Implicazioni etiche e medico-legali nella chirurgia dei ... · Sanitanova Srl – Implicazioni etiche e medico-legali nella chirurgia dei denti del giudizio 3 0,5 e il 25%, con riferimento

Implicazioni etiche e medico-legali nella chirurgia dei denti del giudizio Autore: Dott. Giovanni B. Ferrieri, Già Consulente Medico Reparto DH e Diagnosi Orale, Responsabile dell’ambulatorio di Prevenzione e Terapia dell’Osteonecrosi da bifosfonati in pazienti oncologici, DMCO Az. Osp. S.Paolo, Università degli Studi di Milano, Master II Livello Odontologia Forense, CTU presso Il Tribunale di Milano

Revisore e Responsabile scientifico: Dott. Mauro Belluz, Odontoiatra – Clinica Odontoiatrica IRCCS Galeazzi

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Inizio evento: 10/05/2015; ID evento: 12/127650

Obiettivi formativi Al termine del modulo didattico, l’odontoiatra dovrebbe essere in grado di:

conoscere l’analisi dei criteri decisionali che portano all’avulsione dei terzi molari;

valutare il rispetto delle indicazioni riportate in letteratura dalle diverse scuole di pensiero;

valutare le implicazioni di natura etica e medico-legale connesse a questa procedura.

Scopo dell’attività L’avulsione del dente del giudizio è una delle attività cliniche più frequenti nell’ambito della chirurgia dento-alveolare; un argomento di notevole rilevanza diventa quindi l’appropriatezza dei trattamenti, con particolare riferimento all’estrazione profilattica dei denti del giudizio, e le conseguenti ripercussioni di natura medica ed economica. Scopo del lavoro è l’analisi dei criteri decisionali che portano all’avulsione dei terzi molari, valutando il rispetto delle indicazioni riportate in letteratura dalle diverse scuole di pensiero, evidenziando le implicazioni di natura etica e medico-legale.

The Wisdom tooth avulsion is one of the most frequent clinical activities within the dental alveolar surgery, thus becoming a topic of major importance appropriateness of treatments, with particular reference prophylactic extraction of wisdom teeth, and consequent impact on medical and economic. The aim of this work is the analysis of the decision criteria that lead avulsion of the third molars, evaluating compliance with the instructions given in the literature by the various schools of thought, highlighting the implications of ethical and medico-legal.

Parole chiave Estrazione terzi molari, estrazione preventiva, indicazioni, responsabilità professionale, implicazioni medico-legali.

Sanitanova Srl – Implicazioni etiche e medico-legali nella chirurgia dei denti del giudizio 2

Executive summary L’avulsione del dente del giudizio è una delle attività cliniche più frequenti nell’ambito della chirurgia dento-alveolare.

Circa il 25% dei casi di contenzioso medico legale riferito a chirurgia estrattiva nello stato di Washington nel periodo 1988-1991 evidenziava lesioni neurologiche permanenti.

Nel 2007 l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, nelle linee guida, suggerisce l’estrazione profilattica dei terzi molari, in quanto tale approccio interventistico porterebbe a evitare conseguenze più gravi rispetto a un atteggiamento conservativo.

Una ricerca britannica del 2000, commissionata dal National Health Service (NHS), sottolinea come i benefici per il paziente siano implementati quando l’avulsione dei terzi molari venga eseguita su denti affetti o correlati a patologia; sottolinea come l’estrazione profilattica, confrontata alla strategia di attesa e osservazione, sia la meno indicata anche sotto il profilo economico.

Il National Institute for Clinical Excellence (NICE) nel 2003 esprime delle linee guida riguardo l’atteggiamento diagnostico e terapeutico nei confronti dei terzi molari, stabilendo che:

la pratica dell’estrazione profilattica dei terzi molari non affetti da patologia non deve essere eseguita;

la rimozione chirurgica dei terzi molari deve essere praticata solo su pazienti che evidenzino patologia correlata a tali elementi.

Sottoporre un paziente a un atto chirurgico senza reali indicazioni cliniche supportate da solide evidenze scientifiche è per definizione un comportamento anti-etico e contrario alle norme di deontologia medica.

Introduzione L’avulsione del dente del giudizio è una delle attività cliniche più frequenti nell’ambito della chirurgia dento-alveolare1,2. Secondo alcuni Autori, la prevalenza di terzi molari ritenuti e/o inclusi nella popolazione adulta arriva all’80%, facendo diventare quindi un argomento di notevole rilevanza l’appropriatezza dei trattamenti, con particolare riferimento all’estrazione profilattica dei denti del giudizio e le conseguenti ripercussioni di natura medica ed economica3,4.

