las políticas de regulación de los productos
médicos y se espera que tenga fuertes impactos en el la eficiencia en el gasto en tecnologías.
59
Los equipos de Resonancia Magnética en Uruguay
Los resonadores magnéticos son equipos de alta tecnología que requieren de recursos
humanos con formación específica para su manejo así como de infraestructura edilicia
acondicionada para su instalación. La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) aprovecha el uso
de campos magnéticos y ondas de radio para producir imágenes de altísima calidad, lo que
permite el estudio de órganos y estructuras del cuerpo para encontrar lesiones y
enfermedades aún en etapas incipientes.
El relevamiento realizado en el marco del estudio georreferenciación y caracterización de
equipos de imagenología (Alonso et. al., 2012), dio como resultado que en el país en el año
2011 existían 10 resonadores, 7 de ellos ubicados en prestadores de servicios de salud,
privados y 2 en centros de salud de ASSE de la capital del país. El décimo equipo se encuentra
en una institución privada de Canelones, también en la zona Sur del país. Por lo tanto en el año
2011 no había equipos de RNM en la región del país ubicada al Norte del Río Negro.
El estudio dio cuenta de una tasa de utilización para Uruguay de 17 RNM por mil habitantes, lo
que ubica al país en guarismos similares a los de Irlanda con 17,9 RNM por 1000. De todos
modos, todavía se está bastante por debajo del promedio para los países de la OCDE que es de
55,4 procedimientos cada mil y muy lejos del primer lugar liderado por EEUU con 102.7
resonancias cada mil habitantes. (OCDE, 2013) Siguiendo la metodología aplicada por Ausqui
para el cálculo de la capacidad potencial máxima de tomógrafos se hizo lo propio para los
resonadores magnéticos. La capacidad potencial teórica en un mes es de 480 estudios de
RNM.
Los equipos de Montevideo realizaban al momento del relevamiento un promedio mensual de
532 procedimientos totales por resonador, de los cuales 466 eran coordinados. Por lo tanto,
los equipos de la capital trabajaban, en promedio, al 97% de su capacidad. Según surge del
relevamiento el 80% de los resonadores tiene una disponibilidad mayor a 60 horas semanales,
sin embargo solo 4 de ellos declaran trabajar al 100%. Los motivos más frecuentes de
subutilización, según los propios servicios, son la falta de pacientes y la falta de personal
técnico. Por otro lado, el equipo instalado en Canelones, realizaba en 2011, solo un promedio
de 50 procedimientos mensuales, es decir, que trabajaba apenas al 10,4% de la capacidad
máxima teórica.
Para entender esta situación hay que tener en cuenta varias consideraciones. En primer lugar
que al momento de realizar el relevamiento el equipo de Canelones tenía pocos meses de uso
lo que puede explicar tan reducido número de procedimientos. Por otro lado, debido a la
inexistencia de tomógrafos en otras regiones del país muchas resonancias magnéticas son
derivadas hacia Montevideo. Los prestadores privados envían sus pacientes a un solo destino
de la capital mientras que en el ámbito público depende de la licitación realizada en el marco
de la Unidad Centralizada de Adquisiciones (UCA) para la contratación de este servicio aunque
60
suele concentrase en una o dos instituciones. En el caso de departamentos limítrofes con
Brasil se declaró en el relevamiento la realización de procedimientos del otro lado de la
frontera. El trabajo realizado por Alonso et al, dejó en clara evidencia los graves problemas en
cuanto a la disponibilidad y accesibilidad a este tipo de tecnología que enfrentaba la población
de los departamentos más alejados de la capital del país, es decir, los ubicados al norte del Río
Negro.
Teniendo en cuenta la situación y como parte de la nueva conceptualización sobre la
incorporación de tecnologías sanitarias que se está desarrollando en el marco de la reforma de
la salud, que busca entre otras cosas la racionalidad en la ubicación y en el funcionamiento de
la tecnología, se instaló en junio de 2013 en Paysandú el primer Resonador Magnético en el
Norte del Río Negro. Este equipo, si bien se encuentra ubicado en un prestador privado, es
actualmente utilizado por instituciones públicas y privadas de la región de influencia y ha
implicado la realización de diferentes acuerdos entre FEMI y ASSE. A esto se suma la
instalación a fines de 2013 de un segundo tomógrafo en la mencionada región, en este caso en
el Hospital de Tacuarembó.
Con estas dos últimas incorporaciones, el país cuenta en 2013 con 3,66 resonadores por millón
de habitantes, disponibilidad similar a la de países como Hungría y Chile con 3 y 4,1
respectivamente. Si bien todavía se está muy por debajo del promedio de los países de la
OCDE (13,3) en cuanto a la disponibilidad, los problemas de Uruguay en cuanto a tecnologías
sanitarias no parecen encontrarse allí sino en poder contar con los recursos, principalmente
humanos, necesarios para realizar una utilización óptima de la capacidad instalada. Para ello
aparece como necesario avanzar en la implementación de acuerdos de complementación de
servicios entre prestadores privados y públicos buscando que no exista duplicación de
esfuerzos con el consiguiente uso ineficiente de recursos.
Los medicamentos en el SNIS
La prescripción y la dispensación así como los mecanismos de inclusión dentro del listado
obligatorio de medicamentos del SNIS, son aspectos claves y complejos que inciden en forma
determinante en la eficiencia sistémica. Las asimetrías de información presentes en los
mercados de salud afectan particularmente este aspecto en el cual el médico es en última
instancia quien condiciona la demanda. A su vez, los mecanismos de compra de medicamentos
utilizados en el sector público y el privado generan incentivos diferentes que ameritan un
análisis de los diferentes precios a los que los prestadores se enfrentan y conducen a impactos
diferenciados en la eficiencia y eficacia en la utilización de este recurso.
En este sentido se pretende en este trabajo, por un lado, presentar brevemente el mecanismo
establecido para la inclusión de medicamentos en el Formulario Terapéutico de
61
Medicamentos, obligatorio para los prestadores públicos y privados del SNIS. Por otro lado, se
presentará la experiencia de la UCA como ejemplo de estrategia en la búsqueda de una mayor
eficiencia en la compra de insumos de salud a nivel estatal. Otro punto, que debe tenerse en
cuenta a la hora de analizar la eficiencia vinculada al consumo de medicamentos es el grado de
avance en la utilización de medicamentos genéricos. En este sentido se realizará una breve
aproximación a lo actuado en el país sobre el tema.
Un informe reciente publicado por OPS-OMS (2013) da cuenta, entre otros hallazgos, de que la
mayoría de los medicamentos prescriptos (96%) son entregados a los usuarios a través de las
unidades de dispensación del SNIS, así como que solamente el 35% de la prescripción se realiza
por denominación genérica del medicamento.
Inclusión de medicamentos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos
Tal como lo plantea la OMS la identificación de un número limitado de medicamentos
esenciales permite un uso más racional, mejora el suministro, y reduce costos. En la Ley Nº
18.211 de creación del SNIS se estableció que el MSP aprobaría un formulario único de
medicamentos contemplando los niveles de atención médica y allí se incluirían todos los
medicamentos que deben estar a disposición de los usuarios del SNIS. El FTM integra desde
entonces el PIAS, plan obligatorio de prestaciones, y cuenta actualmente con 670 principios
activos. Se trata de un listado mínimo de medicamentos esenciales obligatorio para los
prestadores públicos y privados. Tiene además un anexo que incluye los medicamentos de alto
costo y baja frecuencia de uso que son financiados por el FNR.
El decreto que regula el FTM establece además la conformación de una Comisión
Interinstitucional responsable de la actualización del listado obligatorio y del anexo que
financia el FNR. La selección de medicamentos a incluir en el FTM se realiza mediante
procedimiento escrito y criterios justificados y explícitos que son evaluados por la Comisión
Asesora del FTM, mediante los principios de medicina basada en la evidencia. Se establece
además, un mecanismo de ajuste del FTM a través de revisiones sistemáticas y meta-análisis
de la evidencia de alta calidad, disponible a nivel nacional e internacional. En los casos en que
la evidencia es favorable se continua el proceso con una evaluación fármaco-económica, en la
cual participa no solo el MSP sino también el MEF (OPS, 2013). Es decir, que para la
modificación del listado se aplica una lógica de evaluación basada en criterios de seguridad,
eficacia, e impacto presupuestal (Observatorio MERCOSUR, 2013).
En el caso de los medicamentos de alto costo, en particular los oncológicos y antirretrovirales,
se han diseñado estrategias específicas vinculadas a la existencia de guías de práctica clínica y
protocolos en actualización permanente. Esto implica que la indicación de estos
medicamentos solo se habilita contra el cumplimiento estricto de protocolos de atención
acordados con todos los actores claves relacionados.
62
Por último, cabe mencionar que de manera incipiente, en los últimos años han ocurrido en el
país juicios de amparo ante la justicia en reclamo de medicamentos que no se encuentran
incluidos en el FTM. Si bien ha habido diversos resultados este fenómeno genera una tensión
permanente en el sistema. (Observatorio MERCOSUR, 2013). Existen al menos otros dos focos
de tensión permanente, uno originado por la presión de la industria farmacéutica para la
inclusión de nuevos medicamentos y otro vinculado a los medicamentos que los prestadores
entienden deberían pasar a ser financiados por el FNR.
Mecanismos de compra de medicamentos en Uruguay
Compras centralizadas de medicamentos en el Estado
Como respuesta a la necesidad de racionalizar el gasto durante la crisis financiera que tuvo
lugar en el país en el año 2002, surge la idea de crear una unidad que centralice las compras
estatales. Es así que en esa oportunidad se crean la Unidad Centralizada de Adquisición de
Medicamentos y Afines del Estado (UCAMAE) y la Unidad Centralizada de Adquisiciones de
Alimentos (UCAA). Sin embargo, es la Ley Nº 18. 172, del 31 de agosto de 2007, la que da
origen a la UCA, como órgano desconcentrado del Poder Ejecutivo. La UCA depende del
Ministerio de Economía y Finanzas y reúne los cometidos que tenían las anteriores UCAMAE y
UCAA.
