14
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan prioritas) Ruang : 23 J RSSA Malang Nama Pasien :Sdr. W No. Register :11256xxx No. Dx TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI TANDA TANGAN 1 2 06-10-2015 06-10-2015 Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran Ketidakefektifan koping

Implement as i

Embed Size (px)

DESCRIPTION

implementasi jiwa

Citation preview

Page 1: Implement as i

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 23 J RSSA MalangNama Pasien :Sdr. WNo. Register :11256xxx

No. Dx

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

1

2

06-10-2015

06-10-2015

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran

Ketidakefektifan koping

Page 2: Implement as i

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWAGANGGUAN PERSEPSI SENSORI

Nama klien : Sdr.W Dx Medis : F20 Scizofrenia No RM : 11256xxx Ruangan : 23 J RSSA Malang

Tgl/ No Dx

Tindakan Keperawatan Untuk Pasien

Tindakan Keperawatan untuk keluarga

SP 11. Identifikasi halusinasi pasien

meliputi jenis, isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan dan respon pasien ketika halusinasi muncul

2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : menghardik, obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan

3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

4. Anjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan

SP 11. Diskusikan masalah yang

dirasakan keluarga dalam merawat pasien

2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala serta proses terjadinya halusinasi yang dialami pasien

3. Jelaskan cara merawat pasien dengan halusinasi

4. Latih cara merawat halusinasi dengan menghardik

5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian

SP 21. Evaluasi latihan menghardik

jadwal pasien dan beri pujian2. Latih pasien mengendalikan

halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar : jenis, kegunaan, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)

3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum obat

SP 21. Evaluasi kegiatan keluarga

dalam merawat/melatih pasien menghardik. Beri pujian

2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat

3. Latih cara memberikan/membimbing pasien minum obat

4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian

SP 31. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik dan minum obat2. Latih cara mengontrol halusinasi

dengan bercakap-cakap saat terjadi halusinasi

3. Anjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian untuk latihan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap

SP 31. Evaluasi kegiatan keluarga

dalam merawat/melatih pasien menghardik dan memberi obat. Beri pujian

2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi

3. Latih dan sediakan waktu bercakap dengan pasien terutama saat halusinasi

4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian

Page 3: Implement as i

SP 41. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik, obat dan bercakap-cakap. Beri pujian

2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)

3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan harian

SP 41. Evaluasi kegiatan keluarga

dalam merawat/ melatih pasien menghardik, memberikan obat dan bercakap-cakap. Beri pujian

2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh dan rujukan

3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan beri pujian

SP 51. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik, obat, bercakap-cakap dan kegiatan harian. Beri pujian

2. Latih kegiatan harian3. Nilai kemampuan yang telah

mandiri4. Nilai apakah halusinasi terkontrol

SP 51. Evaluasi kegiatan keluarga

dalam merawat/melatih pasien menghardik, memberikan obat dan bercakap-cakap serta melakukan kegiatan harian. Dan follow up. Beri pujian

2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien

3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM

Page 4: Implement as i

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Sdr. W Ruangan : 23 J RSSA Malang RM No. : 11256xxx

NODx

Tgl dan Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

1 07/10/2015 jam(14.15)

Melakukan SP 1 gangguan persepsi sensori halusinasi dengan pasien :1. Menyapa pasien dan

evaluasi keadaan pasien2. Menjelaskan tujuan dan

membuat kontrak pertemuan

3. Mengidentifikasi halusinasi pasien meliputi jenis, isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan dan respon pasien ketika halusinasi muncul

4. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi : menghardik, obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan

5. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

6. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan

7. Membuat kontrak pertemuan selanjutnya (topic : obat)

S : - Pasien menjawab “widi mbak” saat

ditanya nama- Pasien menjawab “baik mbak” saat

ditanya tentang kabarnya hari ini- Pasien menjawab “mau” saat ditanya

kesediaannya untuk mengobrol- Pasien mengatakan “ disini saja mbak”

saat ditanya tempat untuk mengobrol - Pasien mengatakan sering mendengar

suara-suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu misalnya tertawa, menangis, membuang barang dan lain-lain, namun hari kedua di rumah sakit suara itu tidak muncul kembali

- Pasien mengatakan suara-suara tersebut setiap hari muncul dan sangat sering baik ketika sendiri maupun bersama oranglain, namun paling sering terjadi saat malam hari sebelum tidur

- Pasien mengatakan situasi yang menimbulkan suara-suara tersebut muncul paling sering ketika pasien melamun

- Pasien mengatakan kadang senang kadang juga sedih, namun lebih banyak senengnya ketika ditanya perasaan pasien ketika muncul halusinasi

- Pasien mengatakan kadang menuruti suara-suara tersebut karena membuat pasien senang

- Pasien mengatakan mengerti cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

- Pasien mengatakan akan melakukan cara menghardik ketika halusinasi muncul kembali