Le conclusioni del 20075, a cui è giunta l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, affermano:

1. “in caso di insufficiente spazio anatomico per la normale eruzione… la rimozione chirurgica di tale elemento dentario in età precoce è da considerarsi una scelta terapeutica valida e fondata su solide basi medico-scientifiche”;

2. “si consiglia l’estrazione dei quattro terzi molari prima che le radici siano completamente formate, sulla base del fatto che l’85% dei denti del giudizio presenterà le indicazioni all’avulsione, in modo tale da ridurre le complicanze postoperatorie…”.

Queste conclusioni assumono un significato di particolare importanza, con implicazioni cliniche che inevitabilmente condizionano le diverse opzioni terapeutiche.

Sempre con riferimento alla realtà statunitense, sulla base di dati raccolti nel solo stato di Washington, già nel periodo 1988-1991, il contenzioso medico-legale riferibile alla chirurgia estrattiva mostrava un progressivo incremento dal 18% riferibile al 1988 a un valore del 31,8% nell’anno 1991. Nell’ambito di questi valori, circa il 25% dei casi rilevati evidenziava lesioni neurologiche permanenti a seguito di interventi di estrazione dei terzi molari mandibolari6.

Secondo Autori europei8-11, l’incidenza di problematiche neurologiche a seguito dell’estrazione di terzi molari mandibolari varia considerevolmente a seconda degli studi considerati, con valori che oscillano tra lo


0,5 e il 25%, con riferimento a danni al nervo alveolare inferiore, mentre il nervo linguale risulterebbe interessato in percentuali variabili tra lo 0,6 e il 3%12,13. Un diverso tipo di analisi deve invece essere intrapreso nel considerare i terzi molari dell’arcata superiore che, per peculiarità prevalentemente di natura anatomico-topografica, implicano meno frequentemente l’insorgenza di complicanze e conseguenze medico-legali, analisi che esula dallo scopo di questo corso.

Alla luce di tali dati, il nostro scopo è stato quello di analizzare i criteri decisionali che portano all’avulsione dei terzi molari, valutando le indicazioni all'intervento riportate in letteratura dalle diverse scuole di pensiero, evidenziando le implicazioni di natura etica e medico-legale.

Analisi della letteratura e cenni di clinica L’iter decisionale riguardante l’estrazione dei terzi molari è stato nell’ultimo decennio oggetto di discussione a livello di comunità scientifica internazionale, senza peraltro giungere a conclusioni unanimi. Nel 20075 l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMFS) ha stilato delle linee guida orientate all’estrazione profilattica dei terzi molari, atteggiamento questo apparentemente giustificato dalla motivazione che tale approccio interventistico porterebbe a evitare conseguenze più gravi (quadri infettivi, insorgenza di lesioni correlate al tessuto dento-follicolare, maggiore suscettibilità a fratture in seguito a traumi locali, ecc.) rispetto a un atteggiamento conservativo.

In aperto contrasto con le conclusioni del board dell’AAOMFS è una ricerca britannica del 200014, commissionata dal National Health Service (NHS), in cui, a seguito di una revisione sistematica della letteratura, si effettua una valutazione dell’efficacia della pratica dell’estrazione profilattica dei terzi molari, anche in termini economici, sia dal punto di vista dell’assistenza pubblica sia dei costi in ambito privato. Le conclusioni di tale lavoro sottolineano come i benefici per il paziente siano implementati quando l’avulsione dei terzi molari venga eseguita su denti affetti o correlati a patologia; viene sottolineato che l’estrazione profilattica, confrontata alla strategia di attesa e osservazione, sia la meno indicata anche sotto il profilo economico.

Analoghe le conclusioni a cui giunge un lavoro britannico15 in cui vengono valutate, sotto il profilo esclusivamente economico, le implicazioni dell’estrazione profilattica dei terzi molari, stimando un costo medio di 226 £ (€ 270) per ogni elemento sano estratto, contro le 170 £ (€ 200) di spesa per terzo molare non estratto. Il dato è riferibile al solo National Health Service (NHS). Gli stessi Autori riportano come il risarcimento medio, a seguito di lesione neurologica permanente dovuta all’estrazione di terzi molari mandibolari, oscilli tra le 5.000 e le 14.000 £ (€ 6.000-16.800), dati questi riferiti al 2000 per il Galles e l’Inghilterra.


