Impedansmetria Suport Curs

7/25/2019 Impedansmetria Suport Curs

1/15

IMPEDANSMETRIA

Conf. Univ. Dr. Mdlina Georgescu

Avnd n vedere c probele prezentate mai sus depind n mare msur de participarea

activ a subiectului la testri, fiind deci probe subiective, a cror rezultate pot diferi mult

ciar de la o clip la alta,voi ncerca s demonstrez utilitatea probelor impedansmetrice, care

prin defini!ie sunt probe obiective, necesitnd doar participarea pasiv a subiectului la testri.

"n practic e#ist dou tipuri de impedansmetrie$ impedansmetria static %absolut& 'i

impedansmetria dinamic %relativ&.

(mpedansmetria comport trei timpi de interes diferit, grupa!i n dou categorii de teste$

msurarea impedan!ei %sau complian!ei& statice

probele dinamice care se mpart n

). timpanometrie

*. cutarea refle#ului stapedian.

Cele dou probe dinamice constituie esen!ialul fiind adesea ntre ele de interes

complementar, impedansmetria static constituind partea mai pu!in util pe plan clinic.

Deoarece msurarea impedan!ei se face n func!ie de modificrile rigidit!ii timpanului,e#amenul este evident imposibil atunci cnd e#ist perfora!ie. De aceea este necesar s nu se

negli+eze niciodat otoscopia.

(mpedansmetria dinamic

impanometria 'i cutarea refle#ului stapedian constituie piesele principale ale

impedansmetriei dinamice, avnd un rol infinit mai mare n diagnosticare, ca cel al

impedansmetriei statice.

impanometria-permite cunoa'terea complian!ei provocate prin scimbarea presiunii

aerului din conductul auditiv e#tern, adic prin modificrile rigidit!ii timpanice care rezult.

). rincipiul timpanometriei clasice$ %tonul emis prin sond este de **/ 0z&.

estul ncepe n general 'i conven!ional cu presiunea de 1*22 daa. 3e consider

a'adar c timpanul refuleaz ctre casa timpanului, fiind la nivelul su de rigiditate ma#im

deci de complian! minim. Dac se reduce progresiv presiunea, timpanul se destinde, lsnd


2/15

sunetul s treac treptat, a'a c se reflect din ce n ce mai pu!in, pn n momentul n care

se gse'te n ecilibru.

Dac, complian!a nu mai poate cre'te, atinge ma#imul 4punctul limit5, pentru care

presiunea sonor din conductul auditiv e#tern este prea mic. Dac se continu diminuarea

presiunii, timpanul aspirat ctre conductul auditiv e#tern se tensioneaz n sens invers,

redevenind din ce n ce mai rigid. Complian!a 'i revine, diminueaz, iar presiunea sonor

rezidual a conductului cre'te pn n punctul n care se atinge nivelul ini!ial. de asemenea .

Aceasta este derularea fireasc a fenomenului.

(mpedansmetria permite urmrirea cu u'urin! a succesiunii acestor etape 'i d o

traducere grafic procesului prezentat mai sus$

abscisa la dreapta prezint valorile pozitive iar la stnga valorile negative %daa& ale

presiunii din CA6

ordonata corespunde varia!iilor complian!ei %cm7&

*. 8ezultate

Curba timpanometric se diferen!iaz prin 7 caracteristici$

). nl!imea

*. forma

7. pozi!ia vrfului

*


3/15

"nl!imea este reflectarea complian!ei

)& "n orice caz nl!imea precis a timpanogramei poate fi greu luat ca un criteriu

absolut !innd cont de diversitatea indiciilor ntre scrile de msur. 6a constituie o indica!ie

care trebuie asociat altor elemente ale e#amenului.

*& 9orma

Curba poate arta ca un clopot, poate avea un vrf bine definit sau poate fi plat.

