Zapobieganie zakażeniom

Immunizacja –

tężec, HAV, HBV, wścieklizna ...

Ograniczenie stosowania wkłuć donaczyniowych,

cewników itp. „jeśli masz wątpliwość, nie rób

tego”

Zapobieganie szerzeniu zakażeń – dezynfekcja rąk,

szeroko rozumiane techniki izolacyjne itd.

zdjęcia -

www.gogle.com

Chemioprofilaktyka pierwotna

Jedyna zgodna z aktualną wiedzą

medyczną forma chemioprofilaktyki

ChP

Leczenie z wyprzedzeniem

(pre-emptive)

=

(kiedyś) wtórna chemioprofilaktyka,

w znaczeniu zapobiegania klinicznie

jawnej chorobie u osoby zakażonej

Leczenie podtrzymujące

/ przewlekle supresyjne

=

(kiedyś) wtórna chemioprofilaktyka,

w znaczeniu dalszego leczenia (po

ostrej fazie) w celu zapobiegnięcia lub

ograniczenia ryzyka nawrotu (dotyczy

zakażeń trudno się leczących)

Uzasadnieniem dla ChP są takie

sytuacje kliniczne, w których...

• ...ryzyko zakażenia jest duże

lub

• konsekwencje zakażenia są znaczne.

Główne problemy w trakcie

stosowania ChP to ...

• ...zaburzenia fizjologicznej flory

bakteryjnej organizmu i nadkażenia

oraz

• selekcja szczepów lekoopornych.

Chemioprofilaktyka (ChP)

(ultra)krótka

• Przed procedurami

związanymi z

ryzykiem zakażenia

• Po ekspozycji na

drobnoustrój

chorobotwórczy

przewlekła

• U osób z predyspozycją

do zakażeń wynikającą z

zaburzeń funkcji układu

odpornościowego

• U osób z predyspozycją

do zakażeń wynikającą z

indywidualnej

wrażliwości

Profilaktyka

zakażenia

miejsca

operowanego

ChP po ekspozycji na ściśle określone drobnoustroje /

narażeniu na ściśle określone sytuacje

Dla wszystkich Dla ściśle określonych grup

Pogryzienie przez człowieka;

Pogryzienie przez psa;

Pogryzienie przez kota

(bezpieczniejsze niż poprzednie);

Gwałt;

Stosunek seksualny z zakażonym T.

pallidum, N.gonorrhoeae, C.trachomatis,

T. vaginalis, HIV;

Narażanie na bioterroryzm – głównie

wziewne narażenie na B. anthracis;

Ugryzienie przez kleszcza, jeśli

kleszcz nie został wyjęty w ciągu 36 h

lub na terenach, gdzie > 20% kleszczy

jest nosicielami B. burgdorferi

Osoby z bliskiego kontaktu osoby

chorej na inwazyjną chorobę

meningokokową;

Nieszczepione dzieci 4 rż. po

kontakcie w domu lub przedszkolu z

chorym na zapalenie opon m-r +

wszyscy domownicy takiego dziecka

poza kobietami w ciąży;

Podczas porodu u nosicielek GBS (35-

37 tydz.) w pochwie lub przewodzie

pokarmowym;

Nieszczepione osoby w grup ryzyka po

kontakcie z chorym na grypę;

BUNDELS OF CARE

Surgical Care Improvement Project, 2005

+

- kąpiel całego ciała mydłem

ze środkiem odkażającym;

- bezostrzowe usuwanie

włosów;

- prawidłowe utlenowanie;

- normoglikemia;

- normotermia;

- itp. + profilaktyka powikłań zakrzepowych

profilaktyka powikłań kardiologicznych

profilaktyka powikłań oddechowych

6 działań w

zakresie S-INF

Wielospecjalistyczne podejście do

OChP Zespół operujący Lekarz prowadzący

Działania bezpośrednio

związane z

kontaminacją/zakażeniem

1. Podanie leku p-bakteryjnego 60-

30 minut przed wykonaniem

nacięcia skóry wankomycyna i

fluorochinolony – 2 h przed

wykonaniem nacięcia skóry (!!!

cesarskie cięcie; 10 minut przed

założeniem opaski uciskowej);

operacje rewizyjne ?