Pur facendo riferimento alla realtà statunitense, istituzionalmente orientata a un atteggiamento interventista5, una approfondita analisi del 200716 evidenzia come l’estrazione profilattica dei terzi molari implichi frequentemente una serie di disagi e complicanze per il paziente, da lievi a estremamente gravi, nel tentativo di prevenire future condizioni morbose in assenza di patologia attuale. Uno dei pochi studi prospettici condotti sull’argomento17 evidenzia come lo sviluppo di problematiche connesse ai terzi molari non estratti sia caratterizzata da una bassa prevalenza nella popolazione, tale da renderla una pratica clinica non supportata da evidenze scientifiche.

Numerosi Autori14-18 hanno dimostrato che i terzi molari, non o parzialmente erotti, sono correlati a patologie per meno del 12%; tale incidenza è sovrapponibile a quadri clinici quali appendicite (11%) o alla colecistite (12%); con tutte le implicazioni riguardanti le possibili complicanze del semplice quadro infiammatorio di tali patologie, le pratiche di appendicectomia o di colecistectomia profilattica non sono definite come degli standard di terapia.

Non è possibile nemmeno affermare che il mantenimento dei terzi molari possa essere causa di sovraffollamento dentario nei settori più anteriori, motivazione spesso addotta come indicazione all’estrazione. L’ipotesi che un singolo elemento dentario formatosi all’interno della spongiosa, avvolta dalla estremamente compatta corticale ossea, sia in grado di far compiere movimenti rotazionali e di sovrapposizione a 6 o 7 elementi dentari, diventa un postulato difficilmente sostenibile anche dal punto di vista bio-meccanico, oltre a non essere supportato da evidenze di alcun tipo; è viceversa ormai abbondante la letteratura che esclude tale ipotesi4,6,21.

Osservando, secondo i diversi studi, le possibili complicanze sia intra sia post-operatorie, insite nella procedura, vediamo che queste variano enormemente sia come gravità sia come valutazione dell’incidenza.

I dati riportati nel 2007 da Friedman16 (vedi Tabella 1) sono piuttosto derimenti: l’autore stima che ogni anno negli Stati Uniti vengano estratti circa 10 milioni di terzi molari su approssimativamente 5 milioni di pazienti, per un costo complessivo di 3 miliardi di dollari (2, 8 miliardi di euro), calcolando che poco meno del 70% di tali procedure, con le relative complicanze, costi economici e giornate lavorative perse, non trovasse indicazione a essere eseguite.

Tabella 1. Terzi molari estratti in un anno (2007)

Numero di estrazioni

Costo (in US$) Numero pazienti Perdita giornate lavorative

10.000.000 3.302.500.000 5.000.000 11.360.000

Adattato da Friedman16; fonti: referenze bibliografiche 16-19.

Un documento pubblicato dal National Institute for Clinical Excellence (NICE) nel 2000 e revisionato, senza variazioni significative, nel 200320 esprime delle linee guida riguardo l’atteggiamento diagnostico e terapeutico nei confronti dei terzi molari, stabilendo che:

la pratica dell’estrazione profilattica dei terzi molari non affetti da patologia non deve essere eseguita;

la rimozione chirurgica dei terzi molari deve essere praticata solo su pazienti che evidenzino patologia correlata a tali elementi.

Tali indicazioni rappresentano delle linee guida estremamente derimenti e sono state formulate con l’intento di essere applicate oltre che in ambito di Sanità Pubblica, anche nell’ambito sanitario privato.

Un dato esposto nella ricerca del NICE di notevole rilievo è, dal nostro punto di vista, quello inerente la percentuale di terzi molari estratti in Inghilterra e Galles senza indicazione clinica, pari al 45% del totale di terzi molari estratti ogni anno nei distretti di competenza dell’NHS.


Dal punto di vista strettamente clinico la letteratura evidenzia, come sopra accennato, che le complicanze secondarie alle estrazioni dei terzi molari non sono eventi rari. L’incidenza e la tipologia di tali eventi viene riportata dai vari Autori in maniera discretamente disomogenea. Riteniamo utile la suddivisione delle complicanze in due categorie principali sulla base della loro gravità, anche in relazione alla possibilità di esitare in ulteriore quadro morboso e/o lesione permanente (vedi Tabella 2).

Tabella 2. Principali complicanze correlate all’estrazione dei terzi molari suddivise in base alla gravità

Complicanze minori Complicanze maggiori

Edema/Ematoma

Trisma

Sanguinamento protratto

Osteite alveolare

Lesione parodontale

Infezione dei tessuti adiacenti

Parestesia temporanea

Frattura dei denti adiacenti

Frattura mascellare

Esposizione/infezione al seno mascellare

Lesione all’articolazione temporo-mandibolare (ATM)

Parestesia permanente

Frattura mandibolare

Dislocazione/infezione dei tessuti profondi

Fonte: referenze bibliografiche 16,22,23

Le complicanze correlate all’intervento Esulando dallo scopo del lavoro, non analizzeremo gli aspetti clinici delle complicanze correlate all’estrazione dei terzi molari, limitandoci a riportare quelli che sono i dati riferiti alle realtà descritte dai principali Autori.