"ntr-o urece normal clopotul este net 'i cu un profil regulat. 6l nu trebuie s prezinte

nici iregularit!i nici varia!ii n grosime.

9orma timpanogramei a dat na'tere la numeroase compara!ii pitore'ti$ acoperi' de

pagod, catedral gotic, turn 6iffel.

7& ozi!ia vrfului n raport cu scara de presiune$

Clopotul timpanogramei normale este centrat la presiunea zero %adic presiunea

atmosferic&. Aceasta semnific faptul c presiunea casei timpanului este normal, deoarece

pozi!ia de ecilibru a timpanului nu poate fi ob!inut dect pentru o presiune egal de o parte

'i de alta a sa.

Avnd n vedere aceste caracteristici ale impedansmetriei, se pot diferen!ia rezultatele

unei ureci normale de cele ale unei ureci patologice.

a& Urecea normal

3e ob!ine o timpanogram de tip A, cu form de clopot, cu un vrf bine definit, a carui

pozi!ie poate varia ntre 1:- )22 daa %mm 0*;&.

b& Urecea patologic

Mai multe tipuri de procese patologice pot influen!a rezultatele timpanometrice. 6le dau

locul apari!iei de curbe care au un aspect clasic, frecvent observat, iar altele sunt atipice,

foarte rare, dar uneori foarte utile.Diferi!i autori clasific formele pe care ei le consider clasice 'i foarte semnificative

ntr-un numr de tipuri %


4/15

Clasificarea cea mai cunoscut este cea a lui


5/15

Uneori se poate observa o foarte important depresiune de ordinul a >?22 sau >@22 mm

daa.

entru ca acest aspect s apar, trebuie ca timpanul s-'i pstreze mobilitatea normal

sau cvasi-normal aceasta nseamn c urecea medie nu trebuie s fi fost invadat de

licid. 3e poate totu'i observa n caz de secre!ii par!iale care nu umplu dect o parte a casei 'i

limiteaz ipotimpanul sau las cel pu!in liber o bun parte a membranei.

6ste important de 'tiut c audiograma n acest caz e pu!in modificat$ atta timp ct se

afl pu!in aer n cas, timpanul are o libertate suficient de vibra!ie, distan!a dintre C; 'i CA

rmnnd minim.

Aspectele de false depresiuni deformate pot uneori e#ista n secele cicatriciale de otite.

Deci ele se asociaz a'adar, practic totdeauna, unei modificri a formei timpanometrice.

*. Curbele n dom 'i curbele plate > ( B

Cnd simpla disfunc!ie tubar este inso!it de apari!ia unei secre!ii seroase sau mucoase

abundente care acoper cu licid toat suprafa!a timpanului, acesta din urm 'i pierde

mobilitatea 'i ader la secre!ie. Curba timpanometric, totdeauna decalat ctre presiunile

negative, eviden!iaz un vrf retezat 'i rotun+it, lund aspectul unui dom. Astfel c

depresiunea decaleaz vrful ctre stnga, prezen!a licidului aplatiznd curba. Cu ct

licidul este mai abundent cu att vrful este mai 'ters. scozitatea sa conteaz mai pu!in.

=a limit, dac toat mobilitatea dispare, timpanograma devine rectilinie. Aceast

eventualitate poate fi vzut bine n cazul unei otite sero-mucoase severe sau cnd volumul de

@

9i. /.? impanograma C


6/15

licid devine att de mare nct ancilozeaz total vibra!ia membranei timpanului, n cazul

unei otite adezive ma+ore sau cnd timpanul este complet fi#at.

Aspecte patologice particulare

impanogramele pot s difere printr-una sau mai multe din caracteristicile sale de baz

%nl!ime, form, presiune& distingndu-se astfel de tipurile clasice.

impanograma de tip A aplatizat %As&$

Acest e#emplu se observ n otoscleroz %dar nu intotdeauna ci n /@ din cazuri&. 6l

corespunde unei diminuri globale a complian!ei ca o repercursiune a fi#rii osiculare.

