8
Implikasi Obesitas pada Anastetik - Sebuah Studi Kasus Hannah MacKenzie (Tahun ke-4 MBChB) University of Dundee Surat menyurat ke: [email protected] ABSTRAK Sebagai proporsi pasien obesitas dalam populasi umum meningkat dengan cepat, pasien lebih gemuk yang membutuhkan anestesi. Obesitas dikaitkan dengan perbedaan anatomis dan fisiologis dan co-morbiditas yang menimpa pada pemberian anestesi. Sebuah kasus bedah, yang bisa saja dilakukan di bawah GA atau anestesi spinal digunakan sebagai dasar pembahasan. Berbagai faktor yang mempengaruhi pilihan saluran napas, masalah pernapasan, sirkulasi dan isu-isu lain yang dibahas. Pengantar 500 juta orang dewasa di seluruh dunia memiliki BMI> 30kg/m2 dan karena itu diklasifikasikan sebagai obesitas. Dengan populasi obesitas meningkat tidak mengherankan bahwa jumlah pasien obesitas yang dibius juga meningkat. Hal ini juga diketahui bahwa obesitas merupakan faktor risiko untuk berbagai kondisi kesehatan seperti penyakit jantung iskemik dan masalah pernapasan. Karena perbedaan anatomis dan fisiologis dan co-morbiditas terkait dengan obesitas, dokter anestesi akan perlu mempertimbangkan dengan hati-hati bagaimana mereka anaesthetise dan merawat pasien tersebut. Kasus Seorang pria berusia 27 tahun dengan BMI 51 (tinggi 1.84m, 174kg berat) diperlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal untuk mengobati patah tulang fibula distal kiri. Dia memiliki riwayat penyakit GERD dan biasanya mengkonsumsi lansoprazole,dan memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Dia tidak mengetahui ada alergi obat atau tidak. Biasanya, sebagian besar pasien yang sehat di usia ini akan telah ditawarkan baik pilihan untuk anestesi umum (GA) atau anestesi spinal untuk prosedur ini. Obesitas sendiri dan terkait komorbiditas yang dapat meningkatkan risiko GA. Kasus ini digunakan sebagai dasar untuk diskusi

Implikasi Obesitas Pada Anastetik

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hfakjhalw

Citation preview

Page 1: Implikasi Obesitas Pada Anastetik

Implikasi Obesitas pada Anastetik - Sebuah Studi Kasus Hannah MacKenzie (Tahun ke-4 MBChB) University

of Dundee

Surat menyurat ke: [email protected] 

ABSTRAK

Sebagai proporsi pasien obesitas dalam populasi umum meningkat dengan cepat, pasien lebih gemuk yang

membutuhkan anestesi. Obesitas dikaitkan dengan perbedaan anatomis dan fisiologis dan co-morbiditas yang

menimpa pada pemberian anestesi. Sebuah kasus bedah, yang bisa saja dilakukan di bawah GA atau anestesi

spinal digunakan sebagai dasar pembahasan. Berbagai faktor yang mempengaruhi pilihan saluran napas,

masalah pernapasan, sirkulasi dan isu-isu lain yang dibahas.

Pengantar

500 juta orang dewasa di seluruh dunia memiliki BMI> 30kg/m2 dan karena itu diklasifikasikan sebagai

obesitas. Dengan populasi obesitas meningkat tidak mengherankan bahwa jumlah pasien obesitas yang dibius

juga meningkat. Hal ini juga diketahui bahwa obesitas merupakan faktor risiko untuk berbagai kondisi

kesehatan seperti penyakit jantung iskemik dan masalah pernapasan. Karena perbedaan anatomis dan fisiologis

dan co-morbiditas terkait dengan obesitas, dokter anestesi akan perlu mempertimbangkan dengan hati-hati

bagaimana mereka anaesthetise dan merawat pasien tersebut.

Kasus

Seorang pria berusia 27 tahun dengan BMI 51 (tinggi 1.84m, 174kg berat) diperlukan reduksi terbuka dan

fiksasi internal untuk mengobati patah tulang fibula distal kiri. Dia memiliki riwayat penyakit GERD dan

biasanya mengkonsumsi lansoprazole,dan memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Dia tidak mengetahui

ada alergi obat atau tidak.

Biasanya, sebagian besar pasien yang sehat di usia ini akan telah ditawarkan baik pilihan untuk anestesi umum

(GA) atau anestesi spinal untuk prosedur ini. Obesitas sendiri dan terkait komorbiditas yang dapat meningkatkan

risiko GA. Kasus ini digunakan sebagai dasar untuk diskusi dari beberapa masalah ini dan mempertimbangkan

apakah sebenarnya GA atau anestesi spinal yang lebih baik bagi pasien ini.