I parametri riportati in letteratura sono piuttosto frammentari e carenti di metodicità nella raccolta e analisi dei dati stessi. Vi è una sostanziale assenza di ricerche sulle fratture mandibolari intra e post-operatorie per interventi su terzi molari; tali lavori vertono prevalentemente su report seriali di casi raccolti presso reparti di chirurgia maxillo-facciale, senza un solido riscontro statistico-epidemiologico. Manclus27, nel 2011, stima un’incidenza di tale complicanza variabile tra lo 0,0033 e lo 0,0046%.

Tra le complicanze di maggior rilievo sono riportate le lesioni dell’articolazione temporo-mandibolare; anche in questo ambito vi è notevole carenza di dati significativi; una ricerca statunitense del 2006 riporta un’incidenza di poco superiore all’1%28.

Per quanto riguarda il quadro delle complicanze neurologiche, è possibile riferirsi a un dato quantitativo di dimensioni maggiori, raccolto da svariati ricercatori; questi dati evidenziano una discreta incidenza di tali complicanze, con valori che oscillano tra lo 0,5 e il 6% per lesione transitoria del nervo alveolare inferiore e da un minimo di 0,3 al 4% per lesione permanente (definita tale se perdurante oltre i 12 mesi) della stessa struttura anatomica. L’incidenza delle lesioni interessanti il nervo linguale viene riportata con valori oscillanti tra lo 0,6 e l’11% per lesioni transitorie e 0,4–5% con riferimento alle lesioni che presentano un quadro clinico invariato nell’arco dei 12 mesi successivi alla lesione3,7-13.

Le lesioni neurologiche sono, nell’ambito delle complicanze maggiori, quelle a maggiore incidenza e per la loro gravità necessitano da parte dell’operatore la messa in atto, in fase di pianificazione dell’intervento, delle opportune strategie di prevenzione. La valutazione radiologica è senza alcun dubbio lo strumento elettivo (supportato da un accurato esame clinico) in grado di fornire al chirurgo un adeguato livello di informazioni sia qualitative sia quantitative finalizzate alla prevenzione di tali complicanze. Le semplici radiografie iuxtagengivali (ove sia anatomicamente possibile) così come l’ortopantomografia (OPT) sono


strumenti in grado di rivelare i rapporti del terzo molare con le diverse strutture anatomiche. I valori di sensibilità diagnostica per l’ortopantomografia sono stimati tra il 24 e il 38%, mentre per quanto riguarda la specificità di tale esame vengono riportati valori tra il 96 e il 98%29. L’evidenza di contiguità del dente con il canale mandibolare, una ombreggiatura delle radici, una deviazione, restringimento o interruzione della lamina dura del canale stesso, sono tutti elementi in grado di confermare l’elevata probabilità di entrare più o meno direttamente in contatto con le strutture nervose.

Un ulteriore approfondimento nella valutazione dell’anatomia locale viene fornito dall’impiego di metodiche radiografiche con ricostruzione tridimensionale mediante l’ausilio di computer (3D Imaging, Cone Beam); tali metodiche sono in grado di derimere dubbi residui dalla valutazione delle metodiche tradizionali.

Questi strumenti risultano inadeguati nella valutazione del nervo linguale, il quale per caratteristiche anatomico-strutturali e variabilità del suo decorso è scarsamente indagabile utilizzando le metodiche sopra elencate; scarsa applicazione, anche se presente in letteratura, ha in questo caso anche l’utilizzo della RMN.

Caso di studio L'OPT del paziente, maschio di 23 anni, evidenzia ampia lesione rx trasparente; le radici dell’elemento 48 dimostrano rapporti con il canale mandibolare (vedi Fotografia 1).