El cometido de la UCA es “adquirir alimentos, servicios alimentarios, medicamentos, insumos
médicos y afines, por cuenta y orden de los organismos integrantes del sistema, de acuerdo a
la cantidad y calidad requerida por los mismos”. Si bien todo el sector público es un usuario
potencial de los servicios de UCA, al no ser obligatorio, son los distintos incisos de la
Administración Central y los organismos de la enseñanza quienes lo utilizan. En particular, los
insumos médicos adquiridos a través de UCA son consumidos por las instituciones públicas que
brindan servicios de salud: ASSE, Hospital Policial, Hospital Militar, Hospital de Clínicas, BPS,
Agencia Nacional de Viviendas (ANV), Administración Nacional de Combustibles, Alcohol y
Portland (ANCAP), Banco de Seguros del Estado (BSE), Instituto del Niño y el Adolescente del
Uruguay (INAU), Intendencias Departamentales e Instituto Nacional de Rehabilitación.
Dentro de los productos y servicios adquiridos por el sector insumos médicos se encuentran:
medicamentos generales, antirretrovirales y de excepción, reactivos, películas radiográficas,
soluciones de diálisis, hemoterapia, servicios de CTI, líquidos reveladores y fijadores, productos
químicos, gases de uso hospitalario, estudios y servicios médicos, material médico quirúrgico,
ropa quirúrgica, material odontológico, oxigenoterapia, traslados en ambulancia y materias
primas y envases. A los efectos de realizar los llamados a suministros los medicamentos se
63
clasifican en tres grupos9 y se realiza por separado el llamado para la compra de
antirretrovirales para todo el sector público.
Es de esperar que la compra centralizada no solo favorezca la eficiencia en la adquisición de
medicamentos e insumos al potenciar los ahorros que surgen de las economías de escala
generadas y del mayor poder a la hora de negociar precios con los proveedores, sino que
también implica una homogeneización de los productos utilizados en los servicios de salud
públicos. Esto asegura que los usuarios del sector público recibirán productos de igual calidad
independientemente del prestador público en el que se estén atendiendo.
Con el correr de los años la incidencia de la compra centralizada de medicamento e insumos
médicos en el total del gasto realizado por el Estado en estos productos y servicios (según SIIF)
ha aumentado en 10 puntos porcentuales. Según datos de la UCA, en el año 2004 el 54,3% del
gasto total en medicamentos e insumos médicos se adquiría a través de la compra centralizada
mientras que en el año 2013 la cifra asciende a 64,4%.
Cuadro 8. Montos adjudicados en las licitaciones entre 2004 y 2012
Llamados de Medicamentos
Cantidad de Ítems
Adjudicados
Monto Total Adjudicado (en pesos uruguayos
promedio 2012)
Llamado 10/2004 961 1.481.116.818,48
Llamado 07/2005 871 910.317.302,23
Llamado 1007/2007 1121 1.987.680.652,08
Llamado 30/2009 1225 1.714.822.638,70
Llamados 2012 1286 1.769.113.331,09 Fuente: Elaboración propia en base a información de UCA
Entre los últimos llamados a licitación realizados en el año 2012 y el del año 2004, la cantidad
de ítems licitados aumentó un 34%, mientras que la variación real del monto adjudicado es
menor al 20%. Si bien hay que tener en cuenta que no son canastas comparables, se puede
inferir que se compra mayor cantidad de medicamentos a menores precios.
Para poder levantar esa limitación y analizar cómo impacta la compra centralizada en la
eficiencia en el gasto tomaremos como ejemplo un estudio realizado por la UCA en el que se
analiza la evolución de los precios únicamente de los ítems de los llamados 6, 14 y 22 del 2012
9 Grupo 1: antiinflamatorios y antirreumáticos, analgésicos, anestésicos, antiinfecciosos, antialérgicos,
fármacos aparato respiratorio, fármacos aparato digestivo, antisépticos, y otorrinolaringológicos. (Llamado Nº 6/2012 – Resolución 187/012) Grupo 2: agentes de diagnóstico, hematológicos e inmunomoduladores, oftalmológicos, oncológicos, inmunología, sistema nervioso central, cirugía y curaciones, toxicología, toxicología nefrológica. (Llamado Nº 14/2012- Resolución 21/013) Grupo 3: fármacos aparato cardiovascular, dermatológicos, ginecológicos, sistema endocrino y del metabolismo, nefrología, fórmulas nutricionales, nutrición y soluciones parentales. (Llamado Nº 22/2012- Resolución 59/013)
64
que presentaban un correspondiente en el año 2009. De esta manera se logra comparar una
misma canasta. De allí se desprende que la adjudicación de los últimos llamados para el
suministro de medicamentos realizada en 2012 significó un ahorro de casi el 4% respecto a los
precios que se pagaron en el llamado del año 2009.
Cuadro 9. Ahorro generado en la licitación del año 2012 respecto al año 2009
Pesos
uruguayos Dólares
Monto total adjudicado 1.769.113.331 78.802.376
Monto ahorrado en -40.211.861 -1.791.174
% ahorro frente al Llamado Nº 30/2009 -3,90%
Fuente: Elaboración propia en base a información de UCA
Ejemplo de compras centralizadas en el sector privado: COCEMI
En el sector privado también existe alguna experiencia de compra centralizada que es incluso
anterior a la estatal. En el año 1979 se funda la Cooperativa de Entidades Médicas del Interior
(COCEMI) como “herramienta logística” de la Federación Médica del Interior (FEMI) que reúne
a 23 cooperativas médicas, entidades prestadoras de servicios de salud sin fines de lucro. La
finalidad de la cooperativa es “optimizar la gestión de compra de medicamentos, materiales de
uso médico y demás insumos que se definan”. Se inspira en la filosofía “de unir voluntades y
mancomunar esfuerzos en la búsqueda de un desarrollo sustentable basado en la mejora
continua de la calidad y la eficiencia”.
Actualmente está definido un grupo de drogas que obligatoriamente las entidades médicas
deben comercializar a través de COCEMI, como forma de asegurar un volumen de compra
significativo. Para ello se han instrumentado diferentes modalidades de compra en función de
los requerimientos institucionales y adaptándose a las circunstancias económicas y financieras
del mercado. Se han realizado importantes convenios e incluso importaciones directas
favorecidas por contactos comerciales que han permitido cada vez más negocios a precios muy
convenientes principalmente en las áreas de materiales de uso médico y equipamiento.
La venta de medicamentos ambulatorios y de uso sanatorial es el principal negocio de la
cooperativa. COCEMI se ha consolidado como la única central de compras de medicamentos
del sector privado a nivel nacional y según lo plantea comercializa el 24% del total de unidades
del mercado mutual. La cooperativa trabaja con diferentes esquemas de comercialización
como ser la venta a demanda de productos que se encuentren en la lista de precios
negociados; venta a demanda de productos no incluidos en la lista pero que las instituciones
optan comprar a través de COCEMI a los precios convenidos entre ellos y el proveedor; venta
por droga en la modalidad de círculo de compras donde las instituciones en plenario optan por
una marca comercial; o ventas en la modalidad de compra centralizada donde se adjudica la
65
compra a una única marca comercial en función de criterios económicos y de preferencia
médica.
Medicamentos genéricos en Uruguay
No existe en Uruguay una política de medicamentos genéricos. A partir del año 2005 se inició
un proceso que Tobar y Sánchez (2005) denominan de generación de una “política de
similares”, haciendo énfasis en las condiciones de registro, la exigencia de pruebas de
bioequivalencia y planteando en la agenda como temas a abordar las prácticas de prescripción
y de consumo. Comúnmente se utiliza el nombre de “genérico”, de manera errónea10, para
referirse a medicamentos que son en realidad “similares” ya que poseen el mismo principio
activo que el original, pero no se han realizado los análisis de bioequivalencia requeridos. Los
similares o copias si bien utilizan el mismo principio activo no tienen necesariamente los
mismos excipientes. Sin realizar los citados estudios, los laboratorios que los producen
sostienen que se demuestra su eficacia al estar vigentes y utilizarse por un tiempo prolongado.
Existe como antecedente el Decreto 318/02 de agosto de 2002, donde se plantea la
obligatoriedad de consignar el nombre genérico del medicamento en la receta. Sin embargo, y
tal como se plantea en el reciente informe publicado por OPS-OMS sobre el sector
farmacéutico, solo el 35% de la prescripción en Uruguay se realiza por denominación genérica
del medicamento.
En el año 2004, la Comisión Social Consultiva de la Universidad de la República (UDELAR),
planteaba que no estaban dadas las condiciones institucionales en el país como para poder
comenzar la producción nacional de genéricos, por carencias tanto desde el lado de la
autoridad sanitaria como del sector privado. Dichas carencias estaban vinculadas con la
regulación de la importación o fabricación de materias primas, con la producción de
medicamentos, así como con la distribución y dispensación de los productos.
En el año 2007 el Decreto Nº 12/007 de “Intercambiabilidad de Medicamentos” aprueba las
recomendaciones técnicas para la realización de estudios de bioequivalencia. Se entiende por
medicamento intercambiable un medicamento similar o alternativa farmacéutica que ha
demostrado la equivalencia biofarmacéutica con el medicamento de referencia. La opción por
una política de medicamentos intercambiables y no de genéricos, puede vincularse a la
existencia de un mercado nacional que encontró en los similares una opción económica, y a la
necesidad del Estado de abaratar costos mediante la compra de dichos productos pero
asegurando la equivalencia y la eficacia de éstos con respecto al medicamento de referencia. El
10
Se define al medicamento genérico como “un producto farmacéutico destinado a ser intercambiable con el producto de marca original, fabricado sin licencia del fabricante original y comercializado después de la expiración de la patente u otros derechos de exclusividad” (Cameron y Laing, 2010)
66
objetivo es entonces, posibilitar un acceso equitativo a medicamentos de calidad, eficaces y
seguros, mediante la exigencia de estudios de bioequivalencia.