- Pasien mengatakan akan latihan menghardik setiap hari (pagi, siang dan malam)

- Pasien mengatakan mau berdiskusi pada pertemuan selanjutnya mengenai cara

Page 5: Implement as i

mengontrol halusinasi dengan obat. - Pasien mengatakan mau berdiskusi jam

10.00 di luar kamar

O :- Pasien tampak sering tersenyum saat

ditanya - Suara pelan dan lambat saat menjawab

pertanyaan dari perawat- Pasien nampak memperhatikan apa

yang dijelaskan oleh perawatA :Kognitif- Pasien mengetahui situasi yang

menimbulkan halusinasi, jenis halusinasi, waktu dan frekuensi munculnya halusinasi, perasaan serta respon pasien ketika halusinasi muncul

- Pasien dapat mnyebutkan kembali 4 cara mengontrol halusinasi

- Pasien memahami cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

- Pasien mampu menyebutkan kapan dia harus latihan menghardik

Afektif- Pasien kooperatif dan antusias mengikuti

diskusi- Pasien bersedia mengikuti diskusi dan

latihan mengontrol halusinasi dengan menghardik sampai selesai

- Pasien mau mempraktikkan cara menghardik ketika halusinasi muncul

Psikomotor- Pasien membalas jabat tangan dari

perawat- Pasien mempraktikkan cara menghardik

halusinasi dengan benarP : Pasien - Menganjurkan pasien mempraktikkan

cara menghardik ketika halusinasi muncul

- Menganjurkan pasien untuk latihan cara menghardik halusinasi

- Memasukkan ke dalam jadwal harian pasien untuk berlatih cara menghardik halusinasi

Perawat - Mengevaluasi kegiatan yang telah

dilakukan pasien- Melatih cara kedua mengontrol

halusinasi dengan minum obat

Page 6: Implement as i

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Sdr. W Ruangan : 23 J RSSA Malang RM No. : 11256xxx

NODx

Tgl dan Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

1 08/10/2015 jam(09.20)

Melakukan SP 2 gangguan persepsi sensori halusinasi dengan pasien :1. Menyapa pasien dan

evaluasi keadaan pasien2. Menjelaskan tujuan dan

membuat kontrak pertemuan

3. Mengevaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian

4. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat (menjelaskan 6 benar : jenis, kegunaan, dosis, frekuaensi, cara kontinuitas minum obat)

5. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum obat

S : - Pasien menjawab “masih, mbak nadif”

saat ditanya nama perawat- Pasien menjawab “ lebih baik” saat

ditanya tentang kabarnya hari ini- Pasien menjawab “ bisa kok” saat

ditanya apakah semalam bisa tidur- Pasien menjawab “mau” saat ditanya

kesediaannya untuk mengobrol- Pasien mengatakan “halusinasi” saat

ditanya tentang kelainan yang berhubungan dengan munculnya suara-suara yang tidak nyata

- Pasien mengatakan “menghardik” saat ditanya cara mengontrol halusinasi yang telah diajarkan kemarin

- Pasien menjawab “sudah” saat ditanya apakah sudah latihan menghardik sesuai jadwal yang telah dibuat sebelumnya

- Pasien mengatakan pagi, siang dan malam sebelum tidur” saat ditanya kapan saja harus latihan menghardik

- Pasien mengatakan “sudah” saat ditanya apakah hari ini sudah minum obat atau belum

- Pasien mengatakan “2 kali sehari pagi jam 9 dan malam jam 9 sebelum tidur” saat ditanya berapa kali harus minum obat dalam sehari

- Pasien mengatakan “ 2 macam, kuning dan kapsul warna putih pink” saat ditanya berapa macam obat dan warna obat yang diminum

- Pasien mengatakan “tidak tahu” saat ditanya nama obat yang diminum setiap hari

- Pasien mengatakan “iya paham” saat ditanya tentang apakah sudah paham tentang apa yang telah dijelaskan (jenis obat, kegunaan,efek samping, frekuensi dan cara kontinuitas minum obat)

Page 7: Implement as i

O :- Pasien tampak tenang dan terdapat

kontak mata saat berbicara dengan perawat

- Pasien tampak sesekali tersenyum saat menjawab pertanyaan dari perawat

- Suara pelan saat menjawab pertanyaan dari perawat

- Pasien nampak memperhatikan apa yang dijelaskan oleh perawat

A :Kognitif- Pasien mengetahui nama gangguan jiwa

kelainan yang berhubungan dengan keluhannya yang sering mendengar suara-suara tidak nyata

- Pasien dapat menyebutkan kembali cara pertama yang dilakukan untuk mengontrol halusinasi