Foto 1: OPT pre-operatoria

Foto 2: Sito postestrattivo di 48

Foto 3: Valutazione integrità del FVNAI al termine dell’avulsione di 48 e dell'enucleazione cistica

Foto 4: Sutura


Foto 5: controllo radiografico a 11 mesi con evidenza di neo-formazione del tessuto osseo nella sede occupata dalla cisti follicolare asportata

Implicazioni etiche e medico-legali

La corrente di pensiero sulle indicazioni al trattamento dei terzi molari, favorevole all’estrazione di tali denti, ha come principale argomentazione quella che i terzi molari avrebbero un’intrinseca ed elevata potenzialità di sviluppare patologie. Tale argomentazione è stata nell’ultimo decennio notevolmente ridimensionata nella sua validità scientifica; è infatti ormai prevaricante la letteratura che dimostra quanto sia inferiore la probabilità che un terzo molare sano sviluppi patologia, rispetto alla probabilità di andare incontro alle complicanze di un intervento non necessario. Sottoporre un paziente a un atto chirurgico senza reali indicazioni cliniche supportate da solide evidenze scientifiche è per definizione un comportamento anti-etico e contrario alle norme di deontologia medica.

Friedman16 ritiene che la procedura di estrazione profilattica dei terzi molari sia così diffusa e fortemente radicata sulla base di motivazioni esclusivamente economiche, stimando che meno del 40% delle estrazioni eseguite negli Stati Uniti trovino reale indicazione su base scientifica. Tali conclusioni implicano che l’applicazione dei protocolli e delle linee guida orientate a un atteggiamento conservativo2,6,14,15,20 conducano a un notevole decremento degli introiti economici da parte dei chirurghi orali.

Dal punto di vista medico-legale, la maggior componente del contenzioso in ambito di chirurgia orale (escludendo la chirurgia implantare) deriva da problematiche riguardanti l’estrazione dei terzi molari; come abbiamo precedentemente osservato, l’evento avverso di un certo rilievo clinico, che più frequentemente si evidenzia in caso di contenzioso, è correlato a lesioni permanenti di tipo neurologico. Tali quadri si manifestano quasi esclusivamente a livello mandibolare (essendo le lesioni neurologiche secondarie ad avulsione dei terzi molari superiori teoricamente impossibili), coinvolgendo il nervo alveolare inferiore e/o il nervo linguale.

L’operatore può essere chiamato a rispondere in tale contesto per:

imperizia, intesa come mancanza di capacità tecnica e impreparazione culturale specifica;

imprudenza, ove si esprima una sottovalutazione dei rischi impliciti nell’atto espletato e delle loro conseguenze;

negligenza, nel manifestarsi da parte del clinico mancanza di senso del dovere, superficialità, trascuratezza e scarsa sensibilità nei confronti del paziente;

è possibile eventualmente aggiungere


inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline: tale eventualità non potrà costituire colpa specifica se individuata come singola inadempienza, in quanto la discrezionalità della scelta terapeutica del medico deve essere rispettata, tenendo conto della piena accettazione del rischio in essa implicita.

Non sempre il verificarsi di complicanze anche rilevanti sottintende a responsabilità professionale; questo concetto è, in caso di contenzioso, avvalorabile dal punto di vista giuridico quando da parte dell’operatore vi sia la capacità di dimostrare un comportamento corretto in fase diagnostica e operativa mediante:

un adeguato consenso informato del paziente, in cui i potenziali rischi siano chiaramente descritti, esplicando anche le eventuali problematiche correlate al non intervento;

la prescrizione di esami radiografici appropriati, ove necessario approfondendo con esami di secondo livello quali le varie metodiche TAC;

l’utilizzo di una metodica chirurgica adeguata, difficilmente dimostrabile ma data per acquisita aprioristicamente in assenza di grossolane evidenze contrarie;

una corretta compilazione dell’atto operatorio, o cartella clinica descrivente l’intervento, in cui siano descritte le eventuali complicanze chirurgiche sopravvenute durante un intervento ipotizzato privo dei rischi verificatisi.

Box - La colpa medica La colpa medica si verifica qualora sia presente una violazione delle regole di diligenza, prudenza e perizia; queste regole da un lato costituiscono il parametro per delineare il contenuto della prestazione (cosa il medico è tenuto a fare) e dall’altro consentono di valutare la condotta, attiva o omissiva, dell’odontoiatra ai fini della sua responsabilità.

Specificatamente, la violazione della regola di diligenza consiste nella trascuratezza, dimenticanza, svogliatezza e superficialità della condotta, la quale si discosta dalle norme di comune diligenza professionale: ad esempio, la dimenticanza della garza nel sito operatorio, la mancata disinfezione di strumenti, l’omesso controllo della cartella clinica…

L’imprudenza consiste invece nell’avventatezza, nella mancata adozione di determinate cautele, mentre la perizia è rappresentata dalla mancata osservanza di regole di carattere tecnico, scritte o non scritte (buone pratiche cliniche, linee guida, protocolli).