5. Provisión de servicios de salud en el SNIS
La fragmentación y segmentación del sistema de salud fueron parte del diagnóstico que
determinó la propuesta de reforma. En particular existía una baja articulación y coordinación
entre diferentes servicios de salud, entre prestadores pero también en la propia gestión
interna, provocando mala calidad de la atención, dificultades de acceso y despilfarro de
recursos. Por otra parte la segmentación de la población según diversas características
socioeconómicas determinaba un acceso inequitativo tanto en el financiamiento como en los
planes de prestaciones a los que se accedía. Un conjunto importante de medidas
contribuyeron a disminuir estos problemas. Vinculada a la función de armonización de la
provisión, se destaca el impulso a la complementación de servicios entre los prestadores tanto
públicos como privados. Su objetivo es lograr un mejor aprovechamiento del financiamiento
disponible y mejoras en el acceso para la población, permitiendo liberar recursos que podrán
ser destinados a más y mejores prestaciones.
Complementación de servicios asistenciales en el SNIS
Un mayor aprovechamiento de los recursos en salud disponibles en todo el país representa un
camino necesario para lograr una mejor atención para toda la población. Es preciso adoptar
una visión global del sistema de salud en su conjunto y planificar la utilización de los recursos
con el objetivo de evitar duplicaciones, involucrando tanto al sector público como al privado.
En este apartado se abordará el tema de la complementación de servicios de salud en el SNIS
debido a su importancia respecto al concepto de eficiencia en la provisión de servicios de
salud. Se realizará un repaso de la normativa vigente, del grado de avance de la
complementación en diferentes zonas del país y de la visión de los principales actores al
respecto, con el objetivo de establecer en qué medida el contexto actual de reforma del
sistema de salud del país representa un incentivo a avanzar en la necesaria complementación y
aumentar la eficiencia.
Avanzar en la dirección de la integración de los servicios de salud requiere de una
profundización de la relación entre ASSE (como principal prestador público de salud con
presencia en todo el país) y los prestadores privados. Si bien la necesidad de complementar
servicios no se agota con la realización de acuerdos público-privados, esta modalidad
67
representa una parte fundamental dado que la cobertura de ASSE y IAMC sumadas engloban a
más del 90% de la población del país en términos de asistencia integral.
En el interior del país la complementación público-privada presenta una relevancia aún mayor,
considerando que ASSE es el único prestador integral de servicios de salud con presencia en
todo el territorio y administra la mayor red de atención del primer nivel a través de Centros de
Salud y Policlínicas en todo el país. Mientras en Montevideo existen un total de 11 IAMC que
brindan cobertura integral de salud a algo más del 75% de la población, en el interior del país
la cobertura IAMC representa a menos del 45%11 de la población y en 11 de los 19
departamentos del país12 encontramos la presencia de una única IAMC local. Esta combinación
de mayor paridad en la cobertura ASSE-IAMC y de menor cantidad de IAMC locales en el
interior, sumada a la dispersión de la población en el territorio, dejan en evidencia la
importancia de la complementación especialmente en el interior del país debido, entre otras
cosas, a motivos de escala.
El principal mecanismo formal del que disponen los prestadores para poder complementar
entre sí los servicios de salud que brindan a la población es la realización de convenios
mediante los cuales las partes acuerdan ciertas obligaciones recíprocas. Estos convenios de
complementación entre prestadores integrales en el marco del SNIS tienen como objetivo
realizar un uso más eficiente de los recursos disponibles en el territorio evitando duplicaciones
innecesarias tanto de servicios como de infraestructuras, y de esa forma mejorar el acceso y la
cobertura efectiva de la población beneficiaria. Por lo tanto, permiten la reducción de costos y
mejoran la resolutividad de los prestadores involucrados, generando potenciales mejoras de
calidad para todos los usuarios.
Sin embargo, el contexto de competencia por afiliados FONASA por los cuales se recibe una
cápita representa una dificultad para la concreción de convenios de complementación entre
los prestadores contratados por la JUNASA. El proceso gradual de avance hacia un Sistema
Nacional Integrado de Salud enfrenta entonces desafíos que requieren de soluciones
innovadoras y en muchos casos de adaptaciones y cambios de la normativa vigente. La calidad
de atención es la principal dimensión en la cual es posible la competencia entre los
prestadores, tanto públicos como privados. La competencia en precios es cada vez más
acotada, dentro de los márgenes en que la regulación económica la habilita para las cuotas de
afiliados individuales (no beneficiarios del FONASA) y las tasas moderadoras y copagos en el
caso de las IAMC, y prácticamente limitada a la capital del país y zona metropolitana en las
cuáles existe más de un prestador privado. La existencia de tasas moderadoras para el acceso a
las prestaciones en las IAMC y su inexistencia en ASSE es entonces un aspecto que debe
11
Datos a abril 2014 del Registro Único de Cobertura de Asistencia Formal (RUCAF – MSP). 12
Estos son: Artigas, Durazno, Flores, Florida, Lavalleja, Paysandú, Rocha, Salto, San José, Soriano y Tacuarembó.
68
considerarse en el diseño de los acuerdos de complementación público-privados, y que está
estrechamente vinculado con el marco de competencia mencionado anteriormente.
Un elemento determinante en el éxito de estos proyectos es la disponibilidad de recursos
humanos y la necesidad de compartirlos, para lo cual la existencia de diferentes condiciones de
trabajo, salariales y no salariales, entre ASSE y las IAMC y también entre los distintos
prestadores privados, se constituye en un aspecto crítico del diseño. Los esfuerzos que se
vienen desarrollando en el marco de los consejos de salarios en el sentido de lograr un laudo
único para los trabajadores del sector tienden a eliminar inequidades y construir un sistema
realmente integrado.
Otro aspecto que ha dificultado la concreción de los convenios se relaciona con el diferente
marco jurídico que enfrentan los prestadores públicos y privados a la hora de realizar
contrataciones de bienes y servicios. En particular ASSE estaba limitado en este aspecto, hasta
el año 2013, por el artículo 33 del Texto Ordenado de Contabilidad y Administración Financiera
del Estado (TOCAF) que establece que todas las contrataciones deben realizarse mediante
licitación pública u otro procedimiento competitivo previsto en la misma normativa. El mismo
artículo establece algunas excepciones pero las mismas no contemplan las necesidades
generadas a partir de la negociación de los convenios de complementación por parte de ASSE.
En este sentido, y como forma de subsanar este inconveniente, la Ley Nº 19.149 de Rendición
de Cuentas y Balance de Ejecución Presupuestal correspondiente al ejercicio 2012, incorpora
en su artículo 29 una nueva excepción: “La contratación de bienes o servicios por parte de la
Administración de los Servicios de Salud del Estado en el marco de convenios de
complementación asistencial suscritos por el Directorio del organismo al amparo de las
facultades que le otorga el literal G) del artículo 5º de la Ley Nº 18.161, de 29 de julio de 2007,
previo informe favorable del Ministerio de Salud Pública.”
También es de gran importancia en la determinación del éxito de los acuerdos el grado de
autonomía que los diferentes servicios tienen en la toma de decisiones, en particular el grado
de descentralización de las decisiones a nivel del territorio, lo cual ha resultado especialmente
limitante en el caso de ASSE. Con la Ley N° 18.161 de agosto de 2007 ASSE pasa a ser un
servicio descentralizado, separando entonces las funciones de rectoría del Ministerio de Salud
Pública, de la función asistencial. De esta manera, se le otorgó al organismo un grado de
autonomía e independencia mayor al que tenía como organismo desconcentrado del MSP,
pero siguiendo bajo el control del Poder Ejecutivo. Sin embargo otros cambios, en la forma de
organización, y en la descentralización de la toma de decisiones a la interna del organismo,
están aún en proceso. En este sentido, desde el año 2012 se ha trabajado en el nuevo Plan
Estratégico de ASSE que consiste en la creación de Redes Integradas de Servicios de Salud de
base Regional, con la creación de cuatro regiones en el país. Según la visión de ASSE:
69
“La propuesta se basa en una fuerte decisión política descentralizadora que busca
impulsar el crecimiento y desarrollo equitativo del país basado en cuatro Regiones de
Salud en que los servicios coordinen sus prestaciones desde una mirada integral e
integradora de acuerdo a las necesidades de la población y de la propia red
considerada en su conjunto. Mejorar la resolutividad y eficiencia de los servicios
asistenciales regionales a través de la complementación de los recursos existentes en
su Región y la descentralización de la gestión en los procesos administrativos13.”
Estos y otros aspectos que obstaculizaron o facilitaron la concreción de los convenios en los
años recientes, serán considerados en el presente análisis de forma de extraer enseñanzas y
fundamentar propuestas que puedan impulsar el avance hacia un uso más eficiente y
equitativo de los recursos a través de la estrategia de complementación.
Normativa vigente en el marco del SNIS
La autoridad sanitaria en el ejercicio de su función de rectoría es responsable de la
armonización de la provisión articulando a prestadores públicos y privados de forma de lograr
un uso racional, eficiente y equitativo de los recursos y capacidades disponibles. La
Organización Mundial de la Salud define la armonización de la provisión de servicios de salud
como la capacidad y responsabilidad de organizar la oferta de salud, de los diferentes
prestadores que brindan atenciones, para que en conjunto sean integrales, complementarias,
de calidad, y qué dé cobertura de manera equitativa y eficiente a las necesidades de atención
de toda la población.
La ley 18.211 de diciembre de 2007 de creación del SNIS no hace referencia explícita a los
convenios de complementación, pero en el artículo 4º se establece como uno de los objetivos
del SNIS “lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, financieros
y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse”. Además, con respecto a las competencias
del MSP, en el artículo 5º se establece como una de ellas la de “fiscalizar la articulación entre
prestadores en el marco del SNIS”.