2. Dodatkowa dawka leku jeśli

operacja trwa > 1-2 t0,5 leku

1. Wybór właściwego leku p-

bakteryjnego i dawki

2. Zakończenie stosowania l.

przeciwbakteryjnego w

ciągu 24 h po

zakończeniu operacji (w

większości przypadków

nie określono optymalnej

liczby dawek)

Działania pośrednio

związane z

kontaminacją/zakażeniem

1. Stosowanie tlenoterapii w okresie

o/k operacyjnym

2. Utrzymanie normotermii w

okresie o/k operacyjnym

3. Unikanie golenia miejsca

operowanego (z wyboru depilacja

lub nic)

Utrzymanie normoglikemii w

okresie o/k operacyjnym

Rodzaj operacji a ZMO

Kategorie czystości pola operacyjnego

Czyste Cięcie wykonane w tkance zdrowej, z pierwotnym

zamknięciem rany bez drenażu; w trakcie zabiegu nie

otwierano przewodu pokarmowego, dróg moczowo-

płciowych ani dróg oddechowych; bez uchybień

aseptycznych w czasie zabiegu

Czyste-skażone Podczas zabiegu wystąpiła konieczność kontrolowanego

otwarcia przewodu pokarmowego, dróg moczowo-

płciowych, dróg oddechowych; bez znacznego wycieku; bez

uchybień aseptycznych w czasie zabiegu

Skażone Operacja na układzie z toczącym się stanem zapalnym (bez

ropy); świeże otwarte rany urazowe (4-6 h); znaczny wyciek

z przewodu pokarmowego; uchybienie w postępowaniu

aseptycznym

Brudne/zakażone Operacja na układzie z obecnością ropy; perforacja jelit;

rany urazowe > 4-6 h lub z tkanką martwiczą; zakażenia

martwicze,

ZMO - CDC’s National Nosocomial Infections

Surveillance System, koniec lat 90.

• Ryzyko ZMO oszacowano na 1-5% dla czystego miejsca operacji w lokalizacji poza jamą brzuszną

• Ryzyko ZMO w operacjach miejsc czystych-skażonych i skażonych, w zależności od wielkości wycieku skażonej treści, wynosi 10–20 %

• Ryzyko ZMO w operacjach miejsc z istniejącym już zakażeniem przekracza 30–40 %.

Wytyczne OChP dotyczą w zasadzie operacji

planowych (poza planową operacją miejsca

brudnego/zakażonego).

Wytyczne OChP dotyczą tylko operacji pilnych

miejsc czystych i cesarskiego cięcia (miejsce

czyste-skażone).

W przypadku operacji planowych miejsca

brudnego/zakażonego i pilnych operacji miejsca

skażonego lub brudnego/zakażonego wskazane

jest leczenie (z wyprzedzeniem), a nie OChP

Wszczepienie niebiologicznego implantu

zwiększa ryzyko ZMO. Mniejsza liczba bakterii

może spowodować zakażenie implantu niż żywej

tkanki.

Czas trwania operacji jest pozytywnie

skorelowany z ryzykiem ZMO, dodatkowo do

klasyfikacji operacji pod względem czystości

miejsca operowanego.

Definicja przedłużającej się operacji

(?)

> 75 percentyla czasu trwania

(Am J Med. 1991; 91: 152-157)

Stan chorego a ZMO

Stratyfikacja ryzyka operacyjnego wg

American Society of Anesthesiologist

Punktacja ASA Stan operowanego

1 Ogólnie zdrowy

2 Z łagodną chorobą ogólnoustrojową

3 Z ciężką chorobą ogólnoustrojową, która

upośledza jego aktywność

4 Z zagrażającą życiu chorobą

ogólnoustrojową

5 Chory w stanie krytycznym, który

prawdopodobnie nie przeżyje 24 h

niezależnie od operacji

OChP - jak długo kontynuować?

Zakończenie stosowania l.

przeciwbakteryjnego w ciągu 24 h po

zakończeniu operacji.