La diligenza cui è tenuto l’odontoiatra nell’adempimento delle obbligazioni inerenti la propria attività professionale non è soltanto, o meglio non è solo, quella del buon padre di famiglia richiesta a qualunque debitore, di cui all’art. 1176 c.1 cod. civ., ma è piuttosto quella qualificata, ovvero quella richiesta ai sensi del secondo comma del medesimo articolo, secondo cui «nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata» (diligenza qualificata).

La diligenza deve essere valutata facendo riferimento ad agenti modello propri dell’attività medica in generale (il professionista “medio”), nonché, in particolare, della singola specializzazione a cui il medico appartiene (l’odontoiatra “medio”, l’igienista “medio”, ecc.).

Il giudizio in merito alla colpa, tuttavia, non deve essere effettuato avendo come riferimento una situazione astratta ma a quella in cui in concreto il medico si trova ad operare: la diligenza richiesta all’odontoiatra deve essere valutata alla luce delle circostanze del caso concreto e dall’effettivo grado di specializzazione di cui è in possesso, nonché del grado di efficienza della struttura in cui si trova a svolgere la sua attività.

Pertanto dall’odontoiatra con un’elevata specializzazione e inserito in una struttura di eccellenza è esigibile uno standard di diligenza più elevato rispetto a quello esigibile, dinnanzi al medesimo caso clinico, da parte del professionista con minore specializzazione o inserito in una struttura meno avanzata (Cass. 17143/12).

In proporzione a quanto maggiore sarà la divergenza dal modello di comportamento di riferimento, maggiore sarà il grado della colpa: la colpa è grave a fronte di una condotta che presenti una considerevole


deviazione rispetto all'agire appropriato definito dalle standardizzate regole d'azione proprie dell’attività medica; viceversa la colpa è lieve quando la deviazione della condotta del medico da tali regole sia soltanto minima.

La responsabilità civile è attenuata quando l’attività professionale implica la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, cioè in quei casi che richiedono una preparazione che trascende quella media o che non sono ancora sufficientemente studiati dalla scienza medica (art. 2236 c.c.): in tali ipotesi il medico risponde nei soli casi in cui la sua condotta sia connotata da dolo (ovvero nella volontaria provocazione al paziente dell’evento lesivo) o da colpa grave.

Spetta comunque al medico provare che l’attività da lui svolta è connotata, per tali motivi, da una particolare complessità.

Secondo un consolidato orientamento della giurisprudenza tale limitazione tuttavia attiene ai soli casi in cui venga in rilievo l’applicazione di regole tecniche (perizia) e non anche alla violazione di regole di diligenza e di prudenza.

Ai fini della sussistenza della responsabilità medica non è sufficiente che il medico ponga in essere una condotta colposa, ma occorre che questa, sia essa attiva o omissiva, sia assurta a causa dell’insuccesso o del parziale successo del trattamento medico.

L’accertamento della sussistenza del nesso causale tra la condotta del medico e l’evento dannoso viene condotto sulla base di un giudizio controfattuale ipotetico, che muove dall’eliminazione mentale della condotta colposa posta in essere dal medico per verificare se, in mancanza di questo, l’evento si sarebbe ugualmente verificato o si sarebbe verificato in tempi diversi.

Il criterio accolto dalla giurisprudenza alla luce del quale è possibile affermare la relazione causale tra la condotta colposa e l’esito infausto del trattamento sanitario è di tipo scientifico-probabilistico, la cui validità, tuttavia, deve essere valutata alla luce delle circostanze del caso concreto sulla base delle risultanze processuali disponibili.

Conclusioni Come evidenziato dalla letteratura esaminata, la selezione del paziente candidato all’estrazione dei terzi molari passa attraverso un’attenta valutazione delle reali indicazioni all’intervento.

Tali indicazioni, ormai individuate dal punto di vista clinico con precisione, vengono efficacemente espresse mediante protocolli e linee guida riconosciute a livello internazionale, anche se non sempre condivise e quindi applicate. Tale discrepanza è probabilmente l’espressione non solo di divergenze di carettere scientifico (fisiologiche in tale ambito), bensì il tentativo di mantenere costanti delle connotazioni di natura economica. Un concetto qual è quello dell’estrazione profilattica dei quattro denti del giudizio, applicato in maniera aprioristica, è da considerarsi a nostro parere un over-treatment con notevoli implicazioni sfavorevoli dal punto di vista medico, sociale, economico e dal punto di vista etico un grave errore.

