Implantología Estética

Implantología estéticaComo lograrla de forma sencilla, aspectos quirúrgicos y protésicos

a tener en consideración para lograr un buen resultado final

Aesthetic implant dentistry. How to get good results on an easy way, surgical and prostheticaspects to be considered in order to get a good final result.

RCOE, 2005, Vol 10, Nº3, 327-339

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Jiménez-García, Jaime Resumen: La utilización de la técnica de carga inmediata consiste en poner el mismo díade la colocación del implante, un provisional fijo, generalmente de resina, dando de estamanera una buena estética y funcionalidad al paciente.A lo largo del artículo se realiza una revisión bibliográfica de algunos aspectos fundamen-tales prequirúrgicos, quirúrgicos y protésicos en el tratamiento de casos donde el resul-tado estético en el sector anterior tenga un papel fundamental. Del mismo modo seexplican de forma detallada las distintas guías a tener en consideración en la colocaciónde las fijaciones.

Palabras clave: Implantes, Carga o función inmediata, Estética, Pilar de cicatrización, Per-fil de emergencia, Colocación de implantes. .Abstract: Immediate loading or immediate provisionalization refers to the placement ofa fixed provisional restoration, generally made out of resin, the same day of the implantsurgery. This helps the patient both aesthetically and functionally.In this article a literature review was done analyzing the most important pre-surgical, sur-gical and prosthodontic aspects on the treatment of implant restorations in the anteriorregion. The different guidelines to take into account during implant placement are alsoexplained in detail.

Key words: Implants, Immediate loading or function, Aesthetics, Healing abutment,Emergence profile, Implant placement

Licenciado en Odontologia. Profesor del departamento de im-plantes de la Universidad Europea deMadrid.Profesor Visitante del departamentode implantes de la Universidad deNueva York.

Correspondencia

Jaime Jiménez GarcíaC/. Príncipe de Vergara 44, 1 A28001 [email protected]

Jiménez-García, Jaime

Jiménez-García J. Implantología estética. Como lograrla de forma sencilla,aspectos quirúrgicos y protésicos a tener en consideración para lograr unbuen resultado final. RCOE 2005;10(3):327-339.

BIBLID [1138-123X (2005)10:3; mayo-junio 241-368]

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IntroducciónDesde el año 1964 en que el profe-

sor Brånemark1 descubrió la osteointe-gración, los implantes dentales hanpasado de ser un sueño a convertirseen una realidad científica conocida yexigida por la gran mayoría de nues-tros pacientes.

De un periodo donde la funcionali-dad de los implantes era la única metaa lograr en los tratamientos, se havariado a una situación donde, sinolvidar ésta, se demanda una magnífi-ca estética. Esta premisa, hace quenuestro diagnóstico y tratamiento encualquier caso a realizar con restaura-ciones implantosoportadas, se veaenfocado siempre a obtener el referi-do requisito. A la hora de efectuarlohay aspectos que no se deben olvidar,considerando de extrema relevancialos siguientes puntos:

Elección del pacienteEl paciente escogido para un trata-

miento de implantes, debe ser funda-mentalmente una persona con unestado psicológico estable y en elcaso de que exista alguna enferme-dad sistémica, estar médicamentecontrolada.

Factores estéticosHay factores estéticos que se

deben siempre tener muy en cuenta ala hora de realizar el diagnóstico:

- línea de sonrisa (alta o baja)- línea media- armonía de la cara- planos oclusales- anatomía de los dientes - altura y anchura del huesoHabrá que analizarlos en profundi-

dad, bien para amoldarnos a ellos, o

para intentar modificar todas aquellosfactores que se puedan variar, paraasí, lograr el mejor resultado final delas restauraciones.

Diagnóstico radiológicoSe realizará una férula radiológica

(con un material radiopaco: sulfato debario y a partir de un encerado de es-tudio previamente efectuado), la cualse utilizará posteriormente comoférula quirúrgica. Ésta, aportará grancantidad de información, como porejemplo la inclinación que se tendráque dar a los futuros implantes enrelación a la restauración ideal que seva a realizar, pudiéndose hacer unaidea del estado en que quedará elhueso, una vez que se produzca laremodelación del espacio biológico(1,5-2mm)2,3,4, y por lo tanto, sabien-do de forma objetiva la posibilidad defuturas recesiones de los tejidos blan-dos periimplantarios.