Airway

Pemeliharaan Airway diperlukan selama anestesi sebagai pasien lebih rentan terhadap runtuhnya saluran napas

akibat hilangnya otot faring. Pengawasan airway dapat lebih sulit pada pasien obesitas.

Untuk memastikan oksigenasi yang memadai setelah induksi anestesi, pasien pra-oksigen menggunakan

ventilasi sungkup muka. Pasien dengan BMI lebih tinggi memiliki lidah gemuk yang dapat mengurangi ukuran

saluran napas bagian atas dan juga memiliki lebih banyak lemak di leher mereka sehingga tekanan ekstra

luminal yang lebih besar. Kombinasi ini menyebabkan saluran napas bagian atas sempit dan obstruksi ketika

tidak sadar. Airway teknik, seperti kepala-tilt-chin-lift dan jaw-thrust sering diperlukan untuk mengatasi

obstruksi ini. Kurangnya saluran udara yang optimal membuat ventilasi masker wajah lebih sulit dan

penggunaan "Guedel" airway dapat dipertimbangkan. Dua perangkat saluran napas utama yang tersedia untuk

pemeliharaan patensi jalan napas selama GA: Laryngeal Mask Airway (LMA) dan endotrakeal tube. Risiko

Page 2: Implikasi Obesitas Pada Anastetik

refluks dan aspirasi selanjutnya menentukan mana yang digunakan. 6 +7 Sebuah posisi berbaring selama

anestesi meningkatkan risiko refluks dalam semua Rugi patients.8 kesadaran meredam refleks jalan napas

pelindung membuat aspirasi lebih likely.9 risiko ini sering dipotensiasi pada pasien obesitas karena mereka

sering telah hidup bersama GERD, faktor risiko lain untuk refluks. Ada banyak alasan dianggap berkontribusi

untuk ini termasuk mengurangi sfingter esofagus bagian bawah (LOS) tekanan, tertunda pengosongan lambung,

tekanan intragastrik tinggi, hernia hiatus dan peningkatan frekuensi LOS relaxation.10 Hal ini penting untuk

melindungi trakea untuk mengurangi risiko aspirasi dan problems.8 yang terkait An LMA adalah perangkat

saluran napas dimasukkan tanpa bantuan visual. Hal ini dirancang untuk memiliki segel tekanan rendah di

sekitar inlet6 laring dengan ujungnya duduk di sfingter esofagus bagian atas (Gambar 1) .7 Karena segel ini

berada di atas masuk ke trakea, itu tidak cukup melindungi trakea dari isi perut dalam hal refluks. Selain itu,

segel memadai meningkatkan kemungkinan melarikan diri udara ke dalam perut, yang juga menambah risiko

sudah tinggi refluks. Oleh karena itu, penggunaan LMA tidak disarankan pada mereka yang berisiko refluks

termasuk obesitas individuals.5 Gambar 1: Posisi yang benar dari tabung LMA 6 Sebuah ET terdiri dari tabung

berongga yang melewati pita suara dan duduk di trakea. Hal ini dimasukkan ke dalam trakea dengan bantuan

laringoskop untuk memastikan posisi yang benar (Gambar 2). Sebuah manset mengelilingi bagian distal dari

tabung meningkat setelah berada di posisi memastikan segel lengkap trakea. Ini melindungi trakea dari risiko

aspiration11, 12 dan karenanya adalah pilihan yang unggul untuk pemeliharaan jalan napas pada pasien obesitas

dan lain-lain beresiko reflux.5 Gambar 2: posisi yang benar tabung ET 11 Hal ini penting untuk mengkonfirmasi

posisi yang benar dari ET tube dengan mendengarkan dengan stetoskop ke paru-paru dan atas epigastrium.