Bibliografia 1) Eklund SA, Pittman JL. Third-molar removal patterns in an insured population. J Am Dent Assoc. 001

Apr;132(4):469-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11315377

2) Worrall SF, Riden K, Haskell R, Corrigan AM. UK National Third Molar project: the initial report. Br J Oral Maxillofac Surg. 1998 Feb;36(1):14-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9578249

3) Shepherd JP, Brickley M. Surgical removal of third molars. BMJ. 1994 Sep 10;309(6955):620-1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8086981

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11315377




4) Hugoson A, Kugelberg CF. The prevalence of third molars in a Swedish population. An epidemiological study. Community Dent Health. 1988 Jun;5(2):121-38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3165039

5) Statements by the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Concerning the Management of Selected Clinical Conditions and Associated Clinical Procedures: The Management of Impacted Third Molar Teeth. Rosemont, Ill: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; 2007.

6) Mettes TG, Nienhuijs ME, van der Sanden WJ, Verdonschot EH, Plasschaert AJ. Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003879. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846686

7) Swanson AE. Removing the mandibular third molar: neurosensory deficits and consequent litigation. J Can Dent Assoc. 1989 May; 55(5):383-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2659145

8) Gülicher D, Gerlach KL. Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerves following removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001 Aug;30(4):306-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11518353

9) Hillerup S. Iatrogenic injury to the inferior alveolar nerve: etiology, signs and symptoms, and observations on recovery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008 Aug;37(8):704-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18501561

10) Queral-Godoy E, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Incidence and evolution of inferior alveolar nerve lesions following lower third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Mar;99(3):259-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15716829

11) Jerjes W1, Swinson B, Moles DR, et al. Permanent sensory nerve impairment following third molar surgery: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Oct;102(4):e1-7. Epub 2006 Aug 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16997083

12) Hillerup S, Stoltze K. Lingual nerve injury in third molar surgery I. Observations on recovery of sensation with spontaneous healing. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007 Oct;36(10):884-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17766086

13) Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Lingual nerve damage after third lower molar surgical extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Nov;90(5):567-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11077378

14) Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J. The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth. Health Technol Assess. 2000;4(15):1-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10932022

15) Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD, Shepherd JP. The cost, effectiveness and cost effectiveness of removal and retention of asymptomatic, disease free third molars. Br Dent J. 1999 Oct 9;187(7):380-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10581815

16) Friedman JW. The prophylactic extraction of third molars: a public health hazard. Am J Public Health. 2007 Sep;97(9):1554-9. Epub 2007 Jul 31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17666691

17) Osborn TP, Frederickson G Jr, Small IA, Torgerson TS. A prospective study of complications related to mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1985 Oct;43(10):767-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2995624

18) von Wowern N, Nielsen HO. The fate of impacted lower third molars after the age of 20. A four-year clinical follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg. 1989 Oct;18(5):277-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2509580

19) American Dental Association. 1999 survey of dental services rendered [unpublished report]. ADA Catalog No. SDSR-1999.

20) NICE. Guidance on the extraction of Wisdom Teeth. 2000(rev. 2003) https://www.nice.org.uk/guidance/ta1

21) Niedzielska I. Third molar influence on dental arch crowding. Eur J Orthod. 2005 Oct;27(5):518-23. Epub 2005 Aug 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16076878















https://www.nice.org.uk/guidance/ta1



22) Kim JC, Choi SS, Wang SJ, Kim SG. Minor complications after mandibular third molar surgery: type, incidence, and possible prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Aug;102(2):e4-11. Epub 2006 Jun 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16876044

23) Kunkel M, Morbach T, Kleis W, Wagner W. Third molar complications requiring hospitalization. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Sep;102(3):300-6. Epub 2006 Jun 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16920537

24) Berge TI. Incidence of infections requiring hospitalization associated with partially erupted third molars. Acta Odontol Scand. 1996 Oct;54(5):309-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8923925

25) Berge TI. Complications requiring hospitalization after third-molar surgery. Acta Odontol Scand. 1996 Feb;54(1):24-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8669237

26) Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture after third molar surgery: a survey of Connecticut oral and maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug;58(8):858-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10935584

27) Grau-Manclús V, Gargallo-Albiol J, Almendros-Marqués N, Gay-Escoda C. Mandibular fractures related to the surgical extraction of impacted lower third molars: a report of 11 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2011 May;69(5):1286-90. doi: 10.1016/j.joms.2010.05.059. Epub 2010 Dec 30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21193255

28) Huang GJ, Rue TC. Third-molar extraction as a risk factor for temporomandibular disorder. J Am Dent Assoc. 2006 Nov;137(11):1547-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17082281

29) Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Jan;63(1):3-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15635549