Más concretamente, el contexto en el cual los convenios de complementación luego se
inscriben puede remitirse al capítulo IV de Red de Atención en Salud. Allí se establece que el
SNIS se organizará en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la
complejidad de las prestaciones y que tendrá como estrategia la atención primaria en salud y
priorizará el primer nivel de atención. Se definen los niveles de atención y se brinda a la
JUNASA la potestad de determinar los mecanismos de referencia y contra referencia entre los
mismos. Se establece en particular la priorización de la coordinación local, departamental o
regional entre servicios de salud del primer nivel nacionales, departamentales y comunitarios.
13
Extraído de: http://www.asse.com.uy/uc_6283_1.html
70
El artículo 39 de la ley hace referencia a la coordinación entre los prestadores: “La JUNASA
fomentará el establecimiento de redes de atención en salud. Las entidades integrantes del
SNIS podrán coordinar acciones dentro de un marco territorial definido, para brindar una
adecuada asistencia y racionalizar los recursos.” Y en los artículos 40 y 41 se hace referencia a
la articulación territorial de las redes de atención en salud con centros educativos y en el
marco de otras políticas sociales fomentando la intersectorialidad de las políticas, así como se
establece la obligatoriedad de contar con la autorización de la JUNASA para realizar contratos
entre los prestadores del SNIS. Sin embargo, el marco normativo establecido en el capítulo IV
de la ley fundacional del SNIS está pendiente de reglamentación en la mayoría de sus artículos
lo cual genera que estos objetivos de complementación que se persiguen sean difíciles de
materializar con acciones concretas.
La reglamentación que más concretamente regula e impulsa la generación de convenios de
complementación asistencial está presente en el Decreto Nº 81/2012 que establece el
contenido de los Contratos de gestión actualmente vigentes entre la JUNASA y los prestadores
integrales. En su cláusula Trigésimo Cuarta define la complementación: “Se entiende por
complementación de servicios y acciones de salud, la instalación y/o coordinación en
territorio, con carácter permanente, de servicios y acciones en salud a partir de recursos
humanos y/o materiales pertenecientes a las instituciones que acuerden y presten atención a
la población usuaria de ellas o al conjunto de los habitantes de la localidad/territorio según se
defina”. A su vez establece que la JUNASA “fomentará la celebración de acuerdos y convenios
entre prestadores con el objeto de implementar actividades complementadas en el territorio y
racionalizar los recursos disponibles. Cuando estos ya existan en el territorio, estimulará su
utilización en forma coordinada”. Finalmente esta cláusula define el rol de los Consejos
Honorarios Departamentales y Locales en esta temática: “serán un ámbito relevante desde
donde se promoverá la complementación entre prestadores, priorizando las acciones de
promoción y prevención primaria y secundaria, así como la complementación asistencial”. Por
su parte el prestador “participará y fomentará estas acciones colectivas con otros prestadores
sobre la población del área de influencia de cada Consejo Asesor Honorario donde tenga
usuarios/as afiliados/as.”
Por último, el Decreto Nº 427/012 regula el mecanismo de implementación de la (transitoria)
sobre-cuota de inversión a la que podrán acceder las IAMC para financiar proyectos de
inversión que cuenten con la aprobación del MSP. En su artículo 2 menciona que: “En aquellos
casos que lo ameriten, para la autorización pertinente se considerará que no existan
estructuras que pudieran utilizarse mediante convenios de complementación y coordinación
de servicios (…). También se considerará la contribución del proyecto a la implementación o
mejora en el funcionamiento de convenios de complementación y coordinación de servicios ya
existentes”.
71
Complementación de servicios entre efectores públicos: la RIEPS
Antes de continuar con el análisis de los avances en materia de complementación público-
privada en el SNIS es importante mencionar lo que sucede con la institucionalidad vigente
relacionada con la complementación entre efectores públicos.
Como se mencionó anteriormente, el principal prestador público integral de salud es ASSE que
brinda cobertura a más de 1.200.000 personas. Sin embargo, también existen 2 prestadores
integrales públicos que en conjunto atienden a un total de más de 270.000 personas: La
Dirección Nacional de Sanidad Policial y la Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas
Armadas. Además, si bien no son prestadores integrales de salud, existen otros organismos del
sector público que brindan servicios de salud de diferente índole a la población de todo el país:
el Banco de Previsión Social, el Banco de Seguros del Estado, el Hospital de Clínicas “Dr.
Manuel Quintela” y las intendencias departamentales.
Con el objetivo de integrar y coordinar las actividades de los prestadores públicos antes
mencionados, la Ley de Presupuesto Nacional N° 18.719 de diciembre de 2010 da creación a la
llamada Red Integrada de Efectores Públicos de Salud (RIEPS). En la Ley 18.161 de julio de 2007
que da creación a ASSE como servicio descentralizado, se menciona que será justamente el
principal prestador público el encargado de coordinar las actividades del resto de los
Organismos del Estado que brinden servicios de salud. En este marco, el Decreto Nº 392/012
reglamenta el funcionamiento de la RIEPS y establece claramente entre sus objetivos el de
“coordinar y facilitar los diferentes servicios e intercambiar programas a desarrollar entre los
organismos que la integran, procurando alcanzar los máximos niveles de accesibilidad, calidad
y eficiencia, evitando superposiciones y/o duplicaciones”.
Complementación público-privada en el SNIS
De la información con la que cuenta el MSP, se puede apreciar un panorama de relativa
heterogeneidad en cuanto al grado de desarrollo de convenios de complementación ASSE-
IAMC por departamento. Se dispone de información de un total de 59 acuerdos con diferente
grado de concreción: 16 de los mismos ya se han materializado en la redacción y firma de un
convenio de complementación y se están poniendo en práctica, mientras que el resto se
encuentra en proceso de negociación y discusión.
Si analizamos el panorama por departamento, encontramos que aquel en el cual se observa
una mayor cantidad de convenios (vigentes y en proceso de discusión) es Canelones, con un
total de 11 (6 vigentes). En el extremo opuesto encontramos San José y Treinta y Tres, sin
convenios, y a Rivera y Tacuarembó con un solo convenio en cada departamento. Para el caso
de Tacuarembó aún se encuentra en proceso de discusión entre ASSE y la IAMC local. En el
72
Cuadro 10 se presenta la cantidad de convenios de complementación (vigentes y en discusión)
para cada departamento.
Cuadro 10. Número de convenios de complementación por departamento.
Departamento Vigentes En
discusión Archivados Total
Artigas - 2 - 2
Canelones 8 4 1 13
Cerro Largo 1 - - 1
Colonia 1 4 - 5
Durazno 2 1 - 3
Flores 1 2 - 3
Florida 2 - - 2
Lavalleja - 4 - 4
Maldonado 1 5 1 7
Montevideo 1 2 - 3
Paysandú 1 1 0 2
Río Negro 1 3 - 4
Rivera - - 1 1
Rocha - 1 - 1
Salto - 3 - 3
San José -
Soriano - 3 1 4
Tacuarembó - 1 - 1
Treinta y Tres - - - -
Total 19 36 4 59 Fuente: elaboración propia en base a información brindada por MSP y ASSE
Como regularidad de un grupo de convenios seleccionados, se incluye la creación de una
comisión técnica y asesora permanente, conformada por partes iguales de todos los
prestadores firmantes del convenio. Esta comisión tiene como cometido realizar un monitoreo
y seguimiento de la implementación y elevar un informe anual a la Junta Departamental de
Salud correspondiente. La mayoría de los convenios refieren a servicios del primer nivel de
atención, y principalmente se acuerda (o discute) en torno a la administración de una puerta
única de emergencia. Otra característica común a todos los convenios, es que la redacción de
los mismos refiere básicamente a actividades de coordinación que no necesariamente implican
la puesta en marcha de un nuevo servicio que no existía con anterioridad al convenio.
También resulta necesario analizar el área de cobertura geográfica de los acuerdos. Una
cantidad importante refieren a localidades específicas de un departamento y no al
departamento en su conjunto.
Sin embargo, existen algunas excepciones:
En Canelones está vigente un convenio entre ASSE y la IAMC Casa de Galicia para la
realización de radiografías, mamografías y servicios de emergencia que comprende la
73
totalidad de la llamada Ciudad de la Costa (actualmente la segunda ciudad más
poblada del Uruguay) que representa la mayor extensión del área metropolitana de
Montevideo incluyendo 10 localidades.14
En Paysandú se encuentra vigente un convenio con aplicación en todo el territorio del
departamento que refiere a servicios de imagenología y de salud rural.
En Florida se encuentran vigentes dos convenios: uno referido al primer nivel de
atención que comprende la atención en 5 localidades, y otro del segundo nivel que
involucra a todo el departamento.
Por ser a priori uno de los departamentos en los cuales se observa un grado de desarrollo
mayor de la complementación (en ambos sentidos: cobertura geográfica y profundidad de los
servicios incluidos en el acuerdo) se presenta en el apartado siguiente el caso del
departamento de Florida.
Complementación de servicios de salud en el departamento de Florida
Se encuentran vigentes y funcionando, dos acuerdos de complementación de servicios
público-privado en el departamento de Florida, ambos firmados en agosto de 2013. Resulta
interesante que en el caso puntual de este departamento, los convenios firmados refieren
tanto al primer nivel de atención como al segundo nivel. Esto representa una diferencia
importante con respecto a la situación de la mayoría de los departamentos del país en los que
lo más común es la existencia de complementación referida exclusivamente al Primer Nivel de
Atención (PNA).
El departamento de Florida se encuentra situado en el centro del país y cuenta con una
población de 67.048 habitantes (Censo INE, 2011). La única IAMC cuya sede principal se
encuentra en el departamento es la Cooperativa Médica de Florida (COMEF) que según la
información disponible en SINADI – MSP, cuenta actualmente con un total de 32.000 afiliados,
mientras que unas 33.000 personas son usuarias de ASSE. El tamaño del departamento en
términos de población así como el panorama de cobertura de salud mencionado, conforman
uno de los tantos casos en los que la complementación ASSE – IAMC debería ser primordial.