Harus ada udara masuk sama atas kedua paru-paru dan tidak ada entri udara di atas epigastrium. Masuk udara di

atas epigastrium menunjukkan bahwa tabung ET adalah pada oesophagus dan tidak trakea. Jika tidak diperbaiki

dengan cepat, ventilasi perut akan terjadi yang mempertinggi risiko refluks tetapi yang lebih penting, paru-paru

tidak sedang berventilasi dan pasien akan de-jenuh menyebabkan hipoksia dan death.12 Harus diingat bahwa

lidah lebih besar dan ekstensi leher terbatas terlihat pada pasien obesitas membuat intubasi Pasien lebih

difficult.5 berisiko refluks selama anestesi sering diresepkan agonis H2 atau proton pump inhibitor dalam upaya

untuk meminimalkan risiko reflux.5 Bila menggunakan tabung ET untuk intubasi, yang risiko refluks dan

aspirasi dapat lebih dikurangi dengan menggunakan teknik yang dikenal sebagai induksi urutan cepat. Hal ini

dilakukan sebagai intubasi lain apapun tetapi dengan dua perbedaan. Tekanan yang diberikan pada kartilago

krikoid selama induksi anestesi dan kompres saluran udara bagian atas mengurangi kemungkinan aspirasi jika

terjadi refluks. Kedua, relaksan otot bertindak cepat dan pendek, Suksametonium, diberikan sebagai lawan obat

akting lebih lambat lagi. Jika intubasi gagal tidak ada upaya lebih lanjut yang dibuat. Dengan menggunakan otot

akting singkat relaksan pasien dapat segera mengambil alih jalan napas dan pernapasan dalam hal intubasi

failure.13 Ini adalah nilai tambah karena waktu yang singkat untuk de-saturasi pada pasien obesitas, dibahas

below.2 

Breathing 

Selama GA pasien ventilasi mekanik. Penderita obesitas memiliki sepertiga dari kepatuhan pernapasan individu

normal karena berkurangnya paru-paru dan dinding dada compliance.14 Selama inspirasi, volume dada yang

lebih besar diciptakan oleh kontraksi diafragma bergerak dinding dada ke atas dan otot-otot interkostal

Page 3: Implikasi Obesitas Pada Anastetik

mengembangkannya ke luar. Hasil peningkatan volume dada menurunkan tekanan udara di dalam paru-paru

memfasilitasi masuknya udara turun gradient.5 tekanan Pasien obesitas memiliki proporsi yang tinggi lemak

dalam tulang rusuk mereka, dinding dada, perut dan diafragma mengurangi dada kepatuhan dinding. Akibatnya,

ekspansi dada inspirasi mereka kurang menghasilkan volume inspirasi lebih rendah dengan kurang oksigen

tersedia untuk difusi. Dengan demikian, pasien obesitas memiliki kerja meningkat pernapasan dan nantinya akan

membutuhkan tekanan yang lebih tinggi dari ventilation.15 mekanik Hal ini juga diketahui bahwa ventilasi

mekanis mengurangi kapasitas residual fungsional (FRC) sebesar 20% pada pasien non-obesitas. Namun di

gemuk tdk sehat, karena dinding dada berat dan belat diafragma, yang lebih buruk dalam posisi terlentang, hasil

ventilasi mekanis pengurangan 50% di FRC mereka. Sebuah hasil FRC rendah ketidakcocokan ventilasi perfusi

yaitu alveoli runtuh masih perfusi tetapi tidak berventilasi. Selanjutnya, pasien obesitas de-jenuh lebih cepat

daripada individu non-obesitas. Untuk alasan ini, jalan napas harus diperoleh dengan cepat setelah penghentian

ventilasi sungkup muka untuk mencegah pasien menjadi hipoksia waktu sehingga adalah essence.2 tersebut,

14,16,17.18.19 Jendela waktu kecil untuk melakukan intubasi berpotensi sulit pada pasien obesitas dapat

ditangani dalam beberapa cara. Salah satu metode adalah untuk posisi pasien obesitas pada 25 ° head-up sudut

selama pra-oksigenasi karena hal ini dapat menunda waktu untuk desaturation.20 Atau, intubasi fibreoptic dapat

dilakukan pada pasien sadar. Ini juga memiliki manfaat untuk menghindari kebutuhan untuk ventilasi sungkup

muka yang mungkin akan sulit. Selama metode ini pasien tetap terjaga dan mengendalikan napas mereka sampai

intubasi yang sukses telah terjadi. Hal ini lebih mudah dan lebih nyaman bagi pasien jika dilakukan sengau

daripada secara lisan. Sebuah lingkup serat optik dimasukkan ke dalam hidung dengan port tambahan untuk

menerapkan anestesi lokal topikal seperti yang diperlukan. Setelah tabung ET di tempat dan posisi yang benar

dikonfirmasi pasien dibius. Menjaga pasien terjaga dan mengendalikan napas dan napas mereka averts risiko

pernapasan penangkapan dan hipoksia berikutnya dari gagal intubation.10, 21,22 Sirkulasi tekanan darah yang