Questionario ECM

1) La prevalenza di terzi molari ritenuti e/o inclusi nella popolazione adulta è stimata: a) 10% b) 80% c) 2% d) 30%

2) Sulla base di dati raccolti nel solo stato di Washington, il contenzioso medico-legale riferibile alla chirurgia estrattiva si attestava nel periodo dal 1988-1991 al?

a) 7% b) 18% c) 31,8% d) 47%

3) Secondo Autori europei8-11, l’incidenza di problematiche neurologiche a seguito dell’estrazione di terzi molari mandibolari oscilla tra:

a) lo 0,6 e il 3% per il nervo linguale b) lo 0,5 e il 25% per il nervo alveolare inferiore c) lo 0,5 e il 25% per il nervo alveolare inferiore e lo 0,6 e il 3% per il nervo linguale d) nessuna delle risposte indicate








4) Secondo lo studio di Edwards e coll., l’estrazione dei profilattica dei terzi molari sani risulta: a) avere costi superiori rispetto ai costi di un terzo molare non estratto b) avere costi inferiori rispetto ai costi di un terzo molare non estratto c) avere costi inferiori ma impatto negativo superiore rispetto ai costi di un terzo molare non estratto d) nessuna delle risposte indicate

5) “Il singolo elemento dentario è in grado di compiere movimenti rotazionali e di sovrapposizione negli elementi dentari adiacenti”. Questa affermazione è:

a) sicuramente vera anche in assenza di evidenze scientifiche b) sostenibile in quanto supportato da numerose evidenze c) difficilmente sostenibile in quanto non supportato da evidenze d) nessuna delle risposte indicate

6) L’incidenza di fratture mandibolari intra e post-operatorie per interventi su terzi molari si ritiene essere:

a) 2-3% b) 10% c) 0,0033-0,0046% d) 0%

7) Tra le complicanze definite maggiori della chirurgia dei denti del giudizio, quale presenta con maggior frequenza evoluzione in contenzioso?

a) lesione ATM b) parestesia permanente c) frattura mandibolare d) dislocazione/infezione tessuti profondi

8) Le radiografie iuxtagengivali e l’OPT sono in grado di: a) rivelare i rapporti del terzo molare con le strutture anatomiche adiacenti b) evidenziare la contiguità del dente con il canale mandibolare c) presentano una specificità diagnostica intorno al 96% d) tutte le risposte indicate

9) Il verificarsi di complicanze anche rilevanti: a) si correla costantemente a un conseguente contenzioso b) non implica necessariamente un profilo di responsabilità professionale c) implica sempre un profilo di responsabilità del professionista d) nessuna delle risposte indicate

10) I valori di sensibilità diagnostica per l’ortopantomografia sono stimati: a) 43-50% b) 100% c) 75-80% d) 24-38%


11) I valori di specificità diagnostica per l’ortopantomografia sono stimati intorno: a) 96-98% b) 10% c) 24-38% d) 100%

12) I terzi molari, non o parzialmente erotti, sono correlati a patologie in una percentuale del: a) 1% b) 60% c) 12% d) nessuna delle risposte indicate

13) In ambito medico legale il termine “Imperizia” sottintende: a) una sottovalutazione dei rischi impliciti nell’atto espletato e delle loro conseguenze

b) mancanza di capacità tecnica e impreparazione culturale specifica c) nessuna delle precedenti d) una sottovalutazione dei rischi impliciti nell’atto espletato e delle loro conseguenze e una

mancanza di capacità tecnica e impreparazione culturale specifica

14) In ambito medico legale il termine “Imprudenza” sottintende: a) una sottovalutazione dei rischi impliciti nell’atto espletato e delle loro conseguenze

b) mancanza di capacità tecnica e impreparazione culturale specifica

c) nessuna delle precedenti d) una sottovalutazione dei rischi impliciti nell’atto espletato e delle loro conseguenze e una

mancanza di capacità tecnica e impreparazione culturale specifica

15) In ambito medico legale il termine “negligenza” sottintende: a) una sottovalutazione dei rischi impliciti nell’atto espletato e delle loro conseguenze

b) mancanza di capacità tecnica e impreparazione culturale specifica

c) mancanza di senso del dovere, trascuratezza

d) una sottovalutazione dei rischi impliciti nell’atto espletato e delle loro conseguenze e una mancanza di capacità tecnica e impreparazione culturale specifica

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Implicazioni etiche e medico-legali nella chirurgia dei ... · Sanitanova Srl – Implicazioni etiche e medico-legali nella chirurgia dei denti del giudizio 3 0,5 e il 25%, con riferimento