En lo que respecta al PNA, el convenio de complementación vigente entre ASSE y COMEF
refiere a las localidades de Casupá, La Macana, Paraje San Gabriel, Berrondo y Capilla del
Sauce. En el mismo, las partes “se obligan a utilizar en forma compartida las instalaciones de
ASSE, procurando una cooperación interinstitucional que mejore las prestaciones y los
resultados de salud para los usuarios de ambas instituciones, con mayor calidad de la atención
brindada a la comunidad, optimizando el uso de los recursos disponibles (…)”. El acuerdo
refiere al mantenimiento de una puerta única de urgencia y emergencia que contemple a
14
Las mismas son: Barra de Carrasco, Parque Carrasco, Shangrilá, San José de Carrasco, Lagomar, El Bosque, Solymar y el Pinar.
74
usuarios de ASSE y COMEF indistintamente, así como al complemento de actividades
asistenciales de manera coordinada. Además, se incluye un acuerdo acerca de la
complementación en cobertura odontológica en localidades del interior del departamento
(Cardal, 25 de Agosto, Fray Marcos, Cerro Colorado, Casupá, Chamizo, Mendoza Grande,
Mendoza Chico, 25 de Mayo).
En lo que refiere a las prestaciones asistenciales del segundo nivel de atención, el convenio
existente entre ASSE y COMEF comprende diversas actividades: laboratorio, CTI, radiología,
consulta con especialistas, internación en servicios especializados, intervenciones quirúrgicas,
pediatría de emergencia, internación en nursery de baja complejidad y ginecología (partos y
cesáreas de urgencia).
Visión acerca de la complementación de actores relevantes en el proceso
A. Dr. Luis Delgado Director Departamental de Salud de Florida
En el marco del estudio de caso del estado de situación de la complementación de servicios en
el Departamento de Florida, se entrevistó al director departamental de salud con el objetivo
de obtener una visión calificada de la autoridad competente del Ministerio de Salud del
Uruguay en el territorio. El Dr. Delgado planteó la existencia de un interesante desarrollo de la
complementación de servicios en el departamento, sobre todo en lo que refiere al primer
nivel:
“Ahí es en donde verdaderamente existe complementación, porque se da la situación de
que en el interior del departamento, en todos los pueblos están presentes los dos
prestadores mayores (ASSE y COMEF) y el acuerdo del PNA si bien menciona a Casupá (y
otras localidades) en la realidad se refiere a la existencia de una puerta única en todo el
departamento. Y realmente funciona como tal”
Además, la evaluación del funcionamiento del citado convenio es buena de parte de todos los
actores. Se han realizado reuniones de evaluación de la marcha del convenio y tanto desde el
equipo de ASSE como de COMEF se ha manifestado conformidad con respecto a su
funcionamiento. Algunos aspectos a resolver tienen que ver con la atención odontológica que
debería ser brindada por ASSE pero que en este momento presenta una carencia de sillones
odontológicos.
Según la visión del Director Departamental, con la reforma del sistema de salud que viene
atravesando el país se han fomentado este tipo de acuerdos, más allá de que en el
departamento existía una “cultura de complementación” de larga data y que precede a la
reforma. Sin embargo, ciertos incentivos económicos como los relacionados con la posibilidad
75
de acceder a la sobrecuota de inversión15 así como la posibilidad de que los acuerdos se
concreten en la redacción de convenios donde se establecen expresamente cuales son las
obligaciones de las partes involucradas, ha favorecido y fomentado su concreción. En general
existe un ambiente propicio al desarrollo de la complementación, pero sobre todo en lo que
refiere al primer nivel. Cuando se observa lo que sucede con el segundo nivel el tipo de
acuerdos que se encuentran vigentes se parecen más a un mecanismo de compra-venta de
servicios.
Además de los convenios vigentes y en funcionamiento, existe un importante grado de avance
en las negociaciones acerca de un acuerdo de complementación relacionado con servicios de
traumatología, con la participación (además de ASSE y COMEFLO) de la Universidad de
Montevideo.
De todos modos, aún existen terrenos en los cuales se debe avanzar. Un ejemplo de esto
refiere a la existencia de dos maternidades en un departamento que atiende un total de 700
nacimientos al año. Si bien tanto las maternidades de ASSE como la de COMEF presentan
supuestamente una dotación completa en términos de recursos humanos y materiales, en la
realidad sucede que la maternidad de ASSE presenta problemas que generan que muchos
nacimientos deban ser derivados a la maternidad de la IAMC local. Al respecto, existe un alto
grado de concientización de la opinión pública acerca de la conveniencia de trabajar en la
dirección de la creación de una maternidad única en el departamento pero en este momento
no existe ningún proyecto concreto al respecto. Las conversaciones que se vienen llevando
adelante hace aproximadamente 8 meses todavía no se han concretado en un proyecto de
convenio o un acuerdo intención.
Siguiendo con el punto de vista del Director Departamental, la puesta en marcha de los
convenios entre el prestador público y el privado ha mejorado la situación de la población del
departamento en términos de la atención en salud recibida. Para el caso del convenio del
primer nivel, el hecho de que las obligaciones de cada parte se encuentren escritas y
reglamentadas representa una garantía para los usuarios, ya que en el pasado muchas veces el
cumplimiento de ciertos acuerdos tácitos de complementación dependía de la voluntad del
profesional de la salud de turno. En el caso del convenio del segundo nivel, si bien el mismo
sigue una lógica más parecida a una compra-venta de servicios que de complementación, el
hecho de que se encuentren reglamentadas las condiciones de esa compra-venta hace que el
mecanismo sea más eficiente. Resulta más barato comprarle servicios a una institución del
departamento que, por ejemplo, tener que trasladar pacientes hacia otro departamento como
sucedía en el pasado por la inexistencia de una regulación de las condiciones de compra-venta
de servicios entre las instituciones.
15
Según Decreto 427/012 de diciembre de 2012 desde el 1.º de enero las instituciones de asistencia médica colectiva tienen derecho percibir una sobrecuota de inversión por hasta un 3,51 % del valor de las cápitas que reciben, previa presentación de proyectos de inversión.
76
B. Visión de la Presidencia del Directorio de ASSE
Para tener una visión institucional del proceso y el grado de desarrollo de la complementación
de servicios de ASSE se envió un cuestionario a la Presidenta del Directorio del principal
prestador público, Dra. Beatriz Silva, cuyas respuestas se resumen en el presente apartado.
En primer lugar, con respecto a la conveniencia en términos de eficiencia de este camino, se
manifiesta a favor en la medida en que el desarrollo de un proyecto conjunto con recursos
provenientes de las diferentes instituciones que complementan reduce costos para la
implantación de un servicio y su mantenimiento. Asimismo cuando se generan servicios o
prestaciones para un número mayor de beneficiarios se logra una economía de escala y una
curva de aprendizaje en los equipos, que mejora la calidad. Además, en formas más precarias
de complementación basadas en acuerdos de precios, se logran ahorros cuando se acuerdan
precios menores a los del mercado o a los de UCA.
También sucede que la unión de esfuerzos entre diferentes prestadores, permite hacer
accesibles los servicios por distintas vías:
Porque se eliminan las barreras de acceso vinculadas a diferentes coberturas (todos
acceden a una policlínica de primer nivel o a una puerta única de emergencias
independientemente del prestador que le brinda cobertura).
Porque la mancomunión de recursos permite instalar servicios antes inexistentes y que
una sola institución no podría implementar por sí sola.
Porque una lógica de intercambio de prestaciones con cuentas corrientes permite
acuerdos respecto al uso de tecnología, que de no mediar la complementación,
significaría para el usuario un tiempo de espera muy prolongado en alguna de las
instituciones.
Con respecto a las áreas de servicios y las regiones del país dónde es necesaria la
complementación considera que esto depende de cada realidad particular. Sin embargo, hay
algunos ejemplos que ilustran la necesidad de complementar:
En alta tecnología. Porque es más fácil unir esfuerzos (recursos humanos, planta física,
equipamiento) para hacer funcionar un tomógrafo o un resonador, que mantener el
mismo equipo funcionando en forma eficiente en dos prestadores por separado,
porque por ejemplo , no se logran los RRHH para asegurar su funcionamiento.
En primer nivel de atención. Porque en algunas zonas de Montevideo o del interior del
país, particularmente en zonas de baja concentración de habitantes, solo está
presente el prestador público y la población del prestador privado se podría beneficiar
accediendo al mismo, cerca del lugar donde vive o trabaja (enfoque de APS). A su vez,
el prestador público se vería beneficiado si los acuerdos permiten mejorar la dotación
de RRHH o el equipamiento en esos servicios de primer nivel.
77
En servicios que por el bajo índice de uso que tienen, deben ser fusionados en
servicios complementados para mejorar su eficiencia y la calidad de las prestaciones
(porque cuando no se ejercitan se pierden las destrezas). Ejemplos claros son las
puertas de emergencia o las maternidades en localidades con un número de
habitantes bajo o intermedio.
En algunas localidades del interior o en Montevideo, porque la complementación
permite el acceso a algunos especialistas. En las antípodas, la competencia genera
situaciones de vulneración del derecho al trabajo de los profesionales (algunas
instituciones establecen trabas a sus empleados para que trabajen en otras), y de los
ciudadanos que se ven privados de acceder a determinadas prestaciones en su
localidad.
Sobre las posibles dificultades relacionadas con las diferentes condiciones laborales entre el
sector público y el privado plantea que en algunos casos se pueden solucionar con protocolos
de actividad para que todos los profesionales se ciñan a los mismos, independientemente de
su procedencia institucional o su retribución. Un ejemplo de esto es el Laboratorio conjunto de
Colpocitología Oncológica de la RIEPS.
A su vez, existen otros problemas derivados de la existencia de tasas moderadoras en el sector
privado que siempre actúan como barrera de acceso. Estos se solucionan exonerando de su
pago a quienes tendrían que hacerlo para acceder al servicio, cuando este es complementado.
De todas formas, también existen tickets en el sector público (Sanidad Policial o Sanidad
Militar). En cualquier caso, el camino es eliminarlos en los servicios complementados.