La férula radiológica permitirá, porotro lado, poder observar la distanciaque existe desde el punto de contac-to de nuestra restauración ideal hastael hueso interproximal adyacente alimplante a ubicar, distancia que ayu-dará durante el diagnóstico, a saber lapredictibilidad de lograr una papila.

Es fundamental, por lo tanto, queantes de realizar cualquier tratamien-to en el sector anterior, se conozcanlos principios básicos a tener en cuen-ta para lograr en cada caso la mejorestética posible, poder diagnosticarlay llevarla a su ejecución.

Principios básicos paralograr estética en im-plantología

A la hora de hablar de las diferen-tes pautas que es imprescindible

seguir en el sector anterior (funda-mentalmente), se deben de tener encuenta dos aspectos:

1. Aspectos quirúrgicos:a. Diseño de la incisión.b. Colocación del implante de for-

ma tridimensional:• Apico – Coronal.• Buco – Lingual.• Mesio – Distal.

c. Selección del tipo de carga.

2. Aspectos protésicos:a. Selección del tipo de restaura-

ción deseada. b. Pilares de cicatrización.c. Diseño de la prótesis provisional

o definitiva, dependiendo del caso.

Aspectos quirúrgicos enimplantología estética

a. Diseño de la incisiónEl primer aspecto quirúrgico que

se debe tener en cuenta es el diseñode la incisión a realizar. Se recomen-darán dos tipos dependiendo de losdistintos casos clínicos:

-Incisión Crestal- palatino o lingualrespetando las papilas del dienteadyacente.

-Incisión Crestal-palatino o lingual ,incluyendo en la misma la papila deldiente adyacente.

En todos los casos se intentarámantener la mayor cantidad de tejidoqueratinizado posible, ya que ésteaportará mayor protección del im-plante y por supuesto un buen resul-tado estético; por éste motivo todaslas incisiones se recomienda realizarlasa nivel de la cresta un poco hacia pala-

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tino-lingual, ya que es en esta zonadonde más tejido queratinizado existe.

El segundo factor a tener en cuentaa la hora de realizar el diseño de la inci-sión, es el mantenimiento o no de lapapila del diente adyacente a la zona aintervenir, ya que en base a un estudiorealizado por Gómez-Romans5, se com-probó que cuando se respetan laspapilas del diente adyacente (fig. 1), lapérdida ósea en altura de la zona inter-proximal fue menor que la observada

en los tratamientos realizados cuandolas papilas fueron incluidas en la inci-sión (fig. 2), disminuyendo así las pro-babilidades de obtención de la papila.

Por lo tanto, se recomienda siem-pre que no exista una recesión de laspapilas adyacentes, la realización deincisiones conservando las mismas enlos dientes vecinos (fig. 3).

Una vez realizada la incisión desea-da, se hará la secuencia de fresadosiempre siguiendo el protocolo de la

casa comercial correspondiente y seprocederá a la posterior ubicación delimplante en el sitio apropiado.

La colocación debe ser de formatridimensional, es decir teniendo encuenta no solo las distancias mesio-distal, sino buco-lingual y apico-coro-nal procurando de esta forma que seproduzca la menor pérdida ósea posi-ble cuando posteriormente se lleve acabo la remodelación del espacio bio-lógico (1,5 – 2mm), consiguiendo lamayor cantidad de tejido interproxi-mal (papila) y la menor recesión detejidos blandos periimplantarios (re-cesiones gingivales).

b. Colocación tridimensionalDistancias a tener en cuenta:

Mesio-distalEn cuanto a las distancias que hay

que respetar mesio - distalmente, sedeberá distinguir entre las diferentessituaciones:

• Implante situado junto a un dien-te natural.

• Implante situado junto a otroimplante.

• Implante situado con un implan-te adyacente y un diente natu-ral contralateral.