W większości przypadków nie określono

optymalnej liczby dawek.

OChP - ile dawek zastosować? • Jedną

• FDA rejestruje leki p-bakteryjne do zastosowania w OChP w 2 lub więcej kolejnych dawkach

• Jeśli operacja trwa > 3 h to kolejne dawki krótkodziałających l.p-bakteryjnych powinny być stosowane co 3 h

• Jeśli operacja trwa > 2t0,5 leku to powinna być zastosowana kolejna dawka ; ! Zazwyczaj są stosowane leki o krótkich t0,5; wykazywano, że t0,5 jest dłuższy niż u zdrowych ochotników

• Jeśli utrata krwi w czasie operacji wynosi 1500 ml lub więcej to powinna być zastosowana jeszcze jedna dawka leku

• Jeśli hemodilucja (przetaczanie płynów) wynosi 15 ml/kg lub więcej to powinna być zastosowana jeszcze jedna dawka leku

OChP - ile dawek zastosować?

Nie można określić optymalnej liczby

dawek leku p-bakteryjnego w OChP w

czasie operacji w oparciu o EBM.

Brak dowodów na korzyści ze

stosowania OChP po zakończeniu

operacji.

Decyzja o zastosowaniu OChP

Wybór właściwego leku p.-

bakteryjnego i dawki w OChP

ZMO/układu w określonych rodzajach

operacji są powodowane przez

stosunkowo niewielką liczbę

czynników etiologicznych, poza

przeszczepieniami narządów.

W OChP skuteczne mogą być różne leki,

co potwierdzają publikacje medyczne

, ale należy stosować leki starsze o względnie wąskim

zakresie działania, bezpieczne i tanie, które nie są

wykorzystywane do leczenia zakażeń na oddziałach, w

których stosowana jest określona OChP.

Nie ma przewagi leków długo działających nad krótko

działającymi.

Dawkowanie leków przeciwbakteryjnych

w profilaktyce okołooperacyjnej

Lek

Dawka

Czas, po którym należy podać

następną dawkę śródoperacyjną

Cefazolina i.v. bolus 3-5 min wlew 15-60 min

1 g, jeśli m.c. < 80 kg 2 g, jeśli m.c 80 kg (dotyczy pierwszej dawki)

4 h

Cefuroksym i.v. bolus 3-5 min wlew 15-60 min

1,5 g

3-4 h

Klindamycyna i.v. maks. 30 mg/min, czyli 20-30 min

600-900 mg

3-6 h

Wankomycyna i.v. wlew 1 h

1 g

6-12 h

Gentamycyna i.v.* wlew 30-60 min

1,5 mg/kg

3-6 h

Cyprofloksacyna i.v. wlew 60 min

400 mg

4-10 h

Metronidazol i.v. wlew 30-60 min

15 mg/kg (dotyczy pierwszej dawki), potem 7,5 mg/kg (po 6-10 h od dawki przedoperacyjnej)

6-10 h

*! Zagrożenie nasileniem bloku nerwowo-mięśniowego

Ogólnie • Lek (standardowo jeden lek) dostosowany do

potencjalnych czynników etiologicznych ZMO

• Pojedyncza dawka leków p-bakteryjnych stosowanych w

OChP, jest w większości przypadków taka sama jak

standardowa dawka lecznicza

• Wcześniejsze wyleczenie wszystkich zakażeń, jeśli jest to

możliwe

• Wcześniejsza eliminacja wszystkich źródeł zakażeń, jeśli

jest to możliwe

• Niestandardowa profilaktyka, jeśli niewyeliminowano

źródeł zakażeń lub zakażeń

Chemioprofilaktyka (ChP)

(ultra)krótka

• Przed procedurami

związanymi z

ryzykiem zakażenia

• Po ekspozycji na

drobnoustrój

chorobotwórczy

przewlekła

• U osób z predyspozycją

do zakażeń wynikającą z

zaburzeń funkcji układu

odpornościowego

• U osób z predyspozycją

do zakażeń wynikającą z

indywidualnej

wrażliwości

ChP ma uzasadnienie teoretyczne, choć

skuteczność nie jest jednoznacznie

udokumentowana:

• W profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) przed procedurami stomatologicznymi w grupach najwyższego ryzyka;

• U chorych z neutropenią;

• U zakażonych HIV;

• U biorców przeszczepów;

• U wyjeżdżających do obszarów, gdzie epidemicznie występuje malaria.