En relación al proceso de elaboración de los convenios de complementación, la presidenta de
ASSE manifiesta que primero se identifica un problema que puede ser resuelto mediante un
acuerdo interinstitucional. El problema puede estar vinculado a diferentes aspectos del
proceso de atención: acceso (geográfico, tiempos de espera), calidad, ineficiencia, costo.
Luego, se analiza la factibilidad de unificar esfuerzos para resolver el problema. En caso de ser
factible se debe identificar con qué contribuye cada institución, qué costo tiene lo que aporta
cada una y si existe un equilibrio en estos aportes. En caso de existir desequilibrios se debe
definir un mecanismo para saldar las diferencias que existieren. También se pueden definir
“cupos de uso” (cupos de oferta) según lo que aporta cada uno. En una siguiente etapa estas
propuestas deben recorrer los distintos niveles de decisión de las instituciones y se debe
analizar si no contravienen la normativa vigente (eventualmente se debe ajustar la normativa).
Por último, se plasman los acuerdos en documentos firmados por las autoridades
correspondientes.
En todos los casos iniciar los procesos de complementación implica una renuncia de las
instituciones a la lógica de la autonomía autosuficiente y competitiva, moviéndose hacia una
dinámica de interdependencia o funcionamiento en redes. Eso debe suceder en los diferentes
78
niveles de la organización lo cual genera “tiempos de permeación” de las iniciativas a las
resistencias institucionales, propias de una historia donde ha primado una lógica de mercado,
aun en el sector público.
El MSP actúa muchas veces como catalizador o facilitador de procesos. Ese es un rol muy
positivo cuando así es asumido, en tanto respeta los tiempos institucionales, pero estimula el
cambio. En algunos casos se ha detectado una toma de decisiones a priori respecto a algunos
acuerdos que vienen “dados”, lo cual genera una confusión en las responsabilidades de
rectoría y las de provisión de servicios. También sucede que algunos acuerdos se procesan sin
participación del MSP.
La variabilidad de estas situaciones se vincula al perfil de los actores involucrados en cada lugar
del país, los asuntos que se abordan o en los prestadores que inician los procesos de
complementación. Las experiencias de evaluación son aun escasas. Se realizan en base al
cumplimiento de los acuerdos y a los resultados obtenidos respecto a la satisfacción de los
equipos de salud involucrados, los usuarios, etc. Hay poca experiencia también en generar los
canales para procesar la insatisfacción e introducir medidas correctivas.
Con respecto a los posibles beneficios de una mayor reglamentación por parte del MSP acerca
de las condiciones en que se deben desarrollar estos procesos, existen algunas áreas en las
que esto podría colaborar:
Estandarización de los convenios: podría ayudar si se toman los recaudos para no
generar una rigidez que impida los ajustes y la plasticidad que los acuerdos requieren
en diferentes realidades.
Regulación de precios: ayudaría muchísimo y facilitaría los acuerdos, aun cuando no se
maneje una lógica de compra-venta sino de cuentas corrientes de intercambio de
prestaciones. Pero debiera hacerse en una construcción de acuerdos donde también
participen los prestadores para asegurar la sostenibilidad.
Registro y autorización de JUNASA o MSP: el registro es importante para saber que
está sucediendo. Una autorización previa podría significar una burocratización de
procesos que no son sencillos de por sí. Parece más conveniente generar estímulos a la
complementación desde la rectoría y catalizar los procesos generando ámbitos de
“conversación” entre los prestadores.
Control del desempeño económico del convenio: debiera estar a cargo de los propios
prestadores involucrados.
Obligatoriedad de la complementación bajo determinadas condiciones: ayudaría en los
casos de servicios imprescindibles para que los prestadores puedan dar cumplimiento
y asegurar el PIAS a su población bajo cobertura, y que las condiciones locales impiden
que se implementen determinadas prestaciones. Por ejemplo, camas de CTI,
imagenología, algunas especialidades médicas. Cuando la población es rehén de la
negativa a complementar, debería el órgano rector obligar a que se procesen los
79
acuerdos necesarios para asegurar las prestaciones, que son en definitiva las que
aseguran el ejercicio efectivo de los derechos de los usuarios.
Sanciones por incumplimiento: deben ser analizadas y consensuadas previamente a la
firma de los acuerdos.
C. Visión de la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud - MSP
Para plasmar una visión del MSP con respecto al tema complementación de servicios, se
entrevistó a la Directora General del Sistema Nacional Integrado de Salud, Elena Clavell. En el
presente apartado se resumen los principales puntos de la entrevista.
Con respecto a la visión de la complementación de servicios como un camino que conduce al
ahorro de costos se plantea que por mayor eficiencia debe entenderse el brindar una mejor
atención a las personas y una mejor resolutividad de sus necesidades, pudiendo llegar a ser
inclusive más costoso en términos económicos. Un proyecto puede tener una importancia
estratégica muy grande desde un punto de vista y sin embargo el intercambio monetario que
implica entre instituciones no necesariamente ser igualitario ya que la visión estratégica de
unos y otros puede ser diferente. Las consideraciones acerca del valor que se le otorga a una
determinada acción pueden ser subjetivas y por lo tanto variar según la visión de los actores.
Actualmente este puede ser uno de los problemas del tema complementación: intentar
generar intercambios que sean igualitarios medidos en términos de costos económicos, es
decir cuántos recursos aporta cada parte, incluso en proyectos en los que no hay un
intercambio de dinero en sí mismo. Muchas veces lo que se busca entre los involucrados para
decidir la conveniencia de acordar la complementación es que todas las partes aporten
cuantías iguales de dinero o recursos. Eso es un problema que consiste en confundir los
conceptos de valor (de una acción) con el concepto de costo económico. Puede suceder que
no todas las partes valoren de la misma forma el resultado de un determinado proyecto de
complementación.
En relación a la mejora esperada en el acceso a la atención para la población, se considera que
es uno de los objetivos primordiales de este tipo de prácticas, en todos los casos, no solamente
pensando en la complementación público-privada sino en la modalidad público-público que
plantea, por ejemplo, la RIEPS. La mejora en el acceso pasa principalmente por el hecho de
hacer sustentables servicios que por temas de escala no serían viables de no mediar acuerdos
de este tipo. En muchos casos lo que se amplía es el horario de atención, como por ejemplo en
los acuerdos que refieren a una puerta única de emergencia, que de no mediar la
complementación podría darse la situación de que en una localidad existieran dos puertas de
emergencia que trabajaran 12 horas cada una y a través del convenio se logra tener una
atención las 24hs.
Si pensamos en el producto de este tipo de acuerdos, en general los convenios implican
mejorar servicios que ya existían. Sin embargo existen algunos ejemplos interesantes de
complementación asociada a la creación de un servicio nuevo. Uno de ellos es el hemocentro
80
de Maldonado donde las partes se unieron para crear un banco de sangre. Ese proyecto se ha
materializado, se encuentra funcionando y representa un proyecto nuevo para el
departamento, incluso con vistas a transformarse en un proyecto regional.
Las áreas o servicios en los que la complementación aparece como necesaria en general
refieren a servicios básicos como las puertas de emergencia en las localidades pequeñas. No
obstante, existen dos áreas que presentan un potencial muy importante para avanzar y que
muchas veces no se las piensa como parte del proceso de complementación. Un área se
relaciona con los recursos humanos y los cargos de alta dedicación. Empieza a surgir un interés
por contratar recursos de manera conjunta sin que esto implique que cada una de las partes
ofrece un salario, sino que se piensa en contratos de trabajo con determinadas características
y cuyas obligaciones asociadas son con cada una de las instituciones. El desarrollo aún es
incipiente pero se esperan avances en un futuro no muy lejano. La otra área en la que existe
un potencial inconmensurable y en la que ya existe un desarrollo más que interesante está
relacionada con el proyecto Salud.Uy16. Este programa engloba un conjunto de experiencias de
trabajo compartido entre diferentes instituciones. Cuando se disponga de una sistematización
de todas las experiencias que surgen en el marco de este proyecto se podrá tener una noción
de lo que realmente significa para la complementación de servicios. Se ha generado un
ámbito, o una comunidad, en la que las partes muestran las acciones que están desarrollando
y donde comienzan a interrelacionarse para desarrollar proyectos de manera conjunta. Es un
ámbito en el cual no se habla en términos de costos o de obligaciones (en términos de aportes
de recursos de las partes involucradas) sino de cuáles son las mejores estrategias para seguir
avanzando en conjunto.
Las dos áreas en las cuales se viene trabajando en el proyecto Salud.uy son teleimagenología e
historia clínica electrónica. Con respecto a la primera, este año comenzarían 3 programas
piloto con la participación de ASSE y el Hospital Policial, para sumar luego a los prestadores
privados. Este tipo de desarrollos representan una revolución para el país ya que pierde
importancia la ubicación geográfica de los técnicos que realizan estudios de imagenología para
centrarnos en la comunicación entre éstos y los receptores de dichos estudios. Pensando en
recursos humanos y equipos esto significa aumentar los niveles de eficiencia con los que se
brindan estos servicios. A su vez, este modelo de trabajo es esperable que se extienda a otro
tipo de prácticas en salud. Con respecto al proyecto de historia clínica electrónica nacional,
mientras los actores del Estado involucrados desarrollan los estándares de interoperabilidad,
protocolos, etc., los propios prestadores también van avanzando por etapas. Y es a partir de
estos desarrollos que empieza a suceder un fructífero intercambio entre los mismos.
16
El programa Salud.Uy es un acuerdo de cooperación técnica e interinstitucional firmado el 4 de octubre de 2012 entre el Ministerio de Economía y Finanzas, el Ministerio de Salud Pública y la Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información (AGESIC) cuyos principales objetivos son: definir una Historia Clínica Electrónica (HCE) unificada, crear y poner en marcha un Sistema Nacional de Teleimagenología, crear el Banco Nacional de HCE e interconectar los centros asistenciales del país. Por mayor información acerca del programa: http://www.agesic.gub.uy/.