En el caso de tener que colocar unimplante unitario entre dos dientesnaturales, se deberá mantener unadistancia mesio-distal entre el implan-te y el diente natural de 1,5 mm6

como mínimo, ya que si fuera menorla remodelación del espacio biológicoperiimplantario llevaría a perder enaltura interproximal mayor cantidadde hueso y, por lo tanto, se tendríapeor pronóstico para la obtención dela papila (fig. 4).

En aquellos casos donde se colo-quen dos implantes contiguos, la dis-

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Figura 1. Incisión crestalpalatino/lin-gual respetando las papilas del diente

adyacente.

Figura 3. Comparación de los dos tipos de incisión (la limitada(IL) y la ancha(IA)) enrelación a la pérdida de hueso en función del tiempo,(en el momento de la inserción

de la corona, izquierda y a los doce meses, derecha).

Figura 2. Incisión crestalpalatino/lin-gual, incluyendo en la misma la papila

del diente adyacente.

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tancia mesio-distal que se debe man-tener entre ellos es mayor de 3 mm,pues por un estudio de Tarnow7* sesabe que, en todos aquellos casosdonde la distancia era menor de 3mm, una vez producida la remodela-ción del espacio biológico existenteen todos los implantes, el hueso inter-proximal disminuía en mayor medidaen altura, perdiendo así el soporteóseo necesario para mantener la tandeseada papila (figs. 5, 6, 7).

En base a lo explicado anterior-mente, en aquellos casos donde setenga un implante y un diente adya-cente a ambos lados de la zona aintervenir, se deberá dejar un mínimode 1,5 mm de distancia entre elimplante y el diente natural, así comoun mínimo de 3 mm desde el implan-te que se va a colocar al ya preexis-tente.

Apico-coronalOtro aspecto que no se deberá

nunca olvidar es la ubicación apico-coronal, es decir la profundidad a laque se insertará dicho implante. En

este apartado es muy importantetener siempre en consideración dosreferencias anatómicas:

- Línea amelocementaria - Margen gingival

En aquellos casos donde se tengareferencia de los dientes adyacentes, sedejará el implante a una distancia mediade 2-3 mm apicalmente respecto a lalínea amelocementaria (fig. 8)8.

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Figura 4. Distancia mínima que sedebe mantener entre un implante y un

diente natural.

Figura 5. Distancia apropiada de más de 3mm (izquierda) entre dos implantes y suposterior mantenimiento del hueso interimplantario en altura, una vez realizada la

remodelación ósea biológica (derecha).

Figura 6. Distancia menor de 3mm (izquierda) entre dos implantes y su posterior pér-dida del hueso interimplantario en altura, una vez realizada la remodelación ósea

biológica (derecha).

Figura 7. Vista coronal de dos implantes adyacentes con una distancia mayor de 3mmentre ellos. Se puede observar el área de remodelación ósea del espacio biológico de

forma circunferencial alrededor de todo el implante (1,5-2mm).

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En los casos edéntulos, se utilizaráel margen gingival como guía, dejan-do el implante situado apicalmente aéste entre 2-4 mm, normalmente 3mm. Un estudio de Elian9 refiere quedesde la cabeza del implante, se con-seguirá una altura media de 3 mm detejido blando cubriendo al mismo ensentido coronal.

Otro factor que se deberá tener encuenta a la hora de colocar el implan-te en una orientación apico-coronalserá el tipo de restauración final que

se haya proyectado realizar, ya que enaquellos casos donde se vaya a utilizarun pilar intermedio y no directo a lacabeza de implante, habrá que ente-

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Figura 8. Profundidad recomendadatomando como referencia la línea ame-

locementaria.

Figura 9. Implante unitario con un pilar intermedio (Ceraone- Nobel Biocare®) y superfil de emergencia correspondiente.

Figura 10. A: Situación del diente remanente. B:Implante ubicado siguiendo el el eje del diente preexistente. C: Implantecolocado en el sitio indicado

A B C

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rrar éste un poco más, para así lograrel perfil de emergencia deseado (2-3mm) (fig. 9).

Buco-lingualLa colocación buco-lingual del

implante es la que dará mayor o menorrecesión a nivel de la zona más coronaldel margen gingival vestibular, debidoa la producción de una mayor o menorpérdida de soporte óseo de la corticalexterna, siendo este área crítica en laestética del sector anterior.