3e pot observa imagini comparabile n cazul imobilizrilor osiculare de etiologie diferit

%fi#are incudo-malear, timpanoscleroza&.

/

9ig. /.@ impanograma B


7/15

impanograma de tip A foarte nalt %Ad&$

3e traduce prin cre'terea complian!ei 'i se poate observa n dou circumstan!e

etiologice$

n caz de dis+unc!ie osicular %relativ rar&

n caz de timpan flaccid %mai frecvent ca precedenta& datorit dispari!iei stratului

fibros %lamina propria& al membranei timpanice

aria!iile de presiune foarte mici n +urul pozi!iei de ecilibru, mobilizeaz aceste

timpane flaccide cu o e#trem u'urin! de vibra!ie. ot rezulta timpanograme descise.

E

9ig. /./ impanograma As

9ig. /.E impanograma Ad


8/15

Clopotul situat n zona pozitiv$

se observ la subiec!ii cu 0F3

se observ n faza de debut a otitei acute nainte ca, licidul s fi invadat n

totalitate casa

se observ n aspectele cicatriciale

Clopote 4plimbtoare5

Clopotul se poate gsi n mai multe pozi!ii n diferite momente ale e#amenului. Aceasta

se poate ntmpla n cazul unui subiect normal, a crui permeabilitate tubar este perfect 'i

a crui degluti!ie se produce de mai multe ori n timpul e#amenului.

impanograme cu timpane modificate

"n afar de cele dou aspecte reprezentate de rigiditatea absolut a timpanelor total

fi#ate sau flacciditatea celor monomerice, se pot ntlni n timpanosclerozele cu timpan

ncis, cu procese adezive par!iale.

oi cita doar cteva cazuri dar ele pot fi mai multe$

rigiditatea foarte mare, n afara vrfului limitat, corespunde unei foarte mici

zone de suple!e a unui timpan aproape total imobilizat

9ig. /.


9/15

timpane afectate de o pierdere global de elasticitate$ clopotul 'i pierde aspectul

ascu!it, e#istnd un dom, presiunea fiind normal %acest aspect este caracteristic

n urma unei timpanoplastii&

timpane cu dou sau mai multe vrfuri$ se datoreaz consisten!ei eterogene atimpanului care are zone de elasticitate diferit %perfora!ii cicatrizate, zone de

aderen!, plci ialine&

Curbe capcan

depresiuni false$ se pot observa falsele depresiuni n aspecte cicatriciale dac

aera!ia casei este normal, dar aceste false depresiuni atrag dup sine alterarea

formei curbei, putnd fi a'adar suspectate.

curbe false de otit sero-mucoas$ un timpan moderat rigid, printr-o suit desecele asociate, cu o singur depresiune a casei poate simula perfect o curb n

dom de otit sero-mucoas

false curbe plate$ dac depresiunea casei este foarte mare ea poate dep'i

posibilit!ile de msur ale aparatului.

Ureci medii pline

efuziile neinflamatorii, ca emotimpanul, dau aspecte n domenii foarte

asemntoare cu cele ale otitelor sero-mocoase %uneori cu o depresiune maimic&.

timpanele albastre idiopatice dau, deasemeni, na'tere acelora'i aspecte

timpanometrice.

tumorile vasculare %tumora glomic de +ugular, cea de carotid&. dac sunt

voluminoase timpanograma este plat n ansamblul ei 'i purttoare de oscila!ii

sincrone cu pulsul. Dac sunt distan!ate fa! de timpan ele pot uneori dezvlui

momentele cnd timpanul este mpins spre cas 'i dispar cnd acesta este aspiratctre CA6.