memadai (BP) diperlukan untuk menjaga sirkulasi setiap saat. Anestesi, operasi dan obat-obatan (termasuk obat

anestesi) semua mempengaruhi BP dan dengan demikian penting untuk memantau BP selama anestesi. Pasien

obesitas adalah 6 kali lebih mungkin untuk menderita hipertensi. BP merupakan produk cardiac output (CO) dan

resistensi vaskuler sistemik (SVR) SVR meningkat pada pasien obesitas karena faktor-faktor seperti resistensi

insulin, disfungsi endotel dan zat dilepaskan dari adipocytes. Selain itu, kelebihan jaringan adiposa dalam hasil

obesitas pasien dalam kebutuhan oksigen meningkat dan dengan demikian peningkatan kompensasi dalam CO

Seperti halnya pasien yang baru didiagnosis hipertensi, penyebab sekunder harus dikeluarkan sebelum

menghubungkan itu semata-mata untuk obesitas. Misalnya, penyakit ginjal lanjut sering dikaitkan dengan

hipertensi dan secara signifikan mengurangi ekskresi ginjal drugs.23, 24,25 Adalah penting untuk menyadari

bahwa BP pada pasien hipertensi yang tidak terkontrol dapat bereaksi secara berbeda dengan pasien normotensif

selama anestesi sebagai BP bergoyang tidak jarang dalam kelompok mantan pasien. Ini mungkin menjadi

hipotensi berlebihan Menanggapi situasi seperti induksi anestesi atau respon hipertensi berlebihan terhadap

rangsangan seperti laringoskopi dan intubasi. Kesadaran risiko ini membantu dalam penyusunan kasus ini.

Selain itu, hipertensi, terutama jika tidak terkontrol, merupakan faktor risiko kejadian kardiovaskular yang

terjadi selama anestesi seperti infark miokard, pendarahan otak dan gagal ginjal. Peristiwa ini dapat

menyebabkan morbiditas dan mortalitas lebih lanjut. Mengobati hipertensi sebelum operasi sangat penting

dalam upaya untuk mencegah potensi konsekuensi yang menghancurkan. Idealnya, pasien hipertensi seharusnya

tekanan darah mereka terkontrol sebelum anestesi. Sebuah pra-assessment tekanan darah diastolik lebih besar

Page 4: Implikasi Obesitas Pada Anastetik

dari 110mmHg waran upaya pengurangan dengan obat anti-hipertensi sebelum operasi elektif. Namun, pada

beberapa pasien akan tidak selalu mungkin untuk memiliki hipertensi pra-operasi berat mereka dikendalikan

sebelum operasi dan diakui bahwa pasien lebih berisiko peri-dan komplikasi pasca-operasi. 24,26,27 Sejak

beberapa obat anti-hipertensi, seperti inhibitor ACE, dapat berinteraksi dengan obat anestesi perencanaan yang

matang diperlukan untuk menjamin keselamatan pasien. 27 Ini adalah praktek rutin bahwa semua pasien yang

menjalani jenis anestesi memiliki intravena (IV) access.28 Karena sejumlah besar lemak subkutan yang

ditemukan pada pasien obesitas IV akses sering lebih challenging.29, 30

Pharamacokinetics

Morbid obesitas dapat mempengaruhi volume distribusi, clearance dan paruh obat. Jadi, hati-hati harus diambil

dengan dosis obat (termasuk obat anestesi) pada pasien obesitas. Masalah utama adalah apakah total berat badan

(TBW) atau berat badan ideal (IBW) harus digunakan untuk menghitung dosis obat. Poin penting untuk diingat

adalah bahwa pasien obesitas memiliki lebih banyak jaringan adiposa, tetapi jaringan ramping mereka biasanya

tidak berubah. 5,31 Secara umum obat hidrofilik terutama didistribusikan dalam jaringan tubuh ramping, yaitu

volume distribusi tidak berubah pada pasien obesitas, dengan izin biasanya tidak berubah atau bahkan menurun.

Oleh karena itu, IBW harus digunakan untuk menghitung dosis obat obat hidrofilik. Sebaliknya, obat lipofilik

didistribusikan secara merata di kedua jaringan ramping dan lemak sehingga ada peningkatan volume distribusi

dan clearance pada pasien obesitas. Jadi TBW harus digunakan untuk menghitung dosis obat obat lipofilik.