Una inclinación exagerada haciabucal o simplemente siguiendo el ejede la raíz del diente preexistente (figs.10a,b), dejará una cortical externademasiada fina, desapareciendo éstaen el momento en el que se lleve acabo la remodelación ósea del espaciobiológico. Esto ocurrirá también siem-pre que se utilicen implantes de diá-metro ancho en el sector anterior10*.

Se recomienda la colocación deimplantes de diámetro standar en lossectores anteriores y minimamentehacia palatino-lingual (fig. 10c). Estose deberá tener en consideración des-de el momento inicial de realizar elfresado para así lograr, por otro lado,evitar que la prótesis definitiva seademasiado abultada a nivel de la zonapalatino-lingual.

c. Selección del tipo decarga

Una vez situado el implante en laposición deseada se valorará el tipo decarga que se dará a la restauraciónfinal. En este momento se tendrán queanalizar dos factores fundamentales:

- Estabilidad primaria obtenida enla inserción del implante.

- Estado anatómico de la zona qui-rúrgica.

Estabilidad primaria delimplante

La estabilidad primaria es un requi-sito indispensable durante la coloca-ción de los implantes dentales11, dis-minuyendo en gran medida el porcen-taje de éxito de osteointegración enaquellos casos que no se obtenga. Serecomienda que ésta se produzca conuna fuerza mínima de 20N-cm y unmáximo de 40N-cm. Cifras mayorespodrían producir necrosis ósea con elconsiguiente problema al realizarse elproceso de la osteointegración.

Estado anatómico de lazonaA. Situación con diente remanentey buen hueso

En primer lugar se realizará laextracción del diente de la forma másatraumática posible con el fin de lo-grar mantener la mayor cantidad dehueso12. Posteriormente se procede acolocar el implante respetando meti-culosamente los apartados anteriores.

Se podrá enterrar el implante ocolocar el pilar de cicatrización y espe-rar entre 3 y 4 meses para poner lacorona definitiva, lo que evitará lasegunda fase quirúrgica en esta últimasituación. También existirá la posibili-dad de realizar la técnica de carga ofunción inmediata. La elección de unau otra solución, dependerá de la esta-bilidad primaria del implante, pudién-dose realizar en casos de unitarios delsector anterior y bicúspides (en mola-res no hay necesidad de utilizar estatécnica) y puentes parciales anterioresy posteriores. En estos casos el únicoobjetivo que se persigue es solucionarla estética del paciente con una próte-sis fija sobre implantes sin ningún tipode actividad masticatoria (solo función

estética y no función oclusal), es decirsin ningún tipo de contacto dentario adicho nivel, ni en máxima intercuspida-ción ni en movimientos de lateralidad,aunque sean del grupo anterior.

En situaciones de rehabilitacionesfijas superiores o inferiores se obten-drá al mismo tiempo de la funciónestética la masticatoria, por lo que sedeberá ser muy estricto con los prin-cipios de oclusión haciendo coincidirla máxima intercuspidación con larelación céntrica, dando una guíacanina anterior para desocluir enmovimientos de lateralidad y eliminarcontactos posteriores en los movi-mientos excéntricos.

B. Situación con diente remanen-te y mal hueso

En estos casos se realizará laextracción del diente analizando almismo tiempo la situación de las cor-ticales, prestando especial atención ala vestibular. En el caso de que algunade éstas no estuvieran conservadas,se procedería a realizar técnicas rege-nerativas óseas el mismo día de laextracción junto con PRP (plasma ricoen plaquetas). De esta forma desde elprimer momento se cuidará el mante-nimiento tanto de tejidos duros comoblandos. Posteriormente a la extrac-ción, se esperará un tiempo mínimode 2-4 meses y se procederá a la fasequirúrgica del implante, siempre queno se requiera un segundo injertopara obtener un volumen óseo extra,en cuyo caso se esperaría, a partir deeste momento, entre 6 y 9 mesespara colocar los implantes.