81
Representa un proyecto de complementación en el cual se encuentran involucradas todas las
partes: instituciones públicas y privadas, el MSP y otros organismos del Estado. Además, existe
un amplio consenso entre los actores acerca de los beneficios que la historia clínica electrónica
nacional reportará a todos los involucrados, cosa que no sucede con otros convenios de
complementación dedicados a resolver situaciones puntuales en las cuales no siempre existe
una visión en conjunto acerca de las necesidades comunes.
El rol del MSP, que debería verse fortalecido, consiste en colaborar en la identificación de
necesidades comunes en el territorio y encontrar proyectos que ayuden a mejorar la situación
de atención a la salud de las personas. De ahí en más se allana el camino para la realización de
otros proyectos de complementación generando un ambiente de negociación e
interrelacionamiento que puede ser aprovechado en el futuro.
Siguiendo con los convenios de complementación tradicionales, y con respecto a las
dificultades relacionadas con las diferencias en las condiciones laborales en el sector público y
en el sector privado, la directora de la DIGESNIS plantea que se deben evaluar caso a caso y se
debe estudiar en cuáles el MSP e incluso el Ministerio de Trabajo pueden colaborar para que
las mismas se solucionen. Los caminos del laudo único y el de los cargos de alta dedicación
representan avances en este sentido. En este momento está trabajando una comisión
integrada por ASSE – MSP – SMU que está estudiando los cambios en el laudo médico del
sector privado y su aplicación para el sector público. Muchas veces las diferencias no tienen
que ver únicamente con las escalas salariales sino con las condiciones de trabajo como pueden
ser los diferentes regímenes de días de descanso, la computación de la nocturnidad, etc. Al
respecto existe el convencimiento de la necesidad de avanzar en un proceso de adaptación de
las diferentes normativas para hacerlas compatibles.
En relación al proceso de elaboración de los convenios de complementación, Clavell plantea
que el papel que juega el MSP no es el mismo a lo largo de todo el país y ha variado con el
transcurso del tiempo. Un camino que se ha seguido es la realización de un diagnóstico acerca
de la situación en un determinado territorio y a partir de esto convocar a las partes a dialogar.
Otra variante ha sido la identificación de un determinado problema por una de las partes
involucradas y la solicitud al MSP de que colabore en intermediar y generar el espacio de
diálogo. Además, la normativa establece que los convenios deben ser presentados y discutidos
en la JUNASA pero esto no sucede actualmente debido a la imposibilidad de analizar y dar
autorización a todos los proyectos que se están discutiendo simultáneamente y cuya realidad
conocen de cerca los actores locales.
Otro rol que actualmente desempeña el MSP, es la utilización de herramientas normativas de
las que dispone para incidir directamente en ciertos procesos. Por ejemplo, la autorización de
la instalación de equipos de tecnología de mediano y alto porte implica un estudio de caso de
cada proyecto. Para otorgar estas autorizaciones se analizan las condiciones en las cuales se
82
proyecta la utilización de esos servicios en términos de acceso a usuarios de otras
instituciones, condiciones de compra-venta entre prestadores, disponibilidad de tecnología
similar en áreas cercanas, etc. Este mecanismo representa unas de las herramientas de política
de mayor peso e importancia que el MSP utiliza para fomentar la coordinación y
complementación entre prestadores.
Un tema a discutir refiere a la deseabilidad de una mayor reglamentación respecto a las
condiciones en las que se deben realizar los convenios. Desde ASSE se ha desarrollado una
estandarización en la redacción de los mismos. Más allá de esto, quizás avanzar en un
aumento en la rigidez de la reglamentación no sea el camino óptimo. Las posibilidades de
desarrollo de convenios de complementación en todo el país son muy variadas y diversas y
quizás una normativa que le quite flexibilidad al proceso pueda ser un problema. Decretar
quiénes, dónde y en qué condiciones deben conveniar para complementar los servicios que
prestan a la población no aparece como un camino viable. Esto no quiere decir que el MSP no
debería hacer un esfuerzo por encontrar más y mejores instrumentos de política para
incentivar y fomentar este tipo de prácticas, así como también para realizar un seguimiento de
los convenios y ejecutar sanciones en casos de incumplimiento. Pero se debe evitar confundir
la efectividad de ciertos elementos de política con la efectividad de aumentar la
reglamentación.
Por el lado de la reglamentación se pueden fomentar ciertos avances como sucede con el
proyecto de salud rural. Allí se establece que los prestadores deben brindar determinados
servicios a la población rural pero dentro de ciertos límites que determinan la accesibilidad y el
grado de resolutividad de los mismos. Si un prestador no puede resolver estas situaciones de
manera independiente, debe entonces buscar soluciones a través de acuerdos con otros
prestadores. Otro tipo de instrumento que puede utilizarse son exoneraciones fiscales, para
aquellos acuerdos que cumplan con determinadas condiciones. Con respecto al mecanismo de
pago por desempeño, algunos actores han planteado la posibilidad de que las metas
asistenciales adquieran una lógica de metas territoriales. En ese caso los actores del territorio
se verían de alguna manera obligados a trabajar en conjunto.
Sin embargo, el panorama de instrumentos de política no parece muy amplio y el MSP debería
avanzar en este sentido. En este marco una profundización de la reglamentación en sí misma
no es esperable que provoque resultados positivos. Quizás una de las ventajas del proceso
como se viene dando hasta el momento y en esta etapa inicial se relaciona con la flexibilidad
que presenta para adaptarse a diferentes situaciones y realidades.
Si pensamos en el grado de avance de este tema en el país en el último tiempo encontramos
períodos de mayor y menor empuje que en muchos casos tiene que ver con las capacidades de
liderazgo del MSP y de los actores involucrados. Actualmente el camino de los cargos de alta
dedicación y del laudo único contribuyen a avanzar en esa dirección así como también el mejor
83
posicionamiento de ASSE con respecto al pasado. El aumento en el presupuesto del principal
prestador público y la mejora en su gestión llevan a que actualmente en muchos lugares del
país ASSE provea servicios con un nivel de calidad comparable o superior al del sector privado.
Cuando en el pasado las diferencias entre ambos eran mayores, las condiciones para el
desarrollo de convenios de complementación no eran las mejores. Es más complicado y menos
probable que dos instituciones negocien cuando no están en pie de igualdad, y esta situación
era común en el pasado. Además, actualmente hay un mayor conocimiento entre las partes
debido a los diversos ámbitos de negociación en los que los diferentes actores del sistema de
salud participan.
En el mismo sentido, actualmente se ha logrado una estabilidad del sistema que hace que el
grado de incertidumbre con el que las instituciones operan sea menor que antes. Esto también
contribuye a la coordinación y relacionamiento entre los actores.
D. Documento de la Federación Médica del Interior (FEMI)
En el año 2012 FEMI publica un documento (FEMI, 2012) en donde deja plasmada su visión
institucional con respecto del tema de la complementación de servicios en el contexto el SNIS.
En el mismo, se califica a la definición de complementación incorporada en los Contratos de
gestión como confusa y se propone una nueva definición: “la complementación es el conjunto
formal de relaciones colaborativas de carácter voluntario entre dos o más instituciones
aseguradoras – prestadoras de salud integrantes del SNIS, que tiene por objeto mejorar la
cobertura de salud o el acceso a servicios y prestaciones sanitarias destinadas a la población
residente en una localidad o región, mediante mecanismos de acuerdo diversos que dan lugar
a una nueva institucionalidad, en que cada parte interviniente mantiene la responsabilidad por
la atención de sus asegurados” (p.1). A su vez señala la ausencia de una definición clara de los
objetivos que la autoridad sanitaria persigue mediante esta herramienta.
Este punto de vista establece una clara crítica al enfoque sobre el tema complementación
adoptado por la autoridad sanitaria en el marco del SNIS, al considerar que la mayoría de los
convenios que se encuentran vigentes implican una coordinación entre instituciones pero sin
la creación de una nueva institucionalidad ni la generación de nuevos servicios adicionales a
los existentes previamente.
El informe destaca tres dimensiones en las que los procesos de complementación pueden
impactar positivamente desde la perspectiva del sistema en su conjunto:
La mejora de la accesibilidad
La utilización más eficiente de recursos instalados a nivel local o regional
La mayor eficacia de las acciones al instalar nuevos servicios y un mejor
aprovechamiento de la escala de las instituciones.
84
El marco teórico del trabajo es el modelo de redes integradas de salud impulsado por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2010). En este sentido es coincidente con el
marco conceptual adoptado por el presente trabajo, alineado con el modelo de atención en
salud promovido por el Ministerio de Salud Pública.
Sin embargo, en el trabajo se plantean varios obstáculos a sortear en el contexto actual del
SNIS como por ejemplo los derivados de las formas jurídicas y organizativas de FEMI
(organización federada) y ASSE (muchas decisiones centralizadas) que hacen que los procesos
de negociación de los convenios puedan presentar ciertas complejidades. En este sentido,
desde el punto de vista de FEMI “los avances que puedan registrarse en materia de
descentralización interna de ASSE, con una mayor autonomía de gestión de sus Unidades
Ejecutoras a nivel local y regional facilitaría la concreción de acuerdos”.
Además, entre las conclusiones del trabajo se destacan otras dificultades: “las diferentes
condiciones contractuales y laborales de los recursos humanos implicados en el proyecto, los
problemas de gobernanza que implica la gestión de recursos compartidos y la responsabilidad
jurídica de cada una de las partes por las acciones desarrolladas en el ámbito del servicio
complementado”.
Algunas lecciones acerca de la complementación de servicios
A partir de la descripción de la situación de complementación de servicios que se presenta en
este apartado surge que existen ciertos avances en la materia como resultado de la reforma de
la salud en el país. Desde las diferentes normas legales que promueven o facilitan la
concreción de este tipo de acuerdos, hasta la redacción misma de un número de ellos,
muestran un proceso de avance con respecto al pasado. Sin embargo, también surge la
necesidad de fortalecer el rol de rectoría del MSP en estas negociaciones. Un camino a seguir
podría apuntar hacia la obligatoriedad del registro de todos los acuerdos de complementación
del país en el MSP (actualmente la autoridad sanitaria no dispone de todos los convenios
vigentes o en discusión) y de la conformación de una instancia que de un seguimiento a los
mismos de manera centralizada. También parece razonable la participación del MSP en la
redacción misma de dichos convenios. Si bien en la normativa se le otorga a la JUNASA el rol
de fomentar y estimular este tipo de prácticas, en la realidad este tipo de convenios no se
discuten o aprueban en el ámbito de la JUNASA y la puesta en práctica de los mismos depende
de las negociaciones llevadas adelante entre los propios prestadores.