- Pasien mampu menyebutkan kembali kapan saja dia harus latihan menghardik

- Pasien dapat menyebutkan kapan dan berapa kali harus minum obat dalam sehari

- Pasien dapat menyebutkan jumlah dan warna obat yang diminum setiap hari

Afektif- Pasien kooperatif dan antusias mengikuti

diskusi- Pasien bersedia mengikuti diskusi dan

latihan mengontrol halusinasi dengan minum obat

- Pasien bersedia mengikuti saran perawat supaya rutin mengkonsumsi obat setiap hari

Psikomotor- Pasien membalas jabat tangan dari

perawatP : Pasien - Menganjurkan pasien mempraktikkan

cara menghardik ketika halusinasi muncul

- Menganjurkan pasien untuk latihan cara menghardik halusinasi dan rutin minum obat

- Memasukkan ke dalam jadwal harian pasien untuk berlatih cara menghardik halusinasi dan minum obat

Perawat - Menganjurkan pasien untuk melatih cara

mengontrol halusinasi dengan menghardik, minum obat maupun

Page 8: Implement as i

bercakap-cakap - Menganjurkan pasien untuk rutin minum

obat dan kontrol ke rumah sakit sebelum obat habis

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Page 9: Implement as i

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Sdr. W Ruangan : 23 J RSSA Malang RM No. : 11256xxx

NODx

Tgl dan Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

1 08/10/2015 jam(09.20)

Melakukan terminasi gangguan persepsi sensori halusinasi dengan keluarga :1. Menyapa pasien dan

evaluasi keadaan pasien2. Menjelaskan tujuan dan

membuat kontrak pertemuan

3. Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien

4. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala serta proses terjadinya halusinasi

5. Menjelaskan cara merawat halusinasi

6. Melatih cara merawat halusinasi dengan menghardik

7. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat dan bercakap-cakap

8. Menganjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian

S : - Keluarga menjawab “masih, mbak nadif”

saat ditanya nama perawat- Keluarga menjawab “ Alhamdulillah baik

mbak” saat ditanya tentang kabarnya hari ini

- Keluarga menjawab “ bisa mbak” saat ditanya apakah semalam bisa tidur

- Keluarga menjawab “iya mbak” saat ditanya kesediaannya untuk mengobrol

- Keluarga mengatakan “saya kasihan kalau melihat anak saya tertawa dan menangis sendiri mbak, saya tidak berani menegur, kasihan” saat ditanya apa yang dilakukan keluarga saat melihat anaknya tertawa dan menangis sendiri

- Keluarga mengatakan “ tidak tahu mbak” saat ditanya proses terjadinya gangguan halusinasi pada anaknya

- Keluarga mengatakan “ kadang ya cerita mbak, tentang suara-suara yang didengarnya” saat ditanya apakah pasien bercerita tentang kejadian yang dialaminya

- Keluarga mengatakan “ tidak pernah cerita tentang masalahnya mbak” saat ditanya apakah pasien cerita tentang masalah yang dialaminya

- Keluarga mengatakan “ iya mbak saya paham, saya harus menghardik atau mengajak bicara jika pasien mengalami halusinasi

- Keluarga mengatakan “ ya selalu tak siapin kalau minum obat mbak, kalau gak gitu ya lupa “ saat ditanya apakah saat minum obat pasien perlu diingatkan

- Keluarga mengatakan “ iya mbak saya akan selalu mengingatkan anak saya kapan harus minum obat dan menghardik atau mengajak bicara jika halusinasi muncul lagi” saat ditanya apa yang akan dilakukan jika halusinasi yang dialami anaknya muncul lagi

O :- Keluarga tampak tenang dan terdapat

Page 10: Implement as i

kontak mata saat berbicara dengan perawat

- keluarga tampak sesekali tersenyum saat menjawab pertanyaan dari perawat

- Intonasi cukup saat menjawab pertanyaan dari perawat

- Keluarga nampak memperhatikan apa yang dijelaskan oleh perawat

A :Kognitif- Keluarga dapat menyebutkan kembali

gangguan jiwa yang berhubungan dengan keluhan anaknya yang sering mendengar suara-suara tidak nyata

- Keluarga dapat menyebutkan kembali cara-cara yang dilakukan untuk mengontrol halusinasi

- Keluarga dapat menyebutkan kapan dan berapa kali harus membantu dan mengingatkan anaknya minum obat dalam sehari

- Keluarga dapat menyebutkan jumlah dan warna obat yang diminum setiap hari

- Keluarga tahu kapan harus kontrol ke rumah sakit

Afektif- Keluarga kooperatif dan antusias

mengikuti diskusi- Keluarga bersedia mengikuti diskusi dan

latihan cara-cara mengontrol halusinasi - Keluarga bersedia mengikuti saran

perawat supaya rutin membantu dan mengingatkan anaknya untuk mengkonsumsi obat setiap hari

Psikomotor- Keluarga membalas jabat tangan dari

perawatP : Keluarga - Menganjurkan keluarga membantu

pasien dalam mengontrol halusinasi (menghardik, minum obat dan bercakap-cakap)