Dependiendo de la calidad de hue-so encontrado durante la cirugía y porlo tanto de la estabilidad primaria deltornillo, se realizará bien una carga o

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función inmediata o una carga diferi-da con un tiempo de espera para laosteointegración (3-4 meses). Lasindicaciones serán las mismas delapartado anterior.

C. Situación sin diente remanente ybuen hueso

En está situación se colocará elimplante directamente y si existe unabuena estabilidad primaria, se realizarála técnica de carga o función inmediata.

D. Situación sin diente remanente ymal hueso

En estas situaciones se realizaránlas diferentes técnicas regenerativasóseas y de tejidos blandos para laobtención de un área ideal, antes derealizar la colocación del implante.

Dependiendo del hueso logrado,se efectuará una carga inmediatasobre el tornillo o se preferirá quetranscurra un tiempo de espera deosteointegración, siendo la posibilidadde obtener una estabilidad primariafundamental en esta decisión.

Como resumen de todo lo anterio-mente expuestor, la realización deuna carga o función inmediata, será laopción prioritaria en todos aquelloscasos donde:

- Se obtenga una estabilidad pri-maria de 20N/cm como mínimo.

- Se pueda obtener una buenaestética desde el primer momento.

Una vez analizados los aspectosquirúrgicos básicos para una implan-tología estética, se deben comentardiversos factores protésicos que no sepueden dejar de lado por su relevan-te importancia.

Aspectos protésicos enimplantologia estéticaDespués de la colocación del

implante, independientemente deltipo de carga que se de a la restaura-ción final, se procede a la inserción deun pilar. Hay distintos tipos de pilares,variando éstos en altura, forma,materiales y angulación, dependien-do de la casa comercial que se utilice.

a. Selección del tipo de res-tauración

Hay dos formas de restaurar casossobre implantes, bien de forma direc-ta sobre la cabeza del mismo o con unpilar intermedio entre éste y la próte-sis.

Se habla de directos sobre la cabe-za del implante cuando el tornillo quesoporta la restauración va directa-mente a éste. Se recomienda que se

puedan atornillar a 32N-cm, realizan-do la maniobra de «quitar y poner» elmenor número de veces posible pueslos tornillos pueden deformarsevariando su forma inicial y pudiendocausar esto aflojamientos no desea-dos.

La otra forma de restauración esdirecta al pilar, haciendo éste depuente entre la cabeza del implante yla prótesis definitiva. Irá, por lo tantola prótesis final atornillada o cementa-da sobre el pilar, en vez de sobre lacabeza del implante. Se recomendaráen rehabilitaciones completas la utili-zación de pilares intermedios ya quefacilitará la futura higiene, la compro-bación del perfecto ajuste pasivo y almismo tiempo se conseguirá mejorestética, ya que los tornillos de oroson de menor diámetro que aquellosutilizados cuando la prótesis va direc-ta sobre la cabeza del implante. Enunitarios y puentes parciales variarásegún el caso.

Se recomienda siempre utilizarprótesis cementadas en restauracio-nes unitarias y atornilladas en puentesparciales y rehabilitaciones, dada lafacilidad que supondrá el poder des-montar la prótesis si hubiera cualquierproblema posterior.

b. Pilar de cicatrizaciónEn ambos tipos de restauraciones

siempre que no se haga una cargainmediata o se utilicen provisionalesen la segunda fase quirúrgica, se utili-zará el denominado pilar de cicatriza-ción. Servirán para recontornear lostejidos blandos con una anatomíasimilar a la de la restauración final,logrando así el perfil de emergenciadeseado desde la cabeza del implante.Posteriormente se podrían emplear o

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Figura 11. Tipo I, II, III de pilares de cicatrización de izquierda a derecharespectivamente.

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no pilares intermedios dependiendode la técnica que se utilice.

Existen tres pilares de cicatrizacióndiferentes que podrían usarse (fig. 11)según cada caso y el propósito que sequiera lograr:

- Pilar de cicatrización recto (tipo I).- Pilar de cicatrización de un diáme-

tro más estrecho que el del implantecolocado en la zona mas apical y masancho en la zona mas coronal (tipo II).