Sangat penting untuk diingat bahwa fitur farmakodinamik lain juga berperan dan bahwa aturan ini tidak berlaku

untuk semua obat. Sebagai contoh, pasien sebagai obesitas lebih sensitif terhadap thiopental yang umum

digunakan agen induksi lipofilik dan dosis dihitung berdasarkan TBW harus reduced.5, 31 Isu Praktis Lain

Beberapa isu-isu praktis lain yang perlu dipertimbangkan pada pasien obesitas yang menjalani anestesi dibahas

di bawah ini. Pasien yang membutuhkan pembedahan perlu ditransfer dari tempat tidur rumah sakit mereka ke

troli dan kemudian ke meja teater dan kembali lagi. Karena berat dan ukuran pasien obesitas yang lebih besar,

transfer ini lebih sulit dibandingkan pada pasien yang lebih ramping dan mungkin predisposisi pasien atau

cedera staf. Salah satu solusinya adalah dengan anaesthetise pasien tersebut di meja operasi memungkinkan

mereka untuk membantu dengan transfer sebelum Atau, penggunaan perangkat pemindahan dapat

dipertimbangkan. Pertimbangan lain adalah apakah meja operasi mampu mempertahankan berat badan pasien

dan mengakomodasi lebar mereka. Selain itu, pasien obesitas lebih rentan daripada individu ramping untuk

mengembangkan dekubitus jika berbaring di satu posisi untuk waktu yang lama. Hal ini penting ketika dibius

untuk waktu yang lama. Diperkirakan bahwa luka tekanan muncul dari kematian sel kulit tidak cukup perfusi

dengan kerusakan akibat kulit untuk membentuk sore.32 terbuka jaringan adiposa buruk vascularised dan oleh

karena itu penderita obesitas akan meningkatkan risiko komplikasi ini. Dalam upaya untuk mengurangi risiko

ini tindakan praktis yang bisa dilakukan: reposisi berkala pasien, wedges busa, kasur busa dan memastikan

pasien berbaring pada Studi Kasus surface.33 halus Pengalaman Pasien itu merasa bahwa risiko yang terkait

dengan GA yang cukup besar dan bahwa anestesi spinal (spinal) lebih aman. Namun, anestesi spinal nya masih

agak rumit karena obesitas sebagai hal ini menyebabkan kesulitan dalam memposisikan dirinya untuk

administrasi anestesi spinal. Dalam upaya untuk memperluas ruang intervertebralis dua posisi dapat

dimanfaatkan. Dalam satu, pasien duduk dan bersandar ke depan dengan kaki mereka keluar lurus dan dagu di

Page 5: Implikasi Obesitas Pada Anastetik

dada mereka. Dalam kedua, pasien berbaring pada satu sisi membawa lutut mereka ke arah dada mereka.

Kelebihan jaringan lemak pada pasien obesitas membuat mencari garis tengah posterior agak sulit di posisi

kedua sehingga posisi duduk yang digunakan dalam kasus ini. Landmark Bony kemudian digunakan untuk

menemukan situs yang benar entri (L3/L4 atau L4/L5, di bawah tingkat sumsum tulang belakang) untuk jarum

tulang belakang. Krista iliaka digunakan sebagai panduan untuk tingkat tubuh vertebral L4 dan proses spinosus

sebagai panduan untuk ruang intervertebralis. Mengingat sejumlah besar lemak subkutan, puncak-puncak iliaka

dan proses spinosus sulit untuk meraba membuat situs entri yang benar sulit untuk membangun. Namun

demikian, ini dilakukan sebaik mungkin. Introducer adalah masalah potensial berikutnya. Hal ini dimaksudkan

untuk duduk di kulit, lemak subkutan, ligamen supraspinous, ligamen interspinous dan ligamentum flavum.

Namun, ada kekhawatiran bahwa sejumlah besar lemak subkutan akan mencegah introducer pendek dari

mencapai sejauh flavum ligamentum. Untungnya panjangnya memadai. Jika sudah terlalu pendek jarum

epidural lagi akan digunakan di tempat perubahan Dosis introducer.34 juga harus dipertimbangkan untuk

anestesi spinal pada pasien obesitas sebagai kelompok pasien ini memiliki volume yang lebih kecil dari cairan

tulang belakang otak dan dengan demikian membutuhkan lebih sedikit agen anestesi (s) untuk mencapai tingkat

yang sama blockade.35

Ringkasan

Dengan populasi obesitas meningkat penting bahwa dokter anestesi tetap waspada terhadap implikasi dari

perbedaan anatomis dan fisiologis dan komorbiditas terkait pada anestesi. Dimana praktis pertimbangan dan

penggunaan metode non-GA mungkin merupakan pilihan yang lebih aman dan karenanya lebih disukai.