ChP w szczególnej predyspozycji

Zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej Pen. G 1,2 mln j. IM co 3-4 tygodnie, co

najmniej do początku 3 dekady życia lub co

najmniej 5 lat po ostatnim epizodzie

Zapobieganie nawrotom zakażenia ukł.

moczowego

Zum co najmniej 3 x roku; różne leki przez 6-12

msc lub po stosunku

Zapobieganie nawrotom ostrego zapalenia ucha

środkowego

Z. ucha co najmniej 3 x 6 msc. u dziecka; różne

leki; narasta b. oporność na leki

POChP, rozstrzenie oskrzeli Nawroty > 4 x rok; różne leki; preferowane

leczenie infekcyjnych zaostrzeń

Asplenia Dzieci z anemią sierpowato krwinkową; co

najmniej 5 lat wypierana przez immunizację

Zapobieganie nawrotom zakażenia skóry u osób z

obrzękiem chłonnym

Przy częstych (?) nawrotach zakażenia , a

skuteczność ograniczona w ciężkiej chorobie

podstawowej;

Zapobieganie samoistnemu zapaleniu otrzewnej Osoby ze stężeniem białka w płynie z

wodobrzusza 1g/dl

Kontrowersyjne obszary stosowania ChP =

prawdopodobnie krótkoterminowy zysk jest

mniejszy niż długoterminowe straty:

• W profilaktyce infekcyjnego zapalenia w okolicy protez ortopedycznych i naczyniowych;

• W profilaktyce zakażeń układu moczowego związanych z założeniem cewnika Foleya;

• W profilaktyce zakażeń od cewnika centralnego (płukanie cewników centralnych lekami przeciwbakteryjnymi);

• W ciężkim ostrym zapaleniu trzustki.

ChP zakażeń wokół protez

niezastawkowych

• Stenty w naczyniach wieńcowych nie wymagają stosowania ChP;

• ChP w przypadku protez stawowych lub naczyniowych przed procedurami, w czasie których dochodzi do przejściowej bakteriemii, nie jest zalecana, ale często stosowana – częstość zakażeń protez stawowych florą j. ustnej jest taka jak w przypadku częstości IZW u osób z prolapsem mitralnym bez niedomykalności (wówczas ChP nie zalecana)

ChP zakażeń ukł.moczowego

związanych z założeniem cewnikiem

Foleya • Stosowanie leków p-bakteryjnych ogólnie zapobiega

zum w początkowych 4-5 dniach po założeniu

cewnika Foleya;

• Podczas przedłużonej ChP selekcjonują się szczepy

oporne, co powoduje że taka strategia postępowanie

jest nieskuteczna;

• ChP do rozważenia w wybranych grupach

zwiększonego ryzyka podczas krótkotrwałego

cewnikowania pęcherza.

ChP zakażeń od cewnika centralnego

(przy zakładaniu i podczas stosowania)

• Płukanie cewników centralnych roztworami

leków p-bakteryjnych, zazwyczaj

wankomycyną, także cefazoliną,

ceftazidimem, gentamiciną (antibiotic lock);

• Center for Disease Control and Prevention

(CDC) jest przeciw takiemu postępowaniu.

ChP zakażeń w ciężkim ostrym

zapaleniu trzustki

• Zakażenie martwicy trzustki sepsa to najpoważniejsze powikłanie ciężkiego OZT;

• W ciężkim OZT stosowane powinny być imipenem lub meropenem;

• Nie wykazano, aby w przypadku zapalenia martwiczego w/w karbapenemy zapobiegały zakażeniu martwicy, ale są dane że zapobiegają sepsie i zgonom i pod tym względem ChP jest skuteczniejsza niż leczenie;