- Pilar de cicatrización del mismodiámetro que el implante colocado enla zona más apical y más ancho en lazona más coronal (tipo III).

En el sector anterior, se recomien-da el uso de pilares rectos y del tipo II,ya que lo que se pretende, es conse-guir la mayor cantidad de tejidodurante el periodo de cicatrización yposteriormente crear el perfil deemergencia de la forma deseada.

En premolares o molares, se pue-den utilizar cualquiera de los trestipos, dependiendo de la cantidad detejido queratinizado inicial, del diáme-tro del implante en relación con el dela corona a reemplazar, así como de ladistancia del implante al diente oimplante adyacente. En ocasiones lamera presión del pilar de cicatrizaciónpuede que impida el crecimiento delos tejidos blandos periimplantarios,por lo que será muy importante elegiren cada caso el más indicado .

c. Diseño de la prótesisprovisional o definitiva

En toda prótesis sobre implantesse deben tener en cuenta los siguien-tes aspectos para un buen resultado,tanto estético como funcional, a cor-to y largo plazo:

- Ajuste pasivo.- Oclusión.

- Características anatómicas (edaddel paciente, sexo, raza).

- Estética de la prótesis (color, tex-tura, translucidez, fluorescencia).

En cuanto a la anatomía específicadel provisional o en su caso de la res-tauracion final, se debe prestar aten-ción, independientemente de lo yamencionado, a tres factores:

- Localización del implante.- Anatomía de la zona mas apical

de la corona (vestibular en contactocon la encía).

- Ubicación del punto de contactorespecto al hueso.

En ocasiones el implante se en-cuentra situado hacia palatino o lingualen relación a lo que sería la posicióncorrecta de la corona clínica a reponer,existiendo dos soluciones para éstassituaciones.

La primera consiste en forzar desdela cabeza del implante o desde el pilar la

cara vestibular de la corona provisional,para que así cicatrice desde un primermomento la encía con la forma másfavorable a la estética. Hay que procurarque exista suficiente volumen de encíapara que no se produzcan retraccionesque puedan posteriormente, ser unfactor negativo en el resultado final.

La otra solución consiste en crearuna solapa por delante de la encía,que de una forma artificial, de la ima-gen de que la corona nace más vesti-bular de lo que realmente es. En casosde dientes naturales, esta soluciónestaría totalmente contraindicada,pues provocaría una gran inflamacióngingival a ese nivel. En cambio enimplantes, si el paciente tiene unabuena higiene, no debe producirseinflamación de la encía situada debajode la solapa estética (figs. 12 y 13).

En relación a la creación o mante-nimiento de la papila interproximal,

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Figura 12. Estructura metálica realizada a partir del colado del encerado ideal(izquierda). Coronas finalizadas en porcelana y cada una realizada de forma distinta,

para así lograr la estética deseada (derecha).

Figura 13. Coronas definitivas colocadas en el modelo, pudiéndose observar la dis-tinta anatomía dependiendo de las diferentes situaciones clínicas.

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será muy importante tener en consi-deración la distancia existente en-tre el punto de contacto de la res-tauración y el hueso interproximal,pudiendo variar según las diferentessituación clínicas:

- Entre dos dientes naturales.- Entre un diente natural y un

implante.- Entre dos implantes contiguos.- Entre un implante y un póntico.- Entre un diente natural y un

póntico.- Entre dos pónticos.

Entre dos dientes naturalesEn el caso, en que no existan

implantes (dos dientes naturales), ladistancia que se debe mantener esde 5 mm basándonos en el estudiode Tarnow13*, que comprobó quecuando ésta era mayor a los 5 mm,el porcentaje de la obtención depapila era menor progresivamente(fig. 14).

Entre un diente natural y unimplante

Ante la situación de un implanteunitario con dientes naturales adya-

centes, la distancia que se debe res-petar entre el punto de contacto y elhueso interproximal para lograr en lamayor medida posible papila, debeser como media de 6,5 mm o menor(fig. 15), en base a un estudio deGrunder14 y posteriormente confirma-do en otro estudio por Choquet15.