H


10/15

Ii ntr-un caz 'i n cellalt, oscila!iile se disting de pulsa!iile arteriale prezente la

subiec!ii normali$ sunt mult mai ample 'i apar la sensibilitatea foarte sczut %cea a

timpanometriei&, celelalte necesitnd o amplificare mult mai mare %cea a refle#ului stapedian&

disprnd n iperpresiune.

colesteatoamele din spatele timpanului neperforat trebuie s fie n contact cu

acesta pentru a a+unge, la limit, la o curb plat a tipmanogramei.

impanometria este un mod de e#plorare eficace 'i fidel. Constan!a rezultatelor ale

aceluia'i individ la controale succesive este remarcabil. "n bolile evolutive %disfunc!ii tubare,

otite& ea permite cunoa'terea cu precizie a progresului sau regresului afec!iunii. otu'i, nu

permite dect n cazuri e#cep!ionale disocierea de restul e#amenelor impedansmetrice 'i

conte#tul audiometric, clinic 'i anamnezic.

3puneam la nceput c realizarea cu succes a e#amenului impedansmetric se face n

cazul unui timpan ncis. Dar e#ist situa!ii n care, la e#aminarea otoscopic obi'nuit,

microperfora!iile s treac neobservate. Acestea vor fi detectate cu a+utorul impedansmetriei

fiindc testul va fi imposibil de efectuat.

Alt rol al impedansmetriei este acela de a verifica permeabilitatea tuburilor de dren

transtimpanale. 6ste e#act situa!ia invers, cnd n mod normal ne a'teptm s e#iste o

perfora!ie, dar de fapt astuparea tubului de dren s mimeze un timpan ncis.

)2

9ig. /.H )- umora a invadat n totalitate casa timpanului

* > umora a invadat par!ial casa timpanului


11/15

8efle#ul stapedian acustic

enica de cutare8efle#ul acustic e bilateral. 3e incepe prin culegerea semnalelor de contrac!ie

muscular a unei ureci n timp ce stimularea sonor este aplicat urecii opuse. rebuie

a'adar fcut distinc!ia ntre urecea stimulat %printr-o casc audiometric&, care prime'te

stimulii, 'i urecea 4martor5, care poart sonda 'i la nivelul creia e detectat contrac!ia.

3timularea 'i contrac!ia sunt contralaterale una n raport cu cealalt.

Actualmente e#ist impedansmetre capabile s transmit n mod egal stimulul sonor

prin sond. Detectarea este astfel ipsilateral n raport cu stimularea. Una 'i aceea'i ureceeste n acela'i timp att stimulat ct 'i efector.

8efle#ul stapedian nedetectat.

De regul o 0 masceaz detectarea 83$ deficien!a mecanic a urecii medii

ac!ioneaz n dou sensuri, iar dac vibra!ia timpanului este slab transmis platinei scri!ei,

efectele contrac!iei musculare asupra lan!ului osicular sunt 'i ele blocate n drumul lor invers

ctre timpan.

Aceast absen! a detectabilit!ii este a'adar un semn n favoarea e#isten!ei unui

element de transmisie.

Dar e#ist 'i abateri de la regula general$ cnd afec!iunea UM las s persiste o

legtur fizic ntre punctul de inser!ie a mu'ciului scri!ei 'i timpan, cnd componenta de

transmisie este minim 'i nu bloceaz mi'carea osicular.

6#emplul clasic este ruptura la nivelul bra!elor scri!ei, aici leziunea avndu-'i sediul

dincolo de inser!ia muscular, pstrndu-se astfel continuitatea anatomic ntre mu'ci 'i

timpan. 3imultan are loc 'i cre'terea complian!ei.

6#ist deasemeni 'i alte cauze$

anumite stapedomiringope#ii spontane, consecutive unor episoade otitice

repetate, care pot da rezultate comparabile %dar n aceste cazuri complian!a nu

cre'te deloc iar timpanograma este adesea modificat&.

rupturile nicovalei, cu persisten!a legturii fibroase ntre scri! 'i timpan

))


12/15

al!i factori speciali pot interveni$ tumora glomus de +ugular care umple doar

par!ial urecea medie, dis+unc!ia osicular provocat de un colesteatom n

spatele timpanului ncis care asigur totu'i legtura mecanic.