Si bien los acuerdos de complementación se suscriben de forma voluntaria, se debería buscar
los mecanismos que direccionen a los prestadores a complementar los servicios que brindan
en el territorio. Es necesario avanzar en la generación de redes integradas de atención para los
diferentes niveles que forma parte de los objetivos de la creación misma del SNIS. En este
marco, los acuerdos de complementación pueden ser una herramienta que aporte en la
85
construcción de redes, pero no debería ser la única, entre otras cosas por estar sujeta a la
voluntad de las partes involucradas.
Otra herramienta posible es el pago por el cumplimiento de metas asistenciales que reciben
actualmente los prestadores. En este contexto una opción sería exigir el cumplimiento de las
metas desde una óptica regional, con la atención en el territorio, y el pago asociado al
cumplimiento de ciertas acciones complementadas según las principales problemáticas de
salud en el territorio, cuyo alcance trascienda a la población afiliada a cada prestador.
En cuanto a la compra-venta de servicios entre prestadores, si bien no se trata de
complementación ni de creación de redes integradas, resulta también importante avanzar en
una normativa que regule las condiciones en las cuales se desarrolla. Una política de precios
máximos, por ejemplo, podría resultar importante si se busca una relación más estrecha entre
los prestadores en el territorio.
IV- CONCLUSIONES
Un sistema de salud eficiente desde el punto de vista de la atención en salud de la población
con el objetivo de alcanzar la Cobertura Universal en Salud requiere de una combinación de
diversas políticas e instrumentos que apunten en esa dirección. Una mirada centrada
únicamente en el nivel de eficiencia con que operan individualmente los prestadores de un
sistema de salud desde el punto de vista técnico o económico, si bien puede resultar de
utilidad, aparece como claramente insuficiente y parcial para abordar esta temática. Se deben
tener en cuenta todos los factores que inciden en la eficiencia de un sistema de salud desde el
punto de vista de la sociedad en su conjunto. Esto implica articular las acciones vinculadas con
los mecanismos de pago y financiamiento del sistema, los recursos humanos, las tecnologías
sanitarias, los medicamentos, la provisión de servicios de salud y la gobernanza del sistema.
La reforma del sistema de salud uruguayo ha adoptado medidas tendientes a un uso más
eficiente de los recursos, entendiendo el mismo como el logro de mejores resultados en salud
a través de un mejor y más oportuno acceso de la población a acciones de promoción y
prevención así como a la atención en servicios asistenciales. Existe una vasta evidencia
internacional sobre el impacto de dichas políticas en los niveles de eficiencia con que operan
los sistemas de salud. Una evaluación cuantitativa de la magnitud del impacto requiere no solo
de buena información sino también del transcurso de un tiempo prudencial que permita un
análisis adecuado.
En el presente trabajo se analizan las principales medidas y cambios observados en el marco
de la reforma de la salud uruguaya en algunos de los ejes críticos planteados anteriormente.
86
En primer lugar la institucionalidad creada en el SNIS habilita una modalidad de gobernanza en
la cual la participación social es un componente importante en la elaboración, implementación
y monitoreo de las políticas. Estos ámbitos de participación inciden en la asignación de
recursos. En particular la JUNASA administra el SNS y a través de Contratos de Gestión realiza
una compra estratégica de la cobertura del PIAS, condicionando el pago a los prestadores al
cumplimiento de acciones que promueven el cambio de los modelos de atención y de gestión.
El logro de los objetivos de eficiencia está limitado por los resultados del juego de intereses y
poder de los distintos actores.
Con respecto a los mecanismos de pago, el SNIS introdujo nuevas modalidades destacándose
el pago por capitas ajustadas por edad y sexo y el pago por cumplimiento de metas
asistenciales. Estos presentan algunas ventajas en términos de incentivos a la eficiencia
respecto al mecanismo vigente previo a la reforma y claras ventajas respecto a mecanismos
como la asignación presupuestal o el pago por acto. De todos modos la metodología de cálculo
de las cápitas no está exenta de los problemas relacionados con las metodologías basadas en
información histórica. A su vez, el pago por desempeño orienta el cambio del modelo
asistencial y de gestión promovido por la autoridad sanitaria. Se espera que éste tenga
impactos en la eficiencia en la medida en que las políticas de promoción y prevención
minimizan costos mayores vinculados a la utilización de los servicios de salud ante la
ocurrencia de episodios de enfermedad.
El financiamiento de las prestaciones de mediana y alta especialización incluidas dentro del
PIAS que realiza el Fondo Nacional de Recursos puede generar un sistema de incentivos
perversos que por un lado, desalientan la prevención en aquellos casos en que los
tratamientos y las prestaciones son de cargo del Fondo, y por otro lado, propicia la inducción
de demanda por parte de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva propietarias de
Institutos de Medicina Altamente Especializada. Surge como necesidad que la articulación de
los mecanismos de pago y financiamiento del SNIS incluya al FNR.
En el análisis de los recursos humanos, equipamiento y medicamentos, recursos críticos para la
provisión de salud, también se observan avances en términos de incentivos a la eficiencia.
Uno de los principales cambios en esa dirección, es el de la organización del trabajo médico.
Las condiciones de trabajo vigentes hasta 2010 no permitían avanzar en el cambio del modelo
de atención. El MSP promueve entonces una revisión del laudo médico que culmina con la
generación de cargos de alta dedicación que tienen dentro sus lineamientos la extensión de la
carga horaria y la incorporación del pago variable sujeto al seguimiento de una población de
referencia. Estos cargos se implementan en primer término en las especialidades básicas
siguiendo la línea de lograr una continuidad y longitudinalidad de la atención primaria lo que
supone el logro de mejores resultados con menos recursos. A través del pago por metas
asistenciales se incentiva la creación de estos cargos aportando a su financiamiento.
87
Por otra parte, la normativa vigente a partir de la reforma de la salud, establece que toda
nueva incorporación de tecnología debe ser aprobada por el MSP teniendo en cuenta la
información científica disponible, la necesidad de utilización y la racionalidad de su ubicación y
funcionamiento. Si bien esto aparece como un avance en tanto no debería autorizarse la
incorporación de equipamiento innecesario, existen otras dificultades que resta resolver. El
principal problema no está en la capacidad instalada del país, sino que existen ineficiencias en
la distribución territorial y en la utilización de los equipos disponibles, generadas en algunos
casos por la falta de recursos humanos con la formación necesaria y en otros por la
inexistencia de acuerdos de complementación entre prestadores de una misma región.
En materia de medicamentos los principales incentivos a la eficiencia se encuentran por un
lado, en la institucionalización de la compra centralizada de medicamentos lo cual supone un
ahorro de recursos para el país. Por otro lado, las incorporaciones al Formulario Terapéutico
de Medicamentos, parte integrante del PIAS, se realizan a partir de evaluaciones económicas
que buscan seleccionar la mejor opción terapéutica según su eficiencia considerando sus
costos y beneficios. Uno de los aspectos en los que resta avanzar es en el desarrollo de una
política de medicamentos genéricos aunque se ha iniciado un proceso de generación de una
política de similares.
También la decisión de incorporación de otras tecnologías o prestaciones al PIAS comienza a
realizarse recientemente utilizando técnicas de evaluación económica y mediante el trabajo
coordinado del Ministerio de Salud Pública y el Ministerio de Economía y Finanzas. Los
contratos de gestión entre la JUNASA y los prestadores integrales prevén el mecanismo de
evaluación y de consulta para realizar modificaciones o incorporaciones al PIAS. Se promueve
entonces una priorización de las prestaciones a las que tiene derecho el conjunto de la
población, con criterios de eficiencia y equidad, considerando la realidad epidemiológica del
país, y la sustentabilidad económica del sistema.
Dentro de las funciones de rectoría de los Ministerios de Salud resulta de gran relevancia la
armonización de la provisión de servicios de salud. Al respecto, con la reforma se observan
importantes avances en la política de complementación en el SNIS. Con la aplicación de esta
herramienta, junto con la creación de redes integradas de servicios de salud, se espera
observar importantes ganancias en eficiencia. Este instrumento debería aplicarse
especialmente en aquellas zonas donde se presentan los principales problemas de
accesibilidad como lo son las zonas rurales.
De la visión de los principales actores involucrados surge el consenso respecto a la idoneidad
del mecanismo de complementación desde una perspectiva de equidad en el acceso y uso
racional de los recursos. También existen coincidencias en cuanto a la necesidad de avanzar en
medidas regulatorias que faciliten la concreción de estos acuerdos aunque los énfasis difieren
88
en función del lugar que ocupen y de los intereses de estos actores. Hasta el momento, los
avances en la política de complementación han sido guiados principalmente por impulso e
intuición de las partes.
La estrategia de conformación de redes integradas de servicios de salud presenta diferentes
grados de desarrollo. El principal prestador público ha dado señales de avance en esa dirección
a la vez que oficia de coordinador de la recientemente creada Red de Efectores Públicos. La
nueva organización de ASSE en base a regiones y la intención de brindar mayor autonomía de
gestión, junto a mecanismos de asignación presupuestal más eficiente a las mismas, se espera
propicien la conformación de redes que den respuesta a las necesidades de atención locales.
En síntesis, el Sistema de Salud uruguayo a través del proceso de reforma ha dado importantes
pasos hacia el objetivo de Cobertura Universal en Salud combinando acciones e instrumentos
que permiten un mayor aprovechamiento de los recursos disponibles. Sin embargo, se
identifican también desempeños ineficientes en algunos de los ejes críticos analizados en los
cuales es posible y necesario avanzar incorporando la experiencia acumulada.
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