Entre dos implantes contiguosLa situación más difícil para lograr

papila ocurre en aquellos casos dondese encuentran dos implantes conti-guos. Basándonos en un estudio reali-zado por Tarnow, los hermanos Sala-ma y Elian16, se sabe que la cantidadde tejido blando interimplantario en

altura (fig. 16) que se puede lograrcomo media es de 3,4 mm. Por lo tan-to se recomendará nunca dejar unadistancia mayor a ésta desde el puntode contacto de la restauración final alhueso interproximal existente.

Todas las medidas anteriormenteexpuestas, así como las relacionadaspara obtener papila entre pónticos,póntico-diente y póntico-implante, sepueden ver resumidas en la figura 17.

Se muestran diversos esquemasque resumen algunas de las distintassituaciones clínicas que se puedenencontrar en implantología.

Se desea hacer hincapié en que des-de el punto de vista estético, no siem-

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Figura 14. A la izquierda se observan tres situaciones que se pueden encontrar en dien-tes naturales. En el caso A y C se logra una papila total debido a que la distancia delpunto de contacto al hueso interproximal es de 5mm o menor. Por el contrario en el

caso B esta distancia es mayor, no lográndose así la papila en su totalidad. En la dere-cha se puede observar una tabla relacionando la distancia del punto de contacto al

hueso interproximal con el porcentaje de probabilidad de poder lograr papila.

Figura 16. La distancia del punto de contacto al hueso interproximal debe ser entre3,4 mm como máximo.

Figura 15. Distancia que debe existircomo máximo del punto de contacto al

hueso mas coronal del diente adyacente.

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pre el poner más implantes va a darnosmejores soluciones estéticas sino todolo contrario. Así pues, será muy impor-tante analizar donde colocar las fijacio-nes y elegir cual va a ser el tratamientomás indicado (figs.18,19,20 y 21).

DiscusiónCaso clínico 1

Caso donde se expone uno de losposibles planes de tratamiento ante laausencia de los dos incisivos centralessuperiores (fig. 18).

Caso clínico 2Caso donde se expone uno de los

posibles planes de tratamiento, an-

te la ausencia de un incisivo centraly un incisivo lateral superiores con-tiguos (figs. 19 A y B).

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Figura 17. Tabla con los distintos parámetros para lograr una papila en base a la dis-tancia que existe entre el hueso interpoximal y el punto de contacto.

Figura 18 (A y B). Caso con ausencia de los dos centrales superiores rehabilitado condos implantes en 11 y 21.Aunque no se logra una papila muy amplia no afectara a la

estetica, ya que no existe una papila contralateral con la que se pueda equiparar(linea media).

Figura 19 (A, B y C). Caso con ausenciade un central y un lateral (A) restauradocon dos implantes en 11 y 12 (izquierda,

B), o con solo en 11 y dejando 12 enextensión (derecha, C). Se logrará máspapila interimplantaria en la segunda

opción.

A B

Figura 20 (A y B). Caso con ausencia de un lateral y un canino. Se recomienda res-taurar con un implante en canino y el lateral en extensión..

A B

A

B

C

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posibles planes de tratamiento idealesante la ausencia de un incisivo centraly un incisivo lateral superiores conti-guos (fig. 19C).


planes de tratamiento ideales ante laausencia de los cuatro incisivos supe-riores (fig. 21).

Caso clínico 5Caso clínico donde se expone uno

de los planes de tratamiento ante laausencia de los cuatro incisivos cen-trales superiores (figs. 22 a 26).

Conclusiones Ante el análisis general realizado de

todos los factores que pueden influirpara lograr una buena estética en elsector anterior, se recomienda hacerespecial hincapié en los siguientespuntos:

- Todas las incisiones se deberánrealizar a nivel de la cresta un pocohacia palatino-lingual, manteniendolas papilas adyacentes siempre que sepueda.

- La distancia mesio-distal entre unimplante y un diente natural debe serde 1,5 mm4 como mínimo.

- En aquellos casos donde se colo-quen dos implantes contiguos, las dis-tancia mesio-distal que se debe man-tener entre ellos, es de un mínimo de3 mm.