Aceste cazuri sunt cu totul speciale 'i impedansmetria nu este ntotdeauna capabil sgseasc singur rezolvarea.

ot un caz special legat de apari!ia 83, este acela n care audiograma indic o

transmisie destul de mare, care n mod normal ar aboli 83 att uni ct si bilateral, 'i totu'i el

e#ist. "n realitate nu este vorba dect de apari!ia 4curbei fanom5 care se poate observa n

cazul unei ipoacuzii unilaterale ca urmare a nemascrii urecii mai bune.

Arcul refle# este compus din 7 segmente$

3egmentul aferent cu$ coleea 'i nervul acustic ((( de partea urecii stimulate

3egmentul intermediar %aflat n trunciul cerebral& care face legtura ntre nucleul colear

'i nucleii nervului facial situa!i ipsi 'i contralateral.

3egmentul eferent alctuit din nervul facial ((, nervul stapedian, lan! osicular 'i timpan

)*


13/15

Dac se urmre'te urecea n care 83 este absent se constat urmtoarele$

"n cazul unei 0 obi'nuite se observ 4configura!ia vertical5 fiind afectat por!iuneaeferent.

Dac 0 este sever apare modelul de 4= inversat5.

"n cazul leziunilor neurosenzoriale este eviden!iat 4configura!ia n diagonal5 pot!iunea

afectat fiind cea aferent.

)7


14/15

Cazuri mai rare sunt acelea n care leziunea se afl la nivel central., rezultatul

traducndu-se prin modelul orizontal.

696CU= ;F-;99

6ste o dubl defle#iune invers

Contrar a ceea ce se produce pentru un refle# normal, e vorba aparent de o cre'tere

le+er 'i tranzitorie a complian!ei u'or vizibil pe cadranul impedansmetrului acul deviaz

brusc dar ntr-un timp foarte scurt 'i n sensul opus devia!iei normale. Aspectul astfel

nregistrat este foarte caracteristic.

erJildsen a descris acest fenomen n )H/?. 6l nu a constatat forma de debut a

otosclerozei 'i s-a gandit c responsabilitatea i revine mu'ciului ciocanului. De atunci

corelarea efectului on-off cu stadiile de debut ale otosclerozei s-au confirmat categoric, la fele#istnd ca ntotdeauna e#cep!ii de la regul.

6fectul on-off se manifest n cazul n care anciloza scri!ei este suficient de u'oar

astfel nct mi'carea osicular s nu fie complet abolit. oate apare 'i n cazul n care

eviden!ierea audiometric nu apare. %8inneul negativ audiometric este nc ine#istent&.

"n consecin! el constituie un semn relevator n cazul audibilit!ii normale 'tiindu-se c

aceasta va tebui supravegeat n$ otoscleroza unilateral, 0F3, otoscleroza labirintizat.

)?


15/15

Dac platina scri!ei este operat efectul dispare.

Aceasta reprezint scema clasic ns$

uneori 83 dispare precoce n otoscleroz fr trecerea prin stadiul de efect on-

off.

alteori efectul on-off persist n cazul n care elementul de transmisie este

semnificativ, dar niciodat mai mare de 72 dB

se poate ca efectul on-off s se prezinte sub dou aspecte de tranzi!ie$ efectul on-

off ncadrat de 83 sau efectul on fr efectul off.

6fectul on-off poate apare 'i n alte afec!iuni n afar de otoscleroz, uneori n fi#rile

platinare se realizeaz o modificare mecanic comparabil dar nu identic cu cea de

otoscleroz$ n sindromul =obstein an Der 0oove 'i n cazul sindromului Cogan

)@

Documents

Impedansmetria Suport Curs