- En aquellos casos donde se ten-ga referencia de los dientes adyacen-tes, se dejará el implante a una dis-tancia media de 2-3 mm apicalmen-

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Figura 21(A y B). Caso con ausencia de los dos incisivos centrales y latera-les. Una solución consiste en poner dos implantes en los laterales dejando 11 y 21 en

extensión para así lograr la mayor estética posible. La solución colocando dosimplantes en los centrales, se expone en el siguiente caso.

A B

Figura 22 (A y B). Situación en la que llega la paciente (A). Se procede a extraer elgrupo anterior (B).

A B

Figura 24 (A y B). Se colocan los provisionales guardando las medidas previamenteexpuestas respecto a la distancia entre el hueso y el punto de contacto en las diferen-

tes papilas. Se utilizó la técnica de carga o función inmediata.

A B

Figura 23 (A y B). Tras realizar gingivectomía y remodelación ósea, se colocan losimplantes sobre el lecho de los dos centrales con ayuda de férula quirúrgica, dejandouna separación entre ellos superior a los 3 mm ( en este caso se dejaron 5 mm) para

que no se pierda hueso en la zona de la papila interimplantaria.

A B

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te respecto a la línea amelocementa-ria6. Cuando se trate de pacientesedéntulos, se utilizará el margen gin-gival como guía, dejando el implantesituado apicalmente a éste entre 2–4mm, normalmente 3 mm.

- Se recomienda la colocación deimplantes de diámetro standard enanteriores y minimamente hacia pala-tino-lingual.

- En el momento de la cirugía, laestabilidad primaría lograda debetener una fuerza mínima de 20N-cm yun máximo de 40N-cm.

- La realización de una carga inme-diata, será la opción prioritaria entodos aquellos casos donde:

• Se obtenga una estabilidad pri-maria de 20N/cm como mínimo.• Se pueda obtener una buenaestética desde un primer mo-mento, por existir una suficien-te cantidad y volumen óseo yde tejidos blandos.

- Se recomiendan siempre próte-sis cementadas en unitarios y atorni-lladas en puentes parciales y rehabili-taciones, dada la facilidad quesupondrá el poder desmontar la pró-

tesis si hubiera cualquier problemaposterior.

- En toda prótesis sobre implantes,se debe tener en cuenta los siguien-tes aspectos para un buen resultado,tanto estético como funcional, a cor-to y largo plazo:

• Ajuste pasivo.• Oclusión. • Características anatómicas (edaddel paciente, sexo, raza).• Estética de la prótesis (color, tex-tura, translucidez, fluorescencia).

- En cuanto a la anatomía especí-fica del provisional o en su caso de larestauración final, se debe prestaratención, a tres factores:

• Localización del implante.• Anatomía de la zona mas api-cal de la corona (vestibular encontacto con la encía).• Ubicación del punto de con-tacto respecto al hueso.

- Ante la situación de un implanteunitario con dientes naturales adya-centes, la distancia que se debe res-petar entre el punto de contacto y elhueso interproximal, debe ser comomedia de 6,5 mm o menor.

- En el caso de dos implantes con-tiguos se sabe que la cantidad de teji-do blando interimplantario en alturaque se puede lograr como media esde 3,4 mm. Por lo tanto se recomen-dará nunca dejar una distancia mayora ésta desde el punto de contacto dela restauración final al hueso interpro-ximal existente.

- En el caso de implantes junto apónticos, para lograr una buena papi-la, la distancia entre el punto de con-tacto y el hueso no debe ser mayor de5,75 mm.

- Se desea hacer hincapié en quedesde el punto de vista estético, nosiempre el poner más implantes va adarnos mejores soluciones sino todolo contrario.

AgradecimientosAgradecer a mis compañeros los Drs.

Vicente Jiménez López y Ricardo Fer-nández por el caso clínico número cincoasí como al Departamento de Implantesde la Universidad de Nueva York por ladonación de las figuras ilustrativas.

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Figura 25. Provisional a los 3 meses. Obsérvese cómo se hanremodelado las papilas.

Figura 26. Caso final en coronas metal – porcelana sobreimplantes, donde puede apreciarse el magnífico resultado esté-

tico al haberse mantenido las papilas.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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Implantología Estética